FUNDATIA ECOLOGICA GREEN SCOALA POSTLICEALA F.E.

G

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA

LEONTE (BOTEA) ALINA Anul II - AMG GrupaIB

BRA§OV 2011 CUPRINS

Capitolul I. Definitia poliartritei reumatoide. 1.1 Etiologie 1.2 Patogenia 1.3 Anatomie patologica 1.4 Manifestari clinice 1.5 Modificari paraclinice 1.6 Diagnostic pozitiv 1.7 Diagnostic diferential 1.8 Tratament

Capitolul II. Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu poliartrita reumatoida 2.1 Rolul propriu. 2.2 Rolul delegat 2.3 Descrierea a doua tehnici. 2.3.1 2.3.2 Punctia venoasa. Punctia articulara.

Capitolul III. Studii de caz 3.1 Studiu de caz I 3.2 Studiu de caz II

CAPITOLUL IV. 4.1 Anexe. 4.2 Bibliografie.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA

CAPITOLUL I. DEFINITIA POLIARTRITEI REUMATOIDE
Poliartrita reumatoida, Tntalnita Tn literatura §i sub numele de poliartrita cronica evolutiva, este o suferinta caracterizata de o inflamatie cronica infiltrativ - proliferativa a sinovialei articulare. Ea se exprima clinic prin artrita prezenta la mai multe articulatii, de unde §i numele de poliartrita. Prevalenta bolii este apreciata a fi Tntre 0,3 §i 2%, iar incidenta ei variaza Tntre 0,9 §i 1,5%. Varful incidentei se Tntalne§te Tn decadele a patra §i a cincea ale vietii. Femeile fac aceasta boala de 2-3 ori mai des decat barbatii.

1.1. Etiologie Cauza poliartritei reumatoide este necunoscuta. Ca §i Tn cazul altor boli cronice reumatice sau nereumatice, etiologia este probabil multifatoriala, situatie Tn care factorii de mediu interactioneaza cu un genotip susceptibil. Susceptibilitatea genetica este argumentata de studii familiale §i de corelari cu antigenele de histocopatibilitate, incidenta la bolnavi a acestora variind Tn functie de zona geografica §i de rasa. Agregarea familiala a suferintei cu boli Tnrudite sau cu anomalii imune, cu sau fara expresie clinica, este semnificativ mai mare dacat cea constatata la membrii unor familii martor. Frecventa mai mare a bolii la femei ridica §i problema rolului factorilor endocrini Tn geneza suferintei. Factorii agresori sunt socotiti a fi exogeni §i endogeni. Intre factorii de mediu cei mai importanti §i mai discutati sunt cei infectio§i. Microorganismele implicate Tn etiologia poliartritei reumatoide sunt multiple, dar pentru niciunul dintre ele nu s-au adus argumente convingatoare.

Rareori leziunile inflamatorii regreseaza. limfocite B §i plasmocite responsabile de secretia de limfokine sau de imunoglobuline. inducand o supraproductie de imunoglobuline. cel mai deseori boala avand un mers progresiv. Procesul Tncepe ca o sinovita inflamator-exudativa ce progreseaza spre o forma proliferativa §i infiltrativa. In prezent atentia este concentrata asupra producerii §i Tntretinerii procesului inflamator sinovial de catre virusul Epstein-Barr. implicarea etiologica a micoplasmelor a fost datorata existentei artritelor induse experimental la unele animale (porc §i §oarece). parvovirusului. In ceea ce prive§te molecula de imunoglobulina. Printre acestea sunt de retinut: clostridium perfrigens. micoplasma. virusuri. Patogenie. s-a demonstrat ca la bolnavii de poliartrita reumatoida glicozarea proteinei este mult redursa fata de normal.. Celulele (localizate mai ales Tn sinoviala) contribuie Tn mod principal la evenimentele inflamatorii articulare acute §i cronice. virusuri. contributia lui a fost argumentata de faptul ca unii bolnavi au Tn fecale un numar mai mare de microorganisme sau o cantitate mai mare de alfatoxina decat este normal.In decursul timpului au fost luate Tn discutie bacterii. In serul bolnavilor cu poliartrita reumatoida se gasesc anticorpi anticolagen de tip II (nativ sau denaturat) la titruri ridicate. . datorita urmatoarelor observatii: la 80% dintre bolnavi s-a identificat Tn ser anticorpi antivirali specifici. Intre ele se numara: celule sinoviale de tip A (cu proprietati macrofagice) §i de tip B (secretante r de acid hialuronic §i de glicoproteine lubrefiante). etc. al carui factor major pare a fi cel de Tntretinere a bolii §i mai putin de initiere a ei posibilitatea de declan§are a suferintei de catre elementele endogene este mai repede legata de un posibil defect Tn functionalitatea aparatului imun. La dezvoltarea §i progresia bolii concura o serie de celule §i de sisteme biologice humorale. Se considera ca agentul cauzal este un element decla ator numai la un individ cu o susceptibilitate genetica. ca urmare a lipsei enzimei specifice. niciunuia neputandu-i-se acorda Tnsa un rol cauzal. inclusiv factor reumatoid. 1. limfocitele B au pe membrana lor receptori pentru viru§i. Intre cauzele endogene sunt retinuti colagenul §i moleculele de imunoglobuline. citomegalic. rubeolei. unii precipita cu antigene prezente Tn celulele umane limfoblastoide B infectate cu virus Epstein-Barr. Mecanismul de producere a bolii nu este pe deplin cunoscut. bolnavii au un numar crescut de limfocite B circulante infectate viral.2. Tn timp s-au efectuat cercetari aprofundate asupra participarii la proces a virusului herpetic. celulele care prezinta antigenul limfocitelor T (macrofagice §i celule dendritice sinoviale). limfocite T. virusul are proprietati de activator policlonal pentru limfocitele B. Este probabil ca distrugerea cartilajului de catre sinovita proliferativa sa determine aparitia acestor anticorpi. limfocitropic.

mai ales atunci cand s-au format adeziuni fibroase ce au suferit calcificari. Fundul ulceratiilor este acoperit de fibrina. fapt ce da procesului un caracter proliferativ. In afara de inducerea formarii de noi vase sanguine §i de producerea infiltratului mononuclear. Acestea sufera un dublu proces. Simultan cu neovascularizatia are loc o trecere de limfocite circulare Tn sinoviala articulara. Aglomerarile celulare pot capata Tn timp un aspect de folicul limfatic asemanator celui din ganglion. In poliartrita reumatoida ele apar Tn cel putin 3-5 straturi. Tntr-o zona cu celule Tnalte cu adezivitate crescute pentru limfocite.- leucocite polimorfonucleare purtatoare de enzime proteolitice ce pot ajunge la cavitatea articulara.§i macrovilozitati. monokinele stimuleaza multiplicarea necontrolata a sinoviocitelor. dau na§tere la micro. afecteaza cartilajul §i osul subcondral. In patogenia poliartritei reumatoide este greu de definit o succesiune riguroasa a evenimentelor. 1. Se descrie apoi o perioada infiltrativa Tn care calitatea §i cantitatea celulelor se modifica Tn timp. Mi§carile articulare sunt limitate din ce Tn ce mai mult. Simultan cu fenomemele descrise se marcheaza o suferinta a vaselor mici. In mod normal aceste celule sunt dispuse Tn 1-2 straturi. alterarea starii generale. Primele modificari sunt Tnregistrate Tn sinoviala de catre vasele sangvine. putand cantari de 100 ori greutatea masei originare. urmare a activitatii excesive a fibrobla§tilor sub stimulare macrofagica. arii de tromboze §i chiar hemoragii perivasculare. Tesutul sinovial hipertrofiat.3. Pot apare ulceratii §i deta§ari de mici fragmente Tn cavitatea articulara. Alte urmari importante ale secretiei de monokine de catre macrofagele activate sunt proliferarea §i stimularea functiilor fibrobla§tilor. unul de microtrombozare §i altul de formare de noi vase. . capsula §i ligamentele §i mai rar tecile tendinoase §i bursele. care. Pasajul se face la nivelul venei postcapilare. In evolutia tarzie a suferintei. cre§terea resorbtiei osului §i o serie de manifestari sistemice ca febra. Sinovitei i se descriu 3 caractere anatomo-patologice care concorda cu etape evolutive ale bolii. Se observa distensii venoase. Panusul articular. In acela§i timp sinoviala se Tngroa§a prin multiplicarea straturilor celulare §i se extinde Tn suprafata. primele leziuni aparand la jonctiunea os-cartilaj. celule endoteliale care Tn timpul inflamatiei se Tnmultesc §i migreaza fomand o retea de neovascularizatie. La Tnceput sinovita este de tip edematos cu interesare Tn special a zonelor de la marginea cartilajului articular §i cu exhudare intracavitara. ducand la semianchiloza sau la anchiloza totala. fenomenele acute se sting §i se formeaza un tesut fibros. prin cre§terea lui. proprietate indusa de substante numite generic adresine (interferon gama. poarta denumirea de panus articular. factor de necroza tumorala). amplu vascularizat. obstructii capilare. In final se pot identifica depozite extracelulare de hemosiderina. Anatomie patologica Principala leziune Tn poliartrita reumatoida este o inflamatie a sinovialei articulatiilor diartrodiale. interleukina 1. El invadeaza articulatia de la periferie. Fenomenul se petrece atat la suprafata cat §i Tn grosimea sinovialei. prin proliferari ulterioare.

traumatisme. fapt care da articulatiei un aspect fusiform. Sinovita cotului este frecvent Tntalnita. 1. De obicei suferinta Tncepe la o articulatie. deviatie ulnara). Modificarile musculare se caracterizeaza prin atrofii care sunt urmarea afectarii primare a miofibrilelor (Tn cazuri severe) sau pot sa apara ca o consecinta a imobilizarii. Prin exudatul articular mi§carea de extensie este mult limitata.4. dar la scurt interval se extinde §i la altele. Destul de des se produce bursita retrocalcaneana. La mana. Articulatiile piciorului sunt deseori atinse la Tnceputul bolii simultan cu cele ale mainii. Genunchii sunt foarte des afectati. modificarile pozitionale consecutive ale tendoanelor dau aspect caracteristic articulatiilor (forma Tn M. pierdere ponderala. Articulatiile mainii. amplificand astfel mersul dificil. In acela§i timp presiunea exercitata de greutatea corporala este redristibuita nefiziologic pe suprafata talpii. Aceasta deformatie articulara poate sa apara la Tnceputul bolii. oboseala. ceea ce duce la aparitia de durioane plantare. Eroziunile cartilaginoase §i ale osului sunt Tnsa mai tardive §i de intensitate mai mica. distructia osteocartilaginoasa. genunchii §i articulatiile piciorului sunt cel mai des interesate. o mare valoare diagnostica o are simetria suferintei articulare §i respectarea articulatiilor interfalangiene distale Artritele au anumite particularitati topografice. sinovita fiind la Tnceput exudativa §i apoi proliferativa. Tarziu §i rar se produc eroziuni majore cartilaginoase. Tn special cu produse biologice. Eroziunile cartilajelor §i deformarile articulare consecutive determina greutatea la mers. semnul caracteristic este sinovita articulatiei interfalangiene proximale. la bolnavi se poate gasi un eveniment care sa fie interpretat ca element declan§ator al suferintei. Cel mai des se Tntalnesc stresul emotional. laxitatea articulara. mialgii. tumefieri articulare. Printre simptomele de debut. Manifestari clinice La o anamneza amanuntita. cea radiocarpiana. proliferarea vasculara §i aparitia §i Tnmultirea fibrobla§tilor. Sunt afectate mai des articulatiile metatarsofalangiene. Dintre elementele clinice caracteristice debutului. dar semnele paraclinice se Tnscriu foarte tarziu. cel mai frecvent Tntalnite sunt urmatoarele: redoare articulara matinala prelungita.Dezvoltarea tesutului de granulatie semnifica Tngro§area sinovialei. Ea este expresia inflamatiei sinovialei. poliartralgii episodice. stare de disconfort. expuneri la frig.dar poliartrita reumatoida poate afecta orice alta articulatie diartrodiala. Artrita umarului poate fi prezenta subiectiv. Tn „butoniera". In timp. Deseori sunt prinse simultan §i simetric articulatiile metacarpofalangiene. tratamente variate. slabiciune musculara Tn special la umeri. fiind aproape constanta dupa un an de evolutie. .

Ei se Tntalnesc mai des pe suprafetele de extensie sau de presiune (cot. Sunt fermi §i uneori aderenti la periost. hipocomplementemie. areflexie. lichidul are caracter exsudativ.3 cm) care atunci cand apar pe un pulmon cu pneumoconioza constituie sindromul Caplan. sau tecile tendinoase. Cand se produce. iridociclita. etc. croiglobulinemie. complexe imune circulane §i/sau factori antinucleari. De obicei aceste manifestari apar Tn cazurile mai severe de boala §i aproape constant bolnavii prezinta titruri mari de factor reumatoid. cand se produce. prezinta valori mici de glucoza (sub 15 mg%). Manifestarile oculare apar mai frecvent la femei §i constau Tn irita. Se dezvolta insiduos. segmentul cervical sufera cel mai des. Aceasta este posibil datorita subtierii sclerei prin distructia texturii sale §i u§oara herniere a zonei afectate Tn afara globului ocular. reduceri importante ale fractiilor complementului. Ca §i Tn cazul afectarii pericardice. Nodulii reumatoizi apar la 20 . persista timp Tndelungat §ipot regresa spontan. pleura este interesata histologic foarte frecvent dar clinic foarte rar. Se apreciaza ca la 40% dintre bolnavi se gasesc modificari anatomopatologice infiltrative pericardice. In cazurile foarte rare de pericardita acuta. fibroza pulmonara difuza interstitiala §i boala obstructiva a cailor respiratorii (mai ales suferintabron§iolitica) sunt considerate a avea o incidenta mai mare decat populatia generala. este urmarea distructiei prin inflamatie a ligamentului trasvers al atlasului §isubluxatiei posterioare a axisului sau compresia maduvei spinarii. Producerea rara a pneumotoraxului este urmarea ruperii Tn cavitatea pleurala a unui nodul reumatoid plasat subpleural. De§i este o boala predominant articulara. Vasculita reumatoida a arterelor mici §i mijlocii poate fi Tnsotita de fenomene ischemice ce pot merge pana la necroze tisulare. cu parestezii. In cazul prezentei exudatului (cu instalare incolora). Biopsia lor este deseori necesara pentru a-i deosebi de tofii guto§i. C5 §i poate fi cauza de spondilolistezis. burse seroase sau tendoane. Tn timpul evolutiei ei se pot Tntalni §i manifestari extraarticulare determinate de infiltratii limfoplasmocitare (uneori organizate Tn noduli) §i/sau procese vasculitice. elemente purpurice. Tnconjurate de o zona hiperemica a venelor profunde ale sclerei. Alteori neuropatia periferica este urmarea compresiunii prin inflamatie sau edem. Artrita articulatiilor interapofizare se produce mai ales Tntre vertebrele C3. sau mai rar scleromalacia perforans. Localizarea pulmonara a nodulilor determina aparitia de infiltrate circumscrise (cu diametru 0. Rareori se pot infecta §i fistuliza. In poliartrita reumatoida. . amiotrofie. Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi. C4. Elementele purpurice pot sa apara pe tegumente sunt urmarea unor procese vasculitice ce intereseaza venulele.5 . paralizii. cre§teri de imunoglobuline §i de factor reumatoid.Afectarea articulatiilor coloanei vertebrale este rara. Manifestarile cardiovasculare sunt foarte rar exprimate clinic. Manifestarile neurologice de tip polinevrita sunt urmarea vasculitei vasa nervorum. occiput. Aceasta din urma este urmarea dezvoltarii de infiltrate nodulare Tn regiunea sclerala superioara. Afectarea respiratorie este de obicei de tip infiltrativ. caracterele lichidului sunt identice celor din pericardita.25% dintre bolnavi. Expresia clinica este comuna. In aceste cazuri se asociaza frecvent febra §i leucocitoza. rareori detectandu-se acocardiografic prezenta de lichid. tendon. Progresia suferintei face ca zona sa capete o culoare albastru Tnchis datorita vizualizarii prin transparenta coroidei. sacru). sclerita. tulburari trofice. Mielopatia cervicala. xantoame sau chiste sebacee.

semnificand inflamatie. Aceste manifestari sunt Tn general paralele cu starea de activitate clinica. Cercetarea lichidului sinovial arata un lichid de obicei opac care are un numar variabil de leucocite (50000 . Cel mai des expresia sa clinica este de ordin renal. Modificarile serice Tnscriu Tn grade diferite cre§terea de alfa 2 §i de gama globuline. Testul cheagului de mucina fiind negativ indica distructia de proteine hialuronidate. eroziunile marginale reprezinta cel mai caracteristic semn al bolii. In mare. Foarte des se asiciaza febra. Radiografia osteoarticulara_are o pondere diagnostica mare.5. aceasta fiind datorate neutropeniei. Prezenta adenopatiei este consemnatala 30% dintre bolnavi. Tngustarea spatiului articular este urmarea deshidratarii §i distrugerii cartilajului care se produce Tn principal sub influenta enzimelor din lichidul sinovial §i mai putin ca urmare a eroziunii directe prin panus. Anomaliile biochimice traduc o stare de inflamatie §i sunt deasemenea lipsite de specificitate. Sunt interesate Tn special statiile ganglionare vecine articulatiilor inflamate. Ea poate fi Tntalnita Tn perioadele de activitate a bolii. Else caracterizeaza prin asocierea obligatorie la poliartrita reumatoida a splenomegaliei §i neutropeniei. anorexie. mai ales la bolnavii febrili sau cei cu atingeri poliarticulare. osteoporoza initial subcondrala se extinde Tn timpul evolutiei bolii spre zonele corticale. Se mai pot Tntalni adenopatie. Intre acestea se gasesc a§a-numitele ragocite ce sunt polimorfonucleare care Tn interiorul lor au granulatii ce devin vizibile la o coloratie vitala cu albastru cresyl. VSH poate fi corelata cu gradul de activitate al bolii §i este un indicator aleficientei tratamentului. este Tntalnita la 15%. viteza de sedimentare a hematiilor este cel mai des ridicata.60000/mm3) care Tn majoritate (75%) sunt polimorfonucleare. oboseala. Modificari paraclinice Dintre anomaliile hematologice. Fara a avea un caracter de specificitate. anemie §i trombocitopenie. In examinarea unei radiografii se urmare§te: tumefierea partilor moi periarticulare ale articulatiilor periferice care este precoce §i precede modificarile cartilaginoase §i osoase. Splenectomia are deseori rezultate benefice asupra evolutiei bolii §i asupra infectiilor bacteriene care scad Tn inciden§a. 1. La biopsiile renale. iar la cele rectale la 5% dintre bolnavi. de proteina C reactiva §i mai rar de haptoglobina. Amiloidoza este o complicate considerata clasica.Sindromul Felty apare de obicel Tn boli cu evolutie prelungita. se poate considera ca sunt putine cazurile Tn care un bolnav cu artrita acuta sa aiba o viteza normala. Anemia de grad clinic mediu este prezenta la peste 25% dintre bilnavi. pierdere ponderala. mai ales Tntr-un context clinic sugestiv. se produc la locul de insertiei al sinovialei pe cartilaj §i sunt urmarea resorbtiei osoase . ganglionii epitrohleeni §i cei axilari fiind cel mai des mariti. Citopenia sanguina este interpretata a fi urmarea unui hipersplenism sau a unor fenomene autoimune.

Tumefierea de cel putin 6 saptamani a minimum 3 articulatii. Se semnaleaza afectarea Tntr-o incidenta superioara a articulatiei umarului. 6. atingerea asimetrica a unui numar mic de articulatii este mai frecventa.produse sub influenta de vecinatate a panusului. care Tnca de la Tnceput are o evolutie rapida §i grava. 2. articulatiilor metacarpofalangiene sau interfalangiene proximale. artrita cronica progresiva deformanta. anchiloza apare la un numar restrans de bolnavi §i afecteaza mai ales oasele carpului §i tarsului. poliartrita acuta. tendoanelor. Tumefierea de minimum 6 saptamani a carpului. . aspectul clinic §i cel radiologic fiind suficient de sugestive. Diagnostic diferential Diagnosticul diferential se impune mai ales Tn etapele initiale ale suferintei cand boala poate fi confundata cu o multitudine de afactiuni reumatice sau nereumatice care prezinta manifestari artralgice. 3. articulatiile cel mai des interesate la debut sunt cele ale mainii sau ale piciorului. 1. Tn timpul juvenil. Poliartrita reumatoida Tn stadii avansate de evolutie nu ridica probleme de diagnostic diferential. 7. reumatism palindromic. Pentru diagnosticul de poliartrita reumatoida trebuie sa fie prezente minimum 4 dintre urmatoarele criterii: 1. Cele mai frecvente modalitati clinice de debut sunt: poliartrita intermitenta sau persistenta laun numar limitat de articulatii ce pastreaza caracterul specific ale simetriei. Tn cazul debutului la varstnic (dupa varsta de 60 ani). Redoare matinala cu durata de minimum o ora ce este prezenta ce cel putin 6 saptamani. 5. debutul poate fi pauciarticular §i asimetric. 1. este de remarcat absenta totala a reactiei periostale §i oseteofitice. exploziva §i migratorie. dar mai ales cel visceral se Tntalnesc mai rar. deformarea articulara cu dezaxarea ulterioara a oaselor componente se Tntalne§te tardiv §i este urmarea dislocarilor §i subluxatiilor permise de slabirea §i/sau distructia capsulei. ligamentelor §i resorbtiei extremitatii osului. Modificari radiografice ale mainii tipice pentru poliartrita reumatoida ce includ obligatoriu osteoporoza §i eroziuni. foarte asemanatoare reumatismului articular acut Bouillaud. Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv este u§or de facut Tn stadiile avansate ale bolii. Tumefierea articulatiilor simetrice. Prezenta de noduli reumatoiza.7. debutul oligoarticular.6. 4. Prezenta de factor reumaroid printr-o metoda a carei sensibilitate da o pozitivitate sub 5% la loturi martor.

metotrexat).terminal Criteriile stadiului III §i fibroza articulara §i anchiloza. In tratamentul general. 1. In afara celor doua medicamente mentionate §i folosite Tn mod frecvent.precoce. fizioterapice. Atrofie musculara marcata §i extinsa. Clasa II activitatile zilnice pot fi efectuate dar cu durere §i cu reducerea mobilitatii articulare. Atrofia mu§chilor adiacenti articulatiei. trebuie evitata pentru ca nu influenteaza evolutia . dar cu posibila deteriorare u§oara a cartilajului.Cele mai frecvente confuzii se creeaza cu spondilita anchilopoietica. corectarea mecanicii §i functiei articulare. lupusul eritematos sistemic. Clasa IV . imunodepresive (azatioprina. El cuprinde modalitati medicamentoase. fiind astfel analgetice. Prezenta facultativa de leziuni ale partilor moi extraarticulare ca noduli §i tenosinovite. Clasificarea clinico-functionala: Clasa I . Cele mai folosite sunt aspirina §i indometacinul. guta. dar fara fibroza sau anchiloza osoasa. antipaludice de sinteza). oprirea evolutiei leziunilor distinctive ale osului §i cartilajului. remitive (saruri de aur. Trebuie mentionat ca aspirina scade nivelul seric al indometacinului §i naproxenului atunci cand este administrata simultan cu aceasta.imobilizare lapat sau Tn scaun cu rotile §i incapacitate de autoangrijire.8. reumatismul articular acut. prostacicline §i tromboxani. alte boli de colagen. de§i este foarte eficace Tn ameliorarea simptomatologiei clinice §i biologice. Stadiul II .sever Osteoporoza §i distructiile osului§i cartilajului sunt vizibile radiografic. Clasificare in functie de starea anatomica: Stadiul I . In prezent este acceptata stadializarea sugerata de ARA care se poate face Tn functie de starea clinico-functionala sau de starea anatomica. Stadiul IV . Corticoterapia pe cale generala. antipiretice §i antiinflamatoare. deviere ulnara sau hiperextensie. Tratament Tratamentul poliartritei reumatoide are ca scopuri reducerea inflamatiei §i a durerilor articulare. d-penicilina. osteoartrita. ciclofosfamida. chirurgical-ortopedice §i alte proceduri de exceptie. cu sau fara distructii osoase. Deformare articulara cu subluxatii. Absenta deformarilor articulare de§i mi§carile sunt limitate. deprima sinteza de prostaglandine. Stadiul III .moderat Osteoporoza vizibila radiografic. Substantele antiinflamatoare nesteroidiene. Lipsa radiografica a leziunilor erozive dar cu posibila prezenta a osteoporozei. In formularea diagnostica a poliartritei reumatoide se impune §istabilirea momentului evolutiv.capacitate nealterata de efectuare a tuturor activitatilor zilnice. Prezenta de noduli §i tenosinovite. prin blocarea ciclooxigenazei. Clasa III . cel mai frecvent se utilizeaza medicamente din clasele: antialgice. antiinflamatoare (nesteroidiene §i cortizonice). Tn tratamentul poliartritei reumatoide sunt utilizate oricare dintre drogurile antiinflamatoare nesteroidiene.capacitatea de a se sprijini singur.

saruri de calciu./zi. 30-40% beneficiaza de recuperari incomplete. cu care nu trebuie Tnsa asociata datorita sumarii efectelor secundare. pe o perioada lunga de timp. citopenii. Recent. Tncepandu-se cu 200 mg. Pentru prevenirea osteoporozei ce se produce Tn timpul tratamentului. una sau mai multe prize (2. ciclofosfamida./zi timp de o luna. La toate preparatele. Indiferent pentru care dintre preparatele imunosupresive se opteaza. Terapia imunosupresiva T§i gase§te o indicate majora Tn cazurile Tn care este o vie activitate imunologica manifestata printr-un titru ridicat de factor reumatoid. 50 mg §i apoi se repeta saptamanal aceasta doza pana la sumarea cantitatii totale de 1 g. pentru cazurile foarte severe. cu eficacitate similara. In cazul prednisonului se recomanda doze care sa nu depa§easca 0. iar ineficacitatea crizoterapiei se Tnscrie la ceilalti. pierdere temporara a gustului. fiind suplimentate la nevoie cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene Tn cantitati mai mici decat cele uzuale. Instalarea fiziologica a menopauzei Tn timpul corticoterapiei impune tratament suplimentar cu hormoni estrogeni. In timpul curei de 1-2 ani de tratament se recomanda controale frecvente oftalmologice (la 2-3 luni) pentru a preveni aparitia unei retinopatii cu pierderea ireversibila a vederii. Un bilant favorabil recomanda continuarea tratamentului cu doze de 50 mg. cutanate. Preparatele frecvent folosite sunt prednisonul §i prednisolonul. Remisiunile sunt complete la circa 25% dintre bolnavi./zi §i apoi create cu Tnca 200 mg. Osteoporoza care prezinta tasari vertebrale contraindica corticoterapiei. Ameliorarea clinica Tncepe sa se observe dupa aproximativ 2 luni de tratament. Tncepandu-se cu 300 mg.§i apoi crescandu-se lunar cu 150 mg. pana la doza zilnica de 750-900 mg. Se asigura astfel o ameliorare ce dureaza 2-3 luni. 20. prin existenta uneipoliadenopatii. La o toleranta buna a medicamentului §i daca starea clinica o cere se poate majora cantitatea pana la 1000 mg. dar cu efecte secundare mai reduse. Sarurile de aur au efect terapeutic mai ales atunci cand sunt administrate la Tnceputul bolii. sau a unui panus abundent. In ultimii ani au fost realizate preparate de aur de administrare orala (Auranofine). maxim 4 administrari) zilnic sau la doua zile. pana la doza de 600 mg. Un preparat larg utilizat la noi este Tauredon-ul care se adminstreaza Tn prize saptamanale de 10./zi. vitamina D. §i Tn acest caz posologia este progresiva. §i Tn acest caz se recomanda o posologie progresiva. methotrexatul. La doua saptamani (timp de 3-4 luni) §i apoi lunar. Antipaludicele de sinteza sunt indicate Tn suferinte de intensitate submedie. Efectele se observa la un interval de 1-3 luni §i sunt destul de inconstante. In acest caz se folose§te metilprednison Tn administrare iv (1 g Tn perfuzie lenta). .1 mg/kg/24h. Cel mai folosit preparat este hidroxiclorochina.bolii (distructiile cartilajului §i osului). principiul este ca Tnceputul tratamentului sa se faca cu doze progresive pentru a testa toleranta bolnavului la drog. trebuie urmarite Tndeaproape constantele care ilustreaza eventualele reactii adverse comune ca §i cele specifice fiecarui medicament. se recomanda administrarea suplimentara de anabolizante. iar fenomenele secundare la cure prelungite sunt redutabile. D-penicilina este prescrisa frecvent Tn cazul e§ecului sarurilor de aur. 30. a aparut o noua metoda de administrare a unor preparate cortizonice denumita pulsterapie. renale. mai ales cel de accelerare a osteoporozei./zi. Medicamentele folosite Tn prezent sunt azatioprina. Din pacate la peste 255 dintre bolnavi cura trebuie Tntrerupta din cauza efectelor secundare digestive. la 7-10 zile.

Procedurile ortopedico-chirurgicale se adreseaza Tn special situatiilor cu deteriorari mari articulare. de a-l incuraja prin faptul ca isi arata interes fata de om si nu fata de bolnav. cu anchiloze sau semianchiloze. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA 2. In acest caz se injecteaza intraarticular substantechimice iritante (moruat) sau izotopi radioactive ai sarurilor de aur. etc. Agranulocitoza. In aceste cazuri. . Limfoplasmafereza este un procedeu terapeutic eroic ce T§i gase§te indicate Tn situatiile refractare la terapiile comune §i care au un titru mare seric de factor reumatoid.II. Tn burse sau Tn tecile sinoviale ale tendoanelor) de preparate cortizonice se practica dupa evacuarea exsudatului §i Tntr-o cantitate proportionala cu marimea articulatiei. care sa intereseze toate articulatiile suferinde trebuie practicata zilnic. mai ales Tn pozitii vicioase..Observatiile prin care s-aaratat ca lavamisolul (medicament antihelmintic) stimuleaza activitatea macrofagelor §i imunitatea celulara i-au extins indicatiile Tn bolile cu mecanism de producere imun. Gimnastica medicala blanda. bai locale. Avand ca adresa tot panusul articular se poate practica radioterapia locala. infectii. pentru ca§tigarea unei mobilitati articulare se fac alungiri de tendoane sau se monteaza proteze articulare. Tratamentul local al articulatiilor suferinde se aplica mai ales Tn cazul unor boli pauciarticulare sau monoarticulare. reduc inflamatia. etc. produc relaxare musculara §i diminueaza redoarea matinala Tn cazulaplicarii lor imediat dupa sculare.1. Rolul propriu Rolul unei asistente medicale este acela de a deveni o cutie de rezonanta pentru reflectiile lui . pe care o poate produce ca §i intoleranta digestiva limiteaza foarte mult utilizarea drogului. procedeu prin care se urmare§te screlozarea acestuia.daca va avea cunostinta minime despre ele. deseori cu evolutie letala. Procedurile fizioterapeutice calde (Tmpachetari cu parafina. afectari de organ. se poate practica sinoviorteza. Sarcinile asistentei medicale in pregatirea si asistarea la un examen clinic medical sunt urmatoarele . Corectarea starilor patologice adiacente (anemie. de itriu.) se face conform indicatiilor specifice. etc. osteoporoza.) amelioreaza durerea. Adminstrarea locala (intraarticular. Pregatirea psihica a pacientului -pacientul va suporta mult mai usor diverse investigatii. Mitcarile §i tractiunile subacvatice ajuta la relaxarea musculaturii §i la Tndepartarea conracturilor mai ales cand sunt practicate dupa administrare de antialgice §i miorelaxante. CAP. de a-l stimula prin intrebari . In cazul Tn care exista un panus articular abundent.

oua 2. In supravechierea bolnavului . active.acestia vor trebui sa fie supravegheati continu.ionizari si UV .se aplica la patul bolnavului sub forma de CDD.Ea se modifica in functie de starea bolnavului. mersul. Ea trebuie sa : . Se va anunta medicul la orice modificare pentru ca febra sa fie tratata repede - monitorizarea cardio-vasculara.Tratament BFT : . Asistenta medicala va ajuta medicul in timpul investigatiei Dezbracarea si inbracarea pacientului trebuie facuta cu finete pentru a nu provoca dureri Pacientul va fi asezat in pozitia adecvata examinarii. sa renunte la viciile sale. invata pacientul sa foloseasca tehnici de destindere si relaxare.sa participe la investigatii radiografie osteoarticulara sa cunoasca indcatiile si contraindicatiile medicamentelor.sa respecte doza de medicament.biciclete ergometrice.administreze medicattia prescrisa de medic . continuitatea. Rolul delegat. .Ionizarea-procedura prin care se introduce in organism cu ajutorul curentului electric diferite substante medicamentoase cu actiuni farmacologice. temperatura toti pacienti trebuie monitorizati deoarece in cele mai multe cazuri dezvolta in primele zile febra sau subfebrilitate.deprimare sau optimism fata de boala .sedative . anxietate . alimentatia pacientului trebuie sa fie una hipocalorica cu fructe . verificarea si pregatirea instrumentelor necesare examinarilor clinice . Tot la indicatia medicului asistenta medicala mai poate aplica urmatorul tratament : .legume . invata pacientul care este postura adecvata si cum se efectueaza exercitii musculare pui.ficat . calea de administrare .carne de vita. educa pacientul privind stilul de viata.KT-cu miscari active.durere .antialgic .asistentul medical va urmarii: durerea la care asistenta medicala trebuie sa observe caracterul.Adunarea.ET.va fi sprijinit in caz de necesitate. stabileste impreuna cu pacientul nevoile de exercitiu fizic . cu ajutorul aparatelor (scripeti. intensitatea.inele pentru maini) . Asistenta medicala are un rol important in ingrijirea pacientilor . masurarea tensiunii arteriale apetitul care este in general.Masaj usor . usurind astfel efortul pacientului si munca medicului .si sterile.MDF .HKT-bai medicamentoase cu sare sau plante cu efect relaxant . pierdut in imbolnaviri expresia fetei poate taduce unele stari ca. dar nu obligatoriu . reda increderea pacientului ca imobilitatea este trecatoare si ca isi va putea relua somnul poate fi modificat pe plan cantitativ si calitativ.2. instru-mentele vor fi in perfecta stare de functionare .

5 cm.2 Punctia articulara . tinctura pe tampoane de vata. rahidiana. ameteli. se aplica un tampon de vata peste locul punctiei care se va tine 5-10 min pentru hemostaza.. Scopul poate fi: explorator (se recolteaza sange pentru examen de laborator: uree. punctia articulara. perna tare pentru articulatia cotului. taracocenteza. Accidente din timpul executiei punctiei: sangele poate sa infiltreze tesutul peri venos. paloare accentuata.3. se deface garoul.Tratament prin masaj.3. cu indexul mainii stangi e palapeaza locul pentru punctie iar cu policele se fixeaza se aseaza sub bratul bolnavului perna. se stabileste locul punctiei.) Materialele necesare sunt: tava medicala. Etape de executie: se aseaza bolnavul in pozitia sezand sau culcat in pat in decubit dorsal cu menbrul superior sprijinit in abductie. extensie si supinatie. acul va trece prin stratul de piele si prin peretele venei la o adancime de 1-1. Descrierea a doua tehnici de interventie 2. calcemie) si terapeutic (se extrage o cantitate mai mare de sange 150-500 ml in hipertensiune arteriala pentru transfuzii sau se poate administra tratament intravenos. creatinina.3. se adapteaza acul la seringa. 2. glicemie.Bai cu sare .Electroterapia-utilizarea diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului. continuandu-se pana la extragerea cantitatii necesare sau se adapteaza la dispozitive necesare. se aplica garoul la nivelul treimii inferioare cu cea mijlocie a bratului. se cere bolnavului sa inchida si sa deshida pumnul de cateva ori si sa ramana cu el vena la 4-5 cm sub locul punctiei si se exercita o compresiune si tractiune in jos. sternala. recipienti speciali pentru recoltare. casoleta cu comprese sterile. tavita renala. garou. . se dezinfecteaza locul punctiei cu alcool sau tinctura de iod. paracenteza abdominala. se introduce acul in mijlocul venei in directia axului longitudinal (nu laterat). 2. acul poate sa treaca dincolo de vena perforand peretele opus.1. Cele mai uzuale punctii sunt: punctia venoasa. cu indexul mainii stangi se palapeaza locul pentru punctie. inchis. alcool.Exercitii pentru combaterea PCE . cu mana stanga se trage incet pistonul aspirand. Tehnica punctiei venoase Punctia reprezinta operatia prin care se patrude intr-o cavitate naturala sau patologica sau intr-un organ parenchimatos cu un ac sau trocar. seringa. Punctia venoasa presupune inteparea unei vene cu ajutorul unui ac atasat la o seringa. punctia organelor pentru biopsie si punctia unor colectii purulente. se examineaza calitatea si starea venelor de la plica cotului. bolnavul deschide pumnul.

se noteaza in foaia de observatie:cantitatea si aspectul lichidului extras.Reprezinta realizarea unei comunicari instrumentale intre cavitatea articulara si mediul extern.executa punctia .purulent.cotului. . mana flectata la maxim in pozitie palmara . Pregatirea psihica si fizica a pacientului: .in decubit ventral . III.retrage acul de punctie. recolteaza in eprubete .sanguinolent) .ariculatia coxo-femurala:decubit dorsal cu genunchi in flexie maxima sau sezand .atat medicul cat si asistentele isi spala mainile si le dezinfecteaza.se explica necesitatea efectuari tehnicii .evacuarea lichidului articular si administrarea medicamentelor in cavitatea articulara.traumatisme articilare insotite de hemartroza.tehnica se desfasoara in conditii de asepsie desavarsita CAP. .bacteriologic) iar cel macroscopic se face imediat fiind apreciat aspectul lichidului (seros .dupa interventie se asigura repausul regiunii.gleznei. aplica pansament compresiv la locul punctiei fixat cu fasa.Locul punctiei:articulatiile genunchiului.umarului.eprubetele cu lichid se eticheteaza si se trimit la laborator pentru examen (citologic.se supravegheaza semnele vitale si starea generala. .aplica atele care sa imobilizeze articulatia punctionata.aspectul pansamentului si se imobilizeaza timp de24-48h .colecteaza lichidul in vasul gradat. CAZ I.articulatia cotului:in sezut cu cotul sprijinit pe masa de consultatie.Tehnica se face numai de catre medic ajutat de una sau doua asistente.aspira lichidul .asezata eventual pe o perna.1.se dezinfecteaza local cu tincture de iod .se efectueaza anestezia locala.Diagnostic medical : Artrita reumatoida CULEGERE DE DATE A. DATE RELATIV STABILE NUME: D PRENU ME: V VARSTA: 48 ani . STUDII DE CAZ 3.mentine pacientul in pozitia adecvata si il supravegheaza .serveste seringa cu acul de punctie . .se aseaza pacientul in pozitia care sa permita executarea punctiei.Scopul este recoltarea lichidului articular in vederea examinarii.se alege locul punctiei.cu articulatia relaxata.articulatia radio-carpiana:sezut cu antebratul sprijinit pe masa.articulatia scapulo-humerala-decubit dorsal cu membrul homolateral punctiei in abductie si cotul flectat .articulatia tibio-tarsiana:decubit dorsal cu piciorul in flexie plantara . Aceasta metoda este recomandata in artrite acute sau cronice.

nu consuma alcool.6 C MANIFESTARI DE DEPENDENTA: durere matinala si nocturna.SEX: feminin RELIGIE : ortodox LIMBA VORBITA: romana DOMICILIUL: Codlea JUDETUL: Brasov OCUPATIA : salariata GRUP SANGUIN: 0 AHC: mama pacientei bolnava de artrita ALERGII : nu OBICEIURI: nu fumeaza . RESPIRATIE 19 respirati/min GREUTATE 48Kg . 120/70mmHg PULS 74pulsatii/min TEMPERATURA 36. oboseala.A. B. DATE VARIABILE T. stare de slabiciune generala. perturbarea somnului.

A fi curat ingrijit si a proteja tegumentelesi mucoasele 9 .A fi preocupat in vederea realizarii 13 .A se inbraca si a se desbraca 7 .A se recrea 14 .A actiona conform propriilor convingeri si valori de a practica religia 12 .GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENTA NEVOIE FUNDAMENTALA 1 .A evita pericolele Independent Independent Independent Risc de cadere sau ranire Amenintarea integritati fizice si psihice Stare depresiva Dependent 10 .A elimina 4 .A mentine temperatura corpului in limite normale 8 .A respira si a avea o buna circu -latie 2 .A dormi si a se odihni MANIFESTARI DE DEPENDENTA SURSE DE DIFICULTATE PROBLEMA DE DEPENDENTA GRAD DE DEPENDENTA Independent Inapetenta Restrictia imobilitati Dificultate de a dormi Dureri articulare Durerea Dificultate in adaptarea unei pozitii Imobilitate Insomnie Dependent Independent Dependent Dependent 6 .A invata cum sa-si pastreze sanatatea Independent Independent Independent Activitati recreative Cunostinte insuficiente despre boala Durerea Lipsa de informatii Dificit de cunostinte despre boala Dependent Dependent .A minca si a bea 3 .A comunica 11 .A se misca si a avea o buna postura 5 .

Administrez prevenirea deformarilor regim alimentar antiinflamatoare si articulare hiposodat. pacienta se misca sprijinita Tulburari de somn datorita durerilor articulare Inapetenta.pacienta a reusit sa . repaus la pat antialgice la indicatia -informarea pacientului medicului despre boala sa -administrez medicatia prescrisa de medic si urmaresc efectele acesteia masurind temperatura corp.puls Pacientul sa aiba un somn linistit -educ pacientul sa nu Administrez somnifere doarma in timpul zilei precum si antialergice pentru a se putea odihni care sa-i reduca durerea noaptea -administrez pacientei la indicatia tratament medicamentos medicului si urmaresc efectul acestuia -se incurajeaja -administrarea de Ajutam pacienta sa manince pacientulin timpul medicamente si sa se miste alimentatiei de antiinflamantoare si Durerea inca mai persista.scaderea in greutate.PLAN DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE Durere articulara articulare . deformari OBIECTIVE DE INGRIJIRE EVALUARE Durerile s-au mai ameliorat in urma tratamentului. .imposibilitateade a se misca INTERVENTII ROL PROPRIU ROL DELEGAT Diminuarea durerilor.fa . pacienta nu poate avea inca un somn odihnitor -durerea s-a mai ameliorat fata de ziua precedenta .asigurare repaus fizic.

2. Diagnostic medical :Poliartrita reumatoida stadiul 2 A.A. STUDIU DE CAZ II. adaptat la pacienta antialgice .deformari articulare .fumeaza ocazional B.Vulcan JUDETUL Brasov OCUPATIA pensionara GRUP SANGUIN A2 AHC tatal si unchiul diagnosticati cu artrita reumatoida ALERGII nu OBICEIURI nu consuma alcool.Omeprazol 1 cp /zi manince mai bine -se administreaza in continuare tratament antiinflamator si antialgice -In urma tratamentului durerile s-au mai ameliorat -se deplaseaza singura . DATE VARIABILE T. DATE RELATIV STABILE.5C RESPIRATIE 20respiratii/min GREUTATE 70kg MANIFESTARI DE DEPENDENTA:dureri.capacitate functionala partiala. are un somn mai linistit 3.a elimina 4.a respira si a avea o buna circu -latie 2.Ketoprofen 1 cp /zi .Stare depresiva datorita limitarii miscarilor Pacienta sa se miste singura contributia alimentelor in procesul vindecarii -sa manince alimente in cantitati mici si la intervale dese -va educa pacientul sa consume numai alimente comform prescriptiilor medicale -pacienta va fii deplasata cu ajutorul unuiu fotoliu -sprijinim pacienta pentru a se deplasa -stabileste impreuna cu pacienta programul de exercitii fizice moderate .MTF. 110/70mmHg PULS 80pulsatii/min TEMPERATURA 38.a minca si a bea 3.tumefactii la nivel MCF. GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENTA NEVOIE FUNDAMENTALA 1 . NUME G PRENUME A VARSTA 57ani SEX feminin RELIGIE ortodox LIMBA VORBITA romana DOMICILIUL Com. atrofie musculara.durere Necoordonarea .a se misca si a avea o MANIFESTARI SURSE DE DE DIFICULTATE DEPENDENTA PROBLEMA DE DEPENDENTA GRAD DE DEPENDENTA Independent Independent Independent Dependent Dificultate in slabiciune.

intoleranta la Dificultate de a concentra in timpul efort indeplini o activitate unei activitati recreativa recreative Limite cognitive Cerere de Cunostinte informatie insuficiente PLAN DE INGRIJIRI Dependent 14.a se inbraca si a se desbraca 7.saruri minerale. -antitermice -antibiotice EVALUARE Pacienta mai are dureri matinale. Pacienta sa aibe -Pacienta va efectua capacitate miscari active -pasive cu functionala ajutorul aparatelor totala (bicicleta ergometrica. INTERVENTII ROL PROPRIU ROL DELEGAT Tratament curativ prin repaus la pat.a dormi si a se odihni 6. Pacienta sa aibe -Se recomanda sa consume un regim cat mai multe fructe . tumefactii. durere.a evita pericolele capacitatea functionala miscarilor Independent Independent Cresterea temperaturii peste limitele normale Neglijarea indeplinirii regulilor de igiena Risc de cadere sau ranire Proces infectios .a invata cum sa-si pastreze sanatatea Dependent DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE Deformari articulare.atat alimentar bogat proaspete cat si in proteic si compoturi -C arnea slaba de hiposodat vita .inflamator Hipertermie Dependent Perturbarea imagini de sine Dezinteres fata de masurile de igiena Dependent Frica de pierdere a unor lucruri pe care era stapan inainte Anxietate Dependent 10-a comunica 11 .a mentine temperatura corpului in limite normale 8. Administrez medicatia prescrisa de medic: -antiinflamatoare Tratul 1f/zi -antialgice Algocalmin 1f /zi Piafen 1f/6h Administrez medicatia prescrisa de medic. -Nu se recomanda afumaturile. Febra moderata. -Carnea serecomanda la gratar.a actiona conform propriilor convingeri si valori de a practica religia 12. oua . -Regim alimentar bogat in proteine . -Camera sa fie fara umezeala.urmand in continuare tratamentul si verificarea febrei. punga cu gheata.a fi preocupat in vederea realizarii 13. In urma recomandarilor .a fi curat ingrijit si a proteja tegumentelesi mucoasele 9.pestele alb.grasimile.buna postura 5. Alimentatie adecvata. I se va da o lista cu alimentele recomandate in boala sa.lapte si preparate din lapte.planseta cu rotile) -Se va face masaj petru tonifierea musculaturii. Pacienta sa-si mentina temperatura corpului in limite fiziologice Capacitate functionala partiala.pasare . Administrez: -movalis inj 1f/zi -medrol 1tb/zi Pacienta resimte putere in membre. OBIECTIV Stabilizarea boli si diminuarea durerii.a se recrea Independent Independent Independent Dificultate de a se Durere. Pacientei i-a scazut febra . -Pacienta sa consume cantitate mare de lichide. -Pacienta va fi sfatuita sa-si schimbe lenjeria de corp des. rasol sau fiarta.alimentatia pacientei s-a imbunatatit . -Aerisim salonul -asiguram imbracaminte lejera Aplicam comprese reci.

Deficit de autoingrijire . .3 Epicriza In urma tratamentului si ingrijirilor acordate starea ambelor paciente s-a imbunatatit: . -Ajut pacienta sa isi faca baie .Regim igienico-dietetic.tutun. .alcool. 3. Medicul recomanda ca pielea sa fie curata . -Ajut pacienta sa-si schimbe atitudinea fata de aspectul sau.Control periodic .Continuarea tratamentului medicamentos.Evitarea spatiilor friguroase.Pentru o perioada pacientele au stabilizata boala.Pacientele si-au imbunatatit alimentatia si se autoingrijesc . Pacienta a facut baie si a promis ca se va ingriji. Pacienta pe cat posibil sa se autoingrijeasc a.pacientele se pot deplasa singure fara insotitor . La externare se recomanda: .Pacientele sa faca zilnic exercitii pentru intarirea musculature. .Durerile s-au mai ameliorat . Educ pacienta asupra importantei igienei corporale. .evitarea de grasimi.sanatoasa si ingrijita.Pacientele au capacitate funtionala multumitoare .

.

Popescu. Dr.Tehnici si manopere pentru asistentii medicali. Ruxandra Ionescu .„Compendiu de reumatologie". Editura Tehnica. Editura Romprint. Editura Romprint 2005 . 1993 Liliana Rogozea . 2002 Liliana Rogozea.Tehnica ingrijirii omului bolnav si sanatos. Eugen D. Tatiana Oglinda .Zone din organism unde se instaleaza poliartrita reumatoida Poliartrita reumatoida juvenila Deformare la picior Bibliografie: Dr.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful