FUNDATIA ECOLOGICA GREEN SCOALA POSTLICEALA F.E.

G

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA

LEONTE (BOTEA) ALINA Anul II - AMG GrupaIB

BRA§OV 2011 CUPRINS

Capitolul I. Definitia poliartritei reumatoide. 1.1 Etiologie 1.2 Patogenia 1.3 Anatomie patologica 1.4 Manifestari clinice 1.5 Modificari paraclinice 1.6 Diagnostic pozitiv 1.7 Diagnostic diferential 1.8 Tratament

Capitolul II. Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu poliartrita reumatoida 2.1 Rolul propriu. 2.2 Rolul delegat 2.3 Descrierea a doua tehnici. 2.3.1 2.3.2 Punctia venoasa. Punctia articulara.

Capitolul III. Studii de caz 3.1 Studiu de caz I 3.2 Studiu de caz II

CAPITOLUL IV. 4.1 Anexe. 4.2 Bibliografie.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA

CAPITOLUL I. DEFINITIA POLIARTRITEI REUMATOIDE
Poliartrita reumatoida, Tntalnita Tn literatura §i sub numele de poliartrita cronica evolutiva, este o suferinta caracterizata de o inflamatie cronica infiltrativ - proliferativa a sinovialei articulare. Ea se exprima clinic prin artrita prezenta la mai multe articulatii, de unde §i numele de poliartrita. Prevalenta bolii este apreciata a fi Tntre 0,3 §i 2%, iar incidenta ei variaza Tntre 0,9 §i 1,5%. Varful incidentei se Tntalne§te Tn decadele a patra §i a cincea ale vietii. Femeile fac aceasta boala de 2-3 ori mai des decat barbatii.

1.1. Etiologie Cauza poliartritei reumatoide este necunoscuta. Ca §i Tn cazul altor boli cronice reumatice sau nereumatice, etiologia este probabil multifatoriala, situatie Tn care factorii de mediu interactioneaza cu un genotip susceptibil. Susceptibilitatea genetica este argumentata de studii familiale §i de corelari cu antigenele de histocopatibilitate, incidenta la bolnavi a acestora variind Tn functie de zona geografica §i de rasa. Agregarea familiala a suferintei cu boli Tnrudite sau cu anomalii imune, cu sau fara expresie clinica, este semnificativ mai mare dacat cea constatata la membrii unor familii martor. Frecventa mai mare a bolii la femei ridica §i problema rolului factorilor endocrini Tn geneza suferintei. Factorii agresori sunt socotiti a fi exogeni §i endogeni. Intre factorii de mediu cei mai importanti §i mai discutati sunt cei infectio§i. Microorganismele implicate Tn etiologia poliartritei reumatoide sunt multiple, dar pentru niciunul dintre ele nu s-au adus argumente convingatoare.

In ceea ce prive§te molecula de imunoglobulina. etc. Intre cauzele endogene sunt retinuti colagenul §i moleculele de imunoglobuline.. niciunuia neputandu-i-se acorda Tnsa un rol cauzal.2. bolnavii au un numar crescut de limfocite B circulante infectate viral. limfocitele B au pe membrana lor receptori pentru viru§i. s-a demonstrat ca la bolnavii de poliartrita reumatoida glicozarea proteinei este mult redursa fata de normal. limfocite B §i plasmocite responsabile de secretia de limfokine sau de imunoglobuline. Intre ele se numara: celule sinoviale de tip A (cu proprietati macrofagice) §i de tip B (secretante r de acid hialuronic §i de glicoproteine lubrefiante). parvovirusului. Mecanismul de producere a bolii nu este pe deplin cunoscut. Tn timp s-au efectuat cercetari aprofundate asupra participarii la proces a virusului herpetic. al carui factor major pare a fi cel de Tntretinere a bolii §i mai putin de initiere a ei posibilitatea de declan§are a suferintei de catre elementele endogene este mai repede legata de un posibil defect Tn functionalitatea aparatului imun. In prezent atentia este concentrata asupra producerii §i Tntretinerii procesului inflamator sinovial de catre virusul Epstein-Barr. virusul are proprietati de activator policlonal pentru limfocitele B. La dezvoltarea §i progresia bolii concura o serie de celule §i de sisteme biologice humorale. . virusuri. inclusiv factor reumatoid. ca urmare a lipsei enzimei specifice. citomegalic. limfocitropic. virusuri. limfocite T. cel mai deseori boala avand un mers progresiv. 1. Este probabil ca distrugerea cartilajului de catre sinovita proliferativa sa determine aparitia acestor anticorpi. Celulele (localizate mai ales Tn sinoviala) contribuie Tn mod principal la evenimentele inflamatorii articulare acute §i cronice. inducand o supraproductie de imunoglobuline. contributia lui a fost argumentata de faptul ca unii bolnavi au Tn fecale un numar mai mare de microorganisme sau o cantitate mai mare de alfatoxina decat este normal. Rareori leziunile inflamatorii regreseaza. celulele care prezinta antigenul limfocitelor T (macrofagice §i celule dendritice sinoviale). unii precipita cu antigene prezente Tn celulele umane limfoblastoide B infectate cu virus Epstein-Barr. rubeolei. implicarea etiologica a micoplasmelor a fost datorata existentei artritelor induse experimental la unele animale (porc §i §oarece). datorita urmatoarelor observatii: la 80% dintre bolnavi s-a identificat Tn ser anticorpi antivirali specifici. Printre acestea sunt de retinut: clostridium perfrigens. Se considera ca agentul cauzal este un element decla ator numai la un individ cu o susceptibilitate genetica.In decursul timpului au fost luate Tn discutie bacterii. micoplasma. Patogenie. In serul bolnavilor cu poliartrita reumatoida se gasesc anticorpi anticolagen de tip II (nativ sau denaturat) la titruri ridicate. Procesul Tncepe ca o sinovita inflamator-exudativa ce progreseaza spre o forma proliferativa §i infiltrativa.

primele leziuni aparand la jonctiunea os-cartilaj. Se descrie apoi o perioada infiltrativa Tn care calitatea §i cantitatea celulelor se modifica Tn timp. cre§terea resorbtiei osului §i o serie de manifestari sistemice ca febra. In evolutia tarzie a suferintei. 1. poarta denumirea de panus articular. Aglomerarile celulare pot capata Tn timp un aspect de folicul limfatic asemanator celui din ganglion. In mod normal aceste celule sunt dispuse Tn 1-2 straturi. proprietate indusa de substante numite generic adresine (interferon gama. mai ales atunci cand s-au format adeziuni fibroase ce au suferit calcificari. Se observa distensii venoase.- leucocite polimorfonucleare purtatoare de enzime proteolitice ce pot ajunge la cavitatea articulara. In poliartrita reumatoida ele apar Tn cel putin 3-5 straturi. Pot apare ulceratii §i deta§ari de mici fragmente Tn cavitatea articulara. care. fenomenele acute se sting §i se formeaza un tesut fibros. dau na§tere la micro. monokinele stimuleaza multiplicarea necontrolata a sinoviocitelor. Pasajul se face la nivelul venei postcapilare. Panusul articular. Simultan cu fenomemele descrise se marcheaza o suferinta a vaselor mici. alterarea starii generale. Tntr-o zona cu celule Tnalte cu adezivitate crescute pentru limfocite. urmare a activitatii excesive a fibrobla§tilor sub stimulare macrofagica. ducand la semianchiloza sau la anchiloza totala. Tesutul sinovial hipertrofiat. La Tnceput sinovita este de tip edematos cu interesare Tn special a zonelor de la marginea cartilajului articular §i cu exhudare intracavitara. Acestea sufera un dublu proces. prin proliferari ulterioare. afecteaza cartilajul §i osul subcondral. In acela§i timp sinoviala se Tngroa§a prin multiplicarea straturilor celulare §i se extinde Tn suprafata. . fapt ce da procesului un caracter proliferativ. In afara de inducerea formarii de noi vase sanguine §i de producerea infiltratului mononuclear. Fundul ulceratiilor este acoperit de fibrina. Simultan cu neovascularizatia are loc o trecere de limfocite circulare Tn sinoviala articulara. El invadeaza articulatia de la periferie.§i macrovilozitati. amplu vascularizat. celule endoteliale care Tn timpul inflamatiei se Tnmultesc §i migreaza fomand o retea de neovascularizatie. arii de tromboze §i chiar hemoragii perivasculare. Mi§carile articulare sunt limitate din ce Tn ce mai mult. capsula §i ligamentele §i mai rar tecile tendinoase §i bursele.3. putand cantari de 100 ori greutatea masei originare. In final se pot identifica depozite extracelulare de hemosiderina. unul de microtrombozare §i altul de formare de noi vase. factor de necroza tumorala). Alte urmari importante ale secretiei de monokine de catre macrofagele activate sunt proliferarea §i stimularea functiilor fibrobla§tilor. obstructii capilare. Anatomie patologica Principala leziune Tn poliartrita reumatoida este o inflamatie a sinovialei articulatiilor diartrodiale. prin cre§terea lui. interleukina 1. Primele modificari sunt Tnregistrate Tn sinoviala de catre vasele sangvine. Sinovitei i se descriu 3 caractere anatomo-patologice care concorda cu etape evolutive ale bolii. Fenomenul se petrece atat la suprafata cat §i Tn grosimea sinovialei. In patogenia poliartritei reumatoide este greu de definit o succesiune riguroasa a evenimentelor.

1. Sinovita cotului este frecvent Tntalnita. Genunchii sunt foarte des afectati. proliferarea vasculara §i aparitia §i Tnmultirea fibrobla§tilor. Tn special cu produse biologice. amplificand astfel mersul dificil. pierdere ponderala. fapt care da articulatiei un aspect fusiform. deviatie ulnara).4. Ea este expresia inflamatiei sinovialei. distructia osteocartilaginoasa. In timp. Articulatiile piciorului sunt deseori atinse la Tnceputul bolii simultan cu cele ale mainii. tratamente variate. semnul caracteristic este sinovita articulatiei interfalangiene proximale. Tn „butoniera". Articulatiile mainii. oboseala. sinovita fiind la Tnceput exudativa §i apoi proliferativa. modificarile pozitionale consecutive ale tendoanelor dau aspect caracteristic articulatiilor (forma Tn M. laxitatea articulara. Eroziunile cartilajelor §i deformarile articulare consecutive determina greutatea la mers. traumatisme. genunchii §i articulatiile piciorului sunt cel mai des interesate. slabiciune musculara Tn special la umeri. dar la scurt interval se extinde §i la altele. cea radiocarpiana. Deseori sunt prinse simultan §i simetric articulatiile metacarpofalangiene. dar semnele paraclinice se Tnscriu foarte tarziu.Dezvoltarea tesutului de granulatie semnifica Tngro§area sinovialei. Dintre elementele clinice caracteristice debutului. mialgii. Artrita umarului poate fi prezenta subiectiv. ceea ce duce la aparitia de durioane plantare. expuneri la frig. Eroziunile cartilaginoase §i ale osului sunt Tnsa mai tardive §i de intensitate mai mica. Modificarile musculare se caracterizeaza prin atrofii care sunt urmarea afectarii primare a miofibrilelor (Tn cazuri severe) sau pot sa apara ca o consecinta a imobilizarii. poliartralgii episodice. De obicei suferinta Tncepe la o articulatie. Manifestari clinice La o anamneza amanuntita. tumefieri articulare. . Aceasta deformatie articulara poate sa apara la Tnceputul bolii. Cel mai des se Tntalnesc stresul emotional. La mana. la bolnavi se poate gasi un eveniment care sa fie interpretat ca element declan§ator al suferintei. fiind aproape constanta dupa un an de evolutie. In acela§i timp presiunea exercitata de greutatea corporala este redristibuita nefiziologic pe suprafata talpii. Destul de des se produce bursita retrocalcaneana.dar poliartrita reumatoida poate afecta orice alta articulatie diartrodiala. Sunt afectate mai des articulatiile metatarsofalangiene. cel mai frecvent Tntalnite sunt urmatoarele: redoare articulara matinala prelungita. o mare valoare diagnostica o are simetria suferintei articulare §i respectarea articulatiilor interfalangiene distale Artritele au anumite particularitati topografice. stare de disconfort. Printre simptomele de debut. Prin exudatul articular mi§carea de extensie este mult limitata. Tarziu §i rar se produc eroziuni majore cartilaginoase.

fibroza pulmonara difuza interstitiala §i boala obstructiva a cailor respiratorii (mai ales suferintabron§iolitica) sunt considerate a avea o incidenta mai mare decat populatia generala. Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi. persista timp Tndelungat §ipot regresa spontan. De§i este o boala predominant articulara. complexe imune circulane §i/sau factori antinucleari. Artrita articulatiilor interapofizare se produce mai ales Tntre vertebrele C3. elemente purpurice. In cazurile foarte rare de pericardita acuta. rareori detectandu-se acocardiografic prezenta de lichid. pleura este interesata histologic foarte frecvent dar clinic foarte rar. Localizarea pulmonara a nodulilor determina aparitia de infiltrate circumscrise (cu diametru 0. iridociclita. . Tn timpul evolutiei ei se pot Tntalni §i manifestari extraarticulare determinate de infiltratii limfoplasmocitare (uneori organizate Tn noduli) §i/sau procese vasculitice. Ca §i Tn cazul afectarii pericardice. Nodulii reumatoizi apar la 20 . hipocomplementemie. Aceasta este posibil datorita subtierii sclerei prin distructia texturii sale §i u§oara herniere a zonei afectate Tn afara globului ocular. Cand se produce. Progresia suferintei face ca zona sa capete o culoare albastru Tnchis datorita vizualizarii prin transparenta coroidei. C5 §i poate fi cauza de spondilolistezis. Mielopatia cervicala.25% dintre bolnavi. etc. cu parestezii. Afectarea respiratorie este de obicei de tip infiltrativ. reduceri importante ale fractiilor complementului. tendon. Ei se Tntalnesc mai des pe suprafetele de extensie sau de presiune (cot. Se apreciaza ca la 40% dintre bolnavi se gasesc modificari anatomopatologice infiltrative pericardice. In poliartrita reumatoida. segmentul cervical sufera cel mai des. cand se produce. Sunt fermi §i uneori aderenti la periost.5 . Alteori neuropatia periferica este urmarea compresiunii prin inflamatie sau edem. burse seroase sau tendoane.3 cm) care atunci cand apar pe un pulmon cu pneumoconioza constituie sindromul Caplan. occiput. cre§teri de imunoglobuline §i de factor reumatoid. Elementele purpurice pot sa apara pe tegumente sunt urmarea unor procese vasculitice ce intereseaza venulele. Expresia clinica este comuna. Biopsia lor este deseori necesara pentru a-i deosebi de tofii guto§i. caracterele lichidului sunt identice celor din pericardita. tulburari trofice. areflexie. este urmarea distructiei prin inflamatie a ligamentului trasvers al atlasului §isubluxatiei posterioare a axisului sau compresia maduvei spinarii. sclerita. In cazul prezentei exudatului (cu instalare incolora). sacru). Vasculita reumatoida a arterelor mici §i mijlocii poate fi Tnsotita de fenomene ischemice ce pot merge pana la necroze tisulare. Rareori se pot infecta §i fistuliza. Manifestarile oculare apar mai frecvent la femei §i constau Tn irita. lichidul are caracter exsudativ. De obicei aceste manifestari apar Tn cazurile mai severe de boala §i aproape constant bolnavii prezinta titruri mari de factor reumatoid. amiotrofie. Tnconjurate de o zona hiperemica a venelor profunde ale sclerei. In aceste cazuri se asociaza frecvent febra §i leucocitoza.Afectarea articulatiilor coloanei vertebrale este rara. Aceasta din urma este urmarea dezvoltarii de infiltrate nodulare Tn regiunea sclerala superioara. C4. Producerea rara a pneumotoraxului este urmarea ruperii Tn cavitatea pleurala a unui nodul reumatoid plasat subpleural. croiglobulinemie. xantoame sau chiste sebacee. sau mai rar scleromalacia perforans. Manifestarile cardiovasculare sunt foarte rar exprimate clinic. prezinta valori mici de glucoza (sub 15 mg%). sau tecile tendinoase. Se dezvolta insiduos. paralizii. Manifestarile neurologice de tip polinevrita sunt urmarea vasculitei vasa nervorum.

60000/mm3) care Tn majoritate (75%) sunt polimorfonucleare. este Tntalnita la 15%. mai ales la bolnavii febrili sau cei cu atingeri poliarticulare. In mare. Ea poate fi Tntalnita Tn perioadele de activitate a bolii. ganglionii epitrohleeni §i cei axilari fiind cel mai des mariti. Citopenia sanguina este interpretata a fi urmarea unui hipersplenism sau a unor fenomene autoimune. anemie §i trombocitopenie. Sunt interesate Tn special statiile ganglionare vecine articulatiilor inflamate. Intre acestea se gasesc a§a-numitele ragocite ce sunt polimorfonucleare care Tn interiorul lor au granulatii ce devin vizibile la o coloratie vitala cu albastru cresyl. se poate considera ca sunt putine cazurile Tn care un bolnav cu artrita acuta sa aiba o viteza normala. Anomaliile biochimice traduc o stare de inflamatie §i sunt deasemenea lipsite de specificitate. Modificarile serice Tnscriu Tn grade diferite cre§terea de alfa 2 §i de gama globuline. Cel mai des expresia sa clinica este de ordin renal. pierdere ponderala. eroziunile marginale reprezinta cel mai caracteristic semn al bolii. mai ales Tntr-un context clinic sugestiv. se produc la locul de insertiei al sinovialei pe cartilaj §i sunt urmarea resorbtiei osoase . 1. Prezenta adenopatiei este consemnatala 30% dintre bolnavi. aceasta fiind datorate neutropeniei. Tngustarea spatiului articular este urmarea deshidratarii §i distrugerii cartilajului care se produce Tn principal sub influenta enzimelor din lichidul sinovial §i mai putin ca urmare a eroziunii directe prin panus. Amiloidoza este o complicate considerata clasica. VSH poate fi corelata cu gradul de activitate al bolii §i este un indicator aleficientei tratamentului.Sindromul Felty apare de obicel Tn boli cu evolutie prelungita. In examinarea unei radiografii se urmare§te: tumefierea partilor moi periarticulare ale articulatiilor periferice care este precoce §i precede modificarile cartilaginoase §i osoase. Se mai pot Tntalni adenopatie. La biopsiile renale. Cercetarea lichidului sinovial arata un lichid de obicei opac care are un numar variabil de leucocite (50000 . Splenectomia are deseori rezultate benefice asupra evolutiei bolii §i asupra infectiilor bacteriene care scad Tn inciden§a. Aceste manifestari sunt Tn general paralele cu starea de activitate clinica. viteza de sedimentare a hematiilor este cel mai des ridicata. Else caracterizeaza prin asocierea obligatorie la poliartrita reumatoida a splenomegaliei §i neutropeniei. Anemia de grad clinic mediu este prezenta la peste 25% dintre bilnavi.5. oboseala. Fara a avea un caracter de specificitate. Foarte des se asiciaza febra. Testul cheagului de mucina fiind negativ indica distructia de proteine hialuronidate. de proteina C reactiva §i mai rar de haptoglobina. Modificari paraclinice Dintre anomaliile hematologice. anorexie. osteoporoza initial subcondrala se extinde Tn timpul evolutiei bolii spre zonele corticale. semnificand inflamatie. iar la cele rectale la 5% dintre bolnavi. Radiografia osteoarticulara_are o pondere diagnostica mare.

Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv este u§or de facut Tn stadiile avansate ale bolii. care Tnca de la Tnceput are o evolutie rapida §i grava. Tn timpul juvenil. Pentru diagnosticul de poliartrita reumatoida trebuie sa fie prezente minimum 4 dintre urmatoarele criterii: 1. articulatiile cel mai des interesate la debut sunt cele ale mainii sau ale piciorului. ligamentelor §i resorbtiei extremitatii osului. 1. 2. 1. Redoare matinala cu durata de minimum o ora ce este prezenta ce cel putin 6 saptamani. anchiloza apare la un numar restrans de bolnavi §i afecteaza mai ales oasele carpului §i tarsului. reumatism palindromic. tendoanelor. poliartrita acuta. Tumefierea de minimum 6 saptamani a carpului.7. 3. Modificari radiografice ale mainii tipice pentru poliartrita reumatoida ce includ obligatoriu osteoporoza §i eroziuni. Tumefierea articulatiilor simetrice. Tn cazul debutului la varstnic (dupa varsta de 60 ani). Poliartrita reumatoida Tn stadii avansate de evolutie nu ridica probleme de diagnostic diferential.6. aspectul clinic §i cel radiologic fiind suficient de sugestive.produse sub influenta de vecinatate a panusului. Cele mai frecvente modalitati clinice de debut sunt: poliartrita intermitenta sau persistenta laun numar limitat de articulatii ce pastreaza caracterul specific ale simetriei. atingerea asimetrica a unui numar mic de articulatii este mai frecventa. 6. Se semnaleaza afectarea Tntr-o incidenta superioara a articulatiei umarului. articulatiilor metacarpofalangiene sau interfalangiene proximale. Tumefierea de cel putin 6 saptamani a minimum 3 articulatii. Prezenta de noduli reumatoiza. . 4. Prezenta de factor reumaroid printr-o metoda a carei sensibilitate da o pozitivitate sub 5% la loturi martor. 5. foarte asemanatoare reumatismului articular acut Bouillaud. debutul oligoarticular. este de remarcat absenta totala a reactiei periostale §i oseteofitice. 7. Diagnostic diferential Diagnosticul diferential se impune mai ales Tn etapele initiale ale suferintei cand boala poate fi confundata cu o multitudine de afactiuni reumatice sau nereumatice care prezinta manifestari artralgice. debutul poate fi pauciarticular §i asimetric. exploziva §i migratorie. dar mai ales cel visceral se Tntalnesc mai rar. deformarea articulara cu dezaxarea ulterioara a oaselor componente se Tntalne§te tardiv §i este urmarea dislocarilor §i subluxatiilor permise de slabirea §i/sau distructia capsulei. artrita cronica progresiva deformanta.

corectarea mecanicii §i functiei articulare. Tn tratamentul poliartritei reumatoide sunt utilizate oricare dintre drogurile antiinflamatoare nesteroidiene. Absenta deformarilor articulare de§i mi§carile sunt limitate. Deformare articulara cu subluxatii. trebuie evitata pentru ca nu influenteaza evolutia . Clasa IV . Atrofie musculara marcata §i extinsa.capacitate nealterata de efectuare a tuturor activitatilor zilnice. ciclofosfamida. Clasificare in functie de starea anatomica: Stadiul I . In afara celor doua medicamente mentionate §i folosite Tn mod frecvent. metotrexat). El cuprinde modalitati medicamentoase. deprima sinteza de prostaglandine. Atrofia mu§chilor adiacenti articulatiei.Cele mai frecvente confuzii se creeaza cu spondilita anchilopoietica.imobilizare lapat sau Tn scaun cu rotile §i incapacitate de autoangrijire. Corticoterapia pe cale generala. prin blocarea ciclooxigenazei. Stadiul II . fizioterapice. oprirea evolutiei leziunilor distinctive ale osului §i cartilajului.sever Osteoporoza §i distructiile osului§i cartilajului sunt vizibile radiografic. de§i este foarte eficace Tn ameliorarea simptomatologiei clinice §i biologice. Lipsa radiografica a leziunilor erozive dar cu posibila prezenta a osteoporozei. 1. prostacicline §i tromboxani. lupusul eritematos sistemic. antiinflamatoare (nesteroidiene §i cortizonice). Prezenta de noduli §i tenosinovite. dar cu posibila deteriorare u§oara a cartilajului. dar fara fibroza sau anchiloza osoasa.precoce. Cele mai folosite sunt aspirina §i indometacinul. Tratament Tratamentul poliartritei reumatoide are ca scopuri reducerea inflamatiei §i a durerilor articulare. In formularea diagnostica a poliartritei reumatoide se impune §istabilirea momentului evolutiv. chirurgical-ortopedice §i alte proceduri de exceptie. guta. cu sau fara distructii osoase. imunodepresive (azatioprina. Stadiul III . antipaludice de sinteza). reumatismul articular acut. Substantele antiinflamatoare nesteroidiene. Clasa II activitatile zilnice pot fi efectuate dar cu durere §i cu reducerea mobilitatii articulare.capacitatea de a se sprijini singur. Trebuie mentionat ca aspirina scade nivelul seric al indometacinului §i naproxenului atunci cand este administrata simultan cu aceasta.terminal Criteriile stadiului III §i fibroza articulara §i anchiloza. Clasificarea clinico-functionala: Clasa I . In prezent este acceptata stadializarea sugerata de ARA care se poate face Tn functie de starea clinico-functionala sau de starea anatomica. Prezenta facultativa de leziuni ale partilor moi extraarticulare ca noduli §i tenosinovite. remitive (saruri de aur.moderat Osteoporoza vizibila radiografic. cel mai frecvent se utilizeaza medicamente din clasele: antialgice. osteoartrita.8. d-penicilina. antipiretice §i antiinflamatoare. deviere ulnara sau hiperextensie. Clasa III . Stadiul IV . In tratamentul general. fiind astfel analgetice. alte boli de colagen.

