Poliartrita reumatoidă este definită ca fiind o boală cronică inflamatorie sistemică de

etiologie necunoscută, care afectează în principal articulaţiile. Din punct de vedere

histopatologic este caracterizată prin inflamaţie cronică infiltrativ-proliferativă a sinovialei
articulare.
Epidemiologie
Date recente din literatura de specialitate arată că incidenţa anuală a bolii este de 40 la
100000 de locuitori, în timp ce prevalenţa variază, în funcţie de rasă si de zona geografică,
între 0.1% şi 5%; rasa caucaziană are o prevalenţă de 1%. Debutul bolii poate surveni la orice
vârstă; deşi clasic boala avea un maxim de incidenţă în decada a 4-a şi a 5-a de viaţă, date
recente arată ca vârful de apariţie a bolii se situează între 50 şi 75 de ani. Boala afectează în
principal sexul feminin, sex ratio fiind de F/M=2-3/1.
Etiologie
Ca pentru toate bolile autoimune, nu se cunoaşte nici etiologia poliartritei reumatoide.
Se presupune că boala apare ca urmare a unei interacţiuni între factori genetici, factori
hormonali şi factori de mediu.Factorii hormonali au fost incriminaţi ca factori etiologici în
poliartrita reumatoidă,pornindu-se de la câteva constatări: boala apare mai frecvent la sexul
feminin; se pare că nuliparitatea creşte riscul de poliartrită reumatoidă, în timp ce alăptatul pe o
perioadă de cel puţin 1 an scade riscul de boală; s-a descris remisiune spontană a bolii în cursul
ultimului trimestru de sarcină şi creşterea activităţii poliartritei reumatoide în perioada
postpartum.
O explicaţie ar putea fi veni din cercetare-estrogenii stimulează răspunsul imun, pe de o parte
stimulând LT4h, pe de altă parte inhibând LT supresor; în plus, studiile arată că pe suprafaţa
sinoviocitelor şi a LT cu memorie există receptori pentru estrogeni. De asemenea, poliartrita
reumatoidă are câteva caracteristici la sexul masculin: debutul este la vârste mai mari decât la
sexul feminin, boala apare la persoane cu nivel mai scăzut de testosteron şi are evoluţie mai
severă şi serologie mai intens pozitivă comparativ cu sexul feminin.
S-a constatat că în familiile pacienţilor cu poliartrită reumatoidă pot exista mai mulţi
membri cu boli autoimune-fie poliartrită reumatoidă, fie diverse alte boli. Se pare că boala
apare la subiecţi cu predispoziţie genetică, cea mai frecventă asociere descrisă fiind cu
antigene de histocompatibilitate de clasa a II-a-HLA DRbeta 0401, 0404, 0101, 1402. De fapt,
asocierea este cu un epitop din a 3-a regiune hipervariabilă a lanţului beta a DR numit “shared
epitope”. În plus, s-a demonstrat existenţa polimorfismului pentru promoter-ul TNFα, care
poate reprezenta o explicaţie pentru excesul de TNFα din poliartrita reumatoidă.
Fumatul este factor de risc independent pentru poliartrita reumatoidă, contând durata şi
nu numărul de ţigări/zi. Fumatul activează peptidil-arginin-deiminaza care determină
citrulinarea proteinelor, urmată de apariţia anticorpilor anti-peptid C citrulinat (ac antiCCP),
unul dintre markerii serologici ai poliartritei reumatoide. În plus, boala evoluează mai sever la
pacienţii fumători. Infecţiile – bacteriene (Proteus mirabilis, Porphyromonas gingivalis, specii
de Mycoplasma) sau virale (mai ales virusul Epstein barr-EBV) – sunt candidaţii ideali pentru
a fi factori etiologici ai poliartritei reumatoide (diverse mecanisme implicate-bacteriile prin
interferarea toll-like receptorilor din sinovială, cu stimularea răspunsului imun şi EBV în
special prin stimularea proliferării policlonale a limfocitului B), dar nu s-a demonstrat o
relaţie certă între acestea şi apariţia bolii. Poliartrita reumatoidă apare mai frecvent la diferite
grupuri populaţionale: la electricieni, la lucrătorii în lemn, dar şi la cei expuşi la siliciu şi la
azbest.
Patogenie
Primul pas în iniţierea procesului patogenic constă în activarea repetitivă a răspunsului
imun înnăscut de către un factor de mediu repetitiv (spre exemplu fumatul sau infecţiile) la o
persoană cu predispoziţie genetică pentru poliartrită reumatoidă. În timp se formează noi
epitopi la nivelul sinovialei, spre exemplu prin citrulinarea proteinelor sub acţiunea
peptidilarginin-deiminazei, urmaţi de apariţia autoanticorpilor de tip anticorpi antiCCP; aceşti
antiCCP activează complementul şi iniţiază ulterior procesul inflamator. Un rol important
revine celulelor prezentatoare de antigen (macrofage, celule dendritice), care prezintă
antigenul limfocitului T (mai ales LT4h1); LT4h1 activat stimulează LB, cu diferenţiere şi
maturare către plasmocit, urmat de sinteza de autoanticorpi (factor reumatoid=FR şi ac
antiCCP). Iniţierea, perpetuarea şi menţinerea inflamaţiei sunt procese complexe la care
participă diverse celule (celule prezentatoare de antigen, sinoviocite A=macrofag-like,
sinoviocite B=fibroblast-like, LT4h1, LB, plasmocite, celule endoteliale, PMN) şi sisteme
biologice umorale (fracţiuni ale complementului, citokine, proteinaze, factori de creştere,
factori de coagulare şi de fibrinoliză, produşii de degradare ai acidului arahidonic), care
cooperează strâns sub directa influenţă a unei reţele de citokine. În poliartrita reumatoidă
există un dezechilibru între citokinele proinflamatorii (de exemplu: TNFα, factori de creştere:
GM-CSF, M-CSF, diverse interleukine: IL1, IL7, IL15, IL17, IL18, IL2, IL13) şi cele
antiinflamatorii (de exemplu: TGFβ, IL4, IL10), cu predominanţa netă a celor proinflamatorii.
TNFα este principala citokină proinflamatorie responsabilă de proliferarea sinovialei în
poliartrita reumatoidă, interferând activitatea LT reglator, stimulând proliferarea LT,
proliferarea şi diferenţierea LB, inducând expresia moleculelor de adeziune pe suprafaţa
celulelor endoteliale, expresia colagenazelor şi sinteza factorilor de creştere (GM-CSF) şi
interferând sistemul RANK/RANKL/osteoprotegerină (care determină activarea
osteoclastului şi apariţia osteoporozei). Citokinele exercită diverse efecte biologice:
inflamaţia şi proliferarea sinovialei, o serie de manifestări sistemice (de exemplu TNFα este
numit şi caşexină- determină inapetenţă, scădere ponderală, subfebră/febră şi astenie fizică),
dar şi lezarea osului şi a cartilajului articular. Distrucţia osului subcondral se datorează
dezechilibrului între osteoresorbţie şi osteoformare, cu predominanţa osteoresorbţiei sub
influenţa TNFα, în timp ce distrucţia cartilajului se datorează invaziei directe a sinovialei
proliferate, dar şi acţiunii directe a complementului activat şi a matrix
metaloproteinazelor =MMP. MMP, enzime sintetizate de sinoviocite, având ca reprezentanţi
colagenaza, stromelizina, gelatinaza şi elastaza, au ca rol principal distrucţia colagenului de
tip IV din membrana bazală a sinovialei, care permite accesul sinovialei la cartilajul articular
şi la osul subcondral.
Deşi procesul inflamator se desfăşoară preponderent în sinovială, cavitatea articulară
este implicată şi ea în patogeneza din poliartrita reumatoidă, având în prim plan celulele
polimorfonucleare neutrofile. PMN-ul activat eliberează local conţinutul granulaţiilor
azurofile (mieloperoxidaza, lizozim, elastază, colagenaze, MMP, IL1, acid hidrolază), dar şi
radicali liberi de oxigen şi produşi de degradare ai acidului arahidonic (prostacicline,
prostaglandine, tromboxani); toţi aceşti produşi rezultaţi prin activarea PMN-ului contribuie la
lezarea cartilajului, a osului şi exercită efect proinflamator şi chemoatractant.
Din punct de vedere histopatologic, iniţial se remarcă la nivelul sinovialei un proces
intens de neoangiogeneză (prin dezechilibru între factorii angiogenetici şi inhibitorii
angiogenezei) şi migrare/infiltrare celulară (creşte expresia moleculelor de adeziune-de tip
ICAM1, VCAM, P selectine, E selectine- pe suprafaţa celulelor endoteliale activate de către
citokine, care sunt responsabile de migrarea limfocitelor în sinovială şi a PMN în cavitatea
articulară); ulterior, după luni de evoluţie, apare proliferarea sinovialei (aspectul tipic
histopatologic de poliartrită reumatoidă= panus articular), cu infiltrat cu macrofage, celule
gigante, mastocite. În formele de boală care evoluează de o perioadă lungă de timp, în
sinoviala proliferată apare fibroblastul, care determină fibroză şi ankiloză.
Aspecte clinice
Debutul bolii este cel mai frecvent insidios, în decurs de săptămâni sau luni, cu
redoare matinală de minute sau ore şi artrite simetrice la nivelul articulaţiilor pumnului
(radiocubito-carpiene=RCC),metacarpofalangiene (MCF), interfalangiene proximale (IFP) şi
metatarsofalangiene (MTF). Acest tip de debut se numeşte debut „clasic”, spre deosebire de
debutul ca „poliartrită acută” (apare mai frecvent la vârstnici, afectează articulaţii mari de tip
umăr, cot, genunchi, şold, gleznă, RCC şi intră în diagnosticul diferenţial al sindromului
sinovitei simetrice seronegative remitive cu edem care lasă godeu=” pitting”; acest sindrom
RS3PE este frecvent paraneoplazic). Modalităţi mai rare de debut sunt ca “reumatism
palindromic” (mono/poliartrită acută care afectează articulaţiile mari, cu remisiune spontană
şi cu recurenţă la un interval de săptămâni sau luni) sau ca monoartrită (de obicei persistentă
la nivelul umărului sau şoldului, pentru ca, în decurs de săptămâni, să se adauge artrită de
genunchi/gleznă/RCC).
Manifestările clinice ale poliartritei reumatoide sunt: generale (astenie fizică, febră,
inapetenţă, scădere ponderală, mialgii), articulare (afectează sinoviala, dar şi structuri
periarticulare –burse, tendoane) şi extraarticulare.
Poliartrita reumatoidă afectează tipic articulaţiile periferice în mod simetric. Mult mai
rar, implică articulaţiile acromioclaviculare, sternoclaviculare, temporomandibulare,
cricoaritenoidiană şi coloana vertebrală cervicală. Afectarea coloanei cervicale poate fi la
nivel interapofizar (cu spondilolistezis) sau la nivel de bursă atlanto-axoidiană, având
consecinţe neurologice severe-tetrapareză. Afectarea mâinii este tipic simetrică, la nivelul
articulaţiilor RCC, MCF şi IFP, dau nu şi IFD. Iniţial apare sinovita cu tumefacţie dureroasă
şi impotenţă funcţională, dar în evoluţie apar deformări tipice: deget “în gât de lebădă”
(hiperflexie a IFP cu hiperextensie a IFD), deget “în butonieră” (hiperflexie a IFP), deget “în
ciocănel” (hiperextensie IFP cu hiperflexie a IFD). De asemenea apare lăţirea epifizei distale
a radiusului, cu deviaţie ulnară a mâinii şi cu subluxaţie în plan palmar a MCF. Toate aceste
deformări sunt ireversibile şi sunt consecinţa atât a proliferării sinoviale, cât şi a lezării
structurilor periarticulare, având ca rezultat pierderea capacităţii de prehensiune digitopalmare.
Afectarea articulară a articulaţiilor MTF, a tarsului şi a gleznei conduc la deformări
de tip halux valgus, subluxaţii MTF; consecinţa acestor deformări este redistribuţia greutăţii
corporale cu prăbuşirea boltei plantare, care determină mers dificil şi apariţia unor durioane
plantare dureroase. Dintre afectările de structuri periarticulare se remarcă bursita olecraniană
şi chistul popliteu.
Manifestările extraarticulare cuprind: nodulii reumatoizi şi manifestări dermatologice,
respiratorii, cardiovasculare, oculare, renale, neurologice, hematologice.
Nodulii reumatoizi apar la 20-35% dintre pacienţii cu poliartrită reumatoidă, fiind
localizaţi intraparenchimatos sau subcutanat, pe suprafeţele de extensie/presiune (cot, occiput,
sacru); au debut şi dezvoltare insidioasă, sunt fermi şi se complică foarte rar cu suprainfecţie
sau fistulizare. Histopatologic constau într-o arie centrală cu necroze, cu celule multinucleate
şi fibroblaşti şi limfocite în coroană; aspectul extrem de asemănător cu cel al tuberculozei
poate crea reale probleme de diagnostic diferenţial în cazul localizării pulmonare a nodulului
reumatoid.
Manifestările dermatologice cuprind: noduli reumatoizi, purpură, leziuni ulcerative de
tip pyoderma gangrenosum şi vasculită reumatoidă; deşi rară vasculita poate determina
ischemie şi gangrenă prin afectarea arterelor mici şi mijlocii.
Cea mai frecventă afectare pulmonară este cea de tip interstiţial; mult mai rar apar
nodulii reumatoizi, bronşiolita obliterans cu pneumonie, boala apicală fibrobuloasă şi
sindromul Caplan=poliartrită reumatoidă cu noduli reumatoizi pulmonari asociată cu
pneumoconioză. Afectarea pleurală constă în pleurită, pahipleurită, pneumotorax (foarte rar,
prin ruptura unui nodul reumatoid subpleural în cavitatea pleurală) şi pleurezie (exudat cu
instalare indoloră, uni/ bilateral, în cantitate mică de obicei). Alte manifestări respiratorii, care
apar foarte rar, sunt: bronşiectaziile, boala cronică obstructivă de căi aeriene mici, vasculita
pulmonară, hipertensiunea pulmonară.
Manifestările cardiovasculare sunt mai rare comparativ cu celelalte manifestări clinice:
pericardita (fără semnificaţie clinică), miocardita (interstiţială/noduli reumatoizi/amiloidoză,
având drept consecinţă insuficienţa cardiacă/tulburări de ritm şi de conducere), boala
valvulară noncardiacă şi vasculitele (în diverse teritorii, de exemplu: cutanate, vasa nervorum,
tub digestic etc). O menţiune specială se referă la relaţia dintre boala cardiacă ischemică şi
poliartrita reumatoidă – studiile au arătat că poliartrita reumatoidă este factor de risc
independent pentru boală cardiacă ischemică.
Manifestările oculare sunt rare: irita, iridociclita, episclerita şi scleromalacia perforans;
ultima entitate este extrem de rară şi se caracterizează prin distrucţia sclerei, care determină
subţierea şi hernierea ei, astfel încât prin trasparenţă se observă plexul coroid (de culoare
albastră).
Manifestările renale (vasculite/glomerulonefrite focale sau membranoase/amiloidoză)
şi cele neurologice (compresie medulară prin subluxaţie atlanto-axoidiană/neuropatii
periferice prin vasculită de vasa nervorum sau prin sindrom de tunel carpian/afectarea
vasculitică sau infiltrativă de sistem nervos central) sunt rare.
Manifestările hematologice constau în anemie normocromă normocitară (cea mai
frecventă afectare hematologică), leucocitoză şi trombocitoză reactivă în formele agresive de
boală şi, mult mai rar, sindrom Felty (poliartrită reumatoidă care evoluează de mult timp+
neutropenie+splenomegalie; tratamentul constă în splenectomie). Actual, se consideră că
poliartrita reumatoidă creşte riscul de boli limfoproliferative.
Datorită multitudinii de manifestări clinice, evaluarea pacientului cu poliartrită
reumatoidă cuprinde evaluarea manifestărilor extraarticulare, evaluarea activităţii inflamatorii
articulare (durata redorii matinale, prezenţa durerii articulare spontane şi la palpare, prezenţa
lichidului articular, capacitatea de prehensiune digito-palmară) şi evaluarea distrucţiilor şi a
deformărilor articulare.
Aspecte paraclinice
În poliartrita reumatoidă se remarcă anomalii hematologice (anemie normocromă
normocitară/trombocitoză/sindrom biologic inflamator-VSH, proteina C reactivă crescute),
biochimice (în formele agresive de boală - hipoalbuminemie şi creşterea fosfatazei alcaline
serice) şi imunologice. Deşi anticorpii antinucleari (ANA) sunt criteriu de diagnostic al
lupusului eritematos sistemic (LES), s-a constatat că până la 30% dintre pacienţii cu
poliartrită reumatoidă au ANA pozitivi, dar complementul seric este constant normal.
Markerii serologici ai poliartritei reumatoide sunt FR şi anticorpii antiCCP. Totuşi, doar 70-
80% dintre pacienţi au FR pozitiv; FR poate fi pozitiv şi în alte boli (de exemplu hepatite
cronice HCV cu crioglobulinemie mixtă secundară), dar şi 5% din populaţia generală este
purtătoare de FR. Anticorpii antiCCP au sensibilitate comparabilă cu cea a FR, dar au
specificitate de 95-98% pentru poliartrita reumatoidă.
Explorarea imagistică constă în radiografii şi ecografii osteo-articulare, cât şi
explorarea prin rezonanţă magnetică nucleară a articulaţiilor. RMN este mai puţin costeficientă
comparativ cu ecografia osteo-articulară, cea din urmă fiind utilizată în practică din
ce în ce mai frecvent (decelează sinovitele active sau inactive, prezenţa de lichid intraarticular
şi eroziunile). Modificările radiologice încep să apară după 6 luni de evoluţie a bolii; tipic
sunt reprezentate de: demineralizare juxtaarticulară, îngustare de spaţiu articular, eroziuni
marginale şi microgeode în osul subcondral.
Explorarea lichidului articular arată lichid inflamator cu leucocite între 1500 şi 25000-
mm3 cu 75% PMN, cu complement şi glucoză scăzute şi FR pozitiv.
Diagnostic pozitiv şi diagnostic diferenţial
Diagnosticul pozitiv al poliartritei reumatoide se bazează pe criteriile de clasificare
EULAR/ACR 2010; aceste criterii au înlocuit vechile criterii 1987, în încercarea de a
diagnostica boala cât mai aproape de debut. De altfel există o stadializare a bolii în funcţie de
durata de la debut – precoce (sub 6 luni), intermediară (între 6 şi 24 de luni) şi tardivă (peste
24 de luni).
Noile criterii definesc exact populaţia ţintă (cine ar trebui sa fie testat pentru poliartrită
reumatoidă?) - pacienţi care au:
1) au cel puţin o articulaţie cu sinovită(tumefacţie)
2) cu sinovită care nu poate fi explicată de altă boală
Criteriile se bazează pe calcularea unui scor (prin suma scorurilor de la categoriile AD):
pt diagnostic e necesar un scor de 6 din 10
A. afectare articulaţii:
1 articulaţie mare - 0 pct
2-10 articulaţii mari - 1 pct
1-3 articulaţii mici (cu/fără articulaţii mari) - 2 pct
4-10 articulaţii mici (cu/fără articulaţii mari) - 3 pct
10 articulaţii (dintre care cel puţin 1 articulaţie mică) - 5 pct
B. serologie (este necesar un criteriu)
FR negativ ŞI Ac antiCCP negativ - 0 pct
FR slab pozitiv SAU Ac antiCCP slab pozitivi - 2 pct
FR intens pozitiv SAU Ac antiCCP intens pozitivi - 3 pct
C. Reactanţi de fază acută (este necesar cel puţin)
CRP normal ŞI VSH normal - 0 pct
CRP anormal SAU VSH anormal - 1 pct
D. Durata simptomelor
<6 săptămâni - 0 pct
>6 săptămâni - 1 pct
Diagnosticul diferenţial al poliartritei reumatoide cuprinde atât poliartrite acute
virale (rubeola, hepatita B, infecţia cu parvovirus B19), cât şi boli reumatologice sistemice ca
LES, boala mixtă de ţesut conjunctiv, sindromul Sjogren, sindroame “overlap” (care pot avea
elemente de poliartrită reumatoidă), spondilartropatiile seronegative, polimialgia reumatica;
artritele microcristaline, boala artrozică reactivată şi artritele infecţioase intră în diagnosticul
diferenţial al poliartritei reumatoide. Mai rar, sarcoidoza şi sindroamele paraneoplazice
(osteoartropatia hipertrofică şi mielodisplazia) pot fi o alternativă de diagnostic al unei
poliartrite în practică. O menţiune specială se face pentru hepatita cronică cu virusul hepatitei
C – hepatita cronică HCV poate avea, ca şi manifestare extrahepatică, un sindrom reumatoid
similar celui din poliartrita reumatoidă şi FR pozitiv în cadrul hipergamaglobulinemiei.
Evoluţie şi prognostic
Se descriu 3 modalităţi de progresie a bolii: pattern progresiv (10% dintre cazuri),
pattern policiclic (majoritatea cazurilor) şi remisiune spontană (extrem de rar).
Evoluţia naturală a bolii (fără tratament) este marcată de risc crescut pentru infecţii,
boală cardiovasculară şi boli limfoproliferative. 70% dintre eroziuni apar în primii 2 ani de la
debutul bolii, iar după 20 de ani de evoluţie naturală, 60% dintre pacienţi sunt în clasa
funcţională III/IV (clasificarea clinico-funcţională în poliartrita reumatoidă este similară cu
clasele NYHA din insuficienţa cardiacă, dar se referă la capacitatea de efectuare a activităţilor
zilnice în funcţie de durere şi mobilitatea articulară).
Factorii de prognostic prost sunt afectarea articulară severă, prezenţa manifestărilor
extraarticulare, existenţa problemelor psiho-sociale (inclusiv statusul economic prost), FR
persistent pozitiv şi prezenţa unor antigene de histocompatibilitate din HLA DR4 (nu se
determină în practica curentă).
Monitorizarea activităţii bolii se efectuează prin evaluarea simptomatologiei,
efectuarea unui examen clinic complet (care să evalueze inclusiv manifestările
extraarticulare), precum şi a unei explorări de laborator şi imagistice corecte. Actual, există
indici de evaluare a activităţii poliartritei reumatoide, cum ar fi CDAI (indicele de activitate
clinică), SDAI (indicele de activitate simplificat), ACR 50, 70 şi DAS 28 CRP/VSH. În
România se utilizează, ca în toată Europa, DAS28 în cele 2 variante VSH sau CRP; DAS 28
cuprinde 4 variabile: numărul de articulaţii dureroase, numărul de articulaţii tumefiate,
evaluarea activităţii bolii de către pacient pe scala analogă vizuală şi VSH/CRP. DAS28 peste
5.1 arată activitate intensă a bolii, DAS 28 între 2.6 şi 5.1, activitate medie şi DAS28 sub 2.6,
remisiune a bolii.
Tratamentul
Terapia nonfarmacologică în poliartrita reumatoidă constă în educarea pacientului atât
în legătură cu boala (manifestări articulare, extraarticulare, evoluţie, prognostic, complicaţii),
cât şi în legătură cu diversele terapii (riscuri, beneficii, efecte adverse, răspuns la tratament şi
monitorizare a bolii şi a tratamentului). Se recomandă efectuarea terapiei fizicale (de exemplu
aerobic), a profilaxiei osteoporozei şi corecţiei factorilor „clasici” de risc cardio-vascular.
Terapia farmacologică are ca scop obţinerea şi menţinerea remisiunii, motiv pentru
care se recomandă iniţierea unui tratament agresiv cât mai precoce în evoluţia bolii (ideal
înaintea apariţiei modificărilor radiologice). În acest scop, monitorizarea răspunsului
terapeutic şi reajustarea tratamentului se face la fiecare 3 luni până la obţinerea remisiunii.
Clasele de tratament utilizat în poliartrita reumatoidă sunt:
analgezicele (terapie simptomatică administrată oral/parenteral/local; iniţial
acetaminofen 2 gr/zi, ulterior tramadol şi alte opioide potente),
antiinflamatoarele nesteroidiene Cox2 selective sau neselective (efect analgezic şi
antiinflamator, dar nu influenţează evoluţia bolii; administrare orală/
parenterală /intrarectală/locală; au efecte adverse gastrointestinale/hepatice/renale/trombotice),
corticoterapia (efect antiinflamator, discutabil dacă şi pe progresia bolii; administrare
orală/parenterală/locală intraarticular; efecte adverse multiple, funcţie de doză şi de perioada
de administrare-osteoporoză, hiperglicemie, miopatie, sindrom Cushing, retenţie hidrosalină,
hirsutism, hipertensiune arterială, scăderea rezistenţei la infecţii etc.),
terapia de fond (aşa numitele medicamente modificatoare de boală) biologică sau nonbiologică.
Dintre medicamentele de fond non-biologice, Methotrexat-ul este considerat „gold
standard therapy”. Methotrexat-ul scade sinteza bazelor purinice, exercitându-şi acţiunea
maximă la 4-6 săptămâni de la iniţiere, doza ţintă fiind 20-25 mg pe săptămână. Medicaţia se
administrează oral sau intramuscular o dată sau de 2 ori pe săptămână, cu monitorizare lunară
a hemoleucogramei şi a nivelului seric al transaminazelor (toxicitate hematologică şi hepatică
în principal). Leflunomid-ul scade sinteza bazelor pirimidinice, având toxicitate hematologică
şi hepatică (monitorizare lunară hemoleucogramă şi nivel seric al transaminazelor); se
administrează oral 10 sau 20 mg/zi. Alte terapii de fond non-biologice utilizate sunt:
antimalaricele de sinteză (Hidroxicloroquina - administrare orală 200-400 mg/zi, cu
monitorizare anuală oftalmologică - retinopatie ireversibilă ca efect advers foarte rar),
Sulfasalazina (administrare orală 2-3 g/zi, cu monitorizare lunară hemoleucogramă şi nivel
seric al transaminazelor, datorită efectelor adverse hematologice şi hepatice) şi, mai rar, in
anumite cazuri severe, Ciclofosfamida, Ciclosporina sau Azathioprina.
Terapia de fond biologică constă în: terapia anticitokinică (antireceptor pentru
IL1=Anakinra, antireceptor pentru IL6=Tocilizumab, antiTNFα), terapia antiLB (Rituximab),
terapia antiLT (Abatacept) şi inhibitorul de JAK-kinază (Tofacitinib). Cei mai utilizaţi sunt
agenţii antiTNFα, fie terapia antireceptor solubil pentru TNFα (Etanercept), fie anticorpii
monoclonali antiTNFα solubil plus cel fixat pe receptorul celular pentru TNFα (parţial
chimeric - Infliximab, complet uman - Adalimumab, molecule mai noi: Golimumab,
Certolizumab pegol).
Recomandările actuale de tratament în poliartrita reumatoidă sunt de terapie combinată
cu 2 sau chiar 3 terapii de fond non-biologice, alături de cură scurtă de corticoterapie (maxim
6 săptămâni 7.5 mg/zi prednison=”bridge-therapy”, pentru efect antiinflamator până la
intrarea în acţiune maximă a medicaţiei de fond). Dacă după 3 luni de terapie combinată nu se
obţine remisiunea, se efectuează screening pentru tuberculoză (radiografie pulmonară şi
quantiFERON); dacă radiografia pulmonară este normală şi quantiFERON-ul este negativ - se
iniţiază terapia antiTNFα, dacă radiografia pulmonară este normală şi quantiFERON-ul este
pozitiv – se începe chimioprofilaxia TBC cu Hidrazidă 300 mg/zi, pentru ca, după o lună, să
se inţieze terapia antiTNFα (chimioprofilaxia TBC continuă pe o perioadă de 9 luni). De
asemenea, se efectuează screening pentru hepatite HBV şi HCV. În poliartrita reumatoidă
terapia biologică este asociată cu cel puţin un medicament de fond non-biologic. Dacă nici cu
terapie combinată – antiTNFα plus non-biologic - boala nu este controlată, se iniţiază terapie
cu Rituximab asociat cu non-biologic. Medicaţia de fond biologică poate avea o serie de
reacţii adverse, dintre care reţinem infecţiile, inclusiv TBC, reacţiile adverse locale
(subcutanate) sau generale (postinfuzionale), apariţia de anticorpi antimedicaţie (care
determină ineficienţa medicaţiei) şi apariţia de anomalii imunologice (de exemplu: ANA
pozitivi, a căror semnificaţie clinică este încă intens dezbătută).
Cum am menţionat anterior, scopul tratamentului este obţinerea şi menţinerea
remisiunii, definită ca DAS28 sub 2.6, dar existenţa manifestărilor extraarticulare şi/sau
generale exclud remisiunea. La pacienţii la care s-a obţinut remisiunea sub tratament, se
dezbate încă durata ulterioară şi tipul de tratament care va fi administrat (cât timp administrezi
terapie biologică?).
Terapia chirurgicală constă în protezare articulară, care să corecteze ankilozele apărute
ca urmare a evoluţiei unei poliartrite reumatoide severe sau netratate.

http://www.baicus.ro/Reumatologie/AR_pdf.pdf
Artrita reumatoidă (AR) este o boală sistemică inflamatorie cronică de etiologie încă
necunoscută, caracterizată prin persistența tumefierii și redorii articulare și a distrugerii
articulațiilor sinoviale ceea ce duce la dizabilitate severă cu mortalitate precoce.
Studiile pe termen lung ale artritei reumatoide arată că majoritatea pacienților
dezvoltă boala progresivă cu distrugere articulară vizibilă radiologic, diminuând capacitatea
funcțională și de muncă și crescând semnificativ mortalitatea. De aceea, în tratamentul recent
al artritei reumatoide au apărut două concepte – ”fereastra de oportunitate” și ”controlul strâns
al bolii”. Aceasta se referă la o perioadă de timp în care ar exista un răspuns puternic la
terapie, materializat prin beneficii pe termen lung sau chiar o ”vindecare” a bolii. Pentru
identificarea cât mai precoce a bolii, a apărut termenul de artrită reumatoidă precoce. Există
încă o lipsă de factori de prognostic capabili să ghideze către un tratament optim adaptat
fiecărui pacient. Din perspectiva clinică, dacă se introduce o terapie eficientă înainte de
dezvoltarea leziunilor ireversibile, prognosticul ar putea fi îmbunătățit. Consecințele
economice ce decurg din activitatea bolii sunt scăderea performanței la locul de muncă sau
chiar incapacitatea de a munci.
Incidenţa bolii este apreciată la 95-150 de cazuri noi anual la 100000 de locuitori.
Prevalenţa bolii este de aproximativ 1% din caucazieni, dar variază între 0,1 % la africanii din
mediu rural şi 5 % pentru indienii Pima . Boala afectează aproximativ 8% din
adulţii din lumea întreagă . Raportul bolii pe sexe este de aproximativ 3:1. Motivele
pentru această superioritate a femeilor care dezvoltă boala nu sunt clare, dar se pare că sunt
implicați factori genetici (X-linkaţi) şi hormonali . Cu toate acestea, barbaţii sunt mai
predispuşi decât femeile sa moară în urma unor complicații extraarticulare ale bolii
reumatoide . Printre factorii de risc pentru a dezolta boala se numără vârsta și sexul
pacienților, istoricul familial de boală și fumatul.
Cauza artritei reumatoide rămâne necunoscută, fiind un subiect de cercetare foarte
activ la nivel mondial. S-a sugerat că artrita reumatoidă ar putea fi o manifestare de răspuns al
gazdei la un la un agent infecţios sau o susceptibilitate genetică. Agenţii infecţioşi au fost
mult timp suspectați ca potenţial declanşator al artritei reumatoide. Datele existente sugerează
că este puţin probabil să existe un agent patogen specific pentru artrita reumatoidă. Leziunile
inflamatorii repetate, în special prin intermediul receptorilor care recunosc molecule comune
produse de agenţii patogeni, la un individ susceptibil genetic, ar putea contribui la deteriorarea
toleranţei şi a autoimunităţii ulterioare. Printre agenții patogeni incriminați se numără:
bacteriile, mycobacteriile, mycoplasma, virusul Epstein-Barr (VEB), parvovirusurile, virusul
rubeolei, citomegalovirus şi herpes simplex. Identificarea şi caracterizarea factorului
reumatoid ca autoanticorp care se leagă porţiunea Fc a IgG, a fost prima dovadă directă
asupra faptului că autoimunitatea ar putea juca rol în artrita reumatoidă. Anticorpii peptidici
anticitrulinatţi au fost găsiţi în probele de ser a 80% până la 90% din pacienţii cu RA .
Sunt mai multe proteine ale cartilajului care sunt considerate potenţiale antigene ţintă în artrita
reumatoidă (colagenul de tip II, glicoproteina gp39, glucozo-6-fosfat-izomeraza,
ribonucleoproteinele A2, proteinele de şoc termic). Se presupune că unele dintre acestea
declanşează un răspuns imunitar în RA. Factorii genetici pot juca un anumit rol în artrita
reumatoidă fie prin creşterea sensibilităţii la condiţiile de boală, fie prin agravarea bolii, dar în
mod clar nu sunt singurii factori importanţi.
Din punct de vedere clinic, artrita reumatoidă este o poliartrită cronică. În majoritatea
cazurilor, debutul bolii este lent cu durată de săptămâni sau luni. La aproximativ două treimi
dintre bolnavi, ea începe insidios cu oboseală, anorexie, slăbiciune generalizată şi simptome
vagi musculo-scheletice până la apariţia evidentă a sinovitei. Acest prodrom poate persista
pentru săptămâni sau luni şi întârzie diagnosticul. Simptomel specifice apar de obicei gradat,
când mai multe articulaţii, mai ales cele ale mâinilor, pumnului, genunchiului şi piciorului
sunt afectate într-o modalitate simetrică. La aproximativ 10% dintre indivizi, debutul este mai
acut cu o dezvoltare rapidă a poliartritei, deseori însoţită de semne generale care includ febra,
limfadenopatia şi splenomegalia.
Simptomele articulare pot fi iniţial limitate la una sau câteva ariculatii. Deşi tiparul
implicării articulare poate rămâne asimetric la puţini bolnavi, tiparul simetric este mai tipic
. Artrita reumatoidă afectează articulațiile sinoviale deoarece procesul inflamator
debutează la nivelul membranei sinoviale după care se extinde la țesutul cartilaginos și cel
osos. Principalele acuze ale pacientului în momentul prezentării sunt legate de aceste
articulații și sunt reprezentate de durere, redoare matinală, tumefiere, sau chiar o limitare a
mobilității și deformări articulare. Durerea provocată de strângerea articulaţiilor
metacarpofalangiene este un indiciu important de diagnostic pentru RA. Implicarea
articulaţiilor interfalangiene distale are loc, dar este rară şi ar trebui să fie diferenţiată de
osteoartrita întâmplătoare. Pe masură ce boala progresează, apar semne de leziuni tisulare
ireversibile. Distrugerea cartilajului şi a osului, precum şi slăbirea şi ruptura tendoanelor si
dezaxarea articulară sunt toţi factorii care contribuie în patogeneza deformărilor mâinii.
În artrita reumatoidă, apar și numeroase manifestări extraarticulare, în special la
pacienţii de sex masculin care au anticorpi antinucleari (ANA) şi factorul reumatoid (FR)
pozitiv . Unele caracteristici apar de la inceputul bolii, cum ar fi oboseala generală,
subfebrilitatea și pierderea în greutate care domină tabloul clinic, cauzând astfel probleme de
diagnostic. Pierderea în greutate a fost asociată unui nivel ridicat de TNF, atât la începutul
bolii cât şi în timpul episoadelor acute ale acesteia. Manifestările extraarticulare pot fi
detectate în aproape orice sistem sau organ, provocând o morbiditate marcată a bolii şi
interferenţa cu calitatea vieţii. Într-un studiu ambulator de 587 de pacienţi ai unei clinici de
reumatologie, 40.9 % din pacienţi au avut suferinţe extra-articulare, sindromul sicca şi noduli
reumatoizi, fiind cele mai frecvente .
Anomaliile caracteristice imune și inflamatorii diferențiază boala de alte artrite.Testele de
laborator într-o boală ca artrita reumatoidă ar trebui să fie în esenţă utile din punct
de vedere clinic, astfel încât să fie de ajutor în a elabora diagnosticul şi prognoza pentru
monitorizarea cursului bolii, şi în plus să fie utile în monitorizarea terapeutică. Acestora li se
adaugă investigațiile imagistice ca radiografia convențională, RMN-ul, CT-ul, ecografia sau
scintigrafia osoasă.
Evoluţia artritei reumatoide este destul de variabilă şi dificil de prezis. Aproximativ
15% dintre bolnavii cu artrită reumatoidă au un proces inflamator de scurtă durată care se
remite fără invalidităţi majore.
Într-un studiu prospectiv a 208 pacienţi pe 25 de ani, speranţa medie de viaţă a fost
redusă cu 7 ani la bărbaţi şi 3 ani la femei . Pacienţii cu poliartrită reumatoidă (RA) au
un risc crescut de mortalitate în comparaţie cu populaţia generală. Mai multe studii în acest
sens sugerează că această creştere a mortalităţii poate fi atribuită în mare măsură riscului
crescut de deces prin afecțiuni cardiovasculare . Există mai mulți factori predictori
ai bolii, printre care amintim variabilele demografice, aspectul radiologic, durata simptomelor
predictori genetici sau variabile clinice (scorul HAQ).

http://www.umfcv.ro/files/s/t/Studiul%20clinic,%20histopatologic%20si%20imunohistochi
mic%20al%20artritei%20reumatoide%20precoce.pdf
Poliartrita reumatoida mai este intalnita in literatura si sub numele de poliartrita cronica
evolutiva, fiind o suferinta determinata de o inflamatie cronica infiltrativ-proliferativa a sinovialei
articulare. Aceasta inflamatie se exprima clinic prin artrita prezenta la mai multe articulatii, de
unde si numele de poliartrita.
Este necunoscuta cauza poliartritei reumatoide. La fel ca si in situatia altor boli cronice,
nereumatice sau reumatice, etiologia este probabil multifactoriala, caz in care factorii de mediu
interactioneaza cu un genotip susceptibil.
Nu este pe deplin cunoscut mecanismul de producere al bolii. Se spune ca antigenul cauzal este
un element declansator doar la un individ cu o mare susceptibilitate genetica. Procesul debuteaza
cu o sinovita inflamator-exsudativa ce progreseaza spre o forma infiltrativa si proliferativa. Sunt
rare cazurile in care leziunile inflamatoare regreseaza, cel mai des boala avand un mers progresiv.
In poliartrita reumatoida principala leziune este inflamatia sinovialei articulatiilor. La debut
sinovita este de tip edematos cu interesare in special a zonelor de la marginea cartilajului articular
si cu exsudare intracavitara. Urmeaza apoi o perioada infiltrativa in care cantitatea si calitatea
celulelor se modifica in timp. Polinuclearele sunt la inceput mai numeroase insa, mai apoi sunt
inlocuite de limfocite in special de tip T helper. Apar mai tarziu limfocitele B iar numarul lor creste
progresiv, sinoviala ingrosandu-se prin multiplicarea straturilor celulare si se extinde in suprafata.
Modificarile musculare sunt caracterizate prin atrofii ca urmare a afectarii primare a miofibrilelor,
in cazuri severe sau pot sa apara ca o consecinta a imobilizarii.
La multi bolnavi printr-o anamneza amanuntita, se poate intalni un eveniment care sa fie
interpretat ca elementul declansator al suferintei. Cele mai des intalnite elemente declansatoare
sunt traumatismele, stresul emotional, expunerile la frig, tratamentele variate, in special cu produse
biologice.
Suferinta incepe de obicei la o articulatie, insa la scurt timp se extinde si la altele. Suferinta este
expresia inflamatiei sinovialei. Simptomele de debut, cele mai des intalnite sunt urmatoarele:
tumefieri articulare; oboseala; pierdere ponderala; redoare articulara matinala prelungita; mialgii,
slabiciune musculara in special la umeri; poliartralgii episodice; stare de disconfort.
Articulatiile mainii, cea radiocarpiana, articulatiile piciorului si genunchii sunt cel mai des
interesate, insa poliartrita reumatoida poate afecta orice alta articulatie diartrodiala.
La mana, semnul caracteristic este sinovita articulatiei interfalangiene proximale, caz care da
articulatiei un aspect fusiform. Deformarea articulara poate sa apara la inceputul bolii. Aceasta
deformare este insa aproape constanta dupa un an de evolutie. Forma in “butoniera” este urmarea
sinovitei cu ruperea tendonului extensorului comun al degetelor la locul de insertie pe cea de-a
doua falanga. Aceasta rupere a tendoanelor este de fapt un proces ce poate succede unei tendinte.
In acelasi timp se pierde capacitatea de prehensiune digito-palmara, iar articulatiile interfalangiene
distale sunt de cele mai multe ori neinteresate.
Intalnita frecvent este sinovita cotului. Miscarea de extensie este mult limitata prin exsudantul
articular. Rar si tarziu se produc eroziuni majore cartilaginoase.
Poate fi prezenta subiectiv artrita umarului insa semnele paraclinice se inscriu foarte tarziu.
Deseori articulatiile piciorului sunt atinse la inceputul bolii in acelasi timp cu cele ale mainii.
Cel mai mult sunt afectate articulatiile metatarsofalangiene. Deformarile articulare consecutive si
eroziunile cartilajelor determina greutate la mers. Presiunea exercitata de greutatea corporala este
in acelasi timp redistribuita nefiziologic pe suprafata talpii, fapt care duce la aparitia de durioane
plantare si amplifica astfel mersul dificil. Dintre articulatiile tarsului cea astragalo-scafoidiana si
cea astragalo-calcaneana sunt interesate mai des. Alaturi de afectarea gleznelor data de eroziunile
cartilaginoase, tenosinovitele retromaleolare interne si externe participa la determinarea unui mers
instabil. Bursita retrocalcaneana se produce destul de des.
Genunchii sunt afectati foarte frecvent, sinovita fiind la inceput exsudativa si mai apoi
proliferativa. Eroziunile osului si ale cartilajelor sunt tardive si de intensitate mai mica.
Artrita soldului sau coxita nu este frecventa si se manifesta clinic mai ales prin dificultate la mers.
Este rara afectarea articulatiilor coloanei vertebrale. Cand se produce afectarea articulatiilor
coloanei vertebrale, segmentul cervical sufera cel mai des. Inflamatia micii burse care se regaseste
intre axis si ligamentul transvers poate produce subluxatii in articulatia atlanto-axoidiana. Durerile
cervicale inalte si mai ales cele cervico-occipitale pot provoca aceasta bursita. Artrita articulatiilor
interapofizare este produsa mai ales intre vertebrele C3, C4, C5 si poate fi cauza de
spondilolistezis.
Nu este cunoscuta cu exactitate etiologia poliartritei reumatoide, insa factorii genetici joaca un rol
important. Faptul ca apare mai frecvent la femei decat la barbati, indica rolul factorilor endocrini
in etiologie. Au o probabilitate mai mica de a face boala, femeile care au avut o sarcina. Nu exista
insa argumente convingatoare chiar daca au fost studiate mai multe bacterii pentru etiologia acestei
afectiuni.

Patogenie
Nici mecanismul patogenic nu este pe deplin cunoscut, boala aparand pe fondul actiunii unui
agent declansator la un pacient care are o susceptibilitate genetica. La inceput afectarea sinovialei
are un caracter exudativ, dupa care progreseaza spre forma proliferativa si infiltrativa. Sunt cazuri
foarte rare in care leziunile regreseaza. La progresia si dezvoltarea bolii participa raspunsul imun
celular si cel umoral.
Celule implicate sunt cele de tip A care au proprietatii macrofagice si de tip B care au proprietati
similare fibroblastilor; celulele dendritice sinoviale si macrofage care au functie de celule
prezentatoare de antigen; limfocitele T, limfocitele B, plasmocitele, polimorfonuclearele; celulele
endoteliale vasculare.
Componente ale sistemului imun umoral care intervin in patogeneza poliartritei reumatoide sunt:
diferite substante eliberate de celulele cu rol imun care au rol chemotactic sau de stimulare
celulara; produsii acidului arahidonic.
Procesul proliferativ care are loc la nivelul sinovialei in afara procesului inflamator determina
aparitia unui tesut hipertrofiat si bine vascularizat care se numeste panus articular. Acest panus
articular invadeaza articulatia de la periferie si apar leziuni la nivelul jonctiunii osului cu
cartilagiul. Acesta are un rol distructiv prin secretia unor proteinaze care au rol in degradarea si
remodelarea matricei extracelulare. La nivelul unor articulatii care au capsula inextensibila se
constata acumularea de lichid intraarticular care poate afecta irigarea panusului precum si a
tesuturilor. Cresterea presiunii poate determina aparitia de corpi straini intraarticulari si de necroze
tisulare. Dupa o evolutie mai lunga procesele inflamatorii acute se remit si se formeaza un tesut
fibros prin activitatea fibroblastilor care sunt stimulati de catre macrofage. Daca tesutul fibros
apare, acesta determina limitarea miscarilor articulare, cu aparitia anchilozei, mai ales cand
procesele fibroase au suferit calcificari.
Macrofagul este celula care are una din cele mai importante roluri in patogeneza poliartritei
reumatoide, intretinand un proces cronic inflamator datorita conexiunilor functionale cu celelalte
celule.
In patogenia bolii, la nivelul cavitatii articulare, factorul reumatoid are un rol important. Acesta
este o imunoglobulina secretata de plasmocitele activate din sinoviala si este eliberat atat in
articulatii cat si in sange. Factorul reumatoid este o imunoglobulina de cele mai multe ori, de tip
M, dar poate fi si imunoglobulina de tip G sau imunoglobulina A. Factorul reumatoid este sintetizat
de catre plasmocite avand rol de anticorp fata de alte molecule de imunoglobulina G cu care poate
forma complexe imune. Complexele imune au capacitatea de a activa complementul sistem care
poate avea un rol distructiv. Polimorfonuclearele au capacitatea de a fagocita complexele imune
formate intre molecula de imunoglobulina G si factorul reumatoid. Aceste polimorfonucleare se
transforma in celule ce poarta numele de ragocite. La geneza inflamatiei acute mai participa alte
substante cum ar fi prostaglandinele si leucotrienele care apar in urma leziunilor celulare.
Poliartrita reumatoida are un caracter cronic, autointretinandu-se, cu perioade de acutizare.
Poliartrita reumatoida poate determina si manifestari extraarticulare cel mai des cu prezenta
nodulilor reumatoizi. Nodulii reumatoizi sunt o consecinta a procesului de vasculita care apare
prin depunerea complexelor imune circulante in exces. Ei sunt situati mai ales periarticular cel mai
des la nivelul cotului, in anumite cavitati seroase cum ar fi pericardul si pleura, in parenchimul
pulmonar, in miocard.

Diagnostic
Diagnosticul de poliartrita reumatoida necesita confirmare, solicitand diferentierea de alte
suferinte cu care ar avea puncte comune si impune aprecierea stadiului de activitate si de evolutie
al bolii. In stadiile avansate ale bolii diagnosticul pozitiv este usor de facut, aspectul radiologic si
cel clinic fiind suficient de sugestive. Pentru diagnosticul poliartritei reumatoide, detectarea
factorului reumatoid este o investigatie utila. Aproape 80 % dintre pacientii cu poliartrita
reumatoida prezinta un factor reumatoid detectabil in ser. Acest factor reumatoid apare chiar si la
populatia sanatoasa (5 %) iar frecventa de aparitie creste odata cu varsta. Este posibila recoltarea
de lichid sinovial de la nivelul articular. Prin analiza acestuia se descopera un numar variabil de
leucocite, majoritatea fiind polimorfonucleare. La fel se pot pune in evidenta ragocitele care sunt
polimorfonuclearele ce au fagocitat complexe imune.
Artroscopia este o investigatie folosita pentru a evalua extinderea leziunilor si nu se face de
rutina. O investigatie foarte utila pentru diagnostic este radiografia articulara ce poate pune in
evidenta ingustarea spatiului articular, eroziunile marginale, scaderea densitatii tesutului osos in
zonele paraarticulare, deformarea articulara sau chiar anchiloza. Modificarile acestea se pot intalni
mai frecvent la articulatiile mici ale piciorului si mainii, precum si la cea a genunchiului. In general
leziunile sunt simetrice.
Pentru diagnostic se folosesc criteriile asociatiei americane de reumatologie si anume: artrita
simultana la minim 3 arii articulare observata de medic; artrita articulatiilor mainii cu afectarea
articulatiilor metacarpofalangiene sau interfalangiene proximale; redoare articulara matinala de
cel putin 1 ora; artrita simetrica cu afectarea simultana, bilaterala a aceleasi articulatii; prezenta
serica de factor reumatoid; modificari radiologice specifice bolii - eroziuni, decalcificari
juxtaarticulare;
Cele mai frecvente modificari clinice de debut stabilite de Asociatia Americana de Reumatologie
sunt: poliartrita acuta, exploziva si migratorie, foarte asemanatoare reumatismului articular acut
Bouillaud; in timpul juvenil, debutul poate fi pauciarticular si asimetric; reumatismul polindromic;
poliartrita intermitenta sau persistenta la un numar limitat de articulatii ce pastreaza caracterul
specific al simetriei; articulatiile cel mai des interesate la debut sunt cele ale maini sau cele ale
piciorului; in cazul debutului la varsnic (dupa varsta de 60 ani) atingerea asimetrica a unui numar
mic de articulatii este mai frecventa. Se semnaleaza afectarea intr-o incidenta superioara a
articulatiei umarului; artrita cronica progresiva deformanta care inca de la inceput are o evolutie
rapida si grava; debutul oligoarticular dar mai ales cel visceral se intalnesc mai rar.
Bolnavul se considera a avea poliartrita reumatoida in cazul in care indeplineste patru dintre
aceste criterii. Exista anumiti factori declansatori care duc la aparitia acestei afectiuni si anume:
frigul, stresul, traumatismele, diferite tratamente.

Tratament
Metodele de tratament folosite in recuperarea bolnavilor de poliartrita reumatoida pot fi introduse
succesiv sau simultan, avand in vedere obligativitatea individualizarii terapiei. In orice situatie,
astazi nu este de conceput un tratament singular in poliartrita reumatoida adica numai tratament
medicamentos. Acestuia trebuie sa i se adauge neaparat si celelalte metode folosite in vederea
recuperarii functionale a bolnavului. Intai se va incepe cu tratamentul medicamentos: crizoterapia,
corticoterapia generala sau locala, dupa caz antimalaricele de sinteza. Scopul tratamentului este
stabilizarea bolii, adica impiedicarea evolutiei progresive. Numai in faza algica, acuta, exsudativa,
imobilizarea de scurta durata prin aparate gipsate este binevenita aceasta avand un efect
decontracturant, relaxant si antalgic. Repausul articular trebuie facut pe plan tare, in pozitia
functionala a articulatiei respective. Imobilizarea trebuie sa alterneze cu repetate contractii
musculare, chiar pe planul patului, sub aparatul gipsat, deci statice prin asa-numitele miscari
izometrice. In acest fel se combate chiar de la inceput tendinta de atrofii musculare, refacandu-se
sau mentinandu-se tonusul musculaturii respective. Astfel tendinta la redoare in flexie a
genunchiului la anchiloza, trebuie combatuta prin aplicarea unor saci mici de nisip asezati deasupra
si a unor pernite puse sub calcai. Kinetoterapeutul fixeaza articulatia in aceste pozitii functionale
si nu antalgice, care sunt vicioase, asistentei revenindu-i sarcina de a le supraveghea si verifica.
Electroterapia este un adjuvant terapeutic pretios. Se aplica bolnavului chiar la pat prin ionizari,
diadinamice, ultraviolete etc. Se poate adauga kinetoterapie si masajul terapeutic. Kinetoterapia
inseamna terapie prin miscare, “kinesis” insemnand miscare. Este o metoda foarte importanta fara
de care nu se poate concepe recuperarea in poliartrita reumatoida. Miscarile indicate sunt activo-
pasive, active si cu rezistenta. Pot fi utilizate de asemenea unele aparate precum scripeti, planseta
cu rotile, bicicleta ergometrica, inele pentru maini, claviatura, talpa cu arc etc. Miscarile cu
rezistenta sunt efectuate mai tarziu, intr-o faza stabilizata, atunci cand se folosesc contragreutati
care redau si cresc forta musculara. “Incalzirea musculara" dinaintea acestor excercitii este absolut
necesara putand fi realizata si prin termoterapie (parafina etc). Miscarile pasive in reumatismul
inflamator nu sunt indicate.

http://www.poliartritareumatoida-tratament-spondilolistezis-l5-s1-simptome.ro/
Poliartrita reumatoidă (PR, poliartrita cronică evolutivă, PCE, artrita reumatoidă, AR) este boală
inflamatorie cronică şi progresivă care afectează cu predilecţie articulaţiile mici ale membrelor, în
mod simetric şi distructiv,putând cointeresa oricare din structurile conjunctive ale corpului uman.
Etiopatogenie
Boala afectează în special sexul feminin, raport 3/1 femei/bărbaţi, mai ales la vârste tinere (25 -
40 de ani).Cauzele bolii sunt multiple şi încă neelucidate, dar sunt incriminaţi 3factori principali
de risc, din interacţiunea lor rezultând probabil boala:
a.Factori genetici
– ereditari (există agregare familialăîn anumite cazuri)şi asocierea cu HLA DR4.
b.Factori infecţioşi
– infecţii cu mycoplasme, virusul Epstein-Barr,mycobacterium tuberculosis, proteus mirabilis.c.
Autoimunitatea, declanşată de un exoantigen (posibil infecţios), care duce la apariţia anticorpilor
reactivi faţă de autoantigene cu care formează complexe imune circulante.
Astazi PR este privită ca o boală imunologică. La aceasta a contribuit descoperirea factorului
reumatoid FR , care este o imunoglobulină M(anticorp clasic, circulant) anti-imunoglobulină G,
deci un anticorp anti-gammaglobulinic, produs de celulele limfoplasmocitare.
Al doilea element care pledează pentru originea imunologică este prezenţa, în articulaţiile
bolnavului cu PR, a polinuclearelor cu incluziuni, denumite ragocite. Incluziunile acestora conţin
imunoglobuline.
PR apare deci ca o boală imunologică cu localizarea articulară, având ca primă manifestare
sinovita reumatoida. Stimulul antigenic este inca necunoscut.
Din punct de vedere patogenic, PR este o boală a ,,dereglării funcţiilor LyT’’, în care
exoantigenul/superantigenul stimulează (probabil pe un teren ereditar) la nivelul articulaţiilor
recrutarea de celule inflamatorii cu activarea Ly T care se transformă în plasmocit şi produce FR
de tip IgG şi anticorpi anti colagen II, fagocitaţi de sinoviocitele A (polimorfonucleare) ce se
transformă în ragocite.
Tablou clinic
Debutul bolii
Factorii declanşatori pot include: traume psihice, efort fizic, traumatisme articulare, expunerea la
frig, infecţii ale căilor respiratorii superioare.La aproximativ două treimi dintre bolnavi, debutează
insidios cu simptome generale, oboseală, anorexie, slăbiciune generalizată şi simptome vagi
musculoscheletice, parestezii, acrocianoză, sindrom Raynaud, până la apariţia evidentă a sinovitei.
Aceste prodroame pot persista pentru săptămâni sau luni şi întârzie diagnosticul.
Debutul articular este sub formă de oligoartrită distală simetrică (la mâini, mai rar la picioare) la
nivelul degetelor II-III, articulaţiile metacarpofalangiene MCF şi interfalangiene proximale IFP.
Simptomele specifice apar de obicei gradat,cuprinzând mai multe articulaţii, mai ales cele ale
mâinilor, pumnului,genunchiului şi piciorului, care sunt afectate într-o modalitate simetrică.
La aproximativ 10% dintre indivizi, debutul este acut cu o dezvoltare rapidă a poliartritei, deseori
însoţită de semne generale care includ febra,limfadenopatia şi splenomegalia.
La aproximativ o treime dintre bolnavi,simptomele pot fi initial limitate la una sau câteva
articulaţii. De şi tiparul implicării articulare poate rămâne asimetric la putini bolnavi, tiparul
simetriceste mai tipic.
La examenul obiectiv, în acest stadiu, apar semnele de inflamaţie cu tumefacţie, sensibilitate
locală, mai rar roşeaţă şi mobilizare articulară dureroasă.
La nivelul mâinii, datorită tumefacţiei IFP II-III, întâlnim aspectul de degete ,,în fus’’şi eritroza
palmară.
Pe faţa palmară, la nivelul articulaţiilor MCF, apar bombări durereoase şi este present semnul
Gaensslen: durere la compresia (strângerea) şirului de MCF.
La nivelul pumnului apare tumefacţie pe faţa dorsală.
La nivelul piciorului apare tumefacţia pe faţa dorsală şi durere la manevra asemănătoare
Gaensslen (compresia MTF).
Perioada de stare
În această perioadă tabloul clinic este dominat de manifestarile articulare:dureri, tumefactii,
devieri, deformări şi anchiloze.
Tabloul clinic este de poliartrita cronică evolutivă, simetrică, deformantă, apoi anchilozantă,care
afectează oricare articulaţie diartrodială, excepţie făcând articulaţiile coloanei vertebrale dorsale
şi lombare. Limitarea mişcărilor este accentuate datorită atât durerilor, cat şi contracturilor
musculare, care contribuie în mare masură şi la apariţia devierilor şi deformărilor.
Simptomele constau în durere (mai redusă ca la debut) şi redoare matinală.
La examenul obiectiv sunt prezente tumefacţia locală, limitarea dureroasă a mişcării, piele subţire,
hiperpigmentată, reducerea forţei musculare, hipotrofia musculară, aspectul de contracture în
flexie, deformări reductibile iniţial care evoluează către fixare în anchiloze fibroase. Odată cu
progresia inflamaţiei,apare o varietate de deformări caracteristice. Acesea pot fi atribuite unui
număr de evenimente patologice care includ laxitatea structurilor tisulare moi desustinere;
distrucţia sau slăbirea ligamentelor, tendoanelor şi capsule articulare; distrucţia cartilajului;
dezechilibru muscular; forţe fizice necontracarate asociate cu folosirea articulaţiilor afectate.
Mâna reumatoidă.Deformările caracteristice ale mâinii includ:
- deviaţia radial a pumnului cu deviere ulnară(cubitală) a degetelor,
-subluxaţii palmare ale falangelor proximale (deformări în „Z“),
- hiperextensia articulaţiilor interfalangiene proximale, cu flexie compensatorie a articulaţiilor
interfalangiene distale (deformare în gât de lebădă),
- deformare în flexie a articulaţiilor interfalangiene proximale şi extensia articulaţiilor
interfalangiene distale (deformare în butonieră),
- hiperextensia primei articulaţii interfalangiene şi flexia primei articulaţii metacarpofalangiene cu
pierderea consecutive a mobilităţii policelui şi a prehensiunii polici-digitale.
Piciorul reumatoid.
Deformări tipice se pot dezvolta de asemenea la picior incluzând eversia călcâiului (articulaţie
subtalară), subluxaţie plantară a capetelor metatarsiene, lărgirea labei anterioare, halux valgus şi
deviere lateral şi subluxaţie dorsală a degetelor piciorului.Sinovita articulaţiilor pumnului este un
caractere aproape constante în PR şi poate duce la limitarea mişcării, deformare şi compresia
nervului median(sindrom de tunel carpian).
Sinovita articulaţiei cotului deseori conduce la contracturi în flexie care se pot dezvolta timpuriu
în cadrul bolii.
Articulaţia genunchiului este afectată în mod obişnuit cu hipertrofie sinovială, exudat cronic
şi laxitate ligamentară frecventă.
Durerea şi tumefierea din zona posterioară a genunchiului pot fi cauzate de extensia unei sinoviale
inflamate în spatiul popliteu (chist Baker).
Artrita antepiciorului, gleznelor şi articulaţiilor subtalare pot produce durere severă la mers ca şi
un număr mare de deformări.
Implicarea axială este limitată de obicei la coloana cervicală superioară. Implicarea coloanei
lombare nu se observă şi durerea lombară nu poate fi atribuită inflamaţiei reumatoide.
Uneori, inflamaţia articulaţilor sinoviale ale coloanei cervicale superioare conduce la subluxatie
atlantoaxială. Aceasta de obicei se prezintă ca durere occipital dar rareori poate duce la compresia
măduvei spinării.
Manifestări extraarticulare
PR este o boală sistemică cu o varietate de manifestări extraarticulare.
Nodulii reumatoizi apar la 20-30% dintre bolnavii de PR. Ei sunt găsiţi de obicei pe structurile
periarticulare, suprafeţele de extensie, sau alte suprafeţe supuse presiunii mecanice, dar ei se pot
dezvolta şi în alte locuri inclusiv în pleura şi meninge. Localizările comune includ bursa
olecraniană, ulna proximal,tendonul lui Achille şi occiput.
Atrofia musculară poate fi evidentă în săptămâni de la debutul PR şi de obicei este cel mai
vizibilăla musculatura din jurul articulaţiilor afectate.
Vasculita reumatoidă poate afecta aproape orice organ, este întâlnită la bolnavii cu PR severă şii
cu titru mare de factor reumatoid seric. În forma ei cea mai agresivă, vasculita reumatoidă poate
provoca polineuropatie şi mononevrită multiplex, ulceraţii cutanate şi necroză dermică, gangrene
a degetelor şi infarcte viscerale.
Manifestările pleuropulmonare, care sunt observate mai adesea la bărbat,includ boala pleurală,
fibroza interstitială, nodulii pleuropulmonari, pneumonii si arterită.
Afectarea cardiaca este rară, dar poate să apară pericardita, de obicei asimptomatică, sau poate
apare pericardită cronică constrictivă.
Afectările neurologice pot de asemenea fi produse prin subluxatii atlantoaxiale sau ale coloanei
vertebrale medii. Compresiunea nervoasă secundară sinovitei proliferative sau deformărilor
articulare pot produce neuropatii ale nervilor median, ulnar, radial (ramura interosoasă), sau tibial
anterior.
Diagnostic clinic şi funcţional
Asociaţia Americană de Reumatologie (American Rheumatism Association – ARA) a elaborat în
1987 criteriile pentru diagnosticarea poliartritei reumatoide. Deşi aceste criterii au fost elaborate
ca un mijloc de clasificare a bolii în scopuri epidemiologice, ele sunt utile ca repere pentru
stabilirea diagnosticului. Totuşi, imposibilitatea de aplicare a acestor criterii în etapele precoce ale
bolii, nu exclude diagnosticul.
Criteriile ARA:
1.Redoare matinală: redoare în şi în jurul articulaţiilor, durând cel puţin o oră înaintea ameliorării
maxime.
2.Artrita (tumefacţie) în cel puţin trei zone (arii) articulare: cel putin trei zone articulare observate
simultan de medic cu tumefierea ţesuturilor moi sau lichid articular, nu numai creştere exagerată
osoasă.
Sunt 14 zone articulare posibil implicate de partea dreaptă sau stângă: interfalangienele proximale
IFP,metacarpofalangiene MCF, pumn, cot, genunchi, gleznă şi metatarsofalangiene MTF.
3. Artrita articulaţiilor mâinii: artrita pumnului, a articulaţiei metacarpofalangiene sau a articulaţiei
interfalangiene proximale.
4. Artrita (tumefacţie) simetrică: implicare simultană a aceloraşi arii articulare de ambele părţi ale
corpului.
5. Noduli reumatoizi: noduli subcutanati pe proeminenţele osoase, suprafeţele de extensie sau
regiunile juxtaarticulare.
6. Factor reumatoid FR seric prezent.
7. Semne radiologice: modificări tipice de PR pe radiografiile anteroposterioare de mână şi pumn
care trebuie să include eroziuni sau osteoporoză adiacentă (decalcificări osoase, geode)
articulaţiilor implicate.
Sunt necesare patru până la şapte criterii pentru a considera că un pacient are poliartrita
reumatoidă.
Criteriile 1-4 trebuie să fie prezente de cel putin 6 săptămâni.
Diagnosticul pozitiv se bazează în stadiul iniţial, precoce, pe criteriile enuntate,iar în stadiile
tardive, pe tablourile clinic, articular - dominat de artralgii,redoare, tumefactii, deviatii, deformări
şi anchiloze articulare (osteoporoza şi microgeode) -si biologic.
Forme clinice
-Sindromul Felty,foarte grav, o variant a PR care asociază manifestări extrarticulare hematologice:
splenomegalia, neutropenia, adenopatia şi pigmentaţia brună a fetei şi extremitatilor, cu alterarea
stării generale.
-Sindromul Gougerot-Sjogren este o PR la care se adauga fenomene oculare(keratoconjunctivita
uscată: „bolnavii nu pot plânge")şi salivare: parotidele, mairar submaxilarele şi sublingualele, sunt
hipertrofiate şi dureroase, saliva estegroasă şi vâscoasă; apare senzaţia de uscăciune intensăa gurii,
iar glandele salivare suferă un proces de atrofie.
Evoluţie, complicaţii, prognostic
Boala are o evoluţie îndelungată, cronică. PR se poate opri în evoluţie în oricare stadiu, prin
tratament sau spontan, sau poate evolua spre caşexie şi exitus (prin una dintre complicaţiile
intercurente).
După 10-12 ani doar mai putin de 20% dintre bolnavi nu prezintă elemente de invaliditate sau
anomalii articulare .
Duce la infirmitaţi care pun probleme importante în legatură cu tratamentul şi recuperarea
funcţionala a bolnavilor.
Prognosticul este rezervat,datorita caracterului invalidant al bolii. Depinde însă
de depistarea cât mai precoce a bolii şi de instituirea timpurie a tratamentului.
Tratamentul recuperator în PR
a. Evaluarea pacientului cu poliartrită reumatoidă este complex şi constă în:
- evaluarea analitică a mobilităţii articulare, AM, active şi pasive – bilanţul articular,
- evaluarea forţei musculare FM – testing-ul muscular,
- evaluarea globală a funcţiei mâinii prin testarea prizelor şi a penselor (evaluarea prehensiunii),
inclusiv în timpul desfăşurării ADL-urilor,
- evaluarea ADL-urilor (activităţilor vieţii zilnice): autoîngrijirea, activităţile casnice, activităţile
lucrative şi cele de relaxare,
- evaluarea activităţilor profesionale;
- evaluarea locuinţei, în vederea recomandărilor cu privire la conservarea energiei, simplificarea
activităţilor şi protejarea articulaţiilor împotriva stress-ului mecanic (în vederea instituirii terapiei
ocupaţionale),
- evaluarea (diagnosticul) funcţională globală–clasificarea Steinbrocker a capacităţii funcţionale
CF:
•Clasa funcţională1 – CF completă, exercită normal profesiunea,
•Clasa funcţională2 – CF normală, dar datorită durerii şi redoriiarticulare apare incapacitatea de a
efectua anumite activităţi,
•Clasa funcţională3 – CF limitată– activităţi limitate, poate efectuadoar ADL-urile simple
•Clasa funcţională4 – CF sever limitată, infirmitate inportantă,imobilizat la pat sau în fotoliu
rulant, nu mai poate efectua ADL-urile.
b. Principii generale de tratament
Tratamentul PR trebuie să îndeplinească urmatoarele condiţii generale: să fie precoce,continuu (în
etape, aplicat permanent, în clinici de recuperare sau la domiciliu)şi complex (igienopostural,
medicamentos, fizical, kinetoterapeutic,ortopedic sau chirurgical la nevoie).
Desi poate urma o oarecare schemă, tratamentul trebuie adaptat fiecărui bolnav , în funcţie de faza
(precoce sau terminală, de acutizare sau remisiune, inflamaţie acută sau cronică) sau de deficitele
instalate (deformări sauanchiloze), deci tratamentul trebuieindividualizat .
c. Obiectivele recuperării PR
Tratamentul PR este complex şi de lungă durată, având ca obiectiv fundamental refacerea
capacitatii funcţionale a bolnavului, desfăşurându-se pe parcursul mai multor luni sau ani.
Obiectivele generale ale recuperării PR sunt:
•Combaterea/reducerea/suprimarea durerii,
•Combaterea/reducerea/suprimarea inflamaţiei,
•Menţinerea/refacerea AM,
•Menţinerea/refacerea FM,
•Menţinerea/refacerea ADL-urilor,
•Prevenirea/corectarea deformărilor/anchilozelor,
•Readaptarea la gestica uzuală, profesională, casnică şi reinserţia socială,
•Ameliorarea calităţii vieţii.
d. Mijloace terapeutice în PR
Tratamentul profilactic:asanarea focarelor infecţioase, deşi nu s-au observat legaturi între acestea
şi ameliorarea bolii. Se pare totuşi că acest tratament prezintă un avantaj care constă în evitarea
complicaţiilor şi toleranţa mai buna a celorlalţi factori terapeutici.
Tratamentul igieno-dietetic:
repaus segmentar sau general la pat (uneori ortezare sau imobilizare în aparat gipsat 7 - 8 zile), în
poziţie relaxata,decontracturantă, sub supravegherea permanent a statusului medical.
Repausul articular se face pe plan tare, în poziţia funcţionala a articulaţiei respective.
În ceea ce priveste dieta, bolnavilor li se recomandă un regim alimentar bogat în proteine,
vitamine, săruri minerale, grasimi.
Mediul ambient trebuie să fie cald şi uscat.
Tratamentul medicamentos:are ca obiective reducerea procesului inflamator, reducerea durerii
şi ca obiectiv maximal, final, remisiunea complete a bolii.
Sunt utilizate mai multe tipuri de medicamente:
•AINS – antiinflamatoare nesteroidiene, se introduc imediat în terapie. Aspirina este cea mai putin
periculoasa, dar şi cea mai putin activa. Actionează antipiretic, antalgic şi antiinflamator, în doza
de 3 -4/zi. Fenamatii (acidul mefenamic, niflumic) sunt greu toleraţi. Brufenul,antiinflamator
nesteroid, administrat oral (3 - 6 drajeuri de 200 mg/zi)sau în supozitoare, are efect asupra durerilor
şi redorii articulare.Fenilbutazona da rezultate mai bune în spondilită. Oxifenilbutazona(Tanderil)
2-3 drajeuri de 100 mg/zi şi Voltarenul 1-3 tablete/zi, sunt mai bine tolerate. Deoarece reacţiile
adverse sunt numeroase şi grave(digestive, retentie hidrosalina etc), fenilbutazona şi derivaţii săi
nu reprezintă o medicatie de cursă lunga, ci numai de atac (7-10 zile).Indometacinul, în doza de
50 - 100 mg/zi, este foarte util, dar toleranţa sa rămâne redusă.
•AIS - antiinflamatoarele steroidiene, administrate local sau general.Corticoterapia este indicate
când AINS, izolate sau în asociere,nu mai dau rezultate. În mod curent se utilizează
prednison(Supercortil), în tablete de 5 mg şi Superprednol, în tablete de 0,5 mg si, în situatii
speciale, Medrol (metilprednison), Triamcinolon, Decadron,Volon etc. Calea de administrare este
general sau locală, intraarticular.Corticoterapia nu este un tratament de fond, ci se administreaza
numai în circumstanţe speciale: pe cale generală, în caz de febră mare,anemie severă, deficit
ponderal, forme hiperalgice etc; pe cale locală-intraarticular în formele severe, ce au
contraindicaţii pentru calea generală, ca adjuvant în terapia de fond, în procedurile ortopedice sau
în reabilitarea şi prevenirea deformărilor articulare şi în articulaţiile dureroase, cand alte medicaţii
rămân fără efect. Dozele se scad progresiv (20 ,15, 10 mg), pentru a nu induce
cortizonodependenţa.Se folosesc doze minime eficiente (7-15 mg prednison). Evaluarea
rezultatelor se face după 4 - 8 săptămâni de tratament.
•Medicaţie remisivă– antimalaricele de sinteză(clorochina, 300mg/zi şi hidroxiclorochin, 600
mg/zi) sunt mult întrebuinţate. Retinopatia,tulburările digestive şi nervoase le scad
toleranţa.Compuşii de aur introduse în tratamentul PR (tauredon), isi păstrează încă
indicaţiile.Este bine să nu se înceapă tratamentul cu săruri de aur ci cu alte antireumatice.D-
penicilamina(cuprenil), sulfasalazina(salazopyrin),imunomodulatoarele(metotrexat -antifolan,
levamisol),azatioprina (imuran),ciclosporina, leflunomid (arava), sunt alte medicamente remisive
utilizate în terapia PR.
•Terapia biologică- anti TNF(Infliximab – Remicade, Adalimumab – Humira, Etanercept -
Enbrel),anti IL-1(Anakinra –Kineret).
Tratamentul fizical:
Obiective:
- ameliorarea durerii şi reducerea inflamaţiei
- ameliorarea circulaţiei periferice
- prezervarea şi ameliorarea funcţiilor musculo-articulare.
Include hidrotermoterapia, masajul sedativ, decontracturant, electroterapia(curent galvanic, curent
diadinamic, curent interferenţial, ultrasunet,laserterapia, magnetoterapia).
Kinetoterapia:Obiectivele şi metodele kinetoterapiei în PR:
- menţinerea/corectarea aliniamentului segmentar şi posturilor fiziologice prin posturări, ortezare,
tratament igienoterapic
- menţinerea/ameliorarea amplitudinii de mişcare AM prin posturări, mobilizări active şi stretching
- menţinerea/ameliorarea forţei musculare FM prin contracţiiizometrice
- recuperarea mâinii reumatoide
- recuperarea mersului şi ortostatismului prin reducerea flexumului de genunchi, asigurarea
stabilitaţii genunchiului, întreţinerea AM
Terapia ocupaţională: Are ca obiective refacerea AM şi creşterea contolului motor şi abilităţilor.
Se indică ergoterapia specific sau globală, sporturile terapeutice, reeducarea ADL-urilor,
reamenajarea spaţiului casnic în funcţie de restantul funcţional al pacientului, ajutătoarele de mers.
Tratamentul ortopedic - ortezarea
Este mai mult un tratament corectiv şi aduce reale servicii, mai ales prin corectarea pozitiilor
vicioase prin ortezare şi imobilizarea de scurta durată(pe timpul noptii, de exemplu) sau prin
aparate gipsate „de postură", având unefect relaxant, decontracturant şi antalgic.
Imobilizarea trebuie alternate cu repetate contracţii musculare, chiar pe planul patului, sub aparatul
gipsat,contracţii izometrice. În acest fel se combate chiar de la început tendinta la atrofii musculare,
mentinandu-se sau refacându-se tonusul musculaturii respective.
Tratamentul chirurgical
Constă în sinovectomie (curatirea articulaţiei de mugurii sinoviali) şi sinoviorteza, care constă în
distrugerea sinovialei articulare inflamate, prin injectarea în articulaţie a unei substante radioactive
sau neradioactive.
Tratamentul balnear
Se indică sub formăde:
- cură în scop terapeutic – în stadiile incipiente Işi II,
- curăde recuperare – în stadiile II şi III, stabilizate biologic dar cu deficite funcţionale sau care au
suferit intervenţii ortopedice/chirurgicale.
Staţinile indicate sunt Felix, Geoagiu, Moneasa, Eforie Nord.
Se contraindică cura balneară iarna.
https://ru.scribd.com/doc/124989442/Carte-Reumatologie-2009-Rosulescu
Poliartrita reumatoidă este cunoscută ca fiind o boală autoimună, în care sistemul imunitar atacă
și distruge propriile articulații, la nivelul întregului corp. Este o boală a membranei sinoviale, în
care articulațiile sunt dureroase, tumefiate și rigide.
Sinoviala este membrana care căptușește cavitatea articulare și care secretă sinovia, un lichid gros
și lubrifiant. Acest lichid se găsește în articulații și permite funcționarea acestora. Sinovia se mai
găsește și în teaca tendinoasă. În mod normal, membrana sinovială este foarte subțire, dar în
poliartrita reumatoidă ea se îngroașă foarte mult, celulele sinoviale producând anumite substanțe
care distrug cartilajul articular.
Cauze
Cauza reală a apariției poliartritei reumatoide este necunoscută. Se știe că factorii de mediu pot
juca un rol important în declanșarea acestei boli. Sistemul imunitar atacă țesuturile articulare moi
și pe cele conjunctive din componenta altor structuri ale corpului, cum ar fi vasele sanguine și
plămânii.
În final, apar în articulațiile afectate deformări, instabilități și fibroză, dar se și produc eroziuni ale
cartilajelor, oaselor și ligamentelor articulare. Viteza de distrugere a articulațiilor variază de la
persoană la persoană, tabloul clinic fiind influențat de numeroși factori, printre care și predispoziția
genetică.
|Simptome
Vârsta medie de apariție a acestei boli este de 35-50 de ani, pentru 80% dintre pacienți. Poliartrita
reumatoidă poate apărea, de fapt, la orice vârstă, inclusiv în copilărie, referindu-ne la poliartrita
reumatoidă juvenilă, cu o frecvență de două ori mai mare la fete, decât la băieți.
Deși boala de instalează fără simptome vizibile, articulațiile fiind treptat afectate, există cazuri în
care debutul este unul brusc, cu inflamația simultană a mai multor articulații diferite. Inflamația
apare în mod simetric în cele două jumătăți ale corpului, articulațiile mici fiind primele afectate.
Fără îndoială, zonele afectate prezintă dureri și rigiditate, în special dimineața sau după o perioadă
mai lungă de inactivitate. Unii pacienți au experimentat dureri pe parcursul serii, iar alții au o
senzație generală de slăbiciune și oboseală.
Boala poate afecta și aspectul articulațiilor care se măresc, din cauza faptului că se deformează. Se
mai pot produce mici luxații la nivelul falangelor, cu devierea degetelor de la fiecare mână spre
degetul mic. La nivelul articulațiilor tumefiate se pot produce compresii ale nervilor din vecinătate,
cu apariția anesteziei sau parasteziei.
Aproape 30% dintre persoanele care suferă de poliartrită reumatoidă prezintă niște proeminențe
de consistență dură, situate imediat sub piele, cunoscute ca fiind chisturi noduli reumatoizi.
Tratament
O anumite parte dintre pacienții care suferă de poliartrită reumatoidă suportă durerile, căci acestea
pot fi blânde, iar cei care au dureri insuportabile și articulații deosebit de inflamate sunt obligați să
urmeze un tratament. Dacă la un mic procent din pacienți boala dispare de la sine, la trei din patru
pacienți care urmează tratament apare și vindecarea.
Tratamentul poliartritei reumatoide poate fi pe bază de antiinflamatori, corticosteroizi,
imunosupresoare sau alte medicamente care încetinesc agravarea bolii. Pe lângă acest tratament
medicamentos, se recomandă și repausul care ameliorează durerea, evitarea efortului și presiunea
aplicată articulațiilor afectate, precum și adoptarea unei diete sănătoase.
Tratament kinetoterapeutic
Kinetoterapia intră în acțiune concomitent cu celelalte mijloace recuperatorii, în cadrul unui plan
terapeutic general, fără a exclude și alte terapii.
Unul dintre scopurile programelor de kinetoterapia este ca prin aplicarea lor, pacienții să se
reintegreze în viața socială de la care au fost privați, într-un fel sau altul. În prezent, tratamentele
prin kinetoterapie sunt capabile să reducă durerile survenite, să scadă într-un anumit grad
inflamația și să îmbunătățească circulația periferică.
Obiectivele kinetoterapiei în poliartrita reumatoidă sunt:
-prevenirea și corectarea deformațiilor și anchilozelor;
-combaterea durerii și a inflamației;
-menținerea sau creșterea mobilității articulare;
-menținerea sau creșterea forței și rezistenței musculare.
Încă din primele faze ale bolii, mișcările sunt limitate din cauza procesului inflamator și a durerii
articulare.
Tratamentul kinetoterapeutic se aplică în funcție de cele patru stadii ale bolii și de starea clinică
în care se află pacientul.
Pentru a depăși redorile articulare matinale se recomandă o serie de exerciții de gimnastică, mișcări
active, executate înainte de a te ridica din pat.
Aceste mișcări trebuie să fie executate pe toată amplitudinea și pe toate direcțiile de mișcare, într-
un ritm lent.
Pentru a menține sau a crește forța musculară, se recomandă exerciții în regim de izometrie care
nu implică articulația în niciun fel, având avantajul de a fi foarte simple, de durată scurtă, nu
necesită instalații deosebite și pot fi executate oriunde și oricând. Prin executarea unor acestor
exerciții izometrice cu regularitate, se va ameliora nu numai forța musculară, ci și rezistența
mușchiului.
Sunt interzise acele exerciții fizice de intensitate mare.
Mai jos aveți câteva metode folosite în tratamentul kinetoterapeutic în poliartrita reumatoidă:
Exerciții pentru ameliorarea deviației cubitale în poliartrita reumatoidă:
-din așezat antebrațul va sta sprijinit pe o masă în pronație, iar pacientul execută mișcarea de
înclinare radială, pentru început singur, apoi împotriva rezistenței opuse de kinetoterapeut;
-antebrațul sprijinit pe o masă cu partea cubială pe masă, iar pacientul va executa mișcarea de
înclinare radiacă, pentru început singur, apoi împotriva rezistenței opuse de kinetoterapeut;
-antebrațul și mâna cu vârful degetelor sprijite pe o masă, iar pacientul execută percuții repetate
pe planul mesei, degetele se mențin în semiflexie.
Exerciții pentru deformația „în butonieră” a degetelor în poliartrita reumatoidă:
-din așezat după ce kinetoterapeutul imobilizează articulațiile interfalangiale proximale, pacientul
execută flexii-extensii active ale interfalangelor distale;
-palmele vor sta sprijite pe o masă cu ultima falangă în afara mesei, iar kinetoterapeutul
imobilizează articulațiile interfalangiene proximale. Pacientul execută flexia din interfalangienele
distale activ, apoi învinge rezistența opusă de kinetoterapeut;
-cu antebrațul sprijinit de o masă, pacientul sortează obiecte mici de diferite mărimi.
Exerciții pentru degetul „în gât de lebădă” în poliartrita reumatoidă:
-din așezat cu antebrațul sprijinit de o masă în supinație, pacientul execută activ/ activ cu rezistență
flexia falangei II (întâi cu fiecare deget în parte, apoi cu toate odată);
-cu antebrațul sprijinnit pe o masă în pronație, pacientul execută deplasare mâinii prin mișcări de
flexie-extensie ale degetelor;
-cu antebrațul sprijinit pe o masă în pronație, pacientul execută extensia fiecărui deget în parte,
apoi cu toate degetele simultan;
-cu antebrațul sprijinit pe o masă, pacientul împinge o bilă prin extensia articulației interfalangene
distale.
Exerciții pentru deromația policelui în „Z” în poliartrita reumatoidă:
-din așezat cu antebrațul sprijinit de o masă, degetele în semiflexie și policele în opoziție față de
index cu un burete între ele, pacientul execută presiuni asupra buretelui;
-cu antebrațul sprijinit pe o masă și degetele în semiflexie cu sprijin în vârfuri, pacientul execută
mișcări de abducții-adducții cu policele în rectitudine;
-cu antebrațul sprijinit pe o 27asa, pacientul apucă și mută obiecte foarte mici cu policele și
celelalte degete pe rând folosind vârful degetelor.
Exerciții ale articulației piciorului în poliartrita reumatoidă:
Din așezat:
-cu tălpile pe sol ușor depărtate, pacientul execută rularea tălpilor pe sol (vârf-călcâi);
-cu tălpile pe sol, pacientul va executa extendia din articulațiile metatarsofalangiană a halucelui,
în timp ce celelalte degete rămân fixate pe sol;
-cu tălpile pe sol, pacientul execută extendia din articulațiile metatarsofalangiene, gamba
rămânând nemişcată;
-cu gambele atârnate la marginea patului, pacientul execută extendia genunchiului, apoi
circumducții din articulația piciorului (stânga-dreapta).
Din ortostatism (menținerea corpului în poziție verticală):
-cu fața la spalier și cu mâinile care prind șipca de la nivelul umerilor, pacientul execută ridicări
pe vârfuri;
-cu fața la spalier și cu mâinile care prind șipsca de la nivelul umerilor, pacientul plasează un picior
pe prima șipscă și se ridică pe vârfuri, apoi schimbă piciorul;
-mers prin sala de sport (vârf-călcâi, zig-zag etc.).
http://kinetoterapii.ro/afectiuni-tratate-cu-kinetoterapie/afectiuni-reumatologice-tratate-
cu-kinetoterapie/poliartrita-reumatoida-tratata-prin-kinetoterapie.html
TRATAMENTUL
În poliartrita reumatoidă tratamentul este complex şi de lungă durată în vederea recuperării
funcţionale a bolnavului prin aceasta înţelegându-se re-facerea capabilităţilor funcţionale ale
bolnavului pentru ca acesta:
-să poată fi încadrat în munca sa anterioară;
-să poată fi trecut într-o altă activitate conformă cu starea sa;
-să corespundă unei munci asistate sau ajutate;
-să se autoservească.
Obiectivul principal al tratamentului poliartritei reumatoide este oprirea sau întârzierea evoluţiei
procesului inflamator spre distrugerea ireversibilă a articulaţiilor şi compromiterea structurilor
extraarticulare. Ca obiective cola-terale se înscriu:
-combaterea imediată a durerii şi disconfortului;
-corectarea deformărilor caracteristice stadiilor tardive de evoluţie.
A.Tratamentul profilactic:
a.Profilaxia primară este cea care urmăreşte prevenirea apa-riţiei bolii. Acest tip de profilaxie se
poate face prin:
•cunoaşterea factorilor de risc implicaţi în apariţia PA (pre-zenţa antigenului HLA B27, infecţii
urinare cu Klebsiella înantecedente, caracterul ereditar);
•urmărirea clinică şi radiologică a primului semn: afectareaarticulaţiilor interfalangiene.
b.Profilaxia secundară se face după diagnosticul bolii, dar are ca scop prevenirea apariţiei
sechelelor, mai ales când acestea sunt invalidante:
•mâna reumatoidă necesită o abordare terapeutică complexăîn scopul coservării funcţiei. Se va
face fixarea mâinii pe o planşetă în timpul nopţii, pentru a preveni malpoziţia ei. Întimpul zilei se
vor face mişcări ce conservă manualitatea(împletit, filatelie);
•piciorul reumatoid trebuie conservat prin încălţăminte corespunzătoare;
• profilaxia artritei la celelalte articulaţii: cot, umăr (mişcăride rotaţie cu braţul atârnat), şold şi
genunchi, coloană verte- brală.
Principalele metode de profilaxie sunt: kinetoterapie preventivă şi gimnastica medical.
B.Tratamentul curative:
a)Tratamentul igieno-dietetic
Repausul general sau segmentar este o indicaţie de principiu după stabilirea diagnosticului de
poliartrită reumatoidă şi, mai târziu, în timpul perioadelor de activitate inflamatorie. Prin repaus
se realizează mai multe deziderate:
-înlăturarea stresului asupra cartilajului;
-reducerea circulaţiei şi a hiperpermeabilităţii vasculare;
-ameliorarea metabolismului local şi scăderea presiunii intracavitare responsabilă, printre altele,
de formarea pseudochisturilor subcondriale.
Repausul general absolut este rareori necesar şi se rezervă pacienţilor febrili, cu efecte de afectare
articulară şi/sau sistemică deosebit de severă.
Pentru ceilalţi este suficient repausul general de 4-6 h.
Criteriile de mobilizare sunt îndeosebi cele clinice:
-scăderea temperaturii;
-scăderea duratei redorii matinale;
-îmbunătăţirea gradului de mişcare şi a mobilităţii segmentare.
Prelungirea repausului peste 10-14 zile nu este de dorit şi dacă obiectivele de mai sus nu pot fi
atinse, se preferă mai degrabă suplimentarea medicaţiei antiinflamatorii decât continuarea
imobilizării.
Repausul segmentar urmăreşte în poliartrita reumatoidă un dublu scop:
1)ameliorarea durerii şi inflamaţiei în formele uşoare, cu afectare particulară, în lipsa
manifestărilor sistemice;
2)protecţia articulară – metodele variază de la simpla recomandare de non-utilizare a unor (grupe
de) articulaţii până la o gamă largă de aparate de contenţie (ex.: atele, jgheaburi etc.) prevăzute cu
materiale capabile să absoarbă şocurile şi să înlăture presiunile excesive sau concentrate. Acestea
pot fi construite şi în scop co-rector-orteze.
b)Corectarea stării psihice
Psihoterapia este utilă şi urmăreşte ca poliartriticii să fie informaţi corect în legătură cu:
-natura bolii;
-mijloacele terapeutice disponibile şi durata lor prelungită, li-mitele acestora şi impactul utilizării
lor asupra organismului;
-necesitatea controlului medical periodic ş.a.m.d.
Onestitatea completă, calmul şi răbdarea în orice împrejurare asigură cadrul adecvat relaţiei dintre
medic şi pacient.În cadrul familiei, aceşti bolnavi se văd ameninţaţi de a pierde afecţiunea şi
solicitudinea partenerului conjugal. Adesea ei se manifestă deficitar încomunicare şi tind să-şi
manevreze anturajul supunându-l unor solicitări minore, contradictorii sau absurde. Cooperarea cu
membrii familiei şi uneori utilizarea mijloacelor auxiliare medicamentoase (ex.: barbituricele,
anxioliti-cile, fenotiazine etc.) sunt necesare. Educarea sexuală a bolnavilor tineri este absolut
necesară.
c)Tratamentul medicamentos
Medicamentele utilizate în tratamentul poliartritei reumatoide sunt administrate de obicei pe cale
generală, dar pot fi utilizate, în cazuri particulare, şi în variantă locală (intraarticular). Acestea
aparţin la două clase mari:
1.Antiinflamatorii (nesteroidiene şi steroidiene);
2.Medicamentele remisive (de fond, modificatoare ale bolii sau cu acţiune lentă, cum mai sunt
denumite, ex.: compuşii de aur, anti-malaricele, D-penicilina,
imunomodulatoarele).Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) se utilizează, în principiu, la
începutul tratării bolnavului sau pe parcursul tratamentului, ori de câte oriartrita se dovedeşte a fi
activă.Majoritatea practicienilor preferă să înceapă cu aspirina în doze anti-inflamatorii, îndeosebi
la copii.
 AINS nu se asociază între ele dar pot fi administrate concomitent cu cele mai multe din
medicamentele tratamentului de fond. Nu au impact semnificativ asupra dezvoltării distrucţiei de
ţesuturi şi nu pot controla mult timp boala.Durata tratamentului cu AINS trebuie să ţină seama că
intenţia este în primul rând simptomatică. Atitudinea conform căreia trebuie menţionată câtă
vreme controlează inflamaţia şi nu apar reacţii adverse însemnate trebuie înlocuită cu una mai
limitativă, recomandată şi de constatarea că multe dintreaceste substanţe au efect condrolitic, în
conformitate cu care bolnavii care răspund bine vor fi trecuţi la tratament cu antialgice (ex.:
paracetamol, ami-nofezanoză, metamizol, algocalmin, novalgin), iar cei care înregistrează eşecuri,
la tratamente cu substanţe remisive.

d) Tratamentul ortopedic
Tratamentul chirurgical în poliartrita reumatoidă are două obiective: unul vizează patogenia,
ilustrat prin sinovectomia chirurgicală precoce ş iunul reparator, aplicat fazelor avansate ale
bolii.Sinovectomia chirurgicală precoce, astăzi pe cale de a fi părăsită, se bazează pe ideea că
excizia ţesutului compromis în procesul patologic, sursă de reacţii cu potenţial distructiv local şi
general va fi urmată de proliferarea unei neosinovite cu particularităţi morfologice cât mai aproape
de cele normale.
e)Tratamentul ortopedico-chirurgical reparator
Chirurgia ortopedică în cazurile avansate are trei scopuri principale:
1.ameliorarea funcţiei;
2.reducerea durerii;
3.corectarea estetică.
Sinovectomia are scop antialgic. Ca atare beneficiază de această intervenţie articulaţiile deformate,
compromise funcţional, la care alte metode terapeutice au eşuat.Artroplastia, în varianta protezării
(endo)articulare parţială sau totală,se aplică mai ales pentru şold, genunchi, cot, umăr şi mai puţin
în cazul arti-culaţiilor metacarpofalangiene.
Protezele totale sunt de tipuri şi construcţii diferite dar trebuie să fie în principiu rezistente, uşor
de ancorat, cu coeficient de fricţiune redus şi corespunzător conformate pentru a imita cât mai bine
şi fidel mişcarea mormală.
f)Terapia fizicală şi de recuperare
Medicina fizicală îşi găseşte indicaţia în toate stadiile poliartritei reumatoide.
Obiectivele ei sunt:
-ameliorarea durerii;
-îmbunătăţirea circulaţiei periferice;
-scăderea procesului inflamator;
-prezervarea şi ameliorarea funcţiei musculo-articulare.
Aceste obiective se realizează prin metode fizicale foarte diverse şi pot fi realizate în spitale şi
policlinici.Balneo-fizioterapia este un complex de metode teraputice ce cuprinde:
•Hidroterapia
Baia caldă simplă
Această procedură se execută într-o cadă obişnuită la temperatura de36-37o şi cu o durată totală
de 15-30-60 minute.
Mod de acţiune. Factorul activ în cursul acestei proceduri este factorul termic şi presiunea
hidrostatică a apei. Are o acţiune antispastică şi sedative generală.
Duşul subagval
Constă în aplicarea sub apă a unui duş de mare presiune şi cu o temperatură a apei mai ridicată ca
cea din cadă cu 1-2C. Distanţa dintre duşul sul şi regiunea de aplicat este de 5-10 cm. Durata
procedurii este de 5-10minute.
Baia Kinetică
Este o baie caldă, se efectuează într-o cadă mai mare care se umple ¾ cu apă la temperatura 35-
37-38 grade C.Bolnavul este aşezat în baie şi lăsat 5 minute liniştit, după care tehnicianul execută
sub apă mişcări în articulaţiile bolnavului timp de 5 minute.Pacientul este lăsat în repaus, după
care se invită să execute singur mişcările imprimate de tehnician. Durata băii 20-30 minute.Mod
de acţiune:
-factorul termic;
-factorul mecanic.
Mobilizarea în apă este mai puţin dureroasă din cauza relaxării musculaturii care se produce sub
influenţa apei calde şi pierderii greutăţii corpului conform legii lui Arhimede.
Băile medicinale-diferă de celelalte băi prin aceea că pe lângă factorul termic şi mecanic se mai
adaugă şi factorul chimic.
Băile medicinale cu flori de muşeţel sau de mentă
Mod de preparare. Se ia o cantitate de 500-1000 gr. flori de muşeţelsau 300-500 gr. flori de mentă
necesare pentru pregătirea unei băi complete.Se face infuzie (se opăresc) într-o cantitate de 3-5 l
de apă fierbinte, se strecoară într-o pânză deasă iar lichidul obţinut este turnat în apa băii, care
capătă culoarea ceaiului şi un miros plăcut.Mod de acţiune. Substanţele anatomice din baie au un
efect sedative asupra sistemului nervos.Indicaţii: afecţiuni reumatismale, nevralgii şi nevrite,
astenii nervoase cu agitaţie.
Băile cu sare
Mod de preparare. Se iau 6-10 kg sare pentru o baie generală, 1-2 kg pentru una parţială. Se dizolvă
în câţiva litri de apă fierbinte, se strecoară printr-o pânză, iar apoi se toarnă în cadă.Mod de acţiune.
Băile sărate provoacă vasodilataţie tegumentară, in-fluenţează procesele metabolice generale,
raportul fosfo-colic şi eliminarea acidului uric. Au acţiune antiinflamatoare şi resorbtivă.
•Termoterapia
Aplicarea de căldură locală creşte pragul la durere, ameliorând durerea, scade durerea, scade
contracţia musculară reflexă, permite o mai uşoară mobilizare articulară, pregăteşte articulaţia şi
musculatura adiacentă pentru programul de kinetoterapie.Efectele căldurii superficiale mai ales
asupra ţesuturilor moi, periarticulare, constant afectate în poliartrita reumatoidă sunt foarte bune,
reducând mult cererea de medicaţie antiinflamatorie şi antialgică.
Împachetări cu parafină
Parafina este încălzită în tăvi speciale, iar când este bună de utilizat se aplică în plăci pe regiunea
interesată, apoi se acoperă cu un cearşaf şi cu o pătură pentru a menţine căldura. Acţiunea parafinei
este locală, profundă având o particularitate- înmagazionează o cantitate mare de căldură pe care
ulterior o cedează foarte lent; de aceea se produce o încălzire a ţesuturilor nu numai superficial ci
şi în profunzime, cu caracter persistent. Procedura durează 20-30 min. efectul este hiperemiant,
vasodila-taţie superficială generalizată. După scoaterea parafinei se şterge regiunea cu o compresă
udă la temperatura camerei pentru închiderea porilor.
Împachetări cu nămol
Se fac la temperatura de 38-40 grade C,într-un strat gros de 2 cm. Se aplică local pe regiunea
interesată, iar efectulest e dat de cel termic, chimic, de substanţele din nămol.
Compresele reci
Materiale necesare. Bucăţi de pânză de diferite forme şi mărimi, găleată cu apă rece, pat sau
canapea, ceas semnalizator.
Tehnica de aplicare propriu-zisă: Se înmoaie compresa în apă rece, sestoarce şi se împătureşte de
5-6 ori apoi se aplică şi pe regiunea interesată.Din 5 în 5 minute compresa se schimbă, menţinându-
se astfel temperature scăzută. Acest lucru se poate realiza şi dacă combinăm compresa cu hidrofor
sau aplicare cu pungă de gheaţă. Durata totală a unei comprese durează în raport cu boala,
încadrându-se între limitele de minim 20 minute şi maxim60 minute.Modul de acţiune. Unele
comprese aplicate pe unele zone pot avea caracter general, dar majoritatea compreselor au acţiune
locală limitându-se la organele şi ţesuturile subiacente pe care sunt aplicate. Acţiunea compreselor
se bazează pe factorul temic.
Efecte: vasoconstricţie, antiinflamatoare, antitermică.
Compresele calde
Materialele necesare, aceleaşi ca mai sus, în plus un termometru. Înceea ce priveşte temperatura
apei în găleată, aceasta va fi între 38C-48C pentru compresele calde.
Tehnica de aplicare. La fel ca şi compresele reci cu particularităţi, cu deosebire de acestea
compresele calde sunt intotdeauna acoperite pentru a li-se menţine temperatura. Compresele se
schimbă din 5 în 5 minute. Durata totală de aplicare este de minim 20 minute şi maxim 60-90
minute.
Mod de acţiune: antispastice, analgezice, hiperemiante, resorbtive,mai ales în inflamaţii cronice.
Băile de lumină
Cele complete se realizează în dulapuri de lemn cu becuri. Cele parţiale în dispozitive adaptate.
Durata băii este între 5-20 minute şi după terminarea lor se face o procedură de răcire. Căldura
radiantă produsă de băile de lumină. E mai penetrantă decât cea de aburi iar transpiraţia începe
mai devreme. Băile de lumină scad tensiunea arterială prin vasodilataţia produsă treptat.
Băile de soare
Prin baia de soare se înţelege expunerea totală sau parţială a corpuluila acţiunea razelor solare
directe.Materiale necesare: un spaţiu special amenajat, acoperit cu nisip, umbrele de protecţie sau
dispozitive speciale pentru acest scop. Pălărie de pânză sau de paie, găleată cu apă, prosop,
compresă pentru frunte.
Tehnica de aplicare: expunerea corpului la soare se face luând în considerare vârsta bolnavului,
starea fiziologică, afecţiunea şi stadiul ei. Este bine ca înainte de a indica baia de soare să
cunoaştem sensibilitatea bolnavului la ultraviolete. Variază în funcţie de anotimp şi de ceilalţi
factori de afară.Expunerea se face progresiv, atât ca suprafaţă expusă cât şi ca durată.Orientativ se
începe cu expuneri de 3 sau 5 minute intercalate cu pauze de15 minute la umbră. Durata creşte
progresiv cu 2-3 minute până în ziua a treia. În zilele următoare se creşte cu câte 5 minute,
nedepăşinduse în total 120 de minute pe zi. Poziţia în timpul băilor de soare este bine să fie
culcat.Baia de soare se încheie cu o procedură de răcire, care în funcţie de starea bolnavului va
putea fi o baie de mare sau lac, un duş sau o spălare cu apă încălzită la soare.
Mod de acţiune. Băile de soare îşi bazează efectul pe radiaţiile infraroşii şi razele ultraviolete care
formează spectrul solar. Se mai adaugă la aceasta acţiunea celorlalţi factori meteorologici ca
temperatura, umezeala şi mişcarea aerului.Indicaţii: reumatism degenerativ, psoriazis, afecţiuni
ginecologice cro-nice, tubeculoză genitală, tuberculoză osteoarticulară şi
ganglionară.Contraindicaţii: cancer, hipertensiune arterială, hipertiroidism.
•Electroterapia
Curentul galvanic
Se utilizează fenomenul analgezic obţinut prin folosirea ca electrod actival polului negativ.
Ionogalvanizările se vor folosi în următoarele afecţiuni:
-în cicatricile cheloide hipertrofice din arsuri (soluţie de tiouree în gli-cerină)
-sclerodermia (sare iodată)
-artroză (fenilbutazonă pusă la polul negativ şi silicat de Li)
-poliartrită reumatoidă (citrat de potasiu şi sublimat de Na)
Curenţii diadinamici.
Se fac aplicări pe punctele dureroase bine determinate, cu electrozi generali sau punctiformi şi
aplicaţii transversale la nivelul articulaţiilor cu electrozi polari de diferite mărimi.Se folosesc
formele clasice:
-monofazat fix, efect puternic excitator, creşte tonusul muscular, are efect vasoconstrictor la
frecvenţe de 50 Hz;
-difazat fix, este cel mai analgezic, ridicând pragul de sensibilitate la durere, îmbunătăţeşte
circulaţia; se utilizează la frecvenţe de 100 Hz;
- perioadă scurtă, efect excitomotor, acţionează ca un masaj profund;
-perioadă lungă, efect analgezic foarte miororelaxant la frecvenţa de 100Hz;
Cu efect analgezic pe punctele dureroase, pe articulaţii, pe muşchi(DF, PL) 3+3 sau 4+1 min.
pentru fiecare fază. Electrodul activ este cel negativ (catod) şi se aplică pe locul dureros.
Ultrasunetul.
Este terapia de înaltă frecvenţă, se fac aplicaţii segmentare indirecte; formele de ultrasunete sunt
în câmp continuu şi cu impulsurise utilizează substanţă de contrast ca să nu reflecte zona
ultrasonică, durată până la 10 min. Tratamentul se face zilnic sau la două zile.
Unde scurte
Cu electrozi de sticlă sau flexibili, cu doi sau cu un electrod, dozând după dorinţă intensitatea
efectului caloric de la senzaţia de căldură puternică(doza 4) la subsenzaţia termică (doza 1 sau
dozele reci) în funcţie de steralocală articulară. Cu cât procesul inflamator articular este mai intens
cu atât doza de ultrascurte va fi mai redusă (dozele 1-2). Durata tratamentului este variabilă până
la 15-20 minute.
Ionizările
Ionizarea este procedura prin care introducem în organism cu ajutorul curentului electric diferite
substanţe medicamentoase cu acţiuni farmacologice. Principiul în ionoterapie se bazează pe
disocierea electrolitică a diverselor substanţe şi transportarea anionilor şi cationilor spre electrozi
de semn contrar încărcării lor electrice.Pregătirea soluţiilor. Soluţiile vor fi făcute cu apă şi nu cu
alt solvent,apa fiind cel mai bun electrolit. Concentraţia trebuie să fie cât mai mică, ţinând seama
de faptul că disociaţia electrolitică este cu atât mai puternică cucât soluţia este mai diluată.Soluţiile
utilizate le împărţim în funcţie de locul unde se aplică.La anod aplicăm:
a.metale (litiu, fier, cupru, mercur, zinc, calciu);
b.radicali de metale (amoniu şi NH4);
c.alcooloizi (histamină, cocaină, chinină), morfină, novocai-nă, atropină, pilocarpină.
La catod aplicăm:
a.halogeni (clor, brom şi iod);
b.radicali acizi (sulfuric, azotic şi salicilic).
g)Masaj
Efectul fiziologic al masajului
Efectele masajului sunt multiple. Se atribuie masajului acţiuni locale cum sunt:
-acţiunea sedativă asupra durerilor de tip musculare sau articulare;
-acţiunea sedativă asupra durerilor de tip nevralgic;
-acţiune hiperemiantă locală cu îmbunătăţire a circulaţiei locale care se manifestă prin încălzirea
tegumentului căruia i se exercită masajul;
-înlăturarea lichidelor interstiţiale de stază, cu accelerarea proceselor de resorbţie în regiunea
masată.
De asemenea masajul are o serie de acţiuni generale asupra organismului ca:
-stimularea funcţiilor aparatului circulator;
-creşterea metabolismului;
-efecte favorabile asupra stării generale a bolnavilor, cu îmbunătăţirea somnului, îndepărtarea
oboselii musculare.
Toate aceste acţiuni se explică prin acţiunea exercitată de masaj asupra pielii, aceasta fiind bine
vascularizată şi mai ales inervată, în piele existând numeroase terminaţii (exteroceptori). La
aceasta se mai adaugă şi efectele excitante pe care le exercită masajul asupra terminaţiilor nervoase
din muşchi, ligamente şi tendoane (proprioceptori).
Cel mai important mecanism de acţiune a masajului este reprezentat de mecanismul
reflex.Deorece vasele cutanate conţin mai mult de un sfert din cantitatea to-tală de sânge masajul
exercită o influenţă considerabile asupra circulaţiei superficiale şi indirect şi asupra celei profunde
a organismului.
Un alt mecanism de acţiune al masajului este reprezentat de apariţia,în urma compresiunilor,
ciupiturilor, frământării sau baterii, a unor reacţii intense în piele cu formarea în cadrul
metabolismului pielii a unor produse metabolice care trec în circulaţia generală.Indicaţiile
terapeutice ale masajului vor fi făcute numai de medici.
Tehnica masajului
Prin masaj se înţelege totalitatea unor acţiuni sistematizate, exercitate asupra părţilor moi ale
corpului cu ajutorul mâinii, cu ajutorul unor aparate speciale destinate acestui scop.Manevrele
masajului sunt de două feluri: principale şi secundare.
-Manevrele principale ale masajului sunt: efluerajul (netezirea),fricţiunile, frământarea,
tapotamentul (baterea) şi vibraţiile.
-Manevrele secundare ale masajului sunt: geluire, cernutul, rulatul, presiunile, tracţiunile,
tensiunile, scuturări, trepidaţii, pensări, ciupituri.Efluerajul se realizează prin alunecări ritmice pe
suprafaţa corpului.Alunecările se pot desfăşura simultan sau mână după mână, cu toată palma şi
degetele desfăcute sau pe suprafeţe mici, cu vârful degetelor. Presiunea variază de la foarte uşor,
superficială, cu palma desfăcută, la dură atunci când este executată cu rădăcina mâinii, cu marginea
cubitală sau cu pumnul închis.
Efectul fiziologic principal al acestor manevre este asupra circulaţiei.Acest efect se reflectă în
special asupra ţesutului subcutanat, îmbunătăţinduse elasticitatea, mărinduse tonusul, mobilizând
infiltratele patologice sau modificând elasticitatea şi troficitatea cicatricelor.
Frămâtarea este o manevră care se adresează straturilor profunde ale musculaturii. Poate avea
forme diferite, după regiunea cicatricei. Pe spate frământatul se realizează prin presiuni exercitate
de mâini asupra muşchilor,apăsând pe palme osul aponevrotic, pe care se poate realiza acestă
manevre.Pe membre se realizează cuprinderea în mâini şi stoarcerea acestora. Este important
sensul în care se face frământarea: de la periferie spre rădăcina membrului.
Efectul fiziologie al acestei manevre se reflectă asupra tegumentelor subcutanate dar în special
efectul se exercită asupra musculaturii, realizânduse intramuscular, îmbunătăţind troficitatea.
Tapotamentul este manevra cea mai activă realizată prin loviri uşoare,ritmice, executate cu vârful
degetelor sau cu marginea cubitală a mâinii, cu palma sau cu pumnul. Efectul fiziologic al acestei
manevre este excitant pentru circulaţie, asupra nervilor vasomotori şi tactili din tegumente
stimulând nutriţia ţesuturilor.
Vibraţia acţionează asupra inervaţiei senzitive şi motorii precum şi asupra muşchilor activând
funcţia lor.
Tehnica masajului la mâna propriu-zisă
Pentu masaj ţinem palma bolnavului în palma noastră iar cu cealaltă mână, cu palma întinsă,
executăm netezirea pe partea dorsală a mâinii, de la degete, cuprinzând şi treimea inferioară a
antebraţului. Această manevră se execută de 5-6 ori. Vom executa apoi geluirea cu toate degetele
depărtate înaintând pe spaţiile intermetacarpiene după ce intercalăm câteva mişcări de netezire
precum şi executarea fricţiunilor cu toate degetele desfăcute pe spaţiile intermetacarpiene.
Fricţiunea trebuie executată combinat cu vibraţia, stimulând mişcarea sus – jos, dreapta – stânga.
Insistăm cu fricţiunea deoarece în această regiune stratul muscular este superficial şi întâlnim:
tendoane, inserţii musculare, terminaţii nervoase, articulaţii mici. Executăm apoi câteva mişcări
de netezire şi trecem la vibraţie executată cu palma întinsă de la deget la antebraţ. Întoarcem mâna
bolnavului în supinaţie şi executăm masajul pe partea palmară a mâinii. Se începe cu netezirea
pieptene, de la baza degetelor spre articulaţiile pumnului. Executăm frământarea între police şi
arătător, pe eminenţa tenară şi hipotenară, dinspre deget spre articulaţia pumnului. Tot în acest
mod executăm frământarea şi pe muşchii scurţi de la baza degetelor. Intercalăm netezirea pieptene
şi executăm apoi fricţiunea în aponevroza palmară cu vibraţii. Încheiem masajul palmei cu
netezirea pieptene.Apoi executăm masajul degetelor începând cu degetul mic. Bolnavul ţine mâna
în supinaţie. Cu o mână ţinem cotul priză pe vârful degetului iar cu ce-alaltă mână executăm
netezirea de la falanga distală spre falanga proximală între police şi index. Schimbăm contrapriza
şi executăm de partea cealaltănetezirea, apoi executăm frământarea cu aceeaşi contrapriză şi cu
policele şi indexul, strângem muşchiul de la vârful degetelui spre bază, de o parte şi decealaltă.
 Urmează mângăluirea degetului care se execută astfel: prindem degetul arătător şi mediu de la
ambele mâini rulând de la vârf spre bază. Fricţiunea se execută mai ales în articulaţia
interfalangiană între police şi index.Se fac mişcări simultane circulare. În poliartrita reumatoidă
insistăm cu fricţiuni în aceste articulaţii pentru a activa circulaţia şi a reda pe cât posibil mo-
bilitatea acesteia. Încheiem cu netezirea şi trecem la degetul următor, unde executăm acelaşi fel de
masaj.
h)Kinetoterapia
În cadru kinetoterapiei se vor aborda următoarele probleme:
-menţinerea sau corectarea aliniamentului segmentelor şi a posturilor fiziologice;
-menţinerea sau ameliorarea mobilităţii articulare;
-menţinerea sau ameliorarea forţei musculare;
Se va explica pacientului modalitatea de evoluţie a bolii şi pericolul de fixare a articulaţiilor în
poziţii vicioase, nefuncţionale.
1. Evitarea flexumului de genunchi şi şold, poziţie pe care pacientul o ia cu scop antalgic.
-se va evita statul prelungit pe scaun sau fotoliu. În poziţia şezând pe scaun se va sprijini piciorul
pe un scaun alăturat, genunchiul fiind extins;
-în pat (pat tare) membrele inferioare vor fi ţinute întinse. Se vor evita pernele sub genunchi;
-progresiv, se va păstra poziţia de decubit ventral până la 60-90 minute pe zi în şedinţe
intermitente;
-utilizarea unor suporţi sub gleznă (decubit dorsal) pentru menţinerea în extensie a genunchiului,
sau săculeţi de nisip pe genunchi.
2. Evitarea flexiei plantare şi varusul piciorului ca şi degetele în ciocan, deviaţiile cele mai
obişnuite ale piciorului în poliartrita reumatoidă.
-se confecţionează o atelă posterioară (gambă, călcâi, talpă) pentru susţinerea piciorului în unghi
de 90Ccu gamba. Se poartă noaptea şi în timpul repausului diurn la pat;
-utilizarea unor susţinători plantari care să prezerve bolţile piciorului(inclusiv bolta anterioară
transversală). Se vor purta în toate tipurile de încălţăminte permanent.
-la femei se va reduce înălţimea tocului în aşa fel încât presiunea maximă să cadă în scobitura din
mijlocul plantei şi nu pe articulaţiile metatarsofalangiene
-încălţămintea să fie comodă, uşoară, destul de adâncă pentru a permite flexia degetelor înăuntru
ei.
3.Evitarea devierilor mâinii şi a dizlocării falangelor este de primă importanţă deoarece marea
majoritate a poliartritei reumatoide afecetează articulaţiile mâinii, creând în timp severe invalidităţi
cu incapacităţi şi handicap.
-se vor evita activităţile care solicită mult flexorii degetelor (în special flexorul lung), deci se
preferă apucarea obiectelor cu ambele mâini, nu doar cu o mână, prehensiunea va folosi mai mult
palma decât degetele;
-pentru cele mai diverse activităţi, atunci când este posibil, se vor utiliza în special podul palmei
şi marginea laterală a mâinii.
-se vor întări muşchii extensori ai degetelor pentru a preveni deviaţia cubitală.
-se vor evita activităţile care obligă la menţinerea unei poziţii de deviere a pumnului, respectiv se
va acţiona în aşa fel încât să se păstreze o alinere perfectă a mâinii cu antebraţul. Eventual până la
căpătarea acestei obişnuinţe se va aplica un manşon rigid la nivelul pumnului.
Exerciţii pentru mână
Mobilizarea pumnului şi mişcări de flexie-extensie şi abducţie-adducţie se realizează din toate cele
trei poziţii ale antebraţului (supinaţie, pronaţie, neutră). De asemenea se execută cu degetele întinse
şi cu degetele flectate.
Mobilizarea în metacarpofalangienelor se face pe flexie-extensie cu interfalangienele extinse şi cu
ele flectate. Abducţia-adducţia degetelor se execută cu palma pe masă.Mobilizarea interfalangiană
se antrenează menţinând metacarpofalangienele în extensie apoi în flexie de 90C.
Exerciţii pentru cot
Exersarea flexiei-extensiei cotului din poziţii cât mai variate ale membrului superior: braţ la
trunchi, braţ la orizontală în plan frontal sau sagital, braţ la zenit.Mişcări de prono-supinaţie cu
cotul lipit de trunchi. Ţinerea în mână a unui bastonaş facilitează exerciţiul.
Exerciţii pentru umăr
Mişcări globale ale umărului: ridicări-coborâri, rotaţii într-un sens şi în altul.Mişcări de abducţie-
adducţie, flexie-extensie ale braţului (cotul întins).Cu ajutorul unui baston, care se apucă cu ambele
mâini se execute mişcări de ridicare deasupra capului, mişcări de basculare a braţelor (întinse spre
stânga şi dreapta).
Exerciţii pentu şolduri
Mişcări de flexie şi abducţie executate din poziţia de decubit dorsal şi lateral.Mişcări de „pedalare”
din decubit dorsal în care sunt antrenaţi şi genunchii.Mişcări ale întregului membru inferior prin
alunecarea picioarelor pe o placă lucioasă, flectând şi extinzând soldurile (şi genunchii) sau
executând abducţii cât mai ample. Poziţia este de decubit dorsal.
Exerciţii pentru genunchi
În cadrul mişcării pentru şolduri sunt antrenaţi şi genunchii.Flexii-extensii din genunchi din poziţia
şezând pe un scaun.
Exerciţii pentu picioare
Din decubit dorsal sau poziţie şezând pe scaun se execută toate mişcările posibile din gleznă
(flexie, extensie, circumducţie, inversie, eversie).Mişcări de flexie-extensie ale degetelor din
decubit ca şi din şezând pe scaun cu piciorul uşor sprijinit pe sol.
i)Ergoterapia (terapie ocupaţională)
Ergoterapia mai poartă numele de terapie ocupaţională şi constituie anticamera reintegrării
bolnavului în muncă. În poliartrita reumatoidă se indică diverse profesii şi meserii, de exemplu:
-legatul cărţilor;
-cartonajul;-ţesutul de covoare;
-împletitul (nuiele sau textile)
-munca de artizanat
-jocuri cu bile;
-sortatul de mărgele pe diferite mărimi;
-înşirarea mărgelelor pe sârmă sau aţă;
-cusut, brodat.
Tot în această perioadă se realizează şi readaptarea la deprinderile şi posturile uzuale, profesionale
(toaleta zilnică, mersul, scrisul, desenul).
Reintegrarea în muncă este ultima etapă – scopul în sine ale recuperării. Aceasta se face fie redând
bolnavului munca sa anterioară, fie oferindui o altă muncă mai uşoară, adecvată stadiului în care
boala a putut fi stabilizată.
X. BALNEOCLIMATOLOGIA
Se vor recomanda bolnavului localităţile lipsite de curenţi şi umezeală care au altitudine până la
cel mult 600-800 m. Este de preferat climatul uscat şi cald.Staţiunile indicate pentru tratamentul
poliartritei reumatoide sunt: Băile Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol, Geoagiu, Sovata.

https://ru.scribd.com/doc/16517178/poliartrita-reumatoida

http://rjmp.com.ro/articles/2008.2/PM_Nr-2_2008_Art-01.pdf