Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T.

Popa Iai

Facultatea de Medicin

Semiologie Medicala
Curs

Prof. Univ. Dr. George Ioan Pandele

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT Date generale reprezinta complicatia tardiva, nesupurativa, a infectiei cu Streptococ -hemolitic de grup A, manifestata dupa o perioada de latenta de 1-3 saptamani infectiile streptococice incriminate: angine (cel mai frecvent), sinuzite, abces dentar, otita, scarlatina incidenta maxima: 3-15 ani se caracterizeaza prin leziuni inflamatorii ce intereseaza articulatiile, cordul (sechele permanente), vasele, tesutul celular subcutanat, SNC, seroasele si aparatul respirator

Diagnosticul in RAA Criteriile Jones (1944) si Stollerman

Criterii minore

1. Febra Criterii majore

1. Poliartrita 2. Cardita 3. Coreea 2. Poliartralgii 3. Alungirea intervalului PR/PQ 4. Sindromul biologic de inflamatie nespecifica 5. Antecedente reumatismale 6. Semne de artrita reumatismala (la

4. Nodulii subcutanati Meynet

5. Eritemul marginat (eritem inelar Leiner)

examinare)

Criteriul indispensabil (anamnestic) evidentierea unei infectii streptococice anterioare - titrul ASLO > 250 U Todd la adult si > 330 U Todd la copil - streptokinaza si streptodornaza in ser

Diagnostic = 2 majore + criteriul indispensabil = 1 major + 2 minore + criteriul indispensabil

Criteriile majore (descriere) Cardita reumatismala Interesarea endocardului modificari ale zgomotelor cardiace aparitia suflurilor de insuficienta mitrala mezodiastolic Carrey-Coombs de insuficienta aortica Miocardita reumatismala (edem+noduli inflamatori tipici granuloame Aschoff) cardiomegalie (Rx si ecografic), zgomot de galop modificari ECG

Interesarea pericardului clinic: durere de tip pericardic, frecatura pericardica/semne de pericardita exsudativa tamponada pericardica ecografic: ingrosarea foitelor pericardice / acumulare de lichid in pericard radiologic: fara modificari / cord marit, triunghiular modificari ECG

Poliartrita interesarea articulatiilor mari, semne inflamatorii evidente migratorie, fluxionara, autolimitata
Coreea minor coree cu semne de meningoencefalita, prin interesarea nucleilor de la baza creierului Nodulii subcutanati Meynet prin interesarea tesutului celular s.c., dispusi periarticular, pe fata de extensie Eritemul marginat Leiner eruptie maculara, cu aspect circular/semicircular

Complicatii insuficienta cardiaca grava (acuta), pericardita exsudativa leziuni valvulare organice (complicatie la distanta)

ENDOCARDITA INFECTIOASA Definitie: infectie microbiana localizata la nivelul endocardului valvular si/sau parietal, cu evolutie clinica acuta/subacuta/cronica

Vegetatie extensiva pe valva aortica Vegetatii aortice indepartate in vederea protezarii

Vegetatie pe proteza

Date generale - endocardita infectioasa acuta dupa o bacteriemie/septicemie, cale de inoculare cunoscuta localizari viscerale multiple (septicopioemie) interesarea endocardica = epifenomen in cadrul starii septice Date generale - endocardita infectioasa subacuta reprezinta ansamblul fenomenelor umorale si anatomice rezultate din fixarea agentului microbian pe o zona anterior lezata de la nivelul endocardului valvular (frecvent), parietal sau defect congenital cauze: chirurgia cardiaca, metodele invazive de explorare, hemodializa, interventii stomatologice/ORL, utilizare de catetere sau material injectabil infectat

Clase de risc
risc crescut proteze valvulare mecanice, heterogrefe sunturi arterio-venoase chirurgicale antecedente de endocardita risc mediu leziuni aortice, insuficienta mitrala, PVM cu insuficienta mitrala DSV, PCA, CMHO, coarctatie de aorta risc neglijabil DSA, stenoza mitrala pura prolaps fara insuficienta mitrala by-pass coronarian cu grefa venoasa

Patogenie fixarea germenilor pe locul de minima rezistenta al endocardului tromboza inmultirea germenilor stimularea sistemului imun hipergamaglobulinemie, activitate a complementului, CIC vegetatiile sufluri cu caractere modificate in timp posibilitate de embolii viscerale si periferice germenele cel mai frecvent incriminat: streptococul

Streptococus viridans

Semnele clinice cardiace sufluri nou aparute, modificarea suflurilor anterioare insuficienta cardiaca semne generale de infectie febra (ondulanta)/stare subfebrila astenie, inapetenta, mialgii, ponderala, cefalee, sudoratii nocturne anemie, splenomegalie

 complicatii embolice accidente vasculare cerebrale (infarct cerebral) infarcte renale, splenice, musculare, hepatice (f. rar), mezenterice gangrene periferice, anevrisme micotice

infarcte dermice

 semne legate de depunerea de CIC nefrita hematurica Lhlein hemoragii in aschiela nivelul patului ungheal vasculita periferica (noduli Osler), pete Janeway

hemoragii in aschie

noduli Osler

Hemoragii in aschie

Clubbing

Petesii

Pete Janeway

Afectare dentara

 vasculita retiniana (pete Roth, hemoragii in canoe) artralgii si fenomene inflamatorii articulare

hemoragii conjunctivale

vasculita retiniana (pete Roth, hemoragii in canoe)

Investigatii paraclinice hemocultura (min.3 hemoculturi in primele 12 ore) teste serologice (in endocardita cu Coxiella, Chlamydia) teste imunologice complementului, CIC, CRP prezenta

factorul reumatoid prezent

reactia Bordet-Wasserman fals pozitiva examenul hematologic anemie (normocroma, normocitara) leucocitoza/leucocite in numar normal examenul de urina: hematurie, proteinurie ecografia (modul 2D): depistarea vegetatiilor

Diagnostic febra de origine neprecizata >7zile la un valvular pentada lui Donzelot: 1. leziune valvulara 2. splenomegalie 3. febra 4. anemie 5. hematurie germeni implicati (izolati/neidentificati): Streptococ viridans, Stafilococ, Haemofillus, germeni gram-, fungi, Coxiella, Chlamidia