1 mg/kg/24h. Osteoporoza care prezinta tasari vertebrale contraindica corticoterapiei. renale. 30.bolii (distructiile cartilajului §i osului). ciclofosfamida. se recomanda administrarea suplimentara de anabolizante. Efectele se observa la un interval de 1-3 luni §i sunt destul de inconstante. cutanate. In timpul curei de 1-2 ani de tratament se recomanda controale frecvente oftalmologice (la 2-3 luni) pentru a preveni aparitia unei retinopatii cu pierderea ireversibila a vederii. cu eficacitate similara. 50 mg §i apoi se repeta saptamanal aceasta doza pana la sumarea cantitatii totale de 1 g. methotrexatul. Un bilant favorabil recomanda continuarea tratamentului cu doze de 50 mg. cu care nu trebuie Tnsa asociata datorita sumarii efectelor secundare. citopenii. principiul este ca Tnceputul tratamentului sa se faca cu doze progresive pentru a testa toleranta bolnavului la drog./zi. Medicamentele folosite Tn prezent sunt azatioprina. Sarurile de aur au efect terapeutic mai ales atunci cand sunt administrate la Tnceputul bolii. In ultimii ani au fost realizate preparate de aur de administrare orala (Auranofine). maxim 4 administrari) zilnic sau la doua zile. ./zi timp de o luna. Antipaludicele de sinteza sunt indicate Tn suferinte de intensitate submedie. D-penicilina este prescrisa frecvent Tn cazul e§ecului sarurilor de aur. Din pacate la peste 255 dintre bolnavi cura trebuie Tntrerupta din cauza efectelor secundare digestive. prin existenta uneipoliadenopatii. dar cu efecte secundare mai reduse. pana la doza zilnica de 750-900 mg. trebuie urmarite Tndeaproape constantele care ilustreaza eventualele reactii adverse comune ca §i cele specifice fiecarui medicament. Remisiunile sunt complete la circa 25% dintre bolnavi.§i apoi crescandu-se lunar cu 150 mg. iar ineficacitatea crizoterapiei se Tnscrie la ceilalti. Pentru prevenirea osteoporozei ce se produce Tn timpul tratamentului. §i Tn acest caz se recomanda o posologie progresiva. 30-40% beneficiaza de recuperari incomplete. mai ales cel de accelerare a osteoporozei./zi §i apoi create cu Tnca 200 mg. una sau mai multe prize (2. Recent. la 7-10 zile. 20. La doua saptamani (timp de 3-4 luni) §i apoi lunar. fiind suplimentate la nevoie cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene Tn cantitati mai mici decat cele uzuale. Tncepandu-se cu 300 mg. §i Tn acest caz posologia este progresiva. Tncepandu-se cu 200 mg. In cazul prednisonului se recomanda doze care sa nu depa§easca 0. Un preparat larg utilizat la noi este Tauredon-ul care se adminstreaza Tn prize saptamanale de 10. Indiferent pentru care dintre preparatele imunosupresive se opteaza. saruri de calciu./zi. pentru cazurile foarte severe. Ameliorarea clinica Tncepe sa se observe dupa aproximativ 2 luni de tratament. pana la doza de 600 mg. pe o perioada lunga de timp. Instalarea fiziologica a menopauzei Tn timpul corticoterapiei impune tratament suplimentar cu hormoni estrogeni. a aparut o noua metoda de administrare a unor preparate cortizonice denumita pulsterapie. Cel mai folosit preparat este hidroxiclorochina. sau a unui panus abundent. pierdere temporara a gustului. Se asigura astfel o ameliorare ce dureaza 2-3 luni. Preparatele frecvent folosite sunt prednisonul §i prednisolonul. iar fenomenele secundare la cure prelungite sunt redutabile. La toate preparatele. In acest caz se folose§te metilprednison Tn administrare iv (1 g Tn perfuzie lenta). vitamina D. La o toleranta buna a medicamentului §i daca starea clinica o cere se poate majora cantitatea pana la 1000 mg. Terapia imunosupresiva T§i gase§te o indicate majora Tn cazurile Tn care este o vie activitate imunologica manifestata printr-un titru ridicat de factor reumatoid./zi.

de itriu. osteoporoza. CAP. deseori cu evolutie letala. Agranulocitoza. Procedurile ortopedico-chirurgicale se adreseaza Tn special situatiilor cu deteriorari mari articulare.1.daca va avea cunostinta minime despre ele. In cazul Tn care exista un panus articular abundent. reduc inflamatia. .) amelioreaza durerea.II. se poate practica sinoviorteza.Observatiile prin care s-aaratat ca lavamisolul (medicament antihelmintic) stimuleaza activitatea macrofagelor §i imunitatea celulara i-au extins indicatiile Tn bolile cu mecanism de producere imun. cu anchiloze sau semianchiloze. etc. etc. Mitcarile §i tractiunile subacvatice ajuta la relaxarea musculaturii §i la Tndepartarea conracturilor mai ales cand sunt practicate dupa administrare de antialgice §i miorelaxante. Avand ca adresa tot panusul articular se poate practica radioterapia locala. etc. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA 2. In acest caz se injecteaza intraarticular substantechimice iritante (moruat) sau izotopi radioactive ai sarurilor de aur. Gimnastica medicala blanda. care sa intereseze toate articulatiile suferinde trebuie practicata zilnic. procedeu prin care se urmare§te screlozarea acestuia. Pregatirea psihica a pacientului -pacientul va suporta mult mai usor diverse investigatii. Sarcinile asistentei medicale in pregatirea si asistarea la un examen clinic medical sunt urmatoarele . pentru ca§tigarea unei mobilitati articulare se fac alungiri de tendoane sau se monteaza proteze articulare. produc relaxare musculara §i diminueaza redoarea matinala Tn cazulaplicarii lor imediat dupa sculare. Corectarea starilor patologice adiacente (anemie. mai ales Tn pozitii vicioase. afectari de organ. Tratamentul local al articulatiilor suferinde se aplica mai ales Tn cazul unor boli pauciarticulare sau monoarticulare. Tn burse sau Tn tecile sinoviale ale tendoanelor) de preparate cortizonice se practica dupa evacuarea exsudatului §i Tntr-o cantitate proportionala cu marimea articulatiei. pe care o poate produce ca §i intoleranta digestiva limiteaza foarte mult utilizarea drogului. Limfoplasmafereza este un procedeu terapeutic eroic ce T§i gase§te indicate Tn situatiile refractare la terapiile comune §i care au un titru mare seric de factor reumatoid. Adminstrarea locala (intraarticular. bai locale. Rolul propriu Rolul unei asistente medicale este acela de a deveni o cutie de rezonanta pentru reflectiile lui . de a-l incuraja prin faptul ca isi arata interes fata de om si nu fata de bolnav. In aceste cazuri. infectii. de a-l stimula prin intrebari ..) se face conform indicatiilor specifice. Procedurile fizioterapeutice calde (Tmpachetari cu parafina.

In supravechierea bolnavului .si sterile.carne de vita. mersul. stabileste impreuna cu pacientul nevoile de exercitiu fizic . cu ajutorul aparatelor (scripeti.se aplica la patul bolnavului sub forma de CDD.oua 2.deprimare sau optimism fata de boala . invata pacientul care este postura adecvata si cum se efectueaza exercitii musculare pui. Rolul delegat. sa renunte la viciile sale. alimentatia pacientului trebuie sa fie una hipocalorica cu fructe .durere .legume .va fi sprijinit in caz de necesitate.administreze medicattia prescrisa de medic .ET.ficat . masurarea tensiunii arteriale apetitul care este in general. Asistenta medicala va ajuta medicul in timpul investigatiei Dezbracarea si inbracarea pacientului trebuie facuta cu finete pentru a nu provoca dureri Pacientul va fi asezat in pozitia adecvata examinarii. educa pacientul privind stilul de viata.sa respecte doza de medicament.sa participe la investigatii radiografie osteoarticulara sa cunoasca indcatiile si contraindicatiile medicamentelor. invata pacientul sa foloseasca tehnici de destindere si relaxare.Tratament BFT : .sedative . Ea trebuie sa : . .antialgic .asistentul medical va urmarii: durerea la care asistenta medicala trebuie sa observe caracterul.KT-cu miscari active.Ea se modifica in functie de starea bolnavului. dar nu obligatoriu .biciclete ergometrice.ionizari si UV .Adunarea. anxietate .Masaj usor .Ionizarea-procedura prin care se introduce in organism cu ajutorul curentului electric diferite substante medicamentoase cu actiuni farmacologice. Tot la indicatia medicului asistenta medicala mai poate aplica urmatorul tratament : . instru-mentele vor fi in perfecta stare de functionare .inele pentru maini) . active.MDF . Se va anunta medicul la orice modificare pentru ca febra sa fie tratata repede - monitorizarea cardio-vasculara. intensitatea. calea de administrare . usurind astfel efortul pacientului si munca medicului . Asistenta medicala are un rol important in ingrijirea pacientilor . verificarea si pregatirea instrumentelor necesare examinarilor clinice . continuitatea. reda increderea pacientului ca imobilitatea este trecatoare si ca isi va putea relua somnul poate fi modificat pe plan cantitativ si calitativ. pierdut in imbolnaviri expresia fetei poate taduce unele stari ca.HKT-bai medicamentoase cu sare sau plante cu efect relaxant .2.acestia vor trebui sa fie supravegheati continu. temperatura toti pacienti trebuie monitorizati deoarece in cele mai multe cazuri dezvolta in primele zile febra sau subfebrilitate.

se stabileste locul punctiei. tavita renala. Etape de executie: se aseaza bolnavul in pozitia sezand sau culcat in pat in decubit dorsal cu menbrul superior sprijinit in abductie. punctia articulara. calcemie) si terapeutic (se extrage o cantitate mai mare de sange 150-500 ml in hipertensiune arteriala pentru transfuzii sau se poate administra tratament intravenos. paloare accentuata. extensie si supinatie. Scopul poate fi: explorator (se recolteaza sange pentru examen de laborator: uree. 2.Exercitii pentru combaterea PCE . seringa. se dezinfecteaza locul punctiei cu alcool sau tinctura de iod. acul va trece prin stratul de piele si prin peretele venei la o adancime de 1-1. se introduce acul in mijlocul venei in directia axului longitudinal (nu laterat). se examineaza calitatea si starea venelor de la plica cotului.5 cm. . perna tare pentru articulatia cotului. cu mana stanga se trage incet pistonul aspirand. se aplica un tampon de vata peste locul punctiei care se va tine 5-10 min pentru hemostaza. sternala. casoleta cu comprese sterile. punctia organelor pentru biopsie si punctia unor colectii purulente. acul poate sa treaca dincolo de vena perforand peretele opus. garou. se cere bolnavului sa inchida si sa deshida pumnul de cateva ori si sa ramana cu el vena la 4-5 cm sub locul punctiei si se exercita o compresiune si tractiune in jos.2 Punctia articulara . se aplica garoul la nivelul treimii inferioare cu cea mijlocie a bratului.. se adapteaza acul la seringa. paracenteza abdominala. creatinina. cu indexul mainii stangi se palapeaza locul pentru punctie. cu indexul mainii stangi e palapeaza locul pentru punctie iar cu policele se fixeaza se aseaza sub bratul bolnavului perna.) Materialele necesare sunt: tava medicala. Cele mai uzuale punctii sunt: punctia venoasa. recipienti speciali pentru recoltare.3. taracocenteza. Punctia venoasa presupune inteparea unei vene cu ajutorul unui ac atasat la o seringa. Descrierea a doua tehnici de interventie 2. tinctura pe tampoane de vata. 2. bolnavul deschide pumnul.Bai cu sare .3. se deface garoul.3. rahidiana. alcool. Tehnica punctiei venoase Punctia reprezinta operatia prin care se patrude intr-o cavitate naturala sau patologica sau intr-un organ parenchimatos cu un ac sau trocar. Accidente din timpul executiei punctiei: sangele poate sa infiltreze tesutul peri venos. ameteli.Tratament prin masaj. inchis.1. glicemie.Electroterapia-utilizarea diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului. continuandu-se pana la extragerea cantitatii necesare sau se adapteaza la dispozitive necesare.

.articulatia tibio-tarsiana:decubit dorsal cu piciorul in flexie plantara . III.aspira lichidul .serveste seringa cu acul de punctie .sanguinolent) .eprubetele cu lichid se eticheteaza si se trimit la laborator pentru examen (citologic. Aceasta metoda este recomandata in artrite acute sau cronice.Tehnica se face numai de catre medic ajutat de una sau doua asistente. .se dezinfecteaza local cu tincture de iod .bacteriologic) iar cel macroscopic se face imediat fiind apreciat aspectul lichidului (seros . Pregatirea psihica si fizica a pacientului: .Locul punctiei:articulatiile genunchiului.aspectul pansamentului si se imobilizeaza timp de24-48h .se explica necesitatea efectuari tehnicii .se alege locul punctiei.mentine pacientul in pozitia adecvata si il supravegheaza .in decubit ventral .Diagnostic medical : Artrita reumatoida CULEGERE DE DATE A. DATE RELATIV STABILE NUME: D PRENU ME: V VARSTA: 48 ani . .colecteaza lichidul in vasul gradat.umarului. aplica pansament compresiv la locul punctiei fixat cu fasa.asezata eventual pe o perna.executa punctia .se noteaza in foaia de observatie:cantitatea si aspectul lichidului extras.cu articulatia relaxata.aplica atele care sa imobilizeze articulatia punctionata.atat medicul cat si asistentele isi spala mainile si le dezinfecteaza. CAZ I.traumatisme articilare insotite de hemartroza. mana flectata la maxim in pozitie palmara .purulent.ariculatia coxo-femurala:decubit dorsal cu genunchi in flexie maxima sau sezand .se supravegheaza semnele vitale si starea generala.articulatia scapulo-humerala-decubit dorsal cu membrul homolateral punctiei in abductie si cotul flectat .evacuarea lichidului articular si administrarea medicamentelor in cavitatea articulara. STUDII DE CAZ 3.articulatia cotului:in sezut cu cotul sprijinit pe masa de consultatie.gleznei.se efectueaza anestezia locala. recolteaza in eprubete .articulatia radio-carpiana:sezut cu antebratul sprijinit pe masa. .Scopul este recoltarea lichidului articular in vederea examinarii.retrage acul de punctie.se aseaza pacientul in pozitia care sa permita executarea punctiei.1.Reprezinta realizarea unei comunicari instrumentale intre cavitatea articulara si mediul extern.dupa interventie se asigura repausul regiunii.cotului.tehnica se desfasoara in conditii de asepsie desavarsita CAP.

RESPIRATIE 19 respirati/min GREUTATE 48Kg .nu consuma alcool. oboseala. perturbarea somnului.6 C MANIFESTARI DE DEPENDENTA: durere matinala si nocturna. DATE VARIABILE T. B.SEX: feminin RELIGIE : ortodox LIMBA VORBITA: romana DOMICILIUL: Codlea JUDETUL: Brasov OCUPATIA : salariata GRUP SANGUIN: 0 AHC: mama pacientei bolnava de artrita ALERGII : nu OBICEIURI: nu fumeaza .A. 120/70mmHg PULS 74pulsatii/min TEMPERATURA 36. stare de slabiciune generala.

A dormi si a se odihni MANIFESTARI DE DEPENDENTA SURSE DE DIFICULTATE PROBLEMA DE DEPENDENTA GRAD DE DEPENDENTA Independent Inapetenta Restrictia imobilitati Dificultate de a dormi Dureri articulare Durerea Dificultate in adaptarea unei pozitii Imobilitate Insomnie Dependent Independent Dependent Dependent 6 .GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENTA NEVOIE FUNDAMENTALA 1 .A respira si a avea o buna circu -latie 2 .A invata cum sa-si pastreze sanatatea Independent Independent Independent Activitati recreative Cunostinte insuficiente despre boala Durerea Lipsa de informatii Dificit de cunostinte despre boala Dependent Dependent .A mentine temperatura corpului in limite normale 8 .A minca si a bea 3 .A se inbraca si a se desbraca 7 .A evita pericolele Independent Independent Independent Risc de cadere sau ranire Amenintarea integritati fizice si psihice Stare depresiva Dependent 10 .A fi curat ingrijit si a proteja tegumentelesi mucoasele 9 .A elimina 4 .A se recrea 14 .A fi preocupat in vederea realizarii 13 .A comunica 11 .A actiona conform propriilor convingeri si valori de a practica religia 12 .A se misca si a avea o buna postura 5 .

pacienta a reusit sa . pacienta se misca sprijinita Tulburari de somn datorita durerilor articulare Inapetenta. pacienta nu poate avea inca un somn odihnitor -durerea s-a mai ameliorat fata de ziua precedenta . Administrez prevenirea deformarilor regim alimentar antiinflamatoare si articulare hiposodat.puls Pacientul sa aiba un somn linistit -educ pacientul sa nu Administrez somnifere doarma in timpul zilei precum si antialergice pentru a se putea odihni care sa-i reduca durerea noaptea -administrez pacientei la indicatia tratament medicamentos medicului si urmaresc efectul acestuia -se incurajeaja -administrarea de Ajutam pacienta sa manince pacientulin timpul medicamente si sa se miste alimentatiei de antiinflamantoare si Durerea inca mai persista.asigurare repaus fizic. .PLAN DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE Durere articulara articulare .imposibilitateade a se misca INTERVENTII ROL PROPRIU ROL DELEGAT Diminuarea durerilor.fa . repaus la pat antialgice la indicatia -informarea pacientului medicului despre boala sa -administrez medicatia prescrisa de medic si urmaresc efectele acesteia masurind temperatura corp. deformari OBIECTIVE DE INGRIJIRE EVALUARE Durerile s-au mai ameliorat in urma tratamentului.scaderea in greutate.

durere Necoordonarea .a elimina 4. GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENTA NEVOIE FUNDAMENTALA 1 . DATE RELATIV STABILE.fumeaza ocazional B.Vulcan JUDETUL Brasov OCUPATIA pensionara GRUP SANGUIN A2 AHC tatal si unchiul diagnosticati cu artrita reumatoida ALERGII nu OBICEIURI nu consuma alcool. NUME G PRENUME A VARSTA 57ani SEX feminin RELIGIE ortodox LIMBA VORBITA romana DOMICILIUL Com.2.deformari articulare . 110/70mmHg PULS 80pulsatii/min TEMPERATURA 38.Omeprazol 1 cp /zi manince mai bine -se administreaza in continuare tratament antiinflamator si antialgice -In urma tratamentului durerile s-au mai ameliorat -se deplaseaza singura .a se misca si a avea o MANIFESTARI SURSE DE DE DIFICULTATE DEPENDENTA PROBLEMA DE DEPENDENTA GRAD DE DEPENDENTA Independent Independent Independent Dependent Dificultate in slabiciune. STUDIU DE CAZ II. adaptat la pacienta antialgice .A. atrofie musculara. are un somn mai linistit 3.MTF.a minca si a bea 3.tumefactii la nivel MCF.capacitate functionala partiala.Ketoprofen 1 cp /zi .5C RESPIRATIE 20respiratii/min GREUTATE 70kg MANIFESTARI DE DEPENDENTA:dureri. DATE VARIABILE T.Stare depresiva datorita limitarii miscarilor Pacienta sa se miste singura contributia alimentelor in procesul vindecarii -sa manince alimente in cantitati mici si la intervale dese -va educa pacientul sa consume numai alimente comform prescriptiilor medicale -pacienta va fii deplasata cu ajutorul unuiu fotoliu -sprijinim pacienta pentru a se deplasa -stabileste impreuna cu pacienta programul de exercitii fizice moderate .a respira si a avea o buna circu -latie 2. Diagnostic medical :Poliartrita reumatoida stadiul 2 A.

a invata cum sa-si pastreze sanatatea Dependent DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE Deformari articulare.lapte si preparate din lapte. Pacienta sa aibe -Pacienta va efectua capacitate miscari active -pasive cu functionala ajutorul aparatelor totala (bicicleta ergometrica. Pacienta sa aibe -Se recomanda sa consume un regim cat mai multe fructe . Administrez: -movalis inj 1f/zi -medrol 1tb/zi Pacienta resimte putere in membre.a se inbraca si a se desbraca 7. Pacientei i-a scazut febra . Pacienta sa-si mentina temperatura corpului in limite fiziologice Capacitate functionala partiala.pasare .grasimile. Administrez medicatia prescrisa de medic: -antiinflamatoare Tratul 1f/zi -antialgice Algocalmin 1f /zi Piafen 1f/6h Administrez medicatia prescrisa de medic. -Carnea serecomanda la gratar. In urma recomandarilor . -Aerisim salonul -asiguram imbracaminte lejera Aplicam comprese reci. -Nu se recomanda afumaturile. Febra moderata.a actiona conform propriilor convingeri si valori de a practica religia 12.a se recrea Independent Independent Independent Dificultate de a se Durere. tumefactii.planseta cu rotile) -Se va face masaj petru tonifierea musculaturii. durere. -Pacienta sa consume cantitate mare de lichide.atat alimentar bogat proaspete cat si in proteic si compoturi -C arnea slaba de hiposodat vita . -Pacienta va fi sfatuita sa-si schimbe lenjeria de corp des.saruri minerale. I se va da o lista cu alimentele recomandate in boala sa.a fi preocupat in vederea realizarii 13.pestele alb.inflamator Hipertermie Dependent Perturbarea imagini de sine Dezinteres fata de masurile de igiena Dependent Frica de pierdere a unor lucruri pe care era stapan inainte Anxietate Dependent 10-a comunica 11 . Alimentatie adecvata.buna postura 5. -Camera sa fie fara umezeala.a mentine temperatura corpului in limite normale 8.alimentatia pacientei s-a imbunatatit .intoleranta la Dificultate de a concentra in timpul efort indeplini o activitate unei activitati recreativa recreative Limite cognitive Cerere de Cunostinte informatie insuficiente PLAN DE INGRIJIRI Dependent 14. -antitermice -antibiotice EVALUARE Pacienta mai are dureri matinale. -Regim alimentar bogat in proteine . rasol sau fiarta. INTERVENTII ROL PROPRIU ROL DELEGAT Tratament curativ prin repaus la pat.a fi curat ingrijit si a proteja tegumentelesi mucoasele 9.urmand in continuare tratamentul si verificarea febrei. oua . OBIECTIV Stabilizarea boli si diminuarea durerii. punga cu gheata.a evita pericolele capacitatea functionala miscarilor Independent Independent Cresterea temperaturii peste limitele normale Neglijarea indeplinirii regulilor de igiena Risc de cadere sau ranire Proces infectios .a dormi si a se odihni 6.

Pacienta a facut baie si a promis ca se va ingriji.tutun.Pacientele si-au imbunatatit alimentatia si se autoingrijesc . Medicul recomanda ca pielea sa fie curata .Pacientele au capacitate funtionala multumitoare . La externare se recomanda: . .alcool. . . -Ajut pacienta sa isi faca baie .sanatoasa si ingrijita. Pacienta pe cat posibil sa se autoingrijeasc a.Durerile s-au mai ameliorat .pacientele se pot deplasa singure fara insotitor .Deficit de autoingrijire .Regim igienico-dietetic.evitarea de grasimi. 3. Educ pacienta asupra importantei igienei corporale.Evitarea spatiilor friguroase.Control periodic .3 Epicriza In urma tratamentului si ingrijirilor acordate starea ambelor paciente s-a imbunatatit: .Continuarea tratamentului medicamentos. . -Ajut pacienta sa-si schimbe atitudinea fata de aspectul sau.Pacientele sa faca zilnic exercitii pentru intarirea musculature.Pentru o perioada pacientele au stabilizata boala.

.

Editura Romprint 2005 .Zone din organism unde se instaleaza poliartrita reumatoida Poliartrita reumatoida juvenila Deformare la picior Bibliografie: Dr.Tehnica ingrijirii omului bolnav si sanatos. Tatiana Oglinda .„Compendiu de reumatologie". 2002 Liliana Rogozea. Ruxandra Ionescu .Tehnici si manopere pentru asistentii medicali. Eugen D. Editura Tehnica. Editura Romprint. Popescu. Dr. 1993 Liliana Rogozea .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful