ANTET

De acord, rog aprobați

Director medical
APROB
Manager

GHID DE ELABORARE,
MONITORIZARE, ANALIZĂ ȘI
REVIZUIRE
A PROTOCOALELOR MEDICALE ÎN
CADRUL SPITALULUI
__________________________1

NOTĂ: - Proiectul de “Ghid” a fost analizat şi avizat favorabil în şedinţa Consiliului medical din
data de _________ (P.V. nr. __ din _________, înregistrat la nr. A _______ din _______).

1
În continuare: ”_________________”
1 din 18
 1. PREGĂTIREA ELABORĂRII PROTOCOALELOR

1.1 Definiții.
Ghidurile clinice sunt recomandări naționale, internaționale. Sunt elaborate de societățile de
profil și sunt limitate pentru un anumit număr de afecțiuni.
Potrivit Dicționarului Oxford protocolul definește reguli și formalități de îndeplinire a unei
proceduri.
Protocolul medicalreprezintă un set de recomandări pentru rezolvarea unei probleme clinice,
ghid în îngrijirea pacientului sau sprijin medical în efectuarea unei proceduri (Medical Dictionary)
Procedurareprezintă descrierea tehnicii pentru o manoperă, ca de exemplu: puncția venoasă,
cezariana, administrarea medicației. Acestea pot să fie dezvoltate pentru a face față oricărui aspect
al gestionării pacienților, de la liste de așteptare până la controlul infecției și repartizarea sarcinilor
personalului medical și de îngrijiri. Protocoalele sunt asemănătoare fluxurilor de lucru în planurile
de management; acestea sunt menite să eficientizeze activitățile de zi cu zi.

1.2 Scopurile elaborării protocoalelor de diagnostic și tratament.

- Implementarea acestora asigură reducerea variabilității de practică;
- Permit actualizarea cunoștințelor medicale și uniformizarea atitudinilor și / sauaptitudinilor
medicale de diagnostic și tratament, la nivelul unui standard de îngrijire propus;
- Asigură creșterea eficacității și eficientizarea costurilor și promovează utilizarea eficientă
a resurselor medicale;
- Reduc semnificativ riscurile asociate unor intervenții invazive;
- Asigură crearea unei baze de cercetare pentru eliminarea continuă a incertitudinilor și
riscurilor actelor medicale;
- Reduc semnificativ riscul unor erori de diagnostic și / sau tratament;
- Oferă standarde auditabile, ce pot fi îmbunătățite;
- Oferă o bază rațională pentru transferuri între clinici de niveluri diferite.

1.3 Elaborarea protocoalelor presupune:

 Adaptarea instituțională a recomandărilor clinice naționale și / sau internaționale în
domeniu
 Luând în considerare circumstanțele existente (număr personal, gradul de pregătire al
personalului – competențe, infrastructură) și variațiile locale, fiind particularizări locale
ale procesului de îngrijire clinică;
 Definind în mod specific informații despre:
 ce trebuie făcut,
 de către cine,
 când,
 cum într-o anumită situație clinică,
 prin utilizarea căror resurse;
 Asigurând revizuirea continuă a acestora în baza evidențelor științifice noi și a fluxurilor
existente la nivel de secție.

1.4 Tipuri de protocoale medicale

În vederea atingerii obiectivului de a oferi o îngrijire de calitate a pacienților și a unei bune
practici, în cadrul spitalului se pot elabora protocoale de 3 categorii:
- protocoale de management al afecțiunilor acute și cronice. Acestea, la rândul lor pot fi
protocoale de management al afecțiunii (Diabet, astm, infarct, cancer) și protocoale de
management al unui simptom/stări (Durere în piept, tulburare de comportament, anxietate);
- protocoale de efectuare a manoperelor/intervențiilor medico-chirurgicale (procedură –
tehnică operatorie);
2 din 18
 - protocoale de îngrijire de tip nursing - proceduri de alimentare, mobilizare, prevenire
escare.
De asemenea, din perspectiva actului medical pe care-l descriu, protocoalele pot fi clasificate
astfel:
- de diagnostic;
- de tratament (ex: reparare șold);
- de diagnostic și tratament;
- de efectuare a unei intervenții (procedură – tehnică operatorie);
Fiecare protocol va respecta reglementările interne privind controlul documentelor, va fi inclus
și păstrat în mape/caiete separate, înfoliate (pentru ușurința dezinfectării), aflate în secțiile clinice, la
îndemâna personalului medical căruia îi sunt destinate, pentru a putea să fie consultate cu ușurintă la
nevoie (situații clinice, personal nou angajat, rezidenți, etc).

2. ETAPELE ELABORĂRII UNUI PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT

2.1 Luarea deciziei de elaborare a unor protocoale: priorități și riscuri avute în vedere
La nivelul structurilor medicale în care se elaborează protocoale, decizia se ia în funcție de:
- Prioritățile structurii medicale de îmbunătățire a serviciilor;
- Planul de servicii medicale al spitalului;
- Nivelul de prioritate a riscului identificat, avându-se în vedere – pe de-o parte:
riscurile clinice și pe de altă parte riscurile risipei de resurse.
În această primă etapă, stabilirea de către structurile medicale a patologiilor tratatepentru care
se elaborează protocoale, asigură conformarea la următorii indicatori aferenți unor liste de verificare
anexe la Ordinul preşedintelui ANMCS nr.8/2018, privind aprobarea instrumentelor de
lucru utilizate de către Autoritatea Naţională de Management al Calităţii în Sănătate în
cadrul celui de al II-lea Ciclu de acreditare a spitalelor, cu modificările şi completările
ulterioare2:
-Indicatorul ”02.03.01.02.01 - La nivelul secţiilor există evidenţa patologiilor tratate
pentru care sunt elaborate protocoale de diagnostic şi tratament” existent în:
o L.V. 22 - Managementul medical la nivel de secţie (atribuţiile şefului de secţie);
o L.V. 33 - Managementul urgenţelor medico-chirurgicale în UPU/CPU;
o L.V. 34 - Managementul urgenţelor medico-chirurgicale în Camera de gardă;
o L.V. 55 - Managementul bazei de radioterapie;
- Indicatorul ”02.13.02.01.01-Spitalul are definite patologiile pentru care utilizează
protocoale specifice de transfuzie” existent în L.V. 39 – Managementul sângelui şi al
produselor sanguine.
Riscurile clinice avute în vedere la elaborarea protocoalelor se referă la posibilitatea apariției
unor evenimente indezirabile cunoscute în practica curentă sub denumirea de evenimente adverse
asociate asistenței medicale3, care pot avea drept cauze:
- Erori de diagnostic clinic:
o Anamneză incompletă,
o Examen clinic superficial (neidentificarea unor semne sugestive / caracteristice
unei / unui boli / diagnostic),
o Diagnostic diferențiat superficial.
- Erori privind rezultatele examenelor paraclinice:
o Recomandări nefundamentate,
o Comunicare incompletă către medicul din paraclinic,
o Erori preanalitice de următoarea natură:
 Pregătirea defectuoasă pentru investigație,

2
În continuare: ”Ordinul 8/2018”
3
În continuare: E.A.A.A.M.
3 din 18
  Recoltarea neconformă,
 Trimitere la ore nepotrivite pentru efectuarea unor investigații,
 Nerespectarea condițiilor de transport,
 Neidentificarea corectă a probei biologice sau a pacientului.
- Erori în utilizarea medicamentelor, de genul:
o Recomandări eronate:
 Medicament greșit,
 Doză greșită,
 Ritm sau cale de administrare greșită.
o Asocieri medicamentoase:
 Nerecomandate
 Interzise.
o Erori de identificare a medicamentelor cu denumiri sau formă de ambalare /
condiționare asemănătoare;
o Diluții incorecte:
 Condiții improprii de efectuare;
 Lipsa controlului.
- Erori de identificare a locului intervenției și manevrarea aparaturii și dispozitivelor
medicale,
- Erori în utilizarea și manevrarea aparaturii și dispozitivelor medicale,
- Erori de identificare a pacientului,
- Erori de comunicare,
o Între profesioniști,
o Cu pacientul.
- Erori în respectarea timpului optim de intervenție:
o Timp de așteptare prealung,
 Planificare neconformă cu starea pacientului,
 Organizare deficitară a preluării pacientului în urgență sau planificat,
 Sincope în asigurarea resurselor necesare rezolvării cazului.
o Intervenții intempestive (ex. înainte de a stabiliza funcțiile vitale),
o Erori în evaluarea riscului
 Neidentificarea riscului apariției E.A.A.A.M.,
 Evaluarea incorectă a gradului de risc,
 Neadoptarea măsurilor de prevenire, limitare sau tratare a E.A.A.A.M.,
o Etc.
Estimarea efectivă a gradului de risc de apariţie a unor E.A.A.A.M. şi a nivelului de prioritate
în tratarea riscului se realizează printr-un studiu prospectiv al riscurilor asociate asistenţei medicale
care va urmări identificarea activităţilor, momentelor şi a locurilor unde ar putea apărea un
incident / accident care poate duce la un E.A.A.A.M., pentru a preveni, limita sau trata un efect
indezirabil.
Se poate utilizaîn acest sens metoda Healthcare failure Mode and Efects Anallysis
(H.F.M.E.A.) care caută să răspundă la următoarele întrebări:
- Ce ar puteafuncţiona rău în ceea ce facem?
- Care pot fi cauzele care ar determina sau favoriza o funcţionare defectuoasă?
- Care pot fi E.A.A.A.M. pe care o acordăm?
Următoarele considerente pot fi utile în selectarea protocoalelor de dezvoltat la nivel de
instituție și de prioritizare pentru elaborarea planului de dezvoltare și implementare a protocoalelor
medicale. Se poate realiza o Listă de analiză și prioritizare cu următoarele caracteristici în baza
informațiilor disponibile:
- boala urmează un curs relativ previzibil, iar procesul de îngrijire este relativ
standardizat
- incidența mare - în regiunea sau spitalul respectiv

4 din 18
 - tratamentul presupune o procedură scumpă/costisitoare chiar dacă este cu incidență
scăzută
- procesul clinic cuprinde etape cu un risc crescut (medical, legal, malpraxis) pentru
instituție
- considerentele de guvernanță clinică indică faptul că este o acțiune necesară–
managementul afecțiunii respective presupune o colaborare multidisciplinară (ex:
afecțiuni oncologice)
- informațiile provenite de la reclamațiile pacienților sugerează că este o acțiune
necesară
- au devenit disponibile noi metode de diagnostic și tratament
- pacienții și utilizatorii de servicii își exprimă interesul pentru o anumită problemă
sau domeniu de activitate (ex: tratamentul cu noi molecule).
În mod obligatoriu, pentru conformarea unor indicatori aferenți unor liste de verificare anexe la
Ordinul preşedintelui ANMCS nr.8/2018, la nivelul fiecărui spital este necesar să se elaboreze
următoarele categorii de protocoale:
- Protocoale pentru terapia durerii (Bază: indicatorul ”02.02.02.03.02 - Spitalul are
elaborate protocoale pentru terapia durerii” aferent L.V. 07 - Managementul
activităţilor medicale la nivel de spital (atribuţiile directorului medical şi ale
consiliului medical)). Responsabilitatea întocmirii acestora revine șefilor /
coordonatorilor tuturor secțiilor medicale;
- Protocoale pentru pregătirea pacienților în vederea efectuării investigațiilor de
radiodiagnostic, imagistic, a explorărilor funcționale și a manoperelor în radiologia
intervențională (Bază: indicatorul ”02.05.02.03.02 - La nivelul spitalului există
protocoale pentru pregătirea pacienților în vederea efectuării investigațiilor de
radiodiagnostic, imagistic, a explorărilor funcționale și a manoperelor în
radiologia intervențională” aferent:
o L.V. 22 - Managementul medical la nivel de secţie (atribuţiile şefului de
secţie);
o L.V. 60 – Managementul laboratorului de radiologie, imagistică, radiologie
intervenţională şi medicină nucleară;
o L.V. 63 - Managementul ambulatoriului);
Responsabilitatea întocmirii acestora revine șefilor / coordonatorilor tuturor
secțiilor medicale care vor colabora cu șefii de laboratoare / servicii paraclinice și cu
șeful Ambulatoriului integrat;
- Protocol privind bunele practici în utilizarea antibioticelor, ținând cont de specificul
antibioticorezistenței din spital, cu particularizări pentru specialitățile din structură
(Bază: indicatorul ”02.11.04.02.05 - La nivelul spitalului există protocol privind
bunele practici în utilizarea antibioticelor, ținând cont de specificul
antibioticorezistenței din spital, cu particularizări pentru specialitățile din
structură” aferent L.V. 07 - Managementul activităţilor medicale la nivel de spital
(atribuţiile directorului medical şi ale consiliului medical)). Responsabilitatea
întocmirii acestora revine șefului farmaciei în colaborare cu coordonatorul
C.P.C.I.N. și medicul infecționist;
- Protocolul specific pentru anestezia şi asistarea respiraţiei pacientului cu tuberculoză
pulmonară şi/sau colonizat cu microorganisme multidrogrezistente(Bază: indicatorul
”02.10.02.01.01 - Protocolul specific pentru anestezia şi asistarea respiraţiei
pacientului cu tuberculoză pulmonară şi/sau colonizat cu microorganisme
multidrogrezistente, prevede comunicarea cazului la SSPLIAAM/ CSPLIAAM.”
aferent L.V. 37 –A.T.I.). Responsabilitatea întocmirii acestora revine șefului
Secției A.T.I. în colaborare cu coordonatorul C.P.C.I.N. și medicul infecționist;
- Protocol de dizolvare / diluție(Bază: indicatorul ”02.12.02.04.05 - Medicamentele,
solvenții, soluțiille perfuzabile utilizate la prepararea soluțiilor sterile sunt
înregistrate în programul de gestiune cantitativ valorică al farmaciei, pe gestiuni,
conform protocolului de dizolvare/diluție.” aferent L.V. 46 – Managementul
5 din 18
 medicaţiei oncologice. Responsabilitatea întocmirii acestora revine medicului
oncolog în colaborare cu șeful farmaciei;
- Protocoale chirurgicale / anestezice(Bază: indicatorul ”02.12.04.02.02 -La nivelul
Consiliului medical există analize periodice ale respectării protocoalelor
chirurgicale și anestezice - La nivelul spitalului există protocol privind bunele
practici în utilizarea antibioticelor, ținând cont de specificul antibioticorezistenței
din spital, cu particularizări pentru specialitățile din structură” aferent L.V. 07 -
Managementul activităţilor medicale la nivel de spital (atribuţiile directorului
medical şi ale consiliului medical)). Responsabilitatea întocmirii acestora revine
șefilor secțiilor chirurgicale și șefului Secției A.T.I.;
- Protocol pentru declararea morţii cerebrale (Bază: indicatorul ”02.12.07.04.03 -
protocol pentru declararea morţii cerebrale” aferent L.V. 50 – Managementul
prelevarii de celule/ţesuturi/organe). Responsabilitatea întocmirii acestuia revine
șefului secției în care se efectuează transplant/prelevare de organe în colaborare cu
șeful Secției A.T.I. și un medic neurolog;
- Protocol pentru susținerea funcțiilor vitale ale potențialilor donatori(Bază:
indicatorul ”02.12.07.04.04- Spitalul are protocol pentru susținerea funcțiilor
vitale ale potențialilor donatori în vederea prelevării de celule, țesuturi și organe.”
aferent L.V. 50 – Managementul prelevarii de celule/ţesuturi/organe).
Responsabilitatea întocmirii acestuia revine șefului șefului secției în care se
efectuează transplant/prelevare de organe în colaborare cu șeful Secției A.T.I. și un
medic neurolog;
- Protocol privind testarea donatorului înainte de prelevarea de celule, țesuturi sau
organe, inclusiv a compatibilității donator - primitor (Bază: indicatorul
”02.12.07.04.11- Există protocol privind testarea donatorului înainte de prelevarea
de celule, țesuturi sau organe, inclusiv a compatibilității donator - primitor.”
aferent L.V. 50 – Managementul prelevării de celule/ţesuturi/organe).
Responsabilitatea întocmirii acestuia revine șefului șefului secției în care se
efectuează transplant/prelevare de organe;
- Protocoale privind indicațiile tratamentului transfuzional în cazul anumitor categorii
de pacienți, după caz, pentru nou-născuți, sugari, copii, pacienți politransfuzați,
pacienți cu evidență a alloimunizării antieritrocitare, antitrombocitare, pacienți
imunodepresați, anemici, leucemici etc. (Bază: indicatorul ”02.13.01.02.22- Există
și sunt cunoscute de către medici protocoalele privind indicațiile tratamentului
transfuzional în cazul anumitor categorii de pacienți, după caz, pentru nou-
născuți, sugari, copii, pacienți politransfuzați, pacienți cu evidență a
alloimunizării antieritrocitare, antitrombocitare, pacienți imunodepresați,
anemici, leucemici etc.” aferent L.V. 39 – Managementul sângelui şi al produselor
sanguine). Responsabilitatea întocmirii acestora revine coordonatorului U.T.S.;
- Protocoalede diagnostic și / sau tratament specifice cazurilor oncologice(Bază:
indicatorul ”02.03.02.05.02–Secțiile cu competență de a trata cazuri oncologice au
protocoale de diagnostic și / sau tratament specifice.” aferent L.V. 22 –
Managementul medical la nivel secție (atribuțiile șefului de secție)).
Responsabilitatea întocmirii acestora revine șefilor de secții în care se tratează
astfel de cazuri;

2.2 Constituirea echipei (multidisciplinare) de lucru

În selectarea membrilor echipei multidisciplinare vor fi stabilite mai multe roluri, iar unele
persoane pot ocupa mai mult de un rol. Recomandare: grupurile mari pot deveni disfuncționale;
numărul optim de persoane în echipa de elaborare este între 3 și 10.
Cei care stabilesc echipa ar trebui să ia în considerare următoarele aspecte:
- echipa trebuie să aibă un lider clinic pentru:
o a facilita discuțiile
o asigura integrarea auditului clinic
6 din 18
 o a face legătura între practica clinică curentă și formarea profesională și
noutățile profesionale în domeniu
o a menține ritmul proiectului
o a ajuta membrii grupului în luarea deciziilor
- profesioniști clinici recunoscuți (cadre didactice universitare, medici clinicieni cu
experiență – în funcție de tipul instituției)
- reprezentant al Asociațiilor de pacienți, acolo unde este cazul
- un specialist din departamentul IT care să ofere informații cu privire la sistemele
organizației pentru gestionarea informațiilor, analiza informațiilor locale și utilizarea
tehnologiei informației
- un membru al echipei tehnice - inginer aparatură medicală
- reprezentanți ai personalului clinic și non-clinic, care acoperă o gamă largă de
grupuri implicate în furnizarea de îngrijire (medic laborator, farmacist clinician,
radiolog, medic anatomopatolog). În mod obligatoriu, pentru asigurarea
conformării unor indicatori aferenți unor liste de verificare anexe la Ordinul
preşedintelui ANMCS nr.8/2018, în echipa de elaborare a unor protocoale este
inclus:
o Farmacistul clinician (Bază: indicatorul ”02.02.02.03.03 – Farmacistul
clinician este implicat în elaborarea protocoalelor pentru terapia durerii.”
aferent L.V. 07 - Managementul activităţilor medicale la nivel de spital
(atribuţiile directorului medical şi ale consiliului medical));
o Farmacistul clinician (Bază: indicatorul ”02.09.01.02.02 – Farmacistul
clinician face parte din echipa de elaborare a protocoalelor terapeutice.”
aferent L.V. 07 - Managementul activităţilor medicale la nivel de spital
(atribuţiile directorului medical şi ale consiliului medical));
o Medicul infecționist (Bază: indicatorul ”02.10.02.01.02 – Elaborarea
protocoalelor privind bunele practici în utilizarea antibioticelor este realizată
împreună cu medicul infecționist.” aferent L.V. 07 - Managementul
activităţilor medicale la nivel de spital (atribuţiile directorului medical şi ale
consiliului medical) și L.V. 09 - Managementul infecţiilor asociate asistenţei
medicale (atribuţiile SPLIAAM/ CPLIAAM));
- personal administrativ – secretariat, pentru:
o a aranja întâlniri;
o minute de discuții și decizii
o pregatirea documentației.
- un responsabil de protocoalele interinstituționale și intrainstituționale pentru:
o dezvoltare a acordurilor de colaborare în cadrul organizației – între secții,
servicii și cu instituțiile partenere – furnizoare
- responsabil cu documentarea - căutarea și livrarea documentelor din bibliografia de
specialitate
Odată echipa stabilită își va decide calendarul de lucru și documentele de etapă se vor arhiva.

2.3 Stabilirea obiectivelor avute în vedere la elaborarea protocoalelor

În această etapă echipa trebuie să răspundă la întrebarea ”Ce vrem să îmbunătățim în practica
instituției noastre privind tratarea pacientului cu afecțiunea…..?”.
Orice protocol trebuie să fie asociat unor obiective clare care sunt specifice, măsurabile și au
indicatori pentru realizare. Se recomandă formularea unui obiectiv specific care se adresează unei
probleme la risc identificată la nivelul instituției (ce s-a observat că nu merge bine în practică în
spital – exemplu: numărul mare de investigații imagistice). În stabilirea obiectivelor, echipa de
dezvoltare trebuie să identifice obiective care sunt realizabile și duc la îmbunătățiri reale ale
serviciilor.
Este importantă consultarea personalului medical din instituție cu privire la problemele
specifice care vor face obiectul protocoalelor, astfel încât să asigure acceptarea și aderența la

7 din 18
protocoale – identificarea problemelor să se realizeze în baza dovezilor de audit, informațiilor
disponibile.

2.4 Documentarea echipei de elaborare a protocoalelor

Echipa trebuie să aibă acces la:
- resurse bibliografice identificate în mod clar (ghiduri naționale și europene în
domeniu (ex. ESA, ASA, NICE), UpToDate – actualizate, jurnale internaționale de
referință, Cochrane Library sau echivalente;
- dovezi de bună practică medicală (publicații, indicatori de bună practică medicală);
- Experiența și protocoalele altor instituții performante;
- Opiniile personalului medical;
- Indicatori privind performanța instituției.

2.5 Realizarea protocolului

Inițial se va face o analiză a practicii actuale pentru a identifica problemele întâmpinate. În
acest sens se determină performanța proceselor operaționale curente ale spitalului pentru a stabili
unde pot fi făcute îmbunătățiri. În acest sens se va detalia schema flux, până la acel punct care
necesită îmbunătățiri.
Protocolul va respecta formatul standard sugerat în prezentul Ghid și va trebui să fie ușor de
utilizat. Formatul standard se poate adapta în funcție de necesitățile etapelor din procesul clinic.
În această etapă, în mod obligatoriu echipa de lucru este necesar să aibă în vedere –
cumulativ - următoarele modalități de validare specifice protocoalelor înscrise în dreptul
indicatorilor care fac referire la acestea, după cum urmează:
- Există concordanţă între titlul protocolului şi conţinutul acestuia.
- Interlocutorul poate justifica necesitatea elaborării protocolului.
- Protocolul se regăseşte ca modalitate de diminuare a riscului cuprins în
registrul riscurilor.
- Protocolul cuprinde indicatori de eficienţă şi eficacitate.
- Protocolul este formalizat (inclusiv viza consiliului medical).
- Protocolul este implementat (”fac ce au scris”).
În elaborarea / redactarea protocoalelor se vor urmări îndeplinirea următoarelor cerințe
obligatorii și conformarea la următorii indicatori aferenți unor liste de verificare anexe la
Ordinul preşedintelui ANMCS nr.8/2018:
- Au bibliografie specifică(Bază: indicatorul ”02.03.01.02.02 - Protocoalele de
diagnostic şi tratament cuprind referinţele bibliografice care au stat la baza
elaborării lor” aferent L.V. 22 - Managementul medical la nivel de secţie (atribuţiile
şefului de secţie));
- Au precizări referitoare la resursele tehnico-materiale necesare aplicării acestora
(Bază: indicatorul ”02.03.01.02.03 - Protocoalele de diagnostic şi tratament conţin
precizări referitoare la resursele tehnico-materiale necesare aplicării acestora.”
aferent L.V. 22 - Managementul medical la nivel de secţie (atribuţiile şefului de
secţie));
- Protocolul se concentrează asupra nevoilor personalului medical implicat în
furnizarea serviciului – oferă informații tuturor celor implicați;
- Conține informații despre toate aspectele de diagnostic și tratament furnizate de către
instituție pacientului cu o anumită afecțiune;
- Este scurt și concis;
- Are o diagramă / algoritm ușor de parcurs;
- Urmează o secvență logică;
- Secțiunile se identifică ușor pentru a găsi rapid informațiile;
- Include obiective realiste;
- Obiectivul din protocol răspunde obiectivelor stabilite la începutul procesului de
elaborare;
- Are stabilite termene pentru efectuarea anumitor etape;
8 din 18
 - Are rezultate măsurabile – indicatori de monitorizare a eficienței și eficacității (Bază:
indicatorul ”02.14.02.02.02-Fiecare protocol de diagnostic și tratament are stabiliți
indicatori de monitorizare a eficienței și eficacității” aferent L.V. 07 -
Managementul activităţilor medicale la nivel de spital (atribuţiile directorului
medical şi ale consiliului medical));
- Facilitează auditul;
- Protocoalele clinice se conformează indicatorului ”02.03.02.04.05- În protocoalele
clinice este precizată obligativitatea determinării raportului albumină
(proteine)/creatinină în urină proaspăt emisă sau albuminurie (proteinurie) în
urina din 24 ore, la bolnavii internați cu diabet zaharat, boli cardio-vasculare,
HTA, antecedente familiale de BCR (dializă/transplant)” aferent L.V. 07 -
Managementul activităţilor medicale la nivel de spital (atribuţiile directorului
medical şi ale consiliului medical));
- Protocolul privind buna practică de utilizare a antibioticelor se conformează
indicatorului ”02.10.05.01.01- În protocolul privind buna practică de utilizare a
antibioticelor există precizări referitoare la antibioticorezistența locală și
specificul patologiei tratate” aferent L.V. 37 – Managementul ATI);
- Protocolul specific pentru anestezia şi asistarea respiraţiei pacientului cu tuberculoză
pulmonară şi/sau colonizat cu microorganisme multidrogrezistente se conformează
indicatorului ”02.11.04.02.05-Protocolul specific pentru anestezia şi asistarea
respiraţiei pacientului cu tuberculoză pulmonară şi/sau colonizat cu
microorganisme multidrogrezistente, prevede comunicarea cazului la SSPLIAAM/
CSPLIAAM” aferent L.V. 07 - Managementul activităţilor medicale la nivel de
spital (atribuţiile directorului medical şi ale consiliului medical));
- Sunt specificate situațiile / specialitățile / gradul profesional în care sunt permise
abateri de la protocol. Acestea vor respecta prevederilereglementăriispecifice
incidentă existentă la nivelul Consiliului medical al spitalului(pentru cine, în ce
condiții) (Bază: indicatorul ”03.03.02.02.02 - La nivelul spitalului sunt stabilite
specialitățile și gradul profesional pentru care este permisă depășirea
competențelor medicale, în limitele protocoalelor de practică” aferent L.V. 07 -
Managementul activităţilor medicale la nivel de spital (atribuţiile directorului
medical şi ale consiliului medical));
- Evidențiază responsabilitățile, inclusiv responsabilitatea pentru finalizarea fiecărei
etape a protocolului;
- Precizează care grupuri de personal, în care organizații – caz de transfer, vor avea
nevoie de acces la informații confidențiale despre pacienți și leagă în mod
corespunzător protocoalele de informare și politicile de securitate privind protecția
datelor cu caracter personal.

2.6 Constituirea grupului de lectură

Rolul acestuia este de a analiza într-o primă etapă eventuale neconformități în elaborarea
protocoalelor și de a transmite aceste observații grupului de lucru, care pot sau nu fi acceptate de
către acesta.
Grupul de lectură poate fi constituit din:
- Medici și asistenți medicali implicați în problema tratată de protocol;
- Medici din alte unități sanitare – cadre didactice sau medici cu experiență
recunoscuți în domeniu.

9 din 18
 2.7 Structura protocolului
-Pagina de gardă-

ANTET Nivel clasificare

Exemplar unic
Ediţia: I
Revizia: __

Data implementării: __________

APROB
Director medical
___________
_________________________

Protocol privind _____________________________________

Cod: _______________________________
(conform codificării de la pct. 2.8)

Grup de lucru
_________________ - ____________
(Grad, nume, prenume) (Semnătura)

_________________ - ____________
(Grad, nume, prenume) (Semnătura)

_________________ - ____________
(Grad, nume, prenume) (Semnătura)

Prezentul protocol a fost avizat în cadrul ședinței Consiliului medical din data de____________
(P.V. nr. _______ din ____________).

- Pagina 2-

10 din 18
1. CUPRINS

2. LISTA DE DIFUZARE
Nr.
Scopul difuzării Microstructura/Persoana Data difuzării Semnătura
crt.
Aplicare
.....
Informare
......
Evidenţă
Alte scopuri

3. SCOP ȘI OBIECTIVE (MOTIVARE ȘI FUNDAMNETARE)

 În această secţiune se prezintă scopul și obiectivele/motivarea avute/ă în vedere pentru care
a fost întocmit protocolul.
 Totodată, este recomandabil să fie precizate şi beneficiile care se obţin prin utilizarea
protocolului în cauză;
 În formularea scopului/scopurilor este recomandabil să se înscrie inclusiv riscul / riscurile
avute în vedere a fi diminuate prin implementarea respectivului protocol, existente în registrul de
riscuri, precum și valoarea riscului rezidual scontat ulterior implementării respectivului protocol.
 Scopul / motivarea se recomandă a se fundamenta în baza:
o Datelor epidemiologice existente;
o Experiența echipei / echipelor medicale;
o Problemelor identificate:
 Variabilitate de practică
 D.M.S. diferită pentru aceeași patologie la medici / echipe
medicale diferite;
 Costuri diferite pentru aceeași patologie la medici / echipe
medicale diferite;
 Rezultate diferitepentru aceeași patologie la medici / echipe
medicale diferite;
 Mortalitate evitabilă crescută;
 Incidența complicațiilor acute survenite în timpul internării;
 Etc.

4. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ APLICABILE PROTOCOLULUI

 Se vor înscrie toate resursele bibliografice care au stat la baza redactării protocolului:
o Ghiduri de practică medicală internaționale în vigoare;
o Ghiduri de practică medicală naționale (dacă există și sunt actualizate în ultimii 3-5
ani);
o Site-uri de referință: UptoDate. E-medicine.com;
o Referințe din jurnale internaționale.

11 din 18
 5. DEFINIŢII ŞI ABREVIERI
Nr.
Termenul Definiţia şi/sau dacă este cazul, actul care defineşte termenul
crt.
5.1. DEFINIŢII:
1
2
….

5.2. ABREVIERI:
1
2
….

 Se va urmări definirea acelor termeni care:

o reprezintă element de noutate;
o sunt mai puţin cunoscuţi;
o prezintă sensuri diferite;
o prin neexplicitarea lor, pot conduce la confuzii etc.;
 Se recomandă precizarea, acolo unde este cazul, a sursei bibliografice relevante care
defineşte termenul în cauză;
 Se va avea în vedere abrevierea termenilor (cuvinte, expresii, denumiri de instituţii etc.)
utilizaţi cu mai mare frecvenţă în textul protocolului şi/sau care, în urma acestei acţiuni,
permit o înţelegere şi utilizare mai uşoară a acesteia;
 Se recomandă ca ordinea în care se înscriu atât definiţiile termenilor în tabelul de la pct. 5.1.,
cât şi abrevierile termenilor în tabelul de la pct. 5.2 să fie aceea dată de prima apariţie în
textul protocolului formalizat a termenului definit sau abreviat, după caz.

4. TIPUL PROTOCOLULUI
 De diagnostic ;
 De tratament ;
 De diagnostic și tratament ;
 De efectuare a unei intervenții / proceduri sau tehnică operatorie).

5. DESCRIEREA PROTOCOLULUI A METODELOR, A TEHNICILOR ȘI A

PROCEDURILOR (pentru un protocol de management al unei afecțiuni)

7.1. Diagnostic clinic rapid:

7.1.1. Anamneza
7.1.2. Tabloul clinic – examenul obiectiv
7.1.3. Investigațiile paraclinice (de urgență) inclusiv criteriile de stabilire a ierarhizării
investigațiilor necesare/imediate (ex.: gaze sanguine arteriale, ecografie FAST,
EKG, RMN, CT);
7.1.4. Diagnostic pozitiv (inclusiv clasificarea diferitelor forme: etiologice, de
severitate, patogenetice, etc);
7.1.5. Diagnosticul diferenţial;
7.1.6. Complicaţii, măsuri de urgență (trimitere către protocoalele pentru urgență,
managementul afecțiunii critice) ALGORITMI urgență intraspitalicească – tip
“acute care pathway»
7.1.7. Criteriile de spitalizare, criterii de transfer în terapie intensivă sau în alt spital de
rang superior;
12 din 18
 7.1.8. Criterii de stabilizare și transfer din urgență sau din terapie intensivă pe o secție
clinică
7.2. Tratamentul:
7.2.1. Igieno-dietetic;
7.2.2. Etiologic;
7.2.3. Patogenetic;
7.2.4. Simptomatic;
7.2.5. Tratamentul chirurgical - dacă este cazul;
7.2.5.1. Etapa preoperatorie – trimitere către procedurile de îngrijire preoperatorie
Intervenţia chirurgicală – trimiterea la tehnica operatorie;
7.2.5.2. Etapa postoperatorie - trimitere către procedurile de îngrijire postoperatorie;
7.2.6. De urgență (dacă este cazul, cu nominalizare: cine, unde, cum, pe cine cheamă,
ce face);
7.2.7. Evoluție, monitorizare (evaluare eficiență medicație):
7.2.7.1. Investigații ulterioare (se fac după resuscitarea din etapa criticî) pentru
precizare de diagnostic sau evaluarea co-morbidităților;
7.2.8. Tratament de faza 2 – de durată și stabilizare până la ieșirea din faza critică /
acută;
7.3. Criterii de externare;
7.4. Monitorizarea după externare.

6. RESURSELE UMANE ȘI MATERIALE NECESARE FIECĂREI INSTITUȚII PENTRU

IMPLEMENTAREA PROTOCOLULUI, INCLUSIV COLABORĂRILE
INTRAINSTITUȚIONALE ȘI INTERINSTITUȚIONALE
7.5. Resurse umane, competențe necesare;
7.6. Resurse materiale, echipamente medicale
7.7. Soluții alternative în cazul imposibilității asigurării resurselor;
7.8. Resurse externe pentru asigurarea continuității asistenței medicale (se nominalizează
doar cele avute în vedere în protocoalele de colaborarecu alte unități medicale de la
diferite niveluri de asistență medicală, după caz).

7. CONDIȚII DE ABATERE DE LA PROTOCOL

7.9. Reglementări juridice
7.10. Nivel de competență, grade academice universitare
7.11. Eventuale studii clinice (derulate în spital, aprobate de către Comisiile de Etică), care
permit abaterea de la protocol. Responsabilitate legală: În caz de necesitate,
clinicienii vor apela la judecata clinică, cunoştiinţele şi experienţa pe care le au
pentru a decide abaterea de la protocolul dezvoltat.
7.12. Abaterile de la prevederile protocolului dezvoltat se vor documenta și se vor
argumenta, ţinând cont de circumstanţele individuale ale fiecărui bolnav, de opţiunile
exprimate de către pacient și de experienţa clinică a practicianului. Abaterile
justificate medical prin particularitățile cazului pot fi legate de:
- Vârste extreme;
- Sex;
- Comorbidități;
- Complicații;
- Comportamente alimentare, sociale, profesionale, culturale, religioase etc.;
- Atitudinea față de boală a pacientului;
- Etc.

8. DIAGRAMA – ALGORITMUL
– care să fie ușor de înțeles și urmat de către fiecare membru al echipei medicale. Pe această diagramă
se pot stabili indicatorii de monitorizare a eficienței și eficacității protocoalelor.

13 din 18
 9. INDICATORI DE EFICIENȚĂ ȘI EFICACITATE
Indicatori de eficacitate - Relevă gradul de îndeplinire a obiectivelor programate pentru fiecare
dintre activităţi şi raportul dintre efectul proiectat şi rezultatul efectiv al activităţii respective.
Indicatori de eficienţă - Relevă gradul de maximizare a rezultatelor unei activităţi în relaţie cu
resursele utilizate.
Funcție de scopurile și obiectivele avute în vedere în elaborarea fiecărui protocol, acești
indicatori se pot referi la (exemple):
- proporția pacienților decedați la 24 / 48 de ore de la internare din total pacienți
internați cu un anume diagnostic;
- Proporția pacienţilor reinternaţi (fără programare) în intervalul de 30 de zile de la
externare cu un anume diagnostic;
- Indicele de concordanţă între diagnosticul la internare şi diagnosticul la externare;
- Procentul pacienţilor internaţi şi transferaţi către alte spitale din total pacienți
internați cu un diagnostic anume;
- Numărul de reclamaţii/plângeri ale pacienţilor;
- Rata infecţiilor asociate asistenței medicale pentru o anume categorie de pacienți;
- Procentul cheltuielilor cu medicamente din totalul cheltuielilor secției pentru o
anume categorie de pacienți;
- cost mediu / zi spitalizare pentru o anume categorie de pacienți;
- Durata medie de spitalizare pentru o anume categorie de pacienți;
- Total fonduri atrase prin Programul ______________, pentru pacienți diagnosticați
cu ____________;
- procentul cheltuielilor cu cazarea/medicația/materiale sanitare din total cheltuieli
secție pentru o anume categorie de pacienți;
- concordanţa între diagnosticul preoperator cu cel postoperator;
- Rata de confirmare a diagnosticelor prezumtive ca urmare a investigațiilor de
radiodiagnostic, imagistic, a explorărilor funcționale și de radiologie intervențională,
cu excepția celor efectuate în regim de urgență, în ultimul an calendaristic încheiat;
- Rata de confirmare a diagnosticelor prezumtive ca urmare a investigațiilor de
radiodiagnostic, imagistic, a explorărilor funcționale și de radiologie intervențională,
efectuate în urgență, în ultimul an calendaristic încheiat.;
- Număr total pacienți tratați cu antibiotice conform antibiogramei per număr total de
pacienți tratați cu antibiotice, în ultimul an calendaristic încheiat;
- Număr cazuri cu escare per număr cazuri tratate în secție, în ultimul an calendaristic
încheiat;
- Număr cazuri codificate cu codul Y95 per număr cazuri internate în secție, în ultimul
an calendaristic încheiat;
- Număr cazuri cu infecții respiratorii după endoscopie traheobronșică per număr
cazuri la care s-au efectuat endoscopii traheobronșice, în ultimul an calendaristic
încheiat;
- Număr cazuri cu infecții respiratorii după protezare respiratorie per număr cazuri
protezate respirator, în ultimul an calendaristic încheiat;
- Număr cazuri cu infecții ale tractului urinar după manevre invazive pe căile urinare
per număr cazuri la care s-au efectuat manevre invazive, în ultimul an calendaristic
încheiat;
- Număr cazuri cu infecții respiratorii nosocomiale per număr cazuri internate, în
ultimul an calendaristic încheiat;
- Număr cazuri cu infecţii de plagă operatorie per număr cazuri operate pe semestru, în
ultimul an calendaristic încheiat;
- Număr cazuri de infecţie nosocomială determinate de Enterobacterii şi bacili Gram
negativi nefermentativi cu rezistenţă la carbapeneme per total cazuri de infecţie
nosocomială depistate, pe an;
14 din 18
 - Număr cazuri de infecţie nosocomială determinate de Enterobacterii şi bacili Gram
negativi producătoare de ESBL / Clostridium difficile / bacterii din specia
Enterococcus / de genul Candida / per total cazuri de infecţie nosocomială depistate,
în ultimul an calendaristic încheiat;
- Număr de cazuri de reacții adverse la transfuzii per număr de pacienți cărora li s-a
administrat sânge și/sau componente sanguine, în anul calendaristic încheiat;
- Număr de incidente, inclusiv erori raportate în anul calendaristic încheiat;
- Proporţia persoanelor/pacienţilor cu factori de risc pentru dezvoltarea
simptomatologiei ____________ cărora li s-a administrat tratamentul.
- Proporţia persoanelor/pacienţilor din grupul de riscpentru
dezvoltareasimptomatologiei prostatice conform recomandărilor PCN pe parcursul
unui an calendaristic;
- Proporţia pacienţilor cu simptomatologie _____________ la care s-a efectuat
tratamentul cu preparate specifice;
- Proporţia pacienţilor cu simptomatologie _______________, la care persistă cauza şi
li s-a administrat tratamentul prescris de protocol.

10. ANEXE
Este necesar ca protocolul să cuprindă, în anexe, toate instrumentele relevante, care sunt
aplicabile în realizarea activităţii medicale.

3. AVIZAREA, APROBAREA, ÎNREGISTRAREA ȘI CODIFICAREA PROTOCOALELOR

După bținerea consensului între grupul de lucru și grupul de lectură, în mod obligatoriu
protocoalele se avizează de către Consiliul medical (a se vedea modalitatea de validare nr. 5 din
dreptul indicatorilor care se referă la diferite protocoale în listele de verificare anexe la Ordinul
8/2018). Cu această ocazie, Consiliul medical va analiza existența și posibilitățile de asigurare a
resurselor necesare implementării protocolului (umane, materiale, financiare, de timp), estimând în
acest sens un raport cost eficacitate.
Pentru a asigura evidența activității de avizare de către Consiliul medical a proiectelor
protocoalelor, în momentul înregistrării acestora se va înscrie pe pagina de gardă a fiecăruia
următoarele informații: ”Prezentul protocol a fost avizat în cadrul ședinței Consiliului medical din
data de____________ (P.V. nr. ___ din ____________)”.
Toate protocoalele de diagnostic şi tratament, după avizarea acestora de către Consiliul
medical şi aprobarea lor de către directorul medical (pct. 3 al art. 2 din O.M.S. 921/2006 pentru
stabilirea atribuţiilor comitetului director din cadrul spitalului public), vor fi:
- Înregistrate de către fiecare structură medicală care întocmește protocolul la nivelul
Compartimentului documente clasificate;
- Codificate în mod unitar de către secretarul comisiei cu atribuții de monitorizare,
coordonare și îndrumare a implementării și dezvoltării sistemului propriu de control intern /
managerial, asigurându-se astfel conformarea la indicatorul ”01.07.01.03.06 - Procedurile și
protocoalele utilizate în spital sunt codificate unitar ” aferent L.V. 06 - Managementul
calității (atribuțiile SMC), anexă la Ordinul 8/2018. În cadrul _________________,
codificarea protocoalelor se face după următorul algoritm (Exemplu: Pr.D./T./D.T./P_T –
______________ – C.G/O.T./M.I./A.T.I./U.T.S./L.R./A.I./ C.P.U.- 001_999):
o Prima grupare de litere – semnifică tipul protocolului, care poate fi:
 Pr.D. – reprezintă codificarea pentru un protocol de diagnostic;
 Pr.T. - reprezintă codificarea pentru un protocol de tratament;
 Pr.D.T. - reprezintă codificarea pentru un protocol de diagnostic și
tratament;
 Pr.P_T - reprezintă codificarea pentru un protocol care descrie o
procedură/tehnică operatorie;
o _________ – reprezintă indicativul unității;
15 din 18
 o A doua grupare de litere – semnifică codificarea structurii medicale la nivelul
căreia s-a întocmit protocolul, care poate fi:
 C.G. – reprezintă codificarea Secției chirurgie generală;
 O.T. – reprezintă codificarea Secției clinică ortopedie și traumatologie;
 M.I. – reprezintă codificarea Secției clinică medicină internă;
 A.T.I. – resprezintă codificarea Secției A.T.I.;
 U.T.S. – reprezintă codificarea Unității de transfuzie sanguină;
 L.R. – reprezintă codificarea Laboratorului clinic radiologie și imagistică
medicală;
 A.I. reprezintă codificarea Ambulatoriului integrat;
 C.P.U. – reprezintă codificarea Compartimentului primiri urgențe.
o Grupare de cifre între 001 – 999 – reprezintă numărul curent al protocolului
întocmit de către una dintre structurile medicale ale spitalului.
 Luate în evidență de către secretarul comisiei cu atribuții de monitorizare, coordonare și
îndrumare a implementării și dezvoltării sistemului propriu de control intern / managerial în
”Registrul de proceduri și protocoale”, asigurându-se astfel conformarea la indicatorul
”01.07.01.03.05 – La nivelul structurii de management al calității serviciilor există registrul
procedurilor și protocoalelor” aferent L.V. 06 - Managementul calității (atribuțiile SMC),
anexă la Ordinul 8/2018.

4. MONITORIZAREA PROTOCOALELOR

Activitatea de monitorizare a protocoalelor presupune:

 Colectarea, validarea și înregistrarea datelor necesare evaluării indicatorilor de
monitorizare stabiliți în cadrul fiecărui protocol;
 Evaluarea indicatorilor de monitorizare și pregătirea în vederea analizei;
 Descrierea abaterii de la protocol;
 Acțiunile care au fost luate în urma constatării abaterilor (cu menționarea datei, orei
aplicării fiecăreia dintre corecții și a persoanelor responsabile cu aplicarea măsurilor
corective).

5. ANALIZA PROTOCOALELOR

Analiza conformității, eficacității / eficienței protocolului are în vedere:

- Ponderea echipelor medicale / medicilor care l-au respectat;
- Ponderea cerințelor respectate;
- Ponderea abaterilor de la cerințele protocolului:
- Abateri involuntare generate de suprasolicitare, neatenție, neștiință etc.;
- Abateri voluntare nejustificate medical generate de indisciplină, rea voință etc.
- Analiza indicatorior de eficiență și eficacitate monitorizați pentru fiecare protocol în
parte;
- Măsurarea și cuantificarea beneficiilor pentru pacienți și personal;
- Asigurarea că obiectivele sunt îndeplinite și rămân adecvate;
- Asigurarea că întreg personalul cunoaște protocolul;
- Actualizarea schimbărilor din practica medicală;
- Asigurarea integrării depline cu angajamentele de guvernanță clinică;
- Sprijinirea punerii în aplicare a standardelor naționale / internaționale, care sunt
revizuite periodic pentru a se asigura că acestea rămân actualizate.
În mod obligatoriu, activitatea de analiză a protocoalelor la diferite nivele din cadrul
spitalului, este necesar să se desfășoare cu asigurarea conformării următorilor indicatori aferenți
unor liste de verificare anexe la Ordinul 8/2018, după cum urmează:
16 din 18

Listă de verificare
L.V. 07 - Managementul activităţilor
medicale la nivel de spital (atribuţiile
directorului medical şi ale consiliului
medical);
L.V. 22 - Managementul medical la nivel
de secţie (atribuţiile şefului de secţie);
-L.V. 33 - Managementul urgenţelor
medico-chirurgicale în UPU/CPU;
-L.V. 34 - Managementul urgenţelor
medico-chirurgicale în Camera de gardă;
-L.V. 55 - Managementul bazei de
radioterapie;
L.V. 07 - Managementul activităţilor
medicale la nivel de spital (atribuţiile
directorului medical şi ale consiliului
medical);
L.V. 22 - Managementul medical la nivel
de secţie (atribuţiile şefului de secţie);
-L.V. 33 - Managementul urgenţelor
medico-chirurgicale în UPU/CPU;
-L.V. 34 - Managementul urgenţelor
medico-chirurgicale în Camera de gardă;
-L.V. 55 - Managementul bazei de
radioterapie;
L.V. 07 - Managementul activităţilor
medicale la nivel de spital (atribuţiile
directorului medical şi ale consiliului
medical);
L.V. 07 - Managementul activităţilor
medicale la nivel de spital (atribuţiile
directorului medical şi ale consiliului
medical);
-L.V. 27 – Chestionarul angajatului
(formular ANMCS);
L.V. 03 – Regulamentul de organizare şi
funcţionare / regulamentul intern
(ROF/RI);
L.V. 09 - Managementul infecţiilor asociate
asistenţei medicale (atribuţiile SPLIAAM/
CPLIAAM);
L.V. 39 – Managementul sângelui şi al
produselor sanguine
L.V. 39 – Managementul sângelui şi al
produselor sanguine
Codificare
Indicator
Enunț indicator
La nivelul spitalului este reglementată
02.03.01.03.01 modalitatea de analiză a abaterilor de la
protocoalele de diagnostic şi tratament.
La nivelul secţiei există analize semestriale ale
02.03.01.03.02 abaterilor de la aplicarea protocoalelor de
diagnostic şi tratament.
Spitalul are definit setul de indicatori pentru
02.03.01.04.01 evaluarea eficacităţii şi eficienţei utilizării
protocoalelor.
La nivelul secţiei există analiza autoevaluărilor
semestriale a indicatorilor de eficacitate şi
02.03.01.04.02
eficienţă ai protocoalelor de diagnostic şi
tratament.
Există analize ale îmbunătăţirii practicilor
02.03.01.05.01 profesionale ca urmare a utilizării protocoalelor
de diagnostic şi/sau tratament.
Spitalul are constituit un grup de lucru pentru
02.03.01.05.02 studiul ghidurilor şi bunelor practici medicale
aplicabile în spital.
Număr de angajați care afirmă că le-au fost
prezentate Protocolele și procedurile de
02.11.01.01.05 prevenire şi limitare a infecţiilor asociate
asistenţei medicale per număr de angajați
chestionați.
În RI sunt prevăzute sancțiunile pentru
02.11.01.03.06 nerespectarea procedurilor și protocoalelor de
prevenire și limitare a IAAM.
Comitetul de prevenire a infecţiilor asociate
asistenţei medicale are analiză semestrială a
02.11.01.03.10
respectării procedurilor și protocoalelor de
prevenire și limitare a IAAM.
Există evaluări trimestriale ale respectării
protocoalelor privind indicațiile și administrarea
02.13.01.03.09 tratamentului transfuzional pentru fiecare pacient
care a necesitat administrare de sângeși/sau
componente sanguine.
Rezultatele evaluărilor respectării protocoalelor
privind indicațiile și administrarea tratamentului
02.13.01.03.10
transfuzional sunt analizate cu personalul
medical implicat și sunt luate măsuri în
17 din 18
 consecință.
Planul anual de audit clinic are ca obiective
L.V. 06 - Managementul calităţii
(atribuţiile SMC)
02.14.01.01.01 evaluarea eficacității și eficienței protocoalelor
diagnostice și terapeutice.
Număr de protocoale de diagnostic și tratament
L.V. 06 - Managementul calităţii auditate per număr total de protocoale de
(atribuţiile SMC)
02.14.02.01.01
diagnostic și tratament utilizate, în ultimul an
calendaristic.
-L.V. 22 - Managementul medical la nivel
de secţie (atribuţiile şefului de secţie); La nivelul spitalului se face dovada autoevaluării
-L.V. 33 - Managementul urgenţelor
medico-chirurgicale în UPU/CPU;
02.14.02.02.01 periodice a respectării protocoalelor de
-L.V. 34 - Managementul urgenţelor diagnostic și/sau tratament.
medico-chirurgicale în Camera de gardă;
La nivelul SMC există analize periodice ale
L.V. 06- Managementul calității (atribuțiile respectării procedurilor și protocoalelor de la
SMC)
01.07.01.03.08
nivelul tuturor sectoarelor de activitate
Structura de management al calității serviciilor
L.V. 06- Managementul calității (atribuțiile întocmește și difuzează rapoarte anuale cu
SMC)
01.07.01.03.09
privire la nivelul de conformitate a
reglementărilor/procedurilor/protocoalelor
La nivelul SMC este reglementată modalitatea
L.V. 06- Managementul calității (atribuțiile de monitorizare a realizării auditului clinic al
SMC)
01.07.05.01.02
procedurilor și protocoalelor la nivelul
sectoarelor de activitate.
L.V. 07 - Managementul activităţilor SMC prezintă la ședințele Consiuliul medical
medicale la nivel de spital (atribuţiile nivelul de îndeplinire al planului de măsuri de
01.07.05.02.02
directorului medical şi ale consiliului îmbunătățire a calității rezultat în urma evaluării
medical);" periodice a protocoalelor.

6. REVIZUIREA PROTOCOALELOR

Revizuirea protocoalelor este determinată, de regulă, în următoarele situații care se relevă în

cadrul analizelor efectuate pe marginea modului de implementare a acestora:
- Schimbări în structura de personal – competențe;
- Schimbări în ceea ce privește dotarea tehnico-materială;
- Apariția de noi medicamente;
- Introducerea unor noi tipuri de investigații;
- Regândirea anumitor procese / activități cu impact în ceea ce privește fluența acestora.
Din această perspectivă, se are în vedere conformarea la indicatorul ”02.14.02.01.02 -
Concluziile misiunilor de auditare a protocoalelor motivează dacă este necesară, sau nu,
revizuirea acestora” aferent L.V. 06 - Managementul calităţii (atribuţiile SMC).

Întocmit

18 din 18