Protocol de diagnostic si tratament al pacientului cu varice

hidrostatice ale membrelor inferioare

Scop

Diagnosticul si tratamentul bolii varicoase a membrelor inferioare

Definitie

Boala varicoasă este o afecţiune cronică a sistemului venos al membrelor inferioare,

caracterizată printr-un proces de degenerare a peretelui si a aparatului valvular venos. Tulburarea
initiala este reprezentata de o insuficienta valvulara, de obicei cea de la nivelul ostiumului de
varsare a venei safene interne in vena femurala, ceea ce determina aparitia unui reflux sangvin
din sistemul venos profund in cel superficial si staza. Staza actioneaza asupra peretilor venosi si
determina aparitia dilataţiilor venoase permanente, la nivelul venelor superficiale (epifasciale),
cu un traiect caracteristic sinuos. Aceste dilataţii venoase sunt însoţite de alterări parietale şi de
tulburări de hemodinamică venoasă.

Documente de referinta

1. Jecu A. Bolile venoase. In Angelescu N. editor, Tratat de patologie chirurgicală. vol. II,
Bucuresti, Ed. Medicală, 2003, pag.2231-2236.
2. Royle J, Somjen M. Varicose Veins: Hippocrates to Jerry Moore. ANZ J. Surg. 2007; 77:
1120–1127.
3. Perrin M. History of Venous Surgery. Phlebolymphology. 2011, 18(3), 4-12
4. Hafner J, Ramelet AA, Schmeller W, Brunner UV. Management of Leg Ulcers. New
York, Karger; 1999.
 5. Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ, Carpentier PH, Gloviczki P, Kistner RL, et al.
Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J
Vasc Surg. 2004, 40(6):1248-52.
6. Naoum JJ, Hunter GC. Pathogenesis of varicose veins and implications for clinical
management. Vascular. 2007, 15(5):242-9.
7. Hassan Murad M et al. A systematic review and meta-analysis of the treatments of
varicose veins. J Vasc Surg 2011; 53:49S-65S.
8. Leon LR, Labropoulos N. Vascular laboratory: venous duplex scanning. In Cronenwett
JL, Johnston KW, eds. Rutherford's Vascular Surgery. 8th ed. Philadelphia, Elsevier
Saunders; 2014. 257-63.
9. Ignat P. - Chirurgia sistemului nervos al membrelor inferioare. Bucuresti, Editura
Academiei Republicii Socialiste România, 1985, pag. 53-124
10. Puggioni A, KalraM, Gloviczki P. Superficial vein surgery and SEPS for chronic venous
insufficiency. Seminars in vascular surgery. 2005, 18(1): 41-48

Descrierea protocolului

ETIOPATOGENIE

Circulatia sangelui in venele membrelor inferioare este dependenta de urmatorii factorii:

 Factori pozitivi (favorizanti):

o Activitatea cardiaca prin functia de pompa (aspiratia diastolica)
o Contractile musculaturii membrului inferior
o Aparatul venos valvular (impiedica refluxul venos)
o Pulsatiile arterelor invecinate venelor profunde
o Presiunea negative din inspire

 Factori negativi (defavorizanti):

o gravitatia
o vascozitatea sangelui
o presiunea intra-abdominala
Varicele pot fi clasificate astfel:

 Congenitale: sunt afecţiuni rare de tip disembrioplazic

o sindromul Kpippel-Trenaunay
o sindrom Parks-Weber
o aplazia congenitală a valvelor venoase

 Primare = varice hidrostatice (in prezenţa unor factori favorizanţi):

o Factorii endogeni:
 Factorul antropologic: ortostatismul şi mersul biped
 Factorul anatomo-fiziologic: sistemul venos superficial al
membrului inferior este mai puţin valvulat, iar golirea lui este puţin
influenţată de contracţia musculară.
 Factorul genetic: calitatea slaba a ţesutului conjunctiv; se asociaza
cu alte boli datorate colagenului distrofic (hemoroizi, hernia,
varicocel)
 Tipul constitutional: bolnavii longilini, cu laxitate articulara
 Sexul: F/B= 60/40
 factori endocrini: patologie hipofizara, ovariana, tiroidiana
 sarcină: functioneaza ca obstacol mecanic pe sistemul venos.
 obezitatea: prin creşterea presiunii intra-abdominale
o Factorii exogeni
 factorul profesional
 ortostatismul prelungit (frizer, barmani, comercianţi etc)
 sporturi de performanţă (halterofili, luptători)
 căldura (brutari)
 umiditate,
 alimentatia: bogată în grăsimi, abuzul de cafea si alcool,
avitaminoze,
  Secundare (varicele sunt consecinta suprasolicitarii sistemului venos superficial
datorata obstructiei/incompetentei sistemului venos profund):
o sindrom post-trombotic
o compresiune extrinseca pe trunchiurile principale: tumori, adenopatii,
scleroze extinse post-radioterapie
o traumatisme externe (lovituri la coapsa, gamba)
o traumatisme interne (cateterism venos cu distrugerea valvulelor venoase)
o fistule arterio-venoase

TABLOUL CLINIC

 Perioada prevaricoasa:
o Senzatia de picior greu, “gamba de plumb”
o Tensiune in gambe la mers sau ortostatism prelungit,
o Parestezii si jena dureroasa la nivelul gambelor
o Edem discret juxtamaleolar care cedeaza la repaus, mai ales la ridicarea
membrelor inferioare deasupra planului orizontal.
 Perioada varicelor constituite:
o subiectiv aceleasi acuze ca si anterior, dar mai accentuate
o prezenta varicelor = cordoane neregulate dilatate ce proemina sub
tegumente,
 Perioada complicatiilor bolii:
o dermatita de staza (pigmentara)
o dermatoliposcleroza
o ulcer varicos,
o varicoflebita (tromboflebita superficiala)
o ruptura unui pachet varicos cu hemoragie externa
 SISTEMUL CEAP DE CLASIFICARE A BOLII VARICOASE A MEMBRELOR
INFERIOARE

 cuprinde 4 tipuri de criterii de clasificare, un scor al disfuncţiei venoase şi o

metodologie de procedee diagnostice. Criteriile de clasificare sunt: C = clinic; E =
etiologic A = anatomic P = fizio-patologic

♦ Clasificarea Clinică:

Clasa O - fără semne vizibile sau palpabile de boală venoasă

Clasa 1 - teleangiectazii sau vene reticulare

Clasa 2 - vene varicoase

Clasa 3 – edem

Clasa 4 - modificări cutanate datorate bolii venoase, (dermatita pigmentara,

eczeme venoase, lipodermoscleroză)

Clasa 5 - modificări cutanate ca cele definite mai sus, cu ulceraţie vindecată

Clasa 6 - modificări cutanate ca cele definite mai sus, cu ulceraţie activă.

♦ Clasificarea Etiologică:

 Congenital (EC)
 Primar (EP) - cu cauză nedeterminată
 Secundar (ES) - cu cauze cunoscute

♦ Clasificarea Anatomică:

■ Vene superficiale (AS)

■ Vene profunde (AD)

■ Vene perforante (AP)

♦ Clasificarea fizio-Patologică:

 Reflux (PR)
 Obstrucţie (PO)
  Obstrucţie şi reflux (PRO)

Examenul obiectiv are ca obiective:

 Identificarea zonelor de reflux = proba Trendelemburg

 Aprecierea permeabilitatii sistemului venos profund : Proba Perthes - bolnavul
aflat în decubit dorsal cu piciorul ridicat vertical este bandajat cu o faşă elastică de
la degetele piciorului până la nivelul genunchiului fără a jena circulaţia venoasă
profundă, apoi este invitat să meargă. Dacă mersul este dureros înseamnă că
varicele sunt secundare şi există o insuficienţă a venelor profunde gambiere după
o tromboflebită profundă de gambă. In acest caz interventia chirurgicala este
contraindicate.

INVESTIGATII PARACLINICE

 Hemoleucograma
 Probe biochimice (baterie uzuala – uree, creatinina, GOT,GPT, Na, K, glicemie):
 Timpi de coagulare (INR, APTT)
 Consult medicina interna: toti pacientii peste 60 de ani
 Ecografia Doppler venoasa - investigatia principala care permite:
o Aprecierea permeabilitatii sistemului venos profund
 Vizualizare trombului profund
 Imposibilitatea compresiunii venei cu transductorul
 Absenta fluxului venos
 Absenta modificarilor fluxului cu respiratia
o Prezenta refluxului la nivelul venelor superficiale si incompetenta valvelor
ostiale
o Prezenta trombilor in pachetele varicoase

TRATAMENT
 Pregatirea preoperatorie
o Generala
 Sustinerea functiilor vitale (cardiaca, hepatica, respiratorie) =
tratamentul cronic si/sau indicatiile consultului de specialitate (interne,
cardio, etc)
 Corectarea timpilor de coagulare ( INR<1,2) prin inlocuirea Sintrom
sau Trombostop cu HGMM RESPECTIV sistarea antiagregantelor
plachetare (Plavix, Clopidogrel, Trombex, etc) 3-5 zile preoperator si a
ACO de noua generatie (Xarelto, Eliquis, Pradaxa) minim 24 de ore
pre-operator si inlocuirea acestora cu HGMM.
 Determinarea grupei sangvine

o Locala
 Epilarea regiunii inghinale si a membrului inferior
 În dimineaţa zilei interventiei se marcheaza cu dermograful
colateralele şi comunicantele insuficiente. Dacă bolnavul are varice
bilateral şi se intervine în prima şedinţă operatoare unilateral, se
menţine compresiunea externă (fasa elastica) pe partea pe care nu se
intervine.
 In cazul ulcerelor varicoase:
 Recoltare ex. bacteriologic => antibioterapie initial empirica
(preferam ciprofloxacina sau ceftriaxon) apoi conform
antibiogramei
 Aseptizare preoperatorie = Pansament cu antiseptice (betadina
si acid boric) a ulcerului 3-5 zile preoperator

 Tratamentul chirurgical:

Indicatiile tratamentului chirurgical:

 Varice voluminoase, simptomatice, ce nu raspund la tratamentul medical

 Indicatii cosmetice
  Complicatiile bolii varicoase.

Contraindicaţiile tratamentului chirurgical în boala varicoasă sunt:

 Absolute:

 Pacienti imobilizati (risc crescut de tromboza venoasa profunda)

 Boala neoplazica in faza avansata
 Sarcină
 Tromboza venoasa profunda/ sindrom posttrombotic
 Relative:

 disfuncţii hepato-renale,
 dezechilibre neuro-endocrine marcate,
 arteriopatie cronica obliteranta (ACOMI)

Interventia chirurgicala implica urmatorii timpi operatori:

 crosectomie (cu ligatura tuturor colateralelor venoase de la nivelul stelei

vasculare Paturet)
 stripping venos VSI / VSE (etajat, daca nu se reuseste canularea completa
a venei) – procedeu Babcock
 excizie pachete varicoase colaterale

Ulcerele varicoase se vindeca numai dupa tratamentul de fond (chirurgical) al bolii

varicoase.

 Tratamentul postoperator:
o combaterea durerii postoperatorii: anti-inflamatoare (Ketoprofen 1 f. la 12
ore) in asociatie cu un protector gastric
o evitarea formării hematomului în tunelul subcutanat rămas după stripping:
 fasa elastica aplicata inca de pe masa de operatie
o prevenirea bolii trombo-embolice.
  heparine cu greutate moleculara mica (fraxiparina) – 1 doza/zi, 5 zile
 Mobilizare precoce: din ziua 1 p.o.
o Pansamentul plagilor: primul pansament se va face la 36-48 de ore din
momentul interventiei
o Reluarea alimentatiei: din seara interventiei – hidro-lacto-zaharat (iaurt, ceai,
apa)
o Managementul globului vezical: No-spa 1f i.v cu re-evaluare peste 30 min.
Daca globul vezical persista – se monteaza o sonda urinara ce se va suprima in
dimineata zilei 1p.o.

RECOMANDARI LA EXTERNARE

 Suprimare fire sutura cutanata la 10-14 zile p.o.

 Purtarea ciorapi elastici 6 luni postoperator;
 Evitarea ortostatismului prelungit;
 Pansamente zilnice pana la completa vindecare a ulcerelor varicoase;
 Aplicarea de unguente locale pe traiectul VSI (Alle gel, Fenilbutazona, Diclac)

Motivarea elaborarii

Prezentul protocol a fost elaborat pentru a veni in sprijinul medicilor din specialitatile
chirurgicale din cadrul Spitalului Municipal Turda in ceea ce priveste diagnosticul si tratamentul
corect al bolii varicoase.