SPITALUL MUNICIPAL Cod:

LUPENI PROCEDURA DE RECUPERARE A SÂNGELUI

ȘI/SAU A COMPONENTELOR SANGUINE
UNITATE TRANSFUZIE NEUTILIZATE PE SECȚII ȘI DE STABILIRE A Ed: Rev:
SANGUINĂ DESTINAȚIEI FINALE A ACESTORA

Nr.______________

Lista responsabililor cu elaborarea,verificarea și aprobarea procedurii

Elaborat Verificat Aprobat Data

Funcția/Num Semnătura Funcția/Nume Semnătura Funcția/Nume Semnatura aprobarii
e procedurii
Manager
Ec.Misarosi
Ioana Carmen

Lista responsabililor cu avizarea procedurii

Avizat CMCIM Avizat juridic Avizat SMC

Funcția/Nume Semnătura Funcția/Nume Semnătura Funcția/Nume Semnătura
Președinte Consilier juridic RMC
Ec.Patalita Jr.Coman Adina Ec.Caila
Simona Andreea Miluța Alexandru

Formular evidență modificări

Ediția/revizia Componenta Modalitatea Data Aviz compartiment care

revizuită reviziei elaborează

SPITALUL MUNICIPAL Cod:

1
 LUPENI PROCEDURA DE RECUPERARE A SÂNGELUI
ȘI/SAU A COMPONENTELOR SANGUINE
UNITATE TRANFUZIE NEUTILIZATE PE SECȚII ȘI DE STABILIRE A Ed: Rev:
SANGUINĂ DESTINAȚIEI FINALE A ACESTORA

1.SCOPUL PROCEDURII ȘI RISCUL IDENTIFICAT

Procedura reglementează modalitatea de recuperare a sângelui și/sau

componentelor sanguine neutilizate pe secții și ,totodată,stabilește destinația finală a
acestora.

Riscul identificat este reprezentat de EAAAM privind administrarea,stocarea,

conservarea și eliminarea sângelui și/sau componentelor sanguine.

2.DOMENIUL DE APLICARE

Prezenta procedură se aplică la nivelul UTS din spital și în toate secțiile și

compartimentele Spitalului Municipal Lupeni implicate în activitatea transfuzională.

3.DOCUMENTE DE REFERINȚĂ

ORDINUL 1224/2006 pentru aprobarea Normelor privind activitatea unităților de

transfuzie sanguină din spitale;

ORDINUL 1228/2006 pentru aprobarea Normelor privind organizarea sistemului de

hemovigilență,de asigurare a trasabilității,precum și a Regulamentului privind sistemul de
înregistrare și raportare în cazul apariției de incidente și reacții adverse severe legate de
colecta și administrarea de sânge și componente sanguine umane;

ORDINUL 1132/2007 pentru aprobarea Nomelor privind standardele și specificațiile

referitoare la sistemul de calitate pentru instituțiile medicale care desfășoară activități în
domeniul transfuziei sanguine;

ORDINUL 1343/2007 pentru aprobarea Ghidului Național de utilizare terapeutică

rațională a sângelui și a componentelor sanguine umane;

ORDINUL 814/2012 pentru modificarea și completarea Ordinului ministrului sănătății

publice nr.1237/2007 privind aprobarea Nomenclatorului național al componentelor
sanguine umane pentru utilizarea lor terapeutică.

ORDINUL 329/2018 privind aprobarea Normelor și Cerințelor de bună practică cu

privire la standardele și specificațiile pentru implementarea sistemului de calitate în unitățile
sanitare care desfășoară activități în domeniul transfuziei sanguine.

2
SPITALUL MUNICIPAL Cod:
LUPENI PROCEDURA DE RECUPERARE A SÂNGELUI
ȘI/SAU A COMPONENTELOR SANGUINE
UNITATE TRANSUZIE NEUTILIZATE PE SECȚII ȘI DE STABILIRE A Ed: Rev:
SANGUINĂ DESTINAȚIEI FINALE A ACESTORA

4.DEFINIȚII ȘI ABREVIERI

4.1.Definiții:

Pacient – personă sănătoasă sau bolnavă care utilizează serviciile de sănătate.

Terapie transfuzională – administrare de sânge sau produse sanguine.

Medic transfuzor – medicul coordonator ATI sau,după caz,medicul de gardă ATI, care
supraveghează și monitorizează buna desfășurare a terapiei transfuzionale.

Medic prescriptor – medicul curant care stabilește indicația de terapie transfuzională.

Trasabilitate – un ansamblu de proceduri ce permit stabilirea legăturii dintre originea

unui PSL și primitorul acestuia ,pe tot acest traseu asigurându-se anonimatul donatorului.

Risc – o situație,un eveniment care nu a apărut încă,dar care poate apărea în viitor,caz
în care obținerea rezultatelor prealabil fixate este amenințată sau potențială.Astfel,riscul
poate reprezenta fie o amenințare,fie o oportunitate și trebuie abordat ca fiind o combinație
între probabilitate și impact.

4.2.Abrevieri ale termenilor:

PSL – Produs Sanguin Labil

UTS – Unitate Transfuzie Sanguină

CTS – Centru Transfuzie Sanguină

ATI - Anestezie Terapie Intensivă

FOCG – Foie de Observație Clinică Generală

EAAAM – Eveniment Advers Asociat Asistenței Medicale

3
SPITALUL MUNICIPAL Cod:
LUPENI PROCEDURA DE RECUPERARE A SÂNGELUI
ȘI/SAU A COMPONENTELOR SANGUINE
UNITATE TRANSFUZIE NEUTILIZATE PE SECȚII ȘI DE STABILIRE A Ed: Rev:
SANGUINĂ DESTINAȚIEI FINALE A ACESTORA

5.DESCRIEREA PROCEDURII

În Spitalul Municipal Lupeni,toate transfuziile de sânge sau componente sanguine se

efectuează cu transferul pacientului în compartimentul ATI pe toată durata administrării
terapiei transfuzionale.

Returnarea PSL din secție către UTS în vederea redistribuirii sau relivrării pentru un
alt pacient se acceptă numai atunci când sunt îndeplinite toate cerințele de calitate și
procedurile statuate de către UTS ,pentru a se asigura integritatea și conformitatea
componentelor sanguine.

La indicația și cu acordul medicului prescriptor,asistenții din secție returnează către

UTS unitățile de sânge sau componente sanguine netransfuzate.

Personalul autorizat din UTS (medicul transfuzor și asistenții medicali care lucrează în
UTS) evaluează necesitatea unei posibile retrageri a PSL livrate spre transfuzare și
raportează situația către autoritatea competentă corespunzătoare(medic coordonator
UTS,comisia de hemovigilență a spitalului,CTS teritorial). Se aplică un sistem eficient de
retragere care trebuie să includă descrierea motivului pentru care s-a hotărât retragerea
acestora, timpul și modul de stocare al produselor sanguine de la preluarea acestora din UTS
și până la returnarea lor, precum și descrierea responsabilităților și a măsurilor ce se
întreprind.Produsele sanguine netransfuzate trebuiesc returnate în UTS în cel mai scurt timp
posibil și se raportează cazul către autoritatea competentă stabilită prin procedură.

Criterii de returnare a PSL din secție în UTS:

-Depistarea oricărui semn de contaminare bacteriană (modificarea culorii eritrocitelor care

capătă o nuanță închisă,aproape neagră),prezența cheagurilor ca urmare a unui amestec
incorect dintre sânge și anticoagulant în timpul recoltării sau ca urmare a unei proliferări
bacteriene prin utilizarea de citrat,semne care indică fisurarea pungii și scurgerea
conținutului sau semne care sugerează că punga a fost deschisă,termen de valabilitate
depășit înregistrat pe eticheta prodului sanguin.Pentru oricare din situațiile prezentate
anterior,unitățile de sânge sau componente sanguine vor fi rebutate conform legislației în
vigoare.Asistenții din UTS notează atât în Registrul de evidență a stocului de sânge și a
produselor sanguine cât și în Formularul-Cerere de sânge și produse sanguine data și ora
rebutării,motivul,numele/prenumele și semnătura personale.Produsele sanguine rebutate se

SPITALUL MUNICIPAL Cod:

4
 LUPENI PROCEDURA DE RECUPERARE A SÂNGELUI
ȘI/SAU A COMPONENTELOR SANGUINE
UNITATE TRANSFUZIE NEUTILIZATE PE SECȚII ȘI DE STABILIRE A Ed: Rev:
SANGUINĂ DESTINAȚIEI FINALE A ACESTORA

consideră deșeuri infecțioase și,de aceea,se colectează și se elimină conform procedurii în

vigoare.

-Neconcordanță între datele pacientului din FOCG și actul de identitate și eticheta

autocolantă aplicată pe punga de sânge sau componentă sanguină în urma efectuării
testelor de compatibilitate.În acest caz,se parcurg din nou etapele efectuării testelor
pretransfuzionale(determinare grup sanguin,Rh-D,a fenotipului RH-KELL,detectarea și
identificarea anticorpilor iregulari,efectuarea testelor de compatibilitate transfuzională).Se
depistează,totodată,persoanele răspunzătoare de greșeala de etichetare a produselor
sanguine,urmând a se lua măsurile legale în acest sens.Pe toată durata reluării testelor
pretransfuzionale,PSL returnate se păstrează în UTS la frigider,la temperaturi între +2°c și
+6°C.Între livrarea PSL pe secție și returnarea acestora în UTS nu trebuie să se inregistreze un
interval de timp mai mare de 30 min.

-Starea generală a pacientului nu permite începerea transfuziei (valori tensionale mari,febră,

frison,convulsii,necesitatea începerii manevrelor de resuscitare cardio-pulmonară).În aceste
situații,unitatea de sânge sau produse sanguine se returnează în cel mai scurt timp in
UTS(maxim 30 min.) în vederea aplicării condițiilor de conservare conform legislației în
vigoare.PSL returnate se păstrează la frigider,în UTS,la temperaturi cuprinse între +2°C și
+6°C,în vederea reevaluării începerii terapiei transfuzionale de către medicul prescriptor și
medicul coordonator UTS.. Este interzisă conservarea acestora în afara UTS.

-Pacientul refuză terapia transfuzională,deși,inițial ,și-a exprimat acordul scris în acest sens
sau,între timp,a survenit decesul pacientului ce urma a fi transfuzat.În aceste cazuri,PSL se
returnează în cel mai scurt timp în UTS,pentru stocarea acestora la frigider, între +2°C și
+6°C.În cazul în care ne confruntăm cu una din ultimele două situații prezentate și dacă
există pe lista de așteptare a UTS un alt pacient propus pentru terapie transfuzională care
îndeplinește condițiile necesare,se efectuează testele pretransfuzionale pentru acesta din
urmă.În caz contrar,unitatea PSL returnată se rebutează ca deșeu infecțios,conform
procedurii în vigoare.

-În cazul apariției reacțiilor adverse în timpul transfuziei sanguine,se oprește transfuzia,se
anunță medicul ATI și se instituie de urgență măsurile ce se impun.Se anunță personalul UTS
și se returnează unitatea de PSL ,eșantioanele de sânge proaspăt recoltate de la pacient,
trusa de transfuzie folosită și cardul pretransfuzie, pentru investigații.În cazul reacțiilor

SPITALUL MUNICIPAL Cod:

LUPENI PROCEDURA DE RECUPERARE A SÂNGELUI

5
 ȘI/SAU A COMPONENTELOR SANGUINE
UNITATE TRANSFUZIE NEUTILIZATE PE SECȚII ȘI DE STABILIRE A Ed: Rev:
SANGUINĂ DESTINAȚIEI FINALE A ACESTORA

adverse minore,se păstrează toate probele la frigider,în UTS, timp de 48-72 ore.
În cazul reacțiilor adverse severe,seanunță CTS teritorial apoi se trimit toate probele pentru
analiză ,în pungi de plastic,într-un container care menține temperatura la 4°C.

În ceea ce privește unitățile PSL netransfuzate,se consemnează în Registrul de

evidență a sângelui și a produselor sanguine, destinația ulterioară a acestora și data
înregistrării în scopul respectării procedurilor privind trasabilitatea sângelui și a
componentelor sanguine.

Se interzice UTS din spital livrarea de sânge total sau de componente sanguine
către alte spitale,livrarea și/sau administrarea lor la domiciliul pacientului,livrarea de sânge
total și/sau de componente sanguine cu altă destinație decât administrarea terapeutică în
incinta spitalului.

6.RESPONSABILITĂȚI

Medicul coordonator al UTS are următoarele atribuții:

-asigură organizarea și funcționarea UTS din spital;

-asigură aprovizionarea corectă cu sânge total și componente sanguine,precum și cu

materiale sanitare,reactivi,consumabile,în conformitate cu legislația în vigoare și în
concordanță cu activitatea de transfuzie din spital;

-răspunde de gestiunea sângelui total și a componentelor sanguine distribuite de CTS

teritorial;

-îndrumă,supraveghează,controlează și răspunde de activitatea asistențilot medicali din

subordine;

-contrasemnează buletinele de analiză cu rezultatul testărilor efectuate de asistenții

medicali;(în cursul programului de gardă,această responsabilitate revine medicului
anestezist de gardă;)

-îndrumă și supraveghează prescrierea și administrarea corectă a terapiei transfuzionale în

secțiile spitalului;

-păstrează evidența reacțiilor și complicațiilor posttransfuzionale,în calitate de coordonator

local în cadrul sistemului național de hemovigilență;

SPITALUL MUNICIPAL Cod:

6
 LUPENI PROCEDURA DE RECUPERARE A SÂNGELUI
ȘI/SAU A COMPONENTELOR SANGUINE
UNITATE TRANSFUZIE NEUTILIZATE PE SECȚII ȘI DE STABILIRE A Ed: Rev:
SANGUINĂ DESTINAȚIEI FINALE A ACESTORA

-ia măsuri pentru prevenirea și aplicarea de urgență a tratamentului necesar pacienților la

care apar reacții adverse severe și/sau incidente adverse severe posttransfuzionale;

-consiliază medicii prescriptori din spital îm vederea unei cât mai corecte indicații de terapie
transfuzională,având obligația de a se opune administrării transfuziilor nejustificate;

-răspunde de întocmirea corectă și completă a documentației existente în UTS;

-răspunde de utilizarea corectă și de întreținerea echipamentelor și aparaturii din dotarea

unității.

Asistenții medicali care lucrează în UTS se subordonează medicului

coordonator și au următoarele obligații:

-desfășoară activitățile specifice UTS din spital,în limitele competențelor lor,sub directa
îndrumare și supraveghere a medicului coordonator;

-efectuează testările pretransfuzionale;

-răspund de apariția reacțiilor adverse severe și a incidentelor adverse posttransfuzionale

provocate de stocarea,manipularea necorespunzătoare a sângelui total și a componentelor
sanguine sau de efectuarea greșită a testărilor pretransfuzionale;

-supraveghează funcționarea și întreținerea echipamentelor din dotarea UTS luând masuri în

condițiile apariției unor defecțiuni în funcționarea acestora,conform procedurilor standard;

-întocmesc documentația pentru activitățile desfășurate.

Atribuțiile medicului prescriptor sunt următoarele:

-stabilește indicația de terapie prin transfuzie sanguină,cu expunerea motivelor,tipul și

cantitatea necesară de sânge total sau de componente sanguine ce urmează a fi
transfuzate,precum și gradul de urgență al administrării lor,consemând toate aceste
informații sub semnătură și pe propria răspundere în FOCG a pacientului;

-comunică pacientului,aparținătorului sau tutorelui legal beneficiile și riscurile pe care le

implică terapia transfuzională și îi solicită consimțământul în vederea administrării
transfuziei,dovedit prin semnătura acestuia în Formularul Cerere sânge și produse
sanguine;

SPITALUL MUNICIPAL Cod:

7
 LUPENI PROCEDURA DE RECUPERARE A SÂNGELUI
ȘI/SAU A COMPONENTELOR SANGUINE
UNITATE TRANSFUZIE NEUTILIZATE PE SECȚII ȘI DE STABILIRE A Ed: Rev:
SANGUINĂ DESTINAȚIEI FINALE A ACESTORA

-semnează și parafează formularul tip ”Cerere de sânge”;

-supraveghează efectuarea controlului ultim pretransfuzional la patul pacientului și

desfășurarea procedurii de administrare a transfuziei;

-urmărește evoluția posttransfuzională a pacienților în următoarele 48 de ore;

-în timpul programului de gardă,toate aceste atribuții revin medicului de gardă;

-înscrie în biletul de externare al pacientului informații relevante privind administrarea

terapiei transfuzionale.

Atribuțiile asistenților din secțiile de spital,care adminstrează sângele total sau

componentele sanguine,sunt următoarele:

-iau cunoștință de indicația de transfuzie sanguină făcută de medicul prescriptor;

-recoltează eșantioanele pretransfuzionale,completează și semnează formularul ”cerere de

sânge”pentru UTS din spital,în vederea efectuării probelor pretransfuzionale;

-efectuează controlul ultim pretransfuzional la patul bolnavului;

-efectuează transfuzia sanguină propriu-zisă și supraveghează pacientul pe toată durata

administrării și în următoarele ore;

-înregistrează in FOCG rezultatele controlului ultim pretransfuzional și toate informațiile

relevante privind procedura efectuată;

-în caz de reacții transfuzionale aplică procedurile operatorii standard de urgență și solicită
medicul prescriptor sau de gardă;

-returnează UTS din spital recipientele de sânge total sau componente sanguine transfuzate ,
precum și unitățile netransfuzate.

SPITALUL MUNICIPAL Cod:

8
 LUPENI PROCEDURA DE RECUPERARE A SÂNGELUI
ȘI/SAU A COMPONENTELOR SANGUINE
UNITATE TRANSFUZIE NEUTILIZATE PE SECȚII ȘI DE STABILIRE A Ed: Rev:
SANGUINĂ DESTINAȚIEI FINALE A ACESTORA

7.INDICATORI DE ANALIZĂ A EFICIENȚEI (DUPA CAZ),EFICACITĂȚII,RISCULUI

Indicatori de eficiență : Nr. unităților sanguine transfuzate raportat la nr. unităților

sanguine livrate spre transfuzie .

Indicatori de eficacitate:utilizarea corespunzătoare a sângelui și produselor de

sânge în terapia transfuzională.

Indicatori de risc:nerespectarea unor bune practici de laborator în toate privințele

determinării grupelor sanguine,a testelor de compatibilitate,a preparării componentelor,a
stocării și transportului sângelui și produselor din sânge.

8.ANEXE

-Anexa 1 – Formular analiză procedură;

-Anexa 2 – Formular distribuire procedură;

-Anexa 3 – Diagrama de proces ;

-Anexa 4 – Analiza indicatorilor și a riscului;

-Anexa 5 – Raport analiză.

9.CUPRINS

Nr.componente
i enumirea componentei structurale Pagina
în cadrul
procedurii
Pagina de gardă 1
1. Scopul procedurii și riscul identificat 2
2. Domeniul de aplicare 2
3. Documente de referință 2
4. Definiții și abrevieri 3
5. Descrierea procedurii 4
6. Responsabiliăți 6
7. Indicatori de analiză a eficienței (după caz),eficacității, riscului 9
8. Anexe 9
9. Cuprins 9

9
10