PR I.docx poliartrita reumatoida

FUNDATIA ECOLOGICA GREEN SCOALA POSTLICEALA F.E.

G

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA

LEONTE (BOTEA) ALINA Anul II - AMG GrupaIB

BRA§OV 2011 CUPRINS

Capitolul I. Definitia poliartritei reumatoide. 1.1 Etiologie 1.2 Patogenia 1.3 Anatomie patologica 1.4 Manifestari clinice 1.5 Modificari paraclinice 1.6 Diagnostic pozitiv 1.7 Diagnostic diferential 1.8 Tratament

Capitolul II. Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu poliartrita reumatoida 2.1 Rolul propriu. 2.2 Rolul delegat 2.3 Descrierea a doua tehnici. 2.3.1 2.3.2 Punctia venoasa. Punctia articulara.

Capitolul III. Studii de caz 3.1 Studiu de caz I 3.2 Studiu de caz II

CAPITOLUL IV. 4.1 Anexe. 4.2 Bibliografie.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA

CAPITOLUL I. DEFINITIA POLIARTRITEI REUMATOIDE
Poliartrita reumatoida, Tntalnita Tn literatura §i sub numele de poliartrita cronica evolutiva, este o suferinta caracterizata de o inflamatie cronica infiltrativ - proliferativa a sinovialei articulare. Ea se exprima clinic prin artrita prezenta la mai multe articulatii, de unde §i numele de poliartrita. Prevalenta bolii este apreciata a fi Tntre 0,3 §i 2%, iar incidenta ei variaza Tntre 0,9 §i 1,5%. Varful incidentei se Tntalne§te Tn decadele a patra §i a cincea ale vietii. Femeile fac aceasta boala de 2-3 ori mai des decat barbatii.

1.1. Etiologie Cauza poliartritei reumatoide este necunoscuta. Ca §i Tn cazul altor boli cronice reumatice sau nereumatice, etiologia este probabil multifatoriala, situatie Tn care factorii de mediu interactioneaza cu un genotip susceptibil. Susceptibilitatea genetica este argumentata de studii familiale §i de corelari cu antigenele de histocopatibilitate, incidenta la bolnavi a acestora variind Tn functie de zona geografica §i de rasa. Agregarea familiala a suferintei cu boli Tnrudite sau cu anomalii imune, cu sau fara expresie clinica, este semnificativ mai mare dacat cea constatata la membrii unor familii martor. Frecventa mai mare a bolii la femei ridica §i problema rolului factorilor endocrini Tn geneza suferintei. Factorii agresori sunt socotiti a fi exogeni §i endogeni. Intre factorii de mediu cei mai importanti §i mai discutati sunt cei infectio§i. Microorganismele implicate Tn etiologia poliartritei reumatoide sunt multiple, dar pentru niciunul dintre ele nu s-au adus argumente convingatoare.

micoplasma. Este probabil ca distrugerea cartilajului de catre sinovita proliferativa sa determine aparitia acestor anticorpi. limfocite T. La dezvoltarea §i progresia bolii concura o serie de celule §i de sisteme biologice humorale. Rareori leziunile inflamatorii regreseaza. Printre acestea sunt de retinut: clostridium perfrigens. Celulele (localizate mai ales Tn sinoviala) contribuie Tn mod principal la evenimentele inflamatorii articulare acute §i cronice. In serul bolnavilor cu poliartrita reumatoida se gasesc anticorpi anticolagen de tip II (nativ sau denaturat) la titruri ridicate. Intre ele se numara: celule sinoviale de tip A (cu proprietati macrofagice) §i de tip B (secretante r de acid hialuronic §i de glicoproteine lubrefiante). In ceea ce prive§te molecula de imunoglobulina. In prezent atentia este concentrata asupra producerii §i Tntretinerii procesului inflamator sinovial de catre virusul Epstein-Barr. limfocite B §i plasmocite responsabile de secretia de limfokine sau de imunoglobuline. virusuri. cel mai deseori boala avand un mers progresiv. Tn timp s-au efectuat cercetari aprofundate asupra participarii la proces a virusului herpetic.In decursul timpului au fost luate Tn discutie bacterii. citomegalic. Procesul Tncepe ca o sinovita inflamator-exudativa ce progreseaza spre o forma proliferativa §i infiltrativa. parvovirusului. virusul are proprietati de activator policlonal pentru limfocitele B. 1.2.. implicarea etiologica a micoplasmelor a fost datorata existentei artritelor induse experimental la unele animale (porc §i §oarece). al carui factor major pare a fi cel de Tntretinere a bolii §i mai putin de initiere a ei posibilitatea de declan§are a suferintei de catre elementele endogene este mai repede legata de un posibil defect Tn functionalitatea aparatului imun. limfocitele B au pe membrana lor receptori pentru viru§i. etc. celulele care prezinta antigenul limfocitelor T (macrofagice §i celule dendritice sinoviale). unii precipita cu antigene prezente Tn celulele umane limfoblastoide B infectate cu virus Epstein-Barr. Patogenie. bolnavii au un numar crescut de limfocite B circulante infectate viral. niciunuia neputandu-i-se acorda Tnsa un rol cauzal. Se considera ca agentul cauzal este un element decla ator numai la un individ cu o susceptibilitate genetica. inclusiv factor reumatoid. rubeolei. virusuri. datorita urmatoarelor observatii: la 80% dintre bolnavi s-a identificat Tn ser anticorpi antivirali specifici. Intre cauzele endogene sunt retinuti colagenul §i moleculele de imunoglobuline. limfocitropic. Mecanismul de producere a bolii nu este pe deplin cunoscut. s-a demonstrat ca la bolnavii de poliartrita reumatoida glicozarea proteinei este mult redursa fata de normal. contributia lui a fost argumentata de faptul ca unii bolnavi au Tn fecale un numar mai mare de microorganisme sau o cantitate mai mare de alfatoxina decat este normal. ca urmare a lipsei enzimei specifice. inducand o supraproductie de imunoglobuline. .

Pot apare ulceratii §i deta§ari de mici fragmente Tn cavitatea articulara. fapt ce da procesului un caracter proliferativ. Tntr-o zona cu celule Tnalte cu adezivitate crescute pentru limfocite. Fenomenul se petrece atat la suprafata cat §i Tn grosimea sinovialei. Primele modificari sunt Tnregistrate Tn sinoviala de catre vasele sangvine. In mod normal aceste celule sunt dispuse Tn 1-2 straturi. care. poarta denumirea de panus articular. factor de necroza tumorala). cre§terea resorbtiei osului §i o serie de manifestari sistemice ca febra. obstructii capilare. alterarea starii generale.3. Se descrie apoi o perioada infiltrativa Tn care calitatea §i cantitatea celulelor se modifica Tn timp. La Tnceput sinovita este de tip edematos cu interesare Tn special a zonelor de la marginea cartilajului articular §i cu exhudare intracavitara. In afara de inducerea formarii de noi vase sanguine §i de producerea infiltratului mononuclear. amplu vascularizat. afecteaza cartilajul §i osul subcondral. interleukina 1. Alte urmari importante ale secretiei de monokine de catre macrofagele activate sunt proliferarea §i stimularea functiilor fibrobla§tilor. . Panusul articular. capsula §i ligamentele §i mai rar tecile tendinoase §i bursele.§i macrovilozitati. Simultan cu neovascularizatia are loc o trecere de limfocite circulare Tn sinoviala articulara. Simultan cu fenomemele descrise se marcheaza o suferinta a vaselor mici. In evolutia tarzie a suferintei. arii de tromboze §i chiar hemoragii perivasculare. In poliartrita reumatoida ele apar Tn cel putin 3-5 straturi. Pasajul se face la nivelul venei postcapilare. fenomenele acute se sting §i se formeaza un tesut fibros. primele leziuni aparand la jonctiunea os-cartilaj. mai ales atunci cand s-au format adeziuni fibroase ce au suferit calcificari. ducand la semianchiloza sau la anchiloza totala. In acela§i timp sinoviala se Tngroa§a prin multiplicarea straturilor celulare §i se extinde Tn suprafata. prin cre§terea lui. dau na§tere la micro. 1. Sinovitei i se descriu 3 caractere anatomo-patologice care concorda cu etape evolutive ale bolii. celule endoteliale care Tn timpul inflamatiei se Tnmultesc §i migreaza fomand o retea de neovascularizatie. urmare a activitatii excesive a fibrobla§tilor sub stimulare macrofagica. Se observa distensii venoase.- leucocite polimorfonucleare purtatoare de enzime proteolitice ce pot ajunge la cavitatea articulara. Mi§carile articulare sunt limitate din ce Tn ce mai mult. unul de microtrombozare §i altul de formare de noi vase. putand cantari de 100 ori greutatea masei originare. El invadeaza articulatia de la periferie. In final se pot identifica depozite extracelulare de hemosiderina. Acestea sufera un dublu proces. prin proliferari ulterioare. proprietate indusa de substante numite generic adresine (interferon gama. In patogenia poliartritei reumatoide este greu de definit o succesiune riguroasa a evenimentelor. Fundul ulceratiilor este acoperit de fibrina. Anatomie patologica Principala leziune Tn poliartrita reumatoida este o inflamatie a sinovialei articulatiilor diartrodiale. Aglomerarile celulare pot capata Tn timp un aspect de folicul limfatic asemanator celui din ganglion. Tesutul sinovial hipertrofiat. monokinele stimuleaza multiplicarea necontrolata a sinoviocitelor.

tratamente variate. Aceasta deformatie articulara poate sa apara la Tnceputul bolii. Printre simptomele de debut. Tn „butoniera". Artrita umarului poate fi prezenta subiectiv. genunchii §i articulatiile piciorului sunt cel mai des interesate. Dintre elementele clinice caracteristice debutului. sinovita fiind la Tnceput exudativa §i apoi proliferativa. Prin exudatul articular mi§carea de extensie este mult limitata. proliferarea vasculara §i aparitia §i Tnmultirea fibrobla§tilor. Tarziu §i rar se produc eroziuni majore cartilaginoase. mialgii. amplificand astfel mersul dificil. deviatie ulnara). Articulatiile mainii. stare de disconfort. Manifestari clinice La o anamneza amanuntita. Articulatiile piciorului sunt deseori atinse la Tnceputul bolii simultan cu cele ale mainii. fiind aproape constanta dupa un an de evolutie. poliartralgii episodice. semnul caracteristic este sinovita articulatiei interfalangiene proximale. La mana. Deseori sunt prinse simultan §i simetric articulatiile metacarpofalangiene. dar la scurt interval se extinde §i la altele. ceea ce duce la aparitia de durioane plantare. In timp. o mare valoare diagnostica o are simetria suferintei articulare §i respectarea articulatiilor interfalangiene distale Artritele au anumite particularitati topografice. Eroziunile cartilaginoase §i ale osului sunt Tnsa mai tardive §i de intensitate mai mica. laxitatea articulara.dar poliartrita reumatoida poate afecta orice alta articulatie diartrodiala. Sinovita cotului este frecvent Tntalnita. expuneri la frig. distructia osteocartilaginoasa. . Sunt afectate mai des articulatiile metatarsofalangiene. traumatisme.4. fapt care da articulatiei un aspect fusiform. cea radiocarpiana. slabiciune musculara Tn special la umeri. Ea este expresia inflamatiei sinovialei. 1. modificarile pozitionale consecutive ale tendoanelor dau aspect caracteristic articulatiilor (forma Tn M. Eroziunile cartilajelor §i deformarile articulare consecutive determina greutatea la mers. dar semnele paraclinice se Tnscriu foarte tarziu. Genunchii sunt foarte des afectati. Cel mai des se Tntalnesc stresul emotional. la bolnavi se poate gasi un eveniment care sa fie interpretat ca element declan§ator al suferintei. Tn special cu produse biologice. Modificarile musculare se caracterizeaza prin atrofii care sunt urmarea afectarii primare a miofibrilelor (Tn cazuri severe) sau pot sa apara ca o consecinta a imobilizarii. Destul de des se produce bursita retrocalcaneana. oboseala. pierdere ponderala. tumefieri articulare. De obicei suferinta Tncepe la o articulatie. cel mai frecvent Tntalnite sunt urmatoarele: redoare articulara matinala prelungita.Dezvoltarea tesutului de granulatie semnifica Tngro§area sinovialei. In acela§i timp presiunea exercitata de greutatea corporala este redristibuita nefiziologic pe suprafata talpii.

Se apreciaza ca la 40% dintre bolnavi se gasesc modificari anatomopatologice infiltrative pericardice. Tn timpul evolutiei ei se pot Tntalni §i manifestari extraarticulare determinate de infiltratii limfoplasmocitare (uneori organizate Tn noduli) §i/sau procese vasculitice. Artrita articulatiilor interapofizare se produce mai ales Tntre vertebrele C3. In cazul prezentei exudatului (cu instalare incolora). este urmarea distructiei prin inflamatie a ligamentului trasvers al atlasului §isubluxatiei posterioare a axisului sau compresia maduvei spinarii. sacru).Afectarea articulatiilor coloanei vertebrale este rara. tulburari trofice. fibroza pulmonara difuza interstitiala §i boala obstructiva a cailor respiratorii (mai ales suferintabron§iolitica) sunt considerate a avea o incidenta mai mare decat populatia generala. De§i este o boala predominant articulara. Alteori neuropatia periferica este urmarea compresiunii prin inflamatie sau edem.25% dintre bolnavi. Aceasta din urma este urmarea dezvoltarii de infiltrate nodulare Tn regiunea sclerala superioara. croiglobulinemie. De obicei aceste manifestari apar Tn cazurile mai severe de boala §i aproape constant bolnavii prezinta titruri mari de factor reumatoid. cre§teri de imunoglobuline §i de factor reumatoid. Elementele purpurice pot sa apara pe tegumente sunt urmarea unor procese vasculitice ce intereseaza venulele. In aceste cazuri se asociaza frecvent febra §i leucocitoza. Expresia clinica este comuna. Progresia suferintei face ca zona sa capete o culoare albastru Tnchis datorita vizualizarii prin transparenta coroidei. cu parestezii. Afectarea respiratorie este de obicei de tip infiltrativ. amiotrofie. sclerita. complexe imune circulane §i/sau factori antinucleari. Rareori se pot infecta §i fistuliza. iridociclita. Tnconjurate de o zona hiperemica a venelor profunde ale sclerei. In cazurile foarte rare de pericardita acuta. Mielopatia cervicala. Manifestarile cardiovasculare sunt foarte rar exprimate clinic. tendon. cand se produce. sau tecile tendinoase. reduceri importante ale fractiilor complementului. pleura este interesata histologic foarte frecvent dar clinic foarte rar. burse seroase sau tendoane. C4. Manifestarile oculare apar mai frecvent la femei §i constau Tn irita. sau mai rar scleromalacia perforans.3 cm) care atunci cand apar pe un pulmon cu pneumoconioza constituie sindromul Caplan. Localizarea pulmonara a nodulilor determina aparitia de infiltrate circumscrise (cu diametru 0. segmentul cervical sufera cel mai des. In poliartrita reumatoida. caracterele lichidului sunt identice celor din pericardita. . hipocomplementemie. Ei se Tntalnesc mai des pe suprafetele de extensie sau de presiune (cot. etc. persista timp Tndelungat §ipot regresa spontan. prezinta valori mici de glucoza (sub 15 mg%). Vasculita reumatoida a arterelor mici §i mijlocii poate fi Tnsotita de fenomene ischemice ce pot merge pana la necroze tisulare. Se dezvolta insiduos. Aceasta este posibil datorita subtierii sclerei prin distructia texturii sale §i u§oara herniere a zonei afectate Tn afara globului ocular. rareori detectandu-se acocardiografic prezenta de lichid. elemente purpurice. lichidul are caracter exsudativ. Nodulii reumatoizi apar la 20 . Cand se produce. areflexie. occiput. Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi. Biopsia lor este deseori necesara pentru a-i deosebi de tofii guto§i. C5 §i poate fi cauza de spondilolistezis.5 . Manifestarile neurologice de tip polinevrita sunt urmarea vasculitei vasa nervorum. Producerea rara a pneumotoraxului este urmarea ruperii Tn cavitatea pleurala a unui nodul reumatoid plasat subpleural. paralizii. xantoame sau chiste sebacee. Sunt fermi §i uneori aderenti la periost. Ca §i Tn cazul afectarii pericardice.

ganglionii epitrohleeni §i cei axilari fiind cel mai des mariti. VSH poate fi corelata cu gradul de activitate al bolii §i este un indicator aleficientei tratamentului. de proteina C reactiva §i mai rar de haptoglobina. mai ales la bolnavii febrili sau cei cu atingeri poliarticulare. Prezenta adenopatiei este consemnatala 30% dintre bolnavi. Modificarile serice Tnscriu Tn grade diferite cre§terea de alfa 2 §i de gama globuline. eroziunile marginale reprezinta cel mai caracteristic semn al bolii. viteza de sedimentare a hematiilor este cel mai des ridicata. anemie §i trombocitopenie. Se mai pot Tntalni adenopatie. Foarte des se asiciaza febra. Anomaliile biochimice traduc o stare de inflamatie §i sunt deasemenea lipsite de specificitate. oboseala.Sindromul Felty apare de obicel Tn boli cu evolutie prelungita. Sunt interesate Tn special statiile ganglionare vecine articulatiilor inflamate. Tngustarea spatiului articular este urmarea deshidratarii §i distrugerii cartilajului care se produce Tn principal sub influenta enzimelor din lichidul sinovial §i mai putin ca urmare a eroziunii directe prin panus. Cel mai des expresia sa clinica este de ordin renal. este Tntalnita la 15%. iar la cele rectale la 5% dintre bolnavi. anorexie. Ea poate fi Tntalnita Tn perioadele de activitate a bolii. aceasta fiind datorate neutropeniei. osteoporoza initial subcondrala se extinde Tn timpul evolutiei bolii spre zonele corticale. mai ales Tntr-un context clinic sugestiv. se produc la locul de insertiei al sinovialei pe cartilaj §i sunt urmarea resorbtiei osoase . Intre acestea se gasesc a§a-numitele ragocite ce sunt polimorfonucleare care Tn interiorul lor au granulatii ce devin vizibile la o coloratie vitala cu albastru cresyl. Testul cheagului de mucina fiind negativ indica distructia de proteine hialuronidate. Radiografia osteoarticulara_are o pondere diagnostica mare. In examinarea unei radiografii se urmare§te: tumefierea partilor moi periarticulare ale articulatiilor periferice care este precoce §i precede modificarile cartilaginoase §i osoase. Amiloidoza este o complicate considerata clasica. Cercetarea lichidului sinovial arata un lichid de obicei opac care are un numar variabil de leucocite (50000 . Citopenia sanguina este interpretata a fi urmarea unui hipersplenism sau a unor fenomene autoimune.60000/mm3) care Tn majoritate (75%) sunt polimorfonucleare. 1. Fara a avea un caracter de specificitate. In mare. Splenectomia are deseori rezultate benefice asupra evolutiei bolii §i asupra infectiilor bacteriene care scad Tn inciden§a. pierdere ponderala. se poate considera ca sunt putine cazurile Tn care un bolnav cu artrita acuta sa aiba o viteza normala. Else caracterizeaza prin asocierea obligatorie la poliartrita reumatoida a splenomegaliei §i neutropeniei.5. Modificari paraclinice Dintre anomaliile hematologice. Anemia de grad clinic mediu este prezenta la peste 25% dintre bilnavi. semnificand inflamatie. Aceste manifestari sunt Tn general paralele cu starea de activitate clinica. La biopsiile renale.

este de remarcat absenta totala a reactiei periostale §i oseteofitice. debutul oligoarticular. ligamentelor §i resorbtiei extremitatii osului. Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv este u§or de facut Tn stadiile avansate ale bolii. artrita cronica progresiva deformanta. 3. Prezenta de factor reumaroid printr-o metoda a carei sensibilitate da o pozitivitate sub 5% la loturi martor. Poliartrita reumatoida Tn stadii avansate de evolutie nu ridica probleme de diagnostic diferential. debutul poate fi pauciarticular §i asimetric. Prezenta de noduli reumatoiza.7. dar mai ales cel visceral se Tntalnesc mai rar. 1. Tn cazul debutului la varstnic (dupa varsta de 60 ani). atingerea asimetrica a unui numar mic de articulatii este mai frecventa. foarte asemanatoare reumatismului articular acut Bouillaud.produse sub influenta de vecinatate a panusului. articulatiilor metacarpofalangiene sau interfalangiene proximale. Cele mai frecvente modalitati clinice de debut sunt: poliartrita intermitenta sau persistenta laun numar limitat de articulatii ce pastreaza caracterul specific ale simetriei. Tumefierea articulatiilor simetrice. Redoare matinala cu durata de minimum o ora ce este prezenta ce cel putin 6 saptamani. Modificari radiografice ale mainii tipice pentru poliartrita reumatoida ce includ obligatoriu osteoporoza §i eroziuni. reumatism palindromic. tendoanelor. 2.6. 4. Tumefierea de minimum 6 saptamani a carpului. care Tnca de la Tnceput are o evolutie rapida §i grava. Pentru diagnosticul de poliartrita reumatoida trebuie sa fie prezente minimum 4 dintre urmatoarele criterii: 1. Tn timpul juvenil. 7. . Diagnostic diferential Diagnosticul diferential se impune mai ales Tn etapele initiale ale suferintei cand boala poate fi confundata cu o multitudine de afactiuni reumatice sau nereumatice care prezinta manifestari artralgice. deformarea articulara cu dezaxarea ulterioara a oaselor componente se Tntalne§te tardiv §i este urmarea dislocarilor §i subluxatiilor permise de slabirea §i/sau distructia capsulei. 1. Tumefierea de cel putin 6 saptamani a minimum 3 articulatii. anchiloza apare la un numar restrans de bolnavi §i afecteaza mai ales oasele carpului §i tarsului. exploziva §i migratorie. aspectul clinic §i cel radiologic fiind suficient de sugestive. articulatiile cel mai des interesate la debut sunt cele ale mainii sau ale piciorului. 5. poliartrita acuta. 6. Se semnaleaza afectarea Tntr-o incidenta superioara a articulatiei umarului.

8. deprima sinteza de prostaglandine. Clasificarea clinico-functionala: Clasa I . antipaludice de sinteza). Trebuie mentionat ca aspirina scade nivelul seric al indometacinului §i naproxenului atunci cand este administrata simultan cu aceasta. prostacicline §i tromboxani. Stadiul IV . Stadiul III .imobilizare lapat sau Tn scaun cu rotile §i incapacitate de autoangrijire. reumatismul articular acut. antiinflamatoare (nesteroidiene §i cortizonice). dar cu posibila deteriorare u§oara a cartilajului. Prezenta facultativa de leziuni ale partilor moi extraarticulare ca noduli §i tenosinovite.Cele mai frecvente confuzii se creeaza cu spondilita anchilopoietica. fizioterapice. lupusul eritematos sistemic. Clasa IV . Clasa III . guta. imunodepresive (azatioprina. fiind astfel analgetice.sever Osteoporoza §i distructiile osului§i cartilajului sunt vizibile radiografic. deviere ulnara sau hiperextensie. de§i este foarte eficace Tn ameliorarea simptomatologiei clinice §i biologice. In prezent este acceptata stadializarea sugerata de ARA care se poate face Tn functie de starea clinico-functionala sau de starea anatomica. cel mai frecvent se utilizeaza medicamente din clasele: antialgice.capacitatea de a se sprijini singur. 1. Stadiul II . Substantele antiinflamatoare nesteroidiene. d-penicilina. Tratament Tratamentul poliartritei reumatoide are ca scopuri reducerea inflamatiei §i a durerilor articulare.moderat Osteoporoza vizibila radiografic. Prezenta de noduli §i tenosinovite. Atrofia mu§chilor adiacenti articulatiei. Tn tratamentul poliartritei reumatoide sunt utilizate oricare dintre drogurile antiinflamatoare nesteroidiene. Cele mai folosite sunt aspirina §i indometacinul. corectarea mecanicii §i functiei articulare. Deformare articulara cu subluxatii. remitive (saruri de aur. prin blocarea ciclooxigenazei. Atrofie musculara marcata §i extinsa. antipiretice §i antiinflamatoare. alte boli de colagen. chirurgical-ortopedice §i alte proceduri de exceptie. In afara celor doua medicamente mentionate §i folosite Tn mod frecvent. In tratamentul general. Lipsa radiografica a leziunilor erozive dar cu posibila prezenta a osteoporozei. cu sau fara distructii osoase.capacitate nealterata de efectuare a tuturor activitatilor zilnice. dar fara fibroza sau anchiloza osoasa.terminal Criteriile stadiului III §i fibroza articulara §i anchiloza. ciclofosfamida. El cuprinde modalitati medicamentoase. oprirea evolutiei leziunilor distinctive ale osului §i cartilajului. Corticoterapia pe cale generala.precoce. Absenta deformarilor articulare de§i mi§carile sunt limitate. Clasa II activitatile zilnice pot fi efectuate dar cu durere §i cu reducerea mobilitatii articulare. trebuie evitata pentru ca nu influenteaza evolutia . Clasificare in functie de starea anatomica: Stadiul I . In formularea diagnostica a poliartritei reumatoide se impune §istabilirea momentului evolutiv. osteoartrita. metotrexat).

La doua saptamani (timp de 3-4 luni) §i apoi lunar. citopenii. Din pacate la peste 255 dintre bolnavi cura trebuie Tntrerupta din cauza efectelor secundare digestive. Pentru prevenirea osteoporozei ce se produce Tn timpul tratamentului. La o toleranta buna a medicamentului §i daca starea clinica o cere se poate majora cantitatea pana la 1000 mg./zi. a aparut o noua metoda de administrare a unor preparate cortizonice denumita pulsterapie. Efectele se observa la un interval de 1-3 luni §i sunt destul de inconstante. §i Tn acest caz posologia este progresiva. Tncepandu-se cu 200 mg. pana la doza zilnica de 750-900 mg. la 7-10 zile. pierdere temporara a gustului. pana la doza de 600 mg. 50 mg §i apoi se repeta saptamanal aceasta doza pana la sumarea cantitatii totale de 1 g. maxim 4 administrari) zilnic sau la doua zile. Preparatele frecvent folosite sunt prednisonul §i prednisolonul. saruri de calciu. 20. D-penicilina este prescrisa frecvent Tn cazul e§ecului sarurilor de aur. pentru cazurile foarte severe. Se asigura astfel o ameliorare ce dureaza 2-3 luni. Ameliorarea clinica Tncepe sa se observe dupa aproximativ 2 luni de tratament. Tncepandu-se cu 300 mg. 30. prin existenta uneipoliadenopatii. Sarurile de aur au efect terapeutic mai ales atunci cand sunt administrate la Tnceputul bolii. Instalarea fiziologica a menopauzei Tn timpul corticoterapiei impune tratament suplimentar cu hormoni estrogeni. 30-40% beneficiaza de recuperari incomplete. La toate preparatele.§i apoi crescandu-se lunar cu 150 mg./zi. §i Tn acest caz se recomanda o posologie progresiva. Remisiunile sunt complete la circa 25% dintre bolnavi. Indiferent pentru care dintre preparatele imunosupresive se opteaza. se recomanda administrarea suplimentara de anabolizante. In acest caz se folose§te metilprednison Tn administrare iv (1 g Tn perfuzie lenta). cutanate./zi §i apoi create cu Tnca 200 mg. dar cu efecte secundare mai reduse. In cazul prednisonului se recomanda doze care sa nu depa§easca 0. renale./zi. fiind suplimentate la nevoie cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene Tn cantitati mai mici decat cele uzuale. cu eficacitate similara. iar fenomenele secundare la cure prelungite sunt redutabile. cu care nu trebuie Tnsa asociata datorita sumarii efectelor secundare. Un bilant favorabil recomanda continuarea tratamentului cu doze de 50 mg. ciclofosfamida. pe o perioada lunga de timp. In ultimii ani au fost realizate preparate de aur de administrare orala (Auranofine).1 mg/kg/24h. In timpul curei de 1-2 ani de tratament se recomanda controale frecvente oftalmologice (la 2-3 luni) pentru a preveni aparitia unei retinopatii cu pierderea ireversibila a vederii. Terapia imunosupresiva T§i gase§te o indicate majora Tn cazurile Tn care este o vie activitate imunologica manifestata printr-un titru ridicat de factor reumatoid. Osteoporoza care prezinta tasari vertebrale contraindica corticoterapiei. una sau mai multe prize (2. Cel mai folosit preparat este hidroxiclorochina. vitamina D. methotrexatul. . iar ineficacitatea crizoterapiei se Tnscrie la ceilalti./zi timp de o luna. trebuie urmarite Tndeaproape constantele care ilustreaza eventualele reactii adverse comune ca §i cele specifice fiecarui medicament. mai ales cel de accelerare a osteoporozei. Recent. principiul este ca Tnceputul tratamentului sa se faca cu doze progresive pentru a testa toleranta bolnavului la drog. Un preparat larg utilizat la noi este Tauredon-ul care se adminstreaza Tn prize saptamanale de 10. Medicamentele folosite Tn prezent sunt azatioprina. sau a unui panus abundent.bolii (distructiile cartilajului §i osului). Antipaludicele de sinteza sunt indicate Tn suferinte de intensitate submedie.

produc relaxare musculara §i diminueaza redoarea matinala Tn cazulaplicarii lor imediat dupa sculare. Procedurile ortopedico-chirurgicale se adreseaza Tn special situatiilor cu deteriorari mari articulare. In cazul Tn care exista un panus articular abundent. CAP.) amelioreaza durerea. Procedurile fizioterapeutice calde (Tmpachetari cu parafina. Tratamentul local al articulatiilor suferinde se aplica mai ales Tn cazul unor boli pauciarticulare sau monoarticulare. osteoporoza. Avand ca adresa tot panusul articular se poate practica radioterapia locala. care sa intereseze toate articulatiile suferinde trebuie practicata zilnic. se poate practica sinoviorteza.Observatiile prin care s-aaratat ca lavamisolul (medicament antihelmintic) stimuleaza activitatea macrofagelor §i imunitatea celulara i-au extins indicatiile Tn bolile cu mecanism de producere imun. mai ales Tn pozitii vicioase. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA 2.II. afectari de organ. etc. Tn burse sau Tn tecile sinoviale ale tendoanelor) de preparate cortizonice se practica dupa evacuarea exsudatului §i Tntr-o cantitate proportionala cu marimea articulatiei. procedeu prin care se urmare§te screlozarea acestuia. Sarcinile asistentei medicale in pregatirea si asistarea la un examen clinic medical sunt urmatoarele . etc.) se face conform indicatiilor specifice. Gimnastica medicala blanda. de a-l stimula prin intrebari . infectii. In acest caz se injecteaza intraarticular substantechimice iritante (moruat) sau izotopi radioactive ai sarurilor de aur.1. Pregatirea psihica a pacientului -pacientul va suporta mult mai usor diverse investigatii. cu anchiloze sau semianchiloze. Rolul propriu Rolul unei asistente medicale este acela de a deveni o cutie de rezonanta pentru reflectiile lui . pe care o poate produce ca §i intoleranta digestiva limiteaza foarte mult utilizarea drogului. etc. de itriu. bai locale. Corectarea starilor patologice adiacente (anemie. Mitcarile §i tractiunile subacvatice ajuta la relaxarea musculaturii §i la Tndepartarea conracturilor mai ales cand sunt practicate dupa administrare de antialgice §i miorelaxante. de a-l incuraja prin faptul ca isi arata interes fata de om si nu fata de bolnav. reduc inflamatia.daca va avea cunostinta minime despre ele.. . Agranulocitoza. pentru ca§tigarea unei mobilitati articulare se fac alungiri de tendoane sau se monteaza proteze articulare. Limfoplasmafereza este un procedeu terapeutic eroic ce T§i gase§te indicate Tn situatiile refractare la terapiile comune §i care au un titru mare seric de factor reumatoid. In aceste cazuri. Adminstrarea locala (intraarticular. deseori cu evolutie letala.

temperatura toti pacienti trebuie monitorizati deoarece in cele mai multe cazuri dezvolta in primele zile febra sau subfebrilitate. Rolul delegat. anxietate . sa renunte la viciile sale.Ionizarea-procedura prin care se introduce in organism cu ajutorul curentului electric diferite substante medicamentoase cu actiuni farmacologice. calea de administrare .Masaj usor .acestia vor trebui sa fie supravegheati continu.Ea se modifica in functie de starea bolnavului.KT-cu miscari active.Adunarea. verificarea si pregatirea instrumentelor necesare examinarilor clinice . intensitatea.Tratament BFT : .sedative . Asistenta medicala are un rol important in ingrijirea pacientilor .se aplica la patul bolnavului sub forma de CDD. Asistenta medicala va ajuta medicul in timpul investigatiei Dezbracarea si inbracarea pacientului trebuie facuta cu finete pentru a nu provoca dureri Pacientul va fi asezat in pozitia adecvata examinarii.MDF . cu ajutorul aparatelor (scripeti. reda increderea pacientului ca imobilitatea este trecatoare si ca isi va putea relua somnul poate fi modificat pe plan cantitativ si calitativ.antialgic . instru-mentele vor fi in perfecta stare de functionare . invata pacientul care este postura adecvata si cum se efectueaza exercitii musculare pui.durere . dar nu obligatoriu . Ea trebuie sa : .si sterile.ET.deprimare sau optimism fata de boala . continuitatea. mersul.asistentul medical va urmarii: durerea la care asistenta medicala trebuie sa observe caracterul. educa pacientul privind stilul de viata.HKT-bai medicamentoase cu sare sau plante cu efect relaxant . Tot la indicatia medicului asistenta medicala mai poate aplica urmatorul tratament : . In supravechierea bolnavului .sa participe la investigatii radiografie osteoarticulara sa cunoasca indcatiile si contraindicatiile medicamentelor.sa respecte doza de medicament. .legume .ionizari si UV . active. stabileste impreuna cu pacientul nevoile de exercitiu fizic .carne de vita.administreze medicattia prescrisa de medic . Se va anunta medicul la orice modificare pentru ca febra sa fie tratata repede - monitorizarea cardio-vasculara.2.biciclete ergometrice.oua 2.inele pentru maini) . pierdut in imbolnaviri expresia fetei poate taduce unele stari ca.ficat .va fi sprijinit in caz de necesitate. invata pacientul sa foloseasca tehnici de destindere si relaxare. alimentatia pacientului trebuie sa fie una hipocalorica cu fructe . usurind astfel efortul pacientului si munca medicului . masurarea tensiunii arteriale apetitul care este in general.

.Tratament prin masaj.2 Punctia articulara . se dezinfecteaza locul punctiei cu alcool sau tinctura de iod. se aplica un tampon de vata peste locul punctiei care se va tine 5-10 min pentru hemostaza.Exercitii pentru combaterea PCE . se aplica garoul la nivelul treimii inferioare cu cea mijlocie a bratului. paloare accentuata. perna tare pentru articulatia cotului. Scopul poate fi: explorator (se recolteaza sange pentru examen de laborator: uree. rahidiana. se introduce acul in mijlocul venei in directia axului longitudinal (nu laterat). se deface garoul. creatinina. seringa. se cere bolnavului sa inchida si sa deshida pumnul de cateva ori si sa ramana cu el vena la 4-5 cm sub locul punctiei si se exercita o compresiune si tractiune in jos.3. glicemie. garou. tinctura pe tampoane de vata. Punctia venoasa presupune inteparea unei vene cu ajutorul unui ac atasat la o seringa. tavita renala. extensie si supinatie.Electroterapia-utilizarea diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului.) Materialele necesare sunt: tava medicala. punctia articulara. se adapteaza acul la seringa. acul va trece prin stratul de piele si prin peretele venei la o adancime de 1-1. Descrierea a doua tehnici de interventie 2. cu mana stanga se trage incet pistonul aspirand. taracocenteza. sternala. Etape de executie: se aseaza bolnavul in pozitia sezand sau culcat in pat in decubit dorsal cu menbrul superior sprijinit in abductie. casoleta cu comprese sterile.Bai cu sare . cu indexul mainii stangi e palapeaza locul pentru punctie iar cu policele se fixeaza se aseaza sub bratul bolnavului perna. Accidente din timpul executiei punctiei: sangele poate sa infiltreze tesutul peri venos. recipienti speciali pentru recoltare. . calcemie) si terapeutic (se extrage o cantitate mai mare de sange 150-500 ml in hipertensiune arteriala pentru transfuzii sau se poate administra tratament intravenos. acul poate sa treaca dincolo de vena perforand peretele opus. alcool. cu indexul mainii stangi se palapeaza locul pentru punctie. punctia organelor pentru biopsie si punctia unor colectii purulente. continuandu-se pana la extragerea cantitatii necesare sau se adapteaza la dispozitive necesare. bolnavul deschide pumnul. 2. 2.3. Tehnica punctiei venoase Punctia reprezinta operatia prin care se patrude intr-o cavitate naturala sau patologica sau intr-un organ parenchimatos cu un ac sau trocar. ameteli.5 cm. Cele mai uzuale punctii sunt: punctia venoasa. se stabileste locul punctiei.3. inchis.1. paracenteza abdominala. se examineaza calitatea si starea venelor de la plica cotului.

Tehnica se face numai de catre medic ajutat de una sau doua asistente.se explica necesitatea efectuari tehnicii .sanguinolent) .se dezinfecteaza local cu tincture de iod .Reprezinta realizarea unei comunicari instrumentale intre cavitatea articulara si mediul extern.aspectul pansamentului si se imobilizeaza timp de24-48h .Scopul este recoltarea lichidului articular in vederea examinarii. STUDII DE CAZ 3.bacteriologic) iar cel macroscopic se face imediat fiind apreciat aspectul lichidului (seros .traumatisme articilare insotite de hemartroza.tehnica se desfasoara in conditii de asepsie desavarsita CAP.se aseaza pacientul in pozitia care sa permita executarea punctiei.aplica atele care sa imobilizeze articulatia punctionata. . .colecteaza lichidul in vasul gradat.umarului.mentine pacientul in pozitia adecvata si il supravegheaza .eprubetele cu lichid se eticheteaza si se trimit la laborator pentru examen (citologic.in decubit ventral .dupa interventie se asigura repausul regiunii. . III.serveste seringa cu acul de punctie . CAZ I. .cotului.Diagnostic medical : Artrita reumatoida CULEGERE DE DATE A.atat medicul cat si asistentele isi spala mainile si le dezinfecteaza.asezata eventual pe o perna.executa punctia . recolteaza in eprubete . aplica pansament compresiv la locul punctiei fixat cu fasa.cu articulatia relaxata.gleznei.articulatia scapulo-humerala-decubit dorsal cu membrul homolateral punctiei in abductie si cotul flectat . mana flectata la maxim in pozitie palmara .aspira lichidul .articulatia cotului:in sezut cu cotul sprijinit pe masa de consultatie.Locul punctiei:articulatiile genunchiului.evacuarea lichidului articular si administrarea medicamentelor in cavitatea articulara.articulatia tibio-tarsiana:decubit dorsal cu piciorul in flexie plantara . Pregatirea psihica si fizica a pacientului: .se supravegheaza semnele vitale si starea generala. DATE RELATIV STABILE NUME: D PRENU ME: V VARSTA: 48 ani . Aceasta metoda este recomandata in artrite acute sau cronice.retrage acul de punctie.se noteaza in foaia de observatie:cantitatea si aspectul lichidului extras.1.ariculatia coxo-femurala:decubit dorsal cu genunchi in flexie maxima sau sezand .se alege locul punctiei.purulent.se efectueaza anestezia locala.articulatia radio-carpiana:sezut cu antebratul sprijinit pe masa.

A. RESPIRATIE 19 respirati/min GREUTATE 48Kg . DATE VARIABILE T.nu consuma alcool. B. stare de slabiciune generala.6 C MANIFESTARI DE DEPENDENTA: durere matinala si nocturna. perturbarea somnului.SEX: feminin RELIGIE : ortodox LIMBA VORBITA: romana DOMICILIUL: Codlea JUDETUL: Brasov OCUPATIA : salariata GRUP SANGUIN: 0 AHC: mama pacientei bolnava de artrita ALERGII : nu OBICEIURI: nu fumeaza . 120/70mmHg PULS 74pulsatii/min TEMPERATURA 36. oboseala.

A actiona conform propriilor convingeri si valori de a practica religia 12 .A mentine temperatura corpului in limite normale 8 .A dormi si a se odihni MANIFESTARI DE DEPENDENTA SURSE DE DIFICULTATE PROBLEMA DE DEPENDENTA GRAD DE DEPENDENTA Independent Inapetenta Restrictia imobilitati Dificultate de a dormi Dureri articulare Durerea Dificultate in adaptarea unei pozitii Imobilitate Insomnie Dependent Independent Dependent Dependent 6 .A comunica 11 .A invata cum sa-si pastreze sanatatea Independent Independent Independent Activitati recreative Cunostinte insuficiente despre boala Durerea Lipsa de informatii Dificit de cunostinte despre boala Dependent Dependent .A evita pericolele Independent Independent Independent Risc de cadere sau ranire Amenintarea integritati fizice si psihice Stare depresiva Dependent 10 .A fi curat ingrijit si a proteja tegumentelesi mucoasele 9 .A minca si a bea 3 .A fi preocupat in vederea realizarii 13 .A elimina 4 .A se inbraca si a se desbraca 7 .A se misca si a avea o buna postura 5 .A respira si a avea o buna circu -latie 2 .GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENTA NEVOIE FUNDAMENTALA 1 .A se recrea 14 .

PLAN DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE Durere articulara articulare .asigurare repaus fizic. repaus la pat antialgice la indicatia -informarea pacientului medicului despre boala sa -administrez medicatia prescrisa de medic si urmaresc efectele acesteia masurind temperatura corp. pacienta nu poate avea inca un somn odihnitor -durerea s-a mai ameliorat fata de ziua precedenta . pacienta se misca sprijinita Tulburari de somn datorita durerilor articulare Inapetenta.scaderea in greutate.imposibilitateade a se misca INTERVENTII ROL PROPRIU ROL DELEGAT Diminuarea durerilor. .fa .pacienta a reusit sa . deformari OBIECTIVE DE INGRIJIRE EVALUARE Durerile s-au mai ameliorat in urma tratamentului. Administrez prevenirea deformarilor regim alimentar antiinflamatoare si articulare hiposodat.puls Pacientul sa aiba un somn linistit -educ pacientul sa nu Administrez somnifere doarma in timpul zilei precum si antialergice pentru a se putea odihni care sa-i reduca durerea noaptea -administrez pacientei la indicatia tratament medicamentos medicului si urmaresc efectul acestuia -se incurajeaja -administrarea de Ajutam pacienta sa manince pacientulin timpul medicamente si sa se miste alimentatiei de antiinflamantoare si Durerea inca mai persista.

STUDIU DE CAZ II.capacitate functionala partiala. GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENTA NEVOIE FUNDAMENTALA 1 . are un somn mai linistit 3. DATE RELATIV STABILE.deformari articulare .a respira si a avea o buna circu -latie 2.Stare depresiva datorita limitarii miscarilor Pacienta sa se miste singura contributia alimentelor in procesul vindecarii -sa manince alimente in cantitati mici si la intervale dese -va educa pacientul sa consume numai alimente comform prescriptiilor medicale -pacienta va fii deplasata cu ajutorul unuiu fotoliu -sprijinim pacienta pentru a se deplasa -stabileste impreuna cu pacienta programul de exercitii fizice moderate .fumeaza ocazional B.MTF.2.a se misca si a avea o MANIFESTARI SURSE DE DE DIFICULTATE DEPENDENTA PROBLEMA DE DEPENDENTA GRAD DE DEPENDENTA Independent Independent Independent Dependent Dificultate in slabiciune.tumefactii la nivel MCF.A.5C RESPIRATIE 20respiratii/min GREUTATE 70kg MANIFESTARI DE DEPENDENTA:dureri. adaptat la pacienta antialgice .a minca si a bea 3.a elimina 4. NUME G PRENUME A VARSTA 57ani SEX feminin RELIGIE ortodox LIMBA VORBITA romana DOMICILIUL Com. DATE VARIABILE T.Ketoprofen 1 cp /zi .Vulcan JUDETUL Brasov OCUPATIA pensionara GRUP SANGUIN A2 AHC tatal si unchiul diagnosticati cu artrita reumatoida ALERGII nu OBICEIURI nu consuma alcool. 110/70mmHg PULS 80pulsatii/min TEMPERATURA 38.Omeprazol 1 cp /zi manince mai bine -se administreaza in continuare tratament antiinflamator si antialgice -In urma tratamentului durerile s-au mai ameliorat -se deplaseaza singura . Diagnostic medical :Poliartrita reumatoida stadiul 2 A.durere Necoordonarea . atrofie musculara.

-Nu se recomanda afumaturile. Administrez medicatia prescrisa de medic: -antiinflamatoare Tratul 1f/zi -antialgice Algocalmin 1f /zi Piafen 1f/6h Administrez medicatia prescrisa de medic. -antitermice -antibiotice EVALUARE Pacienta mai are dureri matinale.a dormi si a se odihni 6.buna postura 5.a invata cum sa-si pastreze sanatatea Dependent DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE Deformari articulare. tumefactii.grasimile.a fi preocupat in vederea realizarii 13.planseta cu rotile) -Se va face masaj petru tonifierea musculaturii. Pacienta sa aibe -Se recomanda sa consume un regim cat mai multe fructe . INTERVENTII ROL PROPRIU ROL DELEGAT Tratament curativ prin repaus la pat.lapte si preparate din lapte.saruri minerale.a mentine temperatura corpului in limite normale 8.inflamator Hipertermie Dependent Perturbarea imagini de sine Dezinteres fata de masurile de igiena Dependent Frica de pierdere a unor lucruri pe care era stapan inainte Anxietate Dependent 10-a comunica 11 . -Aerisim salonul -asiguram imbracaminte lejera Aplicam comprese reci.atat alimentar bogat proaspete cat si in proteic si compoturi -C arnea slaba de hiposodat vita . Alimentatie adecvata. -Carnea serecomanda la gratar. punga cu gheata. -Pacienta va fi sfatuita sa-si schimbe lenjeria de corp des. -Camera sa fie fara umezeala.a se inbraca si a se desbraca 7.intoleranta la Dificultate de a concentra in timpul efort indeplini o activitate unei activitati recreativa recreative Limite cognitive Cerere de Cunostinte informatie insuficiente PLAN DE INGRIJIRI Dependent 14. -Regim alimentar bogat in proteine .a se recrea Independent Independent Independent Dificultate de a se Durere. rasol sau fiarta. Pacientei i-a scazut febra . Administrez: -movalis inj 1f/zi -medrol 1tb/zi Pacienta resimte putere in membre.pestele alb.a evita pericolele capacitatea functionala miscarilor Independent Independent Cresterea temperaturii peste limitele normale Neglijarea indeplinirii regulilor de igiena Risc de cadere sau ranire Proces infectios .alimentatia pacientei s-a imbunatatit . Pacienta sa aibe -Pacienta va efectua capacitate miscari active -pasive cu functionala ajutorul aparatelor totala (bicicleta ergometrica.pasare .a fi curat ingrijit si a proteja tegumentelesi mucoasele 9. OBIECTIV Stabilizarea boli si diminuarea durerii. oua . durere. -Pacienta sa consume cantitate mare de lichide. In urma recomandarilor . Pacienta sa-si mentina temperatura corpului in limite fiziologice Capacitate functionala partiala. I se va da o lista cu alimentele recomandate in boala sa.urmand in continuare tratamentul si verificarea febrei. Febra moderata.a actiona conform propriilor convingeri si valori de a practica religia 12.

3. .Continuarea tratamentului medicamentos.sanatoasa si ingrijita. .Pacientele au capacitate funtionala multumitoare . Pacienta a facut baie si a promis ca se va ingriji.Deficit de autoingrijire . . .alcool.Pacientele sa faca zilnic exercitii pentru intarirea musculature. -Ajut pacienta sa isi faca baie . -Ajut pacienta sa-si schimbe atitudinea fata de aspectul sau. Educ pacienta asupra importantei igienei corporale.Pacientele si-au imbunatatit alimentatia si se autoingrijesc .Durerile s-au mai ameliorat . La externare se recomanda: .3 Epicriza In urma tratamentului si ingrijirilor acordate starea ambelor paciente s-a imbunatatit: . Medicul recomanda ca pielea sa fie curata .pacientele se pot deplasa singure fara insotitor .Evitarea spatiilor friguroase.Regim igienico-dietetic.Pentru o perioada pacientele au stabilizata boala.Control periodic .evitarea de grasimi. Pacienta pe cat posibil sa se autoingrijeasc a.tutun.

.

„Compendiu de reumatologie". 1993 Liliana Rogozea .Tehnici si manopere pentru asistentii medicali. Editura Romprint.Tehnica ingrijirii omului bolnav si sanatos. Eugen D. Tatiana Oglinda . Editura Romprint 2005 . Popescu. Dr. Editura Tehnica. Ruxandra Ionescu . 2002 Liliana Rogozea.Zone din organism unde se instaleaza poliartrita reumatoida Poliartrita reumatoida juvenila Deformare la picior Bibliografie: Dr.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful