FUNDATIA ECOLOGICA GREEN SCOALA POSTLICEALA F.E.

G

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA

LEONTE (BOTEA) ALINA Anul II - AMG GrupaIB

BRA§OV 2011 CUPRINS

Capitolul I. Definitia poliartritei reumatoide. 1.1 Etiologie 1.2 Patogenia 1.3 Anatomie patologica 1.4 Manifestari clinice 1.5 Modificari paraclinice 1.6 Diagnostic pozitiv 1.7 Diagnostic diferential 1.8 Tratament

Capitolul II. Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu poliartrita reumatoida 2.1 Rolul propriu. 2.2 Rolul delegat 2.3 Descrierea a doua tehnici. 2.3.1 2.3.2 Punctia venoasa. Punctia articulara.

Capitolul III. Studii de caz 3.1 Studiu de caz I 3.2 Studiu de caz II

CAPITOLUL IV. 4.1 Anexe. 4.2 Bibliografie.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA

CAPITOLUL I. DEFINITIA POLIARTRITEI REUMATOIDE
Poliartrita reumatoida, Tntalnita Tn literatura §i sub numele de poliartrita cronica evolutiva, este o suferinta caracterizata de o inflamatie cronica infiltrativ - proliferativa a sinovialei articulare. Ea se exprima clinic prin artrita prezenta la mai multe articulatii, de unde §i numele de poliartrita. Prevalenta bolii este apreciata a fi Tntre 0,3 §i 2%, iar incidenta ei variaza Tntre 0,9 §i 1,5%. Varful incidentei se Tntalne§te Tn decadele a patra §i a cincea ale vietii. Femeile fac aceasta boala de 2-3 ori mai des decat barbatii.

1.1. Etiologie Cauza poliartritei reumatoide este necunoscuta. Ca §i Tn cazul altor boli cronice reumatice sau nereumatice, etiologia este probabil multifatoriala, situatie Tn care factorii de mediu interactioneaza cu un genotip susceptibil. Susceptibilitatea genetica este argumentata de studii familiale §i de corelari cu antigenele de histocopatibilitate, incidenta la bolnavi a acestora variind Tn functie de zona geografica §i de rasa. Agregarea familiala a suferintei cu boli Tnrudite sau cu anomalii imune, cu sau fara expresie clinica, este semnificativ mai mare dacat cea constatata la membrii unor familii martor. Frecventa mai mare a bolii la femei ridica §i problema rolului factorilor endocrini Tn geneza suferintei. Factorii agresori sunt socotiti a fi exogeni §i endogeni. Intre factorii de mediu cei mai importanti §i mai discutati sunt cei infectio§i. Microorganismele implicate Tn etiologia poliartritei reumatoide sunt multiple, dar pentru niciunul dintre ele nu s-au adus argumente convingatoare.

Este probabil ca distrugerea cartilajului de catre sinovita proliferativa sa determine aparitia acestor anticorpi. datorita urmatoarelor observatii: la 80% dintre bolnavi s-a identificat Tn ser anticorpi antivirali specifici. Printre acestea sunt de retinut: clostridium perfrigens. micoplasma. contributia lui a fost argumentata de faptul ca unii bolnavi au Tn fecale un numar mai mare de microorganisme sau o cantitate mai mare de alfatoxina decat este normal. limfocitropic. limfocitele B au pe membrana lor receptori pentru viru§i. Intre ele se numara: celule sinoviale de tip A (cu proprietati macrofagice) §i de tip B (secretante r de acid hialuronic §i de glicoproteine lubrefiante). s-a demonstrat ca la bolnavii de poliartrita reumatoida glicozarea proteinei este mult redursa fata de normal. bolnavii au un numar crescut de limfocite B circulante infectate viral. rubeolei.. virusuri. La dezvoltarea §i progresia bolii concura o serie de celule §i de sisteme biologice humorale. virusul are proprietati de activator policlonal pentru limfocitele B.In decursul timpului au fost luate Tn discutie bacterii. citomegalic. inclusiv factor reumatoid. .2. Celulele (localizate mai ales Tn sinoviala) contribuie Tn mod principal la evenimentele inflamatorii articulare acute §i cronice. In prezent atentia este concentrata asupra producerii §i Tntretinerii procesului inflamator sinovial de catre virusul Epstein-Barr. unii precipita cu antigene prezente Tn celulele umane limfoblastoide B infectate cu virus Epstein-Barr. Rareori leziunile inflamatorii regreseaza. niciunuia neputandu-i-se acorda Tnsa un rol cauzal. cel mai deseori boala avand un mers progresiv. virusuri. Mecanismul de producere a bolii nu este pe deplin cunoscut. ca urmare a lipsei enzimei specifice. limfocite T. parvovirusului. etc. celulele care prezinta antigenul limfocitelor T (macrofagice §i celule dendritice sinoviale). Patogenie. In ceea ce prive§te molecula de imunoglobulina. al carui factor major pare a fi cel de Tntretinere a bolii §i mai putin de initiere a ei posibilitatea de declan§are a suferintei de catre elementele endogene este mai repede legata de un posibil defect Tn functionalitatea aparatului imun. limfocite B §i plasmocite responsabile de secretia de limfokine sau de imunoglobuline. implicarea etiologica a micoplasmelor a fost datorata existentei artritelor induse experimental la unele animale (porc §i §oarece). Tn timp s-au efectuat cercetari aprofundate asupra participarii la proces a virusului herpetic. In serul bolnavilor cu poliartrita reumatoida se gasesc anticorpi anticolagen de tip II (nativ sau denaturat) la titruri ridicate. 1. inducand o supraproductie de imunoglobuline. Intre cauzele endogene sunt retinuti colagenul §i moleculele de imunoglobuline. Se considera ca agentul cauzal este un element decla ator numai la un individ cu o susceptibilitate genetica. Procesul Tncepe ca o sinovita inflamator-exudativa ce progreseaza spre o forma proliferativa §i infiltrativa.

In patogenia poliartritei reumatoide este greu de definit o succesiune riguroasa a evenimentelor.§i macrovilozitati. celule endoteliale care Tn timpul inflamatiei se Tnmultesc §i migreaza fomand o retea de neovascularizatie. urmare a activitatii excesive a fibrobla§tilor sub stimulare macrofagica. In poliartrita reumatoida ele apar Tn cel putin 3-5 straturi. Sinovitei i se descriu 3 caractere anatomo-patologice care concorda cu etape evolutive ale bolii. Mi§carile articulare sunt limitate din ce Tn ce mai mult. Simultan cu neovascularizatia are loc o trecere de limfocite circulare Tn sinoviala articulara. In final se pot identifica depozite extracelulare de hemosiderina. unul de microtrombozare §i altul de formare de noi vase. Pasajul se face la nivelul venei postcapilare. Acestea sufera un dublu proces.3. Fundul ulceratiilor este acoperit de fibrina. Tesutul sinovial hipertrofiat. fapt ce da procesului un caracter proliferativ. In afara de inducerea formarii de noi vase sanguine §i de producerea infiltratului mononuclear. Alte urmari importante ale secretiei de monokine de catre macrofagele activate sunt proliferarea §i stimularea functiilor fibrobla§tilor. factor de necroza tumorala). In evolutia tarzie a suferintei. capsula §i ligamentele §i mai rar tecile tendinoase §i bursele. prin cre§terea lui. alterarea starii generale. monokinele stimuleaza multiplicarea necontrolata a sinoviocitelor. ducand la semianchiloza sau la anchiloza totala. Aglomerarile celulare pot capata Tn timp un aspect de folicul limfatic asemanator celui din ganglion. Fenomenul se petrece atat la suprafata cat §i Tn grosimea sinovialei. La Tnceput sinovita este de tip edematos cu interesare Tn special a zonelor de la marginea cartilajului articular §i cu exhudare intracavitara. In acela§i timp sinoviala se Tngroa§a prin multiplicarea straturilor celulare §i se extinde Tn suprafata. prin proliferari ulterioare. poarta denumirea de panus articular. fenomenele acute se sting §i se formeaza un tesut fibros. Panusul articular. afecteaza cartilajul §i osul subcondral. 1. cre§terea resorbtiei osului §i o serie de manifestari sistemice ca febra. arii de tromboze §i chiar hemoragii perivasculare. putand cantari de 100 ori greutatea masei originare. proprietate indusa de substante numite generic adresine (interferon gama. mai ales atunci cand s-au format adeziuni fibroase ce au suferit calcificari. . care. amplu vascularizat. Tntr-o zona cu celule Tnalte cu adezivitate crescute pentru limfocite. Anatomie patologica Principala leziune Tn poliartrita reumatoida este o inflamatie a sinovialei articulatiilor diartrodiale. El invadeaza articulatia de la periferie.- leucocite polimorfonucleare purtatoare de enzime proteolitice ce pot ajunge la cavitatea articulara. Primele modificari sunt Tnregistrate Tn sinoviala de catre vasele sangvine. primele leziuni aparand la jonctiunea os-cartilaj. Pot apare ulceratii §i deta§ari de mici fragmente Tn cavitatea articulara. Simultan cu fenomemele descrise se marcheaza o suferinta a vaselor mici. In mod normal aceste celule sunt dispuse Tn 1-2 straturi. Se observa distensii venoase. Se descrie apoi o perioada infiltrativa Tn care calitatea §i cantitatea celulelor se modifica Tn timp. interleukina 1. obstructii capilare. dau na§tere la micro.

dar la scurt interval se extinde §i la altele. Ea este expresia inflamatiei sinovialei. Sunt afectate mai des articulatiile metatarsofalangiene. Sinovita cotului este frecvent Tntalnita. la bolnavi se poate gasi un eveniment care sa fie interpretat ca element declan§ator al suferintei. 1. fapt care da articulatiei un aspect fusiform. Articulatiile piciorului sunt deseori atinse la Tnceputul bolii simultan cu cele ale mainii. traumatisme. Tn special cu produse biologice. deviatie ulnara). poliartralgii episodice. modificarile pozitionale consecutive ale tendoanelor dau aspect caracteristic articulatiilor (forma Tn M. In acela§i timp presiunea exercitata de greutatea corporala este redristibuita nefiziologic pe suprafata talpii. Eroziunile cartilaginoase §i ale osului sunt Tnsa mai tardive §i de intensitate mai mica. stare de disconfort. Eroziunile cartilajelor §i deformarile articulare consecutive determina greutatea la mers. Tn „butoniera". fiind aproape constanta dupa un an de evolutie. amplificand astfel mersul dificil. semnul caracteristic este sinovita articulatiei interfalangiene proximale. slabiciune musculara Tn special la umeri. mialgii. ceea ce duce la aparitia de durioane plantare. cel mai frecvent Tntalnite sunt urmatoarele: redoare articulara matinala prelungita. Artrita umarului poate fi prezenta subiectiv. oboseala. Aceasta deformatie articulara poate sa apara la Tnceputul bolii. Deseori sunt prinse simultan §i simetric articulatiile metacarpofalangiene. La mana. pierdere ponderala. laxitatea articulara. De obicei suferinta Tncepe la o articulatie. Printre simptomele de debut. tumefieri articulare. distructia osteocartilaginoasa. Destul de des se produce bursita retrocalcaneana. cea radiocarpiana. Modificarile musculare se caracterizeaza prin atrofii care sunt urmarea afectarii primare a miofibrilelor (Tn cazuri severe) sau pot sa apara ca o consecinta a imobilizarii.4. expuneri la frig. dar semnele paraclinice se Tnscriu foarte tarziu. Articulatiile mainii. tratamente variate. o mare valoare diagnostica o are simetria suferintei articulare §i respectarea articulatiilor interfalangiene distale Artritele au anumite particularitati topografice. Tarziu §i rar se produc eroziuni majore cartilaginoase. Prin exudatul articular mi§carea de extensie este mult limitata. Manifestari clinice La o anamneza amanuntita. genunchii §i articulatiile piciorului sunt cel mai des interesate.dar poliartrita reumatoida poate afecta orice alta articulatie diartrodiala. Genunchii sunt foarte des afectati.Dezvoltarea tesutului de granulatie semnifica Tngro§area sinovialei. sinovita fiind la Tnceput exudativa §i apoi proliferativa. proliferarea vasculara §i aparitia §i Tnmultirea fibrobla§tilor. Dintre elementele clinice caracteristice debutului. . Cel mai des se Tntalnesc stresul emotional. In timp.

sau tecile tendinoase. xantoame sau chiste sebacee. C5 §i poate fi cauza de spondilolistezis. Expresia clinica este comuna. Afectarea respiratorie este de obicei de tip infiltrativ. segmentul cervical sufera cel mai des. Ei se Tntalnesc mai des pe suprafetele de extensie sau de presiune (cot. Se dezvolta insiduos. persista timp Tndelungat §ipot regresa spontan. reduceri importante ale fractiilor complementului. Tn timpul evolutiei ei se pot Tntalni §i manifestari extraarticulare determinate de infiltratii limfoplasmocitare (uneori organizate Tn noduli) §i/sau procese vasculitice. Vasculita reumatoida a arterelor mici §i mijlocii poate fi Tnsotita de fenomene ischemice ce pot merge pana la necroze tisulare. croiglobulinemie. C4. Tnconjurate de o zona hiperemica a venelor profunde ale sclerei. Localizarea pulmonara a nodulilor determina aparitia de infiltrate circumscrise (cu diametru 0. burse seroase sau tendoane. amiotrofie. In cazul prezentei exudatului (cu instalare incolora). Aceasta din urma este urmarea dezvoltarii de infiltrate nodulare Tn regiunea sclerala superioara. caracterele lichidului sunt identice celor din pericardita. Biopsia lor este deseori necesara pentru a-i deosebi de tofii guto§i. De§i este o boala predominant articulara. Se apreciaza ca la 40% dintre bolnavi se gasesc modificari anatomopatologice infiltrative pericardice. Sunt fermi §i uneori aderenti la periost. Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi. Alteori neuropatia periferica este urmarea compresiunii prin inflamatie sau edem. Elementele purpurice pot sa apara pe tegumente sunt urmarea unor procese vasculitice ce intereseaza venulele. paralizii. Nodulii reumatoizi apar la 20 . cu parestezii. hipocomplementemie. Artrita articulatiilor interapofizare se produce mai ales Tntre vertebrele C3. elemente purpurice. rareori detectandu-se acocardiografic prezenta de lichid.5 . pleura este interesata histologic foarte frecvent dar clinic foarte rar. Manifestarile cardiovasculare sunt foarte rar exprimate clinic. In poliartrita reumatoida. iridociclita. In cazurile foarte rare de pericardita acuta. Progresia suferintei face ca zona sa capete o culoare albastru Tnchis datorita vizualizarii prin transparenta coroidei. sau mai rar scleromalacia perforans. areflexie. lichidul are caracter exsudativ. Manifestarile oculare apar mai frecvent la femei §i constau Tn irita. Producerea rara a pneumotoraxului este urmarea ruperii Tn cavitatea pleurala a unui nodul reumatoid plasat subpleural. sacru). De obicei aceste manifestari apar Tn cazurile mai severe de boala §i aproape constant bolnavii prezinta titruri mari de factor reumatoid. cre§teri de imunoglobuline §i de factor reumatoid. fibroza pulmonara difuza interstitiala §i boala obstructiva a cailor respiratorii (mai ales suferintabron§iolitica) sunt considerate a avea o incidenta mai mare decat populatia generala. Manifestarile neurologice de tip polinevrita sunt urmarea vasculitei vasa nervorum.25% dintre bolnavi. complexe imune circulane §i/sau factori antinucleari. Rareori se pot infecta §i fistuliza. Aceasta este posibil datorita subtierii sclerei prin distructia texturii sale §i u§oara herniere a zonei afectate Tn afara globului ocular. tulburari trofice. Mielopatia cervicala. Cand se produce. prezinta valori mici de glucoza (sub 15 mg%). cand se produce. . etc. este urmarea distructiei prin inflamatie a ligamentului trasvers al atlasului §isubluxatiei posterioare a axisului sau compresia maduvei spinarii. In aceste cazuri se asociaza frecvent febra §i leucocitoza.Afectarea articulatiilor coloanei vertebrale este rara. Ca §i Tn cazul afectarii pericardice. tendon. sclerita. occiput.3 cm) care atunci cand apar pe un pulmon cu pneumoconioza constituie sindromul Caplan.

Testul cheagului de mucina fiind negativ indica distructia de proteine hialuronidate. Radiografia osteoarticulara_are o pondere diagnostica mare. oboseala. osteoporoza initial subcondrala se extinde Tn timpul evolutiei bolii spre zonele corticale.60000/mm3) care Tn majoritate (75%) sunt polimorfonucleare. ganglionii epitrohleeni §i cei axilari fiind cel mai des mariti. Foarte des se asiciaza febra. anorexie. este Tntalnita la 15%. semnificand inflamatie. 1. eroziunile marginale reprezinta cel mai caracteristic semn al bolii. Sunt interesate Tn special statiile ganglionare vecine articulatiilor inflamate. Splenectomia are deseori rezultate benefice asupra evolutiei bolii §i asupra infectiilor bacteriene care scad Tn inciden§a. viteza de sedimentare a hematiilor este cel mai des ridicata. pierdere ponderala. Prezenta adenopatiei este consemnatala 30% dintre bolnavi. Modificarile serice Tnscriu Tn grade diferite cre§terea de alfa 2 §i de gama globuline. Anomaliile biochimice traduc o stare de inflamatie §i sunt deasemenea lipsite de specificitate. Amiloidoza este o complicate considerata clasica. se poate considera ca sunt putine cazurile Tn care un bolnav cu artrita acuta sa aiba o viteza normala. Fara a avea un caracter de specificitate. de proteina C reactiva §i mai rar de haptoglobina. Aceste manifestari sunt Tn general paralele cu starea de activitate clinica. Se mai pot Tntalni adenopatie. anemie §i trombocitopenie. Ea poate fi Tntalnita Tn perioadele de activitate a bolii. Cercetarea lichidului sinovial arata un lichid de obicei opac care are un numar variabil de leucocite (50000 . Anemia de grad clinic mediu este prezenta la peste 25% dintre bilnavi.Sindromul Felty apare de obicel Tn boli cu evolutie prelungita. se produc la locul de insertiei al sinovialei pe cartilaj §i sunt urmarea resorbtiei osoase . iar la cele rectale la 5% dintre bolnavi.5. mai ales Tntr-un context clinic sugestiv. In mare. Cel mai des expresia sa clinica este de ordin renal. In examinarea unei radiografii se urmare§te: tumefierea partilor moi periarticulare ale articulatiilor periferice care este precoce §i precede modificarile cartilaginoase §i osoase. Tngustarea spatiului articular este urmarea deshidratarii §i distrugerii cartilajului care se produce Tn principal sub influenta enzimelor din lichidul sinovial §i mai putin ca urmare a eroziunii directe prin panus. mai ales la bolnavii febrili sau cei cu atingeri poliarticulare. Citopenia sanguina este interpretata a fi urmarea unui hipersplenism sau a unor fenomene autoimune. VSH poate fi corelata cu gradul de activitate al bolii §i este un indicator aleficientei tratamentului. Intre acestea se gasesc a§a-numitele ragocite ce sunt polimorfonucleare care Tn interiorul lor au granulatii ce devin vizibile la o coloratie vitala cu albastru cresyl. La biopsiile renale. Modificari paraclinice Dintre anomaliile hematologice. aceasta fiind datorate neutropeniei. Else caracterizeaza prin asocierea obligatorie la poliartrita reumatoida a splenomegaliei §i neutropeniei.

1. Diagnostic diferential Diagnosticul diferential se impune mai ales Tn etapele initiale ale suferintei cand boala poate fi confundata cu o multitudine de afactiuni reumatice sau nereumatice care prezinta manifestari artralgice. 6. 7. debutul poate fi pauciarticular §i asimetric. 5. Se semnaleaza afectarea Tntr-o incidenta superioara a articulatiei umarului. 2. 1. Tumefierea articulatiilor simetrice. Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv este u§or de facut Tn stadiile avansate ale bolii. aspectul clinic §i cel radiologic fiind suficient de sugestive. Cele mai frecvente modalitati clinice de debut sunt: poliartrita intermitenta sau persistenta laun numar limitat de articulatii ce pastreaza caracterul specific ale simetriei. care Tnca de la Tnceput are o evolutie rapida §i grava. Poliartrita reumatoida Tn stadii avansate de evolutie nu ridica probleme de diagnostic diferential. tendoanelor.produse sub influenta de vecinatate a panusului. anchiloza apare la un numar restrans de bolnavi §i afecteaza mai ales oasele carpului §i tarsului. dar mai ales cel visceral se Tntalnesc mai rar. exploziva §i migratorie. Redoare matinala cu durata de minimum o ora ce este prezenta ce cel putin 6 saptamani. . Tn cazul debutului la varstnic (dupa varsta de 60 ani). Pentru diagnosticul de poliartrita reumatoida trebuie sa fie prezente minimum 4 dintre urmatoarele criterii: 1. Tn timpul juvenil. Tumefierea de minimum 6 saptamani a carpului. este de remarcat absenta totala a reactiei periostale §i oseteofitice. debutul oligoarticular. ligamentelor §i resorbtiei extremitatii osului. deformarea articulara cu dezaxarea ulterioara a oaselor componente se Tntalne§te tardiv §i este urmarea dislocarilor §i subluxatiilor permise de slabirea §i/sau distructia capsulei. reumatism palindromic. foarte asemanatoare reumatismului articular acut Bouillaud. articulatiile cel mai des interesate la debut sunt cele ale mainii sau ale piciorului. Prezenta de noduli reumatoiza.6. 3. Modificari radiografice ale mainii tipice pentru poliartrita reumatoida ce includ obligatoriu osteoporoza §i eroziuni. artrita cronica progresiva deformanta. atingerea asimetrica a unui numar mic de articulatii este mai frecventa. poliartrita acuta. Tumefierea de cel putin 6 saptamani a minimum 3 articulatii. 4. Prezenta de factor reumaroid printr-o metoda a carei sensibilitate da o pozitivitate sub 5% la loturi martor. articulatiilor metacarpofalangiene sau interfalangiene proximale.7.

ciclofosfamida. antipaludice de sinteza).imobilizare lapat sau Tn scaun cu rotile §i incapacitate de autoangrijire. In tratamentul general. osteoartrita. corectarea mecanicii §i functiei articulare. fizioterapice. Stadiul IV . trebuie evitata pentru ca nu influenteaza evolutia . lupusul eritematos sistemic.sever Osteoporoza §i distructiile osului§i cartilajului sunt vizibile radiografic. Stadiul III . Prezenta facultativa de leziuni ale partilor moi extraarticulare ca noduli §i tenosinovite. fiind astfel analgetice.capacitatea de a se sprijini singur. Lipsa radiografica a leziunilor erozive dar cu posibila prezenta a osteoporozei. dar fara fibroza sau anchiloza osoasa. In afara celor doua medicamente mentionate §i folosite Tn mod frecvent. d-penicilina. Deformare articulara cu subluxatii. antiinflamatoare (nesteroidiene §i cortizonice). Clasa II activitatile zilnice pot fi efectuate dar cu durere §i cu reducerea mobilitatii articulare. metotrexat). de§i este foarte eficace Tn ameliorarea simptomatologiei clinice §i biologice.terminal Criteriile stadiului III §i fibroza articulara §i anchiloza. Tratament Tratamentul poliartritei reumatoide are ca scopuri reducerea inflamatiei §i a durerilor articulare. In formularea diagnostica a poliartritei reumatoide se impune §istabilirea momentului evolutiv. Clasificarea clinico-functionala: Clasa I . remitive (saruri de aur. Substantele antiinflamatoare nesteroidiene. oprirea evolutiei leziunilor distinctive ale osului §i cartilajului. Clasa IV . alte boli de colagen. Atrofie musculara marcata §i extinsa. Stadiul II . 1. guta. prostacicline §i tromboxani. dar cu posibila deteriorare u§oara a cartilajului. chirurgical-ortopedice §i alte proceduri de exceptie. Tn tratamentul poliartritei reumatoide sunt utilizate oricare dintre drogurile antiinflamatoare nesteroidiene. Clasa III .Cele mai frecvente confuzii se creeaza cu spondilita anchilopoietica. deprima sinteza de prostaglandine. El cuprinde modalitati medicamentoase.capacitate nealterata de efectuare a tuturor activitatilor zilnice. imunodepresive (azatioprina. Corticoterapia pe cale generala.moderat Osteoporoza vizibila radiografic. Clasificare in functie de starea anatomica: Stadiul I .8. Prezenta de noduli §i tenosinovite. reumatismul articular acut. Atrofia mu§chilor adiacenti articulatiei. cu sau fara distructii osoase.precoce. Absenta deformarilor articulare de§i mi§carile sunt limitate. Cele mai folosite sunt aspirina §i indometacinul. antipiretice §i antiinflamatoare. deviere ulnara sau hiperextensie. prin blocarea ciclooxigenazei. Trebuie mentionat ca aspirina scade nivelul seric al indometacinului §i naproxenului atunci cand este administrata simultan cu aceasta. In prezent este acceptata stadializarea sugerata de ARA care se poate face Tn functie de starea clinico-functionala sau de starea anatomica. cel mai frecvent se utilizeaza medicamente din clasele: antialgice.

D-penicilina este prescrisa frecvent Tn cazul e§ecului sarurilor de aur. Remisiunile sunt complete la circa 25% dintre bolnavi. In acest caz se folose§te metilprednison Tn administrare iv (1 g Tn perfuzie lenta). La doua saptamani (timp de 3-4 luni) §i apoi lunar. la 7-10 zile. pe o perioada lunga de timp. Cel mai folosit preparat este hidroxiclorochina. trebuie urmarite Tndeaproape constantele care ilustreaza eventualele reactii adverse comune ca §i cele specifice fiecarui medicament./zi. Instalarea fiziologica a menopauzei Tn timpul corticoterapiei impune tratament suplimentar cu hormoni estrogeni. . 50 mg §i apoi se repeta saptamanal aceasta doza pana la sumarea cantitatii totale de 1 g. sau a unui panus abundent. Tncepandu-se cu 200 mg. una sau mai multe prize (2. principiul este ca Tnceputul tratamentului sa se faca cu doze progresive pentru a testa toleranta bolnavului la drog. iar fenomenele secundare la cure prelungite sunt redutabile. Antipaludicele de sinteza sunt indicate Tn suferinte de intensitate submedie. vitamina D. fiind suplimentate la nevoie cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene Tn cantitati mai mici decat cele uzuale. 30. 30-40% beneficiaza de recuperari incomplete. ciclofosfamida. In cazul prednisonului se recomanda doze care sa nu depa§easca 0. La toate preparatele. Sarurile de aur au efect terapeutic mai ales atunci cand sunt administrate la Tnceputul bolii. pana la doza de 600 mg. In timpul curei de 1-2 ani de tratament se recomanda controale frecvente oftalmologice (la 2-3 luni) pentru a preveni aparitia unei retinopatii cu pierderea ireversibila a vederii.bolii (distructiile cartilajului §i osului). Osteoporoza care prezinta tasari vertebrale contraindica corticoterapiei. Un bilant favorabil recomanda continuarea tratamentului cu doze de 50 mg. cutanate. dar cu efecte secundare mai reduse./zi §i apoi create cu Tnca 200 mg. maxim 4 administrari) zilnic sau la doua zile./zi timp de o luna. §i Tn acest caz posologia este progresiva. se recomanda administrarea suplimentara de anabolizante. Terapia imunosupresiva T§i gase§te o indicate majora Tn cazurile Tn care este o vie activitate imunologica manifestata printr-un titru ridicat de factor reumatoid./zi. Recent. Preparatele frecvent folosite sunt prednisonul §i prednisolonul. cu care nu trebuie Tnsa asociata datorita sumarii efectelor secundare. Ameliorarea clinica Tncepe sa se observe dupa aproximativ 2 luni de tratament. pana la doza zilnica de 750-900 mg.§i apoi crescandu-se lunar cu 150 mg. methotrexatul. Indiferent pentru care dintre preparatele imunosupresive se opteaza. a aparut o noua metoda de administrare a unor preparate cortizonice denumita pulsterapie. pentru cazurile foarte severe. citopenii. Din pacate la peste 255 dintre bolnavi cura trebuie Tntrerupta din cauza efectelor secundare digestive.1 mg/kg/24h. Medicamentele folosite Tn prezent sunt azatioprina. pierdere temporara a gustului. 20. Se asigura astfel o ameliorare ce dureaza 2-3 luni. renale. Tncepandu-se cu 300 mg. La o toleranta buna a medicamentului §i daca starea clinica o cere se poate majora cantitatea pana la 1000 mg. Pentru prevenirea osteoporozei ce se produce Tn timpul tratamentului. Efectele se observa la un interval de 1-3 luni §i sunt destul de inconstante. saruri de calciu. mai ales cel de accelerare a osteoporozei. iar ineficacitatea crizoterapiei se Tnscrie la ceilalti. Un preparat larg utilizat la noi este Tauredon-ul care se adminstreaza Tn prize saptamanale de 10. prin existenta uneipoliadenopatii. cu eficacitate similara. §i Tn acest caz se recomanda o posologie progresiva. In ultimii ani au fost realizate preparate de aur de administrare orala (Auranofine)./zi.

Observatiile prin care s-aaratat ca lavamisolul (medicament antihelmintic) stimuleaza activitatea macrofagelor §i imunitatea celulara i-au extins indicatiile Tn bolile cu mecanism de producere imun. pentru ca§tigarea unei mobilitati articulare se fac alungiri de tendoane sau se monteaza proteze articulare. Gimnastica medicala blanda. CAP. deseori cu evolutie letala. mai ales Tn pozitii vicioase. In cazul Tn care exista un panus articular abundent. afectari de organ. cu anchiloze sau semianchiloze.) amelioreaza durerea. Agranulocitoza. Tratamentul local al articulatiilor suferinde se aplica mai ales Tn cazul unor boli pauciarticulare sau monoarticulare. de a-l incuraja prin faptul ca isi arata interes fata de om si nu fata de bolnav.) se face conform indicatiilor specifice. reduc inflamatia. Procedurile ortopedico-chirurgicale se adreseaza Tn special situatiilor cu deteriorari mari articulare. etc. etc. osteoporoza. de a-l stimula prin intrebari . Sarcinile asistentei medicale in pregatirea si asistarea la un examen clinic medical sunt urmatoarele . se poate practica sinoviorteza. de itriu. . Corectarea starilor patologice adiacente (anemie. Adminstrarea locala (intraarticular.daca va avea cunostinta minime despre ele. etc. care sa intereseze toate articulatiile suferinde trebuie practicata zilnic. Mitcarile §i tractiunile subacvatice ajuta la relaxarea musculaturii §i la Tndepartarea conracturilor mai ales cand sunt practicate dupa administrare de antialgice §i miorelaxante. Procedurile fizioterapeutice calde (Tmpachetari cu parafina. Pregatirea psihica a pacientului -pacientul va suporta mult mai usor diverse investigatii. infectii. In aceste cazuri. Rolul propriu Rolul unei asistente medicale este acela de a deveni o cutie de rezonanta pentru reflectiile lui . In acest caz se injecteaza intraarticular substantechimice iritante (moruat) sau izotopi radioactive ai sarurilor de aur. Avand ca adresa tot panusul articular se poate practica radioterapia locala. produc relaxare musculara §i diminueaza redoarea matinala Tn cazulaplicarii lor imediat dupa sculare. Limfoplasmafereza este un procedeu terapeutic eroic ce T§i gase§te indicate Tn situatiile refractare la terapiile comune §i care au un titru mare seric de factor reumatoid. Tn burse sau Tn tecile sinoviale ale tendoanelor) de preparate cortizonice se practica dupa evacuarea exsudatului §i Tntr-o cantitate proportionala cu marimea articulatiei.II. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA 2. bai locale. pe care o poate produce ca §i intoleranta digestiva limiteaza foarte mult utilizarea drogului.1. procedeu prin care se urmare§te screlozarea acestuia..

verificarea si pregatirea instrumentelor necesare examinarilor clinice .KT-cu miscari active.sa respecte doza de medicament. alimentatia pacientului trebuie sa fie una hipocalorica cu fructe . mersul.deprimare sau optimism fata de boala .legume .carne de vita. active. intensitatea. anxietate . calea de administrare . invata pacientul care este postura adecvata si cum se efectueaza exercitii musculare pui. Tot la indicatia medicului asistenta medicala mai poate aplica urmatorul tratament : .administreze medicattia prescrisa de medic .ficat . stabileste impreuna cu pacientul nevoile de exercitiu fizic .acestia vor trebui sa fie supravegheati continu. pierdut in imbolnaviri expresia fetei poate taduce unele stari ca.antialgic .asistentul medical va urmarii: durerea la care asistenta medicala trebuie sa observe caracterul. educa pacientul privind stilul de viata. continuitatea.Masaj usor . Asistenta medicala are un rol important in ingrijirea pacientilor .Tratament BFT : . temperatura toti pacienti trebuie monitorizati deoarece in cele mai multe cazuri dezvolta in primele zile febra sau subfebrilitate.va fi sprijinit in caz de necesitate.sedative . .biciclete ergometrice. Rolul delegat.si sterile. Ea trebuie sa : .Ionizarea-procedura prin care se introduce in organism cu ajutorul curentului electric diferite substante medicamentoase cu actiuni farmacologice.se aplica la patul bolnavului sub forma de CDD.Ea se modifica in functie de starea bolnavului.MDF . instru-mentele vor fi in perfecta stare de functionare . In supravechierea bolnavului . reda increderea pacientului ca imobilitatea este trecatoare si ca isi va putea relua somnul poate fi modificat pe plan cantitativ si calitativ. Asistenta medicala va ajuta medicul in timpul investigatiei Dezbracarea si inbracarea pacientului trebuie facuta cu finete pentru a nu provoca dureri Pacientul va fi asezat in pozitia adecvata examinarii.ionizari si UV .2.HKT-bai medicamentoase cu sare sau plante cu efect relaxant . sa renunte la viciile sale. masurarea tensiunii arteriale apetitul care este in general.Adunarea. cu ajutorul aparatelor (scripeti. Se va anunta medicul la orice modificare pentru ca febra sa fie tratata repede - monitorizarea cardio-vasculara.inele pentru maini) .sa participe la investigatii radiografie osteoarticulara sa cunoasca indcatiile si contraindicatiile medicamentelor. dar nu obligatoriu .ET. invata pacientul sa foloseasca tehnici de destindere si relaxare.durere .oua 2. usurind astfel efortul pacientului si munca medicului .

Accidente din timpul executiei punctiei: sangele poate sa infiltreze tesutul peri venos. Descrierea a doua tehnici de interventie 2.5 cm. se deface garoul. creatinina. taracocenteza.3. Cele mai uzuale punctii sunt: punctia venoasa. garou. recipienti speciali pentru recoltare. paloare accentuata. se introduce acul in mijlocul venei in directia axului longitudinal (nu laterat). casoleta cu comprese sterile.2 Punctia articulara . se cere bolnavului sa inchida si sa deshida pumnul de cateva ori si sa ramana cu el vena la 4-5 cm sub locul punctiei si se exercita o compresiune si tractiune in jos. .) Materialele necesare sunt: tava medicala. Etape de executie: se aseaza bolnavul in pozitia sezand sau culcat in pat in decubit dorsal cu menbrul superior sprijinit in abductie. acul poate sa treaca dincolo de vena perforand peretele opus. se dezinfecteaza locul punctiei cu alcool sau tinctura de iod. Scopul poate fi: explorator (se recolteaza sange pentru examen de laborator: uree. Tehnica punctiei venoase Punctia reprezinta operatia prin care se patrude intr-o cavitate naturala sau patologica sau intr-un organ parenchimatos cu un ac sau trocar. cu mana stanga se trage incet pistonul aspirand.1. inchis. se stabileste locul punctiei.Exercitii pentru combaterea PCE .. tavita renala. rahidiana. bolnavul deschide pumnul. se examineaza calitatea si starea venelor de la plica cotului. punctia articulara. seringa.Electroterapia-utilizarea diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului. punctia organelor pentru biopsie si punctia unor colectii purulente.Bai cu sare .3. 2. ameteli. se adapteaza acul la seringa. 2. extensie si supinatie. glicemie. se aplica un tampon de vata peste locul punctiei care se va tine 5-10 min pentru hemostaza.Tratament prin masaj.3. continuandu-se pana la extragerea cantitatii necesare sau se adapteaza la dispozitive necesare. alcool. calcemie) si terapeutic (se extrage o cantitate mai mare de sange 150-500 ml in hipertensiune arteriala pentru transfuzii sau se poate administra tratament intravenos. cu indexul mainii stangi e palapeaza locul pentru punctie iar cu policele se fixeaza se aseaza sub bratul bolnavului perna. perna tare pentru articulatia cotului. tinctura pe tampoane de vata. paracenteza abdominala. acul va trece prin stratul de piele si prin peretele venei la o adancime de 1-1. se aplica garoul la nivelul treimii inferioare cu cea mijlocie a bratului. Punctia venoasa presupune inteparea unei vene cu ajutorul unui ac atasat la o seringa. cu indexul mainii stangi se palapeaza locul pentru punctie. sternala.

sanguinolent) .cotului. . CAZ I.se noteaza in foaia de observatie:cantitatea si aspectul lichidului extras. DATE RELATIV STABILE NUME: D PRENU ME: V VARSTA: 48 ani . Pregatirea psihica si fizica a pacientului: .se dezinfecteaza local cu tincture de iod .evacuarea lichidului articular si administrarea medicamentelor in cavitatea articulara.aplica atele care sa imobilizeze articulatia punctionata.purulent.articulatia tibio-tarsiana:decubit dorsal cu piciorul in flexie plantara .se aseaza pacientul in pozitia care sa permita executarea punctiei.Diagnostic medical : Artrita reumatoida CULEGERE DE DATE A.Scopul este recoltarea lichidului articular in vederea examinarii. III.dupa interventie se asigura repausul regiunii. aplica pansament compresiv la locul punctiei fixat cu fasa.se efectueaza anestezia locala.articulatia cotului:in sezut cu cotul sprijinit pe masa de consultatie.1. Aceasta metoda este recomandata in artrite acute sau cronice.ariculatia coxo-femurala:decubit dorsal cu genunchi in flexie maxima sau sezand . mana flectata la maxim in pozitie palmara .umarului. STUDII DE CAZ 3.colecteaza lichidul in vasul gradat.asezata eventual pe o perna.mentine pacientul in pozitia adecvata si il supravegheaza .executa punctia . recolteaza in eprubete .atat medicul cat si asistentele isi spala mainile si le dezinfecteaza.gleznei.aspira lichidul .tehnica se desfasoara in conditii de asepsie desavarsita CAP.cu articulatia relaxata.aspectul pansamentului si se imobilizeaza timp de24-48h . .articulatia radio-carpiana:sezut cu antebratul sprijinit pe masa.articulatia scapulo-humerala-decubit dorsal cu membrul homolateral punctiei in abductie si cotul flectat .Tehnica se face numai de catre medic ajutat de una sau doua asistente. .se alege locul punctiei.eprubetele cu lichid se eticheteaza si se trimit la laborator pentru examen (citologic.se supravegheaza semnele vitale si starea generala.Locul punctiei:articulatiile genunchiului.traumatisme articilare insotite de hemartroza.bacteriologic) iar cel macroscopic se face imediat fiind apreciat aspectul lichidului (seros .Reprezinta realizarea unei comunicari instrumentale intre cavitatea articulara si mediul extern.retrage acul de punctie.in decubit ventral .se explica necesitatea efectuari tehnicii .serveste seringa cu acul de punctie . .

DATE VARIABILE T. B.6 C MANIFESTARI DE DEPENDENTA: durere matinala si nocturna. stare de slabiciune generala. 120/70mmHg PULS 74pulsatii/min TEMPERATURA 36. perturbarea somnului. oboseala.nu consuma alcool. RESPIRATIE 19 respirati/min GREUTATE 48Kg .A.SEX: feminin RELIGIE : ortodox LIMBA VORBITA: romana DOMICILIUL: Codlea JUDETUL: Brasov OCUPATIA : salariata GRUP SANGUIN: 0 AHC: mama pacientei bolnava de artrita ALERGII : nu OBICEIURI: nu fumeaza .

A minca si a bea 3 .A fi curat ingrijit si a proteja tegumentelesi mucoasele 9 .A evita pericolele Independent Independent Independent Risc de cadere sau ranire Amenintarea integritati fizice si psihice Stare depresiva Dependent 10 .A se recrea 14 .A fi preocupat in vederea realizarii 13 .A elimina 4 .GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENTA NEVOIE FUNDAMENTALA 1 .A actiona conform propriilor convingeri si valori de a practica religia 12 .A invata cum sa-si pastreze sanatatea Independent Independent Independent Activitati recreative Cunostinte insuficiente despre boala Durerea Lipsa de informatii Dificit de cunostinte despre boala Dependent Dependent .A mentine temperatura corpului in limite normale 8 .A respira si a avea o buna circu -latie 2 .A se inbraca si a se desbraca 7 .A comunica 11 .A dormi si a se odihni MANIFESTARI DE DEPENDENTA SURSE DE DIFICULTATE PROBLEMA DE DEPENDENTA GRAD DE DEPENDENTA Independent Inapetenta Restrictia imobilitati Dificultate de a dormi Dureri articulare Durerea Dificultate in adaptarea unei pozitii Imobilitate Insomnie Dependent Independent Dependent Dependent 6 .A se misca si a avea o buna postura 5 .

imposibilitateade a se misca INTERVENTII ROL PROPRIU ROL DELEGAT Diminuarea durerilor. pacienta nu poate avea inca un somn odihnitor -durerea s-a mai ameliorat fata de ziua precedenta .fa .scaderea in greutate.PLAN DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE Durere articulara articulare . deformari OBIECTIVE DE INGRIJIRE EVALUARE Durerile s-au mai ameliorat in urma tratamentului.asigurare repaus fizic.pacienta a reusit sa . . Administrez prevenirea deformarilor regim alimentar antiinflamatoare si articulare hiposodat.puls Pacientul sa aiba un somn linistit -educ pacientul sa nu Administrez somnifere doarma in timpul zilei precum si antialergice pentru a se putea odihni care sa-i reduca durerea noaptea -administrez pacientei la indicatia tratament medicamentos medicului si urmaresc efectul acestuia -se incurajeaja -administrarea de Ajutam pacienta sa manince pacientulin timpul medicamente si sa se miste alimentatiei de antiinflamantoare si Durerea inca mai persista. pacienta se misca sprijinita Tulburari de somn datorita durerilor articulare Inapetenta. repaus la pat antialgice la indicatia -informarea pacientului medicului despre boala sa -administrez medicatia prescrisa de medic si urmaresc efectele acesteia masurind temperatura corp.

tumefactii la nivel MCF. DATE VARIABILE T.MTF. Diagnostic medical :Poliartrita reumatoida stadiul 2 A.a minca si a bea 3.fumeaza ocazional B.a elimina 4. DATE RELATIV STABILE.deformari articulare .Omeprazol 1 cp /zi manince mai bine -se administreaza in continuare tratament antiinflamator si antialgice -In urma tratamentului durerile s-au mai ameliorat -se deplaseaza singura .Vulcan JUDETUL Brasov OCUPATIA pensionara GRUP SANGUIN A2 AHC tatal si unchiul diagnosticati cu artrita reumatoida ALERGII nu OBICEIURI nu consuma alcool. GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENTA NEVOIE FUNDAMENTALA 1 .a respira si a avea o buna circu -latie 2.2.capacitate functionala partiala.Ketoprofen 1 cp /zi .durere Necoordonarea . atrofie musculara.A. 110/70mmHg PULS 80pulsatii/min TEMPERATURA 38.a se misca si a avea o MANIFESTARI SURSE DE DE DIFICULTATE DEPENDENTA PROBLEMA DE DEPENDENTA GRAD DE DEPENDENTA Independent Independent Independent Dependent Dificultate in slabiciune. NUME G PRENUME A VARSTA 57ani SEX feminin RELIGIE ortodox LIMBA VORBITA romana DOMICILIUL Com. adaptat la pacienta antialgice . are un somn mai linistit 3.5C RESPIRATIE 20respiratii/min GREUTATE 70kg MANIFESTARI DE DEPENDENTA:dureri.Stare depresiva datorita limitarii miscarilor Pacienta sa se miste singura contributia alimentelor in procesul vindecarii -sa manince alimente in cantitati mici si la intervale dese -va educa pacientul sa consume numai alimente comform prescriptiilor medicale -pacienta va fii deplasata cu ajutorul unuiu fotoliu -sprijinim pacienta pentru a se deplasa -stabileste impreuna cu pacienta programul de exercitii fizice moderate . STUDIU DE CAZ II.

a dormi si a se odihni 6. -Camera sa fie fara umezeala.intoleranta la Dificultate de a concentra in timpul efort indeplini o activitate unei activitati recreativa recreative Limite cognitive Cerere de Cunostinte informatie insuficiente PLAN DE INGRIJIRI Dependent 14.inflamator Hipertermie Dependent Perturbarea imagini de sine Dezinteres fata de masurile de igiena Dependent Frica de pierdere a unor lucruri pe care era stapan inainte Anxietate Dependent 10-a comunica 11 .a se recrea Independent Independent Independent Dificultate de a se Durere.buna postura 5. Pacienta sa aibe -Pacienta va efectua capacitate miscari active -pasive cu functionala ajutorul aparatelor totala (bicicleta ergometrica.a invata cum sa-si pastreze sanatatea Dependent DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE Deformari articulare.urmand in continuare tratamentul si verificarea febrei.pasare . rasol sau fiarta.a evita pericolele capacitatea functionala miscarilor Independent Independent Cresterea temperaturii peste limitele normale Neglijarea indeplinirii regulilor de igiena Risc de cadere sau ranire Proces infectios . Administrez: -movalis inj 1f/zi -medrol 1tb/zi Pacienta resimte putere in membre. -Pacienta va fi sfatuita sa-si schimbe lenjeria de corp des.saruri minerale.grasimile. -antitermice -antibiotice EVALUARE Pacienta mai are dureri matinale.atat alimentar bogat proaspete cat si in proteic si compoturi -C arnea slaba de hiposodat vita .a mentine temperatura corpului in limite normale 8.a fi curat ingrijit si a proteja tegumentelesi mucoasele 9. OBIECTIV Stabilizarea boli si diminuarea durerii.lapte si preparate din lapte. Pacienta sa-si mentina temperatura corpului in limite fiziologice Capacitate functionala partiala.alimentatia pacientei s-a imbunatatit . I se va da o lista cu alimentele recomandate in boala sa. Administrez medicatia prescrisa de medic: -antiinflamatoare Tratul 1f/zi -antialgice Algocalmin 1f /zi Piafen 1f/6h Administrez medicatia prescrisa de medic. Alimentatie adecvata.pestele alb.planseta cu rotile) -Se va face masaj petru tonifierea musculaturii. Pacientei i-a scazut febra . Febra moderata.a se inbraca si a se desbraca 7.a fi preocupat in vederea realizarii 13. In urma recomandarilor . -Nu se recomanda afumaturile. oua . Pacienta sa aibe -Se recomanda sa consume un regim cat mai multe fructe .a actiona conform propriilor convingeri si valori de a practica religia 12. -Carnea serecomanda la gratar. -Regim alimentar bogat in proteine . durere. tumefactii. INTERVENTII ROL PROPRIU ROL DELEGAT Tratament curativ prin repaus la pat. -Pacienta sa consume cantitate mare de lichide. punga cu gheata. -Aerisim salonul -asiguram imbracaminte lejera Aplicam comprese reci.

Pacienta a facut baie si a promis ca se va ingriji.Durerile s-au mai ameliorat .Control periodic . . Educ pacienta asupra importantei igienei corporale. .Deficit de autoingrijire .Regim igienico-dietetic. -Ajut pacienta sa isi faca baie .pacientele se pot deplasa singure fara insotitor .Evitarea spatiilor friguroase.tutun. La externare se recomanda: . Pacienta pe cat posibil sa se autoingrijeasc a.alcool.Pacientele au capacitate funtionala multumitoare .sanatoasa si ingrijita. -Ajut pacienta sa-si schimbe atitudinea fata de aspectul sau.Continuarea tratamentului medicamentos.evitarea de grasimi.3 Epicriza In urma tratamentului si ingrijirilor acordate starea ambelor paciente s-a imbunatatit: .Pentru o perioada pacientele au stabilizata boala. . 3.Pacientele si-au imbunatatit alimentatia si se autoingrijesc . Medicul recomanda ca pielea sa fie curata . .Pacientele sa faca zilnic exercitii pentru intarirea musculature.

.

Editura Romprint 2005 .Tehnica ingrijirii omului bolnav si sanatos.„Compendiu de reumatologie". 1993 Liliana Rogozea . Ruxandra Ionescu . Popescu.Tehnici si manopere pentru asistentii medicali. 2002 Liliana Rogozea. Tatiana Oglinda . Dr.Zone din organism unde se instaleaza poliartrita reumatoida Poliartrita reumatoida juvenila Deformare la picior Bibliografie: Dr. Eugen D. Editura Tehnica. Editura Romprint.