Curs 4 Sclerodermia

SCLEROZA SISTEMICA
Prof. Univ. Dr. Claudia MIHAILOV

SCLEROZA SISTEMICA - DEFINITIE
 Skelos (gr) – dur si derma – piele

 Scleroza sistemica (ScS) este o boala de tesut conjunctiv,
multisistemica de etiologie inca neelucidata, care afecteaza
mai frecvent sexul feminin, are evolutie cronica si de
asociaza cu morbiditate si mortalitate importante.
 Semnul distinctiv al ScS este indurarea pielii
(sclerodermia) dar cauzele principale ale mortalitatii sunt:
fibroza pulmonara, HTP, complicatiile cardio-vasculare si
afectare gastro-intestinala
 Patogenia este complexa si manifestarile clinice reflecta
substratul autoimun, vasculopatia si fibroza
SCLEROZA SISTEMICA - DEFINITIE
 Manifestarile clinice imbraca aspecte variate de la forme

limitate la generalizate, non-sistemice sau cu afectare
viscerala
 Fibroza reprezinta marca bolii si poate afecta tegumentul,
izolat sau poate implica organele interne: plaman, rinichi,
tract digestiv, cord
 Reprezinta cea mai mare mortalitate legata specific de
boala, fata de alte boli reumatismale mediate imun
 Autoimunitatea joaca un rol central in patogenia bolii
identificandu-se prezenta ANA
SCLEROZA SISTEMICA - ETIOLOGIE
 Incomplet elucidata
 Au fost incriminati o serie de factori favorizanti: infectii, expunere la

factorii de mediu, medicamente
 A fost identificata contributia unor gene la riscul de aparitie a ScS
 Autoimunitatea este corelata cu prezenta autoanticorpilor atat in ser

cat si in organele afectate
Reumatologie, Ileana Claudia Mihailov, Editura Zigotto, 2016

Rheumatology / [edited by] Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. Weinblatt, Michael H. Weisman.—Sixth edition
SCLEROZA SISTEMICA - ETIOLOGIE
FACTORI DE RISC (favorizanti)
1.FACTORI GENETICI
 Este inca incerta si incomplet elucidata
 Gemenii prezinta o rata redusa (<5%) de aparitie a ScS
 Desi redusa fata de alte afectiuni autoimune, agregarea familiala este de 1.6% fata de
populatia generala (0.026%)
 In contrast cu alte boli reumatice mediate imun, legatura cu HLA este slaba in cazul
ScS. Haplotipul HLA DRB1*11–DQB1*0301 este asociat cu prezenta anticorpilor anti
Scl 70
 a fost identificata o legatura intre gena pentru fibrilina 1 si incidenta mai mare a bolii la
anumite populatii( indienii Choctaw din Oklahoma), reprezentand un argument in
favoarea rolului predispozitiei genetice.
 gene de susceptibilitate asociate anumitor fenotipuri clinice din sclerodermia sistemica,
printre care: MHC, STAT4, IRF5, BLK, BANK1, TNFSF4 si CD24
SCLEROZA SISTEMICA
2. FACTORI DE MEDIU:
a) Factori infectiosi
 Desi suspectati ca trigger pentru ScS nici o infectie nu a fost legata in mod convingator
de patogeneza
 Ac anti topoizomeraza I pot reactiona incrucisat cu proteinele derivate din
citomegalovirus, sugarand legatura CMV cu ScS
 Parvovirusul 19 a fost documentat in cazuri de ScS
b) Factori chimici
 Substante chimice, medicamente, suplimente alimentare
 Au fost documentate doua epidemii, in ultimele decenii, caracterizate prin modificari
similare ScS si corelate cu:
 Sindromul “uleiului toxic” – ingestie de ulei de rapita pentru gatit
 Sindrom de mialgie eozinofilica prin ingestia unor suplimente alimentare
care contineau L-triptofan
 Barbatii cu loc de munca in costructii si expusi la pulberi de siliciu au o incidenta mai
mare a ScS, sugerand legatura cu acestea
 Alti agenti chimic implicati:policlorura de vinil, tricloretanul si solventii organici
 Medicamente sugerate ca triggeri ai ScS: bleomicina, pentazocina si cocaina
 Studii recente au aratat o crestere a incidentei ScS la pacientele cu implanturi mamare
siliconice
 Tratamentul radioterapic pentru neoplasm malign a fost corelat cu aparitia si
exacerbarile ScS
SCLEROZA SISTEMICA - PATOGENIE
 Sunt prezente doua caracteristici patologice centrale:

microvasculopatia obliteranta si fibroza interstitiala multiorgan
 Organele implicate prezinta infiltrata inflamator inca din
stadiile incipiente ale bolii
 Predominanta celulelor in infiltrat este diferita in functie de
organul afectat:
 tegument – limfocite CD4+;
 plaman – limfocite CD8+
 Elementele caracteristice sunt reprezentate de:
 Alterari vasculare
 Activare imuna si inflamatie
 Productie in exces de colagen in tegument si organe interne
cu distructia arhitecturii normale
 Injuria celulei endoteliale apartine fenomenelor incipiente
ale bolii
A. PATOLOGIA VASCULARA
 Lezarea vasculara si a celulelor endoteliale sunt
evenimente patogenice initiale in ScS
 Afectarea vasculara (infiltrat perivascular - 1)
precede instalarea fibrozei si poate fi identificata atat in 1
zonele tegumentare afectate (2a) cat si in zona celor normale (2b)

 Proliferarea intimala este datorata proliferarii celulare miointimale cu migrare si depozite
de colagen
 Membrana bazala devine ingrosata
 Leziunile endoteliale atrag si produc agregare plachetara cu eliberare de factori de
crestere placetar (PDGF), serotonina si endotelina cu apoptoza celulara
 In stadiile avansate, depozitele fibrinoide si fiboza perivasculara
cauzeaza obstructia progresiva a lumenului vascular (3)
cu hipoxie tisulara cronica a b
3
2
FOTO 1 - https://www.semanticscholar.org/paper/Scleroderma-and-IgG4-related-disease.-Reddi-Cardona/1635483aae502d06f4d00c774fa86ce4e656a766
FOTO 2 -https://arthritis-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13075-018-1569-0
FOTO3 - Rheumatology / [edited by] Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. Weinblatt, Michael H. Weisman.—Sixth edition
B. FIBROZA TISULARA
 Acumularea tisulara, in exces, de colagen tip I dar si de fibronectina,
elastina, proteine cartilaginoase oligomerice si proteoglicani (decorin,
fibromodulin) (4)
 Proces asociat cu distrugerea arhitecturii tisulare rezultand
disfunctionalitate progresiva si insuficienta de organ
4
C. PATOLOGENIE ORGAN SPECIFICA
1. TEGUMENT
 Fibroza conduce la expansiunea dermului si obliterarea foliculilor
pilosi, sebacei si glandelor sudoripare
 Fibrele de colagen tind sa se acumuleze in dermul reticulat (profund)
si gradual invadeaza straturile adipoase subdiacente cu incastrarea celulelor
adipoase (5)
 Biopsia cutanata, in etapele precoce ale ScS, releva infiltrat celular
perivascular cu limfocite T, monocite si rar mastocite si eozinofile
 Se observa o crestere a miofibroblastelor (structura contractila
intermediara intre celula musculara neteda si fibroblast) la nivelul
5
leziunilor tegumentare
FOTO 4 - https://arthritis-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/ar2598
FOTO 5 - Rheumatology / [edited by] Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. W
2. TEGUMENT
 Odata cu progresia bolii are loc atrofia pielii cu subtierea
epidermului si acumularea de colagen hialinizat, sub forma de
manunchiuri compacte, in derm
 Tesutul adipos subcutanat poate fi absent complet
 Hipoxia tisulara este evidentiata la nivelul leziunilor tegumentara
dar poate fi prezenta si in zonele neafectate inca
6
3. PLAMANI
 Evidenta histologica a leziunilor pulmonare este
prezenta in toate formele de sclerodermie
 In stadii initiale se identifica infiltrat inflamator cu
aspect neuniform (parcelar) in peretii alveolari
7
(celule plasmatice, macrofage si eozinofile)
 Pe parcursul evolutiei, fibroza interstitiala (6) coexista cu
leziunile vasculare (7)
 Ingrosarea intimei arterelor pulmonare este frecvent acompaniata
de embolii pulmonare si fibroza miocardica
 Fibroza interstitiala cu ingrosarea septurilor afecteaza
schimburile gazoase si contribuie la agravarea HTAP
FOTO 6 - Rheumatology / [edited by] Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen,
Michael E. Weinblatt, Michael H. Weisman.—Sixth edition
4. TRACT GASTRO-INTESTINAL
 Leziunile patologice se pot instala la nivelul oricarui segment al tractului
 Esofagul este, teoretic, afectat in mod constant cu
fibrozarea laminei proprii, submucoasei si stratului muscular (8)
 Refluxul esofagian este adesea complicat de inflamatiie esofagiana, ulceratii
si producere de stricturi
 La 1/3 dintre pacienti poate sa apara esofag Barret
FOTO 8 - http://www.pathologyoutlines.com/images/stomach/02_06A.jpg
FOTO 9 - Rheumatology / [edited by] Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. Weinblatt, Michael H. Weisman.—Sixth edition
FOTO 10 - http://www.jpma.org.pk/full_article_text.php?article_id=4306
5. RENAL
 Criza renala sclerodermica este, histologic, caracterizata de modificari
vasculare, dificil de diferentiat de cele din HTA maligna
 Cele mai proeminente leziuni apar la nivelul arterelor renale interlobulare si
arcuate si constau in multiplicarea laminei elastice (9), proliferare intimala
marcata, modificari fibrinoide, ingustarea si obliterarea lumenului vascular
(10)
9 10
SCLEROZA SISTEMICA - AUTOANTICORPI
 95% dintre pacientii cu ScS au autoanticorpi impotriva unor antigene variate
ANTIGEN FRECVE ASOCIERE CLINICA IMPLICARE VISCERALA
NTA
(%)
Topoizomeraza – 10-40 ScS difuz cutanata Fibroza pulmonara
I HTAP – mai rar
(Scl-70)
ARN polimeraza 4-25 ScS difuz cutanata Afectare tegumentara, renala
III HTAP
U3RNP 1-5 ScS difuz cutanata HTAP
(fibrilarin) Prognostic slab pt barbati rasa Afectare musculara
neagra
PM-Scl 3-6 Overlap Afectare musculara
U1RNP 5-35 ScS cutanat limitata Afectare musculara
Overlap polimiozita
Centromer 15-40 ScS cutanat limitata HTAP, afectare esofagiana
“protectie” impotriva fibrozei pulmonare si bolii
renale
U1/U2 1-5 ScS cutanat limitata Fibroza pulmonara
ScS difuz cutanata
Ku 1-3 Overlap Overlap LES
Implicare musculo-scheletala
file:///E:/REUMATO/uptodate%2021.2/UpToDate/contents/mobipreview.htm?43/3/44087
SCLEROZA SISTEMICA – FORME CLINICE
 ScS este legata indeosebi de manifestarile cutanate (ingrosare si fibrozare)
 Implicarea altor organe si sisteme furnizeaza o paleta larga si diversa de manifestari
clinice
 Varietatea simptomatologiei cu potentiale complicatii, prognostic diferit si strategii
de management terapeutic personalizat au impus necesitatea unei clasificari
SCLERODERMIA
 Localizata
Lineara (en coup de sabre)
Morfee
 Localizata
 Generalizata
 Profunda
 Generalizata (sistemica)
Cutanat limitata
Cutanat difuza
Sine scleroderma
Sindroame overlap
SCLEROZA SISTEMICA– FORME CLINICE
A. SCLERODERMIA LOCALIZATA
1. Liniara
 Frecvent apare in perioada copilariei, provocand leziuni
ale tegumentului si tesutului subcutanat, cu distributie dermatomala,
localizata
 Aspect “en coup de sabre” (taietura de sabie) (11)
frecvent la nivelul scalpului (dar si in alte regiuni ale corpului) provocand
tulburari de dezvoltare normala (12)
12
11
FOTO 11 - file:///E:/REUMATO/uptodate%2021.2/UpToDate/contents/mobipreview.htm?21/10/21674&utdPopup=true
FOTO 12 - https://www.researchgate.net/figure/A-14-year-old-boy-with-linear-scleroderma-en-coup-de-sabre-Skin-hyperpigmentation-and_fig1_6353917
FOTO 13 - file:///E:/REUMATO/uptodate%2021.2/UpToDate/contents/mobipreview.htm?27/25/28063&utdPopup=true
FOTO 14 - https://revistasrd.ro/includes/files/articles/255-264_en_165.pdf
2. Morfea
a. Localizata (circumscrisa): prezenta uneia sau mai multor placi tegumentare sclerotice,
izolate (13)
b. Generalizata
 Prin comparatie, modificarile tegumentare sunt mult mai extinse, de obicei simetrice
implicand trunchiul, membrele si poate duce ulterior la fibrozare tegumentara (14)
 Datorita implicarii tegumentare extinse, trebuie facut diferenta cu ScS

cutanat difuza spre deosebire de care, morfea generalizata: nu atinge
fata si mainile si nu asociaza simptome ale afectarii vasculare sau viscerale
majore dar necesita acelasi tratament imunosupresor
13
14
B. SCLEROZA SISTEMICA( ScS)
1. ScS cutanat limitata
 Afectarea cutanata se limiteaza la zona mainilor, fetei si gatului
 Este corelata cu afectare vasculara importanta
 Pacientii pot prezenta sindrom CREST:
 Calcinoza cutanata (15)
Arhiva personala – Dr Claudia 15
 Fenomen Raynaud (16) Mihailov
 Dismotilitate Esofagiana
 Sclerodactilie (17)
 Telangiectazii (18)
18
16
17
FOTO 16 - https://www.divahair.ro/sanatate/fenomenul-raynaud-cauz
FOTO 17 - http://www.driuliapanturu.ro/sclerodermia/
FOTO 18 - https://sanatate.bzi.ro/ce-este-cuperoza-si-de-ce-apare-44
Reumatologie – Dr Ileana Claudia Mihailov – editia 2006
SCLERODERMIA – FORME CLINICE
2. ScS cutanat difuza
 Scleroza tegumentara extinsa
 Risc crescut de dezvoltare a bolii renale, pulmonare sau cardiace in cadrul ScS
 Specific este extinderea centripeta a fibrozei de la zona situata proximal de
articulatia pumnului catre radacinile membrelor, trunchi (cu protejarea zonei
superioare a spatelui)
3. ScS sine scleroderma

 Forma rara de manifestare a sclerodermiei
 Prezinta caracteristici specifice afectarii vasculare in absenta sclerozei tegumentare
 Prognostic asemanator cu ScS cutanat limitata si cu o rata a supravietuirii la 5 ani
de 80% pentru ambele forme
4. Sindroame overlap
 Asociaza caracteristici ale ScS (mai frecvent localizate si mai rar, generalizate) cu
alte afectari autoimune: LES, DM, AR
 BMTC (Sharp) este o conectivita, care combina elemente caracteristice ale ScS,
LES si DM iar caracteristic este prezenta ac anti-U1RNP
file:///E:/REUMATO/uptodate%2021.2/UpToDate/contents/mobipreview.htm?43/3/44087
Caracteristici asociate sclerodermiei localizate vs sistemice
CARACTERISTICA SCLERODERMIA LOCALIZATA / MORFEA SCLEROZA SISTEMICA
Manifestari Piele ingrosata cu distributie liniara sau sub forma Sclerodactilie ±ingrosare
tegumentare de placi izolate tegumentara la nivel proximal
Fen Raynaud Absent Prezent
Modificari ischemice Absent De obicei prezent (cicatrici punctate

digitale sau ulcere la nivelul pulpei
degetelor)
Afectare organe Absent Prezent
interne
Ac antinucleari Prezent in ≥50% dintre cazuri Prezent in ≥85% dintre cazuri
Ac specifici Absent Prezent in > 65 % dintre cazuri

sclerodermiei
Aspecte Fibroza dermului Fibroza dermului

histopatologice (bps)
SCLEROZA SISTEMICA - CLINIC
 Varietatea clinica este influentata de stadiu sau subtipul bolii
 Severitatea si prognosticul sunt corelate cu substratul imun al bolii (prezenta
specifica de autoanticorpi)
A. MANIFESTARI PRECOCE
 Fenomen Raynaud (95%) este cel mai precoce simptom si precede celelalte
manifestari precoce:
 Oboseala
 Redoare articulara
 Artralgii
 Tulburari de somn
 indispozitie, modificari de stare
 Durerea este corelata cu discomfortul produs de afectarea tegumentara, artralgii,
fen Raynaud si ischemia digitala

Kelley’s textbook of rheumatology / [edited by] Gary S. Firestein [et al.]. -8th ed.
 In stadiile precoce - implicare cutanata
difuza ,aspect de “puffy fingers” (19)
Pacientii prezinta frecvent depresie,cu impact
asupra calitatii vietii
B. MANIFESTARI VASCULARA
SINDROM RAYNAUD
 Reprezinta vasospasm tranzitor, indus de temperaturi
scazute sau stres emotional, reversibil
20
 Se datoreaza vasoconstrictiei, frecvent in zona
19
degetelor (mana, picior) dar se poate manifesta la
nivelul pavilionului urechii sau nasului Arhiva personala – Dr. Claudia Mihailov
 Clinic apare ca o modificare a culorii tegumentului,

bine delimitata si insotita de durere, trecand prin:
 Paloare (alb) – vasospasm initial (20)
 Cianoza (albastru-violet) – ischemie si
desaturarea Hb) (21)
 Hiperemie (rosu intens) – reperfuzia
tesuturilor

FOTO 20 - https://es.wikipedia.org/wiki/Fen%C3%B3meno_de_Raynaud
FOTO 21 - https://www.lineaysalud.com/enfermedades/fenomeno-o-enfermedad-de-raynaud
21
SINDROM RAYNAUD 23
In cazul ScS forma cutanat limitata, sy Raynaud

se poate manifesta cu ani inaintea debutului afectarii
cutanate sau viscerale
In cazul ScS difuz cutanate, sy Raynaud apar
odata cu modificarile tegumentare
pot evolua cronic cu lezarea definitiva a patului
vascular, urmat de ischemie cu ulceratii si infarcte
Complicatiile, pe termen lung, ale fen Raynaud:
 Leziuni cicatrici punctate (22)
 Ulcere ale pulpei degetelor (23) 24
 Gangrene (24)
 Autoamputare (25)
22 25
FOTO 22 - Rheumatology / [edited by] Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. Weinblatt, Michael H. Weisman.—Sixth edition
FOTO 23 – http://www.euro-pharmat.com/saint-malo-2017/download/2418/465/160
FOTO 24, 25 – file:///C:/Users/User/Downloads/Digital%20ulcer%20SSc.pdf
C. MANIFESTARI CUTANATA
 Implicarea cutanata este aproape permanent intalnita in ScS (exceptie facand ScS
sine scleroderma)
 Este caracterizata prin ingrosarea si indurarea tegumantului cu extindere de
severitate variabila si 3 stadii evolutive:
a. Initial: edematoasa, inflamatorie
 Cu durata de cateva luni, afecteaza progresiv degete > mana >
pumn > mbr inferioare
 Prezente fenomene inflamatorii in context edematos
 Pielea are aspect pufos si poate fi insotit de prurit
 In timp, depozitele de colagen conduc la ingrosarea dermului cu
deteriorarea graduala a pelii normale iar pacientul relateaza
scaderea flexibilitatii cutanate
 Progresia afectarii cutanate este insotita de aparitia leziunilor
viscerale
b. Indurativa, fibrozanta
 Presupune fibroza progresiva a tegumentului
cu implicare acrala (distal de MCF) si
progresie proximala
 Ulterior pielea devine subtire si aderenta la
tesutul fibros subdiacent
 Modificarile tegumentare apar la
26
nivelul fetei, mainilor, bratelor, torace anterior,
abdomen, coapse, picioare 27
 Modificarile tegumentare tipice la nivelul
fetei apar perioral, microstomie (26)
 Modificari pigmentare: “sare si piper”
(hiper- / hipo – pigmentare) (27) la nivelul scalpului,
trunchi dorsal, zone de presiune (fata dorsala a
antebrat)
 Teleangiectazii, pitting digital (leziuni mici 28
depresionale la nivelul pulpei degetelor) (28),
calcinoza (subcutanata)
FOTO 26 – https://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/stxt/scleromyxoedeem.h
FOTO 27 – https://www.aafp.org/afp/2013/1115/p707.html
FOTO 28 - http://dermchallenge.blogspot.com/2012/05/digital-pitting-from-scleroderm
c. tardiva
 Caracteristica ScS difuz cutanate cu evolutie progresiva
 Pielea, subtire redevine moale
 Tipic, acest stadiu incepe la aproximativ 2 ani de la debutul afectarii cutanate
 Aspectul pielii poate reveni la normal dar este mai subtire, atrofica si mobilitatea
articulara se poate imbunatati
 Desi mai moale, in acest stadiu, pielea este subtire, atrofica si aderenta la tesutul
fibros subdiacent
D. MANIFESARI SISTEMICE
1. Gastro-intestinal
2. Pulmonar
3. Cardiovascular
4. Renal
5. Genitourinar

MANIFESTARI SISTEMICE –
GASTROINTESTINALE SEGMENT MANIFESTARE
BUCAL Reducerea aperturii

Intalnite la aproape toti pacientii cu ScS bucale
 manifestare initiala non-fenomen Raynaud, pot Carii dentare
fi reflectarea afectarii oricarui segment al tractului Xerostomie
digestiv ESOFAGIAN Dismotilitate, RGE
Stricturi, metaplazie
Dismotilitatea segmentelor tractului digestiv Barret
poate sa apara si in absenta altor simptome
specifice ScS GASTRIC Gastropareza
Asocierea sdr Sjogren poate accentua INTESTIN Hipomotilitate, staza
simptomatologia implicarii digestive prin SUBTIRE Multiplicare bacteriana
accentuarea afectarii deglutitiei Pseudo-obstructii
Substratul il constituie atrofia musculaturii Pneumomatoza
netede la care contribuie atat microvasculopatia din intestinala
acest teritoriu cat si factori neurogeni (prin INTESTIN Hipomotilitate, pseudo-
compresia fibrelor nervoase da catre GROS obstructii
tesutul fibrozat) Pseudo-diverticuloza
Constipatie
.
Rheumatology / [edited by] Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E.
Weinblatt, Michael H. Weisman.—Sixth edition ANO- Incompetenta
RECTAL sfincteriana
 Micsorarea aperturii bucale (microstomia) cu impact functional si
estetic
 Implicarea esofagiana, cu dismotilitate si disfunctia sfincerului
inferior, are consecinte legate de refluxul gastro-esofagian. In stadii
initiale se poate manifesta prin sindrom esofagian. In stadii
avansate pot apare complicatii si esofagoscopia poate evidentia
modificari structurale cu stricturi sau metaplazie Barrett.
 Stomacul este frecvent implicat: evacuarea lenta poate sa conduca
la balonari postprandiale, senzatie precoce de prea-plin, varsaturi
 Implicarea intestinului subtire reprezinta o cauza majora a
morbiditatii si mortalitatii in ScS. Manifestata, in cazuri severe, ca
episoade recurente de pseudo-obstructie intestinala, secundara unui
ileus cu anse intestinale dilatate. Clasic, simptomatologia afectarii
intestinale: scaune frecvente si distansie abdominala prin
meteorizare.
 Afectarea la nivelul colonului se manifesta, tipic prin:
constipatie care, in fazele initiale se poate rezolva cu dieta
bogata in fibre dar care, ulterior, se poate complica cu
volvulus sigmoid.
 Incontinenta ano-rectala (atonia si hipomotilitatea
sigmoidala si rectala) poate fi intalnita ca manifestari
precoce ale ScS
 Ficatul si pancreasul – Poate apare ciroza biliara
primitiva, manifestata clinic prin icter colestatic, la
pacientii cu ScS forma cutanat limitata.
 Insuficienta pancreasului exocrin contribuie la
malabsorbtie si tulburari ale tranzitului intestinal
MANIFESTARI PULMONARE (10-20
Principala cauza de deces in ScS
Tipic, afectarea pulmonara este de tip interstitial (boala pulmonara
interstitiala fibrozanta) sau hipertensiune arteriala pulmonara (HTAP)
Alte menifestari ale implicarii pulmonare in ScS: pneumonia de
aspiratie,afectare pleurala, boala respiratorie obstructiva, telangiectazii
endobronsice cu hemoptizii, hemoragii alveolare, malignitate bronho-
pulmonara
Boala pulmonara interstitiala
 Debuteaza ca fibroza pulmonara bazala,
 Are evolutie insidioasa catre fibroza ireversibila si cu prognostic
vital Fara boala pulmonara
Boala pulmonara fara HTAP
 Desi clinic manifesta doar la 40% dintre pacienti explorarile Boala pulmonara cu HTAP
anatomopatologice au identificat prezenta afectarii interstitiale
Supravietuirea in cazul bolii
la 80% dintre acestia.
pulmonare
 Riscul de aparitie este mai mare in primii 4 ani de la debutul
Procent supravietuire
bolii si creste la persoanele cu varsta peste 60 ani.
 Prezenta ac anti-Scl70 (topoizomeraza I) este asociata cu risc
crescut de afectare cutanat difuza si boala pulmonara interstitiala
fibrozanta iar prezenţa ac anti-centromer si anti-ARN
polimeraza III constituie protectie impotriva aparitiei bolii
pulmonare interstitiale.
Ani de la debutul bolii pulmonare
interstitiale
Rheumatology / [edited by] Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. We
 Clinic: initial apare dispnee expiratorie si tuse seaca iar stetacustic apar raluri bazale
fara semne de congestie cardiaca iar aparitia altor simptome, precum durere toracica,
nespecifica, hemoptizie indica o patologie asociata
 Accentuarea simptomatologiei la pacientii cu boala pulmonara interstitiala poate
reflecta instalarea HTAP secundare si duce la agravarea prognosticului
Hipertensiunea arteriala pulmonara (HTAP)

 Reprezinta cresterea TA la nivelul arterei pulmonare la valori peste 25 mmHg, in
repaus
 Se datoreaza modificarilor intrinseci fibroproliferative la nivel vascular (similar cu
cele din HTAP idiopatica) sau unor modificari cu pattern secundar fibrozei pulmonare
interstitiale, initiala.
 Pacientii prezinta dispnee si/sau astenie in stadii initiale
 In stadii evolutive avansate se pot identifica: durere toracica, edeme ale membrelor
inferioare, sincope
 Apare mai frecvent la pacientii cu forme cutanat limitate si se manifesta la mai multi
ani dupa debutul fenomenelor Raynaud
 Specific: modificari ale probelor functionale respiratorii si scaderi ale valorilor DLCO,
in contextul unor volume respiratorii normale
MANIFESTARI CARDIACE
Implicarea se datoreaza leziunilor de tip ischemic, miocarditei, fibrozei tisulare sau

HTAP
Simptomatologia discret manifesta dar cu prezenta implicarii cardiace mult mai
frecvent identificata la examinarea post-mortem
Prognostic rezervat
Manifestarile implicarii la acest nivel: boala pericardica, cardiomiopatia dilatativa,
aritmii si afectarea functiei ventricol stang, ca o componenta a HTAP
Simptomatologia poate fi asociata implicarii pulmonare cu dispnee, palpitatii,
durere toracica, ameteli
Afectarea pericardica: pericardita cu/fara efuziune lichidiana (tip exudativ)
Prezenta cu frecventa crescuta a ATS coronarian
Fibrozarea tesutului conductor cauzeaza aritmii insotite clinic de palpitatii sau
simptomatologie mai severa
Implicarea miocardului: afectarea hemodinamicii cu tulburarea echilibrului
electrolitic, schimburilor lichidiene si acidoza
MANIFESTARI MUSCULOSCHELETALE
Artralgii si artrite, unii pacienti pot dezvolta artropatii si

miopatii inflamatorii,
Frecvent implicate:IFP, MCF, pumn, glezne.
Datorita afectarii cutanate (ingrosare tegument) la acest
nivel, este dificil de apreciat tumefierea articulara
La palpare: crepitatii ale tendoanelor in teaca acestora;
tendinita poate fi sursa de durere severa
Slabiciune musculara si astenie
Asocierea cu ac anti PM-Scl in cadrul unui overlap
polimiozita-ScS cauzeaza slabiciune musculara proximala,
insotita de cresteri ale nivelelor serice ale CK
MANIFESTARI RENALE
10-15% forma cutanat difuza, 1-2% forma cutanat limitata
Criza renala sclerodermica
 Imaginea ce mai clara si mai acuta a consecintei vasospasmului si afectarii vasculare in
ScS
 Reprezinta asocierea dintre HTA maligna (recent instalata) si afectare renala
progresiva, pana la insuficienta renala acuta
 Semnele clinice sunt asemanatoare celor din HTA maligna: dispnee, cefalee, tulburari
vizuale, convulsii, edem pulmonar, edeme ale extremitatilor membrelor, modificari ale
F.O.
 Sspre deosebire de HTAP, unde vasculopatia evolueaza insidios, in criza renala
sclerodermica, afectarea vasculara are evolutie rapida si asociaza valori crescute ale
TA
Insuficienta renala poate sa apara in cazul unui overlap LES+ScS (nefrita lupica)
Asocierea cu vasculita ANCA+ pot duce la aparita de glomerulonefrita si vasculita renala
MANIFESTARI GENITOURINARE
Dispereunie – femei (scaderea secretiilor vaginale
Disfunctie erectila - barbati

FORMA DIFUZ CUTANATA PRECOCE (< 3 ani) Tardiv (> 3ani)
Manifestari constitutionale Oboseala, scadere ponderala Reduse
Vasculare Fen Raynaud usoare Fen Raynaud severe
Telangiectazii
Cutanate Progresie rapida implicand bratele, Stabil sau chiar regresie
fata si trunchiul
Musculo-cutanate Arthralgie, mialgie, rigiditate Contractura ireductibila in flexie
gastrointestinale Disfagie, pirozis Disfagie severa
Boala colonica si ano-rectala
Cardiopulmonare Miocardita, pericardita, fibroza Progresia bolii pulmonare
pulmonara HTAP
Renale Risc de criza renala sclerodermica Criza sclerodermica neobisnuita dupa 4 ani de
boala
FORMA CUTANAT PRECOCE (< 10 ani) TARDIV(> 10ani)
LIMITATA
Constitutionale - Ulcere digitale
Gangrene
Vasculare Fen Raynaud severe Stabilizare
Telangiectazii Calcinoza
Cutanate Scleroza usoara la nivelul fetei Contracture in flexie
Musculo-cutanate Rigiditate articulara ocazionala Simptome articulare mai severe
Gastrointestinale Disfagie, pirozis Boala colonica si ano-rectala
Cardiopulmonare Implicare rara Progresia lenta a bolii pulmonare; HTAP
Insuficienta cardiaca dreapta
SCLEROZA SISTEMICA - PARACLINIC
1.INVESTIGATII DE LABORATOR
a.sdr biologic inflamator – cresteri ale valorilor: VSH, PCR, fibrinogen
si α2-globuline
b.anemie moderata prin mecanismele:
 deficit de fier (hemoragii digestive)
 deficit vit B12 si ac folic (sdr de malabsorbtie)
 deficit regenenerativ (inflamatie cronica )
2. INVESTIGATII IMUNOLOGICE
FR – prezentin 25 % din cazuri
ANA – in 40-90% dintre cazuri (absenta ADNdc – diferenta cu LES)
Anticorpi specifici
 Ac anti-centromer: formele cutanat limitate (sdr CREST)
 Ac anti-topoizomeraza (anti-Scl70): formele cutanat extinse si risc de afectare
pulmonara (interstitiala) fibrozanta
 Ac anti-polimerza III: risc de criza renala sclerodermica
 Ac anti- U3RNP: risc de a dezvolta hipertensiune pulmonara
3. INVESTIGATII SISTEMICE
a)Pulmonar:
• Radiografie pulmonara
 Nefolositoare in stadiile incipiente ale bolii
• CT – rezolutie inalta (29)
 Modificarile pulmonare in ScS necesita detectie precoce Rheumatology / [edited by] Marc C. Hochberg
 Reprezinta o modalitate investigationala imagistica de electie pt detectia precoce 29
• Probe functionale respiratorii si DLCO

 Cele mai bune metode de screening pentru evolutia bolii pulmonare
 70% dintre cazuri, DLCO este scazut si volumele respiratorii scazute
 In cazul DLCO scazut cu volume respiratorii normale – HTAP
• Presiunea la nivelul arterei pulmonare

 Cateterismul cardiac drept este metoda “gold standard” pentru masurarea pres arteriale
la nivel pulmonar dar nu este practica utilizarea sa ca metoda de screening

b) Gastro-intestinal:
SEGMENT AFECTARE INVESTIGATIE
Cavitate bucala Carii; sdr Sicca Radiografii dentare
Esofag Dismotilitate Rg cu bariu
RGE Manometrie esofagiana
Stricturi Esofagoscopie
Stomac Gastropareza Rg cu bariu
Ulcer gastric Endoscopie
Intestin subtire Hipomotilitate Tranzit baritat
Malabsorbtie Biopsie mucoasa intestinala
Intestin gros Hipomotilitate, constipatie Colonoscopie
Pseudo-obstructii
Rect Hipomotilitate Manometrie rectala
Incontinenta
Ficat Icter colestatic TGO, TGP
Ciroza biliara primitiva AMA, ASMA
Oxford American Handbook of Rheumatology - Second Edition / Philip Seo, Alan J. Hakim, Gavin P.R. Clunie, Inam Haq
c) Cardiovascular
 Tulburari de ritm si de conducere: EKG, monitorizare Holter 24 h
 Pericardita: echocardiografie (+/- Doppler)
 Miocardita – troponina T (fara substrat etiologic al eventualelor
cresteri )
d) Musculo-scheletal
 NAD; NAD – evaluarea intinderii afectarii articulare
 Radiografie articulara – eventualele distructii articulare
( diagnostic diferential)
 Valorile CK – pentru evidentierea unei miopatii inflamatorii
(overlap PM-ScS)
e) Renal
 Creatinina serica
 Clearance creatinina
 Valorile TAs si TAd
4. IVESTIGATII CUTANATE
a.Scorul Rodnan – evalueaza:
 activitatea bolii,
 extinderea si severitatea modificarilor la nivel tegumentar
 17 zone ale corpului cu un maxim de puncte: 51
SCOR 0 SCOR 1 SCOR 2 SCOR 3
 Scor 0 – piele cu aspect normal; se poate realiza pliu cutanat cu usurinta

 Scor 1 – ingrosare usoara a pielii, asprct echivoc; pliu cutanat realizabil
 Scor 2 – ingrosare tegumentara constituita, fara aderenta la planul profund; pliu cutanat
dificil de realizat
 Scor 3 – igrosare tegumentara severa cu fixare profunda, pliu imposibil de realizat
FOTO – arhiva personala, Dr Claudia Mihailov
b. Capilaroscopie
 Tehnica non-invaziva, rapida, sigura si repetabila (30)
 Permite detectarea in stadii incipiente, aprecierea cantitativa si
calitativa a anomaliilor
din microvasculopatii (fen Raynaud)
 Se realizeaza la nivelul patului unghial, urmarind capilarele
ultimului rand, 4 imagini (simetric)
31
30
http://www.elsevier.es/en-revista-revista-colombiana-reumatologia-english-edition--474-articulo-capillaroscopy-in-systemic-sclerosis-a-S2444440516300504
http://www.elsevier.es/en-revista-revista-colombiana-reumatologia-english-edition--474-articulo-capillaroscopy-in-systemic-sclerosis-a-S2444440516300504
http://www.medicina-interna.ro/articol.php?articol=499
http://www.medicina-interna.ro/articol.php?articol=499
http://www.capillaroscopia.it/html/dsnews/09-022012/plasma_homocysteine_is_not_related_to_the_severity_of_microangiopathy_in_secondary_raynaud_phenomenon.asp
Aspecte patologice capilaroscopice intalnite in sclerodermie:
Capilar gigant – dilatare simetrica a anselor capilare; modificare precoce;
apare ca raspuns autoreglator la hipoxia tisulara (32)
Microhemoragia – alterarea peretelui vascular cu extravazarea eritrocitelor;
este o stare intrmediara intre capilarul gigant si reducerea nr capilarelor prin
distructie; are aspect evolutiv diferit: incipient – lungi, rosii iar tardiv –
aplatizate, maronii (33)
Arii avasculare – distanta dintre 2 anse > 500µm la capatul distal si >300 µm
la capatul proximal; sunt urmarea colapsului total si ireversibil al capilarelor
gigant (34)
Neovascularizatia – odata cu distructia definitiva a capilarelor se instaleaza
hipoxia tisulara locala care capata aspect cronic si va determina productia de
factori de crestere vasculara (VEGF) cu aparitia neovascularizatiei
32 34 35
33
SCLEROZA SISTEMICA - DIAGNOSTIC
CRITERII ACR / EULAR 2013
Criteriu Sub-criteriu Puncte
Îngroșarea tegumentului degetelor ambelor mâini cu - 9

extindere
proximală de artic MCF (criteriu suficient)
Îngroșarea tegumentului degetelor (se ia în considerare Scleredem („puffy fingers”) 2
scorul cel mai mare) Sclerodactilie distal de MCF dar proximal 4
de IFP
Leziuni ale vârfurilor degetelor Ulcere digitale 2
Cicatrici stelate 3
Teleangieectazii - 2
Anomalii la capilaroscopie - 2
Hipertensiune arterială pulmonară (HTP) HTP 2
și/sau afectare pulmonară interstițială Afectare pulmonară interstițială 2
Fenomen Raynaud - 3
Autoanticorpi corelați cu ScS Anti-centromer 3
(anticentromer, anti-topoizomerază I – antiScl 70, anti- Anti-topoizomerază I
ARN polimerază III) Anti-ARN polimerază III
Pacienții ce cumulează ≥ 9 puncte sunt clasificați cu ScS

SCLEROZA SISTEMICA - DIAGNOSTIC
VEDOSS (Very Early Diagnosis Of Systemic Sclerosis) din Europa a
identificat următoarele caracteristici ca fiind esențiale pentru diagnosticarea
ScS încă din stadiile precoce, proces essential in instituirea unui tratament
adecvat care sa impiedice aparitia dizabilitatilor.
• Anticorpii antinucleari (ANA)
• Anticorpii specifici (Ac anti-centromer, Ac anti-Scl70, Ac anti-ARN
polimeraza, Ac anti-U3RNP)
• Modificari specifice la capilaroscopie
• Aspect de “puffy finger” la pacienti cu fen Raynaud
Pasii diagnosticului precoce:

1. Fen Raynaud / “puffy finger (orienteaza catre VEDOSS)
2. Capilaroscopie si serologie (pt identificarea ac specifici)
3. Manometrie esofagiana si imagistica (radiografie > CT inalta rezolutie)
SCLEROZA SISTEMICA – DIAGNOSTIC
-sdr Raynaud: DIFERENTIAL
 Boala Raynaud
 Sdr de scalen
 Coasta cervicala
 Traumatisme vibratorii
 Expunere la toxice: clorura de vinil, silicati, saruri de aur, solventi organici, metale
 Crioglobulinemie
 Sdr de hipervascozitate
- afectare musculoscheletala
 AR
 PM/ DM
 LES
- afectare viscerala
 Fibroza pulmonara
 Cardiomiopatii
 HTAP, HTA renovasculara
 BAV
 Mixedem
 Disfagie
 Malabsorbtie
SCLEROZA SISTEMICA - TRATAMENT
 Sclerodermia este o afectiune reumatologica grava, avand o mortalitate ridicata.
 Datorita heterogenitatii bolii, patogenezei necunoscute si a afectarilor viscerale multiple
tratamentul optim este o provocare, fiind tintit in functie de organul afectat.
TRATAMENTUL GENERAL
 evitarea expunerii la frig, in special a mainilor si picioarelor (utilizarea de imbracaminte si
incaltaminte si manusi calduroase in timpul iernii;
 limitarea efortului fizic;
 interzicerea fumatului, a medicatiei β-blocante si ergotaminei (deoarece precipita si
agraveaza fenomenul Raynaud);
 mese mici si dese, evitarea alimentelor care pot agrava refluxul gastroesofagian(cafea,
cola,menta), evitarea alimentelor fierbinti, condimentate;
 Igiena orala: controale stomatologice regulate, substituenti de saliva, igiena;
 utilizarea cremelor emoliente pentru inmuierea pielii indurate;
 evitarea traumatismelor de la nivelul extremitatilor (mai ales ale degetelor) si tratamentul
imediat al oricarei infectii cu aceasta localizare;
 pentru mentinerea functionalitatii mainilor este necesara terapia ocupationala.
1. Reumatologie, Ileana Claudia Mihailov, Editura Zigotto, 2016

3. Terapeutica medicala, Editura Polirom 2014, Gabriel Ungureanu, Adrian Covic
4. Anexa 7, Ghid de tratament in sclerodermia sistemica, www.ms.ro
5. Ghiduri de diagnostic si tratament in Reumatologie, Coordonator Prof. Dr. Ruxandra Ionescu, Societatea Romana de Reumatologie
AMELIORAREA FLUXULUI SANGVIN
Tratamenul vasodilatator are ca scop ameliorarea fluxului sanguin periferic, in special
la nivelul circulatiei cutanate.
A. Tratamentul vasculopatiei digitale, sindromului Raynaud si al
ulcerelor digitale
1. Sindromul Raynaud
 Inhibitori ai canalelor de calciu (nifedipina, nicardipina, diltiazem)
 Prostanoizii: Doze - Iloprost iv: 0,5- 3 ng/kg per min., 3-5 zile consecutiv
- Iloprost oral: 50- 150 microg, de 2 ori pe zi.(formele
orale sunt de obicei mai putin eficiente decat cele i.v.
 Efectele adverse ale ambelor grupuri de medicamente
- sunt de tip vascular
- se recomanda monitorizarea acestora si atentie in special la
asociere.

5. Ghiduri de diagnostic si tratament in Reumatologie, Coordonator Prof. Dr. Ruxandra Ionescu, Societatea Romana de
Reumatologie
 Alte terapii: nitrati, sartani, anticoagulante, antiagregante etc.
2. Ulcerele digitale
 Prostanoizi au efecte benefice asupra vindecarii ulcerelor, scazand numarul
ulcerelor si timpul de vindecare. Doze: - Iloprost iv. : 0,5-2ng/kg per min., 3-5
zile consecutiv
- Epoprostenol iv, administrat continuu
- Bosentan (antagonist dual al receptorului de endotelina) are ca
efect reducerea aparitiei ulcerelor noi
Doze: Bosentan oral 62,5 mg de 2 ori /zi, 4 sapt., apoi 125 mg, de 2ori/zi, 12
sapt.
Efecte adverse: hepatotoxicitate, teratogenitate.
Indicatii: terapie de linie a doua, dupa esecul inhibitorilor de calciu la bolnavii
cu sclerodermie sistemica difuza si ulcere multiple.
 Inhibitorii canalelor de calciu (diltiazem, nifedipine, nicardipina)
B. Tratamentul hipertensiunii erteriale pulmonare
1. Bosentan, Sitaxentan (antagonisti duali al receptorului de endotelina ERA)
 Doze: - Bosentan 62,5mg de 2 ori pe zi, 4 săptămâni, urmată de 125 – 250 de 2 ori pe
zi
- Sitaxentan 100 mg/zi ,
 Indicatii: în tratamentul HT pulmonare severe (clasa WHO – III/IV).
 Efecte adverse:
- hepatotoxicitate
- teratogenitate
- reducerea eficacităţii terapiei contraceptive.
2. Prostanoizi
 Epoprostenol iv continuu induce ameliorarea toleranţei la efort, capacitatea de
exerciţiu, clasa funcţională, parametrii hemodinamici şi supravieţuirea
 Indicatii: in HTP severa rezistenta la alte tratamente medicamentoase
 Doze: - Epoprostenol iv continuu : 2 ng/kg per min şi crescut conform necesitatii şi
tolerabilităţii fiecarui pacient;
 Efecte adverse: la administrarea iv. continua pe cateter venos central determina un risc
crescut de infectii, hemoragii, pneumotorace. Intreruperea brusca a tratamentului poate
induce o recadere a HTP.
 Contraindicatii: bolnavii cu disfunctie ventriculara stanga
5. Ghiduri de diagnostic si tratament in Reumatologie, coordonator Prof. Dr. Ruxandra Ionescu, Societatea Romana de Reumatologie
C. Tratamentul afectarii tegumentare
Metotrexat
Indicatii: in afectarea cutanata din scleroza sistemica difuza precoce
Doze: 10-20 mg/sapt. per os sau parenteral
Efecte adverse: date de toxicitate( hepatica, pulmonara, pancitopenie,
teratogenitate)
Alte medicamente ( Ciclofosfamida, Azathioprina, Micofenolat mofetil, Ciclosporina)
D. Tratamentul afectarii pulmonare interstitiale

Ciclofosfamida
 Indicatii: afectarea pulmonara interstitiala din cadrul sclerozei sistemice,
ameliorand dispneea, probele functionale respiratorii si unii parametrii functionali de
calitate a vietii(HAQ, SF36).
Doze: 1-2 mgkgc/zi, 12 luni sau 600 mg/2/zi, 6 perfuzii la 4 sapt., urmate de
Azatioprina 2,5 mg/kg/zi, 6 luni (dozele si durata pot fi ajustate in functie de starea
clinica si de raspuns)
Efecte adverse: supresie medulara, insuficienta gonadala, teratogenicitate .
SCLEROZA SISTEMICA
E. Tratamentul crizei renale sclerodermice
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) : Captopril sau Enalapril
 Indicatii: in tratamentul crizei renale sclerodermice, ameliorand semnificativ
supravietuirea si reducand necesitatea dializei.
F. Tratamentul afectarii gastrointestinale

Inhibitorii de pompa de protoni (IPP)
Indicatii: in preventia bolii de reflux gastroesofagian, a ulcerelor esofagiene si
stricturilor esofagiene
Medicamente prokinetice ( Metoclopramid, Domperidonum)

Indicatii: in tratamentul tulburarilor functionale dikinetice esofagogastrice( disfagie,
balonare, boala de reflux esofagian, pseudo-obstructie).
Antibiotice
Indicatii: in malabsorbtie (prin suprainfectie bacteriana).
SCLEROZA SISTEMICA – EVOLUTIE SI
PROGNOSTIC
Sunt consideraţi factori de prognostic negativ:
sexul masculin
vârsta inaintata;
statutul socioeconomic precar;
afectarea viscerala (TLCO<40%, criza renalǎ sclerodermicǎ, sindromul de
malabsorbţie, insuficienţa cardiacǎ , crepitaţiile tendinoase, aritmiile etc)
sindromul inflamator persistent;
hipocomplementemia;
anemia instalatǎ recent
Evaluarea severităţii bolii se realizeaza în funcţie de afectarea viscerala

(ulceraţii digitale, HTAP, fibrozǎ pulmonarǎ, malabsorbţia, scǎderea ponderalǎ,
tulburǎri de ritm şi conducere, criza renalǎ sclerodermicǎ). Examinări periodice
complete sunt recomandate in special în primii 3-5 ani când este riscul mai mare de
dezvoltare a afectǎrilor organice (echografie cardiacǎ la 6 luni, probe funcţionale
respiratorii anual, monitorizare sǎptǎmânalǎ TA, la 1-3 luni a creatininei).
Vasculite Sistemice
Generalități
grup heterogen de afecțiuni, caracterizate prin
inflamarea peretelui vascular, proces urmat de o
serie de manifestări locale și sistemice.
caracterizate de prezența leucocitelor
inflamatorii la nivelul peretelui vascular ce duce
la pierderea integrității acestuia, compromiterea
lumenului și sângerare ce poate provoca ischemie
și necroză în aval.
Nomenclatură
•Definirea și denumirea vasculitelor - evoluție
continuă
•Cel mai folosit sistem de nomenclatură al
vasculitelor aparține Consensului Internațional
de la Chapel Hill (CHCC – Chapel Hill
Consensus
Conference), elaborat inițial în 1994
și revizuit în 2012 [1].
Chapel Hill, 2012
Vasculite de vase mari Vasculite de organ solitar
Angeita leucocitoclazică cutanată
Arterita Takayasu Arterita cutanată
Arterita giganto-celulară Vasculita primară a SNC
Aortita izolată
Vasculite de vase medii
Poliarterita nodoasă
Boala Kawasaki Vasculite din cadrul bolilor
Vasculite de vase mici sistemice
Vasculita din lupusul eritematos sistemic
1. ANCA-asociate
Vasculita reumatoidă
Poliangeita microscopică Vasculita din sarcoidoză
Granulomatoza cu poliangeită Altele
Granulomatoza eozinofilică cu poliangeită
2. Cu complexe imune
Boala anti membrana bazală glomerulară Vasculite cu etiologie probabila
Vasculita crioglobulinemică Vasculita crioglobulinemică asociată virusului
Vasculita IgA hepatic C
Vasculita urticariană Vasculita asociată virusului hepatic B
hipocomplementemică Aortita din sifilis
Vasculita cu complexe imune asociată
Vasculite de vas variabil medicamentelor
Vasculita ANCA pozitivă asociată
Sindromul Behçet medicamentelor
Sindromul Cogan Vasculita asociată neoplaziei
Etiopatogenie
 Agenții infecțioși - posibile mecanisme precum invazia
microbiană directă a celulelor endoteliale, alterarea peretelui
vascular mediată de complexe imune și stimularea reactivității
celulelor B sau T prin mimetism molecular și superantigene.
Diverși agenți infecțiosi suspectati: virusul imunodeficienței
umane, parvovirusul B19, citomegalovirus, virusul varicelo-
zosterian, Staphyloccocul auriu, Treponema pallidum sau
Borrelia burgdoferi, însă un rol cauzativ direct nu a fost dovedit
decât în cazul virusul hepatic B pentru poliarterita nodoasă și
virusul hepatic C pentru crioglobulinemia mixtă [2].
 Medicamente și toxice. Antibioticele sunt cele mai frecvente

incriminate medicamente (beta-lactaminele) care duc la apariția
unei vasculite de hipersensibilitate. Alte medicamente mai
frecvent asociate cu vasculitele sunt reprezentate de
antiinflamatoarele nesteroidiene și diureticele [3]. În cazul
vasculitelor ANCA-asociate, hidralazina, minociclina,
propiltiouracil și cocaina par mai frecvent implicate [4].
Etiopatogenie
• Asocierea cu alte boli. Cele mai frecvent asociate
cu vasculita sunt reprezentate de artrita reumatoidă,
lupusul eritematos sistemic și sindromul Sjogren -
activitatea înaltă a bolii, prognostic mai prost. Bolile
inflamatorii intestinale – colita ulcerativă și boala
Crohn – se pot de asemenea asocia cu vasculită.
Dintre malignități, bolile limfoproliferative
reprezintă cauza principală, și în particular leucemia
cu celule păroase. În aceste cazuri, tratamentul optim
al neoplaziei este asociat cu remiterea vasculitei [5].
Etiopatogenie
 Autoimunitate. Pentru vasculitele de vas mic și mediu aceștia
sunt reprezentați de anticorpi anticitoplasma neutrofilelor
(ANCA), anticorpi preponderent de tip IgG, care sunt direcționați
împotriva unor enzime conținute în granulațiile neutrofilelor și
monocitelor. Există două tipuri majore de anticorpi ANCA: p-
ANCA cu pattern perinuclear în imunofluorescentă care au ca
antingen țintă mieloperoxidaza (MPO) și c-ANCA a căror țintă
antigenică este reprezentată de proteinaza 3 (PR3) [7]. Anticorpii
c-ANCA se coreleză cel mai bine cu granulomatoza cu
poliangeită, deși pot fi detectați și la pacienții cu granulomatoza
eozinofilică cu poliangeită și poliangeita microscopică.
Anticorpii p-ANCA se întâlnesc la pacienți cu poliangeiă
microscopică, poliangeită eozinofilică cu granulomatoză,
sindrom Goodpasture [6].
 Descoperirea anticorpilor ANCA a permis delimitatea unui grup

particular de vasculite, ANCA-asociate, ce afectează cu
precădere vasele de dimenisuni mici și medii.
Algoritm de evaluare al pacientului cu
vasculită
 Simptome sistemice/constitutionale + disfuncție de

organ/multiorgan – suspiciune de vasculită.
Istoricul bolii: prodrom cu simptome sistemice, expunerea la

medicamente/droguri, istoric de hepatită, diagnostic de
boală care se poate manifesta prin vasculită.
Examen obiectiv: deficit motor si senzitiv, purpură palpabilă,

absența/diminuarea pulsului, discrepanța puls/tensiune,
sufluri.
vasculită
Paraclinic:
•Teste uzuale: hemoleucogramă completă, creatinină serică, funcție
hepatică, VSH, PCR
•Serologie pentru hepatita virală, crioglobuline
•Examen sumar de urină cu sediment urinar
•Hemoculturile pot fi efectuate de la caz la caz pentru a exclude
endocardita infecțioasă.
•Anticorpi antinucleari (ANA) – pentru diagnosticul unei patologii
autoimune subiacente
•Complementul seric
•Anticorpi anti citoplasma neutrofilelor (c-ANCA și p-ANCA)
vasculita
Alte investigații sunt ghidate de tabloul clinic și includ:
Radiografie toracică sau CT-înaltă rezoluție – la pacienții cu
simptome respiratorii și/sau hemoptizie
Electromiografie la pacienții cu semne sugestive de mononevrită
multiplex
Puncție lombară cu examen LCR la pacienții cu semne sugestivă
de angeită primară a SNC.
Biopsia. Examinarea bioptică a țesutului afectat este esențial în
diagnosticul multor vasculite, dar nu este neapărat întotdeauna
posibilă.
Imagistica vasculară – poate fi utilă pentru detectarea leziunilor
arterelor mari.
Arterita giganto-celulara (AGC)
Arterita giganto-celulară (arterita temporală, anterior – boala Horton- cea mai frecventă
vasculită a adultului, care, deși încadrată ca făcând parte din rândul vasculitelor de vas mare,
poate afecta și artere de dimensiuni mici și medii [9].
Următoarele se numără printre cele mai frecvente manifestări ale bolii:

 Cefaleea.
• Nu are caracteristici patognomonice, însă este fie o durere nouă la un pacient fără
istoric de cefalee sau este un nou tip de durere la un pacient cu istoric de cefalee
cronică. De obicei, este localizată la nivel occipital sau temporal. Ocazional poate fi
difuză.
• Cefaleea este de obicei continuă și pulsatilă. Alte descrieri includ aspecte precum
caracter de arsură sau durere surdă. Sensibilitatea la palparea este de obicei prezentă.
Pacientul poate observa o sensibilitate crescută a scalpului la pieptănat sau chiar la
purtatul unei pălării sau ochelari.
 Claudicația mandibulară.
• Reprezintă o jenă sau oboseală sesizată la nivelul mușchilor mandibulei în timpul
mestecării de alimente solide sau în timpul vorbitului prelungit. Acest simptom are
un caracter înalt predictiv pentru arterita giganto-celulară. Claudicația mandibulară
apare ca urmare a ischemiei arterei maxilare ce deservești mușchii maseteri.
Arterita giganto-celulara (AGC) - clinic
Manifestări oftalmologice.
Aproximativ jumătate dintre pacienții cu arterită giganto-celulară
prezintă simptome vizuale în evoluția bolii [12]. Inițial, simptomele
vizuale sunt tipic intermitente și tranzitorii, și cel mai adesea constau
în pierdere unilaterală a vederii (sau doar încețosare unilaterală a
vederii), frecvent nedureroasă sau, ocazional, diplopie.
Pacienții pot prezenta halucinații vizuale, care pot precede pierderea
permanentă a vederii. Aceste prime episoade sunt de obicie
reversibile, dar poate apărea și pierderea bruscă și permanentă a
vederii, în special în cazurile în care tratamentul nu este prompt
instituit.
Mialgii
Până la jumătate din pacienții cu arterită giganto-celulară prezintă
dureri la nivelul centurii pelvine, scapulare, gâtului și toracelui,
simptome caracteristice polimialgiei reumatice.
Arterita giganto-celulara (AGC) - clinic
Alte manifestări și simptome, care rareori apar de la debut,

includ:
Accidente ischemice tranzitorii sau accidente vasculare cerebrale
Claudicația membrelor , a limbii sau a gâtului
Sindrom de canal carpian sau alte neuropatii periferice
Parestezii la nivelul limbii
Simptome de tip psihotic sau afectiv
Rar, necroza scalpului sau a limbii
Arterita giganto-celulara (AGC)-
paraclinic
 Sindrom biologic de inflamație reprezentat de creșterea VSH-ului și a PCR-ului. VSH este tipic peste
50mm/h și poate depăși chiar și 100mm/h. Cu toate acestea, VSH-ul în limite normale nu exclude
diagnosticul și nivelul lui nu se corelează fidel cu severitatea bolii [13]. Și ceilalți reactanți de fază
acută, cum ar fi fibrinogenul sau alfa-2-globulinele pot prezenta valori crescute.
 Modificări ale hemoleucogramei. Anemie ușoară normocromă normocitară apare la majoritatea
paciențiilor. Numărul de leucocite este în general normal, iar majoritatea pacienților prezintă o ușoară
trombocitoză
 Enzimele musculare sunt în general normale, iar prezența factorului reumatoid, anticorpilor
antinucleari sau a altor
anticorpi nu a fost descrisă cu o frecvență mai mare decât în populația generală.
 Biopsia de arteră temporală
 Reprezintă standardul de diangostic în arterita temporală [14]. Ea ar trebui efectuată fără excepție la
toți pacienții la care diagnosticul este suspectat clinic. Aspectul histopatologic atestă prezența
infiltratului inflamator cu mononucleate sau a inflamației granulomatoase, de obicei cu prezența
celulelor gigante multinucleate.
Arterita giganto-celulara (AGC) -
paraclinic
 Imagistică
 Ecografia duplex color a arterei temporale reprezintă o alternativă
promițătoare a biopsiei, modificarea caracteristică fiind reprezentată de
prezența semnului haloului [15]. Trebuie menționat însă că această
metodă este operator-dependentă
 Biopsia de arteră temporală
 Reprezintă standardul de diangostic în arterita temporală [14]. Ea ar
trebui efectuată fără excepție la toți pacienții la care diagnosticul este
suspectat clinic. Aspectul histopatologic atestă prezența infiltratului
inflamator cu mononucleate sau a inflamației granulomatoase, de obicei
cu prezența celulelor gigante multinucleate.
 Imagistică
 Ecografia duplex color a arterei temporale reprezintă o alternativă
promițătoare a biopsiei, modificarea caracteristică fiind reprezentată de
prezența semnului haloului [15]. Trebuie menționat însă că această
metodă este operator-dependentă.
Arterita giganto-celulara (AGC) -diagnostic
Criteriile ACR 1990, adaptat după Hunder et al., 1990:
•Vârsta peste 50 de ani
•Cefalee localizată cu debut recent
•Sensibilitate a arterei temporale la palpare sau diminuarea pulsului
•VSH peste 50mm/h
•Rezultate pozitive ale biopsiei arteriale
•Diagnosticul pozitiv necesită îndeplinirea a cel puțin 3 criterii.
Diagnostic diferențial
•Se face cu alte vasculite, de tipul poliarteritei nodoase sau a granulomatozei
Wegener care ocazional pot afecta artera temporală și duce la apariția unor
manifestări similare arteritei temporale.
•Alte afecțiuni de luat în considerare în diagnosticul diferențial includ infecțiile
sistemice, neoplaiziile, fistulele arteriovenoase, boala vasculară aterosclerotică,
boli sinusale, probleme dentare, boli de țesut conjunctiv.
Arterita giganto-celulara (AGC) -
tratament
 Tratament universal acceptat este reprezentat de corticoterapia în doză mare, ce trebuie
instituit precoce pentru a preveni pierderea ireversibilă a vederii.
 Nu s-a ajuns încă la un consens privind dozele optime, dar majoritatea studiilor sugerează
o doză inițială per os de prednison 40-60mg/zi. Pentru cei cu simptome neurologice sau
vizuale, dozele pot fi crescute până la 80-100mg/zi.
 Alternativ, la pacienții cu simptome vizuale acute, se poate folosi pulsterapia cu
metilprednisolon în doză de 1g/zi, 3 zile.
 Tratamentul inițial este mențiunt în general timp de 4 săptămâni sau până la remiterea
simptomelor sau a modificărilor bioumorale. Apoi, doza se reduce cu 10 mg la 2
săptămâni până la doza de 20mg, apoi cu 2.5mg la 2-4 săptămâni până la 10 mg, ulterior
reducându-se cu 1mg la fiecare 1-2 luni.
 Agenți imunosupresori precum ciclosporina, azatioprina sau metotrexatul pot fi inițiați
ulterior la pacienții care necesită tratament prelungit cu cortizon sau la cei cu complicații
ale terapiei glucocorticoide.
 Din mai 2017, FDA a aprobat Tocilizumab, un agent anti IL-6 în tratamentul arteritei
giganto-celulare [16].
Vasculite de vas mare - Arterita Takayasu
Definită ca reprezentând ”inflamația granulomatoasă a aortei și a ramurilor sale
majore”, arterita Takayasu este o vasculită a vaselor mari, rară, ce afectează preponderent
femeile de vârstă fertilă [17].
Simptomele constituționale, care pot precede afectarea vasculară evidentă clinic, includ:
Cefalee
Alterarea stării generale
Artralgii
Febră
Scădere ponderală
Manifestări cardio-vasculare includ:
Sufluri, predominant pe arterele carotide
Diferența de tensiune arterială între extremități
Hipertensiune arterială
Insuficiența aortică
Pericardita
Insuficiența cardiacă congestivă
Infarctul miocardic
Arterita Takayasu - clinic
Manifestări neurologice sunt
reprezentate de:
•Accident vascular cerebral
•Accident ischemic tranzitoriu
•Tulburări de vedere
•Crize convulsive
Manifestările dermatologice, în
ordine frecvenței, sunt reprezentate
de:
•Eritem nodos
•Leziuni nodulare subacute ulcerate
•Rar, pyoderma gangrenosum Eritem nodos
diverse stadii de evolutie.
Colectie personala Prof. Univ. Dr. Mihailov Claudia
Arterita Takayasu - paraclinic
 Hematologic, poate fi prezentă anemia cronică simplă
caracteristică bolilor inflamatorii și eventual o creștere ușoară a
numărului de leucocite.
 VSH-ul este de obicei crescut în boala precoce, în general peste
50mm/h, dar tinde să se normalizeze pe parcursul evoluției.
Imunologie
 FR, ANA, anticorpii anticardiolipină și ANCA se pozitivează cu
frecvența asemănătoare ca și în populația generală.
 Anticorpi antiendoteliali pot fi prezenți în titrui mari, însă nu sunt
specifici. Se pot detecta și anticorpi antiaortă, însă aceștia sunt
foarte rar determinați în practică.
 Biopsia. Spre deosebire de alte vasculite, biopsia nu joacă un rol
important în diagnosticul arteritei Takayasu, datorită faptului că
examinarea histologică a vaselor mari nu este facil de realizat.
Arterita Takayasu- paraclinic
Imagstică
Angiografia convențională. A reprezentat mult timp standardul de diagnostic și
evaluare a extensiei în cadrul arteritei Takayashu. Cel mai adesea, angiografia arată
îngustări focale, simetrice ale aortei, stenoză multiple de vas sau ocluzie, cu
vascularizație colaterală secundară sau șunturi sistemico-pulmonare. Stenoza este cea
mai frecventă modificare și tinde să afecteze aorta în porțiunile abdominală și toracică,
artera subclaviculară, artera carotidă comună și arterele renale. Se mai pot întâlni
dilatații și anevrisme fuziforme.
Tomografia computerizată și rezonanța magnetică nucleară. Sunt mai puțin
invazive comporativ cu investigația precedentă și pot stabili diagnosticul mai precoce
în evoluția bolii. În stadiile inițiale, examenul CT evidențiază îngroșarea peretelui
vascular iar în evoluție prezența de calcificări intramurale. Examenul RMN cu
substanță de contrast arată îngroșarea concentrică sau crescentică a peretelui arterial și
poate detecta trombi murali mai ușor decât angiografia convențională.
Ultrasonografia vasculară reprezintă o metodă neinvazivă de evaluare a arterelor
carotide. Ultrasonografia în mod B poate evidenția îngroșarea circumferențială,
omogenă a vaselor, care are un aspect hipo- sau izoecogen difuz pe examinarea
longitudinală.
Arterita Takayasu- diagnostic
Criteriile ACR 1990.
Au o sensibilitate de 90.5% și o specificitate de 97.9%. Pentru stabilirea
diagnosticului este necesară îndeplinirea a trei din următoarele șase criterii.
1. Vârsta la debut sub 40 ani.
2. Claudicația extremităților
3. Puls diminuat la una sau ambele artere brahiale
4. Diferență de cel puțin 10mmHg a TAs între cele două brațe
5. Sufluri la nivelul uneia sau ambelor arterre subclaviculare sau la nivelul
aortei abdominale.
6. Criteriul angiografic
Angiografie – îngustare sau ocluzie a întregii aorte, a ramurilor sale
principale sau a arterelor mari de la nivelul membrelor superioare sau
inferioare
Aceste modificări nu sunt datorate aterosclerozei, displaziei fibromusculare
sau altor cauze similare
Modificări sunt tipic focale sau segmentare.
Arterita Takayasu - tratament
Corticosterozii reprezintă piatra de temelie al tratamentului în cazurile cu boală activă.
Doza inițială este de 1mg/kgcorp/zi, în priză unică sau divizată în două doze, cu scădere
progresivă de-a lungul săptămânilor sau lunilor, în funcție de ameliorarea simptomelor.
La unii pacienți, poate fi necesar tratamentul pe termen lung cu doze mici de
corticosteroizi.
Agenți citotoxici. Aceștia pot fi folosiți la pacienții corticosteroid-rezistenți sau cu boală
refractară. În general, administrarea lor se continuă cel puțin un an de la obținerea remisiei.
Cele mai folosite imunosupresoare sunt Methotrexatul, Azatioprina, Ciclofosfamida, dar
au fost utilizate și micofenolatul mofetil și tacrolimus, cu o anumită rată de success.
Inhibitorul receptorului Il-6
Se pare că interleukina 6 ar juca un rol major în procesul inflamator vasculitic, motiv
pentru care s-a tentat utilizarea tocilizumabului, anticorp monoclonal umanizat care
blochează receptorul IL-6, cu efecte favorabile în cazul pacienților cu arterită Takayasu
refractară [20].
.
Vasculite de vase medii - Boala
Kawasaki
Boala Kawasaki sau sindromul limfo-cutaneo-mucos, reprezintă o boală febrilă acută
a copilăriei, afectând vase de dimensiuni medii, dar cu o predilecție pentru arterele coronare cu
dezvoltarea secundară a anevrismelor de arteră coronară [21].
CRITERII DE DIAGNOSTIC BOALA KAWASAKI [24]

FEBRA ≥ 5 zile + 4 din manifestarile:
eritem si edem palmo-plantar (acut) / descuamare degete maini si picioare (subacut)
exantem polimorf
limba zmeurie, buze fisurate, hiperemie oro-faringe
adenopatie cervicala > 1 cm
congestie conjunctivală bulbară bilaterală, nedureroasă, nonexudativă
excluderea altor boli
LA ≥ 4 criterii pozitive in primele 4 zile de boala = DIAGNOSTIV POZITIV
LA < 4 CRITERII in primele 4 zile dar cu afectare coronariana= DIAGNOSTIV
POZITIV
Boala Kawasaki - clinic
Boala evoluează tipic în trei faze: acută, subacută, de covalescență.
Faza acută este marcată de prezența febrei cu debut brusc, înaltă, recurentă, ce nu
răspunde la antibiotice și poate dura până la 3-4 săptămâni dacă nu este tratată. În
aceasta fază, tabloul clinic este completat de:
Modificări cutanate: eritem al palmelor și plantelor, uneori însoțit de indurare
dureroasă, rash polimorf care poate îmbrăca o varietate de forme.
Modificări mucoase: eritem, fisuri, sângerări la nivelul buzelor, limbă zmeurie,
eritem al mucoasei orofaringiene, conjunctivită bilateral
Limfadenopatie cervicală acută, unilaterală
Fază subacută
Faza subacută survine după remiterea febrei și continuă până în săptămâna 4-6.
Caracteristic acestei faze este descuamarea degetelor, trombocitoza și apariția
anevrismelor de artere coronare, fiind faza cu cel mai mare risc de moarte subită.
Mai puțin de jumătate din pacienți pot să prezinte artralgii și artrite în această fază,
care afectează cu predilecție articulațiile mari portante.
Faza de covalescență
Este marcată de rezoluția completă a simptomelor de boală și survine tipic la 3 luni
de la debutul bolii. Reactanții de fază acută și celelalte anomalii de laborator revin la
normal în această perioadă, deși pot persista anomaliile cardiace.
Boala Kawasaki - paraclinic
 Hemoleucogramă. Trombocitoza este frecventă, numărul de
trombocite începând sa crească cu săptămâna a doua.
Trombocitopenia este asociată cu boala coronariană severă.
Hemoleucograma mai poate releva prezenta anemiei normocrome
normocitare ușoară sau moderată.
 Reactanții de fază acută sunt aproape întotdeauna crescuți la
prezentare.
 Alte modificări bioumorale includ hipoalbuminia și piuria sterilă
datorată inflamației uretrale.
 Ecocardiografia reprezintă investigația de elecție pentru evaluarea
anevrismelor de arteră coronară.
 EKG-ul arată tahicardie, interval PR prelungit, modificări de ST-T.
 Biposia este rareori necesară diagnosticului.
Boala Kawasaki - tratament
 Obiectivul principal al tratamentului îl reprezintă prevenirea
anevrismului de arteră coronară și a celorlalte complicații
cardiace.
 Imunoglobuline intravenoase în doză unică mare de 2g/kg pe o
perioadă de 10-12 ore. Beneficiile cele mai mari apar când
tratamentul este început în primele 10 zile de boală.
 Pentru pacienții care nu răspund la prima doză de imunoglubine,
lipsa răspunsului definindu-se ca reapariția febrei într-un interval
de 36 de ani, următoarele reprezintă scheme terapeutice propuse: o
a doua doză de imunoglobuline, metilprednisolon, prenison +
imunoglobuline sau infiliximab.
 Aspirina. Deși nu are efect pe anevrisme, aspirina este folosită
pentru efectul antiinflamator. Dozele uzuale sunt între 30-
100mg/kg/zi în 4 doze zilnice, timp de 14 zile.
 Folosirea corticosteroizilor în afara cazurilor rezistente la
imunoglobuline este controversată, ei nedovedindu-și efectul
benefic asupra manifestărilor cardiace.
Vasculite de vase medii - Poliarterita nodoasa
Vasculită sistemică caracterizată prin inflamația necrotizantă a vaselor de dimensiuni

medii și a arterelor musculare mici, leziunile localizându-se în principal la nivelul bifurcației
vasului [25].
Manifestări constituționale și musculoscheletale:
Febră
Alterarea stării generale
Fatigabilitate
Inapetență și scădere ponderală
Mialgii, artralgii și mai rar, artrită la nivelul articulațiilor mari
Manifestări ale sistemului nervos central
Cele mai frecvente deficite SNC din cadrul PAN sunt reprezentate de episoade tranzitorii de
ischemie cerebrală, incluzând orbibre moocular tranzitorie.
Arterita cerebrală apare de obicei mai tardiv în cursul evoluției, dar poate duce la tromboză
arterială cu ischemie cerebrală și hemoragie subarahnodiană.
Manifestări ale sistemului nervos periferic
Neuropatia periferică apare la mai mult de jumătate din pacienții și este mai frecvent
asimetrică. Modalitățile de prezentare sunt mononevrită multiplex, polineuropatie distală sau
neuropatie cutanată. Neuropatia poate fi de tip motor, senzitiv sau mixtă, senzitivo-motorie.
Poliarterita nodoasa - clinic
Manifestări cutanate
Sunt frecvente în PAN și includ eritemul, purpura, gangrena, prezența nodulilor,
fenomenul Raynaud, infarcte cutanate, livedo reticularis. În unele cazuri, aceste
manifestări pot fi dureroase și de obicei sunt mai frecvent localizate la nivelul
membrelor inferioare.
Manifestări renale
Mai mult de jumătate din pacienții cu PAN pot avea afectare renală. Vasculita de
arteră renală precum și modificările ischemice de la nivelul glomerulilor pot duce la
insuficiență renală și/sau hipertensiune.
Alte manifestări, mai puțin frecvente compartiv cu cele descrise anterior sunt:
Manifestări gastrointestinale – nespecifice, de tipul durerii abdominale, vărsuturilor
și greței.
Genitourinare – dureri la nivelul zonei testiculare sau ovariene. Mai rar, infarct
testicular.
Cardiace: durere toracică, dispnee, palpitații, pericardită, infarct miocardic,
insuficiență cardiacă congestivă.
Neuropsihiatrice – cefalee, psihoză, depresie.
Poliarterita nodoasa - paraclinic
Testele uzuale de laborator arată:
Creșterea VSH-ului și/sau a PCR-ului, care nu se corelează în toate cazurile cu activitatea bolii
Modificări ale hemoleucogramei: anemie de boală cronică, leucocitoză, trombocitoză
agHbs, antiHCV
Creșterea creatininei
Proteinurie ușoară
Creșterea tranzaminazelor
Imunologic
Prezența crioglobulinelor, a complexelor imune circulante și hipocomplementemia pot fi observate la
pacienții cu PAN asociată VHB
Nespecific în PAN idiopatică.
ANCA sunt rareori pozitivi în PAN
Pot fi detectate titruri scăzute de ANA sau FR.
Biopsia
Trebuie efectuată în toate cazurile în care o localizare este accesibilă
Cele mai frecvente zone de recoltare sunt pielea, nervul sural și mușchii scheletali
Examenul histopatologic arată cel mai frecvent infiltrat celular mixt la nivelul peretelui vascular și arterită
focală necrotizantă.
Poliarterita nodoasa - diagnostic
Criterii de diagnostic (American College of Rheumatology, 1990)
Scădere ponderală ≥ 4 kg nelegată de dietă sau alți factori

Livedo reticularis la nivelul membrelor și trunchiului
Dureri testiculare spontane sau la palpare în absenta infecției
sau traumatismelor
Mialgii difuze (excepție centurile), astenie fizică, dureri ale
membrelor inferioare Pentru diagnosticul de
Mono- sau polineuropatie PAN:
HTA cu TAD > 90 mmHg cel putin 3 din cele 10
Retenție azotata în absența deshidratării sau a obstrucției criterii.
VHB – prezența agHBs sau AcHBs in ser
Anomalii arteriografice: anevrisme sau ocluzii ale arterelor
viscerale in absenta aterosclerozei, a fibrodisplaziei sau a altor
cauze neinflamatorii
Biopsia arterială a unei artere de calibru mediu/mic – infiltrat
inflamator cu polinucleare/mononucleare
Poliarterita nodoasa - tratament
PAN idiopatică (ne-asociată VHB)
Corticoterapie în doză uzuală de 1mg/kg/zi. Înainte inițierii corticoterapiei
orale se poate efectua pulsterapie cu metilprednisolon 1g/zi, 3 zile. Scăderea
dozei de prednison poate începe după o lună dacă starea clinică s-a ameliorat
și VSH-ul s-a normalizat. Scăderea se efectuează pe o perioadă de 12 luni.
Ciclofosfamida poate fi inițiată la pacienții cu afectare severă de organ sau
la cei refractari la corticoterapie. Poate fi administrată lunar intravenos sau
zilnic sub formă de pastilă.
PAN asociată VHB

Prednison 1mg/kg/zi în prima săptămână sau pulsterapie cu
metilprednisolon la pacienții cu afectare severă. Doza se scade repede și
corticoterapie se oprește până la sfârșitul celei de-a doua săptămâni.
După oprirea corticoterapiei, se începe tratamentul antiviral cu lamivudină
care se continuă timp de 6 luni.
Plasmafereza poate fi folosită în asociere cu terapia antivirală: de 3 ori pe
săptămână trei săptămâni, de 2 ori pe săptămâni timp de 2 săptămâni, apoi o
dată pe săptămână.
Vasculite de vase mici
ANCA – asociate
•Granulomatoza cu poliangeita (Wegener)
•Granulomatoza eozinofilica cu poliangeita

(Churg-Strauss)
•Poliangeita microscopica
Granulomatoza cu poliangeita (GPA) - clinic
Boală autoimună multisistemică, caracterizată prin inflamația
granulomatoasă necrotizantă și vasculită la nivelul vaselor de sânge de calibru mic și
mediu
Manifestările constituționale nespecifice pot fi prezente și sunt reprezentate
cel mai adesea de febră, transpirații nocturne, oboseală, letargie, pierderea apetitului,
scădere ponderală.
Manifestări ORL
Sinuzita cronică este cel mai frecvent simptom inițial, iar eșecul la terapie
convențioanală este sugestiv pentru prezența GPA. Rinita și epistaxisul pot de
asemenea să apară
Deformarea piramidei nazale în formă de șa este produsă de colabarea
mecanismelor de susținere nazale și este o manifestări comună.
Otita medie seroasă și pierderea auzului pot fi manifestări de debut la unii pacienți
cu GPA.
Mase granulomatoase localizate la nivel traheal sau subglotic pot duce la apariția
stridorului și la compromitere respiratorie.
Manifestări pulmonare
Afectarea pulmonară din cadrul GPA poate fi asimptomatică sau poate avea un debut
insidios sau, în unele cazuri acut, cu evoluție severă și fulminantă. Printre cele mai
frecventă afectări pulmonare, se află:
 Prezența infiltratelor pulmonare
 Tusea
 Hemoptizia
 Discomfortul sau durerea toracică nespecifică
 Dispneea
 Hemoragie difuză alveolară datorată capilaritei alveolare
Manifestări renale
Afectarea renală este frecventă asimptomatică la debutul bolii, însă până la 17%
din pacienți o prezintă la momentul diagnosticului.
Atingerea renală se manifestă ca o glomerulonefrită necrotizantă caracterizată
printr-un sediment urinar cu mai mult de 5 eritrocite pe câmp sau prezența de
cilindrii eritrocitari.
Manifestări oculare
•Atingerea oculară apare la mulți pacienți și include următoarele manifestări:
•Conjunctivită
•Episclerită
•Uveită
•Vasculită de nerv optic
•Ocluzia arterei retiniene
•Ocluzia ductului nasolacrimal
Manifestări neurologice
•GPA poate afecta atât SNC cât și pe cel periferic. Afectarea sistemului
nervos periferic se traduce prin apariția mononevritei multiplex, a
polineuropatiei senzitivo-motorii sau a paraliziei de nervi cranieni.
•Afectarea SNC se referă la manifestări precum vasculita vaselor mici
și medii ale creierului sau măduvei spinării și la prezența maselor
granulomatoase care afectează orbita, nervul optic, meningele sau
encefalul.
•La o proporție mai mică de pacienți, în special de sex feminin, poate
apărea afectarea glandei pituitare ce duce la disfuncții hormonale.
Granulomatoza cu poliangeita (GPA) - paraclinic
Sindrom biologic de inflamație
Creșterea VSH-ului și a CRP – mai frecvent la pacienții cu boală activă și
generalizată.
Modificări ale hemoleucogramei
Anemie ușoară-moderată normocromă normocitară
Frotiul de sânge periferic poate arăta prezența schizocitelor
Leucocitoza cu predominanța neutrofilelor este comună
Imunologie
Factorul reumatoid se poate pozitiva în titrul mic la două treimi din
pacienți.
Anticorpii antinucleari sunt pozitivi la 10-20% din pacienți.
Hipergamaglobulinemia poate fi prezentă
Prezența anticorpilor de tip c-ANCA detectați prin imunofluorescența
indirectă sau tehnica ELISA.
Granulomatoza cu poliangeita (GPA) -
paraclinic
Biopsia
Deși nu este obligatorie pentru confirmarea diagnosticului, biopsia se
practică în general în cazul GPA, biopsia renală și pulmonară fiind cele
mai specifice.
Dacă tabloul clinic și paraclinic este convingător și o biopsie ar fi prea
invazivă, această metodă diagnostică nu este necesară.
Biopsia renală este în general mai ușor de efectuat decât cea
pulmonară, leziunea tipică fiind glomerulonefrita necrotizantă fără
depunere de imunoglobuline sau complement, sau depunere în cantitate
mică – glomerulonefrită pauciimună.
Biopsia renală nu poate diferenția între GPA și poliarterita
microscopică.
Granulomatoza cu poliangeita (GPA) - diagnostic
Criteriile ACR 1990 [32]
1. sediment urinar cu cilindri hematici sau peste 5
hematii/hpf
2. anomalii la radiografia toracică
3. ulcere orale sau secreție nazală
4. inflamație granulomatoasă la biopsie
Prezența a cel puțin două criterii este asociată cu o sensibilitate de 88% și

specificitate de 92%
Diagnostic diferențial
Cu alte sindroame pulmonaro-renale: sindromul Goodpasture
Cu alte vasculite ANCA asociate: granulomatoza eozinofilică cu poliangeită,
poliangeita microscopică
Glomerulonefrite de diverse etiologii: glomerulonefrita post-streptococică,
glomerulonefrita rapid progresivă, glomerulonefrita membranoasă
Alte boli granulomatoase: sarcoidoza, granulomatoza limfomatoasă
Granulomatoza cu poliangeita (GPA) - tratament
Management
Obiectivele de management în GPA includ (1) inducerea remisiei și (2) menținerea
remisiei.
Inducerea remisiei în GPA se face cu următorii agenți terapeutici:
Ciclofosfamidă asociată cu doze mari de glucocorticoizi
Rituximab asociat cu doze mari de glucorticoizi
Metotrexat, fie oral fie subcutant, asociat cu doze mari de glucorticoizi, doar în cazul bolii fără
afectare majoră de organ
Plasmafereza poate fi luată în considerare la pacienții cu boală renală rapid progresivă pentru a
prezerva funcția renală.
Menținerea remisiei
Odată ce remisia a fost obținută, tratamentul de menținere trebuie continuat cel puțin 18 luni,
adesea mai mult, cu unul dintre următorii agenți:
Azatioprină în doză de 2mg/kgcorp/zi – la fel de eficientă dar mai sigură decât ciclofsofamida
Metotrexat în doză de 20-25mg/săptămână la pacienții cu un nivel al creatininei mai mic de
1.5mg/dl.
Leflunomid în doză de 20-30mg/zi este la fel de eficient ca metotrexat, dar asociat cu mai multe
efecte adverse.
Granulomatoza eozinofilica cu poliangeita –
clinic
Definitie Afectează cu precădere vasele mici și medii și are ca trăsături definitorii astmul și prezența
eozinofiliei [33].
Prezinta trei faze succesive:
1. rinita alergică sau astmul
2.infiltrarea eosinofilică (pneumonia eosinofilică sau gastroenterita)
3.vasculita sistemică cu inflamație granulomatosă.
Următoarele manifestări clinice au fost raportate la pacienții cu EGPA:
Manifestări constituționale: astenie fizică, fatigabilitate, sindrom pseudogripal, scădere ponderală,
mialgii, febră
Manifestări respiratorii
 Simptome asmatice. Astmul apare la aproape 97% din pacienții cu EGPA, putând precede vasculita
sistemică cu până la 10 ani, deși în unele cazuri ele debutează concomitent. Deoarece astmul este
frecvent persistent, tratamentul cu corticosteroizi poate masca alte simptome.
 Rinita alergică mai frecvent, dar se poate întâlni și sinuzită și polipoză recurentă, deși leziunile
necrotizante sunt rare.
 Alte manifestări: sinuzită paranazală, tuse, hemoptizie.
Manifestări cutanate – purpură, noduli subcutanați, rash urticarian, bule necrotice sau ischemie digitală
Granulomatoza eozinofilica cu poliangeita –
clinic
Manifestări gastrointestinale – date de vasculita gastrointestinală, gastrita eozinofilică sau de colită și
reprezentate de durere abdominală, diaree, sângerare din tractul digestiv.
Manifestări cardiace – insuficiență cardiacă, miocardită, pericardită, infarct miocardic.
Manifestări neurologice – neuropatie periferică, cel mai frecvent de tipul mononevritei multiplex.
Manifestări respiratorii
 Simptome asmatice. Astmul apare la aproape 97% din pacienții cu EGPA, putând precede vasculita
sistemică cu până la 10 ani, deși în unele cazuri ele debutează concomitent. Deoarece astmul este
frecvent persistent, tratamentul cu corticosteroizi poate masca alte simptome.
 Rinita alergică mai frecvent, dar se poate întâlni și sinuzită și polipoză recurentă, deși leziunile
necrotizante sunt rare.
 Alte manifestări: sinuzită paranazală, tuse, hemoptizie.
Manifestări cutanate – purpură, noduli subcutanați, rash urticarian, bule necrotice sau ischemie digitală
Manifestări gastrointestinale – date de vasculita gastrointestinală, gastrita eozinofilică sau de colită și
reprezentate de durere abdominală, diaree, sângerare din tractul digestiv.
Manifestări cardiace – insuficiență cardiacă, miocardită, pericardită, infarct miocardic.
Manifestări neurologice – neuropatie periferică, cel mai frecvent de tipul mononevritei multiplex.
Granulomatoza eozinofilica cu poliangeita -paraclinic
Modificări ale hemoleucogramei
 Eozinofilie, tipic peste 10%
 Anemie de boală cronică
Reactanții de fază acută –PCR, VSH sunt de obicei crescuți
Funcția renală: creșterea ureei și a creatininei, examen sumar de urină cu proteinurie,

hematurie microscopică și cilindrii hematici la pacienții cu afectare renală.
Imunologie
 40% din pacienți sunt ANCA pozitivi, mai frecvent pentru subtipul p-ANCA
 Creșterea nivelului seric de IgE
 Factor reumatoid pozitiv în titru mic
 Hipergamglobulinemie
 Biopsia se poate efectua de la nivelul unui organ afectat sau de la nivel muscular sau al
nervului sural dacă acesta nu este disponibil. La nivelul plămânului, examenul
histopatologic arată prezența granuloamelor necrotizante și a vasculitei necrotizante.
Glomerulonefrita e frecvent de tip focal și nu poate fi diferențiată de alte glomerulonefrite
pauciimune.
 Alte investigații sunt recomandate în funcție de tabloul clinic: ECG pentru afectare
cardiacă, endoscopie pentru sângerare gastrointestinală și electromiografie în cazul
afectării sistemului nervos periferic.
Granulomatoza eozinofilica cu poliangeita -
diagnostic
CRITERII DE DIAGNOSTIC CHURG-STRAUSS
(Masi-1990)
• 1.astm bronșic sau antecedente de wheezing
• 2.Eozinofile > 10 %
• 3.mono/polineuropatie
• 4.radiologic: opacitati pulmonare migratorii/tranzitorii
• 5.sinuzite paranazale : dureri, opacități radiologice
• 6.PBR sau Biopsie musculo-cutanată: infiltrat
perivascular eozinofilic
Diagnosticul pozitiv necesită îndeplinirea a cel puțin 4 criterii
Granulomatoza eozinofilica cu poliangeita -
tratament
 Cel mai frecvent, tratamentul face apel la corticoterapie și este eficient la
majoritatea pacienților, doar 20% necesitând tratament citostatic. Doza uzuală
este 0.5-1.5mg/kgcorp/zit imp de una până la 3 luni sau până la remiterea
simptomatologiei.
 Afectarea de organ majoră benficiază de pulsterapie cu metilprednisolon și

agenți citotoxici. Cel mai frecvent, se administrează Ciclofosfamidă
intravenous lunar timp de 3 luni, continuându-se apoi cu tratament oral cu
azatioprină, micofenolat mofetil sau metotrexat.
 Rituximab s-a dovedit a fi un agent terapeutic de folos în cazurile rezistente la

corticoterapie ca și în tratamentul recăderilor [35]. Omalizumab, un anticorp
monoclonal anti-IgE are efect de economisire a dozelor de corticosteroid în
cazurile refractare și în recăderi [36].
Vasculita crioglobulinemica
Termenul crioglobulinemie definește simpla prezența a
crioglobulinelor în ser, însă este mai frecvent folosit pentru a
caracteriza procesul vasculitic care interesează vasele de
calibru mic și mediu ca urmare a complexelor imune ce
conțin crioglobuline.
Un procent semnificativ din pacienții cu crioglobulinemie
sunt asimptomatici.
Atunci când procesul patogenic este clinic manifest,
acesta depinde de subtipul din clasificarea lui Brouet.
Vasculita crioglobulinemica - clinic
Tipul I
Crioglobulinemia de tip I produce frecvent simptome legate de hipervâscozitate
și/sau tromboză: sindrom Raynaud, ischemie digitală, livedo reticularis și purpură.
În cazurile severe, în absența tratamentului sau în cazurile refractare la terapie, aceste
leziuni pot progresa spre gangrenă.
Hipervâscozitatea poate produce și manifestări neurologice, de tipul pierderii vederii,
cefaleei, vertijului, nistagmusului, amețelilor, hipoacuzia, diplopia, ataxia, confuzie,
demența, tulburări ale stării de conștiență, accident vascular cerebral sau ischemic
tranzitoriu și chiar comă.
Alte manifestări includ neuropatia periferică, artralgiile și artrita. Afectarea renală,
care se exprimă tipic printr-o glomerulonefrită membranoproliferativă, poate afecta
până la 30% din pacienți.
Crioglobulinemia de tip I se asociază cel mai frecvent cu malignități hematologice –
macroglobulinemie Waldenstrom și mielom multiplu sau cu gamapatia monoclonală de
semnificație nedeterminată [40].
Vasculita crioglobulinemica - clinic
Tipul II și III (crioglobulinemiile mixte)
Spre deosebire de tipul I, tipul II și III de crioglobulinemie, reunite sub termenul
de crioglobulineii mixte, produc mai adesea manifestări constituționale nespecifice,
precum astenia fizică, artralgiilor, mialgiilor și purpura palpabilă, aceasta din urmă
fiind datorată vasculitei cutanate. Se mai citează prezența slăbiciunii musculare ca
urmare a neuropatiei periferice.
Triada clasică a lui Meltzer, reprezentată de purpură, artralgii și slăbiciune apare la
o treime din pacienți.
Crioglobulinemiile mixte afectează mai frecvent plămânul comparativ cu tipul I,
deși cel mai frecvent este vorba de manifestări subclinice. Atunci când apar,
simptomele sunt mai frecvent d tip dispneic, tuse și pleurezie.
Alte organe și sisteme pot fi afectate în crioglobulinemii, mai frecvent în cele de
tip mixt:
Sindrom Sjogren – apare la 4-20% dintre pacienții cu crioglobulinemie [41]
Fenomen Raynaud, mai frecvent la cei cu artrita reumatoidă și lupus eritematos
sistemic
Hepatomegalie, teste funcționale hepatice alterate și biopsie hepatică moficiată
Limfoadenopatie și splenomegalie, durere abdominală
Vasculita crioglobulinemica - paraclinic
 Trăsătura paraclinică definitorie a bolii este reprezentată de
prezența crioglobulinelor în ser.
 Trebuie menționat faptul că și persoanele sănătoase pot prezenta

cantități mici de crioglobuline serice, însă această cantitate nu este
suficientă pentru a forma un criocrit detectabil.

 Scăderea componentelor complementului poate reflecta consumul
activ al complexelor imune produse sau propagate de
crioglobuline. Hipocomplementemia este mai frecvent asociată cu
crioglobulinemiile mixte decât cu tipul I, când se remarcă
scăderea complementului hemolitic total (CH50) și fracțiilor C1q,
C2 și C4. Nivelul fracției C3 este frecvent normal.
Vasculita crioglobulinemica - paraclinic
 Reactanții de fază acută sunt frecvent crescutți, ca urmare a
răspunsului inflamator cronic, creșterea VSH-ului fiind mai
marcată în tipul I de crioglobulinemie, ca reflecție a procesului
hematologic subiacent.
 Factorul reumatoid este adesea prezent, de obicei în titru mare, în

special în serul pacienților cu tipul I și II de crioglobulinemie. Alți
autoanticorpi, din gama anticorpilor antinucleari pot fi detectați la
pacienții cu crioglobulinemie mixtă, posibil datorită asocierii
frecvente a bolii cu alte afecțiuni autoimune.
Vasculita crioglobulinemica -
diagnostic
 Diagnosticul sindroamelor crioglobulinemice se bazează pe demonstrarea prezenței
crioglobulinelor serice, în contextul unor simptome și semne clinice caacteristice.
 Deși nu exită un consens, următoarele criterii sunt folosite frecvent în practică:
CRITERII DE DIAGNOSTIC CRIOGLOBULINEMIE MIXTA (CM)
CRITERII MAJORE:
 Ser: crioblobulinemie mixta ± C4 scazut
 Biopsie: vasculita leucocitoclazica
 Clinic: purpura
CRITERII MINORE
 Ser: FR +, VHC+, VHB+
 Biopsie: Infiltrat hepatic/medular cu Limfocit B monoclonal
 Clinic: hepatita cronică, GN mb-proliferativa, ulcere cutanate, neuropatie periferica
Diagnosticul pozitiv necesită îndeplinirea celor 3 criterii majore sau

prezența criteriului major serologic asociat cu două criterii minore.
Vasculita crioglobulinemica -

tratament
Abordarea terapeutică în crioglobulinemie depinde de boala
subiacentă și de severitatea și tipul afectării de organ.
 La pacienții cu crioglobulinemie de tipul I, terapia se bazează pe
tratarea bolii neoplazice și pentru evitarea efectelor adeverse associate cu
prezența sindromului de hipervâscozitate. Unii pacienții cu hipervâscozitate
pot necesita plasmafereza.
 În cazul sindroamelor crioglobulinemice de tip mixt, inițierea
tratamentului imunosupresor are următoarele indicații: prezența bolii
sistemice progressive care afectează rinichii, sistemul nervos, tractul
gastrointestinal, pielea sau degetele.
 Terapia imunosupresivă în crioglobulinemia mixtă se bazează pe
asocierea rituximabului sau a ciclofosfamidei cu o cură scurtă de
glucocorticoizi. și în acest caz, unii pacienți pot necesita plasmafereză.
 Tratamentul bolii de bază. Toți pacienții trebuie să primească
tratament etiologic, de eexmplu pacienții cu HVC trebuie să primească
tratament antiviral, iar cei cu boli limfoproliferative să primească tratament de
specialitate.
Vasculita cu IgA - clinic
Definitie. Cea mai frecventă formă de vasculită sistemică întâlnită la copii, fiind adesea, în
contrast cu multe alte forme de vasculită, o boală auto-limitată. Afecțiunea este caracterizată
de triada clinic: purpură palpabilă în absența trombocitopeniei sau coagulopatiei,
artrita/artralgii, durere abdominală și boală renală [42].
Manifestări cutanate.
 Purpura palpabilă apare la toți pacienții. Inițial, aspectul este frecvent de tip eritematos,
macular sau uritcarian.
 Leziunile evoluează și confluează formând echimoze tipicie, peteșii și purpură palpabilă.
Purpura are de obicei distribuție simetrică și este localizată la nivelul zonelor dependente,
cum ar fi membrele inferioare.
 Fesele sunt frecvent afectate la copii micii iar fața, trunchiul și extremitățile la copii
nedeplasabili.
Manifestări articulare.
 Artrita sau artralgia apare la până la 84% din pacienți.
 Artrita este tip tranzitorie sau migratorie, mai frecvent oligoarticulară și nedeformantă.
Afectează cu precădere articulațiile mari ale membrelor inferioare (șolduri, genunchi, glezne)
sau mai rar membrele superioare (coate, pumni și mâini).
 Frecvent apare tumefacție periarticulară și durere, dar tipic fără efuziune sinovială, eritem sau
căldură locală.
Manifestări gastrointestinale.
 Apar la aproximativ 50% din pacienți și pot fi mai ușoare, de tipul greței,
vărsăturilor, durerii abdominale, ileus
paralitic tranzitoriu sau mai severe: hemoragie gastrointestinală, ischemie
intenstinală și necroză, perforație.
 Durerea gastrointestinală asociată cu vasculita IgA este cauzată de hemoragia și
edemul submucoasei. Invaginarea intestinală este o complicație frecventă la copii,
dar rară la adulți.
Manifestări renale.
 Afectarea renală este mai frecventă la copii de vârstă mai mare și la aduli.
 Cea mai frecventă manifestare este reprezentată de hematurie cu sau fără cilindrii
hematici și proteinurie ușoară sau absentă.
 Proteinuria de rang nefrotic, creșterea creatinei serice și hipertensiunea apar la
puțini pacienți. Riscul de boală progresivă este mai mare la adult.
 Biopsia renală arată un aspect identic cu cel întâlnit în nefropatia IgA
Alte manifestări. Alte organe pot fi ocazional afectate:

 Scrotul cu manifestări care pot simula torsiunea testiculară.
 Sistemul nervos central și periferic: cefalee, crize convulsive, encefalopatie
hipertensivă sau sindromul encefalopatiei posterioare reversibile, deficite
neurologice focale, ataxie, neuropatii de nervi centrali sau periferici,
hemoragie intracerebrală. Marea majoritate a acestor manifestări sunt
tranzitorii.
 Tractul respiratori: modificări interstițiale ușoare pe radiografia toracică,
capacitate de difuziune pulmonară redusă, dar în general nu sunt prezente
manifestări respiratorii semnificaitive.
 Ocular: uveita și keratita apar mai rar în cadrul vasculitiei IgA și ar trebui mai
degrabă să impună căutarea unui alt diagnostic.
Vasculita cu IgA - paraclinic
 Testele uzuale (hemoleucogramă, biochimie, sumar de urină) sunt nonspecifice.
Poate fi prezentă anemia de boală cronică sau anemia rezultată ca urmare a
pierderilor gatrointestinale oculte.
 Reactanții de fază acută reflectă de obicei activitatea factorului declanșator.

Vasculita IgA precedată de o infecție bacteriană se caracterizează mai des de
leucocitoză cu neutrofilie și creșterea reactanților de fază acută (VSH, PCR). În
cazul infecției virale acești markeri sunt mai rar crescucți.
 Modificări imunologice. Hipocomplementemia apare la un precent crescut din

pacienți, în special pe baza fracțiilor C3 și C4. Valoarea lor nu se corelează cu
prezența nefritei.
 Biopsie. La copii, biopsia se indică în cazurile cu prezentare atipică – fără

purpură palpabilă sau cu alt tip de manifestare cutanată și în cazul celor cu boală
renală semnificativă. La adulți, biopsia joacă un rol mai important având în
vedere incidența mai crescută a altor vasculite care pot simula vasculita IgA.
Vasculita cu IgA - diagnostic
Criterii de clasificare ACR 1990

Debut < 20 ani
Purpura palpabila
Durere abdominala acuta, accentuata postprandial,
ischemie intestinala cu diaree hemoragica
PBR caracteristica: infiltrat cu PMN in peretele
arteriolelor si venulelor
Prezența a două sau mai multe criterii are specificitate de 90% în diagnosticul
bolii.
Vasculita cu IgA - tratament
Vasculita cu IgA este în general un sindrom auto-limitat, marea majoritate a
pacienților vindecându-se spontan.
Tratament suportiv. Se bazează pe hidratare adecvată și repaus. Dacă

pacientul nu se poate hidrata singur, acest lucru va fi îndeplinit prin
intermediul hidratării intravenoasă. La pacienții la care alimentarea este
dificilă sau imposibilă, se poate recurge la nutriție parenterală.
Tratament simptomatic. Tratamentul durerii abdominale și articulare

implică utilizarea AINS și a paracetamolului. Corticosteroizi se folosesc
doar în cazul unei simptomatologii severe, date fiind reacțiile adverse
asociate. La pacienții la care administrarea orală nu este posibilă, la care
este necesară spitalizarea sau la cei în care boală le afectează activitățile de
zi cu zi, se recomandă corticoterapie în doză de 1-2mg/kg/zi echivalent
prednison cu o doză maxima de 60-80mg/zi. Doza se reduce încet, pe o
perioadă de 4 până la 8 săptămâni.
Vasculite de vas variabil - Sindromul Behçet
Definitie. Vasculită sistemică ce poate afecta vase de orice calibru,
caracterizat din punct de vedere clinic de triada: uveită, ulcere
genitale și ulcere orale [45].
Manifestări cutaneomucoase.
 Prezența ulcerațiilor orale dureroase, de tip herpetiform sau aftos
reprezintă criteriu de diagnostic. Ele au o
rată de recurență mare, de cel puțin 3 ori pe an, se vindecă fără
cicatrice și sunt adesea multiple.
 Ulcerațiile genitale sunt adesea mai profunde și se vindecă tipic cu
cicatrice, fiind mai dureroase la sexul
masculin. La femeie, ele sunt localizate la nivelul vaginului și
perineului iar la bărbați afectarea scrotului este caracteristică.
Vasculite de vas variabil - Sindromul Behçet
Alte manifestări cutanate întâlnite în boala Behçet includ:

Eritemul nodos localizat mai frecvent la nivelul membrelor inferioare și cu
incidență mai crescută în rândul femeilor.
Leziunile papulopustulare de tip acneiform localizate mai frecvent la nivelul
extremităților și a trunchiului.
Testul patergiei pozitiv. Reprezintă dezvoltarea unei leziuni de tip papulopustulos la
nivelul unei leziuni intradermice produse cu ajutorul unui ac pe fața volară a
antebrațului. Citirea se face la 24-48 de ore de către medic.
Manifestări oculare.
Cele mai frecvente manifestări oculare raportate în boala Behçet sunt reprezentate
de uveita anterioară și posterioară,
hipopion și vasculita retiniană.
Afectarea oculară este mai frecventă la bărbați care au și un risc mai mare de
pierdere al vederii. Manifestările oculare
sunt frecvent bilaterale și recurente.
Sindrom Behçet - clinic
Manifestări articulare.
 Reprezentată de artralgii și artrita. Artrita din Behçet este tipic neerozivă, de tip
oligoartrită
simetrică sau asimetrică, deși sunt citate și forme mono- sau poliarticulare. Afectează cu
precădere articulațiile mari, cum ar fi genunchii, gleznele, coatele și pumnii, uneori fiind
prezentă și entezopatia.
 Examenul lichidului sinovial arată formarea cheagului de mucină și sinovită inflamatorie
nespecifică.
 Până la10% din pacienți pot prezenta afectarea scheletului axial, reprezentat de prezența
sacroiliitei, deși unii autori nu consideră că aceasta ar apărea mai frecvent comparativ cu
populația generală.
Manifestări neurologice tind să apară mai tardiv în evoluția bolii comparativ cu alte
manifestări.
 Memoria este afectată în marea majoritatea a cazurilor, cu un impact negativ asupra
capacității de
învățare.
 Apar tulburări de comportament de tipul apatiei sau dezinhibiției.
 Oftalmoplegia și crizele convulsive sunt rare.
Sindrom Behçet - clinic
Vasculopatia.
Boala Behçet poate duce la formarea anevrisemlor la nivelul patului arterial
pulmonar, care în multe cazuri pot fi fatale. Anevrismul de arteră pulmonară se
poate manifesta prin tuse, hemoptizie, durere toracică și/sau dispnee.
Afectarea arterială este mai frecventă la bărbați și apare rar la femei. Afectarea
venoasă, care se manifestă tipic ca o tromboflebită superficială are o dispoziție
frecventă liniară, însoțită de eritem supraiacent și poate fi confundată cu un eritem
nodos. Simptomele depind de vasul afectat.
Alte manifestări posibile în boala Behçet:

Gastrointestinale: durere abdominală, balonare și hemoragie digestivă în cazul
ulcerațiilor intestinale.
Genitourinare: epididimită, vezică neurologică și uretrită sterilă.
Renale: proteinurie de rang nefritic, glomerulonefrită crescentică sau proliferativă,
nefropatie cu IgA și chiar amloidoză.
Cardiace: vasculită coronară, tromboză, pericardită, miocardită, endocardită,
insuficiențe valvulare, disfuncție diastolică.
Pulmonare: vasculita pulmonară, hipertensiune pulmonară, pleurezie.
Sindrom Behçet - paraclinic
Teste uzuale:
anemie de boală cronică,
leucocitoză,
creșterea reactanților de fază acută.
Imunologic
Hipergammaglobulinelimie cu creșterea predominant a IgA
Creșterea complementului
La unii pacienți, prezența de complexe imune circulante, anticorpi anticardiolipină
sau anti celulă endotelială
ANA, ANCA, FR negativ
Imagistic
CT cerebral poate identifica zone de ischemie acută
Rezonanța magnetică nucleară cerebrală sau angiografia-RM pot identifica
vasculopatia cerebrală sau zone de ischemie acută sau subacută
Angiografia poate fi utilizată pentru evaluarea anevrismelor.
Sindrom Behçet - diagnostic
CRITERIILE ISG
Ulcerații bucale recurente (minim 3 recurențe/an cu afte

minore/majore/ulcere herpetiforme afirmate de pacient sau diagnosticate de
medic) plus minim 2 criterii din urmatoarele [48]:
Ulcerații genitale recurente / cicatrici afirmate de pacient sau diagnosticate

de medic
Leziuni oculare : uveita anterioară/posterioară/ celule in vitros/ vasculită

retiniană la examen oftalmologic
Leziuni cutanate: eritem nodos/ pseudofoliculită/leziuni papulopustulare

sau noduli acneiformi la pacient postadolescenta și netratat anterior cu
corticoterapie
Testul patergiei pozitiv: papulă/ pustulă observata la 24-48 ore (1, 2)

Sindrom Behçet - Tratament – EULAR 2018
Afectare mucocutanată
 Corticosteroizi intralezionali, locali sau aerosoli
 Tacrolimus topic, frecvent în asociere cu corticosterozi
 Colchicină în doză de 0.6-2.4mg/zi. Dozele sunt ajustate în funcție de toleranța gastrointestinală a
pacientului.
 Dapsona în doză de 50-150 mg/zi singură sau în combinație cu colchicina.
 Medicamente precum azatioprina, talidomida, interferon-alfa, inhibitori TNF, apremilast ar trebui
luate în considerare în cazuri selecționate.
 Metotrexatul în doză de 2.5-25mg/săptămână reprezintă o alternativă la pacienții cu afectare
mucocutanată severă.
Afectarea oculară
 Tratament corticosteroid sistemic, frecvent asociat cu medicație de tip imunosupresor, în particular
azatioprina.
 Alte opțiuni imunosupresoare includ: ciclosporina A, interferon alfa sau agenți antiTNFalfa.
Tromboza venoasă profundă
 Glucorticosteroizi asociați cu azatioprină, ciclofosfamidă sau ciclosporină A.
 În cazurile refractare, se iau în considerare agenții antiTNFalfa.
 La pacienții la care se exclude anevrismul de arteră pulmonară, se pot administra anticoagulante.
Sindrom Behçet -Tratament – EULAR
Afectare arterială
2018
Pentru managementul anevrismelor de arteră pulmonară, se recomandă corticoterapie în doza mare
și ciclofosfamidă.
Pentru cazurile refractare, se iau în considerare agenții antiTNF.
Afectare gastrointestinală severă/refractară
În cazul exacerbărilor acute, se iau în considerare corticosteroizii asociați unui medicament
modificator de boală precum azatioprina sau 5-ASA.
Pentru cazurile refractare/severe, se iau în considerare agenții antiTNF sau talidomida.
Afectarea sistemului nervos
Pentru afectarea acută parenchimatoasă: corticosteroizi in doză mare, urmat de tapering lent,
asociați unui imunosupresor de tipul azatioprinei. Ciclosporina A ar trebui evitată. Agenții antiTNF
pot fi prima linie de tratament în cazurile severe sau refractare.
Pentru tromboza venoasă cerebrală: corticosteroizi în doză mare, urmat de tapering lent. Se pot
adăuga anticoagulante pentru o perioadă scurtă de timp.
Afectarea articulară
Colchicina reprezintă tratamentul inițial la pacienții cu artrită acută. Azatioprina, interferonul alfa și
inhibitorii TNF trebuie luați în considerare în cazurile refractare și cronice.
Bibliografie
1. Reumatologie – Dr Ileana Claudia Mihailov – editia 2016
2. Janette JC, Falk RJ et al, 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides, Arthritis & RheumatismVolume 65,
Issue 1, pages 1-11, January 2013
3. Merav Lidar, Noga Lipschitz, Pnina Langevitz & Yehuda Shoenfeld (2009) The infectious etiology of vasculitis, Autoimmunity, 42:5, 432-438, DOI:
10.1080/08916930802613210
4. Fujikawa K, Kawakami A, Hayashi T, et al. Cutaneous vasculitis induced by TNF inhibitors: a report of three cases. Mod Rheumatol. 2010 Feb. 20(1):86-9.
[Medline].
5. Pendergraft WF 3rd, Niles JL. Trojan horses: drug culprits associated with antineutrophil cytoplasmic autoantibody (ANCA) vasculitis. Curr Opin
Rheumatol. 2014 Jan. 26(1):42-9. [Medline].
6. Watts R.A., Scott D.G.I., Mukhtyar C. (2015) Secondary Vasculitis. In: Vasculitis in Clinical Practice. Springer, Cham
7. Brogan, P. & Eleftheriou, D. Pediatr Nephrol (2018) 33: 187. https://doi.org/10.1007/s00467-017-3597-4
8. van Beers J.J.B.C., Vanderlocht J., Roozendaal C., Damoiseaux J. (2019) Detection of Anti-neutrophil Cytoplasmic Antibodies (ANCA) by Indirect
Immunofluorescence. In: Houen G. (eds) Autoantibodies. Methods in Molecular Biology, vol 1901. Humana Press, New York, NY
9. Micheletti R.G. (2016) Small Vessel Vasculitis of the Skin. In: Dammacco F., Ribatti D., Vacca A. (eds) Systemic Vasculitides: Current Status and
Perspectives. Springer, Cham
10. Hoffman GS. Giant Cell Arteritis. Ann Intern Med. 2016 Nov 1. 165 (9):ITC65-ITC80.
11. Waldman CW, Waldman SD, Waldman RA. Giant cell arteritis. Med Clin North Am. 2013 Mar. 97(2):329-35.
12. Dejaco C, Duftner C, Buttgereit F, Matteson EL, Dasgupta B. The spectrum of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica: revisiting the concept of the
disease. Rheumatology (Oxford). 2016 Aug 1
13. Liozon E, Ly KH, Robert PY. [Ocular complications of giant cell arteritis]. Rev Med Interne. 2013 Jul. 34(7):421-30.
14. Diaz VA, DeBroff BM, Sinard J. Comparison of histopathologic features, clinical symptoms, and erythrocyte sedimentation rates in biopsy-positive temporal
arteritis. Ophthalmology. 2005 Jul. 112(7):1293-8.
15. Gomułka K, Radzik-Zając J, Zaleska-Dorobisz U, Panaszek B. Horton's disease: still an important medical problem in elderly patients: a review and case
report. Postepy Dermatol Alergol. 2017;34(5):510–513. doi:10.5114/ada.2017.71124
16. Wolfgang A Schmidt, Ultrasound in the diagnosis and management of giant cell arteritis, Rheumatology, Volume 57, Issue suppl_2, February 2018, Pages
ii22–ii31, https://doi.org/10.1093/rheumatology/kex461
17. Loricera J, Blanco R, Hernández JL, Castañeda S, Mera A, et al. Tocilizumab in giant cell arteritis: Multicenter open-label study of 22 patients. Semin
Arthritis Rheum. 2015 Jun. 44 (6):717-23.
18. Tombetti E, Mason JC. Takayasu arteritis: advanced understanding is leading to new horizons. Rheumatology (Oxford). 2018 Apr 4.
19. Numano F, Kobayashi Y. Takayasu arteritis--beyond pulselessness. Intern Med. 1999 Mar. 38(3):226-32.
20. Espinoza JL, Ai S, Matsumura I. New Insights on the Pathogenesis of Takayasu Arteritis: Revisiting the Microbial Theory. Pathogens. 2018 Sep 6. 7 (3):61-
7.
Bibliografie
• [20] Nakaoka Y, Isobe M, Takei S, Tanaka Y, Ishii T, Yokota S, et al. Efficacy and safety of tocilizumab in patients with refractory Takayasu arteritis: results from
a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial in Japan (the TAKT study). Ann Rheum Dis. 2018 Mar. 77 (3):348-354.
• [21] Son MBF, Newburger JW. Kawasaki Disease. Pediatr Rev. 2018 Feb. 39 (2):78-90.
• [22] Onouchi Y, Gunji T, Burns JC, Shimizu C, Newburger JW, Yashiro M, et al. ITPKC functional polymorphism associated with Kawasaki disease susceptibility
and formation of coronary artery aneurysms. Nat Genet. 2008 Jan. 40(1):35-42.
• [23] Onouchi Y. Susceptibility genes for Kawasaki disease. Nihon Rinsho. 2014 Sep. 72(9):1554-60.
• [24] AHA. Diagnostic Guidelines for Kawasaki Disease. Circulation. 2001;103:335–336.
• [25] Stanton M, Bhimji SS. Polyarteritis Nodosa. 2018 Jan. [Medline].

• [26] Colmegna I, Maldonado-Cocco JA. Polyarteritis nodosa revisited. Curr Rheumatol Rep. 2005 Aug. 7(4):288-96
• [27] Mahr A, Guillevin L, Poissonnet M, Aymé S. Prevalences of polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, Wegener's granulomatosis, and Churg-Strauss
syndrome in a French urban multiethnic population in 2000: a capture-recapture estimate. Arthritis Rheum. 2004 Feb 15. 51(1):92-9
• [28] Saadoun D, Terrier B, Semoun O, Sene D, Maisonobe T, Musset L, et al. Hepatitis C virus-associated polyarteritis nodosa. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010
Oct 27
• [29] Imanishi H, Tsuruta D, Oshimo T, Sowa J, Mizuno N, Nakagawa K, et al. Cutaneous polyarteritis nodosa induced by Mycobacterium tuberculosis. J Dermatol.
2012 Aug. 39(8):738-9.
• [30] Fiona A. Pearce, Matthew J. Grainge, Peter C. Lanyon, Richard A. Watts, Richard B. Hubbard, The incidence, prevalence and mortality of granulomatosis with
polyangiitis in the UK Clinical Practice Research Datalink, Rheumatology, Volume 56, Issue 4, April 2017, Pages 589–596.
• [31] Relle et al. Genetics and pathophysiology of granulomatosis with polyangiitis (GPA) and its main autoantigen proteinase 3. Mol Cell Probes. 30(6):366-373.
• [32] Leavitt RY, Fauci AS, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener's granulomatosis. Arthritis
Rheum. 1990; 33:1101-1107.
• [33] Nguyen Y, Guillevin L. Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis (Churg-Strauss). Semin Respir Crit Care Med. 2018 Aug. 39 (4):471-481.
• [34] Hauser T, Mahr A, Metzler C, Coste J, Sommerstein R, Gross WL, et al. The leucotriene receptor antagonist montelukast and the risk of Churg-Strauss
syndrome: a case-crossover study. Thorax. 2008 Aug. 63(8):677-82.
• [35] Mohammad AJ, Hot A, Arndt F, Moosig F, Guerry MJ, Amudala N, et al. Rituximab for the treatment of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-
Strauss). Ann Rheum Dis. 2016 Feb. 75 (2):396-401.
• [36] Jachiet M, Samson M, Cottin V, Kahn JE, Le Guenno G, et al. Anti-IgE monoclonal antibody (omalizumab) in refractory and relapsing eosinophilic
granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss): Data from 17 patients. Arthritis Rheumatol. 2016 Mar 4.
• [37] Gulli F, Basile U, Gragnani L, Napodano C, Pocino K, Miele L, et al. IgG cryoglobulinemia. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2018 Sep. 22 (18):6057-6062.
• [38] Roccatello D, Saadoun D, Ramos-Casals M, Tzioufas AG, Fervenza FC, Cacoub P, et al. Cryoglobulinaemia. Nat Rev Dis Primers. 2018 Aug 2. 4 (1):11.
• [39] Ramos-Casals M, Stone JH, Cid MC, Bosch X. The cryoglobulinaemias. Lancet. 2011 Aug 23.
Bibliografie
• [40] Néel A, Perrin F, Decaux O, Dejoie T, Tessoulin B, Halliez M, et al. Long-term outcome of monoclonal (type
1) cryoglobulinemia. Am J Hematol. 2014 Feb. 89(2):156-61.
• [41]Haddiya I, Hamzaoui H, Alhamany Z, et al. Mixed cryoglobulinemia-associated Sjögren's syndrome leading to
spontaneous rupture of the kidney: a case report. Int Med Case Rep J. 2016;9:77–81. Published 2016 Mar 23.
doi:10.2147/IMCRJ.S64262
• [42] Trapani S, Micheli A, Grisolia F, Resti M, Chiappini E, Falcini F, et al. Henoch Schonlein purpura in
childhood: epidemiological and clinical analysis of 150 cases over a 5-year period and review of literature. Semin
Arthritis Rheum. 2005 Dec. 35(3):143-53
• [43] Piram, M, Mahr, A. Epidemiology of immunoglobulin A vasculitis (Henoch-Schonlein): current state of
knowledge. Curr Opin Rheumatol, 25(2), 171-8.
• [44] Dillon MJ. Henoch-Schönlein purpura: recent advances. Clin Exp Rheumatol 2007; 25:S66.
• [45] Davatchi F, Chams-Davatchi C, Shams H, Shahram F, Nadji A, Akhlaghi M, et al. Behcet's disease:
epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. Expert Rev Clin Immunol. 2017 Jan. 13 (1):57-65.
• [46] Becatti M, Emmi G, Bettiol A, Silvestri E, Di Scala G, Taddei N, et al. Behçet's syndrome as a tool to dissect
the mechanisms of thrombo-inflammation: clinical and pathogenetic aspects. Clin Exp Immunol. 2018 Nov 25.
• [47] Hamzaoui K, Berraies A, Kaabachi W, Ammar J, Hamzaoui A. Pulmonary manifestations in Behcet disease:
impaired natural killer cells activity. Multidiscip Respir Med. 2013 Apr 4. 8(1):29.
• [48] International Study Group for Behçet's Disease. Criteria for diagnosis of Behçet's disease. International Study
Group for Behçet's Disease. Lancet. 1990 May 5. 335(8697):1078-80.
• [49] Hatemi G, Christensen R, Bang D, et al
• 2018 update of the EULAR recommendations for the management of Behçet’s syndrome
• Annals of the Rheumatic Diseases 2018;77:808-818.
Va
multumesc !

Curs 4 Sclerodermia

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs 4 Sclerodermia

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

SCLEROZA SISTEMICA

Prof. Univ. Dr. Claudia MIHAILOV

 Skelos (gr) – dur si derma – piele

 Manifestarile clinice imbraca aspecte variate de la forme

 Au fost incriminati o serie de factori favorizanti: infectii, expunere la

 A fost identificata contributia unor gene la riscul de aparitie a ScS

 Autoimunitatea este corelata cu prezenta autoanticorpilor atat in ser

Reumatologie, Ileana Claudia Mihailov, Editura Zigotto, 2016

 Sunt prezente doua caracteristici patologice centrale:

zonele tegumentare afectate (2a) cat si in zona celor normale (2b)

 Datorita implicarii tegumentare extinse, trebuie facut diferenta cu ScS

3. ScS sine scleroderma

Fen Raynaud Absent Prezent

Modificari ischemice Absent De obicei prezent (cicatrici punctate

Ac antinucleari Prezent in ≥50% dintre cazuri Prezent in ≥85% dintre cazuri

Ac specifici Absent Prezent in > 65 % dintre cazuri

Aspecte Fibroza dermului Fibroza dermului

Reumatologie, Ileana Claudia Mihailov, Editura Zigotto, 2016

 Clinic apare ca o modificare a culorii tegumentului,

Reumatologie, Ileana Claudia Mihailov, Editura Zigotto, 2016

In cazul ScS forma cutanat limitata, sy Raynaud

Reumatologie – Dr Ileana Claudia Mihailov – editia 2006

BUCAL Reducerea aperturii

Hipertensiunea arteriala pulmonara (HTAP)

Implicarea se datoreaza leziunilor de tip ischemic, miocarditei, fibrozei tisulare sau

Artralgii si artrite, unii pacienti pot dezvolta artropatii si

Disfunctie erectila - barbati

 Reprezinta o modalitate investigationala imagistica de electie pt detectia precoce 29

• Probe functionale respiratorii si DLCO

• Presiunea la nivelul arterei pulmonare

Reumatologie – Dr Ileana Claudia Mihailov – editia 2006

SCOR 0 SCOR 1 SCOR 2 SCOR 3

 Scor 0 – piele cu aspect normal; se poate realiza pliu cutanat cu usurinta

Îngroșarea tegumentului degetelor ambelor mâini cu - 9

Reumatologie – Dr Ileana Claudia Mihailov – editia 2006

Pasii diagnosticului precoce:

1. Reumatologie, Ileana Claudia Mihailov, Editura Zigotto, 2016

1. Reumatologie, Ileana Claudia Mihailov, Editura Zigotto, 2016

D. Tratamentul afectarii pulmonare interstitiale

F. Tratamentul afectarii gastrointestinale

Medicamente prokinetice ( Metoclopramid, Domperidonum)

Evaluarea severităţii bolii se realizeaza în funcţie de afectarea viscerala

 Medicamente și toxice. Antibioticele sunt cele mai frecvente

 Descoperirea anticorpilor ANCA a permis delimitatea unui grup

 Simptome sistemice/constitutionale + disfuncție de

Istoricul bolii: prodrom cu simptome sistemice, expunerea la

Examen obiectiv: deficit motor si senzitiv, purpură palpabilă,

Următoarele se numără printre cele mai frecvente manifestări ale bolii:

Alte manifestări și simptome, care rareori apar de la debut,

CRITERII DE DIAGNOSTIC BOALA KAWASAKI [24]

Vasculită sistemică caracterizată prin inflamația necrotizantă a vaselor de dimensiuni

Scădere ponderală ≥ 4 kg nelegată de dietă sau alți factori

PAN asociată VHB

•Granulomatoza cu poliangeita (Wegener)

•Granulomatoza eozinofilica cu poliangeita

Prezența a cel puțin două criterii este asociată cu o sensibilitate de 88% și

Reactanții de fază acută –PCR, VSH sunt de obicei crescuți

Funcția renală: creșterea ureei și a creatininei, examen sumar de urină cu proteinurie,

 Afectarea de organ majoră benficiază de pulsterapie cu metilprednisolon și

 Rituximab s-a dovedit a fi un agent terapeutic de folos în cazurile rezistente la

 Trebuie menționat faptul că și persoanele sănătoase pot prezenta

 Factorul reumatoid este adesea prezent, de obicei în titru mare, în

Diagnosticul pozitiv necesită îndeplinirea celor 3 criterii majore sau