Transfuzia de sânge

Transfuzia de sânge
Salvatoare de vieți

Terapia
transfuzională

Riscuri Costuri
 Transfuzia de sânge

Strategia transfuzională
 Evaluarea pacientului:
• Hemograma completă
• Determinarea sideremiei, transferinei serice, feritinei serice
• Diagnosticarea anomaliilor hemostazei/coagulării
• Evaluarea comorbidităților
• Evaluarea riscului de sângerare (intra și post-operator)
 Aplicarea terapiei transfuzionale:
• Transfuzia de eritrocite
• Tratamentul coagulopatiei
 Monitorizarea transfuziei și tratamentul efectelor adverse
 Transfuzia de sânge

Răspunsul fiziologic în anemie

DO2 = CO×CaO2
• DO2 reprezintă transportul de oxigen în mod normal cu
valori între 800-1200 ml/min.
• CO reprezintă debitul cardiac.
• CaO2 reprezintă conținutul arterial de oxigen.
CaO2 = (SaO2×K1×Hb) + (K2×PaO2) Creșterea debitului cardiac (CO) în anemie se
realizează prin:
• SaO2 reprezintă saturația de oxigen.
• Reducerea vâscozității sângelui (Ht scăzut)
• K1 reprezintă capacitatea de transport a oxigenului de • Creșterea întoarcerii venoase
către hemoglobină. • Scăderea rezistenței vasculare periferice
• Hb reprezintă concentrația de hemoglobină. Creșterea extracției de oxigen la nivel tisular permite o
• K2 reprezintă coeficientul de dizolvare a oxigenului în optimizare a relației cerere/ofertă de oxigen
plasmă.
• PaO2 reprezintă presiunea parțială a oxigenului în
sângele arterial.
VO2 reprezintă consumul de oxigen tisular cu valori
cuprinse între 200-300 ml/min, cu o rată de extracție
 Transfuzia de sânge

Răspunsul fiziologic în anemie

La nivel sistemic: La nivel de microcirculație:

• Redistribuirea fluxului sanguin spre ariile cu cerere mare • Ajustări fiziologice prin creșterea vitezei hematiilor,
(organele flow-dependente) conducând la distribuția omogenă a acestora în rețeaua
• Creșterea fluxului coronarian capilară și îmbunătățirea transferului de oxigen spre țesuturi
• Creșterea fluxului cerebral
• Vasoconstricție cutanată, splanhnică, renală
 Transfuzia de sânge

Raționamentul transfuziei de sânge

Creștere CaO2

Creștere DO2 Transfuzia de sânge Creștere VO2

 Transfuzia de sânge

Transfuzia de masă eritrocitară

La Hb > 10g/dl pacientul nu se transfuzează.
La Hb < 6g/dl necesită cel puțin o transfuzie.
La pacienții cu Hb între 6-10g/dl necesitatea transfuziei se stabilește individual în funcție de instalarea acută/cronică a anemiei,
prezența alterării oxigenării tisulare și patologia asociată.

Triggerul transfuziei:
• valoarea lactatului, care este un marker al ischemiei tisulare
• subdenivelarea ST pe electrocardiogramă
• valoarea saturației sângelui venos amestecat, care integrează raportul dintre oferta și consumul de oxigen, la nivel global.

NB: Eficacitatea transfuzională este mare la pacienții care au pierdere masivă de sânge. La pacienții stabili beneficiul transfuziei
este adesea greu de evaluat. La bolnavii critici transfuzia poate să nu conducă la creșterea furnizării oxigenului și a utilizării
tisulare a acestuia.
 Transfuzia de sânge

Transfuzia de plasmă proaspătă congelată

Este necesară pentru:
• corectarea sângerării microvasculare excesive secundară deficitului de factori de coagulare
• antagonizarea rapidă a tratamentului cu anticoagulante
• corectarea deficitelor unor factori de coagulare pentru care nu există concentrate specifice
Doza de administrare este 10-15ml/kg corp
 Transfuzia de sânge

Transfuzia de fibrinogen și crioprecipitat

Crioprecipitatul conține 150-250mg fibrinogen/unitate, factor VIII, factor XIII, factor von Willebrand și este indicat în cazurile cu
sângerări masive și pierderea factorilor coagulării.
Fibrinogenul se administrează când concentrația plasmatică a acestuia ajunge la 80-100mg/dl și sub această valoare. De
asemenea, este indicat la pacienții cu deficite congenitale de fibrinogen.
Factorul VII uman activat recombinat se administrează când toate celelalte opțiuni terapeutice au fost utilizate și sângerarea
microvasculară excesivă continuă. Pe lângă această indicație, are valoare de terapie specifică pentru pacienții cu hemofilie.
 Transfuzia de sânge

Transfuzia de trombocite
Este indicată:
• la valori ale plachetelor de sub 50 000/ml
• în cazul sângerărilor microvasculare abundente cauzate de disfuncția trombocitară în condițiile unui număr aparent normal de
plachete
 Transfuzia de sânge

Efecte adverse ale transfuziei

Infecții: Erori de transfuzie:
• Bacteriene (1/500 000) • Transfuzie incompatibilă (1/33 000)
• Virale
• Hepatită B (1/220 000)
• Hepatită C (1/1 600 000)
• HIV (1/1 900 000)
Reacții imune:
• Reacții hemolitice acute (1/35 000)
• Injurie pulmonară acută (1/5 000)
• Reacții alergice
• Urticarie (1/100)
• Anafilaxie (1/1 000)
• Șoc anafilactic (1/50 000)
• Febra nonhemolitică (1/200)

NB: Înainte de instituirea tratamentului complicațiilor transfuzionale, se impune întreruperea transfuziei și declanșarea
anchetei legată de produsul sanghin administrat.
 Transfuzia de sânge
Prima Conferință Internațională de
Consens, 24 - 25 aprilie 2018, Frankfurt,
Germania
• American Association of Blood Banks 17607 publicații
145 studii
• International Society of Blood (63 trialuri clinice
Transfusion randomizate si
82 studii
• French Society of Blood Transfusion observaționale)
• German Transfusion Society 4 023 143 pacienți

• Società Italiana di Medicina

Transfusionale e Immunoematologia
• Centre of Evidence-Based Practice
• European Blood Alliance
 Recomandările
Conferinței de
Consens

Recomandări Direcții de
clinice cercetare

1) Necesitatea detectării,
evaluării și tratării
anemiei preoperatorii;
2) Definirea valorii prag a
hemoglobinei pentru
aplicarea transfuziei;
3) Implementarea unui
program de gestionare
a sângelui pacientului.
 Elementele programului de gestionare a sângelui pacientului (PBM)
Măsuri Optimizarea masei eritrocitare a Minimizarea pierderii de sânge
pacientului
• Detectarea anemiei · • Identificarea și corectarea anomaliilor
• Identificarea cauzei hemostazei
Preoperator • Tratamentul cauzei • Minimizarea pierderilor iatrogene de sânge
• Corectarea deficitului de fier • Planificarea procedurii și reevaluare
• Corectarea altor deficite hematinice • Donare de sânge autolog în cazuri
• Stimularea eritropoiezei selecționate
• Consult de specialitate dacă este nevoie
• Sincronizarea momentului operator cu • Hemostază meticuloasă
optimizarea hematologică • Tehnici chirurgicale cât mai puțin
Intraoperator sângerânde
• Hipotensiune indusă în cazuri selecționate
• Reducerea presiunii venoase
• Recuperarea sângelui pierdut și
readministrarea la pacient
• Medicamente hemostatice (acid tranexamic,
desmopresină)
• Teste rapide de hemostază
• Evaluarea anemiei Monitorizarea atentă a hemostazei și
• Corectarea deficitului de fier sângerării
Postoperator • Stimularea eritropoiezei • Evitarea sângerării secundare
• Atenție la interacțiuni medicamentoase care • Optimizarea profilaxiei și tratamentului
pot accentua anemia antitrombotic
• Reducerea pierderii iatrogene de sânge
• Menținerea normotermiei
• Metode autologe de conservare a sângelui
• Profilaxia sângerării digestive înalte
Ameliorarea toleranței la anemie
și raționalizarea prescrierii
produselor de sânge
Evaluarea rezervei fiziologice a pacientului
• Optimizarea debitului cardiac prin
menținerea normovolemiei și folosirea
judicioasă a substanțelor vasoactive
• Compararea pierderii de sânge estimate cu
cea pe care o poate tolera pacientul
• Planificarea metodelor de conservare a
sângelui
• Protocoale transfuzionale restrictive
• Optimizarea debitului cardiac
• Optimizarea ventilației și a oxigenării
• Protocoale transfuzionale restrictive
• Autotransfuzienormovolemică în cazuri
selecționate
Optimizarea rezervei fiziologice
• Maximizarea transportului de oxigen
• Minimizarea consumului de oxigen
• Protocoale transfuzionale restrictive
• Evitarea/Tratamentul prompt al infecției
 Recomandarea 1 Indicatori pentru evaluarea implementării

