CAPITOLUL I

INTRODUCERE
Poliartrita reumatoida,intalnita in literatura si sub numele de poliartrita cronica
evolutiva,este o suferinta caracterizata de o inflamatie cronica infiltrativ-proliferativa a
sinovialei articulare.Ea se exprima clinic prin artrita prezenta la mai multe articulatii,de
unde si numele de poliartrita.
Prevalenta bolii este apreciata a fi intre 0,3 si 2%,iar incidenta ei variaza intre 0,9
si 1,5‰/an.Varful incidentei se intalneste in decadele a patra si a cincea ale vietii.Femeile
fac aceasta boala de 2-3 ori mai des ca barbatii.

ETIOLOGIE

Cauza poliartritei reumatoide este necunoscuta.Ca si in cazul altor boli

cronice,reumatice sau nereumatice,etiologia este probabil multifactoriala, situatie in care
factorii de mediu interactioneaza cu un genotip susceptibil.
Susceptibilitatea genetica este argumentata de studii familiale si de corelari cu
antigenele de histocompatibilitate.

7
 Agregarea familiala a suferintei cu boli inrudite sau cu anomalii imune,cu sau fara
expresie clinica,este semnificativ mai mare decat cea constatata la membrii unei familii
martor.
In ceea ce priveste HLA,tipurile DR4 si DR1 se intalnesc mai frecvent la
bolnavi.Reamintim ca HLA DR4 si HLA DR1 sunt antigene din clasa II ale complexului
major de histocompatibilitate.Ca toate aceste antigene,ele sunt compuse din doua lanturi
polipeptidice denumite ( si (.Lantul ( se intalneste intr-un numar foarte mic de tipuri,pe
cand lantul ( este prezent in multiple variante, ceea ce da diferentele dintre
indivizi(polimorfism alelic).Doua dintre subtipurile rezultate(Dw4 si Dw14-subtipuri
DR4) prezinta un risc relativ de boala sembificativ pentru poliartrita reumatoida.Suportul
biochimic al acestei susceptibilitati este reprezentat de secventele aminoacizilor intre
pozitiile 70- 74 ale celei de-a treia portiuni hipervariabile a lantului polipeptidic ( si care
sunt Glu-Leu-Arg-Ala-Ala si respectiv Glu-Arg-Arg-Ala-Ala.
Incidenta la bolnavi a antigenelor de histocompatibilitate mentionate este variata in
functie de zona geografica si de rasa.
Terenul genetic a fost cautat si prin cercetarea altor markeri,cum sunt antigenele de
grup sanguin in sistemele AB0,MNs,K,Rh dar rezultatele nu au fost sugestive pentru vreo
legatura.
Frecventa mai mare a bolii la femei ridica si problema rolului factorilor endocrini
in geneza suferintei.Femeile care au purtat o sarcina au o susceptibilitate mai mica de a
face boala.De asemenea in timpul sarcinii, semnele clinice ale bolii sunt mult reduse.
Factorii agresori sunt socotiti a fi exogeni si endogeni.Intre factoeii de mediu,cei
mai importanti si mai discutati sunt cei infectiosi.Microorganismele implicate in etiologia
poliartritei reumatoide sunt multiple,dar pentru nici unul dintre ele nu s-au adus
argumente convingatoare,desi cu unii dintre ei s-a reusit inducerea experimentala a bolii.
In decursul timpului au fost luate in discutie multiple bacterii, mico-
plasma,virusuri.
In prezent,atentia este concentrata asupra producerii si intretinerii procesului
inflamator sinovial de catre virusul Epstein-Barr,datorita urmatoarelor observatii:
-la 80% dintre bolnavi s-au identificat in ser anticorpi antivirali specifici;unii
precipita cu antigene prezente in celulele umane linfoblastoide B infectate cu virusul
Epstein-Barr(RANA-Rheumatoid Arthritis Nuclear Antigen).
-bolnavii au un numar crescut de limfocite B circulante infectate viral;
-limfocitele B au pe membrana lor receptori pentru virus;
-Virusul are proprietati de activator policlonal pentru limfocitele B,inducand o
supraproductie de imunoglobuline,inclusiv factor reumatoid;
-asemanarea structurala intre polipeptide ale proteinei virale gp 110 si secventa de
aminoacizi de pe lantul  a moleculelor HLA Dw4,HLA Dw14 si HLA DR1 este
identificata ca suport biochimic al susceptibilitatii la boala.

8
 In ultimul timp se discuta despre rolul pe care il pot juca in mecanismul de
producere al bolii proteinele de soc termic(Heat Shock Proteins=HSP) si superantigenele.
HSP sunt proteinele care se gasesc in mod normal in toate celulele vii.Ele sunt de
greutate moleculara medie,60-80kD.Au rol protector pentru celule,in sensul ca in cazul
de agresiune(termica,eschemica,bacteriana,radicali oxigen, etc.) ele intervin in procesul
de supravietuire celulara prin plicaturarea si conservarea proteinelor existente.La om sunt
de doua tipuri:HSP 70 kD si HSP 60 kD denumite si chaperones sau chapironines.Mai
exista o alta categorie cu greutate moleculara mai mica,ubiquitina,denumita si proteina de
degradare,care intervine in indepartarea proteinelor deteriorate.
Unii bolnavi cu poliartrita reumatoida au in sinoviala HSP 60 kD.Ele pot juca rol
patogenic prin mecanism imun mediat de anticorpi,prin mimetism molecular avand in
vedere ca 65% dintre aminoacizi constituenti ai HSP umane se regasesc in structura HSP
din Mycobacterium-tuberculosis.Alta ipoteza este ca acestea din urma pot functiona ca
superantigene.La unii bolnavi cu poliartrita reumatoida se identifica in lichidul sinovial
anticorpi fata de HSPdin bacilul Koch.In plus,limfocitele T izolate din lichidul
sinovial(TCR de tip (( nu ((,ca in mod majoritar) raspund prompt proliferativ la fractii
antigenice de micobacterie tuberculoasa,dar nu raspund la alte tipuri de antigene.
In ceea ce priveste rolul superantigenelor in etiopatogenia suferintei,s-a cercetat la
limfocitele T din sinoviala,frecventa unui aceluiasi tip de lant V( au TCR.Tipul 14 si in
alte studii tipurile 6,8,14,16 si 18 au fost gasite cu o frecventa mare,sugerand ca exista un
tip de superantigen care “selecteaza” limfocitele respective.Baza teoretica a acestor studii
este afinitate specifica intre anumite tipuri de lanturi V( ale TCR si anumite super
antigene.De exemplu la bolnavii cu soc toxicoseptic aparut in cazul infectiei cu
stafilococ,s-a observat ca aceste aparate, mai ales la indivizii al caror TCR are in structura
lor lantul V( de tip 2.In acest caz indivizii V(2+ au o mare susceptibilitate la astfel de
stari clinice,iar toxinele stafilococice joaca rol de superantigene.
Implicarea HPS si a superantigenelor in patogenia bolii are inca nevoie de studii
suplimentare.
Lista agentilor cauzali extrinseci ramane deschisa,fiecarui element aducandu-i-se
argumente si contraargumente.
Intre cauzele endogene sunt de retinut colagenul si moleculele de IgG al caror rol
major pare a fi cel de intretinere a bolii si mult mai putin de initiere a ei.Posibilitatea de
declansare a suferintei de catre elementele endogene este mai repede legata de un posibil
defect in functionalitatea aparatului imun.
In serul bolnavilor cu poliartrita reumatoida se gasesc anticorpi anticolagen de tip
II(nativ sau denaturat) la titruri ridicate.Este probabil ca distrugerea cartilajului de catre
sinovita proliferativa sa determine aparitia acestor anticorpi.
In ceea ce priveste molecula de IgG,s-a deminstrat ca la bolnavii de poliartrita
reumatoida glicozilarea proteinei este mult redusa fata de normal,ca urmare a lipsei

9
enzimei specifice(galactozil-transferaza) din echipamnetul enzimatic al limfocitelor B ale
bolnavilor cu poliartrita reumatoida.Aceasta anomalie ar putea fi la originea aparitiei
anticorpilor IgM(factor reumatoid) impotriva acestei molecule anormale sau a unor
fragmente ale sale.Ei reactioneaza cu domeniile CH2 si CH3 ale moleculei de
IgG(izotipurile IgG1,2,4).

PATOGENIA

Mecanismul de producere al bolii nu este pe deplin cunoscut.Se considera ca

antigenul cauzal este un element declansator numai la un individ cu o mare
susceptibilitate genetica.Procesul incepe cu o sinovita inflamator-exsudativa ce
progreseaza spre o forma proliferativa si infiltrativa.Rareori leziunile inflamatoare
regreseaza,cel mai deseori boala avand un mers progresiv.
La dezvoltarea si progresia bolii concura o serie de celule si de sisteme biologice
humorale.Celulele(localizate mai ales in sinoviala) contribuie in mod principal la
evenimentele inflamatoare articulare acute si cronice.Intre ele se numara:
Celule sinoviale de tip A(cu proprietati macrofagice) si de tip B(ce au caractere
fibroblastice);
Celulele care prezinta antigenul limfocitelor T(macrofage si celule dendritice
sinoviale);
Limfocite T(Helper si Suppressor),limfocite B si plasmocite responsabile de
secretia de limfokine sau de imunoglobuline;
Leucocite polimorfonucleare purtatoare de enzime proteolitice ce pot ajunge in
cavitatea articulara;
Celule endoteliale vasculare care in timpul inflamatiei se inmultesc si migreaza
formand o retea de neovascularizatie.
Sistemele biologice humorale angajate in diverse momente ale evolutiei bolii isi au
originea in celulele prezente in articulatie in stare de activitate sau provin din sange prin
exsudare.Cele mai importante dintre ele sunt urmatoarele:
Sistemul complementului care poate fi activat intraarticular pe cale clasica sau de
proteina Crelativa care se gaseste la titruri ridicate in lichidul sinovial;
Produsii acidului arahidonic(leucotriene si prostaglandine);
Elementele sistemului coagularii si fibrinolizei;
Produse ale caii kininelor;
Substante intracelulare eliberate in mediu de diverse celule (macrofage ,
limfocite,sinoviocite,celule endoteliale etc.)ca monokine, limfokine, protei-
naze,imunoglobuline,deversi factori de stimulare a proliferarii si cresterii celulare.
In patogenia poliartritei reumatoide este greu de definit o succesiune riguroasa a
evenimentelor,deoarece celulele si sistemele biologice humorale actioneaza

10
complex,simultan si au un mare grad de interdependenta.Ele se desfasoara in doua
planuri,in structura sinovialei si in cavitatea articulara,intre cele doua compartimente
existand multiple influente reciproce.Se poate aprecia ca celulele ofera suportul evolutiei
cronice progresive,pe cand elementele humorale sunt responsabile de inflamatia acuta
exsudativa.
Schematic,in suferinta articulara din pliartrita reumatoida se deosebesc trei
momente evolutive:sinovita inflamatorie,distructia cartilajului si fibroza.
In primele momente de sinovita inflamatorie se produce o lezare minimala a
celulelor endoteliale,cu edem consecutiv si cu infiltrare modesta ce celule
mononucleare.Apoi are loc o infiltrare limfocitara marcata,cu o distributie celulara fie in
aglomerari foliculare,fie difuza, dar cu concentrari celulare perivascularemai ales in jurul
venulelor postcapilare.Initial se identifica limfocite Th si limfocite cu
memorie(CD45RO).Limfocitele B sunt ultimele care apar ininfiltratul mononuclear
sinovial ceea ce explica probabil faptul ca la inceput majoritatea cazurilor de poliartrita
reumatoida sunt seronegative,adica nu prezinta factor reumatoid.
Un alt eveniment important al sinovitei care este declansat simultan sau uneori
chiar precede infiltratul inflamator este procesul de angiogeneza,proces care este esential
nu numai pentru declansarea bolii dar si pentru intretinerea ei.Factorii care induc
neovascularizatia sunt determinati in mare parte de procesul de ischemie
locala(microtrombozare,compresiune vasculara prin exsudare articulara,raport care ofera
pentru oxigen,deficitar prin cresterea cererii datorate infiltrarii celulare etc.).Calea
hipoxica angajeaza factori ca VEGF(Vascular Endothelial Growth Factor) cu proprietati
mitogene pentru celula endoteliala si de stimulare a sintezei de colageneza ce degradeaza
matricea extracelulara.Alti mediatori implicati in neovascularizatie sunt IL-8, FGF(
Fibroblast Growth factor),TNF-(.Celulele endoteliale,mai ales cele ale venulelor
postcapilare sunt activate de citokine (in special IL-1 si TNF-() si exprima multe
molecule de adeziune.Aceasta crestere a exprimarii moleculelor de adeziune este
responsabila de atractia celulara si de infiltrarea mononucleara sinoviala.
In afara de inducerea formarii de noi vase sanguine si de producerea infiltratului
mononuclear,monokinele stimuleaza multiplicare neocontrolata a sinoviocitelor,fapt ce
da procesului un caracter proliferativ.In mod normal aceste celule sunt dispuse in 1-2
straturi.In poliartrita reumatoida ele apar in cel putin 3-5 straturi care,prin proliferari
ulterioare,dau nastere la micro- si macrovilozitati.Fenomenul se petrece atat la suprafata
cat si in grosimea sinovialei.Aceasta inmultire necontrolata poate fi favorizata si de faptul
ca sinoviala este lipsita de membrana bazala,structura histologica dotata cu proprietatea
de a controla proliferarile celulelor supraiacente.In plus,lipsa membranei bazale
usurerazadifuziunea produselor biologic active dar si a medicamentelor in spatiul
articular.

11
 Toate aceste procese,infiltrare limfocitara, neoangiogeneza, proliferare
sinoviocitara sunt initiate si intretinute de secretiile tuturor acestor celule dar mai ales a
celulelor apartinand liniei monocit/macrofag si fibroblastului(IL-1, TNF-(,IL-
6,TGF,PDGF,FGF etc.).Toate aceste citokine actioneaza autocrin,paracrin si chiar
endocrin,fiind responsabile de aparitia semnelor generale ale bolii(febra,alterarea starii
generale etc.).
Alte urmari importante ale secretiei de monokine de catre macrofagele activate
sunt proliferarea si stimularea functiilor fibroblastilor,de crestere a resorbtiei osului.
Efectul local cel mai important al sinovitei este progresia procesului infiltrativ-
proliferativ realizat prin multiplicari ale celulelor sinoviale si limfoplasmocitare cat si
prin recrutari de noi limfocite din torentul circulator.Tesutul sinovial hipertrofiat ,amplu
vascularizat,poarta numele de panus articular,putand cantari de 100 ori greutatea masei
originare.El invadeaza articulatia de la periferie,primele leziuni aparand la jonctiunea
osului cu cartilajul.Panusul articular,prin cresterea lui,afecteaza cartilajul si osul
subcondral,capsula si ligamentele si mai rar tecile tendinoase si bursele.De aceste discutii
sunt responsabile in mare parte metalproteinazele (enzime care participa la degradarea si
remodelarea matricei extracelulare),enzime sintetizate de celulele sinoviale sub influenta
multitudinii citokinelor din mediu,mai ales PDGF,IL-1 si TNF-(.Printre cele mai
importante proteinaze se numara colagenaza.La distructiile cartilaginoase mai contribuie
si enzimele degradative eliberate de condrocite sub influenta unor citokine eliberate in
cavitatea articulara,in principal IL-1.In plus enzimele tezaurizate in granulele PMN si
deversate in articulatie odata cu moartea celulelor au de asemenea un efect catabolic
asupra cartilajului.
In cazul unor articulatii cu capsula puternica,inextensibila(sold de
exemplu),acumularea de lichid intraarticular,datorita cresterii de presiune in-
tracavitara,afecteaza irigarea sanguina a tesuturilor,uneori chiar a panusului. Pot sa apara
nicroe tisulare si corpi straini intraarticulari.Deteriorarea articulatiilor prin afectarea
cartilajului si a osului subcondral perturba profund mecanica si stabilitatea lor.
In evolutia tarzie a suferintei,fenomenele scute si sting si se formeaza un tesut
fibros,urmare a activitatii excesive a fibroblastilor sub stimulare macrofagica.Miscarile
articuare sunt limitate din ce in ce mai mult,ducand la semianchiloza sau la anchiloza
totala,mai ales atunci cand s-au format adeziuni fibroase ce au suferit calcificari.
Intre multiplele celuleimplicate in patogenia bolii,macrofagul apare ca o placa
turnanta in procesul inflamator articular.El este celula care raspunde intre primele la
contactul cu antigenul si apoi intretine un proces cronic inflamator datorita cenexiunilor
functionale reciproce cu celelalte celule,mai ales cu limfocitele dar si cu fibroblastii.
Al doilea loc de activitate biologica este cavitatea articulara.Aici elementul central
este factorul reumatoid care a fost secretat de plasmocitele din sinoviala si eliberat atat in
articulatie cat si in sange,fiind cel mai frecvent de tipIgM mai rar de tip IgG sau IgA.El

12
are proprietati de anticorp fata de moleculele de IgG care sunt fie anormale
structural(deficit in galactoza prin absenta de glicozilare),fie sunt agregate,fie sunt
cuplate cu un antigen.Factorul reumatoid este policlonal.In urma reactiei factor-
reumatoid-molecula de IgG (alterata structural,agregata sau cuplata cu antigen) se
formeaza complexe imune.Prin fizarea complementului,acestea devin mult mai
vulnerabile la fagocitoza de catre leucocitele polimorfonucleare,macrofage si
sinoviocitele de tip A.Se explica astfel atat nivelul scazut al complementului cat si
prezenta ragocitelor in lichidul sinovial reumatoid.Ragocitele sunt celule
polimorfonucleare care au fagocitat complexe imune ce se vizualizeaza ca granulatii
intracelulare
Prezenta leucocitelor polimorfonucleare in cavitatea articulara este urmarea
chemotactismului dezvoltat de fractii active ale complementului (C3a,C5a) si de
leucotriene(LTB4).Fractiile de complement existente in lichidul articular sunt de
productie locala sau provin din ser.Ele devin active in urma declansarii sistemului
complementului de catre complexele intraarticulare.
Fagocitoza complexelor imune de catre polimorfonucleare ca si conexiunile
sistemului complement cu cel al kininelor si cu cel de coagulare-fibrinoliza explica in
mare parte inflamatia acuta.Aceasta este cauzata de fractiile biologic active ale sistemelor
amintite si de enzimele lizozomale caredeversate in mediul extracelular manifesta
proprietati iritante, proin-flamatoare si litice. Conplexul de inhibitori naturali (format in
principal dintr-o (2 macroglobulina si un inhibitor de (1 proteinaza) se opune acestor
efecte dar,cand numarul leucocitelor este mai mare de 50.000/mm3,capacitatea este
depasita.La geneza inflamatiei acute mai concura leucotrienele si prosta-glandinele care
se nasc in urma dezintegrarilor celulare.
Evenimentele ce se petrec in cavitatea articulara sunt in mare parte rezultatul
functional al procesului patologic ce are loc in sinoviala dar in acelasi timp reprezinta
stimuli pentru activarea infiltratului celular sinovial.Se formeaza astfel un cerc vicios
imun care da bolii un caracter cronic,autointretinut,dar declansat de un stimul care este
inca ignorat.Evolutia cronica este marcata de perioade de acutizare care de asemenea nu-
si dezvaluie cauza.
Efectele extraarticulare sunt dominate de prezenta nodulilor reumatoizi. Cele mai
frecvente localizari in ordine descrescatoare sunt cele periarticulate(mai ales la
cot),seroase(pleura,pericard),parenchim pulmonar, sclera,miocard.Nodulii reumatoizi
sunt consecinta unui proces de vasculita ce apare mai ales atunci cand complexele imune
circulante sunt prezente la un titru ridicat.In venulese descrie o inflamatie intensa cu
depunere de fibrina in peretele vascular si perivascular.Fibroblastii si histiocitele
rezidente sufera o proliferare intensa.Central,apare necroza determinata de
microinfarctizari posttrombotice si de o enorma cantitate de proteaze si colagenaze

13
produse de celulele mono- si polinucleare din jur care degradeaza matricea tesutului
conjunctiv.
In timpul evolutiei poliartritei reumatoide pot sa apara si alte
fenomenevasculitice,mai ales la extremitati.Patogenia lor recunoaste tot un mecanism
prin complexe imune circulante,in special cele bogate in IgG.Bolnavii cu vasculita au
titrul de factor reumatoid frecvent ridicat,valori scazute ale complementului
seric,detectari tisulare de IgG,IgM,C3.
Deseori se intalneste adenopatie in statiile ganglionare aferente articulatiilor cel
mai afectate,mai ales de o inflamatie acuta,confirmand caracterul imun al patogeniei
bolii.

ANATOMIE PATOLOGICA

Principala leziune in poliartrita reumatoida este o inflamatie a sinovialei

articulatiilor diartroidale.Sinovitei I se descriu 3 caractere anatomo-patoloice care
concorda cu etape evolutive ale bolii.
I. La inceput sinovita este de tip edematos cu interesare in special a zonelor de la
marginea cartilajului articular si cu exsudare intracavitara.
II. Se descrie apoi o perioada infiltrativa in care calitatea si cantitatea celulelor se
modifica in timp.Polinuclearele,care la inceput sunt mai numeroase,sunt inlocuite de
limfocite care sunt in special de tip T helper. Limfocitele B apar mai tarziu si numarul lor
creste progresiv.In forma lor secretorie,plasmocitara se pot identifica intracitoplasmatic
molecule de IgG sau IgM.Celulele care infiltreaza sinoviala se gasesc distribuite in
special perivascular.In fazele avansate ale bolii limfocitele pot fi aglomerate,creand
uneori aspect de folicul limfatic.
Simultan cu fenomenele descrise se marcheaza o suferinta a vaselor mici.Se
observa distensii venoase,obstructii capilare,arii de tromboze si chiar hemoragii
perivasculare.In final se pot identifica depozite extracelulare de hemosiderina.
In acelasi timp sinoviala se ingroasa prin multiplicarea straturilor celulare si se
extinde in suprafata.Pot aparea ulceratii si detasari de mici fragmente in cavitatea
articulara.Fundul ulceratiilor este acoperit de fibrina.
Dezvoltarea tesutului de granulatie semnifica ingrosarea sinovialei, proliferarea
vasculara si aparitia si inmultirea fibroblastilor.
Suferinta cartilajului este consecutiva inflamatiei sinoviale si apare odata cu
dezvoltarea panisului.Condrocitele superficiale sunt necrozate si se marcheaza condroliza
cu subtierea si fisurarea cartilajului.
In os se descriu zone de osteoliza chistica subcondrala si osteoporoza difuza.
Leziunile extraarticulare se intalnesc mai rar.

14
 1.Nodulii reumatoizi apar la o cincime dintre bolnavi.Ei prezinta o arie centrala de
necroza cu resturi celulare,fibre de reticulina si colagen.In jur sunt celule gigante
multinucleate si fibroblasti,distribuite in palisada iar periferic o coroana de
limfocite.Nodulii reumatoizi cresc prin acumulare de celule putand ajunge la dimesiuni
mari(cm) si pot fi multicentrici.
2.Afectarea vasculara de tip inflamator,vasculitic,este comuna dar modificarile
ischemice sunt minime.Suferinta proliferativa a mediei endarteriolelor patului unghial
este ilustrativa.Rareori apar vasculite ale arterelor de calibru mare.In acest caz ele nu se
deosebesc cu nimic de alte tipuri de vasculite imune.Mai des sunt interesate venele si
capilarele dermice.Consecintele vasculitelor pot fi si de ordin necrotic,mai ales cand se
produc si procese trombotice.Cele mai frecvente tulburari trofice apar pe
tegumente(ulceratii),dar se descriu chiar si perforatii intestinale.
3.Modificarile musculare se caracterizeaza prin atrofii care sunt urmarea afectarii
primare a miofibrilelor(in cazuri severe) sau pot sa apara ca o consecinta a imobilizarii.
Leziunile viscerale au expresie clinica intr-un numar redus de cazuri,mai frecvent
existand numai modificari microscopice.
Pericardita relatata a fi intalnita histologic in 40%din cazuri,se face simtita clinic
foarte rar.Este cea mai frecventa leziune cardiaca.
In miocard se pot intalni noduli reumatoizi,infarcte(date de arterita coronara) si
mai rar miocardita interstitiala.Simptomatologia clinica poate fi prezenta sau nu.
Localizarea valvulara a nodulilorreumatoizi este rara dar,cand apare,se face mai
des pe valvulele aortice pe care le deformeaza.
Noduli reumatoizi pot sa apara in parenchimul pulmonar si in pleura.Cand
afectarea pulmonara se asociaza cu pneumoconioza (cu fibroza aferenta),combinatia
poarta numele de sindrom Caplan.
In splina si in ganglionii limfatici periarticulari se inscrie o hiperplazie reactiva
nespecifica,rareori intalnindu-se noduli reumatoizi.

MANIFESTARI CLINICE

La o amneza amanuntita,la multi bolnavi se poate gasi un eveniment care sa fie

interpretat ca elementul declansator al suferintei.Cel mai des se intalnesc stresul
emotional,expuneri la frig,traumatisme,tratamente variate,in special cu produse biologice.
De obicei suferinta incepe la articulatie,dar la scurt interval se extinde si la
altele.Ea este expresia inflamatiei sinovialei.Printre simptomele de debut,cel mai frecvent
intalnite sunt urmatoarele:
Redoare articulara matinala prelungita;
Poliartralgii episodice;
Tumefieri articulare;

15
 Mialgii,slabiciune musculara in special la umeri;
Oboseala;
Pierdere ponderala;
Stare de disconfort.
Acestea apar in succesiuni, combinatii, durate si intensitati variate. Instalarea, cel
mai deseori, este gradata, ea facandu-se in luni, mai rar in ani.Debutul acut ,fulminant,nu
este frecvent;cand se produce,el apare mai ales la copil.Evolutia suferintei locale este
uneori destul de rapida,iar cand se adauga febra si/sau pierderea ponderala , orientarea
diagnostica este mai usoara.Dintre elementele clinice caracteristice debutului,o mare
valoare diagnostica o are simetria suferintei articulare si respectarea articulatiilor
interfalangiene distale.
Artritele au anumite particularitati topografice.
Articulatiile mainii, cea radiocarpiana, genunchii si articulatiile piciorului sunt cel
mai des interesate,dar poliartrita reumatoida poate afecta orice alta articulatie
diartrodiala.Faptul ca sinovita este considerata elementul heie al suferintei,face ca
articulatiile cu sinoviala mare si/sau cu solicitare mecanica importanta sa fie cel mai
sever afectate.Distructia cartilajului,afectarea osului,inflamatia capsulei si a
tendoanelor,impreuna cu presiunile mecanice si tractiunile tendinoase nefiziologice
determinate de eroziunile excentrice ale suportului solid,duc la deformari osteoarticulare.
La mana,semnul caracteristic este sinovita articulatiei interfalangiene
proximale,fapt care da articulatiei un aspect fusiform.Aceasta deformare articularapoate
sa apara la inceputul bolii.Ea este insa aproape constanta dupa un an de evolutie.Deseori
sunt prinse simultan si simetric articulatiile metacarpofalangiene.In timp,distructia
osteocartilaginoasa , laxitatea articu-lara , modificarile pozitionale consecutive ale
tendoanelor dau aspect caracteristic articulatiilor(forma in M,in “butoniera”,deviatie
ulnara).Forma in “butoniera” este urmarea sinovitei cu ruperea tendonului extensorului
comun al degetelor la locul de insertie al acestuiape cea de-a doua falanga.Ruperea
tendoanelor este de fapt un proces ce poate succede unei tendinte.Simultan se pierde
capacitatea de prehensiune digito-palmara.Articulatiile interfalangienedistale sunt de cele
mai multe ori neinteresate.
Sinovita cotului este intalnita frecvent.Prin exsudantul articular miscarea de
extensie este mult limitata.Tarziu si rar se produc eroziuni majore cartilaginoase.
Artrita umarului poate fi prezenta subiectiv dar semnele paraclinice se inscriu
foarte tarziu.
Articulatiile piciorului sunt deseori atinse la inceputul bolii simultan cu cele ale
mainii.Sunt afectate mai ales articulatiile metatarsofalangiene. Eroziunile cartilajelor si
deformarile articulare consecutive determina greuta-te la mers.In acelasi timp presiunea
exercitata de greutatea corporala este redistribuita nefiziologic pe suprafata talpii,ceea ce
duce la aparitia de durioane plantare,amplificand astfel mersul dificil.Dintre articulatiile

16
tarsului cea astragalo-calcaneana si cea astragalo-scafoidiana sunt interesate mai
des.Alaturi de afectarea gleznelor data de eroziunile cartilaginoase, tenosino-vitele
retromaleolare externe si interne participa la inducerea unui mers instabil.Destul de des se
produce bursita retrocalcaneana.
Genunchii suntfoarte frecvent afectati,sinovita fiind la inceput exsuda-tiva si apoi
proliferativa.Eroziunile cartilaginoase si ale osului sunt insa mai tardive si de intensitate
mai mica.
Artrita soldului (coxita) nu este frecventa.Ea se manifesta clinic mai ales prin
dificultate la mers.
Afectarea articulatiilor coloanei vertebrale este rara.Cand se produce, segmentul
cervical sufera cel mai des.Inflamatia micii burse care se regaseste intre axis si ligamentul
transvers poate determina subluxatii in articulatia atlanto-axoidiana. Durerile cervicale
inalte si mai ales cele cervico-occipitale pot sugera aceasta bursita.Artrita articulatiilor
interapofizare se produce mai ales intre vertebrele C3,C4,C5 si poate fi cauza de
spondilolistezis.
Artrita temporo-mandibulara este frecventa,dar rareori este grava impiedicand
alimentarea.Intre articulatiile interesate cel mai rar se numara cele
cricoartenoidiene,sternoclaviculare,acromioclaviculare,datorita existen-tei unei sinoviale
reduse.
Desi este o boala predominant articulara,in timpul evolutiei ei se pot intalni si
manifestari extraarticulare determinate de infiltrate limfoplasmo-citare (uneori organizate
in noduli) si/sau de procese vasculitice.Aceste modificari histopatologice pot avea
localozari variate si produc o simptomatologie clinica specifica organului afectat.Nu
intotdeauna insa prezenta de leziuni histologice are o expresie clinica corespunzatoare.
De obicei manifestarile extraarticulare apar in cazurile mai severe de boala si
aproape constant bolnavii prezinta titruri mai de factor reumatoid,
crioglobulinemie,hipocomplementemie,complexe imune circulante si/sau factori
antinucleari.
Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi,elemente purpurice, tulbu-rari trofice.
Nodulii reumatoizi subcutani apar la aproximativ 20-25% dintre bolnavi.Ei se
intalnesc cel mai des pe suprafetele de extensie sau de presiune(cot,occiput,sacru),burse
serioase sau tendoane.Se dezvolta insidios,persista timp indelungat si pot regresa
spontan.Sunt fermi si uneori aderenti la periost,tendon,sau tecile tendinoase.Rareori se
pot infecta si fistuliza.Biopsia lor este uneori necesara pentru a-i deosebi de tofii
gutosi,xantoame sau chiste sebacee.
Elementele purpurie care pot sa apara pe tegumente sunt urmarea unor procese
vasculitice ce intereseaza venulele.

17
 Vasculita reumatoida a arterelor mici si mijlocii poate fi insotita de fenomene
sgcemice ce pot merge pana la necroze tisulare.In aceste cazuri se asociaza frecvent febra
si leucocitoza.
Manifestarile cardiovasculare sunt foarte rar exprimate clinic.Se apreciaza ca la
40% dintre bolnavi se gasesc modificari anatomopatologice infiltrative pericardice,
rareori detectandu-se ecografic prezenta de lichid.In cazurile foarte rare de pericardita
acuta, lichidul are caracter exudativ, prezinta valori mici de glucoza,(sub 15 mg
%)reduceri importante ale fractiilor complementului, cresteri de Ig si prezenta de factor
reumatoid.
Celelalte structuri cardiace sunt foarte rar afectate.In miocard se pot intalni
aglomerari limfoplasmocitare (uneori adevarati noduli reumatoizi) ce pot determina
tulburari de conducere,iar valvulele (mai ales aortice)pot deveni
incompetente(insuficiente valvulare) datorite prezentei nodulilor.
Foarte rar se produce vasculita coronara ce se poate manifesta clinic prin diverse
grade de insuficienta coronariana,mergand pana la infart miocardic acut.
Arterele periferice pot fi sediul unor procese de vasculita obliteranta.Cand este
localizata la vasele digitale,modificarile histologice vizibile sub unghial sunt identice
celor prezente in scleroza sistemica sau In alte boli ale tesutului conjunctiv.Afectarea
arterelor sistemului mezenteric poate conduce la perforatii intestinale.

Afectarea respiratorie este de obicei de tip infiltrativ.

Ca si in cazul afectarii pericardice,pleura este interesa foarte frecvent dar clinic
foarte rar.In cazul prezentei exudatului(cu instalare indolora) , caracterele lichidului sunt
identice celor din pericardita.Producerea rara a pneumotoraxului este urmarea ruperii in
cavitatea pleurala a unui nodul reumatoid plasat sub pleural.
Localizarea pulmonara a nodulilor determina aparitia de infiltrate circumscrise(cu
diametrul 0.5-3 cm)care atunci cand apar pe un pulmon cu pneumoconioza constituie
sindromul Caplan.
In poliartrita reumatoida, fibroza pulmonara difuza interstitiala si boala obstructiva
a cailor respiratorii (mai ales suferinta bronsiolitica) sunt considerate a avea o incidenta
mai mare in populatia generala.
Laringele poate suferi prin artrite cricoaritinoidiene.
Manifestarile neurologice de tip polinevrita sunt urmare a vasa nervorum.Expresia
clinica este comuna,cu parestezii, paralizii, areflexie, ameotrofie, etc.Alte ori neuropatia
periferica este urmarea compresiunii prin inflamatie sau edem(de exemplu:complexia
nervului median in tunelul carpian datorita tenosinovitelor de vecinatate).

18
 Mielopatia cervicala,cand se produce,este urmarea distructiei prin inflamatie a
ligamentului transvers al atlasului su subluxatiei posterioare a axisului cu compresia
maduvei spinarii.
Cointeresarea sistemului nervos central se produce extrem de rar, meningele fiind
structura afectata de procese vasculitice si/sau infiltrative.
Manifestarile oculare apar mai frecvent la femei si constau in
irita,iridociclita,sclerita sau mai rar scleromalacia perforans.Aceasta din urma este
urmarea dezvoltarii de infiltrare nodulara in regiunea sclerala superioara,inconjurate de o
zona hiperiemica a venelor profunde ale sclerei.Progresia suferintei face ca zona sa
capete o culoare albastru inchis datorita vizualizarii prin transparenta a coroidei.Aceasta
este posibil datorita subtierii sclerei prin distructia texturii sale si usoara hierniere a zonei
afectate in afara globului ocular.
Sindromul Felty apare de obicei in boli cu evolutie prelungita.El se caracterizeaza
prin asocierea obligatorie la poliartrita reumatoida a splenomegaleei si neutropeniei.Se
mai pot intalni adenopatii,anemie si trombocitopenie.Foarte des se asociaza
febra,oboseala,anorexia,pierderea ponderala.Citopenia sanguina este interpretata a fi
urmarea unui hipersplenism sau a unor fenomene autoimune.Splenectomia are deseori
rezultate benefice asupra evolutiei bolii si asupra infectiilor bacteriene care scad in
incidenta,acestea fiind datorate neutropeniei.
Prezenta adenopatiei este consemnata la 30 % dintre bolnavi.Sunt interesate in
special statiile ganglionare vecine articulatiilor inflamate, ganglionii epitrohlieni si cei
axilari fiind cel mai des mariti.
Amiloidoza este o complicatie considerata clasica.La biopsiile renale este intalnita
la 15 % ,iar la cele rectale la 5 % dintre bolnavi.Cel mai des expresia sa clinica este de
ordin renal.

MODIFICARI PARACLINICE

Desi apar mai tarziu in evolutia bolii,ele pot ajuta la rezolvarea unui diagnostic
diferential.
Dintre anomaliile hematologice,viteza de sedimentare a hematiilor este cel mai des
ridicata,semnificand inflamatia.Fara a avea un caracter de specificitate,se poate considera
ca sunt putine cazuri in care un bolnav cu artrita acuta sa aiba o viteza normala.In
mare,VSH poate fi corelata cu gradul de activitate al bolii si este un indicator al eficientei
tratamentului.
Anemia de grad clinic mediu este prezenta la peste 25% dintre bolnavi.Ea poate fi
intalnita in perioadele de activitate a bolii,mai ales la bolnavii febrili sau la cei cu atingeri
poliarticulare.Anemia (de tip normocitar,normocrom sau hipocrom) se considera a fi
urmarea unei insuficiente a Fe din celulele sistemului reticoloendotelial,mecanism

19
recunoscut si in alte boli cronice.Alte mecanisme posibile de producere a anemiei
sunt:pierderea de sange printr-o suferinta digestiva agravata iatrogen,proces hemolitic
autoimun,reactie toxica medicamentoasa sau alta boala fara legatura cu poliartrita
reumatoida.
Anomaliile biochimice traduc o stare de inflamatie si sunt de asemenea lipsite de
specificitate.Modificarile serice inscriu in grade diferite cresterea de (2 si de (-
globuline,de proteina C reactiva,si mai rar de haptoglobina.Aceste modificari sunt in
general paralele cu starea de activitate clinica.
O explorare serica cu un grad ridicat de specificitate este detectarea si aprecierea
cantitativa a factorului reumatoid.Prezenta lui la un titru de peste 1/80 este considerata
pozitiva.Valori foarte ridicate ale sale dau o pondere diagnosticului de poliartrita .Ele se
inscriu de obicei la bolnavii care prezinta si manifestari extraarticulare.Factorul
reumatoid este detectabil in ser la 75-80%dintre bolnavi.El apare insa si in cazul altor
boli autoimune si chiar la populatia sanatoasa(5%).In acest caz frecventa detectarii sale
creste odata cu varsta.
Anticorpii antinucleari sunt prezenti la 10-15 % dintre bolnavi,neavand un grad de
specificitate.Prezenta lor la inceputul bolii preteaza insa la confuzii diagnostice.
Valorile complementului seric sunt normale,uneori usor crescute.Foarte rarele
situatii de hipocomplementemie se inscriu mai ales la bolnavii cu manifestari
extraarticulare(cel mai des vasculitice) sau la cei cu un titru foarte ridicat de factor
reumatoid.
Cercetarea lichidului sinovial arata un lichid de obicei opac care are un numar
variabil de leucocite(50000-60000/mm3)care in majoritate (75 %) sunt
polimorfonucleare.Intre acestea se gasesc asanumitele ragocite ce sunt polimorfonucleare
care in interiorul lor au granulatii ce devin vizibile la o coloratie vitala cu albastru cresyl
.Existenta ragicitelor nu reprezinta un criteriu de specificitate,ele gasindu-se si in alte
suferinte articulare inflamatoare.Granulele sunt constituite din complexe imune formate
din moleculele de IgG,factor reumatoid si fractii de complement ceea ce explica valorile
scazute ale acesteia in lichidul sinovial.
Testul cheagului de mucina fiind negativ indica distructia de proteine
hialuronidate.Acest test este pozitiv de obicei in alte tipuri de suferinte.
Ca si in unele artrite infectioase,valorile glucozei in lichidul articular sunt uneori
foarte scazute.
Biopsia sinoviala este rareori indicata.Se oractica mai ales in cazul unor afectari
monoarticulare,situatie in care ar exclude alte suferinte ca sarcoidoza, tuberculoza
articulara,sinovita vilonodulara pigmentata, examenul histologic fiind sugestiv.
Artroscopia are o valoare diagnostica limitata.Se recomanda mai mult pentru a se
aprecia extensia leziunilor in vederea evaluarii si aprecierea felului operatiei.

20
 Radiografia osioarticulara are pondere diagnostica mare,mai ales intr-un context
clinic sugestiv.In examinarea unei radiografii se urmareste:
-tumefierea partilor moi periarticulare ale articulatiilor periferica care este precoce
si precede modificarile cartilaginoase si osoase;se produce prin acumulare de
lichid,proliferare sinoviala si/sau prin edem al partilor moi in care niciodata nu se
constituie calcificari;
-ingustarea spatiului articular este urmarea deshidratarii si distrugerii cartilajului
care se produce in principal sub influenta enzimelor din lichidul sinovial si mai putin ca
urmare a eroziunii directe prin panus,se inscrie la scurt timp dupa tumefierea partilor moi;
-ostioporoza initial subcondrala se extinde in timpul evolutiei bolii si spre zonele
corticale;se produce daorita bolii,imobilizarii sau este urmarea corticoterapiei;
-eroziunile marginale reprezinta cel mai caracteristic semn al bolii;se produc la
locul de insertie al sinovialei pe cartilaj si sunt urmarea resorbtiei osoase produse sub
influenta de vecinatate a panusului.Imaginea radiografica a eroziunilor este de geoden sau
pseudochisten.Dupa o evolutie indelungata a bolii,conturul osului poate fi profund
deteriorat.Este de remarcat absenta totala a reactiei periostale si ostiofitice;
-deformarea articulara cu dezaxarea ulterioara a oaselor componente se intalneste
tardiv si este urmarea dizlocarilor si subluxatiilor permise de slabirea si/sau distructia
capsulei,tendoanelor,ligamentelor si resorbtiei extremitatii osului.Se intalnesc in special
devieri laterale,deformari in flexie;
-anchiloza apare la un numar restrans de bolnavi si afecteaza mai ales oasele
carpului si tarsului.
Aceste modificari pot fi intalnite la orice articulatie,dar cu precadere sunt interesate
articulatiile mici ale mainii si piciorului si cea a genunchiului.Leziunile sunt in general
simetrice,desi debutul bolii poate sa fie monoarticular.
La mana cele mai precoce modificari se inscriu la apofiza stiloida ulnara
(osteoporoza,geode),la articulatiile metacarpofalangiene ale degetelor 1,2,3,la articulatiile
interfalangiene proximale ale degetelor 2,3.Uneori este nevoie de radiografii marite ale
zonelor interesate precoce a leziunilor.
La articulatiile piciorului,modificarile sunt de asemenea foarte timpurii,dar
frecvent ele nu au un echivalent subiectiv,algic.Articulatiile metatarsofalangiene ale
degetelor 4,5 sunt de obicei interesate primele.
Genunchii desi sunt afectati de la inceputul bolii,inscriu modificarile radiologice
mai tardiv.Ostiofitoza este minima sau absenta.Cate odata este nevoie de practicarea unei
artografii pentru a diferentia o tromboflebita profunda de un chist Baker care diseca
muschii gambei.
Coloana cervicala,atunci cand este afectata,prezinta cel mai des subluxatii in
articulatia atlanto-axiala,datorate laxitatii sau rupturii ligamentului transvers al atlasului
sau eroziunilor suferite de apofiza odontoida a axisului.

21
 In celelalte articulatii se pot inscrie leziuni de intensitati diferite,in functie de
timpul de evolutie si de gradul de agresivitate a bolii.
In poliartritele seronegative suferinta are mai frecvent un debut asimetric cu
interesarea predominanta a carpului.Eroziunile subcondralesunt mai reduse, iar reactia
reparatorie osteosclerotica subcondrala este mai intensa.
Trebuie subliniat faptul ca desi modificarile structurale ale cartilajului se produc
timpuriu,uneori sub un an de la debutul bolii,semnele radiologice devin vizibil mult mai
tarziu uneori dupa 1-2 ani.Primele alterari cartilaginoase pot fi insa sesizabile prin
rezinana magnetica nucleara.

DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul de poliartrita reumatoida necesita confirmare,solicita diferentierea de

alte suferinte cu care ar avea puncte comune si impune aprecierea stadiului de evolutie si
de activitate al bolii.
Diagnosticul pozitiv este usor de facut in stadiile avansate ale bolii,aspectul clinic
si cel radiologic fiind suficient de sugestiv.
Un diagnostic precoce este insa foarte util,deoarece masurile terapeutice pot sa fie
instituite rapid,impiedicandu-se astfel aparitia leziunilor specifice de boala care de obicei
sunt ireversibile.Foarte des debutul real al bolii este ignorat de bolnav,el fiind cu
dificultate reconstituit dupa o perioada de evolutie mai ales ca datele de laborator sunt
foarte rar modificate la inceputul bolii si in plus au un mare grad de nespecificitate.
Cele mai frecvente modificari clinice de debut sunt:
-poliartrita intermitenta sau persistenta la un numar limitat de articulatii ce
pastreaza caracterul specific al simetriei;articulaatiile cele mai des interesate la debut sunt
cele ale maini sau cele ale piciorului;
-artrita cronica progresiva deformanta ,care inca de la inceput are o evolutie rapida
si grava;
-poliartrita acuta,exploziva si migratorie,foarte asemanatoare reumatis-mului
articular acut Bouillaud;
-reumatismul polindromic;
-in timpul juvenil ,debutul poate fi pauciarticular si asimetric;
-in cazul debutului la varsnic,(dupa varsta de 60 ani) atingerea asimetrica a unui
numar mic de articulatii este mai frecventa.Se semnaleaza afectarea intr-o incidenta
superioara a articulatiei umarului;
-debutul oligoarticular ,dar mai ales cel visceral se intalnesc mai rar.
Pentru studii populationale s-au facut in scop de cercetare,Asociatia Americana de
Reumatologie (ARA-American Rheumatism Association) a stabilit o serie de criterii
clinice,biologice,histologice si/sau radiologice pentru stabilirea diagnosticului.Ele au fost

22
de mai multe ori revizuite.Ultima reconsiderare a fost in 1988.Criteriile acestea sunt
urmatoarele:
1.redoarea articulara matinala de cel putin o ora;
2.artrita simultana la minim trei arii articulare observata de medic(cu tumefiere de
parti moi sau sinuvita);
3.artrita articulatiilor mainii cu afectarea articulatiilor metacarpofalan-giene sau
interfalangiene proximale;
4.artrita simetrica cu afectare simultana,bilaterala aceleasi articulatii;
5.prezenta nodulilor reumatoizi observata de medic;
6.prezenta serica de factor reumatoid in conditiile unei reactii pozitive intalnita la
mai putin de 5% dintre normali.
7.modificari radiografice tipice bolii cu eroziuni si decalcifieri juxtarticulare la
oasele mainii;
Criteriile 1-4 trebuie sa dureze cel putin sase saptamani.
Bolnavul este considerat a avea poliartrita reumatoida in cazul in care indeplineste
patru dintre aceste criterii.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Diagnosticul diferential se impune mai ales in etapele initiale ale suferintei cand
boala poate fi confundata cu o multitudine de alte afectiuni reumatice sau nereumatice
care prezinta manifestari artralgice.Poliartrita reumatoida in stadii avansate de evolutie nu
ridica probleme de diagnostic diferential.
Cele mai frecvente confuzii se creaza cu spondilita anchilopoetica, reumatism
articular acut,osteoartrita,guta,lupus eritimatos sistemic,alte boli de colagen:
Afectarea initiala a unor articulatii mici ale membrelor inferioare poate sugera
uneori debutul unei spondilite anchilopoetice,mai ales daca suferinta apare la un barbat
tanar.Diferentierea o face apartenenta bolnavului cu spondilita la grupul HLA B-27.In
plus la radiografia articulatiilor sacroiliace, a coloanei vertebrale dorsolombare,pot aparea
interesari caracteristice ale acestor segmente,interesari sugestive pentru diagnosticul de
spondelita anchelopoetica.
Reumatismul articular acut poate fi confundat cu debutul exploziv la mai multe
articulatii al poliartritei reumatoide.Titrul ASLO (element putin discriminatoriu)si
cointeresarea cardiaca(clinica sau electrocardiografica),cat si evolutia ulterioara a
simptomelor,indreapta diagnosticul spre boala Bouillaut.
Artritele degenerative pot fi confundate cu poliartrita reumatoida,mai ales cand
durerile articulare se insotesc cu tumefiere.Elementele care deosebesc cele doua suferinte
sunt legate in special de caracterul durerii care dispare dupa repaus(in artroza),numarul
mic de articulatii interesate,lipsa de simetrie a articulatiilor,respectarea articulatiilor
23
metacarpofalangiene(exceptie cele ale degetelor 1 si 2).Examenul radiografic arata
prezenta osteofitelor marginale iar explorarile sanguine nu au nimic specific in cazul
ostreoartritelor.
Guta ca si pseudoguta pot fi asemanatoare poliartritei reumatoide mai ales in forma
lor cronica.Examenul lichidului sinovial cu evidentierea diferitelor cristale ca si evaluarea
acidului uric un sange si in urina de 20 de ore permit transarea diagnosticului.
Reumatismul psoreazic este de obicei pauciarticular si asimetric si intereseaza de
obicei articulatiile interfalangiene distale,localizare neobisnuita pentru
poliartrita.Manifestarile sistemice sunt de obicei absente ca si dezvoltarea nodulilor
subcutani.Factorul reumatoid este negativ,iar radiografia poate arata ascutirea sau
resorbtia totala a ultimei falange.
Dar unu dintre cele mai dificile diagnostice diferentiale este cu lupusul eritematos
sistemic,mai ales cand acesta are un tablou clinic incomplet,dar in care domina sindromul
poliartralgic.Identificarea unor cointeresari viscerale(mergandu-se pana la punctia renala)
ca si identificarea in sange de abticorpi nucleare la titruri ridicate orienteaza diagnosticul
spre boala lupica.
In cazul in care sindromul reumatoid apare in cadrul altor boli ca
sarcoidoza,amiloidoza,boli inflamatoare digestive,boli infectioase(hepatita
epidemica,rubeola,mononucleoza infectioasa),tumori solide,contextul clinic si probele de
laborator specifice usureaza foarte mult diagnosticul.
In formularea diagnostica a poliartritei reumatoide se impune si stabilirea
momentului evolutiv.In prezent este acceptata stadializarea sugerata de ARA care se
poate face in functie de starea clinico-functionala sau de starea anatomica.
Clasificarea clinico-functionala:
Clasa I capacitate nealterata de efectuare a tuturor activitatilor zilnice.
Clasa II activitatile zilnice pot fi efectuate dar cu durere si cu reducerea mobilitatii
articulare.
Clasa III capacitatea de a se ingriji singur.
Clasa IV imobilizare la pat sau in scaun cu rotile si incapacitate de autoingrijire.

Clasificare in functie de starea anatomica:

Stadiul I precoce.
Lipsa radiografica a leziunilor erozive dar cu posibila prezenta a osteoporozei.
Stadiul II moderat.
Osteoporoza vizibila radiologic,cu sau fara distructii osoase,dar cu posibila
deteriorare usoara a cartilajului.

24
 Absenta deformarilor articulare desi miscarile sunt limitate.
Atrofia muschilor adiacenti articulatiei.
Prezenta facultativa de leziuni ale partilor moi extraarticulare cu noduli si
tenosinovite.
Stadiul III sever.
Osteoporoza si distructiile osului si cartilajului sunt vizibile radiografic.
Deformare articulara cu subluxatii,deviere ulnara sau hiperextensie,dar fara fibroza
sau anchiloza osoasa.
Atrofie musculara marcata si extinsa.
Prezenta de noduli si tenosinovite.
Stadiul IV terminal.
Criteriile stadiului III si
Fibroza articulara si anchiloza.

25
 CAPITOLUL II
TRATAMENTUL SI TEHNICILE FOLOSITE IN INGRIJIREA
BOLNAVULUI CU POLIARTRITA REUMATOIDA

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Tratamentul poliartritei reumatoide are ca scopuri reducerea inflamatiei si a

durerilor articulare,oprirea evolutiei leziunilor distructive ale osului si
cartilajului,corectarea mecanicii si functiei articulare.El cuprinde modalitati
medicamentoase,fizioterapice,radioterapice,chirurgical-ortopedice si alte peoceduri de
exceptie.
In tratamentul general ,cel mai frecvent se utilizeaza medicamente din
clasele:antialgice,antiinflamatoare(nesteroidiene si cortizonice), imunosupre-
sive(azatioprina,ciclofosfamida,metotrexat),remitive(saruri de aur, d-penicila-mina
,antipaludice de sinteza).
Substantele antiinflamatoare nesteroidiene,prin blocarea ciclooxigenazei,deprima
sinteza de prostaglandine,prostacicline si tromboxani,fiind astfel analgetice,antipiretice si
antiinflamatoare.Cele mai folosite sunt aspirina si indometacinul.
Actiunea antiinflamatoare a aspirinei se exprima la doze mai mari de 3
g/24h.Aceasta posologie produce intoleranta gastricala peste 25% dintre bolnavi.De
aceea ea este folosita in asociere cu preparate de protectie gastrica.Recent au fost
introduse forme medicamentoase solubile micronizate,forme tamponate sau cu eliberare
intestinala.Cu toate precautiile luate,se apreciaza ca la 75 % dintre bolnavi aspirina
produce micohemoragii digestive care nu modifica totusi echilibrul hematologic.Uneori
se produc insa hemoragii digestive abundente.
Indometacinul este folosit la doze intre 50-150 mg/24h sub forma de preparate
orale sau supozitoare.In afara de intoleranta gastrica,ca efecte secundare se inscriu
ameteli,cefalee,somnolenta.Fragmentarea dozei zilnice si administrarea ei in ambele
forme de prezentare a medicamentului reduce mult riscul intolerantei digestive.
In afara celor doua medicamente mentionate si folosite in mod frecvent,in
tratamentul poliartritei reumatoide sunt utilizate oricare dintre drogurile antiinflamatoare
nesteroidiene.Eficienta lor este variata de la un bolnav la altul dar niciunul dintre ele nu s-
a dovedit pana in prezent a fi superior aspirinei.Asocierile lor facute in scopul cresterii
eficacitatii si diminuarii efectelor secundare,mai ales digestive,nu s-au dovedit a fi
reale,chiar daca unii bolnavi apreciaza combinatiile a mai multe droguri.Trebuie
mentionat faptul ca aspirina scade nivelul seric al indometacinului si naproxenului atunci
cand este administrata simultan cu acestea.

26
 Efectele digestive ulcerigene ale antiinflamatoarelor nesteroidiene este anulat prin
administrarea simultana a unei medicatii de protectie.Intre substan-tele recomandate in
prezent se numara famotidina sau misoprostolul ca avand indicatie prioritara.
Corticoterapia pe cale generala,desi este foarte eficace in ameliorarea
simptomatologiei clinice si biologice,trebuie evitata pentru ca nu influenteaza evolutia
bolii(distructiile cartilajului si osului),iar fenomenele secundare la cure prelungite sunt
redutabile,mai ales cel de accelerare a osteoporozei.
Indicatiile corticoterapiei in poliartrita reumatoida ar putea fi urmatoarele:
-prezenta vasculitei,indiferent de expresia clinica, tegumentara, neurolo-gica,
pulmonara,coronariana sau stare clinica grava cu febra,dureri violente;
-ca o terapie de legatura cand AINS au efect insuficient si medicamentele de linia a
doua nu si-au instalat inca eficacitatea;in acest caz dozele recomandate de prednison sub
7 mg/zi;
-in tratarea efectelor secundare ale altor medicamente ca rash-ul cutanat aparut in
timpul terapiei cu D-penicilamina;
-in cure scurte de prednison cu doze peste 60 mg/zi pentru atacurile acute de boala
sau complicatii sistemice.
Orice preparat cortizonic care este eficace clinic in 24-36 ore va incepe sa-si
exprime efectele secundare la un interval mai mic de o luna de la prima administrare.Prin
contrast rareori apar modificari secundare la bolnavii carora le administreaza un
supliment de 5 mg prednisun la AINS cand acesta din urma singur nu corecteaza
situatia,in absenta administrarii medicamentelor de linia a doua.
Preparatele frecvent folosite sunt prednisonul si prednisolonul.
Schema de administrare a prednisonului prin care se incepe cu 20-30 mg
prednison,doza ce se mentine pana la obtinerea unei ameliorari clinice si apoi se scade
lent(1 mg la 10-14 zile) nu mai este in prezent recomandata din cauza reacutizarii
frecvente a inflamatiei la scaderea cantitatii de medicament.
Ca si medicatia antiinflamatoare nesteroidiana,prednisonul trebuie administrat cu
medicamente de protectie gastrica,data fiind incidenta ridicata a ulcerului gastric si
duodenal la bolnavii sub corticoterapie(5-10%).Trebuie avut in vedere si faptul ca
bolnavii care prezinta una dintre complicatiile majore ale ulcerului,perforatia,pot fi total
asimptomatice.
Pentru prevenirea osteoporozei ce se produce in timpul tratamentului, se
recomanda administrarea suplimentara de anabolizante,saruri de calciu cu vitamina
D,bifosfonati sau preparate cu florura de sodiu.Instalarea fiziologica a menopauzei in
timpul corticoterapiei impune tratament suplimentar cu hormoni extrogeni.Osteoporoza
care prezinta tasari vertebrale contraindica corticoterapia.O alternativa la prednison in
tratamentul poliartritei reumatoide poate fi deflazacortul,un derivat oxazolinic al

27
prednisonului.Acesta suprima influenta negativa a prednisonului asupra absorbtiei
intestinale a calciului si induce hipercalciuria la cote mult inferioare prednisonului.
Pentru protejarea functionarii axului hipofizo-suprarenalian. S-a imagi-nat
administrarea alternanta a prednisonului(dublul dozei zilnice administrat la 48 ore).In
cazul poliartritei reumatoide,aceasta modalitate are o aplicabili-tate redusa pentru ca in
ziua fara prednison se produc deseori tumefieri articulare cu dureri.In acelasi scop se
recomanda in timpul corticoterapiei prelungite administrarea intermitenta a ACTH sau
tetracosactid,medicamente care se indica si in perioada de oprire a tratamentului.Aceasta
atitudine nu este insa unanim acceptata.
O alta solutie de administrare a cortizonicelor este in cura lunga cu doza de 5-7,5
mg/zi,doza care se considera a avea efecte adverse minime sau nule chiar si asupra
functiei hipofizare.Eventualele recrudescente de boala se corecteaza cu AINS sau
minipulsterapie.
Recent,pentru cazurile foarte severe se preconizeaza o noua metoda de
administrare a unor preparate cortizonice denumita pulsterapia.In acest caz se foloseste
metilprednisolon in administrare i.v.(1 g in perfuzie lenta),una sau mai multe prize(2
maxim,4 administrari) zilnic sau la doua zile.Se asigura astfel o ameliorare ce dureaza 1-
3 luni.Acelasi efect clinic se obtine si cu minipulsterapia(100mg metilprednisolon zilnic,3
zile) in cazul unor acutizari ale bolii la pacientii care sunt sub un tratament cu AINS si cu
un medicament de linia a doua .
Medicamentele folosite la bolnavii care nu raspund adecvat la AINS sau la doze
mici de prednison se numesc “medicamente de linia a doua”.
Sarurile de aur au efect terapeutic mai ales atunci cand sunt administrate la
inceputul bolii.Ameliorarea clinica incepe sa se observe dupa aproximativ doua luni de
tratament.Remisiunile sunt complete la cca 25% dintre bolnavi,30-40% beneficiaza de
recuperari incomplete,iar ineficacitatea crizoterapiei se inscrie la ceilalti.Remisiunile pot
dura cativa ani dupa oprirea tratamentului.La toate preparatele,principiul este ca inceputul
tratamentului sa se faca cu doze progresive pentru a testa toleranta bolnavului la drog.In
prezent se recomanda cure lungi cu administrari rare(lunare) a unor doze de
intretinere,ceea ce prelungeste foarte mult perioada de remisiune.Fenomenele secundare
pot sa apara oricand in timpul tratamentului.Marea lor majoritate dispar insa la oprirea
drogului sau la scurt timp dupa aceasta.Un preparat larg utilizat la noi este Tauredon-ul
care se administreaza in prize saptamanale de 10,20,30,50mg si apoi se repeta saptamanal
aceasta doza pana la sumarea cantitatii totale de 1g.Un bilant favorabil recomanda
continuarea tratamentului cu doze de 50mg la doua saptamani(timp de 3,4 luni) si apoi
lunar ,pentru o perioada lunga de timp.
In ultimii ani au fost realizate preparate de aur de administrare orala (auranufine)
,cu eficacitate similara,dar cu efecte secundare mai reduse.

28
 D-penicilamina este prescrisa frecvent in czul esecului sarurilor de aur,cu care nu
trebuie insa asociata datorita sumarii efectelor secundare.Si-n acest caz posologia este
progresiva,incepandu-se cu 300mg pe zi timp de o luna,si apoi crescandu-se lunar cu
150mg pana la doza totala zilnica de 750-900mg/zi.La o toleranta buna a medicamentului
si daca starea clinica o cere,se poate majora cantitatea pana la 1200mg/zi.Experienta
ultimilor ani ficseaza cantitatea optima pe zi la 750mg.La 60% dintre bolnavi efectul
favorabil se observa la 3-6 luni si se poate intinde pentru inca 1-2 ani.Din pacate,la peste
25% dintre bolnavi,cura trebuie intrerupta din cauza efectelor secundare
digestive,cutanate,renale(ca si in cazul sarurilor de aur suferinta renala apare mai frecvent
la indivizii HLA DR3), citopenii,pierderea temporala a gustului.
Antipalucidele de sinteza sunt indicate in suferinta de intensitate submedie.
Efectele se observa la un interval de 1-3 luni si sunt destul de inconstante.Cel mai
folosit preparat este hidroxiclrochina.Si in acest caz se recomanda o posologie
progresiva,incepandu-se cu 200 mg/zi si apoi se creste cu inca 200mg la 7-10 zile,pana la
doza de 600mg/zi.In timpul curei de 1-2 ani de tratament se recomanda controale
frecvente oftalmologice(la 2-3 luni) prntru a preveni aparitia unei retinopatii cu pierderea
ireversibila a vederii;depozitele corneene sunt insa reversibile odata cu oprirea
tratamentului.Teama de retinopatie a redus foarte mult folosirea antipalucidicelor iar cand
se recomanda se prescriu 200-300mg/zi.
Terapia imunosubpresiva isi gaseste o indicatie majora in cazurile in care este o vie
activitate imunologica manifestata printr-un titru ridicat de factor reumatoid,prin
existenta unei adenopatii,sau a unui panus abundent. Medica-mentele care se folosesc in
prezent in acest scop sunt azatioprina,
clorambucilul,ciclofosfamida,methotrexatul,ciclosporina.
Azatioprina in doze de 2,5 mg/kg/zi in cure de cateva luni da rezultate bune,mai
ales in combinatie cu corticoterapia careia ii permite scaderea dozelor.
Ciclofosfamida se foloseste in doze de 50-100mg/zi pana la sumarea dozei de 2,5-
3g,riscul efectelor secundare crescand foarte mult cand aceasta posologie este depasita.
In ultimul timp a fost introdus in terapeutica poliartritei reumatoide metotrexatul
care se administreaza in doze de 5-15mg in una sau doua prize pe zi,o data pe
saptamana.Efectele clinice favorabile sunt vizibile la 4-6 saptamani,dar efectul maximal
se evidentiaza dupa 6 luni.Durata tratamentului poate fi indelungata(2-5 ani) cu un
control obligatoriu periodic al numarului celulelor sanguine.In literatura se citeaza cazul
unui bolnav care a luat metotrexat saptamanal timp de 11 ani,el prezentandu-se apoi la
medic pentru anemie megaloblastica.Toleranta foarte mare a acestui medicament in
posologia mentionata ca si eficienta lui deosebita au largit mult sfera indicatiilor sale,mai
ales ca utilizarea lui indelungata nu produce meoplazii.

29
 Recent se sugereaza asocierea metotrexatului cu un alt imunodeprimant
(azatioprina,clorambucil,ciclosporina),ajungandu-se uneori la o administrare chiar de trei
droguri.
Indiferent pentru care dintre preparatele imunosupresive se opteaza, trebuie
urmarite indeaproape constantele care ilustreaza eventualele reactii adverse comune ca si
cele specifice fiecarui medicament.
Intre medicamentele care se mai folosesc trebuie mentionata salazopirina, mai ales
pentru cazurile care au si o cointeresare digestiva de tip suferinta colonica,sau pentru
bolile care apar dupa realizarea unui by-pass intestinal facut in scop terapeutic pentru
obezitate.
Tratamentul local al articulatiilor suferinde se aplica mai ales in cazul unor boli
pauarticulare sau monoarticulare.
Administrarea locala (intraarticular in burse sau in tecile sinoviale ale endoanelor)
de preparate cortizonice se practica dupa evacuarea exudatului si intr-o cantitate
proportionala cu marimea articulatiei.In cazul administrarii unor cantitati mari de
medicament,este posibil ca acesta sa manifeste si efecte generale,dar a caror intensitate si
durata sunt greu de prevazut.
In cazul in care exista un panus articular abundent,se poate practica
sinovioorteza,procedeu prin care se urmareste sclerozarea acestuia.In acest scop se
injecteaza intraarticular substante iritante(moruat) sau izotopi radioactivi ai sarurilor de
aur,de litiu etc.
Avand ca adresa tot panusul articular,se poate practica radioterapia locala.
Procedurile fizioterapice calde(impachetari cu parafina,bai locale etc.) amelioreaza
durerea,reduc inflamatia,produc relaxarea musculara si diminueaza redoarea matinala in
cazul aplicarii lor imediat dupa sculare.
Gimnastica medicala blanda care sa intereseze toate articulatiile suferinde trebuie
aplicata zilnic.Exercitiile fizice de intensitate mare sunt interzise.Miscarile sui tractiunile
subacvatice ajuta la relaxarea musculaturii si la indepartarea contracturilor mai ales cand
sunt practicate dupa administrare de antialgice si miorelaxante.
Procedurile ortopedo-chirurgicale se adreseaza in secial situatiilor cu deteriorari
mari articulare ,cu anchiloze sau semianchiloze,mai ales in pozitii vicioase.In aceste
cazuri,pentru castigarea unei mobilitati articulare se fac alungiri de tendoane sau se
monteaza proteze articulare.In cazul sinovitelor proliferative,o mare cantitate de panus
articular se practica sinovectomia,mai ales in cazul suferintelor pauciarticulare.
Limfoplasmofereza este un procedeu terapeutic eroic in situatiile refractare la
terapiile comune si care au un titru mare seric de factor reumatoid.
Conduita terapeutica generala practicata la inceputul bolii consta in special in
administrarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene si de preparate remitive
intre care experienta personala apreciaza sarurile de aur iar in ultimii ani metotrexatul

30
chiar de la debutul bolii in cazul unui diagnostic cert.Terapia imunosupresiva(exceptand
metotrexatul) este recomandat in etape evolutive avansate mai ales cand sunt semne
evidente morfologice si functionale ale unei hiperactivitati imune.Tratamentele locale pot
fi practicate oricand in evolutia bolii,iar cele ortopedico-chirurgicale in stadiile avansate
de suferinta.
Corectarea starilor patologice adiacente (anemie, osteoporoza, infectii, afectari de
organ etc.) se face conform medicatiilor specifice.
In ultimul timp se vorbeste din ce in ce mai mult de folosirea de agenti
imunoterapeutici ce tintesc anume verigi ale procesului imun.Anticorpii monoclonali
antiTNF-( sunt cei mai folositi dar,ca toate aceste solutii de tratament,ele insile pot
induce un raspuns imun.In aceeasi linie de influentare a aparatului imun se foloseste ca
solutie terapeutica administrarea de imunoglobuline i.v. dar rezultatele nu sunt optimiste.

TRATAMENT BALNEOFIZIOLOGIC PE STADII

FAZA DEBUT(insidios) cu manifestari necaracteristice iar din punct de vedere

articular prin algii, dureri fara modificari umorale importante
VSH=130 mm/h
Se aplica
EI –ionizari cu Ca, salicitat sau novocaina
-iradieri cu UV in doza eritem
solux

31
 bai partiale de lumina pe articulatiile dureroase cu o durata de 10-15 min

Pe masura ce starea clinica se imbunatateste se introduce HI cu:

-bai medicinale 36-37C ,15-20 min
-bai aer supraincalzit
-bai kinetoterapice
-impachetari cu parafina sau namol
-masaj
Cura balneara – in statiuni cu apa termala usor radioactive: Victoria ,1 Mai
-ape carbogazoase: Geoagiu
-ape clorasodice, ionizate slab, mineralizate: Gonova, Basna 36-37C, 10 min la
interval de 1-2 zile in functie de starea bolnavului
Climatoterapia: - se vor indica bolnavului localitati lipsite de umezeala,curenti, la o
amplitudine 800-900m, climat uscat si cald
FAZA DE STARE artrite multiple ale membrelor
-modificari importante generale
-modificari umorale si leziuni anatomice patologice
Conduita terapeutica va fi dictata de faza evolutiva
In faze incipiente ale persoanelor de stare leziunileanatomico-patologice sunt
predominant inflamator exudative si intereseaza in special partile mai articulare. In
aceasta perioada inflamatia acuta articulara este mentinuta imobilizata
Se poate aplica ET
-diatermice cu raze scurte (inducto-termice) aplicate pe regiunea lombara care
activeaza glucocorticoizi suprarenali
-UV in doze eritem
-DD cu actiune benefica asupra inflamatiilor locale
Masaj usor muscular
Dupa calmarea durerilor se introduc miscari passive si active articulare pentru
prevenirea ambilozelor
In aceasta faza HT, balneoterapia si climatoterapia sunt contraindicate
In fazele mai inaintate leziunile tind sa devina proliferative cu predominanta
fibroasa si fara a renunta la tratament medicamentos, de baza se aplica:
-ET
-bai de lumina partiala 10-15 min
-ultrasunet I=0,8-1W/cm, 5-8min la interval de 1-2 zile, 10-15sec
-ultrascurte cu dozeobligatoriu (mici) 5-10min
UV locale si generale
-bai galvanice bi sau 4celulare 8-10min

32
 HT –aplicatie larga in ceea ce priveste procedurile cu aplicare locala cum sunt
comprese calde, impachetari cu parafina, impachetari cu namol la T=40-42C
Se folosesc mai ales bai generale cu caracter kinetaterapie:
-miscari active si passive in apa la T=37C
-dus suacval
-masaj simplu
BT(balneoterapia)- indicata cu preponderenta daca VSH nu depaseste 30mm/h si
daca in general bolnavul se afla intr-o faza clinica de acalmie
-se recomanda ape termale simple Victoria, 1Mai
-ape clorosodice: Amara Basna, Ganova
-ape sarate concentrate: Ocna Sibiului, Sovata, Techighiol
-ape sulfuroase: Herculane, Pucioase
-namoluri de pe malul Marii Negre cu mare prudenta
Helioterapia-pot fi incluse bai de aer alternand cu cele solare cu o durata crescanda
si intr-un climat uscat si cald
Cea mai usoara tendinta spre modificarile starii clinice sau umorale in sensul
inrautatirii trebuie sa fie considerate un semnal de intrrupere indicata a tratamentului
balneofiziologic
In fazele tardive leziunile anatomo-patologice evolueaza spre anchiloza fibbroasa
si apoi osoasa
Aceasta faza estecontraindicata pentru tratamentul balneofizical

33
 KINETOTERAPIE

Kinetoterapiea este dictata de rezultatul clinic al procesului inflamator acut. Daca o

articulatie este tumefiata, calda, dureroasa, cu mobilitatea limitata etc., importanta nu este
denumirea bolii-‘poliartrita reumatoidala’, ‘guta’, ‘spondilita’, artrita postoperatorie sau
traumatica’, ‘sinovita viloasa’, etc- ,ci gradul in care sunt prezente semnele clinice de mai
sus. Intre doi genunchi – unul cu poliartrita reumatioda in stadiul I si altul cu aceeasi
afectiune in gradul III – exista o deosebire mai mare decat intre un genunchi rheumatoid
in stadiul I si unul cu artrita recenta de alta etiologie.
Indiferent de cauza, procesul inflamator articular este cantonat in membrana
sinoviala, capsula articulara, tecule si bursa tendonului; lichidul sinovidal este in exces.
Ingrosarea membranei sinoviale si excesul de lichid sinovial determina o presiune
crescuta intraarticular, ceea ce tensioneaza structurile articulare, care devin foarte
sensibile la orice incercare de intindere (miscarea articulara), determinand durerea. In
acelasi timp, spasmul muscular reflex determina redoare pe grupele flexoare – ad-
ductoare, in scop protective (atelare musculara)
Cronicizarea procesului inflamator articular genereaza treptat deformarea
articulara, distruge cartilaginoasa, erodare capsulara si ligamentara
Procesul inflamator articular poate evolua in 3 stadii –acut- subacut –cronic-
,aticheta stadiala punindu-se pe simptomalogia clinica (durere sensibilitate la presiune,
tumefiere, caldura locala, limitarea miscarii) si durata procesului inflamator.Diferenta
histologica, desigur nu intra in discutie. Se descrie de asemenea faza ‘cronic- activa’, in
care procesul inflamator evolueaza intr-un grad scazut, dar pe o perioada lunga, ca in
poliartrita reumatoida.
Obiectivele asistentei kinetologice in procesele inflamatorii articulare, in functie de
fazele lor sunt urmatoarele:
a) In faza acuta se urmaresc:

34
 -Reducerea durerii si inflamatiei: imobilizare articulara (atela, bandaj gipsat,
repaus simplu in postura antalgica); tractiune usoara in ac; periaj sau masaj cu gheata.
-Mentinerea mobilitatii articulare :mobilizari pasive, sau autopasive, ori pasivo-
active, fara a intinde tesuturile; posturi in pozitii extreme (eventual cu atele) alternante
sau posturi simple in pozitii functionale; exercitii de mobilizare activa ampla
contralaterala si axio-periferica.
-Mentinerea fortei si rezistentei musculare : exercitii izometrice(indicatie
conttroversata inca)
b) In faza subacuta se au in vedere
-Reducerea durerii si inflamatiei: idem ca la faza acuta (in special repausul
articular), dar – atentie!-trebuie sa se tina seama de faptul ca bolnavul, simtindu-se relativ
mai bine, are tendinta de a nu mai respecta articular.
-Mentinerea mobilitatii articulare: idem ca la faza acuta, dar la limita miscarii se
poate tenta o fortare, pentru castigarea amplitudinii maxime: hidrokinetoterapia,
mobilizare din suspendare si scripetoterapie; posturari chiar fortate, pana la limita de
toleranta a durerii.
-Mentinerea fortei musculare si rezistentei: exercitii izometrice cu intensitate;
miscari active sau rezistenta (manuala a kinetoterapeutului sau scripetoterapie); activitati
ocupationale fara ocupare intensa.
c) Faza cronic-activa are urmatoarela obiective:
- Combaterea inflamatiei si tendintei distructive, cu consecintele ei :posturari in
pozitii fiziologice, funcionale; utilizarea unor echipamente protective si ajutatoare (de
exemplu orteze, obiecte tehnice adaptate); cu raport favorabil intre activitate sirepausul
articular.
- Mentinerea mobilitatii articulare:exercitii pasive, pasivo-active, active pe
amplitudini maxime; terapie ocupationala diferentiata si adecvata.
- Mentinerea fortei musculare prin : exercitii izometrice, dinamice cu rezistenta
progresiva (fara a depasi limitele de incarcare articulara).
In esenta, in artrite exista duoa probleme ale kinetologiei de baza, care suscita
discutii si o constanta indecizie din partea kinetoterapeutului : exercitiile pentru cresterea
mobilitatii si exercitiile pentru cresterea fortei si rezistentei musculare.

35
 EXERCITII PENTRU CRESTEREA MOBILITATII

Am vazut mai sus ca mentinerea sau cresterea mobilitatii unei articulatii inflamate
se realizeaza prin execitii pasive, active-asistate si active.
Articulatia inflamata ridica insa unele probleme teoretice si practice specifice, care
au un important rasunet asupra tehnicilor si metodologiei aplicate.
Insa mai intai sunt problemele teoretice :
-Sinovita slabeste capsula si ligamentele de sustinere, produce lichid articular in
exces care mareste spatiul intaarticular, creand tensiuni de intindere a structurilor – toate
acstea determina mai curand laxitate articulara , cu instabilitate, decat redoare.
- Edemul periarticular sau extraarticular genereaza compresiune articulara, avand
deci tendinta de a limita mobilitatea articulara, pentru ca apoi, prin organizare
fibroblastica conjunctiva, sa blocheze spatiile de alunecare intre planurile tisulare,
sporind astfel mai mult limitarea mobilitatii articulare.
- Durerea produce spasm in musculatura periarticulara flexo-ad-ductoare, limitand
extensia articulara. Pozitia de flexie articulara determina cea mai redusa presiune
intraaticulara, motiv pentru care pacientul, din instinct, isi tine in aceasta pozitie
articulatia inflamata, pentru a-si calma durerea, De aici, pericolul de flexum in articulatia
tumefiata.
- Inactivitatea articulara generata de durere creste riscul aderentelor, al scurtarii
musculotendinoase si slabirii muschiului.
B. Problemele practice sunt destul de dificile, neexistand reguli care sa ghideze
rezolvarea lor.
- Care trebuie sa fie intensitatea exercitiului? Nu se poate da un raspuns, in baza
unor reguli, la acesta intrebare. Durerea sau disconfortul articular provocat de exercitiu

36
sunt acelea care reprezinta legea de baza in orientarea intensitatii mobilizarii articulare.
Indiferent de tehnica de mobilizare articulara am utiliza ,durerea sau diconfortul articular
declansat de acest exercitiu nu trebuie sa dureze mai mult de o ora dupa oprire lui. Cu cat
depaseste mai mult acet interval ,cu atat programul executat de bolnav este mai neadecvat
si trebuie reconsiderat ca tehnica de lucru sau ca intensitate.
Atentie! Intinderea tesuturilor articulare si periarticulare la limita amplitudinii de
miscare articulara pentru a castiga mobilitati maxime este complet interzisa in faza acuta
a artritei, se executa cu prudenta in faza sabacuta si se recomanda cu insistenta in faza
cronic-acuta.
-Cat dureaza sedinta de exercitii si cat de frecvent se poate repeta ? Nici aici nu se
poate da un raspuns categoric, neexistand reguli fixe. Sunt situatii cand este suficienta o
sedinta de exercitii de mobilizare maxima pe zi la un bolnav cu artrita cronica stabilizata,
in timp ce pentru o artrita acuta sau subacuta se executa 2-5 asfel de sedinte intr-o zi.
Durata si frecventa raman la aprecierea medicului si kinetoterapeutului, in functie de
starea bolnavului, receptivitatea lui, diponibilitatile de kinetoterapie etc.
- Cand anume in cursul zilei trebuie executat execitiul de mobilizare? Raspunsul
este: in momentul cel mai ‘favorabil’. In general, se alege momentul cand pacientul este
odihnit, nemancat de cca 3 ore, intr-o stare psiha buna. Acest moment trebuie insa
‘pregatit’ printr-o serie de masuri : dus cald baie calda locala sau masaj cu gheata,
medicatie antalgica etc.
-Care este raportul dintre mobilizarea articulara si repausul articular ? Aceasta
intrebare nu se refera strict la execitiile kinetoterapeutice, ci la intreaga activitate de
mobilizare curenta din timpul zilei.
Raportul dintre articular si repausul articular este- in special in reumatismele
inflamatorii cronice- o problema esentiala.
Ea nu poate fi rezolvata decat de bolnav, pe baza unei autoobservatii foarte atente.

EXERCITII PENTRU CRESTEREA FORTEI SI REZISTENTEI

MUSCULARE

In vederea practicatii unor astfel de exercitii, facem urmatoarele precizari:

-Ca si in exercitiile de mobilizare, dar de o si mai mare importanta, starea
inflamatorie articulara (acuta- subacuta -cronic-activa- cronic-inactiva) joaca un rol
determinant. Aceasta stare se schimba de la o zi la alta si deci exercitiile vor fi permanent
adaptate ei.

37
 Uneori, un exercitiu de tonifiere musculara a unei articulatii poate agrava procesul
inflamator al unei articulatii vecine (de exemplu, exercitiile pentru tonifierea rotatorilor
externi ai umarului pot agrava starea unui cot afectat).
In timpul exercitiilor de tonifiere musculara articulatia trebuie pozitionata in
postura cea mai putin dureroasa.
Pentru o articulatie dureroasa si inflamata obtinerea unei forte 4 sau 5 este iluzorie.
Programul de lucru pentru cresterea fortei musculare trebuie alcatuit cu mai multa
grija, iar apoi, cu aceeasi grija, trebuie conturat programul de mentinere a fortei castigate.
Exercitiile de tonifiere trebuie practicate pana la declansarea unei stari de oboseala,
fiind categoric oprite la aparitia oboselii.
Durerea ivita in timpul programului si care nu dispare intr-un interval de o ora
denota exagerarea programului de tonifiere; durerea inhiba forta musculara.
Exercitiul izometric este preferat celui dinamic cu rezistenta progresiva, pentru ca,
nepunand in miscare articulatia, nu provoaca durerea.Daca se practica in fazele cronice
inactive, exercitiul izometric rezistiv va fi realizat prin rezistenta opusa de apa bazinului,
sau de mana kinetoterapeutului, sau prin suspendare cu scipetoterapie.
Nu trebuie sa se urmareasca si hipertrofia musculara, pentru ca se poate obtine o
crestere necesara a fortei chiar si in cazul unei musculaturi cu aspect atrofic.
Exercitiile pentru cresterea fortei musculare urmaresc:
Contracararea slabirii musculare prin neutilizare, stiut fiind ca, zilnic, un muschi
neutilizat pierde 3-5% din forta sa. Cu o singura contractie care realizeaza 30% din forta
maxima actuala a muschiului vom mentine forta musculara – deci, zilnic, cate o
contractie izometrica pentru fiecare grupa musculara!
Ameliorarea fortei si rezistentei musculare. Sunt necesare cel putin 6 contractii
izometrice pe zi pentru a creste forta.
Reamintim: pentru cresterea fortei musculare sunt necesare exercitii cu incarcare
mare, repetate de putine ori, pe cand pentru cresterea rezistentei sunt indicate exercitii cu
incarcare mica, dar repetate de multe ori.
Mentinerea castiguluide forta obtinut prin kinetoterapie este posibila numai printr-
un program variabil in functie de regimul de activitate al pacientului si de gradul de forta
castigat.
Pentru pacientii sedentari, inactivi datorita bolii, este necesar sa se continue zilnic
contractiile izometrice. In cazul pacientilor mai activi, care desfasoara o munca sau macar
o activitate casnica, este suficient ca acest program de exercitii sa fie executat de doau ori
pe saptamana. De fapt ,s-a demonstrat ca in cazul unui individ sanatos forta maxima
poate fi mentinuta cu un program executat chiar o data la doua saptamani.
Tehnica exercitiilor izometrice pentru cazurile inflamatoirii: se executa cu
muschiul la un nivel usor scurtat fata de pozitia de repaus- articulatia trebuie stabilizata in

38
aceasta poziti; daca nu este posibil, exercitiile izometrice se fac la cea mai accentuata
scurtime a muschiului.Durerea (cea mica) va determina si ea alegerea unghiului.
Tehnica pentru exercitiile progresive cu rezistenta este cea cunoscuta, dar
incarcarea va fi lent-progresiva, urmarindu-se suportabilitea articulara. Miscarea trebuie
executata pe toata amplitudinea posibila.In general ,se fac intre 2 si 6 execitii pe zi pentru
fiecare grup muscular.

Tratamentul prin masaj

Masajul : Reprezinta totalitatea manipulatiilor manuale aplicate sistematic la

suprafata organismului in scop terapeutic si curativ .
• Efecte fizioloqice ale masaiului
Actiuni locale:
,
- actiuni de sedare (calmare) indepartarea durerilor de tip nevralgic din muschi,
oase si articulatii;
- inlaturarea lichidelor interstitiale de staza cu accelerarea procesului de resorbtie
care duce spre eliminarea lor din regiunea masata;
- actiunea hiperemianta locala, de imbunatatire a circulatiei locale care se

39
 manifesta prin incalzirea si inrosirea tegumentului asupra carora se executa
masajul;
Actiuni generale:
- activarea circulatiei generale a sangelui;
- imbunatatirea activitatii aparatului respirator;
- cresterea metabolismului bazal;
- actiune favorabila asupra starii generale a bolnavului cu imbunatatirea
somnului si indepartarea oboselii musculare;
- actiune reflexogena asupra organelor interne;
- actiune mecanica prin framantare si tapotament care ajuta la tonifierea
musculaturii prin marirea contractibilitatii musculare.
Toate aceste actiuni se explica prin actiunea exerciata de masaj asupra pielii
indeosebi, organ bogat vascularizat si mai ales inervat, in piele existand numeroase
terminatii nervoase (exteroreceptori), punct de plecare a unor serii de reflexe. La acestea
trebuie adaugate si efectele excitante, pe care Ie exercita masajul asupra terminatiilor
nervoase din muschi, ligamente si tendoane (proproireceptori).
Cel mai important mecanim de actiune a masajului este reprezentat deci de
mecanismul reflex. Acesta pleaca de la exteroreceptorii din tegument si proprioreceptorii
din muschi,tendoane, la nivelul carora iau nastere stimuli de intensitati care pornesc spre
sistemul nervos central. Aceste reflexe explica efectele generale ale masajului, precum si
0 parte din actiunile lui locale. Trebuie adaugat,de asemenea, ca organele interne in
suferinta - se manifesta prin senzatii dureroase ale peretelui toracic sau abdominal, deci
superficiale, fiecarui organ corespunzandu-i 0 anumita zona cutanata. Topografia acestor
zone metamerice cutanate a fost stabilita de Head si de aceea ele poarta numele de
"zonele Head".
Un alt mecanism de actiune a masajului este reprezentat de aparitia, in urma
compresiunilor, ciupirilor, framantarilor sau baterii a unor reactii intinse in piele cu
formarea in cadrul matabolismului pielii a unor produse metabolice care trec in circulatia
generala. Unii autori au descris "substanta H", asemanatoare histaminei, cu actiune
vasodilatatoare capilara; altii sustin ca iau nastere substante asemanatoare colinei, care
stimuleaza peristaltismul. Alti autori pun aceste efecte vasodilatatoare pe seama unor
substante acide care iau nastere in tesuturi in timpul masajului.
Un alt mod de actiune a masajului este efectul lui mecanic asupra lichidelor
interstitiale. Cand acest lichid este in exces masajul poate sa intervina favorabil ajutand la
resorbtia lui in sange pentru ca sa fie eliminat. Rezulta 0 imbunatatire a conditiilor
circulatorii si 0 reducere a muncii inimii care are de mobilizat 0 masa de lichid mai mica.
Toate aceste actiuni ale masajului explica indicatiile largi intr-o serie de afectiuni,
precum si utilizarea lui in scop igienic, ca si in viata sportiva.

40
 TEHNICA MASAJULUI

Masajul regiunii dorsale se executa asezand bolnavul pe bancheta de masaj in

pozitie ventrala cu fata in jos;
Maseurul sta intr-o parte a bolnavului langa bancheta (in picioare)
Bolnavul este acoperit cu un cearceaf lasand descoperita numai regiunea de masat.
Maseurul trebuie sa aiba mainile calde, date cu pudra sau diferiti unguenti.
Se incepe cu netezirea sau eflueraiul, cu ambele palme intinse pornind de la partea
inferioara a toracelui pe muschii paravertebrali si muschii dorsali, partea superioara a
trapezilor, inconjurand umerii.
A doua forma de netezire - tot cu palmele intinse pe partile laterale ale toracelui,
tot de jos in sus, facand terminatia la C7.
o alta forma de netezire este netezirea pe coloana cu doua degete departate de la
T12 la C7 cu spina vertebrala intre degetele departate de la mana stanga sau dreapta atat
pe partea opusa cat si pe partea maseurului.
Ultima netezire este pieptene - se face pe muschii bine dezvoltati, marii dorsali,
deruland pumnul de la radacina catre varful degetelor de cinci sase ori.
Urmeaza framantarea sau petrisaiul cu toate formele sale, framantarea cu 0 mana
incepand cu partea opusa noua in doua - trei straturi de muschi, prin compresiuni si
relaxari dintre police si celelalte patru degete, ridicand muschiul de pe planul osos.
Pe aceleasi directii se executa si framantarea cu doua maini si contratimp.
Dupa fiecare framantare se face netezirea de intrerupere.
Geluirea care este tot 0 forma de framantare ce se executa pe coloana cu doua
degete departate cu spina intre degete(T12-C7)

41
 o alta directie a geluirii cu degetele apropiate se face pe muschii paravertebrali
dorsali.
o alta forma este cea intercostala.
Toate formele framantarii se fac de doua - trei ori pe fiecare directie.
Dupa netezirea de intrerupere urmeaza frictiunea, care se face pe coloana
dorsala:cu doua degete departate, cu miscari de sus iQ. jos, stanga circular, dreapta
circular stanga dreapta si invers.
O alta directie de frictiune este intercostala, cu degetele departate cu miscari
circulare si 0 alta cu degetele apropiate pe muschii paravertebrali dorsali.
Urmeaza vibratia, care se face cu palma intreaga pe toata suprafata musculara prin
tremuri vibratorii destul de profunde si rapide pentru a ajunge vibratia si la organele
interne.
Dupa toate netezirile de intrerupere, masajul se termina tot cu 0 netezire dupa care
facem kinetoterapie deoarece avem articulatiile costovertebrale care trebuiesc mobilizate.
Aceasta se executa cu miscari de inspiratii - expiratii, maseurul tinand palmele
perpendicular pe coloana dorsala si spunandu-i
bolnavului sa traga aer in piept, dupa care bolnavul expira aerul si maseurul apasa
prin vibratii coloana dorsala (de doua - trei ori)

Terapia ocupationala
Terapia ocupationala este o forma de tratament care foloseste mijloace si metode
specifice pentru a dezvolta,ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitatile
necesare vietii individului, de a compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice.
Terapia ocupationala indruma indivizi sa se ajute singuri si sa faca ceea ce trebuie,
adica ceea ce ii este necesar cu ceea ce au.
Evaluarea reprezinta cel mai important moment pentru. terapia ocupationala pentru
ca de calitatea ei depinde alegerea mijloacelor si aplicarea tratamentului al carui scop il
reprezinta ameliorarea starii de sanatate a lui.
Evaluarea in terapia ocupationala difera de celelalte modalitati de evaluare
medicala.
La evaluarea initiala participa si familia pacientului, ingrijitorul, medicul,
profesorul care I-a trimis precum si alte persoane care-I cunosc bine si pot da relatii
privind comportamentul, aptitudini, activitati, infirmitati, hobby-uri.
Terapia ocupationala dispune de tehnci, adica parti gestuare extrase din ocupatiile
practice umane astfel:
1 )Tehnici de baza adica gestualitati extrase din diferite meserii(olarit , prelucrarea
lemnului sau fierului, impletituri), pe care orice om fara 0 pregatire deosebita Ie poate
invata usor si profesa;

42
 2)Tehnici complementare care cuprind intreaga gestualitate sau numai parti din ea,
din restul de activitati folosite in serviciile de terapie ocupationala;
3)Tehnici de readaptare sunt cele care· serefera la activitatile de
autoservire zilnica (spalat, pieptanat, imbracat etc);
4)Tehnici de aplicare in care sunt incluse activitati artistice (desen, pictura,
muzica);
5)Tehnici recreative frecvent utilizate in pauzele de lucru sau in timpul liber al
bolnavului;
6)Tehnici sportive care constau fie in practicarea integrala a unor ramuri sportive
sau numai a unor elemente tehnice accesibile si necesare in acelasi timp recuperarii
deficitului functional;
Din aceste tehnici specialistul in terapia ocupationala isi alege mijloacele de
recuperare in functie de rezultatui evaluarii initiale a bolnavului, mijloace ce vor fi
cuprinse in planul general de recuperare in care se va tine seama de diagnostic, stadiul
bolii particularitatile de varsta, sex, profesiune etc.
Programul de tratament prin mijoacele terapiei ocupationale va trebui sa
urmareasca in general realizarea urmatoarelor obiective:
1 )Imbunatatirea activitatilor vietii zilnice prin care bolnavul sa-si asigure 0
independenta in cadrul familiei;
2)Practicarea aceleiasi profesiuni fie si numai cu program redus pentru asi pastra
statutul in societate si 0 oarecare independenta materiala;
3)Continuarea activitatilor recreative si a hobby-urilor in vederea prevenirii sau
combaterii fenomenelor psihice negative(astenii, nevroze)
In cadrul sponilozei dorso-Iombare, recuperarea functionala prin terapia
ocupationala se face fie internare intr-un serviciu specializat fie la domiciliul bolnavului
situatie in care acesta va fi instruit cu mijloacele necesare imbunatatirii stari lui de
sanatate.

TERAPIA OCUPATIONALA

In primul razboi mondial, americanul F.C.Reid introduce termenul de

“ergoterapie” ,pentru a denumi o metoda de de kinetoterapie pentru diverse tu;burari
fizice sau entale- metoda care utilizeaza exercitii si procedee fizice sau diverse activitati
umane obisnuite(de munca,de viata,de divertisment,etc.)
Termenul de ergoterapie a fost preluat de sc franceza,desi in SUA el fusese deja
inlocuit, de catre G.E.Barton, cu acela de “ terapie ocupationala”, considerandu-se
“ergoterapia” ca fiind un termenprea limitative (exercitii doar in sfera
muncii).Mentinerea in parallel a termenului de ergoterapie in unele tari este justificata
prin faptul ca in limba greaca cuvintul “ergon”nu inseamna neaparat munca, ci activitate

43
fizica.In Germania metoda este denumita “Beschaftigungstherapie”.Termenii de “terapie
artizanala” sau “praxiterapie” nu s-au generalizat.
Desi considerate o “metoda speciala” ,terapia ocupationala reprezinta de fapt
uncomplex de metode de o mare variabilitate, dar care isi mentin totusi individualitatea
prin scopul urmarit si prin particularitatea procedeelor utilizate.
Principalul scop urmarit este refacerea mobilitatii, sub toate aspectele si
componenetele ei: amplitudine articulata, forta si rezistenta musculara, coordonare si
abilitate. O indicatie de mare valoare a ergoterapiei ramane patologia psihica- de altfel
cea mai veche utilizare a acestei metode in ideea recuperarii.
In multe tari terapia ocupationala a devenit o adevarata specialitate, careia ii sunt
destinate cadre pregatite anume, numai in aceasta directie.
Astazi multi recuperationisti considera ca, intr-un serviciu de recuperare pentru
mari deficienti motori si handicapati, sectorul de terapie ocupationala trebuie sa ocupe
cea mai mare parte, datorita eficientei deosebite a acestei metode. De altfel , in prezent
acest sector a inglobat principalele activitati ale recuperarii medicale si socio-
profesionale, cum ar fi evaluarea functionala complexa si kinetologia.Exista doua aspecte
distincte ale ergoterapiei:
Energoterapieia zisa “specifica” urmareste selectarea acelor activitati care au un
maximum de adresabilitate si solicitare asupra deficitului functional al pacientului.
Desigur, aceste activitati sunt alese pe tot parcursul procesului de recuperare in asa fel ,
incat sa corespunda mereu capacitatii funtionale restante, sa se adapteze gradului si
formei deficitului.
Energoterapia zisa “globala” ,”ocupationala” sau “nespecifica” nu se adreseaza
propri-zis deficitului functional cauzat de boala sau accident, ci restului organismului sau
unor tulburari complementare.Spre exemplu, un pacient cu o paralizie de plex brachial al
membrului superior drept va urma un intens program de terapie ocupationala pentru
formarea abilitatii mainii stangi, ca si pentru formarea unei noi coordonari a intregului
corp, in abesnta practice a unui membru.Desigur ,in acelasi timp terapia ocupationala
specifica se va ocupa intens de recuperarea functionala a membrului brachial drept.
Prescrierea ergoterapiei nu este deloc simpla, ea necesitand:
O analiza precisa a deficitului sau handicapului pacientului pe baza unui examen
clinic si a unui bilant complet: antomic, kinetologic, psihologic, social si professional.
Examinarea clinica si paraclinica a intregului organism, pentru un diagnostic
complet (inclusive coafectarile) ,apartine desigur medicului. Bilantul complet ar deveni
cadrul specializat, energoterapeutul sau, in lipsa acestuia Kinetoterapeutului
O analiza a celor mai indicate activitati ergoterapeutice pentru respectivul pacient,
sub raporturile kinetologice (miscari gesturi) fiziologic(consum energetic) ,ca si sub
raport psihologic (motivatie si recreatie).Studiindu-se 1300 de meserii s-a constatat ca

44
exista doar 43 de gesturide baza (din care 24 apartin mainii), gesturi care se combina in
cele mai variate moduri (Delaet si Lobet)
Optiunea pentru alegerea unei sau a unor ocupatii, adecvate pacientului, va mai
tine seama de urmatoarele reguli:
-ocupatia sa fie obisnuita, cunoscuta bine de majoritatea populatiei, in general
dintre meseriile de baza, clasice (impletit de nuiele, olarit, tamplarie, tesut) sau daca este
posibil, chiar profesia pacientului;
ocupatia sa fie simpla, usor de inteles, de invatat si executat;
ocupatia sa fie utila, pentru a pentru a se putea crea chiar bunuri folositoare, ce se
pot utiliza;
ocupatia sa fie variata pentru a evita monotomia ;
ocupatia sa solicite un effort progresiv;
ocupatia sa fie liber acceptata de pacient si de preferat sa fie chiar agreata ;
ocupatia, pe cat posibil va fi executata in comun de alti pacienti, pentru a crea
emulatia de grup ;
ocupatia va fi permanent executata sub supravegherea ergoterapeutului
Multitudinea activitatilor practice utilizate in terapia ocupationala este catalogata in
urmatoarele clase:
Tehnica de baza, in care sunt incluse : olaritul, prelucrarea lemnului(tamplaria),
tesutul, impletitul nuielelor, papurei, rafiei si prelucrarea fierului(feroneria). Aceste
tehnici sunt esentiale, trebuind sa fie prrezente in orice serviciu de ergoterapie. Dupa cum
se observa, este vorba de sctivitati practicate de la inceputurile societatii umane, cand
mainile omului prelucrau material prima de baza : lut, lemn, fibre naturale, fier. S-a
constatat ca si la omul modern exista o aptitudine, o inclinatie aproape naturala,
innascuta, spre aceste activitati, oricat ar fi de neobisnuit cu munca fizica sau oricat ar fi
de neindemanatic. Fiecare din activitatile de mai sus cuperinde de fapt o suita de
subactivitati, care necesita gestici diferite. Spre exemplu, olaritul inseamna: prepararea
lutului (farimitare lui, cernerea, amestecarea,framintare, intinderea cu ruloul, baterea
etc.), apoi montajul pe discul rotator, decorarea- in practica existand inca si mai multe
operatiuni.
Aceeasi complexitate gestica, si la celelalte tehnici de baza ale energoterapiei.
In functie de necesitatile recuperatorii functionale, se prescriu pacientului cateva
din aceste subactivitati sau, eventual, intreaga activitate pana la produsul finit.
Tehnici complementare, care reprezinta de fapt totalitatea restului de activitati
lucrative umane, mai mult sau mai putin moderne.Dintre acestea amintim: cartonajul,
marochinaria, tipografia, strungaria, dactilografia, etc. Toate aceste activitati pot deveni
chiar scopuri in sine reprofesionalizarea handicapatilor.
Tehnici de ‘ readaptilitate’, formate din multitudinea si diversitatea activitatilor
zilnice casnice, familiare, recreative, unele profesionale si sociale, modalitati de deplasare

45
etc. Aceste tehnici au o mare importanta, caci adapteaza mediul ambient al handicapatilor
la propriile lor capacitati functionale. Incepand cu adaptarea cozii lingurii de supa sau
modificarea robinetului de la chiuveta si terminand cu adaptarea conducerii
automobilului sau adaptarea scarilor autobuzelor sau tramvaielor, pentru a permite
urcarea scarilor rulante ale paraplegilor, exista o infinitate de tehnici si metode pentru
ajutor cotidian, care promoveaza in acelasi timp miscarea.In acest context sunt cuprinse si
ortezele sau aparatajele mai mult sau mai putin complicate create pentru ajutorarea
handicapatilor. In unele tari aceste ustensile poarta denumirea de ‘ajutoare tehnice’.
Tehinici de exprimare, categorie in care sunt cuprinse ocupatii specifice cu caracter
artistic: desen, pictura, manuit marionette, scris, sculptura etc.
Tehnici sportive, in care sunt incluse diverse jocuri sportive sau parti componente
ale acestora:
aruncat cu mingea la cos, tennis de masa, badminton, golf, tras cu arcul, patinaj,
hochei etc.
Tehnici recreative, reprezentate prin diverse jocuri distractive adaptate
handicapatilor, cum ar fi: sah cu piese grele, fotbal de masa cu minge de ping-pong
mobilizata cu pompite de mana, popice, tintar, cu piese care se infig in gauri performante,
jocuri cu figurine de plumb etc.
Atatea tehnici sportive, cat si cele recreative au capatat o mare dezvoltare in
ultimul timp, fiind acceptate cu placere de pacienti in cursul programului lor de
recuperare.Ele nu inlocuiesc tehnici de baza sau pe cele complementare- care se
adreseaza in primul rand profesionalizarii sau reprofesionalizarii pacientului- si nici
tehnicile de ajutor cotidian, care au in primul rand scopul de a permite handicapatului de
o viata mai usoara.
Din enumerarea acestor tehnici se desprinde faptul ca energoterapia (metoda
speciala) are cea mai larga adresabilitate, preocupandu-se de integrarea familiala, sociala
si profesionala a handicapatului, ceea ce o face absolut de neinlocuit in procesul complet
de recuperare a unui pacient.
S-a discutat mult despre deosebirile si asemanarile dintre kinetoterapie si terapia
ocupationala.Credem ca acest subiect este nefondat. Energoterapia trebuie considerate ca
o ramura sau o ‘metoda speciala’ a kinetologiei. Ce se poate discuta este raportul dintre
aceasta metoda si obisnuitele metode kinetoterapeutice. In general, acestea din urma sunt
mai analitice, putandu-se adresa prin execitii simple si muschilor izolati sau unor grupuri
musculare cu functii determinate; energoterapia ,fiind o metoda sintetica, globala, cere o
participare comandata si intretinuta psihic, motiv pentru care este indicata si in
reeducarea bolnavilor psihic.
Terapia ocupationala este metoda care face indisolubila legatura dintre
‘recuperarea medicala’ si recuperarea socio-profesionala’ In recuperarea medicala vor
predomina functiilor motorii compromise, iar in cea socio-profesionala vor predomina

46
acelea care determina reantrenarea la munca, respective realizarea profesionalizarii si
reprofesionalizarii.

TRATAMENTUL BALNEAR

Aceste boli nu se trateaza balnear in faza lor acuta sau in perioadele de

avolutivitate manifestate clinic sau biologic. Inflamatiile acute ale unor articulatii, ca si
reactiile de laborator care arata evolutivitatea bolii, contraindica cura balneara care ar
putea inrautati mersul afectiunii. Este bine ca in asemenea cazuri specialistul cu
experienta sa decida asupra indicatiei si nici intr-un caz bolnavul
In reumatismele inflamatorii, terapia medicamentoasa, lupta impotriva infectiilor,
asanarea focarelor de infectie ca si medicatia antiinfectioasa preced cura balneara. Nu pot
fi trimisi la bai decat bolnavii care nu mai sunt febrile de cel putin 3 luni si la care
analizele biologice pentru constatarea inflamatiei activa( VSH, fibrinemia, electroforeza
etc.) arata in mod constant o tendinta de normalizare si sunt cel mai aproape de valorile
normale.
Mai précis ,reumatismul articular acut este contraindicat pentru cura in
statiuni.Abia dupa stingerea completa a bolii se va putea aprecia indicatia. Celelalte boli
reumatismale ,inflamatorii, in conditiile aratate, pot fi tratamente in statiunile cu climat
de crutare si ape termale sau cu o concentratie slaba de clorura de sodium. Formele
cornice biologic stabilizate pot fi trimise si in statiuni de campie sau marine cu ape sarate
sau sulfuroase. Spondilita anchilozanta poate beneficia in formele de helioterapie si
climat marin.Se vorbeste adesea de un tratament balnear profilactic in reumatismele
inflamatoare. De cele mai multe ori termenul de profilaxie nu este folosit intr-o
acceptiune suficient de clara. Adesea scopul este ameliorarea sau disparitia unor dureri
episodice, de pilda cele meteorotrope, care raman dupa remisiunea reumatismelor

47
inflamatorii. Asemenea statiuni balneare cu actiune profilactica ar fi : Amara ,Caciulata,
Bazna Baile Herculane, Calimanesti, Eforie Nord, Baile Felix, Geoagiu-bai, Mangalia,
Neptun, Ocna Sibiului, Sovata, Techirghiol.
Dupa stingerea fenomenelor inflamatorii si numai in cazurile cand nu exista
complicatii viscerale, poliartrita reumatoidala poate beneficia de tratament in statiunile
Eforie Nord, Felix, Herculane, Mangalia si Techirghiol.
In formele avansate de boala, dar tot intr-o faza stabilizata, ca si in cazurile care au
suferit interventii chirurgicale, in poliartrita reumatoidala sau spondilita anchiilozanta se
pune problema recuperarii.Aceasta actiune necesita instalatii speciale si un personal
capabil sa o aplice in mod individualizat. Asemenea alegerea statiuni depinde si de
afectiunile associate celor reumatismale.
In aceasta directie se fac urmatoarele recomandari:
-asocierea cu afectiuni digestive: Amara, Baile Felix, Baile Herculane, Mangalia;
-asocierea cu afectiuni dermatologice: Amara, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol;
- asocierea cu afectiuni ginecologice: Eforie Nord, Baile Herculane, Mangalia,
Ocna Sibiului, Sovata,Techirghiol;
-asocierea cu afectiuni repiratorii: Baile Herculane, Ocna Sibiului, Sovata;
-asociera cu afectiuni cardiovasculare: Baile Felix.

48
 CAPITOLUL III STUDII DE CAZ

3.1. CAZ I. - Diagnostic medical : Poliartrita reumatoida

CULEGERE DE DATE

A. DATE RELATIV STABILE

NUME: D

PRENUME: V
VARSTA: 48 ani
SEX: feminin
RELIGIE : ortodox
LIMBA VORBITA: romana
DOMICILIUL:VEDEA
OCUPATIA: salariata
GRUP SANGUIN: 0
AHC: mama pacientei bolnava de artrita
ALERGII : nu
OBICEIURI: nu fumeaza ,nu consuma alcool.
DATA INTERNARII: 20.02.2014
DATA EXTERNARII: 01.03.2014

B, DATE VARIABILE
T.A. 120/70mmHg
RESPIRATIE 19 respirati/min
PULS 74pulsatii/min
GREUTATE 48Kg
TEMPERATURA 36,6 C
MANIFESTARI DE DEPENDENTA: durere matinala si
nocturna, oboseala, stare de slabiciune generala, perturbarea somnului.

49
 GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENTA
NEVOIE MANIFESTARI SURSE DE PROBLEMA DE GRAD DE
FUNDAMENTALA DE DIFICULTATE DEPENDENTA DEPENDENTA
DEPENDENTA
1 - A respira si a avea o Independent
buna circu -latie
2 - A minca si a bea Inapetenta Dureri articulare Dependent
3 - A elimina Independent
4 - A se misca si a avea Restrictia Durerea Imobilitate Dependent
o buna postura imobilitati
5 - A dormi si a se Dificultate de a Dificultate in Insomnie Dependent
odihni dormi adaptarea unei
pozitii
6 - A se inbraca si a se Independent
desbraca
7 - A mentine Independent
temperatura corpului in
limite normale
8 - A fi curat ingrijit si Independent
a proteja tegumentelesi
mucoasele
9 - A evita pericolele Risc de cadere sau Amenintarea Stare depresiva Dependent
ranire integritati fizice si
psihice
10 - A comunica Independent
11 - A actiona conform Independent
propriilor convingeri si
valori de a practica
religia
12 - A fi preocupat in Independent
vederea realizarii
13 - A se recrea Activitati Durerea Dependent
recreative
14 - A invata cum sa-si Cunostinte Lipsa de Dificit de Dependent
pastreze sanatatea insuficiente informatii cunostinte despre
despre boala boala

50
 PLAN DE INGRIJIRE

DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

INGRIJIRE
Durere articulara , deformari Diminuarea durerilor,
articulare
Tulburari de somn datorita
durerilor articulare
Inapetenta,scaderea in
greutate,imposibilitateade a se manince si sa se
misca
ROL PROPRIU ROL DELEGAT
- asigurare repaus Administrez Durerile s-au mai
prevenirea deformarilor fizic, regim antiinflamatoare si ameliorat in urma
articulare alimentar antialgice la tratamentului, pacienta se
hiposodat, repaus la indicatia medicului misca sprijinita
pat
-informarea
pacientului despre
boala sa -
administrez
medicatia prescrisa
de medic si
urmaresc efectele
acesteia masurind
temperatura corp,fa
,puls
Pacientul sa aiba un -educ pacientul sa Administrez Durerea inca mai persista,
somn linistit nu doarma in somnifere precum pacienta nu poate avea
timpul zilei pentru si antialergice care inca un somn odihnitor
a se putea odihni sa-i reduca durerea
noaptea - pacientei la
administrez indicatia medicului
tratament
medicamentos si
urmaresc efectul
acestuia
Ajutam pacienta sa -se incurajeaja -administrarea de -durerea s-a mai
pacientulin medicamente ameliorat fata de ziua
miste timpul antiinflamantoare precedenta ,pacienta a
alimentatiei de si reusit sa

51
 contributia antialgice manince mai bine
alimentelor in .Ketoprofen 1
procesul vindecarii cp /zi
-sa manince .Omeprazol 1
alimente in cp /zi
cantitati mici si la
intervale dese -va
educa pacientul sa
consume numai
alimente comform
prescriptiilor
medicale -pacienta
va fii deplasata cu
ajutorul unuiu
fotoliu
Stare depresiva datorita Pacienta sa se miste -sprijinim pacienta -se administreaza in -In urma tratamentului
limitarii miscarilor singura pentru a se deplasa continuare durerile s-au mai
-stabileste tratament ameliorat -se deplaseaza
impreuna cu antiinflamator si singura , are un somn mai
pacienta antialgice linistit
programul de
exercitii fizice
moderate , adaptat
la pacienta

52
 3.2. STUDIU DE CAZ II.
Diagnostic medical :Poliartrita reumatoida stadiul 2

A. DATE RELATIV STABILE.

NUME G
PRENUME A
VARSTA 57ani
SEX feminin
RELIGIE ortodox
LIMBA VORBITA romana
DOMICILIUL Com.Dobrotesti
OCUPATIA pensionara
GRUP SANGUIN A2
AHC tatal si unchiul diagnosticati cu artrita reumatoida
ALERGII nu
OBICEIURI nu consuma alcool,fumeaza ocazional
DATA INTERNARII: 14.01.2014
DATA EXTERNARII: 23.01.2014

B. DATE VARIABILE
T.A. 110/70mmHg
PULS 80pulsatii/min
TEMPERATURA 38,5C
RESPIRATIE 20respiratii/min
GREUTATE 70kg

MANIFESTARI DE DEPENDENTA:dureri,deformari articulare

,tumefactii la nivel MCF,MTF, atrofie musculara,capacitate functionala
partiala.
GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE
DEPENDENTA

NEVOIE MANIFESTA SURSE DE PROBLEMA GRAD DE

FUNDAMENTAL RI DE DIFICULTAT DE DEPENDENT
A DEPENDENT E DEPENDENT A
A A
1 - a respira si a Independent
avea o buna circu -
latie
2- a minca si a bea Independent
3- a elimina Independent
4- a se misca si a Dificultate in slabiciune,durer Necoordonarea Dependent
avea o buna capacitatea e miscarilor
postura functionala
5- a dormi si a se Independent
odihni
6- a se inbraca si a Independent
se desbraca
7- a mentine Cresterea Proces infectios Hipertermie Dependent
temperatura temperaturii ,inflamator
corpului in limite peste limitele
normale normale
8- a fi curat Neglijarea Perturbarea Dezinteres fata Dependent

53
ingrijit si a proteja indeplinirii imagini de sine de masurile de
tegumentelesi regulilor de igiena
mucoasele igiena
9- a evita Risc de cadere Frica de Anxietate Dependent
pericolele sau ranire pierdere a unor
lucruri pe care
era stapan
inainte
10-a comunica Independent
11 - a actiona Independent
conform propriilor
convingeri si valori
de a practica religia
12- a fi preocupat Independent
in vederea
realizarii
13- a se recrea Dificultate de a Durere,intoleran Dificultate de a Dependent
se concentra in ta la efort indeplini o
timpul unei activitate
activitati recreativa
recreative
14- a invata cum Cerere de Limite cognitive Cunostinte Dependent
sa-si pastreze informati insuficiente
sanatatea e
PLAN DE INGRIJIRI

DIAGNOSTI INTERVENTII EVALUARE

C ROL PROPRIU ROL
DE OBIECTIV
INGRIJIRE DELEGAT
Deformar Stabilizare Tratament curativ Administrez Pacienta mai
i a boli si prin repaus la pat. - medicatia are dureri
articulare, diminuarea Regim alimentar prescrisa de matinale.
tumefactii durerii. bogat in proteine medic:
, durere. ,saruri minerale. -
-Camera sa fie fara antiinflamatoar
umezeala. e Tratul 1f/zi -
antialgice
Algocalmin 1f
/zi Piafen 1f/6h
Febra Pacienta sa- -Aerisim salonul - Administrez Pacientei i-a
moderata si asiguram medicatia scazut febra
. mentina imbracaminte lejera prescrisa de ,urmand in
temperatura - Aplicam comprese medic. continuare
corpului in reci, punga cu -antitermice tratamentul si
limite gheata. -Pacienta sa -antibiotice verificarea
fiziologice consume cantitate febrei.
mare de lichide.
-Pacienta va fi
sfatuita sa-si
schimbe lenjeria de
corp des.
Capacitate Pacienta sa -Pacienta va efectua Administrez: - Pacienta
functionala aibe miscari active - movalis inj resimte putere
partiala. capacitate pasive cu ajutorul 1f/zi -medrol in membre.
functionala aparatelor (bicicleta 1tb/zi
totala ergometrica,planseta
cu rotile)
-Se va face masaj
petru tonifierea
musculaturii.
Alimentatie Pacienta sa -Se recomanda sa I se va da o In urma
adecvata. aibe un consume cat mai lista cu recomandaril
regim multe fructe ,atat alimentele or
alimentar proaspete cat si in recomandate ,alimentatia
bogat proteic compoturi -C arnea in boala sa. pacientei s-a
si hiposodat slaba de vita ,pasare imbunatatit
,pestele alb, oua
,lapte si preparate din
lapte.
54
-Carnea serecomanda
la gratar, rasol sau
fiarta. -Nu se
recomanda
afumaturile,grasimile
.

55
Deficit de Pacienta pe Educ pacienta asupra Medicul Pacienta a
autoingrijire . cat posibil sa importantei igienei recomanda ca facut baie si a
Se corporale. pielea sa fie promis ca se
va
Autoingrijeas -Ajut pacienta sa isi curata ,sanatoasa ingriji.
c
a. faca baie . si ingrijita.
-Ajut pacienta sa-si
schimbe atitudinea
fata
de aspectul sau.

3.3 Epicriza
In urma tratamentului si ingrijirilor acordate starea ambelor paciente s-a imbunatatit:
- Durerile s-au mai ameliorat
- pacientele se pot deplasa singure fara insotitor
- Pacientele au capacitate funtionala multumitoare
- Pacientele si-au imbunatatit alimentatia si se autoingrijesc
- Pentru o perioada pacientele au stabilizata
boala. La externare se recomanda:
- Control periodic
- Regim igienico-dietetic,evitarea de grasimi,tutun,alcool.
- Evitarea spatiilor friguroase.
- Continuarea tratamentului medicamentos.
- Pacientele sa faca zilnic exercitii pentru intarirea musculature.
-

56
 3.2. STUDIU DE CAZ III.
Diagnostic medical :Poliartrita reumatoida stadiul 2

A. DATE RELATIV STABILE.

NUME A
PRENUME L
VARSTA 52ani
SEX feminin
RELIGIE ortodox
LIMBA VORBITA romana
DOMICILIUL Rosiori de Vede
OCUPATIA casnica
GRUP SANGUIN b3
AHC tatal diagnosticat cu poliartrita reumatoida
ALERGII nu
OBICEIURI nu consuma alcool,nu fumeaza
DATA INTERNARII: 03.02.2014
DATA EXTERNARII: 12.02.2014

B. DATE VARIABILE
T.A. 120/65mmHg
PULS 83 pulsatii/min
TEMPERATURA 37,9 C
RESPIRATIE 28 respiratii/min
GREUTATE 65 kg

MANIFESTARI DE DEPENDENTA:dureri articulare, anxietate,

stare febrila, tumefactie .
GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE
DEPENDENTA

NEVOIE MANIFESTAR SURSE DE PROBLEMA GRAD DE

FUNDAMENTALA I DE DIFICULTAT DE DEPENDE
DEPENDENTA E DEPENDEN NTA
TA
1 - a respira si a avea Independent
o buna circu -latie
2- a minca si a bea Independent
3- a elimina Independent
4- a se misca si a Dificultate in Durere Necoordonarea Dependent
avea o buna postura capacitatea miscarilor
functionala
5- a dormi si a se Independent
odihni
6- a se inbraca si a se Independent
desbraca
7- a mentine Cresterea Proces infectios Hipertermie Dependent
temperatura corpului temperaturii ,inflamator
in limite normale peste limitele
normale
8- a fi curat ingrijit Neglijarea Perturbarea Dezinteres fata Dependent
si a proteja indeplinirii imagini de sine de masurile de
tegumentelesi regulilor de igiena
mucoasele igiena

57
9- a evita pericolele Risc de cadere Frica de Anxietate Dependent
sau ranire pierdere a unor
lucruri pe care
era stapan
inainte
10-a comunica Independent
11 - a actiona Independent
conform propriilor
convingeri si valori
de a practica religia
12- a fi preocupat in Independent
vederea realizarii
13- a se recrea Dificultate de a Durere,intoleran Dificultate de Dependent
se concentra in ta la efort a indeplini o
timpul unei activitate
activitati recreativa
recreative
14- a invata cum sa- Cerere de Cunostinte Dependent
si pastreze sanatatea informatie insuficiente
PLAN DE INGRIJIRI

DIAGNOSTI
C
DE OBIECTIV EVALUAR
INGRIJIRE INTERVENTII E
ROL PROPRIU ROL DELEGAT

Deformar Stabilizare Tratament curativ Administrez Pacienta mai

i a boli si prin repaus la pat. - medicatia are dureri
articulare, diminuarea Regim alimentar prescrisa de matinale.
tumefactii durerii. bogat in proteine medic:
, durere. ,saruri minerale. antiinflamatoare
-Camera sa fie fara
umezeala.
Febra Pacienta sa- -Aerisim salonul - Administrez Pacientei i-a
moderata si asiguram medicatia scazut febra
. mentina imbracaminte lejera prescrisa de ,urmand in
temperatura - Aplicam comprese medic. continuare
corpului in reci, punga cu -antitermice tratamentul
limite gheata. -Pacienta sa -antibiotice si
fiziologice consume cantitate verificarea
mare de lichide. febrei.
-Pacienta va fi
sfatuita sa-si
schimbe lenjeria de
corp des.
Capacitate Pacienta sa -Pacienta va efectua Administrez: Pacienta
functionala aibe miscari active - medrol resimte
partiala. capacitate pasive cu ajutorul 1tb/zi/4mg putere in
functionala aparatelor (bicicleta membre.
totala ergometrica,planseta
cu rotile)
-Se va face masaj
petru tonifierea
musculaturii.
Alimentatie Pacienta sa Deficit de I se va da o lista In urma
adecvata. aibe un autoingrijire . cu alimentele recomandari
regim recomandate in lor
alimentar boala sa. ,alimentatia
bogat proteic Regim desodat. pacientei s-a
si hiposodat imbunatatit

58
 BILIOGRAFIE

1.C. BORUNDEL-MANUAL DE MEDICINA INTERNA PENTRU CADRE

MEDII, ED. ALL, BUCURESTI 1995

2.L. TITIRCA-INGRIJIRISPECIALE ACORDATE PACIENTILOR DE

CATRE ASISTENTII MEDICALI, ED. VIATA MEDICALA ROMANEASCA,
BUCURESTI 2003

3.G. BALTA-TEHNICI SPECIALE DE INGRIJIRE A BOLNAVILOR, ED

DIDACTICA SI PEDAGOGICA, BUCURESTI 1993

4. L. ROGOZEA-TEHNICA INGRIJIRII OMULUI BOLNAV SI SANATOS,

ED ROMPRINT 2002

5.DR. E. D. POPESCU, DR. R. IONESCU-COMPENDIU DE

REUMATOLOGIE

59
60