FUNDATIA ECOLOGICA GREEN SCOALA POSTLICEALA F.E.

G

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA

LEONTE (BOTEA) ALINA Anul II - AMG GrupaIB

BRA§OV 2011 CUPRINS

Capitolul I. Definitia poliartritei reumatoide. 1.1 Etiologie 1.2 Patogenia 1.3 Anatomie patologica 1.4 Manifestari clinice 1.5 Modificari paraclinice 1.6 Diagnostic pozitiv 1.7 Diagnostic diferential 1.8 Tratament

Capitolul II. Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu poliartrita reumatoida 2.1 Rolul propriu. 2.2 Rolul delegat 2.3 Descrierea a doua tehnici. 2.3.1 2.3.2 Punctia venoasa. Punctia articulara.

Capitolul III. Studii de caz 3.1 Studiu de caz I 3.2 Studiu de caz II

CAPITOLUL IV. 4.1 Anexe. 4.2 Bibliografie.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA

CAPITOLUL I. DEFINITIA POLIARTRITEI REUMATOIDE
Poliartrita reumatoida, Tntalnita Tn literatura §i sub numele de poliartrita cronica evolutiva, este o suferinta caracterizata de o inflamatie cronica infiltrativ - proliferativa a sinovialei articulare. Ea se exprima clinic prin artrita prezenta la mai multe articulatii, de unde §i numele de poliartrita. Prevalenta bolii este apreciata a fi Tntre 0,3 §i 2%, iar incidenta ei variaza Tntre 0,9 §i 1,5%. Varful incidentei se Tntalne§te Tn decadele a patra §i a cincea ale vietii. Femeile fac aceasta boala de 2-3 ori mai des decat barbatii.

1.1. Etiologie Cauza poliartritei reumatoide este necunoscuta. Ca §i Tn cazul altor boli cronice reumatice sau nereumatice, etiologia este probabil multifatoriala, situatie Tn care factorii de mediu interactioneaza cu un genotip susceptibil. Susceptibilitatea genetica este argumentata de studii familiale §i de corelari cu antigenele de histocopatibilitate, incidenta la bolnavi a acestora variind Tn functie de zona geografica §i de rasa. Agregarea familiala a suferintei cu boli Tnrudite sau cu anomalii imune, cu sau fara expresie clinica, este semnificativ mai mare dacat cea constatata la membrii unor familii martor. Frecventa mai mare a bolii la femei ridica §i problema rolului factorilor endocrini Tn geneza suferintei. Factorii agresori sunt socotiti a fi exogeni §i endogeni. Intre factorii de mediu cei mai importanti §i mai discutati sunt cei infectio§i. Microorganismele implicate Tn etiologia poliartritei reumatoide sunt multiple, dar pentru niciunul dintre ele nu s-au adus argumente convingatoare.

. inducand o supraproductie de imunoglobuline. limfocite T. implicarea etiologica a micoplasmelor a fost datorata existentei artritelor induse experimental la unele animale (porc §i §oarece). niciunuia neputandu-i-se acorda Tnsa un rol cauzal. Se considera ca agentul cauzal este un element decla ator numai la un individ cu o susceptibilitate genetica. In prezent atentia este concentrata asupra producerii §i Tntretinerii procesului inflamator sinovial de catre virusul Epstein-Barr. limfocitropic. s-a demonstrat ca la bolnavii de poliartrita reumatoida glicozarea proteinei este mult redursa fata de normal. inclusiv factor reumatoid. Patogenie. limfocitele B au pe membrana lor receptori pentru viru§i. 1. citomegalic. Tn timp s-au efectuat cercetari aprofundate asupra participarii la proces a virusului herpetic. In serul bolnavilor cu poliartrita reumatoida se gasesc anticorpi anticolagen de tip II (nativ sau denaturat) la titruri ridicate.2. rubeolei. al carui factor major pare a fi cel de Tntretinere a bolii §i mai putin de initiere a ei posibilitatea de declan§are a suferintei de catre elementele endogene este mai repede legata de un posibil defect Tn functionalitatea aparatului imun. Intre ele se numara: celule sinoviale de tip A (cu proprietati macrofagice) §i de tip B (secretante r de acid hialuronic §i de glicoproteine lubrefiante). parvovirusului. La dezvoltarea §i progresia bolii concura o serie de celule §i de sisteme biologice humorale. Este probabil ca distrugerea cartilajului de catre sinovita proliferativa sa determine aparitia acestor anticorpi. Celulele (localizate mai ales Tn sinoviala) contribuie Tn mod principal la evenimentele inflamatorii articulare acute §i cronice. celulele care prezinta antigenul limfocitelor T (macrofagice §i celule dendritice sinoviale). virusul are proprietati de activator policlonal pentru limfocitele B. Mecanismul de producere a bolii nu este pe deplin cunoscut. virusuri. bolnavii au un numar crescut de limfocite B circulante infectate viral. . micoplasma. virusuri. unii precipita cu antigene prezente Tn celulele umane limfoblastoide B infectate cu virus Epstein-Barr. ca urmare a lipsei enzimei specifice. Intre cauzele endogene sunt retinuti colagenul §i moleculele de imunoglobuline. etc. In ceea ce prive§te molecula de imunoglobulina. datorita urmatoarelor observatii: la 80% dintre bolnavi s-a identificat Tn ser anticorpi antivirali specifici. limfocite B §i plasmocite responsabile de secretia de limfokine sau de imunoglobuline.In decursul timpului au fost luate Tn discutie bacterii. Procesul Tncepe ca o sinovita inflamator-exudativa ce progreseaza spre o forma proliferativa §i infiltrativa. Rareori leziunile inflamatorii regreseaza. Printre acestea sunt de retinut: clostridium perfrigens. cel mai deseori boala avand un mers progresiv. contributia lui a fost argumentata de faptul ca unii bolnavi au Tn fecale un numar mai mare de microorganisme sau o cantitate mai mare de alfatoxina decat este normal.

fapt ce da procesului un caracter proliferativ. fenomenele acute se sting §i se formeaza un tesut fibros. In afara de inducerea formarii de noi vase sanguine §i de producerea infiltratului mononuclear. obstructii capilare. . Fenomenul se petrece atat la suprafata cat §i Tn grosimea sinovialei. prin cre§terea lui. dau na§tere la micro. interleukina 1. proprietate indusa de substante numite generic adresine (interferon gama. prin proliferari ulterioare. Acestea sufera un dublu proces. Pot apare ulceratii §i deta§ari de mici fragmente Tn cavitatea articulara. Mi§carile articulare sunt limitate din ce Tn ce mai mult. Anatomie patologica Principala leziune Tn poliartrita reumatoida este o inflamatie a sinovialei articulatiilor diartrodiale. care. Se descrie apoi o perioada infiltrativa Tn care calitatea §i cantitatea celulelor se modifica Tn timp.§i macrovilozitati.3. primele leziuni aparand la jonctiunea os-cartilaj. urmare a activitatii excesive a fibrobla§tilor sub stimulare macrofagica. Pasajul se face la nivelul venei postcapilare. Primele modificari sunt Tnregistrate Tn sinoviala de catre vasele sangvine. capsula §i ligamentele §i mai rar tecile tendinoase §i bursele. Sinovitei i se descriu 3 caractere anatomo-patologice care concorda cu etape evolutive ale bolii. afecteaza cartilajul §i osul subcondral. arii de tromboze §i chiar hemoragii perivasculare. celule endoteliale care Tn timpul inflamatiei se Tnmultesc §i migreaza fomand o retea de neovascularizatie. Simultan cu neovascularizatia are loc o trecere de limfocite circulare Tn sinoviala articulara. monokinele stimuleaza multiplicarea necontrolata a sinoviocitelor. In poliartrita reumatoida ele apar Tn cel putin 3-5 straturi. Fundul ulceratiilor este acoperit de fibrina. Tesutul sinovial hipertrofiat. mai ales atunci cand s-au format adeziuni fibroase ce au suferit calcificari. In mod normal aceste celule sunt dispuse Tn 1-2 straturi. unul de microtrombozare §i altul de formare de noi vase. El invadeaza articulatia de la periferie. La Tnceput sinovita este de tip edematos cu interesare Tn special a zonelor de la marginea cartilajului articular §i cu exhudare intracavitara. Se observa distensii venoase. poarta denumirea de panus articular. Simultan cu fenomemele descrise se marcheaza o suferinta a vaselor mici. factor de necroza tumorala). In patogenia poliartritei reumatoide este greu de definit o succesiune riguroasa a evenimentelor. Panusul articular. Alte urmari importante ale secretiei de monokine de catre macrofagele activate sunt proliferarea §i stimularea functiilor fibrobla§tilor. putand cantari de 100 ori greutatea masei originare.- leucocite polimorfonucleare purtatoare de enzime proteolitice ce pot ajunge la cavitatea articulara. Aglomerarile celulare pot capata Tn timp un aspect de folicul limfatic asemanator celui din ganglion. amplu vascularizat. ducand la semianchiloza sau la anchiloza totala. In final se pot identifica depozite extracelulare de hemosiderina. In evolutia tarzie a suferintei. Tntr-o zona cu celule Tnalte cu adezivitate crescute pentru limfocite. cre§terea resorbtiei osului §i o serie de manifestari sistemice ca febra. In acela§i timp sinoviala se Tngroa§a prin multiplicarea straturilor celulare §i se extinde Tn suprafata. 1. alterarea starii generale.

In timp. Printre simptomele de debut. dar semnele paraclinice se Tnscriu foarte tarziu. Eroziunile cartilaginoase §i ale osului sunt Tnsa mai tardive §i de intensitate mai mica. De obicei suferinta Tncepe la o articulatie. semnul caracteristic este sinovita articulatiei interfalangiene proximale. sinovita fiind la Tnceput exudativa §i apoi proliferativa. pierdere ponderala. o mare valoare diagnostica o are simetria suferintei articulare §i respectarea articulatiilor interfalangiene distale Artritele au anumite particularitati topografice. Tn special cu produse biologice. fapt care da articulatiei un aspect fusiform. . oboseala. ceea ce duce la aparitia de durioane plantare. Sunt afectate mai des articulatiile metatarsofalangiene. modificarile pozitionale consecutive ale tendoanelor dau aspect caracteristic articulatiilor (forma Tn M. Prin exudatul articular mi§carea de extensie este mult limitata. In acela§i timp presiunea exercitata de greutatea corporala este redristibuita nefiziologic pe suprafata talpii. Tn „butoniera". fiind aproape constanta dupa un an de evolutie. tratamente variate. Tarziu §i rar se produc eroziuni majore cartilaginoase. Eroziunile cartilajelor §i deformarile articulare consecutive determina greutatea la mers. deviatie ulnara). laxitatea articulara. Artrita umarului poate fi prezenta subiectiv. poliartralgii episodice. cea radiocarpiana. Sinovita cotului este frecvent Tntalnita. Articulatiile piciorului sunt deseori atinse la Tnceputul bolii simultan cu cele ale mainii. stare de disconfort. Aceasta deformatie articulara poate sa apara la Tnceputul bolii. dar la scurt interval se extinde §i la altele. genunchii §i articulatiile piciorului sunt cel mai des interesate. Deseori sunt prinse simultan §i simetric articulatiile metacarpofalangiene. expuneri la frig. la bolnavi se poate gasi un eveniment care sa fie interpretat ca element declan§ator al suferintei. 1. traumatisme. Cel mai des se Tntalnesc stresul emotional.dar poliartrita reumatoida poate afecta orice alta articulatie diartrodiala. slabiciune musculara Tn special la umeri.Dezvoltarea tesutului de granulatie semnifica Tngro§area sinovialei. Manifestari clinice La o anamneza amanuntita. Modificarile musculare se caracterizeaza prin atrofii care sunt urmarea afectarii primare a miofibrilelor (Tn cazuri severe) sau pot sa apara ca o consecinta a imobilizarii. tumefieri articulare. amplificand astfel mersul dificil. distructia osteocartilaginoasa. Genunchii sunt foarte des afectati. La mana. cel mai frecvent Tntalnite sunt urmatoarele: redoare articulara matinala prelungita. Destul de des se produce bursita retrocalcaneana. proliferarea vasculara §i aparitia §i Tnmultirea fibrobla§tilor. Articulatiile mainii. mialgii.4. Dintre elementele clinice caracteristice debutului. Ea este expresia inflamatiei sinovialei.

C4. persista timp Tndelungat §ipot regresa spontan. sclerita. . Aceasta este posibil datorita subtierii sclerei prin distructia texturii sale §i u§oara herniere a zonei afectate Tn afara globului ocular. cu parestezii. pleura este interesata histologic foarte frecvent dar clinic foarte rar. sacru). rareori detectandu-se acocardiografic prezenta de lichid. Nodulii reumatoizi apar la 20 . Biopsia lor este deseori necesara pentru a-i deosebi de tofii guto§i. segmentul cervical sufera cel mai des. cand se produce. hipocomplementemie. In poliartrita reumatoida. Mielopatia cervicala. cre§teri de imunoglobuline §i de factor reumatoid. etc. tulburari trofice. De obicei aceste manifestari apar Tn cazurile mai severe de boala §i aproape constant bolnavii prezinta titruri mari de factor reumatoid. Localizarea pulmonara a nodulilor determina aparitia de infiltrate circumscrise (cu diametru 0. Sunt fermi §i uneori aderenti la periost. caracterele lichidului sunt identice celor din pericardita. Manifestarile cardiovasculare sunt foarte rar exprimate clinic. C5 §i poate fi cauza de spondilolistezis. Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi. Ca §i Tn cazul afectarii pericardice. xantoame sau chiste sebacee. De§i este o boala predominant articulara. Cand se produce. Aceasta din urma este urmarea dezvoltarii de infiltrate nodulare Tn regiunea sclerala superioara.5 . In cazul prezentei exudatului (cu instalare incolora).Afectarea articulatiilor coloanei vertebrale este rara. Progresia suferintei face ca zona sa capete o culoare albastru Tnchis datorita vizualizarii prin transparenta coroidei. Expresia clinica este comuna. reduceri importante ale fractiilor complementului. Tn timpul evolutiei ei se pot Tntalni §i manifestari extraarticulare determinate de infiltratii limfoplasmocitare (uneori organizate Tn noduli) §i/sau procese vasculitice. Afectarea respiratorie este de obicei de tip infiltrativ. sau tecile tendinoase. paralizii. este urmarea distructiei prin inflamatie a ligamentului trasvers al atlasului §isubluxatiei posterioare a axisului sau compresia maduvei spinarii. amiotrofie. tendon. Manifestarile oculare apar mai frecvent la femei §i constau Tn irita. fibroza pulmonara difuza interstitiala §i boala obstructiva a cailor respiratorii (mai ales suferintabron§iolitica) sunt considerate a avea o incidenta mai mare decat populatia generala. Producerea rara a pneumotoraxului este urmarea ruperii Tn cavitatea pleurala a unui nodul reumatoid plasat subpleural. Elementele purpurice pot sa apara pe tegumente sunt urmarea unor procese vasculitice ce intereseaza venulele.25% dintre bolnavi. burse seroase sau tendoane. croiglobulinemie. In aceste cazuri se asociaza frecvent febra §i leucocitoza. Manifestarile neurologice de tip polinevrita sunt urmarea vasculitei vasa nervorum. Se apreciaza ca la 40% dintre bolnavi se gasesc modificari anatomopatologice infiltrative pericardice. elemente purpurice. Vasculita reumatoida a arterelor mici §i mijlocii poate fi Tnsotita de fenomene ischemice ce pot merge pana la necroze tisulare. prezinta valori mici de glucoza (sub 15 mg%). Rareori se pot infecta §i fistuliza. Artrita articulatiilor interapofizare se produce mai ales Tntre vertebrele C3. complexe imune circulane §i/sau factori antinucleari. iridociclita. occiput.3 cm) care atunci cand apar pe un pulmon cu pneumoconioza constituie sindromul Caplan. lichidul are caracter exsudativ. In cazurile foarte rare de pericardita acuta. areflexie. Alteori neuropatia periferica este urmarea compresiunii prin inflamatie sau edem. sau mai rar scleromalacia perforans. Se dezvolta insiduos. Ei se Tntalnesc mai des pe suprafetele de extensie sau de presiune (cot. Tnconjurate de o zona hiperemica a venelor profunde ale sclerei.

Anomaliile biochimice traduc o stare de inflamatie §i sunt deasemenea lipsite de specificitate.5. Fara a avea un caracter de specificitate. Sunt interesate Tn special statiile ganglionare vecine articulatiilor inflamate. se produc la locul de insertiei al sinovialei pe cartilaj §i sunt urmarea resorbtiei osoase . 1. Cel mai des expresia sa clinica este de ordin renal. Testul cheagului de mucina fiind negativ indica distructia de proteine hialuronidate. In examinarea unei radiografii se urmare§te: tumefierea partilor moi periarticulare ale articulatiilor periferice care este precoce §i precede modificarile cartilaginoase §i osoase. iar la cele rectale la 5% dintre bolnavi. Prezenta adenopatiei este consemnatala 30% dintre bolnavi. mai ales la bolnavii febrili sau cei cu atingeri poliarticulare. Modificari paraclinice Dintre anomaliile hematologice. aceasta fiind datorate neutropeniei. Radiografia osteoarticulara_are o pondere diagnostica mare. Foarte des se asiciaza febra. mai ales Tntr-un context clinic sugestiv. viteza de sedimentare a hematiilor este cel mai des ridicata. oboseala. Citopenia sanguina este interpretata a fi urmarea unui hipersplenism sau a unor fenomene autoimune. Anemia de grad clinic mediu este prezenta la peste 25% dintre bilnavi. de proteina C reactiva §i mai rar de haptoglobina. Ea poate fi Tntalnita Tn perioadele de activitate a bolii. pierdere ponderala. osteoporoza initial subcondrala se extinde Tn timpul evolutiei bolii spre zonele corticale. este Tntalnita la 15%. se poate considera ca sunt putine cazurile Tn care un bolnav cu artrita acuta sa aiba o viteza normala. Se mai pot Tntalni adenopatie. eroziunile marginale reprezinta cel mai caracteristic semn al bolii. anorexie. semnificand inflamatie. In mare. Cercetarea lichidului sinovial arata un lichid de obicei opac care are un numar variabil de leucocite (50000 . Modificarile serice Tnscriu Tn grade diferite cre§terea de alfa 2 §i de gama globuline. Else caracterizeaza prin asocierea obligatorie la poliartrita reumatoida a splenomegaliei §i neutropeniei. Tngustarea spatiului articular este urmarea deshidratarii §i distrugerii cartilajului care se produce Tn principal sub influenta enzimelor din lichidul sinovial §i mai putin ca urmare a eroziunii directe prin panus. Aceste manifestari sunt Tn general paralele cu starea de activitate clinica. La biopsiile renale. Intre acestea se gasesc a§a-numitele ragocite ce sunt polimorfonucleare care Tn interiorul lor au granulatii ce devin vizibile la o coloratie vitala cu albastru cresyl.60000/mm3) care Tn majoritate (75%) sunt polimorfonucleare. Amiloidoza este o complicate considerata clasica.Sindromul Felty apare de obicel Tn boli cu evolutie prelungita. Splenectomia are deseori rezultate benefice asupra evolutiei bolii §i asupra infectiilor bacteriene care scad Tn inciden§a. ganglionii epitrohleeni §i cei axilari fiind cel mai des mariti. VSH poate fi corelata cu gradul de activitate al bolii §i este un indicator aleficientei tratamentului. anemie §i trombocitopenie.

atingerea asimetrica a unui numar mic de articulatii este mai frecventa. debutul poate fi pauciarticular §i asimetric. anchiloza apare la un numar restrans de bolnavi §i afecteaza mai ales oasele carpului §i tarsului. 6. este de remarcat absenta totala a reactiei periostale §i oseteofitice. foarte asemanatoare reumatismului articular acut Bouillaud. debutul oligoarticular. 5. Se semnaleaza afectarea Tntr-o incidenta superioara a articulatiei umarului. Tn cazul debutului la varstnic (dupa varsta de 60 ani). 1. Pentru diagnosticul de poliartrita reumatoida trebuie sa fie prezente minimum 4 dintre urmatoarele criterii: 1. Redoare matinala cu durata de minimum o ora ce este prezenta ce cel putin 6 saptamani. articulatiilor metacarpofalangiene sau interfalangiene proximale. Tumefierea de minimum 6 saptamani a carpului. . tendoanelor. ligamentelor §i resorbtiei extremitatii osului. Cele mai frecvente modalitati clinice de debut sunt: poliartrita intermitenta sau persistenta laun numar limitat de articulatii ce pastreaza caracterul specific ale simetriei. deformarea articulara cu dezaxarea ulterioara a oaselor componente se Tntalne§te tardiv §i este urmarea dislocarilor §i subluxatiilor permise de slabirea §i/sau distructia capsulei.produse sub influenta de vecinatate a panusului. reumatism palindromic. Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv este u§or de facut Tn stadiile avansate ale bolii. Tumefierea de cel putin 6 saptamani a minimum 3 articulatii. Modificari radiografice ale mainii tipice pentru poliartrita reumatoida ce includ obligatoriu osteoporoza §i eroziuni. 4.6. articulatiile cel mai des interesate la debut sunt cele ale mainii sau ale piciorului. 1. 2. poliartrita acuta. 3. dar mai ales cel visceral se Tntalnesc mai rar.7. 7. care Tnca de la Tnceput are o evolutie rapida §i grava. Prezenta de noduli reumatoiza. artrita cronica progresiva deformanta. aspectul clinic §i cel radiologic fiind suficient de sugestive. Poliartrita reumatoida Tn stadii avansate de evolutie nu ridica probleme de diagnostic diferential. Tumefierea articulatiilor simetrice. Prezenta de factor reumaroid printr-o metoda a carei sensibilitate da o pozitivitate sub 5% la loturi martor. Diagnostic diferential Diagnosticul diferential se impune mai ales Tn etapele initiale ale suferintei cand boala poate fi confundata cu o multitudine de afactiuni reumatice sau nereumatice care prezinta manifestari artralgice. Tn timpul juvenil. exploziva §i migratorie.

In prezent este acceptata stadializarea sugerata de ARA care se poate face Tn functie de starea clinico-functionala sau de starea anatomica. chirurgical-ortopedice §i alte proceduri de exceptie. El cuprinde modalitati medicamentoase. Stadiul III . guta. Clasificare in functie de starea anatomica: Stadiul I . deprima sinteza de prostaglandine. trebuie evitata pentru ca nu influenteaza evolutia . dar cu posibila deteriorare u§oara a cartilajului. remitive (saruri de aur. prostacicline §i tromboxani. fizioterapice. Atrofie musculara marcata §i extinsa.8. Tn tratamentul poliartritei reumatoide sunt utilizate oricare dintre drogurile antiinflamatoare nesteroidiene. d-penicilina. Trebuie mentionat ca aspirina scade nivelul seric al indometacinului §i naproxenului atunci cand este administrata simultan cu aceasta. Stadiul IV . Atrofia mu§chilor adiacenti articulatiei. Clasa II activitatile zilnice pot fi efectuate dar cu durere §i cu reducerea mobilitatii articulare. Absenta deformarilor articulare de§i mi§carile sunt limitate. Clasa IV .Cele mai frecvente confuzii se creeaza cu spondilita anchilopoietica. metotrexat). fiind astfel analgetice. In afara celor doua medicamente mentionate §i folosite Tn mod frecvent. Lipsa radiografica a leziunilor erozive dar cu posibila prezenta a osteoporozei.capacitatea de a se sprijini singur. cu sau fara distructii osoase. antiinflamatoare (nesteroidiene §i cortizonice). antipaludice de sinteza). Cele mai folosite sunt aspirina §i indometacinul. deviere ulnara sau hiperextensie.imobilizare lapat sau Tn scaun cu rotile §i incapacitate de autoangrijire. corectarea mecanicii §i functiei articulare. oprirea evolutiei leziunilor distinctive ale osului §i cartilajului. antipiretice §i antiinflamatoare. dar fara fibroza sau anchiloza osoasa.sever Osteoporoza §i distructiile osului§i cartilajului sunt vizibile radiografic. osteoartrita. Clasa III . alte boli de colagen. Prezenta de noduli §i tenosinovite. lupusul eritematos sistemic. Substantele antiinflamatoare nesteroidiene. In formularea diagnostica a poliartritei reumatoide se impune §istabilirea momentului evolutiv. ciclofosfamida. reumatismul articular acut. In tratamentul general. de§i este foarte eficace Tn ameliorarea simptomatologiei clinice §i biologice. imunodepresive (azatioprina.capacitate nealterata de efectuare a tuturor activitatilor zilnice. Clasificarea clinico-functionala: Clasa I . Corticoterapia pe cale generala. cel mai frecvent se utilizeaza medicamente din clasele: antialgice.precoce. Deformare articulara cu subluxatii.terminal Criteriile stadiului III §i fibroza articulara §i anchiloza. Tratament Tratamentul poliartritei reumatoide are ca scopuri reducerea inflamatiei §i a durerilor articulare. Stadiul II . Prezenta facultativa de leziuni ale partilor moi extraarticulare ca noduli §i tenosinovite. 1. prin blocarea ciclooxigenazei.moderat Osteoporoza vizibila radiografic.

Instalarea fiziologica a menopauzei Tn timpul corticoterapiei impune tratament suplimentar cu hormoni estrogeni.§i apoi crescandu-se lunar cu 150 mg. Pentru prevenirea osteoporozei ce se produce Tn timpul tratamentului. a aparut o noua metoda de administrare a unor preparate cortizonice denumita pulsterapie. una sau mai multe prize (2. In acest caz se folose§te metilprednison Tn administrare iv (1 g Tn perfuzie lenta). pana la doza de 600 mg. renale. iar ineficacitatea crizoterapiei se Tnscrie la ceilalti. Preparatele frecvent folosite sunt prednisonul §i prednisolonul. Tncepandu-se cu 200 mg. sau a unui panus abundent. Terapia imunosupresiva T§i gase§te o indicate majora Tn cazurile Tn care este o vie activitate imunologica manifestata printr-un titru ridicat de factor reumatoid. mai ales cel de accelerare a osteoporozei. pana la doza zilnica de 750-900 mg. Medicamentele folosite Tn prezent sunt azatioprina. pentru cazurile foarte severe./zi timp de o luna. 30-40% beneficiaza de recuperari incomplete. 20. In cazul prednisonului se recomanda doze care sa nu depa§easca 0. Din pacate la peste 255 dintre bolnavi cura trebuie Tntrerupta din cauza efectelor secundare digestive. La toate preparatele. methotrexatul. Ameliorarea clinica Tncepe sa se observe dupa aproximativ 2 luni de tratament. D-penicilina este prescrisa frecvent Tn cazul e§ecului sarurilor de aur. 30. iar fenomenele secundare la cure prelungite sunt redutabile. Remisiunile sunt complete la circa 25% dintre bolnavi. cu eficacitate similara. ciclofosfamida. La o toleranta buna a medicamentului §i daca starea clinica o cere se poate majora cantitatea pana la 1000 mg. pierdere temporara a gustului. Un preparat larg utilizat la noi este Tauredon-ul care se adminstreaza Tn prize saptamanale de 10. cutanate. prin existenta uneipoliadenopatii. Indiferent pentru care dintre preparatele imunosupresive se opteaza. se recomanda administrarea suplimentara de anabolizante./zi §i apoi create cu Tnca 200 mg. principiul este ca Tnceputul tratamentului sa se faca cu doze progresive pentru a testa toleranta bolnavului la drog. §i Tn acest caz posologia este progresiva./zi. La doua saptamani (timp de 3-4 luni) §i apoi lunar. saruri de calciu.bolii (distructiile cartilajului §i osului). In ultimii ani au fost realizate preparate de aur de administrare orala (Auranofine). Recent. dar cu efecte secundare mai reduse. Efectele se observa la un interval de 1-3 luni §i sunt destul de inconstante.1 mg/kg/24h. . maxim 4 administrari) zilnic sau la doua zile. Antipaludicele de sinteza sunt indicate Tn suferinte de intensitate submedie. Sarurile de aur au efect terapeutic mai ales atunci cand sunt administrate la Tnceputul bolii. Un bilant favorabil recomanda continuarea tratamentului cu doze de 50 mg./zi./zi. vitamina D. fiind suplimentate la nevoie cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene Tn cantitati mai mici decat cele uzuale. In timpul curei de 1-2 ani de tratament se recomanda controale frecvente oftalmologice (la 2-3 luni) pentru a preveni aparitia unei retinopatii cu pierderea ireversibila a vederii. Tncepandu-se cu 300 mg. la 7-10 zile. pe o perioada lunga de timp. citopenii. Cel mai folosit preparat este hidroxiclorochina. Se asigura astfel o ameliorare ce dureaza 2-3 luni. trebuie urmarite Tndeaproape constantele care ilustreaza eventualele reactii adverse comune ca §i cele specifice fiecarui medicament. 50 mg §i apoi se repeta saptamanal aceasta doza pana la sumarea cantitatii totale de 1 g. Osteoporoza care prezinta tasari vertebrale contraindica corticoterapiei. §i Tn acest caz se recomanda o posologie progresiva. cu care nu trebuie Tnsa asociata datorita sumarii efectelor secundare.

de a-l incuraja prin faptul ca isi arata interes fata de om si nu fata de bolnav. Pregatirea psihica a pacientului -pacientul va suporta mult mai usor diverse investigatii. afectari de organ. In cazul Tn care exista un panus articular abundent. etc. bai locale. Gimnastica medicala blanda. Corectarea starilor patologice adiacente (anemie. In aceste cazuri. osteoporoza. mai ales Tn pozitii vicioase. Sarcinile asistentei medicale in pregatirea si asistarea la un examen clinic medical sunt urmatoarele . Mitcarile §i tractiunile subacvatice ajuta la relaxarea musculaturii §i la Tndepartarea conracturilor mai ales cand sunt practicate dupa administrare de antialgice §i miorelaxante. de a-l stimula prin intrebari . pentru ca§tigarea unei mobilitati articulare se fac alungiri de tendoane sau se monteaza proteze articulare.1. Rolul propriu Rolul unei asistente medicale este acela de a deveni o cutie de rezonanta pentru reflectiile lui . In acest caz se injecteaza intraarticular substantechimice iritante (moruat) sau izotopi radioactive ai sarurilor de aur. CAP. Limfoplasmafereza este un procedeu terapeutic eroic ce T§i gase§te indicate Tn situatiile refractare la terapiile comune §i care au un titru mare seric de factor reumatoid.) se face conform indicatiilor specifice.. procedeu prin care se urmare§te screlozarea acestuia. produc relaxare musculara §i diminueaza redoarea matinala Tn cazulaplicarii lor imediat dupa sculare.daca va avea cunostinta minime despre ele. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA 2. etc. Avand ca adresa tot panusul articular se poate practica radioterapia locala. Tratamentul local al articulatiilor suferinde se aplica mai ales Tn cazul unor boli pauciarticulare sau monoarticulare. pe care o poate produce ca §i intoleranta digestiva limiteaza foarte mult utilizarea drogului. infectii. reduc inflamatia. Agranulocitoza. Procedurile ortopedico-chirurgicale se adreseaza Tn special situatiilor cu deteriorari mari articulare. Procedurile fizioterapeutice calde (Tmpachetari cu parafina.) amelioreaza durerea.Observatiile prin care s-aaratat ca lavamisolul (medicament antihelmintic) stimuleaza activitatea macrofagelor §i imunitatea celulara i-au extins indicatiile Tn bolile cu mecanism de producere imun. cu anchiloze sau semianchiloze. Adminstrarea locala (intraarticular. Tn burse sau Tn tecile sinoviale ale tendoanelor) de preparate cortizonice se practica dupa evacuarea exsudatului §i Tntr-o cantitate proportionala cu marimea articulatiei. care sa intereseze toate articulatiile suferinde trebuie practicata zilnic.II. etc. deseori cu evolutie letala. de itriu. . se poate practica sinoviorteza.

Asistenta medicala va ajuta medicul in timpul investigatiei Dezbracarea si inbracarea pacientului trebuie facuta cu finete pentru a nu provoca dureri Pacientul va fi asezat in pozitia adecvata examinarii.inele pentru maini) .HKT-bai medicamentoase cu sare sau plante cu efect relaxant . invata pacientul sa foloseasca tehnici de destindere si relaxare. mersul.se aplica la patul bolnavului sub forma de CDD.biciclete ergometrice. instru-mentele vor fi in perfecta stare de functionare .sa participe la investigatii radiografie osteoarticulara sa cunoasca indcatiile si contraindicatiile medicamentelor.ionizari si UV . dar nu obligatoriu . verificarea si pregatirea instrumentelor necesare examinarilor clinice . temperatura toti pacienti trebuie monitorizati deoarece in cele mai multe cazuri dezvolta in primele zile febra sau subfebrilitate. reda increderea pacientului ca imobilitatea este trecatoare si ca isi va putea relua somnul poate fi modificat pe plan cantitativ si calitativ.administreze medicattia prescrisa de medic .antialgic .sedative .Ea se modifica in functie de starea bolnavului. Asistenta medicala are un rol important in ingrijirea pacientilor . pierdut in imbolnaviri expresia fetei poate taduce unele stari ca.2.asistentul medical va urmarii: durerea la care asistenta medicala trebuie sa observe caracterul.Ionizarea-procedura prin care se introduce in organism cu ajutorul curentului electric diferite substante medicamentoase cu actiuni farmacologice. alimentatia pacientului trebuie sa fie una hipocalorica cu fructe . Rolul delegat. Ea trebuie sa : . usurind astfel efortul pacientului si munca medicului . anxietate .sa respecte doza de medicament.acestia vor trebui sa fie supravegheati continu.si sterile.Masaj usor .deprimare sau optimism fata de boala . masurarea tensiunii arteriale apetitul care este in general. In supravechierea bolnavului . intensitatea. stabileste impreuna cu pacientul nevoile de exercitiu fizic . sa renunte la viciile sale.ficat . Tot la indicatia medicului asistenta medicala mai poate aplica urmatorul tratament : .carne de vita.Adunarea.ET. active.va fi sprijinit in caz de necesitate. cu ajutorul aparatelor (scripeti. .MDF .legume . calea de administrare .durere .Tratament BFT : .oua 2. Se va anunta medicul la orice modificare pentru ca febra sa fie tratata repede - monitorizarea cardio-vasculara. continuitatea. invata pacientul care este postura adecvata si cum se efectueaza exercitii musculare pui.KT-cu miscari active. educa pacientul privind stilul de viata.

taracocenteza.3. cu indexul mainii stangi e palapeaza locul pentru punctie iar cu policele se fixeaza se aseaza sub bratul bolnavului perna. se introduce acul in mijlocul venei in directia axului longitudinal (nu laterat).1. cu mana stanga se trage incet pistonul aspirand. ameteli. garou. tinctura pe tampoane de vata.Tratament prin masaj. Punctia venoasa presupune inteparea unei vene cu ajutorul unui ac atasat la o seringa. Etape de executie: se aseaza bolnavul in pozitia sezand sau culcat in pat in decubit dorsal cu menbrul superior sprijinit in abductie.5 cm. se adapteaza acul la seringa. rahidiana. paracenteza abdominala. extensie si supinatie. punctia organelor pentru biopsie si punctia unor colectii purulente. glicemie. perna tare pentru articulatia cotului. se dezinfecteaza locul punctiei cu alcool sau tinctura de iod. acul va trece prin stratul de piele si prin peretele venei la o adancime de 1-1. bolnavul deschide pumnul.3. Accidente din timpul executiei punctiei: sangele poate sa infiltreze tesutul peri venos. casoleta cu comprese sterile. calcemie) si terapeutic (se extrage o cantitate mai mare de sange 150-500 ml in hipertensiune arteriala pentru transfuzii sau se poate administra tratament intravenos. Tehnica punctiei venoase Punctia reprezinta operatia prin care se patrude intr-o cavitate naturala sau patologica sau intr-un organ parenchimatos cu un ac sau trocar. acul poate sa treaca dincolo de vena perforand peretele opus.Electroterapia-utilizarea diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului. se cere bolnavului sa inchida si sa deshida pumnul de cateva ori si sa ramana cu el vena la 4-5 cm sub locul punctiei si se exercita o compresiune si tractiune in jos.. paloare accentuata. se aplica un tampon de vata peste locul punctiei care se va tine 5-10 min pentru hemostaza. cu indexul mainii stangi se palapeaza locul pentru punctie. 2. se deface garoul. . 2. recipienti speciali pentru recoltare. continuandu-se pana la extragerea cantitatii necesare sau se adapteaza la dispozitive necesare.3. se stabileste locul punctiei. tavita renala. sternala. punctia articulara. inchis. se aplica garoul la nivelul treimii inferioare cu cea mijlocie a bratului.Bai cu sare . seringa. se examineaza calitatea si starea venelor de la plica cotului. creatinina.) Materialele necesare sunt: tava medicala. Cele mai uzuale punctii sunt: punctia venoasa.Exercitii pentru combaterea PCE . Scopul poate fi: explorator (se recolteaza sange pentru examen de laborator: uree. alcool.2 Punctia articulara . Descrierea a doua tehnici de interventie 2.

cu articulatia relaxata.evacuarea lichidului articular si administrarea medicamentelor in cavitatea articulara. STUDII DE CAZ 3.articulatia cotului:in sezut cu cotul sprijinit pe masa de consultatie.aplica atele care sa imobilizeze articulatia punctionata. aplica pansament compresiv la locul punctiei fixat cu fasa.cotului.executa punctia . DATE RELATIV STABILE NUME: D PRENU ME: V VARSTA: 48 ani .dupa interventie se asigura repausul regiunii.articulatia scapulo-humerala-decubit dorsal cu membrul homolateral punctiei in abductie si cotul flectat .atat medicul cat si asistentele isi spala mainile si le dezinfecteaza.purulent. . recolteaza in eprubete . . CAZ I.bacteriologic) iar cel macroscopic se face imediat fiind apreciat aspectul lichidului (seros .traumatisme articilare insotite de hemartroza.Diagnostic medical : Artrita reumatoida CULEGERE DE DATE A.colecteaza lichidul in vasul gradat. .retrage acul de punctie.se dezinfecteaza local cu tincture de iod .sanguinolent) .asezata eventual pe o perna. .se aseaza pacientul in pozitia care sa permita executarea punctiei.aspira lichidul .se noteaza in foaia de observatie:cantitatea si aspectul lichidului extras.aspectul pansamentului si se imobilizeaza timp de24-48h .Reprezinta realizarea unei comunicari instrumentale intre cavitatea articulara si mediul extern.eprubetele cu lichid se eticheteaza si se trimit la laborator pentru examen (citologic.articulatia radio-carpiana:sezut cu antebratul sprijinit pe masa. Pregatirea psihica si fizica a pacientului: . mana flectata la maxim in pozitie palmara .umarului.serveste seringa cu acul de punctie .se efectueaza anestezia locala.tehnica se desfasoara in conditii de asepsie desavarsita CAP.Tehnica se face numai de catre medic ajutat de una sau doua asistente.1.se explica necesitatea efectuari tehnicii .ariculatia coxo-femurala:decubit dorsal cu genunchi in flexie maxima sau sezand .in decubit ventral .se alege locul punctiei.se supravegheaza semnele vitale si starea generala.Locul punctiei:articulatiile genunchiului. Aceasta metoda este recomandata in artrite acute sau cronice.Scopul este recoltarea lichidului articular in vederea examinarii.mentine pacientul in pozitia adecvata si il supravegheaza . III.articulatia tibio-tarsiana:decubit dorsal cu piciorul in flexie plantara .gleznei.

nu consuma alcool.A. DATE VARIABILE T. 120/70mmHg PULS 74pulsatii/min TEMPERATURA 36. oboseala.SEX: feminin RELIGIE : ortodox LIMBA VORBITA: romana DOMICILIUL: Codlea JUDETUL: Brasov OCUPATIA : salariata GRUP SANGUIN: 0 AHC: mama pacientei bolnava de artrita ALERGII : nu OBICEIURI: nu fumeaza . perturbarea somnului. RESPIRATIE 19 respirati/min GREUTATE 48Kg .6 C MANIFESTARI DE DEPENDENTA: durere matinala si nocturna. B. stare de slabiciune generala.

A fi curat ingrijit si a proteja tegumentelesi mucoasele 9 .A fi preocupat in vederea realizarii 13 .A mentine temperatura corpului in limite normale 8 .A minca si a bea 3 .A elimina 4 .A invata cum sa-si pastreze sanatatea Independent Independent Independent Activitati recreative Cunostinte insuficiente despre boala Durerea Lipsa de informatii Dificit de cunostinte despre boala Dependent Dependent .GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENTA NEVOIE FUNDAMENTALA 1 .A se misca si a avea o buna postura 5 .A respira si a avea o buna circu -latie 2 .A actiona conform propriilor convingeri si valori de a practica religia 12 .A dormi si a se odihni MANIFESTARI DE DEPENDENTA SURSE DE DIFICULTATE PROBLEMA DE DEPENDENTA GRAD DE DEPENDENTA Independent Inapetenta Restrictia imobilitati Dificultate de a dormi Dureri articulare Durerea Dificultate in adaptarea unei pozitii Imobilitate Insomnie Dependent Independent Dependent Dependent 6 .A comunica 11 .A evita pericolele Independent Independent Independent Risc de cadere sau ranire Amenintarea integritati fizice si psihice Stare depresiva Dependent 10 .A se inbraca si a se desbraca 7 .A se recrea 14 .

. deformari OBIECTIVE DE INGRIJIRE EVALUARE Durerile s-au mai ameliorat in urma tratamentului.asigurare repaus fizic.pacienta a reusit sa .PLAN DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE Durere articulara articulare . Administrez prevenirea deformarilor regim alimentar antiinflamatoare si articulare hiposodat.puls Pacientul sa aiba un somn linistit -educ pacientul sa nu Administrez somnifere doarma in timpul zilei precum si antialergice pentru a se putea odihni care sa-i reduca durerea noaptea -administrez pacientei la indicatia tratament medicamentos medicului si urmaresc efectul acestuia -se incurajeaja -administrarea de Ajutam pacienta sa manince pacientulin timpul medicamente si sa se miste alimentatiei de antiinflamantoare si Durerea inca mai persista. repaus la pat antialgice la indicatia -informarea pacientului medicului despre boala sa -administrez medicatia prescrisa de medic si urmaresc efectele acesteia masurind temperatura corp.imposibilitateade a se misca INTERVENTII ROL PROPRIU ROL DELEGAT Diminuarea durerilor.fa . pacienta se misca sprijinita Tulburari de somn datorita durerilor articulare Inapetenta.scaderea in greutate. pacienta nu poate avea inca un somn odihnitor -durerea s-a mai ameliorat fata de ziua precedenta .

DATE RELATIV STABILE. STUDIU DE CAZ II.fumeaza ocazional B.Stare depresiva datorita limitarii miscarilor Pacienta sa se miste singura contributia alimentelor in procesul vindecarii -sa manince alimente in cantitati mici si la intervale dese -va educa pacientul sa consume numai alimente comform prescriptiilor medicale -pacienta va fii deplasata cu ajutorul unuiu fotoliu -sprijinim pacienta pentru a se deplasa -stabileste impreuna cu pacienta programul de exercitii fizice moderate . DATE VARIABILE T.Omeprazol 1 cp /zi manince mai bine -se administreaza in continuare tratament antiinflamator si antialgice -In urma tratamentului durerile s-au mai ameliorat -se deplaseaza singura .deformari articulare .a respira si a avea o buna circu -latie 2. adaptat la pacienta antialgice .durere Necoordonarea . NUME G PRENUME A VARSTA 57ani SEX feminin RELIGIE ortodox LIMBA VORBITA romana DOMICILIUL Com. are un somn mai linistit 3. Diagnostic medical :Poliartrita reumatoida stadiul 2 A.2.Ketoprofen 1 cp /zi .MTF.a minca si a bea 3. GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENTA NEVOIE FUNDAMENTALA 1 .a elimina 4.a se misca si a avea o MANIFESTARI SURSE DE DE DIFICULTATE DEPENDENTA PROBLEMA DE DEPENDENTA GRAD DE DEPENDENTA Independent Independent Independent Dependent Dificultate in slabiciune. atrofie musculara.A. 110/70mmHg PULS 80pulsatii/min TEMPERATURA 38.5C RESPIRATIE 20respiratii/min GREUTATE 70kg MANIFESTARI DE DEPENDENTA:dureri.capacitate functionala partiala.tumefactii la nivel MCF.Vulcan JUDETUL Brasov OCUPATIA pensionara GRUP SANGUIN A2 AHC tatal si unchiul diagnosticati cu artrita reumatoida ALERGII nu OBICEIURI nu consuma alcool.

-Nu se recomanda afumaturile.urmand in continuare tratamentul si verificarea febrei.inflamator Hipertermie Dependent Perturbarea imagini de sine Dezinteres fata de masurile de igiena Dependent Frica de pierdere a unor lucruri pe care era stapan inainte Anxietate Dependent 10-a comunica 11 .a se inbraca si a se desbraca 7. -Regim alimentar bogat in proteine .grasimile. tumefactii.pestele alb. oua .lapte si preparate din lapte.a se recrea Independent Independent Independent Dificultate de a se Durere. -Carnea serecomanda la gratar. -antitermice -antibiotice EVALUARE Pacienta mai are dureri matinale. OBIECTIV Stabilizarea boli si diminuarea durerii. durere.buna postura 5. rasol sau fiarta. punga cu gheata. Febra moderata.a invata cum sa-si pastreze sanatatea Dependent DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE Deformari articulare. Administrez medicatia prescrisa de medic: -antiinflamatoare Tratul 1f/zi -antialgice Algocalmin 1f /zi Piafen 1f/6h Administrez medicatia prescrisa de medic. -Pacienta va fi sfatuita sa-si schimbe lenjeria de corp des. Pacienta sa-si mentina temperatura corpului in limite fiziologice Capacitate functionala partiala.a evita pericolele capacitatea functionala miscarilor Independent Independent Cresterea temperaturii peste limitele normale Neglijarea indeplinirii regulilor de igiena Risc de cadere sau ranire Proces infectios . -Aerisim salonul -asiguram imbracaminte lejera Aplicam comprese reci.saruri minerale. INTERVENTII ROL PROPRIU ROL DELEGAT Tratament curativ prin repaus la pat.atat alimentar bogat proaspete cat si in proteic si compoturi -C arnea slaba de hiposodat vita . I se va da o lista cu alimentele recomandate in boala sa.a actiona conform propriilor convingeri si valori de a practica religia 12. -Pacienta sa consume cantitate mare de lichide.intoleranta la Dificultate de a concentra in timpul efort indeplini o activitate unei activitati recreativa recreative Limite cognitive Cerere de Cunostinte informatie insuficiente PLAN DE INGRIJIRI Dependent 14.a fi curat ingrijit si a proteja tegumentelesi mucoasele 9.a dormi si a se odihni 6.pasare . -Camera sa fie fara umezeala.alimentatia pacientei s-a imbunatatit . Pacienta sa aibe -Se recomanda sa consume un regim cat mai multe fructe . Pacienta sa aibe -Pacienta va efectua capacitate miscari active -pasive cu functionala ajutorul aparatelor totala (bicicleta ergometrica.a fi preocupat in vederea realizarii 13. Pacientei i-a scazut febra . Administrez: -movalis inj 1f/zi -medrol 1tb/zi Pacienta resimte putere in membre.a mentine temperatura corpului in limite normale 8. Alimentatie adecvata. In urma recomandarilor .planseta cu rotile) -Se va face masaj petru tonifierea musculaturii.

tutun.3 Epicriza In urma tratamentului si ingrijirilor acordate starea ambelor paciente s-a imbunatatit: . Educ pacienta asupra importantei igienei corporale. .Pentru o perioada pacientele au stabilizata boala. -Ajut pacienta sa isi faca baie . Pacienta a facut baie si a promis ca se va ingriji. .alcool.Regim igienico-dietetic. .evitarea de grasimi. 3. .Continuarea tratamentului medicamentos.Pacientele si-au imbunatatit alimentatia si se autoingrijesc .sanatoasa si ingrijita.Evitarea spatiilor friguroase. -Ajut pacienta sa-si schimbe atitudinea fata de aspectul sau.Pacientele sa faca zilnic exercitii pentru intarirea musculature. La externare se recomanda: .Durerile s-au mai ameliorat .Pacientele au capacitate funtionala multumitoare .pacientele se pot deplasa singure fara insotitor . Pacienta pe cat posibil sa se autoingrijeasc a. Medicul recomanda ca pielea sa fie curata .Deficit de autoingrijire .Control periodic .

.

Editura Romprint. Editura Romprint 2005 . Tatiana Oglinda . Eugen D.Tehnici si manopere pentru asistentii medicali. Editura Tehnica.Tehnica ingrijirii omului bolnav si sanatos. 2002 Liliana Rogozea.„Compendiu de reumatologie".Zone din organism unde se instaleaza poliartrita reumatoida Poliartrita reumatoida juvenila Deformare la picior Bibliografie: Dr. Popescu. Dr. 1993 Liliana Rogozea . Ruxandra Ionescu .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful