FUNDATIA ECOLOGICA GREEN SCOALA POSTLICEALA F.E.

G

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA

LEONTE (BOTEA) ALINA Anul II - AMG GrupaIB

BRA§OV 2011 CUPRINS

Capitolul I. Definitia poliartritei reumatoide. 1.1 Etiologie 1.2 Patogenia 1.3 Anatomie patologica 1.4 Manifestari clinice 1.5 Modificari paraclinice 1.6 Diagnostic pozitiv 1.7 Diagnostic diferential 1.8 Tratament

Capitolul II. Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu poliartrita reumatoida 2.1 Rolul propriu. 2.2 Rolul delegat 2.3 Descrierea a doua tehnici. 2.3.1 2.3.2 Punctia venoasa. Punctia articulara.

Capitolul III. Studii de caz 3.1 Studiu de caz I 3.2 Studiu de caz II

CAPITOLUL IV. 4.1 Anexe. 4.2 Bibliografie.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA

CAPITOLUL I. DEFINITIA POLIARTRITEI REUMATOIDE
Poliartrita reumatoida, Tntalnita Tn literatura §i sub numele de poliartrita cronica evolutiva, este o suferinta caracterizata de o inflamatie cronica infiltrativ - proliferativa a sinovialei articulare. Ea se exprima clinic prin artrita prezenta la mai multe articulatii, de unde §i numele de poliartrita. Prevalenta bolii este apreciata a fi Tntre 0,3 §i 2%, iar incidenta ei variaza Tntre 0,9 §i 1,5%. Varful incidentei se Tntalne§te Tn decadele a patra §i a cincea ale vietii. Femeile fac aceasta boala de 2-3 ori mai des decat barbatii.

1.1. Etiologie Cauza poliartritei reumatoide este necunoscuta. Ca §i Tn cazul altor boli cronice reumatice sau nereumatice, etiologia este probabil multifatoriala, situatie Tn care factorii de mediu interactioneaza cu un genotip susceptibil. Susceptibilitatea genetica este argumentata de studii familiale §i de corelari cu antigenele de histocopatibilitate, incidenta la bolnavi a acestora variind Tn functie de zona geografica §i de rasa. Agregarea familiala a suferintei cu boli Tnrudite sau cu anomalii imune, cu sau fara expresie clinica, este semnificativ mai mare dacat cea constatata la membrii unor familii martor. Frecventa mai mare a bolii la femei ridica §i problema rolului factorilor endocrini Tn geneza suferintei. Factorii agresori sunt socotiti a fi exogeni §i endogeni. Intre factorii de mediu cei mai importanti §i mai discutati sunt cei infectio§i. Microorganismele implicate Tn etiologia poliartritei reumatoide sunt multiple, dar pentru niciunul dintre ele nu s-au adus argumente convingatoare.

. virusul are proprietati de activator policlonal pentru limfocitele B. In prezent atentia este concentrata asupra producerii §i Tntretinerii procesului inflamator sinovial de catre virusul Epstein-Barr. rubeolei. s-a demonstrat ca la bolnavii de poliartrita reumatoida glicozarea proteinei este mult redursa fata de normal. Celulele (localizate mai ales Tn sinoviala) contribuie Tn mod principal la evenimentele inflamatorii articulare acute §i cronice. micoplasma. inducand o supraproductie de imunoglobuline. limfocitropic. Procesul Tncepe ca o sinovita inflamator-exudativa ce progreseaza spre o forma proliferativa §i infiltrativa. al carui factor major pare a fi cel de Tntretinere a bolii §i mai putin de initiere a ei posibilitatea de declan§are a suferintei de catre elementele endogene este mai repede legata de un posibil defect Tn functionalitatea aparatului imun. 1. ca urmare a lipsei enzimei specifice. unii precipita cu antigene prezente Tn celulele umane limfoblastoide B infectate cu virus Epstein-Barr. implicarea etiologica a micoplasmelor a fost datorata existentei artritelor induse experimental la unele animale (porc §i §oarece). Tn timp s-au efectuat cercetari aprofundate asupra participarii la proces a virusului herpetic. Intre ele se numara: celule sinoviale de tip A (cu proprietati macrofagice) §i de tip B (secretante r de acid hialuronic §i de glicoproteine lubrefiante). niciunuia neputandu-i-se acorda Tnsa un rol cauzal. Intre cauzele endogene sunt retinuti colagenul §i moleculele de imunoglobuline. virusuri. La dezvoltarea §i progresia bolii concura o serie de celule §i de sisteme biologice humorale. etc. limfocite B §i plasmocite responsabile de secretia de limfokine sau de imunoglobuline. contributia lui a fost argumentata de faptul ca unii bolnavi au Tn fecale un numar mai mare de microorganisme sau o cantitate mai mare de alfatoxina decat este normal. In serul bolnavilor cu poliartrita reumatoida se gasesc anticorpi anticolagen de tip II (nativ sau denaturat) la titruri ridicate. . Se considera ca agentul cauzal este un element decla ator numai la un individ cu o susceptibilitate genetica. datorita urmatoarelor observatii: la 80% dintre bolnavi s-a identificat Tn ser anticorpi antivirali specifici. Este probabil ca distrugerea cartilajului de catre sinovita proliferativa sa determine aparitia acestor anticorpi. parvovirusului. celulele care prezinta antigenul limfocitelor T (macrofagice §i celule dendritice sinoviale).2. In ceea ce prive§te molecula de imunoglobulina. virusuri. bolnavii au un numar crescut de limfocite B circulante infectate viral. Printre acestea sunt de retinut: clostridium perfrigens. Patogenie. citomegalic. limfocite T. cel mai deseori boala avand un mers progresiv. limfocitele B au pe membrana lor receptori pentru viru§i.In decursul timpului au fost luate Tn discutie bacterii. inclusiv factor reumatoid. Mecanismul de producere a bolii nu este pe deplin cunoscut. Rareori leziunile inflamatorii regreseaza.

monokinele stimuleaza multiplicarea necontrolata a sinoviocitelor. In acela§i timp sinoviala se Tngroa§a prin multiplicarea straturilor celulare §i se extinde Tn suprafata. care. interleukina 1. prin proliferari ulterioare. Tesutul sinovial hipertrofiat. unul de microtrombozare §i altul de formare de noi vase. El invadeaza articulatia de la periferie. Simultan cu neovascularizatia are loc o trecere de limfocite circulare Tn sinoviala articulara. In evolutia tarzie a suferintei. mai ales atunci cand s-au format adeziuni fibroase ce au suferit calcificari. cre§terea resorbtiei osului §i o serie de manifestari sistemice ca febra. Mi§carile articulare sunt limitate din ce Tn ce mai mult. La Tnceput sinovita este de tip edematos cu interesare Tn special a zonelor de la marginea cartilajului articular §i cu exhudare intracavitara. dau na§tere la micro. Panusul articular.3. proprietate indusa de substante numite generic adresine (interferon gama. 1. afecteaza cartilajul §i osul subcondral. Primele modificari sunt Tnregistrate Tn sinoviala de catre vasele sangvine. obstructii capilare. Tntr-o zona cu celule Tnalte cu adezivitate crescute pentru limfocite. Pasajul se face la nivelul venei postcapilare. Pot apare ulceratii §i deta§ari de mici fragmente Tn cavitatea articulara. Fenomenul se petrece atat la suprafata cat §i Tn grosimea sinovialei. celule endoteliale care Tn timpul inflamatiei se Tnmultesc §i migreaza fomand o retea de neovascularizatie. Sinovitei i se descriu 3 caractere anatomo-patologice care concorda cu etape evolutive ale bolii. Fundul ulceratiilor este acoperit de fibrina. In final se pot identifica depozite extracelulare de hemosiderina. . putand cantari de 100 ori greutatea masei originare. primele leziuni aparand la jonctiunea os-cartilaj. Se descrie apoi o perioada infiltrativa Tn care calitatea §i cantitatea celulelor se modifica Tn timp. Alte urmari importante ale secretiei de monokine de catre macrofagele activate sunt proliferarea §i stimularea functiilor fibrobla§tilor. In afara de inducerea formarii de noi vase sanguine §i de producerea infiltratului mononuclear. Se observa distensii venoase. prin cre§terea lui.- leucocite polimorfonucleare purtatoare de enzime proteolitice ce pot ajunge la cavitatea articulara. capsula §i ligamentele §i mai rar tecile tendinoase §i bursele. poarta denumirea de panus articular. ducand la semianchiloza sau la anchiloza totala. In poliartrita reumatoida ele apar Tn cel putin 3-5 straturi. Simultan cu fenomemele descrise se marcheaza o suferinta a vaselor mici. In mod normal aceste celule sunt dispuse Tn 1-2 straturi. fapt ce da procesului un caracter proliferativ. fenomenele acute se sting §i se formeaza un tesut fibros. urmare a activitatii excesive a fibrobla§tilor sub stimulare macrofagica. factor de necroza tumorala). Acestea sufera un dublu proces. arii de tromboze §i chiar hemoragii perivasculare. amplu vascularizat.§i macrovilozitati. Aglomerarile celulare pot capata Tn timp un aspect de folicul limfatic asemanator celui din ganglion. alterarea starii generale. In patogenia poliartritei reumatoide este greu de definit o succesiune riguroasa a evenimentelor. Anatomie patologica Principala leziune Tn poliartrita reumatoida este o inflamatie a sinovialei articulatiilor diartrodiale.

Manifestari clinice La o anamneza amanuntita.Dezvoltarea tesutului de granulatie semnifica Tngro§area sinovialei. genunchii §i articulatiile piciorului sunt cel mai des interesate. dar la scurt interval se extinde §i la altele. semnul caracteristic este sinovita articulatiei interfalangiene proximale. Dintre elementele clinice caracteristice debutului. cel mai frecvent Tntalnite sunt urmatoarele: redoare articulara matinala prelungita. Tarziu §i rar se produc eroziuni majore cartilaginoase. Eroziunile cartilaginoase §i ale osului sunt Tnsa mai tardive §i de intensitate mai mica. Modificarile musculare se caracterizeaza prin atrofii care sunt urmarea afectarii primare a miofibrilelor (Tn cazuri severe) sau pot sa apara ca o consecinta a imobilizarii. Cel mai des se Tntalnesc stresul emotional. dar semnele paraclinice se Tnscriu foarte tarziu. Aceasta deformatie articulara poate sa apara la Tnceputul bolii. Tn „butoniera".4. o mare valoare diagnostica o are simetria suferintei articulare §i respectarea articulatiilor interfalangiene distale Artritele au anumite particularitati topografice. modificarile pozitionale consecutive ale tendoanelor dau aspect caracteristic articulatiilor (forma Tn M. expuneri la frig. Prin exudatul articular mi§carea de extensie este mult limitata. slabiciune musculara Tn special la umeri. Eroziunile cartilajelor §i deformarile articulare consecutive determina greutatea la mers. In timp. Tn special cu produse biologice. fiind aproape constanta dupa un an de evolutie. amplificand astfel mersul dificil. . poliartralgii episodice. Printre simptomele de debut. Artrita umarului poate fi prezenta subiectiv. 1. fapt care da articulatiei un aspect fusiform. tratamente variate. Sunt afectate mai des articulatiile metatarsofalangiene. sinovita fiind la Tnceput exudativa §i apoi proliferativa. tumefieri articulare. traumatisme. In acela§i timp presiunea exercitata de greutatea corporala este redristibuita nefiziologic pe suprafata talpii.dar poliartrita reumatoida poate afecta orice alta articulatie diartrodiala. De obicei suferinta Tncepe la o articulatie. Ea este expresia inflamatiei sinovialei. la bolnavi se poate gasi un eveniment care sa fie interpretat ca element declan§ator al suferintei. Genunchii sunt foarte des afectati. pierdere ponderala. laxitatea articulara. Articulatiile mainii. Deseori sunt prinse simultan §i simetric articulatiile metacarpofalangiene. proliferarea vasculara §i aparitia §i Tnmultirea fibrobla§tilor. La mana. ceea ce duce la aparitia de durioane plantare. Articulatiile piciorului sunt deseori atinse la Tnceputul bolii simultan cu cele ale mainii. oboseala. deviatie ulnara). cea radiocarpiana. Destul de des se produce bursita retrocalcaneana. mialgii. Sinovita cotului este frecvent Tntalnita. distructia osteocartilaginoasa. stare de disconfort.

Producerea rara a pneumotoraxului este urmarea ruperii Tn cavitatea pleurala a unui nodul reumatoid plasat subpleural. Se apreciaza ca la 40% dintre bolnavi se gasesc modificari anatomopatologice infiltrative pericardice. C4. Ei se Tntalnesc mai des pe suprafetele de extensie sau de presiune (cot. Mielopatia cervicala.Afectarea articulatiilor coloanei vertebrale este rara. De obicei aceste manifestari apar Tn cazurile mai severe de boala §i aproape constant bolnavii prezinta titruri mari de factor reumatoid. persista timp Tndelungat §ipot regresa spontan. occiput. sclerita. Cand se produce. cand se produce. croiglobulinemie. Manifestarile neurologice de tip polinevrita sunt urmarea vasculitei vasa nervorum. Aceasta din urma este urmarea dezvoltarii de infiltrate nodulare Tn regiunea sclerala superioara. etc. iridociclita. amiotrofie. Biopsia lor este deseori necesara pentru a-i deosebi de tofii guto§i. hipocomplementemie. In cazul prezentei exudatului (cu instalare incolora). Vasculita reumatoida a arterelor mici §i mijlocii poate fi Tnsotita de fenomene ischemice ce pot merge pana la necroze tisulare. prezinta valori mici de glucoza (sub 15 mg%). areflexie. Tnconjurate de o zona hiperemica a venelor profunde ale sclerei. Tn timpul evolutiei ei se pot Tntalni §i manifestari extraarticulare determinate de infiltratii limfoplasmocitare (uneori organizate Tn noduli) §i/sau procese vasculitice. fibroza pulmonara difuza interstitiala §i boala obstructiva a cailor respiratorii (mai ales suferintabron§iolitica) sunt considerate a avea o incidenta mai mare decat populatia generala. sacru). paralizii. Se dezvolta insiduos. In aceste cazuri se asociaza frecvent febra §i leucocitoza. Afectarea respiratorie este de obicei de tip infiltrativ.25% dintre bolnavi. complexe imune circulane §i/sau factori antinucleari. reduceri importante ale fractiilor complementului. este urmarea distructiei prin inflamatie a ligamentului trasvers al atlasului §isubluxatiei posterioare a axisului sau compresia maduvei spinarii. Alteori neuropatia periferica este urmarea compresiunii prin inflamatie sau edem. Elementele purpurice pot sa apara pe tegumente sunt urmarea unor procese vasculitice ce intereseaza venulele. cu parestezii. Nodulii reumatoizi apar la 20 . elemente purpurice. Localizarea pulmonara a nodulilor determina aparitia de infiltrate circumscrise (cu diametru 0. burse seroase sau tendoane.5 . rareori detectandu-se acocardiografic prezenta de lichid. sau tecile tendinoase. Artrita articulatiilor interapofizare se produce mai ales Tntre vertebrele C3. Sunt fermi §i uneori aderenti la periost.3 cm) care atunci cand apar pe un pulmon cu pneumoconioza constituie sindromul Caplan. cre§teri de imunoglobuline §i de factor reumatoid. pleura este interesata histologic foarte frecvent dar clinic foarte rar. sau mai rar scleromalacia perforans. Manifestarile cardiovasculare sunt foarte rar exprimate clinic. Progresia suferintei face ca zona sa capete o culoare albastru Tnchis datorita vizualizarii prin transparenta coroidei. caracterele lichidului sunt identice celor din pericardita. In cazurile foarte rare de pericardita acuta. Aceasta este posibil datorita subtierii sclerei prin distructia texturii sale §i u§oara herniere a zonei afectate Tn afara globului ocular. lichidul are caracter exsudativ. Ca §i Tn cazul afectarii pericardice. Manifestarile oculare apar mai frecvent la femei §i constau Tn irita. xantoame sau chiste sebacee. segmentul cervical sufera cel mai des. Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi. Expresia clinica este comuna. tulburari trofice. De§i este o boala predominant articulara. tendon. . Rareori se pot infecta §i fistuliza. In poliartrita reumatoida. C5 §i poate fi cauza de spondilolistezis.

viteza de sedimentare a hematiilor este cel mai des ridicata. ganglionii epitrohleeni §i cei axilari fiind cel mai des mariti. Testul cheagului de mucina fiind negativ indica distructia de proteine hialuronidate. eroziunile marginale reprezinta cel mai caracteristic semn al bolii. este Tntalnita la 15%. Amiloidoza este o complicate considerata clasica. Anomaliile biochimice traduc o stare de inflamatie §i sunt deasemenea lipsite de specificitate. Se mai pot Tntalni adenopatie. Cercetarea lichidului sinovial arata un lichid de obicei opac care are un numar variabil de leucocite (50000 . Aceste manifestari sunt Tn general paralele cu starea de activitate clinica. semnificand inflamatie. Modificari paraclinice Dintre anomaliile hematologice. Intre acestea se gasesc a§a-numitele ragocite ce sunt polimorfonucleare care Tn interiorul lor au granulatii ce devin vizibile la o coloratie vitala cu albastru cresyl. Anemia de grad clinic mediu este prezenta la peste 25% dintre bilnavi. oboseala. aceasta fiind datorate neutropeniei. Else caracterizeaza prin asocierea obligatorie la poliartrita reumatoida a splenomegaliei §i neutropeniei. La biopsiile renale. anemie §i trombocitopenie. Ea poate fi Tntalnita Tn perioadele de activitate a bolii. In mare. mai ales Tntr-un context clinic sugestiv. mai ales la bolnavii febrili sau cei cu atingeri poliarticulare. Cel mai des expresia sa clinica este de ordin renal. pierdere ponderala. se poate considera ca sunt putine cazurile Tn care un bolnav cu artrita acuta sa aiba o viteza normala. Radiografia osteoarticulara_are o pondere diagnostica mare. In examinarea unei radiografii se urmare§te: tumefierea partilor moi periarticulare ale articulatiilor periferice care este precoce §i precede modificarile cartilaginoase §i osoase.60000/mm3) care Tn majoritate (75%) sunt polimorfonucleare. Fara a avea un caracter de specificitate. Splenectomia are deseori rezultate benefice asupra evolutiei bolii §i asupra infectiilor bacteriene care scad Tn inciden§a. Sunt interesate Tn special statiile ganglionare vecine articulatiilor inflamate. de proteina C reactiva §i mai rar de haptoglobina. Modificarile serice Tnscriu Tn grade diferite cre§terea de alfa 2 §i de gama globuline. iar la cele rectale la 5% dintre bolnavi. VSH poate fi corelata cu gradul de activitate al bolii §i este un indicator aleficientei tratamentului.5. Prezenta adenopatiei este consemnatala 30% dintre bolnavi. Foarte des se asiciaza febra. Citopenia sanguina este interpretata a fi urmarea unui hipersplenism sau a unor fenomene autoimune. 1. anorexie. osteoporoza initial subcondrala se extinde Tn timpul evolutiei bolii spre zonele corticale. Tngustarea spatiului articular este urmarea deshidratarii §i distrugerii cartilajului care se produce Tn principal sub influenta enzimelor din lichidul sinovial §i mai putin ca urmare a eroziunii directe prin panus.Sindromul Felty apare de obicel Tn boli cu evolutie prelungita. se produc la locul de insertiei al sinovialei pe cartilaj §i sunt urmarea resorbtiei osoase .

1. deformarea articulara cu dezaxarea ulterioara a oaselor componente se Tntalne§te tardiv §i este urmarea dislocarilor §i subluxatiilor permise de slabirea §i/sau distructia capsulei. dar mai ales cel visceral se Tntalnesc mai rar. articulatiile cel mai des interesate la debut sunt cele ale mainii sau ale piciorului. Se semnaleaza afectarea Tntr-o incidenta superioara a articulatiei umarului. articulatiilor metacarpofalangiene sau interfalangiene proximale. debutul oligoarticular. anchiloza apare la un numar restrans de bolnavi §i afecteaza mai ales oasele carpului §i tarsului. 6. ligamentelor §i resorbtiei extremitatii osului.7.6. 1. reumatism palindromic. Pentru diagnosticul de poliartrita reumatoida trebuie sa fie prezente minimum 4 dintre urmatoarele criterii: 1. atingerea asimetrica a unui numar mic de articulatii este mai frecventa. Tumefierea de minimum 6 saptamani a carpului. . exploziva §i migratorie. Prezenta de noduli reumatoiza. 2. Tumefierea articulatiilor simetrice. Redoare matinala cu durata de minimum o ora ce este prezenta ce cel putin 6 saptamani. artrita cronica progresiva deformanta. care Tnca de la Tnceput are o evolutie rapida §i grava. aspectul clinic §i cel radiologic fiind suficient de sugestive. poliartrita acuta. Tn timpul juvenil. este de remarcat absenta totala a reactiei periostale §i oseteofitice. Tumefierea de cel putin 6 saptamani a minimum 3 articulatii. Modificari radiografice ale mainii tipice pentru poliartrita reumatoida ce includ obligatoriu osteoporoza §i eroziuni. Prezenta de factor reumaroid printr-o metoda a carei sensibilitate da o pozitivitate sub 5% la loturi martor. Cele mai frecvente modalitati clinice de debut sunt: poliartrita intermitenta sau persistenta laun numar limitat de articulatii ce pastreaza caracterul specific ale simetriei. 5. debutul poate fi pauciarticular §i asimetric. 7. Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv este u§or de facut Tn stadiile avansate ale bolii. foarte asemanatoare reumatismului articular acut Bouillaud. 3. 4. Diagnostic diferential Diagnosticul diferential se impune mai ales Tn etapele initiale ale suferintei cand boala poate fi confundata cu o multitudine de afactiuni reumatice sau nereumatice care prezinta manifestari artralgice.produse sub influenta de vecinatate a panusului. tendoanelor. Tn cazul debutului la varstnic (dupa varsta de 60 ani). Poliartrita reumatoida Tn stadii avansate de evolutie nu ridica probleme de diagnostic diferential.

lupusul eritematos sistemic. Substantele antiinflamatoare nesteroidiene. Deformare articulara cu subluxatii. alte boli de colagen. Trebuie mentionat ca aspirina scade nivelul seric al indometacinului §i naproxenului atunci cand este administrata simultan cu aceasta.8. Tn tratamentul poliartritei reumatoide sunt utilizate oricare dintre drogurile antiinflamatoare nesteroidiene. trebuie evitata pentru ca nu influenteaza evolutia . imunodepresive (azatioprina. cu sau fara distructii osoase. Cele mai folosite sunt aspirina §i indometacinul.Cele mai frecvente confuzii se creeaza cu spondilita anchilopoietica.moderat Osteoporoza vizibila radiografic. Clasa III . fizioterapice. prostacicline §i tromboxani. oprirea evolutiei leziunilor distinctive ale osului §i cartilajului. In formularea diagnostica a poliartritei reumatoide se impune §istabilirea momentului evolutiv. Clasa II activitatile zilnice pot fi efectuate dar cu durere §i cu reducerea mobilitatii articulare. prin blocarea ciclooxigenazei. fiind astfel analgetice. El cuprinde modalitati medicamentoase. Stadiul IV . osteoartrita. remitive (saruri de aur. In tratamentul general.terminal Criteriile stadiului III §i fibroza articulara §i anchiloza. In prezent este acceptata stadializarea sugerata de ARA care se poate face Tn functie de starea clinico-functionala sau de starea anatomica. dar cu posibila deteriorare u§oara a cartilajului. d-penicilina. Clasificare in functie de starea anatomica: Stadiul I . Clasificarea clinico-functionala: Clasa I . deviere ulnara sau hiperextensie. 1. antipaludice de sinteza). Tratament Tratamentul poliartritei reumatoide are ca scopuri reducerea inflamatiei §i a durerilor articulare. Atrofia mu§chilor adiacenti articulatiei. Clasa IV . Atrofie musculara marcata §i extinsa. chirurgical-ortopedice §i alte proceduri de exceptie. Corticoterapia pe cale generala. antiinflamatoare (nesteroidiene §i cortizonice). Stadiul III . Prezenta facultativa de leziuni ale partilor moi extraarticulare ca noduli §i tenosinovite. Absenta deformarilor articulare de§i mi§carile sunt limitate. Stadiul II . metotrexat).sever Osteoporoza §i distructiile osului§i cartilajului sunt vizibile radiografic. Lipsa radiografica a leziunilor erozive dar cu posibila prezenta a osteoporozei. de§i este foarte eficace Tn ameliorarea simptomatologiei clinice §i biologice.capacitatea de a se sprijini singur.imobilizare lapat sau Tn scaun cu rotile §i incapacitate de autoangrijire.precoce. Prezenta de noduli §i tenosinovite. antipiretice §i antiinflamatoare. corectarea mecanicii §i functiei articulare. In afara celor doua medicamente mentionate §i folosite Tn mod frecvent. dar fara fibroza sau anchiloza osoasa. cel mai frecvent se utilizeaza medicamente din clasele: antialgice. ciclofosfamida. reumatismul articular acut.capacitate nealterata de efectuare a tuturor activitatilor zilnice. guta. deprima sinteza de prostaglandine.

principiul este ca Tnceputul tratamentului sa se faca cu doze progresive pentru a testa toleranta bolnavului la drog. Tncepandu-se cu 200 mg. Osteoporoza care prezinta tasari vertebrale contraindica corticoterapiei.§i apoi crescandu-se lunar cu 150 mg. pana la doza zilnica de 750-900 mg. In cazul prednisonului se recomanda doze care sa nu depa§easca 0. renale. cutanate. saruri de calciu. iar fenomenele secundare la cure prelungite sunt redutabile. Pentru prevenirea osteoporozei ce se produce Tn timpul tratamentului. mai ales cel de accelerare a osteoporozei. pierdere temporara a gustului. Sarurile de aur au efect terapeutic mai ales atunci cand sunt administrate la Tnceputul bolii. maxim 4 administrari) zilnic sau la doua zile. Recent. una sau mai multe prize (2. cu eficacitate similara. pentru cazurile foarte severe. ciclofosfamida. In timpul curei de 1-2 ani de tratament se recomanda controale frecvente oftalmologice (la 2-3 luni) pentru a preveni aparitia unei retinopatii cu pierderea ireversibila a vederii. Cel mai folosit preparat este hidroxiclorochina. a aparut o noua metoda de administrare a unor preparate cortizonice denumita pulsterapie. la 7-10 zile. dar cu efecte secundare mai reduse. prin existenta uneipoliadenopatii. sau a unui panus abundent.bolii (distructiile cartilajului §i osului). se recomanda administrarea suplimentara de anabolizante. 30.1 mg/kg/24h. citopenii./zi. Remisiunile sunt complete la circa 25% dintre bolnavi. La doua saptamani (timp de 3-4 luni) §i apoi lunar. Antipaludicele de sinteza sunt indicate Tn suferinte de intensitate submedie./zi. Medicamentele folosite Tn prezent sunt azatioprina. 20. iar ineficacitatea crizoterapiei se Tnscrie la ceilalti. trebuie urmarite Tndeaproape constantele care ilustreaza eventualele reactii adverse comune ca §i cele specifice fiecarui medicament. Se asigura astfel o ameliorare ce dureaza 2-3 luni. fiind suplimentate la nevoie cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene Tn cantitati mai mici decat cele uzuale. Instalarea fiziologica a menopauzei Tn timpul corticoterapiei impune tratament suplimentar cu hormoni estrogeni. In ultimii ani au fost realizate preparate de aur de administrare orala (Auranofine). vitamina D. La toate preparatele./zi §i apoi create cu Tnca 200 mg./zi timp de o luna./zi. Un bilant favorabil recomanda continuarea tratamentului cu doze de 50 mg. methotrexatul. Preparatele frecvent folosite sunt prednisonul §i prednisolonul. D-penicilina este prescrisa frecvent Tn cazul e§ecului sarurilor de aur. 50 mg §i apoi se repeta saptamanal aceasta doza pana la sumarea cantitatii totale de 1 g. Un preparat larg utilizat la noi este Tauredon-ul care se adminstreaza Tn prize saptamanale de 10. La o toleranta buna a medicamentului §i daca starea clinica o cere se poate majora cantitatea pana la 1000 mg. Tncepandu-se cu 300 mg. §i Tn acest caz posologia este progresiva. Indiferent pentru care dintre preparatele imunosupresive se opteaza. pe o perioada lunga de timp. Ameliorarea clinica Tncepe sa se observe dupa aproximativ 2 luni de tratament. Efectele se observa la un interval de 1-3 luni §i sunt destul de inconstante. In acest caz se folose§te metilprednison Tn administrare iv (1 g Tn perfuzie lenta). Terapia imunosupresiva T§i gase§te o indicate majora Tn cazurile Tn care este o vie activitate imunologica manifestata printr-un titru ridicat de factor reumatoid. cu care nu trebuie Tnsa asociata datorita sumarii efectelor secundare. . §i Tn acest caz se recomanda o posologie progresiva. 30-40% beneficiaza de recuperari incomplete. Din pacate la peste 255 dintre bolnavi cura trebuie Tntrerupta din cauza efectelor secundare digestive. pana la doza de 600 mg.

de itriu.) se face conform indicatiilor specifice. Gimnastica medicala blanda. pentru ca§tigarea unei mobilitati articulare se fac alungiri de tendoane sau se monteaza proteze articulare. deseori cu evolutie letala. Adminstrarea locala (intraarticular. Sarcinile asistentei medicale in pregatirea si asistarea la un examen clinic medical sunt urmatoarele . afectari de organ. CAP. reduc inflamatia. mai ales Tn pozitii vicioase. care sa intereseze toate articulatiile suferinde trebuie practicata zilnic. procedeu prin care se urmare§te screlozarea acestuia. osteoporoza.. etc. Avand ca adresa tot panusul articular se poate practica radioterapia locala. de a-l stimula prin intrebari . In acest caz se injecteaza intraarticular substantechimice iritante (moruat) sau izotopi radioactive ai sarurilor de aur. Procedurile fizioterapeutice calde (Tmpachetari cu parafina. Corectarea starilor patologice adiacente (anemie.1. cu anchiloze sau semianchiloze. bai locale. Tratamentul local al articulatiilor suferinde se aplica mai ales Tn cazul unor boli pauciarticulare sau monoarticulare. Pregatirea psihica a pacientului -pacientul va suporta mult mai usor diverse investigatii. pe care o poate produce ca §i intoleranta digestiva limiteaza foarte mult utilizarea drogului. etc. Rolul propriu Rolul unei asistente medicale este acela de a deveni o cutie de rezonanta pentru reflectiile lui . Tn burse sau Tn tecile sinoviale ale tendoanelor) de preparate cortizonice se practica dupa evacuarea exsudatului §i Tntr-o cantitate proportionala cu marimea articulatiei. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA 2.Observatiile prin care s-aaratat ca lavamisolul (medicament antihelmintic) stimuleaza activitatea macrofagelor §i imunitatea celulara i-au extins indicatiile Tn bolile cu mecanism de producere imun.) amelioreaza durerea. In aceste cazuri. infectii. de a-l incuraja prin faptul ca isi arata interes fata de om si nu fata de bolnav. In cazul Tn care exista un panus articular abundent. se poate practica sinoviorteza. Procedurile ortopedico-chirurgicale se adreseaza Tn special situatiilor cu deteriorari mari articulare. etc.daca va avea cunostinta minime despre ele. . Agranulocitoza. produc relaxare musculara §i diminueaza redoarea matinala Tn cazulaplicarii lor imediat dupa sculare.II. Mitcarile §i tractiunile subacvatice ajuta la relaxarea musculaturii §i la Tndepartarea conracturilor mai ales cand sunt practicate dupa administrare de antialgice §i miorelaxante. Limfoplasmafereza este un procedeu terapeutic eroic ce T§i gase§te indicate Tn situatiile refractare la terapiile comune §i care au un titru mare seric de factor reumatoid.

Ea trebuie sa : . In supravechierea bolnavului .sedative . pierdut in imbolnaviri expresia fetei poate taduce unele stari ca.Adunarea. active. dar nu obligatoriu . sa renunte la viciile sale.biciclete ergometrice. mersul.KT-cu miscari active. Se va anunta medicul la orice modificare pentru ca febra sa fie tratata repede - monitorizarea cardio-vasculara.ionizari si UV . masurarea tensiunii arteriale apetitul care este in general.MDF . anxietate .2. stabileste impreuna cu pacientul nevoile de exercitiu fizic .oua 2. usurind astfel efortul pacientului si munca medicului . invata pacientul care este postura adecvata si cum se efectueaza exercitii musculare pui. temperatura toti pacienti trebuie monitorizati deoarece in cele mai multe cazuri dezvolta in primele zile febra sau subfebrilitate.acestia vor trebui sa fie supravegheati continu.administreze medicattia prescrisa de medic . calea de administrare .HKT-bai medicamentoase cu sare sau plante cu efect relaxant .se aplica la patul bolnavului sub forma de CDD. invata pacientul sa foloseasca tehnici de destindere si relaxare.deprimare sau optimism fata de boala . Rolul delegat.si sterile. reda increderea pacientului ca imobilitatea este trecatoare si ca isi va putea relua somnul poate fi modificat pe plan cantitativ si calitativ.ficat . instru-mentele vor fi in perfecta stare de functionare .asistentul medical va urmarii: durerea la care asistenta medicala trebuie sa observe caracterul.Masaj usor .ET.Ionizarea-procedura prin care se introduce in organism cu ajutorul curentului electric diferite substante medicamentoase cu actiuni farmacologice.inele pentru maini) . continuitatea. Asistenta medicala va ajuta medicul in timpul investigatiei Dezbracarea si inbracarea pacientului trebuie facuta cu finete pentru a nu provoca dureri Pacientul va fi asezat in pozitia adecvata examinarii. verificarea si pregatirea instrumentelor necesare examinarilor clinice . Asistenta medicala are un rol important in ingrijirea pacientilor .carne de vita.va fi sprijinit in caz de necesitate.durere . intensitatea.antialgic . cu ajutorul aparatelor (scripeti.Ea se modifica in functie de starea bolnavului. Tot la indicatia medicului asistenta medicala mai poate aplica urmatorul tratament : . . alimentatia pacientului trebuie sa fie una hipocalorica cu fructe . educa pacientul privind stilul de viata.sa participe la investigatii radiografie osteoarticulara sa cunoasca indcatiile si contraindicatiile medicamentelor.legume .sa respecte doza de medicament.Tratament BFT : .

Cele mai uzuale punctii sunt: punctia venoasa. cu indexul mainii stangi se palapeaza locul pentru punctie. Punctia venoasa presupune inteparea unei vene cu ajutorul unui ac atasat la o seringa. garou. glicemie. acul poate sa treaca dincolo de vena perforand peretele opus. sternala.5 cm. continuandu-se pana la extragerea cantitatii necesare sau se adapteaza la dispozitive necesare.) Materialele necesare sunt: tava medicala. Etape de executie: se aseaza bolnavul in pozitia sezand sau culcat in pat in decubit dorsal cu menbrul superior sprijinit in abductie. tinctura pe tampoane de vata. inchis. se aplica garoul la nivelul treimii inferioare cu cea mijlocie a bratului.1. tavita renala.Tratament prin masaj. se cere bolnavului sa inchida si sa deshida pumnul de cateva ori si sa ramana cu el vena la 4-5 cm sub locul punctiei si se exercita o compresiune si tractiune in jos. casoleta cu comprese sterile. se introduce acul in mijlocul venei in directia axului longitudinal (nu laterat). se examineaza calitatea si starea venelor de la plica cotului. paracenteza abdominala. extensie si supinatie. . recipienti speciali pentru recoltare. rahidiana. bolnavul deschide pumnul. se deface garoul.Bai cu sare . alcool. punctia organelor pentru biopsie si punctia unor colectii purulente. 2. cu indexul mainii stangi e palapeaza locul pentru punctie iar cu policele se fixeaza se aseaza sub bratul bolnavului perna. calcemie) si terapeutic (se extrage o cantitate mai mare de sange 150-500 ml in hipertensiune arteriala pentru transfuzii sau se poate administra tratament intravenos. Descrierea a doua tehnici de interventie 2. punctia articulara. cu mana stanga se trage incet pistonul aspirand. perna tare pentru articulatia cotului.Electroterapia-utilizarea diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului. se stabileste locul punctiei. creatinina. se aplica un tampon de vata peste locul punctiei care se va tine 5-10 min pentru hemostaza. paloare accentuata. se adapteaza acul la seringa.3. ameteli. seringa.3.. Accidente din timpul executiei punctiei: sangele poate sa infiltreze tesutul peri venos. Tehnica punctiei venoase Punctia reprezinta operatia prin care se patrude intr-o cavitate naturala sau patologica sau intr-un organ parenchimatos cu un ac sau trocar.3. acul va trece prin stratul de piele si prin peretele venei la o adancime de 1-1. se dezinfecteaza locul punctiei cu alcool sau tinctura de iod. 2.Exercitii pentru combaterea PCE . Scopul poate fi: explorator (se recolteaza sange pentru examen de laborator: uree.2 Punctia articulara . taracocenteza.

se dezinfecteaza local cu tincture de iod .mentine pacientul in pozitia adecvata si il supravegheaza . CAZ I.articulatia cotului:in sezut cu cotul sprijinit pe masa de consultatie.tehnica se desfasoara in conditii de asepsie desavarsita CAP. .articulatia tibio-tarsiana:decubit dorsal cu piciorul in flexie plantara .Reprezinta realizarea unei comunicari instrumentale intre cavitatea articulara si mediul extern.eprubetele cu lichid se eticheteaza si se trimit la laborator pentru examen (citologic.articulatia radio-carpiana:sezut cu antebratul sprijinit pe masa. mana flectata la maxim in pozitie palmara .se aseaza pacientul in pozitia care sa permita executarea punctiei. STUDII DE CAZ 3.executa punctia .serveste seringa cu acul de punctie .bacteriologic) iar cel macroscopic se face imediat fiind apreciat aspectul lichidului (seros . . DATE RELATIV STABILE NUME: D PRENU ME: V VARSTA: 48 ani . .cu articulatia relaxata.Diagnostic medical : Artrita reumatoida CULEGERE DE DATE A.Locul punctiei:articulatiile genunchiului.dupa interventie se asigura repausul regiunii.se alege locul punctiei.traumatisme articilare insotite de hemartroza.se noteaza in foaia de observatie:cantitatea si aspectul lichidului extras.sanguinolent) .se supravegheaza semnele vitale si starea generala.aspira lichidul .cotului.in decubit ventral .aspectul pansamentului si se imobilizeaza timp de24-48h .atat medicul cat si asistentele isi spala mainile si le dezinfecteaza.purulent.articulatia scapulo-humerala-decubit dorsal cu membrul homolateral punctiei in abductie si cotul flectat . . aplica pansament compresiv la locul punctiei fixat cu fasa.gleznei.aplica atele care sa imobilizeze articulatia punctionata.umarului. recolteaza in eprubete .colecteaza lichidul in vasul gradat.evacuarea lichidului articular si administrarea medicamentelor in cavitatea articulara.Tehnica se face numai de catre medic ajutat de una sau doua asistente.Scopul este recoltarea lichidului articular in vederea examinarii.se explica necesitatea efectuari tehnicii . III.se efectueaza anestezia locala.asezata eventual pe o perna.1. Pregatirea psihica si fizica a pacientului: .retrage acul de punctie.ariculatia coxo-femurala:decubit dorsal cu genunchi in flexie maxima sau sezand . Aceasta metoda este recomandata in artrite acute sau cronice.

nu consuma alcool.SEX: feminin RELIGIE : ortodox LIMBA VORBITA: romana DOMICILIUL: Codlea JUDETUL: Brasov OCUPATIA : salariata GRUP SANGUIN: 0 AHC: mama pacientei bolnava de artrita ALERGII : nu OBICEIURI: nu fumeaza . perturbarea somnului. oboseala.6 C MANIFESTARI DE DEPENDENTA: durere matinala si nocturna. B. DATE VARIABILE T. 120/70mmHg PULS 74pulsatii/min TEMPERATURA 36. stare de slabiciune generala.A. RESPIRATIE 19 respirati/min GREUTATE 48Kg .

A elimina 4 .A fi curat ingrijit si a proteja tegumentelesi mucoasele 9 .A se recrea 14 .A comunica 11 .A respira si a avea o buna circu -latie 2 .A invata cum sa-si pastreze sanatatea Independent Independent Independent Activitati recreative Cunostinte insuficiente despre boala Durerea Lipsa de informatii Dificit de cunostinte despre boala Dependent Dependent .GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENTA NEVOIE FUNDAMENTALA 1 .A minca si a bea 3 .A actiona conform propriilor convingeri si valori de a practica religia 12 .A dormi si a se odihni MANIFESTARI DE DEPENDENTA SURSE DE DIFICULTATE PROBLEMA DE DEPENDENTA GRAD DE DEPENDENTA Independent Inapetenta Restrictia imobilitati Dificultate de a dormi Dureri articulare Durerea Dificultate in adaptarea unei pozitii Imobilitate Insomnie Dependent Independent Dependent Dependent 6 .A fi preocupat in vederea realizarii 13 .A evita pericolele Independent Independent Independent Risc de cadere sau ranire Amenintarea integritati fizice si psihice Stare depresiva Dependent 10 .A se inbraca si a se desbraca 7 .A se misca si a avea o buna postura 5 .A mentine temperatura corpului in limite normale 8 .

PLAN DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE Durere articulara articulare . repaus la pat antialgice la indicatia -informarea pacientului medicului despre boala sa -administrez medicatia prescrisa de medic si urmaresc efectele acesteia masurind temperatura corp. Administrez prevenirea deformarilor regim alimentar antiinflamatoare si articulare hiposodat.scaderea in greutate.imposibilitateade a se misca INTERVENTII ROL PROPRIU ROL DELEGAT Diminuarea durerilor.asigurare repaus fizic. deformari OBIECTIVE DE INGRIJIRE EVALUARE Durerile s-au mai ameliorat in urma tratamentului.pacienta a reusit sa .fa . .puls Pacientul sa aiba un somn linistit -educ pacientul sa nu Administrez somnifere doarma in timpul zilei precum si antialergice pentru a se putea odihni care sa-i reduca durerea noaptea -administrez pacientei la indicatia tratament medicamentos medicului si urmaresc efectul acestuia -se incurajeaja -administrarea de Ajutam pacienta sa manince pacientulin timpul medicamente si sa se miste alimentatiei de antiinflamantoare si Durerea inca mai persista. pacienta se misca sprijinita Tulburari de somn datorita durerilor articulare Inapetenta. pacienta nu poate avea inca un somn odihnitor -durerea s-a mai ameliorat fata de ziua precedenta .

a respira si a avea o buna circu -latie 2. Diagnostic medical :Poliartrita reumatoida stadiul 2 A. DATE RELATIV STABILE. STUDIU DE CAZ II.tumefactii la nivel MCF. adaptat la pacienta antialgice .a minca si a bea 3. are un somn mai linistit 3.Omeprazol 1 cp /zi manince mai bine -se administreaza in continuare tratament antiinflamator si antialgice -In urma tratamentului durerile s-au mai ameliorat -se deplaseaza singura .A.Stare depresiva datorita limitarii miscarilor Pacienta sa se miste singura contributia alimentelor in procesul vindecarii -sa manince alimente in cantitati mici si la intervale dese -va educa pacientul sa consume numai alimente comform prescriptiilor medicale -pacienta va fii deplasata cu ajutorul unuiu fotoliu -sprijinim pacienta pentru a se deplasa -stabileste impreuna cu pacienta programul de exercitii fizice moderate . GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENTA NEVOIE FUNDAMENTALA 1 .a se misca si a avea o MANIFESTARI SURSE DE DE DIFICULTATE DEPENDENTA PROBLEMA DE DEPENDENTA GRAD DE DEPENDENTA Independent Independent Independent Dependent Dificultate in slabiciune.deformari articulare .5C RESPIRATIE 20respiratii/min GREUTATE 70kg MANIFESTARI DE DEPENDENTA:dureri. atrofie musculara. NUME G PRENUME A VARSTA 57ani SEX feminin RELIGIE ortodox LIMBA VORBITA romana DOMICILIUL Com.Ketoprofen 1 cp /zi .MTF.fumeaza ocazional B.a elimina 4.Vulcan JUDETUL Brasov OCUPATIA pensionara GRUP SANGUIN A2 AHC tatal si unchiul diagnosticati cu artrita reumatoida ALERGII nu OBICEIURI nu consuma alcool.2. 110/70mmHg PULS 80pulsatii/min TEMPERATURA 38.capacitate functionala partiala. DATE VARIABILE T.durere Necoordonarea .

Pacientei i-a scazut febra . In urma recomandarilor . Alimentatie adecvata. durere.intoleranta la Dificultate de a concentra in timpul efort indeplini o activitate unei activitati recreativa recreative Limite cognitive Cerere de Cunostinte informatie insuficiente PLAN DE INGRIJIRI Dependent 14. Administrez: -movalis inj 1f/zi -medrol 1tb/zi Pacienta resimte putere in membre. -Nu se recomanda afumaturile.pasare . Pacienta sa aibe -Pacienta va efectua capacitate miscari active -pasive cu functionala ajutorul aparatelor totala (bicicleta ergometrica.lapte si preparate din lapte. -Aerisim salonul -asiguram imbracaminte lejera Aplicam comprese reci. Pacienta sa-si mentina temperatura corpului in limite fiziologice Capacitate functionala partiala.buna postura 5.saruri minerale. OBIECTIV Stabilizarea boli si diminuarea durerii.a dormi si a se odihni 6. rasol sau fiarta. punga cu gheata.inflamator Hipertermie Dependent Perturbarea imagini de sine Dezinteres fata de masurile de igiena Dependent Frica de pierdere a unor lucruri pe care era stapan inainte Anxietate Dependent 10-a comunica 11 .a fi preocupat in vederea realizarii 13.a invata cum sa-si pastreze sanatatea Dependent DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE Deformari articulare.grasimile. I se va da o lista cu alimentele recomandate in boala sa.pestele alb. tumefactii.atat alimentar bogat proaspete cat si in proteic si compoturi -C arnea slaba de hiposodat vita . -Carnea serecomanda la gratar.a se inbraca si a se desbraca 7. Administrez medicatia prescrisa de medic: -antiinflamatoare Tratul 1f/zi -antialgice Algocalmin 1f /zi Piafen 1f/6h Administrez medicatia prescrisa de medic.a actiona conform propriilor convingeri si valori de a practica religia 12. Febra moderata. -Pacienta sa consume cantitate mare de lichide. -Camera sa fie fara umezeala. -Regim alimentar bogat in proteine .a evita pericolele capacitatea functionala miscarilor Independent Independent Cresterea temperaturii peste limitele normale Neglijarea indeplinirii regulilor de igiena Risc de cadere sau ranire Proces infectios .alimentatia pacientei s-a imbunatatit . Pacienta sa aibe -Se recomanda sa consume un regim cat mai multe fructe . -antitermice -antibiotice EVALUARE Pacienta mai are dureri matinale.a mentine temperatura corpului in limite normale 8.a fi curat ingrijit si a proteja tegumentelesi mucoasele 9.planseta cu rotile) -Se va face masaj petru tonifierea musculaturii. oua .a se recrea Independent Independent Independent Dificultate de a se Durere. INTERVENTII ROL PROPRIU ROL DELEGAT Tratament curativ prin repaus la pat.urmand in continuare tratamentul si verificarea febrei. -Pacienta va fi sfatuita sa-si schimbe lenjeria de corp des.

Durerile s-au mai ameliorat .Regim igienico-dietetic. -Ajut pacienta sa-si schimbe atitudinea fata de aspectul sau.tutun. Educ pacienta asupra importantei igienei corporale. -Ajut pacienta sa isi faca baie . . Pacienta pe cat posibil sa se autoingrijeasc a.Pacientele si-au imbunatatit alimentatia si se autoingrijesc . 3. Medicul recomanda ca pielea sa fie curata . .Control periodic .pacientele se pot deplasa singure fara insotitor .3 Epicriza In urma tratamentului si ingrijirilor acordate starea ambelor paciente s-a imbunatatit: .evitarea de grasimi.Evitarea spatiilor friguroase. .Continuarea tratamentului medicamentos.Deficit de autoingrijire .alcool. La externare se recomanda: .Pacientele sa faca zilnic exercitii pentru intarirea musculature.sanatoasa si ingrijita. Pacienta a facut baie si a promis ca se va ingriji.Pacientele au capacitate funtionala multumitoare .Pentru o perioada pacientele au stabilizata boala. .

.

„Compendiu de reumatologie". Popescu. 1993 Liliana Rogozea . Dr.Tehnica ingrijirii omului bolnav si sanatos. Editura Tehnica. Editura Romprint. Editura Romprint 2005 .Zone din organism unde se instaleaza poliartrita reumatoida Poliartrita reumatoida juvenila Deformare la picior Bibliografie: Dr. 2002 Liliana Rogozea.Tehnici si manopere pentru asistentii medicali. Eugen D. Ruxandra Ionescu . Tatiana Oglinda .