Organizarea grupului de implementare a PBM la nivel de spital • Rapoarte bianuale la nivelul spitalului
• Numărul de evenimente de educație medicală
organizate în instituție

Aderarea medicilor din diverse specialități

(A.T.I., medicină internă, hematologie, nefrologie, discipline chirurgicale)
implicați în îngrijirea perioperatorie

• Dezvoltarea procedurilor operaționale standard pe baza

recomandărilor programului
• Monitorizarea datelor înregistrate
• Definirea parametrilor pentru evaluarea performanței
• Organizarea evenimentelor de educație medicală continuă pentru
diseminarea informațiilor în cadrul PBM
 Recomandarea 2 Indicatori pentru evaluarea implementării

Planificarea intervenției Procentul pacienților examinați de medicul A.T.I cu

mai mult de o săptămână înaintea intervenției, din
totalul pacienților cu intervenții elective cu risc mare
de sângerare
Protocoale instituționale care reglementează examinarea pacienților
chirurgicali de către medicul A.T.I. cu cel puțin o săptămână înaintea
intervenției programate (ideal, cu 4 săptămâni înaintea operației
elective)
 Recomandarea 3 Indicatori pentru evaluarea implementării

Evaluarea anemiei și deficitului de fier Procentul pacienților care au anemie și/sau deficit de
fier identificați cu cel puțin o săptămână înaintea
operației din totalul pacienților supuși intervențiilor
elective cu risc mare de sângerare
Sideremia

Determinarea
Determinarea transferinei serice și
feritinei serice a indicelui ei de
saturare

Evaluarea
Hemograma anemiei și
Proteina C reactivă
completă deficitului
de fier
 Recomandarea 4
Optimizarea masei eritrocitare
Administrarea preparatelor de fier pe cale intravenoasă, asociate
eventual cu agenți de stimulare a eritropoiezei
Indicatori pentru evaluarea implementării
• Procentul pacienților cu deficit de fier tratați cu
preparate de fier înaintea operației, din totalul
pacienților cu deficit de fier supuși intervențiilor
chirurgicale programate cu risc de sângerare
• Procentul pacienților care au primit agenți
stimulatori ai eritropoiezei din totalul pacienților
cu deficit de fier, cu intervenție cu risc mare de
sângerare
 Recomandarea 5 Indicatori pentru evaluarea implementării

Evaluarea anomaliilor hemostazei • Procentul pacienților la care s-a aplicat

chestionarul de evaluare a riscului anomaliilor
Chestionar
standardizat hemostazei, din totalul pacienților operați
pentru
evaluarea
• Procentul pacienților cu răspuns pozitiv la
anomaliilor chestionar care au anomalii ale hemostazei, din
hemostazei
totalul pacienților cu răspuns pozitiv
• Procentul pacienților la care tratamentul
Adaptarea
Menținerea
tratamentului
anticoagulant și antiagregant a fost adaptat în
homeostaziei
mediului intern
anticoagulant perioada perioperatorie din totalul pacienților
și antiagregant
Evaluarea operați care au tratament antiagregant și
anomaliilor
anticoagulant
hemostazei

Folosirea Utilizarea
desmopresinei profilactică a
în disfuncții acidului
plachetare tranexamic
 Recomandarea 6 Indicatori pentru evaluarea implementării

Minimizarea pierderilor iatrogene de sânge • Procentul pacienților la care s-au folosit

microcontainere din totalul pacienților operați și
investigați
Reducerea
recoltării de
• Procentul pacienților la care s-au folosit sisteme
sânge pentru închise de spălare a cateterelor din totalul
investigații pacienților purtători de catetere operați
• Procentul pacienților la care s-au folosit sisteme de
recuperare a sângelui pierdut, din totalul
pacienților operați
Minimizarea
pierderilor
iatrogene de
sânge
Folosirea
Folosirea
sistemelor
sistemelor de
închise de
recuperare a
spălare a
sângelui pierdut
cateterelor
 Recomandarea 7 Indicatori pentru evaluarea implementării

Implementarea unui protocol pentru abordarea hemoragiei acute Procentul pacienților la care s-a aplicat protocolul de
hemoragie acută, din totalul pacienților operați cu risc
de sângerare majoră
Hemostaza
chirurgicală

Folosirea Tehnici de
produselor de radiologie
sânge adecvate intervențională
Protocol
pentru
hemoragia
acută

Folosirea unor Tehnici de

agenți endoscopie
farmacologici intervențională
 Recomandarea 8 Indicatori pentru evaluarea implementării

Optimizarea toleranței la anemie • Procentul pacienților la care s-a utilizat

monitorizare hemodinamică avansată, din totalul
pacienților operați
Asigurarea
normovolemiei
• Procentul pacienților la care s-a utilizat
monitorizarea profunzimii anesteziei, a activității
neuromusculare și a analgeziei din totalul
pacienților operați

Creșterea
Optimizarea
transportului de
oxigen
toleranței la Optimizarea
hemodinamică

anemie

Scăderea
consumului de
oxigen
 Recomandarea 9 Indicatori pentru evaluarea implementării

Protocolul transfuzional restrictiv • Procentul pacienților la care s-a utilizat

Chestionar de evaluare a necesarului de transfuzii (după SOP al Spitalului chestionarul de solicitare a transfuziei, din totalul
Universitar din Frankfurt) pacienților operați și transfuzați
1. Hb < 6 g/dL • Procentul pacienților la care s-a utilizat un protocol
1.a. [ ] Indiferent de capacitatea de compensare transfuzional restrictiv, din totalul pacienților
2. Hb 6 - 8 g/dL operați și transfuzați
2.a. [ ] Indicatori de hipoxie anemică (tahicardie, hipotensiune, ischemie
EKG, acidoză lactică)
2.b. [ ] Posibilitate de compensare limitată, existența factorilor de risc (boală
coronariană, insuficiență cardiacă, boli cerebro-vasculare)
2.c. [ ] Alte indicații .................................
3. Hb 8 - 10 g/dL
3.a. [ ] Indicatori de hipoxie anemică (tahicardie, hipotensiune, ischemie
EKG, acidoză lactică)
3.b. [ ] Alte indicații ..................................
4. Hb > 10 g/dL
4.a. [ ] Alte indicații ..................................
 Recomandarea 10

Implementarea și monitorizarea programului PBM

Fișa de monitorizare a implementării protocolului de gestionare a sângelui
pacientului

SPITALUL: Recomandarea 6. Minimizarea pierderii iatrogene de sânge

Coordonator Grup de implementare a PBM: Procentul pacienților la care s-au folosit microeprubete din totalul pacienților investigați și operați, cu risc mare de sângerare
Perioada monitorizată:
Recomandarea 1. Organizarea Grupului de implementare a PBM Procentul pacienților la care s-au folosit sisteme închise de spălare a cateterelor arteriale și venos centrale din totalul pacienților
Numărul de evenimente de educație medicală organizate cu catetere arteriale sau venos-centrale, operați, cu risc mare de sângerare
Număr de rapoarte din partea GI la nivel de spital Procentul pacienților cu risc mare de sângerare la care s-au folosit sisteme de recuperare a sângelui pierdut (cell-saver), din
Recomandarea 2. Planificarea intervenției totalul pacienților operați, cu risc mare de sângerare
Numărul total al pacienților cu intervenții elective cu risc mare de sângerare Recomandarea 7. Implementarea unui protocol pentru managementul hemoragiei acute
Procentul pacienților examinați de medici ATI cu mai mult de o săptămână înainte de operație din totalul pacienților cu Procentul pacienților operați, cu risc mare de sângerare, la care s-a utilizat protocolul de hemoragie acută
intervenții elective cu risc de sângerare Recomandarea 8. Optimizarea toleranței la anemie
Recomandarea 3. Evaluarea anemiei și a deficitului de fier Procentul pacienților la care s-a utilizat monitorizare hemodinamică avansată din totalul pacienților operați, cu risc mare de
Procentul pacienților care au anemia și deficitul de fier (absolut și funcțional) identificate cu cel puțin o săptămână înainte de sângerare
operație din totalul bolnavilor supuși intervențiilor elective, cu risc mare de sângerare Procentul pacienților la care s-a utilizat hiperoxia din totalul pacienților operați, cu risc mare de sângerare
Recomandarea 4. Optimizarea masei eritrocitare Procentul pacienților la care s-a utilizat monitorizarea profunzimii anesteziei sau a blocului neuromuscular din totalul pacienților
Procentul pacienților care au deficit de fier (absolut și funcțional) tratați cu fier înainte de operație, din totalul pacienților operați, cu risc mare de sângerare
operați, cu risc mare de sângerare Recomandarea 9. Protocolul transfuzional restrictiv
Procentul pacienților la care s-a încercat eritropoieza de salvare, din totalul pacienților cu deficit de fier, cu o intervenție Procentul pacienților la care s-a utilizat un protocol transfuzional restrictiv din totalul pacienților operați și transfuzați
chirurgicală cu risc mare de sângerare Procentul pacienților la care s-a utilizat chestionarul din anexa nr. 4 la ghid de solicitare a transfuziei din totalul pacienților
Recomandarea 5. Evaluarea anomaliilor hemostazei operați si transfuzați
Procentul pacienților la care a fost aplicat chestionarul de evaluare a riscului anomaliilor hemostazei, din totalul pacienților Recomandarea 10. Implementarea și monitorizarea programului PBM
operați, cu risc mare de sângerare Procentul de anexe la foaia de observație (FO) a pacientului (anexa nr. 5 la ghid) completate în întregime, din total pacienți
Procentul pacienților cu răspuns pozitiv la chestionar care au anomalii identificate ale hemostazei, din totalul pacienților care au incluși în program
răspuns pozitiv. Procentul pacienților la care tratamentul anticoagulant și/sau antiplachetar a fost adaptat în perioada Procentul de secții din spital care au aplicat monitorizarea parametrilor PBM
perioperatorie din totalul pacienților operați care aveau tratament anticoagulant și/sau antiplachetar, cu risc mare de sângerare.
Procentul pacienților la care s-au folosit teste rapide („point-of-care“) de identificare a anomaliilor hemostazei din totalul
pacienților cu risc mare de sângerare care au fost operați
Procentul pacienților care au primit profilaxie sau tratament cu acid tranexamic din totalul pacienților cu risc mare de sângerare
care au fost operați
 Recomandări clinice
1. Detectarea, caracterizarea din punct de vedere etiologic și managementul anemiei
preoperatorii, în contextul chirurgiei elective cu risc mare de sângerare
• RC1 - Detectarea și tratarea anemiei preoperatorii cât mai precoce, înaintea intervențiilor
chirurgicale majore.
• RC2 - Folosirea medicamentelor pe bază de fier pentru reducerea ratei transfuziei de masă
eritrocitară la pacienții detectați cu anemie feriprivă, candidați la intervenții de chirurgie
majoră.
• RC3 - Nu se recomandă folosirea de rutină a agenților stimulatori ai eritropoiezei la pacienții
cu anemie supuși chirurgiei elective.
• RC4 - Considerarea asocierii eritropoetină-suplimente pe bază de fier pentru reducerea ratei
de transfuzie la pacienții adulți cu anemie preoperatorie, candidați la chirurgie abdominală
majoră și intervenții ortopedice.
 Recomandări clinice
2. Determinarea valorii hemoglobinei prag pentru transfuzie
• RC5 - Pentru bolnavul critic dar clinic stabil se consideră valoarea prag concentrația
hemoglobinei mai mică de 7g/dl.
• RC6 - Pentru pacientul candidat la intervenții de chirurgie cardiacă, valoarea prag a
hemoglobinei se consideră la o concentrație sub 7,5g/dl.
• RC7 - Pentru pacientul cu fractură de femur la care se asociază boală cardio-vasculară sau alți
factori de risc, se consideră valoare prag o concentrație a hemoglobinei sub 8g/dl.
• RC8 - Pentru pacientul stabil hemodinamic dar cu o sângerare acută gastrointestinală se
consideră valoare prag o concentrație a hemoglobinei între 7-8g/dl.
 Recomandări clinice
3. Implementarea programului de gestionare a sângelui pacientului
• RC9 - Implementarea programului PBM pentru optimizarea utilizării sângelui și produselor de
sânge.
• RC10 - Folosirea unui suport computerizat sau electronic pentru îmbunătățirea deciziei cu
privire la transfuzia de sânge și derivate.
Politica transfuzională

Mai mult Nici mai mult,

înseamnă nici mai puțin,
mai bun ci adecvat