FUNDATIA ECOLOGICA GREEN SCOALA POSTLICEALA F.E.

G

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA

LEONTE (BOTEA) ALINA Anul II - AMG GrupaIB

BRA§OV 2011 CUPRINS

Capitolul I. Definitia poliartritei reumatoide. 1.1 Etiologie 1.2 Patogenia 1.3 Anatomie patologica 1.4 Manifestari clinice 1.5 Modificari paraclinice 1.6 Diagnostic pozitiv 1.7 Diagnostic diferential 1.8 Tratament

Capitolul II. Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu poliartrita reumatoida 2.1 Rolul propriu. 2.2 Rolul delegat 2.3 Descrierea a doua tehnici. 2.3.1 2.3.2 Punctia venoasa. Punctia articulara.

Capitolul III. Studii de caz 3.1 Studiu de caz I 3.2 Studiu de caz II

CAPITOLUL IV. 4.1 Anexe. 4.2 Bibliografie.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA

CAPITOLUL I. DEFINITIA POLIARTRITEI REUMATOIDE
Poliartrita reumatoida, Tntalnita Tn literatura §i sub numele de poliartrita cronica evolutiva, este o suferinta caracterizata de o inflamatie cronica infiltrativ - proliferativa a sinovialei articulare. Ea se exprima clinic prin artrita prezenta la mai multe articulatii, de unde §i numele de poliartrita. Prevalenta bolii este apreciata a fi Tntre 0,3 §i 2%, iar incidenta ei variaza Tntre 0,9 §i 1,5%. Varful incidentei se Tntalne§te Tn decadele a patra §i a cincea ale vietii. Femeile fac aceasta boala de 2-3 ori mai des decat barbatii.

1.1. Etiologie Cauza poliartritei reumatoide este necunoscuta. Ca §i Tn cazul altor boli cronice reumatice sau nereumatice, etiologia este probabil multifatoriala, situatie Tn care factorii de mediu interactioneaza cu un genotip susceptibil. Susceptibilitatea genetica este argumentata de studii familiale §i de corelari cu antigenele de histocopatibilitate, incidenta la bolnavi a acestora variind Tn functie de zona geografica §i de rasa. Agregarea familiala a suferintei cu boli Tnrudite sau cu anomalii imune, cu sau fara expresie clinica, este semnificativ mai mare dacat cea constatata la membrii unor familii martor. Frecventa mai mare a bolii la femei ridica §i problema rolului factorilor endocrini Tn geneza suferintei. Factorii agresori sunt socotiti a fi exogeni §i endogeni. Intre factorii de mediu cei mai importanti §i mai discutati sunt cei infectio§i. Microorganismele implicate Tn etiologia poliartritei reumatoide sunt multiple, dar pentru niciunul dintre ele nu s-au adus argumente convingatoare.

Se considera ca agentul cauzal este un element decla ator numai la un individ cu o susceptibilitate genetica. al carui factor major pare a fi cel de Tntretinere a bolii §i mai putin de initiere a ei posibilitatea de declan§are a suferintei de catre elementele endogene este mai repede legata de un posibil defect Tn functionalitatea aparatului imun. . virusul are proprietati de activator policlonal pentru limfocitele B. s-a demonstrat ca la bolnavii de poliartrita reumatoida glicozarea proteinei este mult redursa fata de normal. Este probabil ca distrugerea cartilajului de catre sinovita proliferativa sa determine aparitia acestor anticorpi. citomegalic. Rareori leziunile inflamatorii regreseaza.2. In serul bolnavilor cu poliartrita reumatoida se gasesc anticorpi anticolagen de tip II (nativ sau denaturat) la titruri ridicate. contributia lui a fost argumentata de faptul ca unii bolnavi au Tn fecale un numar mai mare de microorganisme sau o cantitate mai mare de alfatoxina decat este normal. inducand o supraproductie de imunoglobuline. Patogenie. Intre ele se numara: celule sinoviale de tip A (cu proprietati macrofagice) §i de tip B (secretante r de acid hialuronic §i de glicoproteine lubrefiante). La dezvoltarea §i progresia bolii concura o serie de celule §i de sisteme biologice humorale. limfocite B §i plasmocite responsabile de secretia de limfokine sau de imunoglobuline. 1. bolnavii au un numar crescut de limfocite B circulante infectate viral. In ceea ce prive§te molecula de imunoglobulina. Mecanismul de producere a bolii nu este pe deplin cunoscut.. implicarea etiologica a micoplasmelor a fost datorata existentei artritelor induse experimental la unele animale (porc §i §oarece). Procesul Tncepe ca o sinovita inflamator-exudativa ce progreseaza spre o forma proliferativa §i infiltrativa. celulele care prezinta antigenul limfocitelor T (macrofagice §i celule dendritice sinoviale). cel mai deseori boala avand un mers progresiv. Celulele (localizate mai ales Tn sinoviala) contribuie Tn mod principal la evenimentele inflamatorii articulare acute §i cronice. virusuri. ca urmare a lipsei enzimei specifice. micoplasma. unii precipita cu antigene prezente Tn celulele umane limfoblastoide B infectate cu virus Epstein-Barr. Tn timp s-au efectuat cercetari aprofundate asupra participarii la proces a virusului herpetic. parvovirusului. limfocite T. In prezent atentia este concentrata asupra producerii §i Tntretinerii procesului inflamator sinovial de catre virusul Epstein-Barr. niciunuia neputandu-i-se acorda Tnsa un rol cauzal. limfocitele B au pe membrana lor receptori pentru viru§i. limfocitropic. inclusiv factor reumatoid. etc. Intre cauzele endogene sunt retinuti colagenul §i moleculele de imunoglobuline. rubeolei. virusuri. datorita urmatoarelor observatii: la 80% dintre bolnavi s-a identificat Tn ser anticorpi antivirali specifici.In decursul timpului au fost luate Tn discutie bacterii. Printre acestea sunt de retinut: clostridium perfrigens.

El invadeaza articulatia de la periferie. afecteaza cartilajul §i osul subcondral. Simultan cu neovascularizatia are loc o trecere de limfocite circulare Tn sinoviala articulara. Pot apare ulceratii §i deta§ari de mici fragmente Tn cavitatea articulara. La Tnceput sinovita este de tip edematos cu interesare Tn special a zonelor de la marginea cartilajului articular §i cu exhudare intracavitara. cre§terea resorbtiei osului §i o serie de manifestari sistemice ca febra. factor de necroza tumorala). fapt ce da procesului un caracter proliferativ. interleukina 1. Tesutul sinovial hipertrofiat. In evolutia tarzie a suferintei. unul de microtrombozare §i altul de formare de noi vase. obstructii capilare. Se observa distensii venoase. proprietate indusa de substante numite generic adresine (interferon gama.- leucocite polimorfonucleare purtatoare de enzime proteolitice ce pot ajunge la cavitatea articulara. fenomenele acute se sting §i se formeaza un tesut fibros. Acestea sufera un dublu proces. In mod normal aceste celule sunt dispuse Tn 1-2 straturi. Fenomenul se petrece atat la suprafata cat §i Tn grosimea sinovialei. Anatomie patologica Principala leziune Tn poliartrita reumatoida este o inflamatie a sinovialei articulatiilor diartrodiale. ducand la semianchiloza sau la anchiloza totala. In final se pot identifica depozite extracelulare de hemosiderina. Se descrie apoi o perioada infiltrativa Tn care calitatea §i cantitatea celulelor se modifica Tn timp. Primele modificari sunt Tnregistrate Tn sinoviala de catre vasele sangvine. Aglomerarile celulare pot capata Tn timp un aspect de folicul limfatic asemanator celui din ganglion. Fundul ulceratiilor este acoperit de fibrina. primele leziuni aparand la jonctiunea os-cartilaj. Mi§carile articulare sunt limitate din ce Tn ce mai mult.3. prin cre§terea lui. Simultan cu fenomemele descrise se marcheaza o suferinta a vaselor mici. In patogenia poliartritei reumatoide este greu de definit o succesiune riguroasa a evenimentelor. In afara de inducerea formarii de noi vase sanguine §i de producerea infiltratului mononuclear. arii de tromboze §i chiar hemoragii perivasculare. dau na§tere la micro. prin proliferari ulterioare. In acela§i timp sinoviala se Tngroa§a prin multiplicarea straturilor celulare §i se extinde Tn suprafata. amplu vascularizat. poarta denumirea de panus articular. celule endoteliale care Tn timpul inflamatiei se Tnmultesc §i migreaza fomand o retea de neovascularizatie. Alte urmari importante ale secretiei de monokine de catre macrofagele activate sunt proliferarea §i stimularea functiilor fibrobla§tilor. Tntr-o zona cu celule Tnalte cu adezivitate crescute pentru limfocite. putand cantari de 100 ori greutatea masei originare. In poliartrita reumatoida ele apar Tn cel putin 3-5 straturi.§i macrovilozitati. mai ales atunci cand s-au format adeziuni fibroase ce au suferit calcificari. Sinovitei i se descriu 3 caractere anatomo-patologice care concorda cu etape evolutive ale bolii. care. Pasajul se face la nivelul venei postcapilare. 1. capsula §i ligamentele §i mai rar tecile tendinoase §i bursele. monokinele stimuleaza multiplicarea necontrolata a sinoviocitelor. urmare a activitatii excesive a fibrobla§tilor sub stimulare macrofagica. . Panusul articular. alterarea starii generale.

Aceasta deformatie articulara poate sa apara la Tnceputul bolii. Artrita umarului poate fi prezenta subiectiv. Sinovita cotului este frecvent Tntalnita. Eroziunile cartilaginoase §i ale osului sunt Tnsa mai tardive §i de intensitate mai mica. expuneri la frig. 1. cea radiocarpiana. slabiciune musculara Tn special la umeri. laxitatea articulara. distructia osteocartilaginoasa.4. fiind aproape constanta dupa un an de evolutie. Tarziu §i rar se produc eroziuni majore cartilaginoase. cel mai frecvent Tntalnite sunt urmatoarele: redoare articulara matinala prelungita. fapt care da articulatiei un aspect fusiform. sinovita fiind la Tnceput exudativa §i apoi proliferativa. poliartralgii episodice. tumefieri articulare. o mare valoare diagnostica o are simetria suferintei articulare §i respectarea articulatiilor interfalangiene distale Artritele au anumite particularitati topografice. Ea este expresia inflamatiei sinovialei. Dintre elementele clinice caracteristice debutului. Articulatiile piciorului sunt deseori atinse la Tnceputul bolii simultan cu cele ale mainii. In acela§i timp presiunea exercitata de greutatea corporala este redristibuita nefiziologic pe suprafata talpii. Deseori sunt prinse simultan §i simetric articulatiile metacarpofalangiene. amplificand astfel mersul dificil. la bolnavi se poate gasi un eveniment care sa fie interpretat ca element declan§ator al suferintei. Destul de des se produce bursita retrocalcaneana. Sunt afectate mai des articulatiile metatarsofalangiene. modificarile pozitionale consecutive ale tendoanelor dau aspect caracteristic articulatiilor (forma Tn M. La mana. stare de disconfort. Printre simptomele de debut. Manifestari clinice La o anamneza amanuntita. semnul caracteristic este sinovita articulatiei interfalangiene proximale.dar poliartrita reumatoida poate afecta orice alta articulatie diartrodiala. In timp. Tn special cu produse biologice. mialgii. Articulatiile mainii. dar semnele paraclinice se Tnscriu foarte tarziu. . Modificarile musculare se caracterizeaza prin atrofii care sunt urmarea afectarii primare a miofibrilelor (Tn cazuri severe) sau pot sa apara ca o consecinta a imobilizarii. deviatie ulnara). De obicei suferinta Tncepe la o articulatie. Prin exudatul articular mi§carea de extensie este mult limitata.Dezvoltarea tesutului de granulatie semnifica Tngro§area sinovialei. Cel mai des se Tntalnesc stresul emotional. genunchii §i articulatiile piciorului sunt cel mai des interesate. oboseala. dar la scurt interval se extinde §i la altele. Tn „butoniera". traumatisme. proliferarea vasculara §i aparitia §i Tnmultirea fibrobla§tilor. Eroziunile cartilajelor §i deformarile articulare consecutive determina greutatea la mers. Genunchii sunt foarte des afectati. ceea ce duce la aparitia de durioane plantare. pierdere ponderala. tratamente variate.

Sunt fermi §i uneori aderenti la periost. Manifestarile cardiovasculare sunt foarte rar exprimate clinic. occiput. Ca §i Tn cazul afectarii pericardice. Producerea rara a pneumotoraxului este urmarea ruperii Tn cavitatea pleurala a unui nodul reumatoid plasat subpleural. In poliartrita reumatoida. Expresia clinica este comuna. De§i este o boala predominant articulara. hipocomplementemie. Artrita articulatiilor interapofizare se produce mai ales Tntre vertebrele C3. amiotrofie. Progresia suferintei face ca zona sa capete o culoare albastru Tnchis datorita vizualizarii prin transparenta coroidei. cre§teri de imunoglobuline §i de factor reumatoid. Manifestarile neurologice de tip polinevrita sunt urmarea vasculitei vasa nervorum. iridociclita. Se apreciaza ca la 40% dintre bolnavi se gasesc modificari anatomopatologice infiltrative pericardice. areflexie. In cazul prezentei exudatului (cu instalare incolora). C4. In aceste cazuri se asociaza frecvent febra §i leucocitoza. Vasculita reumatoida a arterelor mici §i mijlocii poate fi Tnsotita de fenomene ischemice ce pot merge pana la necroze tisulare. reduceri importante ale fractiilor complementului. cu parestezii.5 . fibroza pulmonara difuza interstitiala §i boala obstructiva a cailor respiratorii (mai ales suferintabron§iolitica) sunt considerate a avea o incidenta mai mare decat populatia generala. Aceasta din urma este urmarea dezvoltarii de infiltrate nodulare Tn regiunea sclerala superioara. Localizarea pulmonara a nodulilor determina aparitia de infiltrate circumscrise (cu diametru 0. rareori detectandu-se acocardiografic prezenta de lichid. Ei se Tntalnesc mai des pe suprafetele de extensie sau de presiune (cot. Biopsia lor este deseori necesara pentru a-i deosebi de tofii guto§i. pleura este interesata histologic foarte frecvent dar clinic foarte rar. lichidul are caracter exsudativ. Tn timpul evolutiei ei se pot Tntalni §i manifestari extraarticulare determinate de infiltratii limfoplasmocitare (uneori organizate Tn noduli) §i/sau procese vasculitice. burse seroase sau tendoane. Manifestarile oculare apar mai frecvent la femei §i constau Tn irita. Alteori neuropatia periferica este urmarea compresiunii prin inflamatie sau edem. tendon. .25% dintre bolnavi. paralizii. complexe imune circulane §i/sau factori antinucleari. etc. Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi. sclerita. elemente purpurice. tulburari trofice. sacru). persista timp Tndelungat §ipot regresa spontan. Mielopatia cervicala.3 cm) care atunci cand apar pe un pulmon cu pneumoconioza constituie sindromul Caplan. Afectarea respiratorie este de obicei de tip infiltrativ. cand se produce. In cazurile foarte rare de pericardita acuta. caracterele lichidului sunt identice celor din pericardita. segmentul cervical sufera cel mai des. prezinta valori mici de glucoza (sub 15 mg%). Se dezvolta insiduos. Nodulii reumatoizi apar la 20 .Afectarea articulatiilor coloanei vertebrale este rara. xantoame sau chiste sebacee. sau tecile tendinoase. Elementele purpurice pot sa apara pe tegumente sunt urmarea unor procese vasculitice ce intereseaza venulele. De obicei aceste manifestari apar Tn cazurile mai severe de boala §i aproape constant bolnavii prezinta titruri mari de factor reumatoid. Aceasta este posibil datorita subtierii sclerei prin distructia texturii sale §i u§oara herniere a zonei afectate Tn afara globului ocular. sau mai rar scleromalacia perforans. este urmarea distructiei prin inflamatie a ligamentului trasvers al atlasului §isubluxatiei posterioare a axisului sau compresia maduvei spinarii. Tnconjurate de o zona hiperemica a venelor profunde ale sclerei. Rareori se pot infecta §i fistuliza. C5 §i poate fi cauza de spondilolistezis. croiglobulinemie. Cand se produce.

Testul cheagului de mucina fiind negativ indica distructia de proteine hialuronidate.60000/mm3) care Tn majoritate (75%) sunt polimorfonucleare. Else caracterizeaza prin asocierea obligatorie la poliartrita reumatoida a splenomegaliei §i neutropeniei. VSH poate fi corelata cu gradul de activitate al bolii §i este un indicator aleficientei tratamentului. ganglionii epitrohleeni §i cei axilari fiind cel mai des mariti. eroziunile marginale reprezinta cel mai caracteristic semn al bolii. anorexie. osteoporoza initial subcondrala se extinde Tn timpul evolutiei bolii spre zonele corticale. Se mai pot Tntalni adenopatie.Sindromul Felty apare de obicel Tn boli cu evolutie prelungita. Splenectomia are deseori rezultate benefice asupra evolutiei bolii §i asupra infectiilor bacteriene care scad Tn inciden§a. oboseala. mai ales Tntr-un context clinic sugestiv. Ea poate fi Tntalnita Tn perioadele de activitate a bolii. Prezenta adenopatiei este consemnatala 30% dintre bolnavi. Foarte des se asiciaza febra. Sunt interesate Tn special statiile ganglionare vecine articulatiilor inflamate. Modificarile serice Tnscriu Tn grade diferite cre§terea de alfa 2 §i de gama globuline. se produc la locul de insertiei al sinovialei pe cartilaj §i sunt urmarea resorbtiei osoase . iar la cele rectale la 5% dintre bolnavi. In mare. Tngustarea spatiului articular este urmarea deshidratarii §i distrugerii cartilajului care se produce Tn principal sub influenta enzimelor din lichidul sinovial §i mai putin ca urmare a eroziunii directe prin panus. La biopsiile renale. Modificari paraclinice Dintre anomaliile hematologice. semnificand inflamatie. Fara a avea un caracter de specificitate. Citopenia sanguina este interpretata a fi urmarea unui hipersplenism sau a unor fenomene autoimune. Radiografia osteoarticulara_are o pondere diagnostica mare. Cel mai des expresia sa clinica este de ordin renal.5. Anomaliile biochimice traduc o stare de inflamatie §i sunt deasemenea lipsite de specificitate. este Tntalnita la 15%. de proteina C reactiva §i mai rar de haptoglobina. Cercetarea lichidului sinovial arata un lichid de obicei opac care are un numar variabil de leucocite (50000 . Aceste manifestari sunt Tn general paralele cu starea de activitate clinica. se poate considera ca sunt putine cazurile Tn care un bolnav cu artrita acuta sa aiba o viteza normala. viteza de sedimentare a hematiilor este cel mai des ridicata. mai ales la bolnavii febrili sau cei cu atingeri poliarticulare. aceasta fiind datorate neutropeniei. Anemia de grad clinic mediu este prezenta la peste 25% dintre bilnavi. 1. anemie §i trombocitopenie. In examinarea unei radiografii se urmare§te: tumefierea partilor moi periarticulare ale articulatiilor periferice care este precoce §i precede modificarile cartilaginoase §i osoase. Amiloidoza este o complicate considerata clasica. Intre acestea se gasesc a§a-numitele ragocite ce sunt polimorfonucleare care Tn interiorul lor au granulatii ce devin vizibile la o coloratie vitala cu albastru cresyl. pierdere ponderala.

poliartrita acuta. Modificari radiografice ale mainii tipice pentru poliartrita reumatoida ce includ obligatoriu osteoporoza §i eroziuni. 7. . 3.7. Tn timpul juvenil. Poliartrita reumatoida Tn stadii avansate de evolutie nu ridica probleme de diagnostic diferential. Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv este u§or de facut Tn stadiile avansate ale bolii. artrita cronica progresiva deformanta. debutul poate fi pauciarticular §i asimetric. reumatism palindromic. ligamentelor §i resorbtiei extremitatii osului.6. Pentru diagnosticul de poliartrita reumatoida trebuie sa fie prezente minimum 4 dintre urmatoarele criterii: 1. aspectul clinic §i cel radiologic fiind suficient de sugestive. articulatiilor metacarpofalangiene sau interfalangiene proximale. Tumefierea de cel putin 6 saptamani a minimum 3 articulatii. 4. este de remarcat absenta totala a reactiei periostale §i oseteofitice. anchiloza apare la un numar restrans de bolnavi §i afecteaza mai ales oasele carpului §i tarsului. 5. Tumefierea articulatiilor simetrice.produse sub influenta de vecinatate a panusului. articulatiile cel mai des interesate la debut sunt cele ale mainii sau ale piciorului. tendoanelor. 2. dar mai ales cel visceral se Tntalnesc mai rar. foarte asemanatoare reumatismului articular acut Bouillaud. 6. Se semnaleaza afectarea Tntr-o incidenta superioara a articulatiei umarului. debutul oligoarticular. 1. Prezenta de factor reumaroid printr-o metoda a carei sensibilitate da o pozitivitate sub 5% la loturi martor. Tumefierea de minimum 6 saptamani a carpului. exploziva §i migratorie. atingerea asimetrica a unui numar mic de articulatii este mai frecventa. deformarea articulara cu dezaxarea ulterioara a oaselor componente se Tntalne§te tardiv §i este urmarea dislocarilor §i subluxatiilor permise de slabirea §i/sau distructia capsulei. Prezenta de noduli reumatoiza. 1. Redoare matinala cu durata de minimum o ora ce este prezenta ce cel putin 6 saptamani. Cele mai frecvente modalitati clinice de debut sunt: poliartrita intermitenta sau persistenta laun numar limitat de articulatii ce pastreaza caracterul specific ale simetriei. Tn cazul debutului la varstnic (dupa varsta de 60 ani). care Tnca de la Tnceput are o evolutie rapida §i grava. Diagnostic diferential Diagnosticul diferential se impune mai ales Tn etapele initiale ale suferintei cand boala poate fi confundata cu o multitudine de afactiuni reumatice sau nereumatice care prezinta manifestari artralgice.

Deformare articulara cu subluxatii. Absenta deformarilor articulare de§i mi§carile sunt limitate. In formularea diagnostica a poliartritei reumatoide se impune §istabilirea momentului evolutiv. deprima sinteza de prostaglandine. cu sau fara distructii osoase. Clasa IV . fiind astfel analgetice. d-penicilina. chirurgical-ortopedice §i alte proceduri de exceptie.precoce.moderat Osteoporoza vizibila radiografic. 1.8.capacitate nealterata de efectuare a tuturor activitatilor zilnice. imunodepresive (azatioprina. dar fara fibroza sau anchiloza osoasa. cel mai frecvent se utilizeaza medicamente din clasele: antialgice. Corticoterapia pe cale generala. Atrofie musculara marcata §i extinsa. dar cu posibila deteriorare u§oara a cartilajului. Stadiul III . Stadiul II . metotrexat). Tn tratamentul poliartritei reumatoide sunt utilizate oricare dintre drogurile antiinflamatoare nesteroidiene.capacitatea de a se sprijini singur. Clasa II activitatile zilnice pot fi efectuate dar cu durere §i cu reducerea mobilitatii articulare. Clasificare in functie de starea anatomica: Stadiul I . guta.sever Osteoporoza §i distructiile osului§i cartilajului sunt vizibile radiografic. Atrofia mu§chilor adiacenti articulatiei. corectarea mecanicii §i functiei articulare. Prezenta de noduli §i tenosinovite. Clasificarea clinico-functionala: Clasa I . antipaludice de sinteza). remitive (saruri de aur. deviere ulnara sau hiperextensie. trebuie evitata pentru ca nu influenteaza evolutia . Clasa III . In tratamentul general. fizioterapice. In prezent este acceptata stadializarea sugerata de ARA care se poate face Tn functie de starea clinico-functionala sau de starea anatomica. prin blocarea ciclooxigenazei.imobilizare lapat sau Tn scaun cu rotile §i incapacitate de autoangrijire. antiinflamatoare (nesteroidiene §i cortizonice). Tratament Tratamentul poliartritei reumatoide are ca scopuri reducerea inflamatiei §i a durerilor articulare.terminal Criteriile stadiului III §i fibroza articulara §i anchiloza. In afara celor doua medicamente mentionate §i folosite Tn mod frecvent. lupusul eritematos sistemic. osteoartrita. ciclofosfamida. Substantele antiinflamatoare nesteroidiene. Lipsa radiografica a leziunilor erozive dar cu posibila prezenta a osteoporozei. reumatismul articular acut. Stadiul IV . oprirea evolutiei leziunilor distinctive ale osului §i cartilajului. antipiretice §i antiinflamatoare. Prezenta facultativa de leziuni ale partilor moi extraarticulare ca noduli §i tenosinovite. El cuprinde modalitati medicamentoase. Trebuie mentionat ca aspirina scade nivelul seric al indometacinului §i naproxenului atunci cand este administrata simultan cu aceasta. alte boli de colagen. de§i este foarte eficace Tn ameliorarea simptomatologiei clinice §i biologice. Cele mai folosite sunt aspirina §i indometacinul.Cele mai frecvente confuzii se creeaza cu spondilita anchilopoietica. prostacicline §i tromboxani.

Cel mai folosit preparat este hidroxiclorochina. methotrexatul. saruri de calciu. §i Tn acest caz posologia este progresiva. . Un bilant favorabil recomanda continuarea tratamentului cu doze de 50 mg. La o toleranta buna a medicamentului §i daca starea clinica o cere se poate majora cantitatea pana la 1000 mg. Sarurile de aur au efect terapeutic mai ales atunci cand sunt administrate la Tnceputul bolii. iar fenomenele secundare la cure prelungite sunt redutabile./zi. cu care nu trebuie Tnsa asociata datorita sumarii efectelor secundare. 20. principiul este ca Tnceputul tratamentului sa se faca cu doze progresive pentru a testa toleranta bolnavului la drog. sau a unui panus abundent. Indiferent pentru care dintre preparatele imunosupresive se opteaza. iar ineficacitatea crizoterapiei se Tnscrie la ceilalti. In timpul curei de 1-2 ani de tratament se recomanda controale frecvente oftalmologice (la 2-3 luni) pentru a preveni aparitia unei retinopatii cu pierderea ireversibila a vederii. 30./zi. Un preparat larg utilizat la noi este Tauredon-ul care se adminstreaza Tn prize saptamanale de 10. §i Tn acest caz se recomanda o posologie progresiva. se recomanda administrarea suplimentara de anabolizante. Tncepandu-se cu 200 mg. pierdere temporara a gustului. Medicamentele folosite Tn prezent sunt azatioprina. Pentru prevenirea osteoporozei ce se produce Tn timpul tratamentului. In acest caz se folose§te metilprednison Tn administrare iv (1 g Tn perfuzie lenta)./zi. In ultimii ani au fost realizate preparate de aur de administrare orala (Auranofine). Din pacate la peste 255 dintre bolnavi cura trebuie Tntrerupta din cauza efectelor secundare digestive. vitamina D. prin existenta uneipoliadenopatii. a aparut o noua metoda de administrare a unor preparate cortizonice denumita pulsterapie. Remisiunile sunt complete la circa 25% dintre bolnavi. Osteoporoza care prezinta tasari vertebrale contraindica corticoterapiei. Efectele se observa la un interval de 1-3 luni §i sunt destul de inconstante. Instalarea fiziologica a menopauzei Tn timpul corticoterapiei impune tratament suplimentar cu hormoni estrogeni. D-penicilina este prescrisa frecvent Tn cazul e§ecului sarurilor de aur./zi timp de o luna.§i apoi crescandu-se lunar cu 150 mg. la 7-10 zile. 30-40% beneficiaza de recuperari incomplete. Antipaludicele de sinteza sunt indicate Tn suferinte de intensitate submedie.1 mg/kg/24h. cu eficacitate similara. una sau mai multe prize (2. ciclofosfamida. La doua saptamani (timp de 3-4 luni) §i apoi lunar. Recent. trebuie urmarite Tndeaproape constantele care ilustreaza eventualele reactii adverse comune ca §i cele specifice fiecarui medicament. maxim 4 administrari) zilnic sau la doua zile. pe o perioada lunga de timp. citopenii. Tncepandu-se cu 300 mg. pentru cazurile foarte severe./zi §i apoi create cu Tnca 200 mg. mai ales cel de accelerare a osteoporozei. fiind suplimentate la nevoie cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene Tn cantitati mai mici decat cele uzuale. Preparatele frecvent folosite sunt prednisonul §i prednisolonul. pana la doza de 600 mg. 50 mg §i apoi se repeta saptamanal aceasta doza pana la sumarea cantitatii totale de 1 g. La toate preparatele. Ameliorarea clinica Tncepe sa se observe dupa aproximativ 2 luni de tratament. cutanate. In cazul prednisonului se recomanda doze care sa nu depa§easca 0. Terapia imunosupresiva T§i gase§te o indicate majora Tn cazurile Tn care este o vie activitate imunologica manifestata printr-un titru ridicat de factor reumatoid. dar cu efecte secundare mai reduse.bolii (distructiile cartilajului §i osului). Se asigura astfel o ameliorare ce dureaza 2-3 luni. pana la doza zilnica de 750-900 mg. renale.

II. CAP. deseori cu evolutie letala.. pe care o poate produce ca §i intoleranta digestiva limiteaza foarte mult utilizarea drogului. Pregatirea psihica a pacientului -pacientul va suporta mult mai usor diverse investigatii. Gimnastica medicala blanda. infectii. mai ales Tn pozitii vicioase.Observatiile prin care s-aaratat ca lavamisolul (medicament antihelmintic) stimuleaza activitatea macrofagelor §i imunitatea celulara i-au extins indicatiile Tn bolile cu mecanism de producere imun. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA 2. In cazul Tn care exista un panus articular abundent. de a-l incuraja prin faptul ca isi arata interes fata de om si nu fata de bolnav. Tn burse sau Tn tecile sinoviale ale tendoanelor) de preparate cortizonice se practica dupa evacuarea exsudatului §i Tntr-o cantitate proportionala cu marimea articulatiei. Mitcarile §i tractiunile subacvatice ajuta la relaxarea musculaturii §i la Tndepartarea conracturilor mai ales cand sunt practicate dupa administrare de antialgice §i miorelaxante.1.) amelioreaza durerea. reduc inflamatia. Avand ca adresa tot panusul articular se poate practica radioterapia locala. pentru ca§tigarea unei mobilitati articulare se fac alungiri de tendoane sau se monteaza proteze articulare. de itriu. etc. de a-l stimula prin intrebari . Procedurile fizioterapeutice calde (Tmpachetari cu parafina. Limfoplasmafereza este un procedeu terapeutic eroic ce T§i gase§te indicate Tn situatiile refractare la terapiile comune §i care au un titru mare seric de factor reumatoid. In acest caz se injecteaza intraarticular substantechimice iritante (moruat) sau izotopi radioactive ai sarurilor de aur. Adminstrarea locala (intraarticular. etc. produc relaxare musculara §i diminueaza redoarea matinala Tn cazulaplicarii lor imediat dupa sculare. Corectarea starilor patologice adiacente (anemie. bai locale. se poate practica sinoviorteza. . care sa intereseze toate articulatiile suferinde trebuie practicata zilnic. afectari de organ. osteoporoza. Tratamentul local al articulatiilor suferinde se aplica mai ales Tn cazul unor boli pauciarticulare sau monoarticulare. procedeu prin care se urmare§te screlozarea acestuia. Procedurile ortopedico-chirurgicale se adreseaza Tn special situatiilor cu deteriorari mari articulare. Rolul propriu Rolul unei asistente medicale este acela de a deveni o cutie de rezonanta pentru reflectiile lui . etc.daca va avea cunostinta minime despre ele. Agranulocitoza.) se face conform indicatiilor specifice. cu anchiloze sau semianchiloze. Sarcinile asistentei medicale in pregatirea si asistarea la un examen clinic medical sunt urmatoarele . In aceste cazuri.

verificarea si pregatirea instrumentelor necesare examinarilor clinice .deprimare sau optimism fata de boala .HKT-bai medicamentoase cu sare sau plante cu efect relaxant . anxietate .Ea se modifica in functie de starea bolnavului. sa renunte la viciile sale.sa participe la investigatii radiografie osteoarticulara sa cunoasca indcatiile si contraindicatiile medicamentelor. intensitatea.biciclete ergometrice.Tratament BFT : . Asistenta medicala va ajuta medicul in timpul investigatiei Dezbracarea si inbracarea pacientului trebuie facuta cu finete pentru a nu provoca dureri Pacientul va fi asezat in pozitia adecvata examinarii. invata pacientul sa foloseasca tehnici de destindere si relaxare. active.si sterile.ficat .Adunarea.va fi sprijinit in caz de necesitate. masurarea tensiunii arteriale apetitul care este in general. instru-mentele vor fi in perfecta stare de functionare .oua 2.carne de vita.sa respecte doza de medicament.KT-cu miscari active. calea de administrare . dar nu obligatoriu . Tot la indicatia medicului asistenta medicala mai poate aplica urmatorul tratament : .2. Ea trebuie sa : .MDF .acestia vor trebui sa fie supravegheati continu. alimentatia pacientului trebuie sa fie una hipocalorica cu fructe .Ionizarea-procedura prin care se introduce in organism cu ajutorul curentului electric diferite substante medicamentoase cu actiuni farmacologice. cu ajutorul aparatelor (scripeti.asistentul medical va urmarii: durerea la care asistenta medicala trebuie sa observe caracterul.ET. Rolul delegat. In supravechierea bolnavului . mersul.sedative .se aplica la patul bolnavului sub forma de CDD.ionizari si UV .legume .inele pentru maini) .durere .Masaj usor . temperatura toti pacienti trebuie monitorizati deoarece in cele mai multe cazuri dezvolta in primele zile febra sau subfebrilitate. . Se va anunta medicul la orice modificare pentru ca febra sa fie tratata repede - monitorizarea cardio-vasculara. invata pacientul care este postura adecvata si cum se efectueaza exercitii musculare pui. reda increderea pacientului ca imobilitatea este trecatoare si ca isi va putea relua somnul poate fi modificat pe plan cantitativ si calitativ. stabileste impreuna cu pacientul nevoile de exercitiu fizic . continuitatea. pierdut in imbolnaviri expresia fetei poate taduce unele stari ca. Asistenta medicala are un rol important in ingrijirea pacientilor .antialgic .administreze medicattia prescrisa de medic . usurind astfel efortul pacientului si munca medicului . educa pacientul privind stilul de viata.

se introduce acul in mijlocul venei in directia axului longitudinal (nu laterat).1.Tratament prin masaj. se deface garoul. se examineaza calitatea si starea venelor de la plica cotului. continuandu-se pana la extragerea cantitatii necesare sau se adapteaza la dispozitive necesare.3. inchis. recipienti speciali pentru recoltare. ameteli. perna tare pentru articulatia cotului. extensie si supinatie. se aplica garoul la nivelul treimii inferioare cu cea mijlocie a bratului. cu indexul mainii stangi se palapeaza locul pentru punctie. glicemie. rahidiana. seringa. se stabileste locul punctiei. se cere bolnavului sa inchida si sa deshida pumnul de cateva ori si sa ramana cu el vena la 4-5 cm sub locul punctiei si se exercita o compresiune si tractiune in jos. Descrierea a doua tehnici de interventie 2.. 2. Tehnica punctiei venoase Punctia reprezinta operatia prin care se patrude intr-o cavitate naturala sau patologica sau intr-un organ parenchimatos cu un ac sau trocar. casoleta cu comprese sterile. Scopul poate fi: explorator (se recolteaza sange pentru examen de laborator: uree.Exercitii pentru combaterea PCE . .3. sternala. calcemie) si terapeutic (se extrage o cantitate mai mare de sange 150-500 ml in hipertensiune arteriala pentru transfuzii sau se poate administra tratament intravenos. garou. acul va trece prin stratul de piele si prin peretele venei la o adancime de 1-1. acul poate sa treaca dincolo de vena perforand peretele opus. bolnavul deschide pumnul. tavita renala. se dezinfecteaza locul punctiei cu alcool sau tinctura de iod. cu mana stanga se trage incet pistonul aspirand. Etape de executie: se aseaza bolnavul in pozitia sezand sau culcat in pat in decubit dorsal cu menbrul superior sprijinit in abductie. paracenteza abdominala.Electroterapia-utilizarea diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului.5 cm. paloare accentuata.) Materialele necesare sunt: tava medicala.2 Punctia articulara . punctia organelor pentru biopsie si punctia unor colectii purulente. punctia articulara. 2. se adapteaza acul la seringa. Punctia venoasa presupune inteparea unei vene cu ajutorul unui ac atasat la o seringa. tinctura pe tampoane de vata. se aplica un tampon de vata peste locul punctiei care se va tine 5-10 min pentru hemostaza. Accidente din timpul executiei punctiei: sangele poate sa infiltreze tesutul peri venos. creatinina. Cele mai uzuale punctii sunt: punctia venoasa.Bai cu sare .3. taracocenteza. cu indexul mainii stangi e palapeaza locul pentru punctie iar cu policele se fixeaza se aseaza sub bratul bolnavului perna. alcool.

cu articulatia relaxata.se alege locul punctiei.articulatia tibio-tarsiana:decubit dorsal cu piciorul in flexie plantara .atat medicul cat si asistentele isi spala mainile si le dezinfecteaza.articulatia radio-carpiana:sezut cu antebratul sprijinit pe masa.eprubetele cu lichid se eticheteaza si se trimit la laborator pentru examen (citologic.evacuarea lichidului articular si administrarea medicamentelor in cavitatea articulara. Aceasta metoda este recomandata in artrite acute sau cronice.retrage acul de punctie.cotului.executa punctia .dupa interventie se asigura repausul regiunii.se aseaza pacientul in pozitia care sa permita executarea punctiei. .gleznei.mentine pacientul in pozitia adecvata si il supravegheaza .in decubit ventral . recolteaza in eprubete .aspira lichidul .se explica necesitatea efectuari tehnicii .sanguinolent) . mana flectata la maxim in pozitie palmara .Diagnostic medical : Artrita reumatoida CULEGERE DE DATE A.traumatisme articilare insotite de hemartroza. .ariculatia coxo-femurala:decubit dorsal cu genunchi in flexie maxima sau sezand .asezata eventual pe o perna.colecteaza lichidul in vasul gradat. Pregatirea psihica si fizica a pacientului: .Reprezinta realizarea unei comunicari instrumentale intre cavitatea articulara si mediul extern.bacteriologic) iar cel macroscopic se face imediat fiind apreciat aspectul lichidului (seros .se efectueaza anestezia locala.se dezinfecteaza local cu tincture de iod .Tehnica se face numai de catre medic ajutat de una sau doua asistente. CAZ I.articulatia cotului:in sezut cu cotul sprijinit pe masa de consultatie.umarului. .1.aspectul pansamentului si se imobilizeaza timp de24-48h .serveste seringa cu acul de punctie .aplica atele care sa imobilizeze articulatia punctionata.Scopul este recoltarea lichidului articular in vederea examinarii. aplica pansament compresiv la locul punctiei fixat cu fasa.purulent. DATE RELATIV STABILE NUME: D PRENU ME: V VARSTA: 48 ani .tehnica se desfasoara in conditii de asepsie desavarsita CAP. STUDII DE CAZ 3. .se supravegheaza semnele vitale si starea generala.articulatia scapulo-humerala-decubit dorsal cu membrul homolateral punctiei in abductie si cotul flectat .se noteaza in foaia de observatie:cantitatea si aspectul lichidului extras.Locul punctiei:articulatiile genunchiului. III.

RESPIRATIE 19 respirati/min GREUTATE 48Kg . perturbarea somnului.nu consuma alcool.6 C MANIFESTARI DE DEPENDENTA: durere matinala si nocturna. oboseala. B.SEX: feminin RELIGIE : ortodox LIMBA VORBITA: romana DOMICILIUL: Codlea JUDETUL: Brasov OCUPATIA : salariata GRUP SANGUIN: 0 AHC: mama pacientei bolnava de artrita ALERGII : nu OBICEIURI: nu fumeaza . stare de slabiciune generala.A. DATE VARIABILE T. 120/70mmHg PULS 74pulsatii/min TEMPERATURA 36.

A fi curat ingrijit si a proteja tegumentelesi mucoasele 9 .A se inbraca si a se desbraca 7 .A mentine temperatura corpului in limite normale 8 .A evita pericolele Independent Independent Independent Risc de cadere sau ranire Amenintarea integritati fizice si psihice Stare depresiva Dependent 10 .A comunica 11 .A elimina 4 .A actiona conform propriilor convingeri si valori de a practica religia 12 .A minca si a bea 3 .A invata cum sa-si pastreze sanatatea Independent Independent Independent Activitati recreative Cunostinte insuficiente despre boala Durerea Lipsa de informatii Dificit de cunostinte despre boala Dependent Dependent .GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENTA NEVOIE FUNDAMENTALA 1 .A se misca si a avea o buna postura 5 .A respira si a avea o buna circu -latie 2 .A fi preocupat in vederea realizarii 13 .A dormi si a se odihni MANIFESTARI DE DEPENDENTA SURSE DE DIFICULTATE PROBLEMA DE DEPENDENTA GRAD DE DEPENDENTA Independent Inapetenta Restrictia imobilitati Dificultate de a dormi Dureri articulare Durerea Dificultate in adaptarea unei pozitii Imobilitate Insomnie Dependent Independent Dependent Dependent 6 .A se recrea 14 .

pacienta nu poate avea inca un somn odihnitor -durerea s-a mai ameliorat fata de ziua precedenta . deformari OBIECTIVE DE INGRIJIRE EVALUARE Durerile s-au mai ameliorat in urma tratamentului. repaus la pat antialgice la indicatia -informarea pacientului medicului despre boala sa -administrez medicatia prescrisa de medic si urmaresc efectele acesteia masurind temperatura corp. pacienta se misca sprijinita Tulburari de somn datorita durerilor articulare Inapetenta.puls Pacientul sa aiba un somn linistit -educ pacientul sa nu Administrez somnifere doarma in timpul zilei precum si antialergice pentru a se putea odihni care sa-i reduca durerea noaptea -administrez pacientei la indicatia tratament medicamentos medicului si urmaresc efectul acestuia -se incurajeaja -administrarea de Ajutam pacienta sa manince pacientulin timpul medicamente si sa se miste alimentatiei de antiinflamantoare si Durerea inca mai persista.PLAN DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE Durere articulara articulare .pacienta a reusit sa . Administrez prevenirea deformarilor regim alimentar antiinflamatoare si articulare hiposodat.asigurare repaus fizic.fa . .imposibilitateade a se misca INTERVENTII ROL PROPRIU ROL DELEGAT Diminuarea durerilor.scaderea in greutate.

are un somn mai linistit 3.Ketoprofen 1 cp /zi .fumeaza ocazional B.deformari articulare .a minca si a bea 3. atrofie musculara.a respira si a avea o buna circu -latie 2.A.tumefactii la nivel MCF. Diagnostic medical :Poliartrita reumatoida stadiul 2 A. NUME G PRENUME A VARSTA 57ani SEX feminin RELIGIE ortodox LIMBA VORBITA romana DOMICILIUL Com.capacitate functionala partiala. STUDIU DE CAZ II.a elimina 4.Vulcan JUDETUL Brasov OCUPATIA pensionara GRUP SANGUIN A2 AHC tatal si unchiul diagnosticati cu artrita reumatoida ALERGII nu OBICEIURI nu consuma alcool. GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENTA NEVOIE FUNDAMENTALA 1 .a se misca si a avea o MANIFESTARI SURSE DE DE DIFICULTATE DEPENDENTA PROBLEMA DE DEPENDENTA GRAD DE DEPENDENTA Independent Independent Independent Dependent Dificultate in slabiciune.MTF. DATE VARIABILE T. 110/70mmHg PULS 80pulsatii/min TEMPERATURA 38.2.durere Necoordonarea .Omeprazol 1 cp /zi manince mai bine -se administreaza in continuare tratament antiinflamator si antialgice -In urma tratamentului durerile s-au mai ameliorat -se deplaseaza singura .Stare depresiva datorita limitarii miscarilor Pacienta sa se miste singura contributia alimentelor in procesul vindecarii -sa manince alimente in cantitati mici si la intervale dese -va educa pacientul sa consume numai alimente comform prescriptiilor medicale -pacienta va fii deplasata cu ajutorul unuiu fotoliu -sprijinim pacienta pentru a se deplasa -stabileste impreuna cu pacienta programul de exercitii fizice moderate .5C RESPIRATIE 20respiratii/min GREUTATE 70kg MANIFESTARI DE DEPENDENTA:dureri. adaptat la pacienta antialgice . DATE RELATIV STABILE.

-Nu se recomanda afumaturile.a fi curat ingrijit si a proteja tegumentelesi mucoasele 9.alimentatia pacientei s-a imbunatatit . Pacienta sa aibe -Se recomanda sa consume un regim cat mai multe fructe .grasimile. In urma recomandarilor . -Aerisim salonul -asiguram imbracaminte lejera Aplicam comprese reci. Administrez medicatia prescrisa de medic: -antiinflamatoare Tratul 1f/zi -antialgice Algocalmin 1f /zi Piafen 1f/6h Administrez medicatia prescrisa de medic.intoleranta la Dificultate de a concentra in timpul efort indeplini o activitate unei activitati recreativa recreative Limite cognitive Cerere de Cunostinte informatie insuficiente PLAN DE INGRIJIRI Dependent 14.a dormi si a se odihni 6.a evita pericolele capacitatea functionala miscarilor Independent Independent Cresterea temperaturii peste limitele normale Neglijarea indeplinirii regulilor de igiena Risc de cadere sau ranire Proces infectios . durere.pasare . -antitermice -antibiotice EVALUARE Pacienta mai are dureri matinale.a actiona conform propriilor convingeri si valori de a practica religia 12.planseta cu rotile) -Se va face masaj petru tonifierea musculaturii. OBIECTIV Stabilizarea boli si diminuarea durerii.a mentine temperatura corpului in limite normale 8.a fi preocupat in vederea realizarii 13. punga cu gheata. Pacientei i-a scazut febra .a se inbraca si a se desbraca 7. -Pacienta va fi sfatuita sa-si schimbe lenjeria de corp des. I se va da o lista cu alimentele recomandate in boala sa.lapte si preparate din lapte.saruri minerale.pestele alb.urmand in continuare tratamentul si verificarea febrei. Pacienta sa aibe -Pacienta va efectua capacitate miscari active -pasive cu functionala ajutorul aparatelor totala (bicicleta ergometrica. -Regim alimentar bogat in proteine .atat alimentar bogat proaspete cat si in proteic si compoturi -C arnea slaba de hiposodat vita .a invata cum sa-si pastreze sanatatea Dependent DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE Deformari articulare. rasol sau fiarta. Febra moderata. -Pacienta sa consume cantitate mare de lichide. -Carnea serecomanda la gratar. Alimentatie adecvata. -Camera sa fie fara umezeala.a se recrea Independent Independent Independent Dificultate de a se Durere. Pacienta sa-si mentina temperatura corpului in limite fiziologice Capacitate functionala partiala. Administrez: -movalis inj 1f/zi -medrol 1tb/zi Pacienta resimte putere in membre. oua . INTERVENTII ROL PROPRIU ROL DELEGAT Tratament curativ prin repaus la pat.buna postura 5.inflamator Hipertermie Dependent Perturbarea imagini de sine Dezinteres fata de masurile de igiena Dependent Frica de pierdere a unor lucruri pe care era stapan inainte Anxietate Dependent 10-a comunica 11 . tumefactii.

3. -Ajut pacienta sa-si schimbe atitudinea fata de aspectul sau. Pacienta pe cat posibil sa se autoingrijeasc a. .pacientele se pot deplasa singure fara insotitor .alcool.3 Epicriza In urma tratamentului si ingrijirilor acordate starea ambelor paciente s-a imbunatatit: . -Ajut pacienta sa isi faca baie .Pacientele sa faca zilnic exercitii pentru intarirea musculature.sanatoasa si ingrijita. .tutun.Evitarea spatiilor friguroase.Regim igienico-dietetic. .Pentru o perioada pacientele au stabilizata boala.Durerile s-au mai ameliorat .Continuarea tratamentului medicamentos. Educ pacienta asupra importantei igienei corporale. Pacienta a facut baie si a promis ca se va ingriji. Medicul recomanda ca pielea sa fie curata .evitarea de grasimi.Pacientele si-au imbunatatit alimentatia si se autoingrijesc . . La externare se recomanda: .Control periodic .Pacientele au capacitate funtionala multumitoare .Deficit de autoingrijire .

.

„Compendiu de reumatologie". 1993 Liliana Rogozea . Dr. Popescu. Ruxandra Ionescu .Tehnici si manopere pentru asistentii medicali. Editura Romprint 2005 . Editura Tehnica. Eugen D. Editura Romprint.Zone din organism unde se instaleaza poliartrita reumatoida Poliartrita reumatoida juvenila Deformare la picior Bibliografie: Dr. Tatiana Oglinda . 2002 Liliana Rogozea.Tehnica ingrijirii omului bolnav si sanatos.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful