Sunteți pe pagina 1din 116

SEMIOLOGIA FICATULUI

DOINA GEORGESCU
Funcţiile esenţiale hepatice
-sinteza de glucoză, proteine, colesterol şi bilă;
-metabolismul glicogenului, vitaminelor şi mineralelor
-clearance-ul hormonilor, drogurilor, toxinelor şi NH3;
-suferinţele hepatice de orice fel: infecţii (virale,
bacteriene, fungice, protozoare), toxice (droguri, toxice
industriale, noxe de mediu), boli sistemice, autoimune,
metabolice pot determina :
-↓ abilităţii hepatice de filtrare
a sângelui (decompensarea vasculară : HTP, ascită)
-alterarea capacităţii
funcţionle (decompensare parenchimatoasă: icter sever,
sângerare, encefalopatie severă);
Obiectivele etapei clinice
Recunoaşterea simptomelor şi semnelor
clinice revelatorii pentru o suferinţă
hepatică.
Identificarea sindroamelor biochimice
(citoliză, retenţie biliară, hepatopriv,
inflamator- mezenchimal, hematologic,
imunologic).
Cunoaşterea investigaţiilor paraclinice
necesare diagnosticului specific.
Concepte “cheie”

1. Anamneza pacientului poate revela:


factori de risc (AHC, APP, CVM:
expunere profesională etc.)
simptome sugestive pentru suferinţa
hepatică (astenie, icter, sângerări,
tulburări dispeptice).
Concepte “cheie
2. Examinarea fizică poate preciza
prezenţa stigmatelor hepatice :
icter,
angiom stelat,
eritroză palmo-plantară,
ascită,
hepatomegalie ± sensibilitate a
hipocondrului drept.
Concepte “cheie
3. Explorarea biochimic-funcţională
Creşterea marcată a transaminazelor cu citoliză
(ALAT/ASAT) ce implică distrucţia hepatocelulară;
colestază: ↑FAL bilirubinemiei.
Nivelul albuminei serice şi timpului de
protrombină = indicatori ai statusului funcţional
hepatic, în special al funcţiei de sinteză.
Alte teste biochimice - dg etiologic : Ag şi Ac
antivirale → pot confirma infecţia cu virusuri
hepatice; alte teste → boli autoimune, metabolice
Concepte “cheie
Explorarea morfologică prin PBH este
o metodă de diagnostic utilă în
stabilirea:
cauzei
stadiului bolii
monitoriza eficienţei terapiei.
ANAMNEZA
Vârsta
NN - icter nuclear (incompatibilitate Rh maternofetalã, ictere
infantile cu hiperbilirubinemie neconjugatã)
copilãrie - diverse tulburãri metabolice în captarea, conjugarea şi
excreţia bilirubinemiei (s. Gilbert, s. Criggler-Najjar, S. Dubin-
Johnson şi Rotor).
tumori benigne, malformaţii congenitale
hepatita acutã cu virus A, cu evoluţie favorabilã (nu se
cronicizeazã)
adolescenţi şi adulţi - hepatita viralã (HVA, HVB cu virus delta,
HVC), mononucleoza, v. citomegalic.
Vãrsta de debut influenţeazã evoluţia hepatitei virale, la vârste
mai înaintate tabloul clinic fiind mai sever, cu cronicizare mai
frecventã.
vârstnici - cancerul primitiv şi metastatic al ficatului.
Suferinţele cronice hepatice: hepatita cronicã şi ciroza hepaticã se
pot manifesta la orice vârstã.
ANAMNEZA
Sexul
Dat fiind particularitãţile hormonale ale
femeii, (ciclul menstrual, sarcina), existã o
predispoziţie pentru suferinţele hepatice
de tipul celor colestatice primitive sau
secundare. Hepatita epidemicã la gravide
are o evoluţie severã.
Ciroza alcoolicã şi neoplasmul hepatic
primitiv survine mai frecvent la bãrbaţi.
ANAMNEZA
AHC(antecedente heredo-colaterale)
existã numeroase suferinţe hepatice care
au penetranta geneticã (icterele familiale
prin deficite enzimatice, colestaza
recurentã familialã = boala Byler).
ficatul polichistic
convieţiurea în cadrul familial poate
favoriza contagiune în hepatitele
epidemice, sau diverse toxiinfecţii
alimentare, intoxicaţii cu ciuperci
otrãvitoare.
ANAMNEZA
APP( antecedente personale patologice)
boli infecţioase acute
hepatita viralã acutã (B, C, Delta)
leptospirozele
febra tifoidã, toxiinfecţii alimentare
septicemiile
boli infecţioase cu:
supuraţii pulmonare amiloidoza hepaticã
osteomielita→ amioidoză hepatică
boli infecţioase specifice: TBC, sifilis  afectare
hepaticã secundarã
ANAMNEZA
boli digestive satelite:
suferinţele VB + cãi biliare : hepatite cronice colestatice
hepatite cronice colestatice  ciroze biliare secundare
boala inflamatorie nespecifică a intestinuliui
( rectocolita hemoragică, b. Crohn)
boala ulceroasã, pancreatitele  hepatite satelite
boli cardiovasculare însoţite de stazã cronicã în ficat, (ciroza "cardiacã")
intoxicaţiile voluntare sau involuntare pot determina apariţia unor :
-hepatite acute ,unele cu evoluţie fulminantă

- hepatite cronice
- ciuperci, organofosforice
- metale grele
- tetraclorura de carbon
-toxice medicamentoase (anestezice, oxifenisatinele,
hidrazida, tetracicli­na, eritromicina, alfa metil Dopa, paracetamol)

intervenţii chirurgicale, transfuzii, tratamente parenterale, tatuaje


ANAMNEZA
CVM( condiţii de viaţă şi de muncă)

profesia
-medici + personal sanitar (expuşi la infecţia
hepatiticã).
-anesteziştii: intoxicaţii cu Halotan.
-muncitorii din industria lacurilor şi
vopselelor, pielãrie, marochinãrie, fabrici
de bere.
-muncitorii din zootehnie: leptospiroze,
antropozoonoze (chist hidatic).
ANAMNEZA
cãlãtorii în ţãri Asiatice, Africane (contractarea unor boli
tropicale cu tropism hepatic: schistostomiazã,
fascioloză,Leishmanioza).
traiul în colectivitãţi (şcoli, internate, cazarme),
favorizeazã apariţia micilor epidemii de hepatitã viralã.
condiţii de trai precare (locuinţa insalubrã), posibilitãţi
materiale limitate, (promiscuitate) reprezintã factori
favorizanţi pentru apariţia hepatitelor
consumul cronic de etanol (40-60 g/zi) determinã
apariţia cirozei în 15-20 ani, femeile având o sensibilitate
crescutã la toxicitatea etanolicã.
tratamente îndelungate cu droguri cu potenţial
hepatotoxic
tratamente care pot favoriza cronicizarea unei hepatite
virale (corticoterapia).
ANAMNEZA
I.B.( istoricul bolii)
modalitatea de debut
-acut cu o afectare hepaticã cunoscutã
(hepatita acutã postviralã, toxicã,
infecţioasã)
- insidios:hepatite cronice, CH
ANAMNEZA

Există un istoric familial pentru boala


hepatică ?
Unele boli hepatice sunt moştenite:
icterele familiale prin deficite
diverse,
colestaza recurentă familială,
hemocromatoză,
b.Wilson
ANAMNEZA
Pacientul a fost supus expunerii la anumite toxice ?
Numeroase medicamente pot fi hepatotoxice:
acetaminofen (paracetamol), anestezice,
oxifenisatinele din laxative, tuberculostaticele:
HIN, antibioticele: tetraciclină.
-intoxicaţii cu substanţe industriale: lacuri şi
vopsele, diluanţi (solvenţi organici), metale grele
(Pb, Hg), Cl4;
-conduită addictivă : etilism cronic, droguri;
-toxine din alimente : ciuperci toxice,toxine
microbiene,diverşi aditivi şi conservanţi alimentari
ANAMNEZA
Există riscul pentru hepatită virală ?
-hepatita A (epidemii hidrice → “boala mâinilor
murdare”) ;hepatita acută este o boală contagioasă ce
apare frecvent în colectivităţile de copii şi tineri din şcoli,
internate, tabere, armată. În general nu se cronicizează
-hepatitele B, C, D, G = care au potenţial de
cronicizare, cu atât mai mult cu cât pacientul este expus şi
la alte toxice (alcool, toxice industriale, droguri
hepatotoxice);
-transfuzii, abuz de droguri i.v., expunere profesională
(înţepare accidentală în timpul manevrării
instrumentarului), contact sexual cu persoane infectate (B,
C);
Cu toată anamneza riguroasă, aproximativ 40 % dintre
pacienţii cu hepatită B sau C, nu recunosc factorii de risc
ANAMNEZA
Pacientul prezintă alte boli sistemice ?
Anumite suferinţe:
insuficienţa cardiacă,
bolile autoimune,
degenerative ,
metabolice pot afecta şi ficatul.
ANAMNEZA
Pacientul prezintă scădere ponderală
sau astenie marcată ?
-majoritatea hepatopatiilor evoluează
cu astenie;
-scăderea ponderală ridică
suspiciunea unui
hepatocarcinom(HCC) frecvent pe
fondul unei ciroze hepatice;
ANAMNEZA
Prezintă prurit sau icter ?
Aceste simptome apar în cursul colestazei
de lungă durată şi pot fi asociate cu urini
hipercrome şi scaune decolorate;
Cauze:
-neoplasm de cap de pancreas sau cancer
de căi biliare, iniţial nedureroase;
-litiază veziculară/coledociană → dureri de
tip colicativ;
ANAMNEZA
Epistaxis, gingivoragii sau alte manifestări
hemoragipare cutaneo-mucoase
-pacienţii cu hepatopatii cronice au
frecvent tulburări de crază exteriorizate
clinic prin hemoragii cutaneo-mucoase;
-în stadiul de ciroză hepatică( CH) cu
hipertensiune portală( HTP) poate apărea
hematemeză prin ruptură de varice
esofagiene , sângerare în pânză în cadrul
gastropatiei portal hipertensive sau bolii
ulceroase frecvent asociate;
ANAMNEZA
A prezentat pacientul episoade confuzionale,
modificarea personalităţii, tulburări de
somn ?
-aceste simptome sunt precizate sau
confirmate de aparţinători;
pot fi revelatorii pentru prezenţa
encefalopatiei porto-sistemice sau
hepatice terminale, ce apare în cadrul
insuficienţei hepatice sau HTP cu şunturi
porto-sistemice;
ANAMNEZA
Distensia abdominală este prezentă ?
Aceasta poate fi expresia:
-meteorismului ireductibil şi greu tolerat la
pacienţii cu HTP (“le vent avant la pluie”) din
cadrul sindromul dispeptic gazos, însoţit de
eructaţii, plenitudine şi balonări postprandiale,
flatulenţă;
-ascitei ca marker al decompensarii vasculare a
unei hepatopatii cu acumulare de lichid în
cavitatea peritoneală (transudat în general sau
exudat în caz de suprainfecţie sau transformare
neoplazică a CH);
Simptome în afecţiunile hepatice
Simptome de ordin local

Hepatalgia = Durerea hepaticã


Apare prin
-distensia capsulei Glisson (ficat de
stazã),
-coafectarea peritoneului visceral prin
procese inflamatorii sau tumorale
(abces hepatic, angiocolita,
hepatocarcinom).
Hepatalgia
a. Hepatalgia de efort acompaniazã tabloul
clinic al insuficienţei cardiace congestive
b. Hepatalgia cu caracter difuz (jena în
hipocondrul drept) acompaniazã hepatitele virale
acute, abcesul hepatic la debut, chistul hidatic,
hepatocarcinom la debut.
c. Hepatalgia severã (durere hepaticã vie, cu
caracter acut).
insuficienţa V.D. acutã (tromboembolismul
pulmonar, pericardita acutã cu tamponadã),
tromboza venelor suprahepatice (s. Budd-Chiari)
abcesul hepatic cu peritonita localizatã,
hepatocarcinomul.
Hepatalgia
Durerea hepaticã este
-localizatã în hipocondrul drept,
-poate iradia în
epigastru,
posterior, uneori la baza
hemitoracelui drept,
omoplatul drept.
-Se însoţeşte frecvent de tulburãri
dispeptice.
Tulburãrile dispeptice
tulburãri ale apetitului: inapetenţã
anorexia marcată acompaniată de greţuri
caracterizează hepatitele virale şi alcoolice.
intoleranţa faţã de alimentele colecistochinetice
(grãsimi)
gust amar
balonãri postprandiale (severe la bolnavi cu
sindrom de hipertensiune portalã),
eructaţii, flatulenţă
tulburãri de tranzit intestinal (constipaţie,
diaree)
Simptome de ordin general

Alterarea stãrii generale


hepatitele acute fulminante
ciroze hepatice
hepatocarcinom
Frisoane, febra

hepatite virale, alcolice infecţioase


(stãri septice)
abcesul hepatic
hepatocarcinomul
la un pacient cu obstrucţie biliară
sugerează colangita
Tulburãri de tip asteno-vegetativ

astenie, stare de slăbiciune,


fatigabilitate: manifestări comune ca
expresie a disfuncţiei hepatocelulare
diminuarea capacitãţii de muncã
scãderea randamentului intelectual
iritabilitate, stãri depresive
tulburãri ale somnului
Fenomene de rezonanţã
a.Cardio-vasculare:
Un status hiperkinetic cu creşterea debitului cardiac şi
tahicardie pot acompania insuficienţa hepatică acută şi
ciroza avansată. Pacienţii cirotici cu circulaţie colaterală pot
prezenta desaturare arterială cu apariţia hipocratismului
digital.
Patogeneza acestor tulburări circulatorii rămâne încă
obscură, deşi vasodilataţia arterială periferică poate juca un
rol în apariţia sindromului hiperkinetic si-al hipotensiunii
arteriale
hipotensiunea arterialã: sincope (ciroza hepaticã), poate
contribui la apariţia insuficienţei renale
bradicardie în icterul colestatic
palpitaţii, dureri precordiale (cardiomiopatii asociate prin
factori etiologici comuni – etanolul, hemocromatoza).
Fenomene de rezonanţã
b. Respiratorii:
dispnee
-tulburãri în mecanica ventilatorie (ascita)
-pleurezie
tuse
-infecţii respiratorii frecvente
dureri toracice
-abces hepatic, chist hidatic, meta
pleuropulmonare ( hepatocarcinom)
Fenomene de rezonanţã
c. Renale, hibroelectrolitice şi
acidobazice
– hipopotasemia prin hiperpotasiurie consecutivă
hiperaldosteronismului secundar, retenţiei
renale de ioni de amoniu,acidoză tubulară
secundară renală şi tratamentului diuretic
– hiponatremia reflectă o suferinţă hepatică
avansată frrecvent asociată cu retenţia masivă
de apă
– variate tulburări ale echilibrului acido-bazic pot
apărea: alcaloză, acidoză( metabolică sau
respiratorie)
Fenomene de rezonanţã
– concentraţia ureei serice este de obicei scăzută
consecutiv sintezei hepatice deficitare. HDS
determină creşterea acesteia şi nu exprimă
apariţia unei insuficienţe renale dacă
creatininemia se mentine normală.
– insuficienţa renală în blile hepatice poate
reflecta:
– suferinţe care afectează direct ambele
organe(tetraclorură de carbon)
– insuficienţă circulatorie cu scăderea perfuziei
renale cu sau fără necroză tubulară acută
– insuficienţă renală funcţională . cunoscută ca
sindrom hepato-renal cu oligurie şi azotemie
insidioasă, prognostic rrezervat
Fenomene de rezonanţã
d. Cutaneo-mucoase:
fenomene hemoragipare epistaxis, gingivoragii,
purpura, peteşii, echimoze: (coagulopatie,
vasculopatie, hipersplenism)
erupţii cutanate alergice (prin insuficienţa
clearance-ului antigenelor intestinale)
prurit cu grataj în ciroze biliare (primitive şi
secundare)
noduli subcutanaţi (TBC, sarcoidoza, colagenoze)
fenomene Raynaud (crioglobulinemii în hepatitele
cronice autoimune, colagenoze: sclerodermie)
Fenomene de rezonanţã
eritroza palmarã, retracţia Dupuytren
(ciroza hepaticã)
icter (hepatite acute şi cronice, ciroze
hepatice)
hiperpigmentaţie (hemocromatoza)
fotosensibilizare şi erupţie tegumentarã
(porfiria hepaticã, colagenoze: lupus
eritematos sistemic)
paloare dupã hemoragia digestivã
superioarã sau hemoragia digestivã
inferioarã: (ciroza hepaticã cu
hipertensiunea portalã).
Fenomene de rezonanţã
e. Ale aparatului locomotor:
dureri articulare (artralgii):
hepatite acute virale,
hepatite cronice autoimune (cola­genoze)
dureri musculare (mialgii):
hepatite acute virale (debut pseudogripal),
hepatita cronicã autoimunã (miozite prin
crioglobuline).
Fenomene de rezonanţã
f. Endocrine:
Tulburările endocrine sunt comune
stadiilor avansate ale disfuncţiei hepatice:
Intoleranţa la glucoză,hiperinsulinismul,
rezistenţa la insulină, hiperglucagonemia,
sunt frecvente în ciroză. Creşterea
nivelului de insulină reflectă mai degrabă
scăderea degradării hepatice , decât o
creşterea secreţiei acesteia.
Fenomene de rezonanţã
Disfuncţia tiroidiană trebuie interpretată cu prudenţă, în
condiţiile alterărilor hepatice privind clearance-ul hormonal,
conjugat cu modificarea nivelului plasmatic al proteinelor
transportoare. Hipertrofia tiroidianã cu sau fãrã
hipertiroidism poate apărea (coafectare autoimunã).
Modificări complexe apar în metabolismul hormonilor
sexuali:
– femeile - amenoree, sterilitate
– bãrbaţii cu ciroză în special de etiologie alcoolică
prezintă:
-fenomene de hipogonadism: atrofie testicularã,
scãderea libido­u­lui,potenţei,scăderea spermatogenezei
-fenomene de feminizare: ginecomastie,
hipopilozitate.
Fenomene de rezonanţã
h. Neuropsihice
tulburãri de comportament:
-schimbarea tipului de personalitate,
-bizarerii comportamentale.
tulburãri neurologice: - flapping tremor,
tulburarea stãrii de conştienţã: obnubilare,
comă
nevralgii prin polineuropatie etanolicã
Examenul obiectiv
poate furniza examinatorului numeroase
date utile în :
-stabilirea potenţialilor factori cauzali ai
hepatopatiei;
-stabilirea severităţii bolii hepatice
(ascită, transformarea neoplazică- CHC,);
-aducerea în prim plan a unei
hepatopatii la un pacient fără boală
hepatică cunoscută anterior examinării,
chiar dacă aceasta nu a fost suspicionată
în timpul anamnezei.
Examenul clinic general
Inspecţie generală de ansamblu:
aprecierea stării generale:
- bunã în hepatitele acute
-alteratã în ciroze, neoplazii
aprecierea stării de conştienţă:
păstrată
alterată: ciroză hepatică, hepatite acute
fulminante
aprecirea stării de nutriţie:
- precarã în neoplazii, ciroze hepatice
-obezitate  - litiazã biliarã, ulcer duodenal
Faciesul
-sclere subicterice-icterice :
hepatite acute şi cronice,
ciroze hepatice
-venectazii ale pomeţilor : frecvent asociate
cu etiologia etanolică a hepatopatiei
-buze carminate, glas stins : ciroză
hepatică;
-cheiloza, glosita, venectazii ale pomeţilor
:ciroza hepaticã
- Faciesul peritoneal (supt, pãmântiu) –
neoplazii
Examenul tegumentelor, fanerelor şi
mucoaselor
Icterul sclerotegumentar secundar depunerii de bilirubină în
exces, sugerează leziune hepatocelulară sau obstrucţie a
căilor biliare.
Asocierea cu leziuni de grataj, consecutiv pruritului, pune
problema colestazei (icterului mecanic).
Nuanţa şi intensitatea icterului pot sugera tipul de icter:
-icter puţin intens, FLAVIN = icter hemolitic
-icter cu nuanţã roşcatã, RUBIN = icter hepatitic
-icter intens cu nuanţã verzuie, VERDIN = icter
colestatic(obstructiv)
-icter cu nuanţã teroasã, MELAS = neo de cap de pancreas
Examenul tegumentelor, fanerelor şi
mucoaselor
prezenţa xantoamelor cutanate şi xantalasmelor
la femei = ciroza biliarã primitivã
prezenţa leziunilor de grataj (consecutiv
pruritului) = forma colestaticã
leziuni vasculitice - boli autoimune
ulcerele cronice de gambã şi hemosideroza
cutanatã sugereazã icterele hemolitice
congenitale
tulburãrile trofice ale fanerelor
-ciroze hepatice
-ictere colestatice
modificări ale patului unghial (albirea : white
nails) ;
Semnele de mică insuficienţă
hepatică

-apar în hepatitele cronice severe şi


CH
-reprezintă o consecinţă a
hiperestrogenemiei prin insuficienta
inactivare hepatică a acestui
hormon;
Semnele de mică insuficienţă
hepatică
eritroza palmo-plantară
coloraţia roşiatică a palmelor la
nivelul eminenţelor tenare şi
hipotenare, vârfurilor degetelor,
precum şi-a plantelor,
tegumente fine, catifelate (frecvent
asociată cu boala hepatică de cauză
alcoolică);
Semnele de mică insuficienţă
hepatică
angiomul stelat (spider angiomas) = localizat de
elecţie în teritoriul cav superior : faţă, gât,
torace anterior, posterior , antebraţe şi mâini;
-apare consecutiv ectaziei arteriolare, dispare la
vitro şi digitopresiune,
are caracter pulsatil,
reumplerea după încetarea presiunii, se face de
la centru la periferie;
Angioamele stelate sau steluţele vasculare apar
uneori brutal (caracter exploziv), marcând un
puseu de activitate al bolii hepatice
caracter de gravitate şi semnificaţie prognostică
negativă.
Semnele de mică insuficienţă
hepatică
manifestări hemoragipare
-epistaxis, gingivoragii;
-purpură, peteşii (trombocitopenie)
prin hemoliza autoimunã sau
hipersplenism)
echimoze, hematoame (spontane sau
iatrogene la locurile de puncţii),
expresia decompensării parenchimatoase
a hepatopatiilor cronice ( ciroze hepatice,
ictere colestatice)
Semnele de mică insuficienţă
hepatică
hipopilozitatea cu dispoziţia ei de tip
feminin; purpurã, petesii
(trombocitopenie) prin hemoliza
autoimunã sau hipersplenism
ginecomastia, atrofia testiculară
(frecvent asociată hepatopatiilor
etanolice);
Examenul ţesutului celular subcutanat

-denutriţie; caşexie în:


bolile hepatice avansate,
neoplazii
-edeme declive → anasarcă, în corelaţie cu
dimensiunile ascitei:
- caracter carenţial,
- hipoprotidic;
-infiltrare neoplazicã a sistemului limfatic
Sistemul limfoganglionilor
superficial 

prezenţa adenopatiilor - boala


limfoproliferativã
metastaze ale unui neoplasm
digestiv
Aparatul locomotor

-Atrofia musculaturii scheletice, asociată


cu diminuarea, până la dispariţie a
ţesutului celular subcutanat, realizează un
aspect contrastant, discordant cu
abdomenul voluminos consecutiv ascitei
→ aspect caricatural “om păianjen”
( asociat impropriu de vechii semiologi cu
tipul constituţional Chwosteck);
Aparatul locomotor
-Dureri la palparea sistemului osos:
1.-Osteoporoza din : 
ictere hemolitice congenitale
ictere colestatice
2.-metastaze osoase la un bolnav cu
neoplasm (hepatic, pancreatic, cãi biliare).
-Deformãri articulare - osteoartropatie
hipertroficã = sindrom paraneoplazic
Hipocratismul digital
caracterizat prin hipertrofia ţesuturilor moi
ale ultimei falange însoţită de modificări
unghiale ( CH, CHC); poate îmbrăca 2
aspecte:
1.degete cu aspect de onicogripoză (cioc
de papagal sau sticlă de ceasornic) prin
accentuarea patologică a convexităţii plăcii
unghiale
2.degete cu aspect de băţ de tobă ( drum-
stick) când predomină hipertrofia părţilor
moi
Examenul ochiului

- subicterul-icterul :
coloraţia gălbuie a sclerelor,
- inelul Kayser-Fleischer
(inel brun, pericornean evidenţiabil la
examinarea specială cu lampă cu fantă)
caracteristic bolii Wilson sau
degenerescenţa hepato-lenticulară;
- xantelasma : caracteristică
colestazei cronice
ICTER SCLERO-TEGUMENTAR
Aparatul respirator

Torace
-conoid în distensiile abdominale prin
meteorism sau conţinut ascitic
-astenic cu dispariţia ţesutului musculo-
adipos consecutiv denutriţiei
-revărsat pleural bazal drept sau bilateral cu
deformare unilaterală mai vizibilă la
denutriţi.Uneori apare în cadrul anasarcei;
-dispnee consecutiv:
- tulburărilor complexe de ventilaţie şi
perfuzie;
- fibrozei pulmonare (hepatite cronice
autoimune, ciroze hepatice)
Aparatul cardiovascular

-hipotensiune arterială (hipovolemia


consecutivă hipoproteinemiei);
- hipotensiune arterialã şi bradicardie -
icterele intense
-existenţa unor tromboflebite migratorii
= sindrom paraneoplazic
-sufluri, tulburări de ritm
(cardiomiopatie asociată în cadrul
etilismului cronic, hemocromatoză);
-sufluri în focarul pulmonar în caz de
hipertensiune pulmonarã din ciroza
hepaticã cu hipertensiune portalã severã.
SNC

-dezorientare temporo-spaţială
- tulburări de comportament
- scăderea randamentului intelectual
- obnubilare
- comă cu flapping –tremor
( asterixis)
Examenul aparatului digestiv
Examenul cavităţii bucale:
-buze roşii,carminate (cheiloza),
-ragade ale comisurilor bucale (hipovitaminoză);
-limbă roşie, depapilată, glosita din CH
(hipovitaminoză);
-ex.gingiilor : gingivite, paradontopatie;
-edentaţie în grade variabile;
-foetorul hepatic = halenă caracteristică :
respiraţie de tip particular, determinată de
prezenţa metilcarptanului de origine intestinală
rămas neactivat de către ficatul insuficient;
Examenul abdomenului
Inspecţia

- modificarea conformaţiei
abdomenului
- aspectul cicatricei ombilicale
- aspectul tegumentelor
ABDOMEN ASCITIC înainte şi
după TIPS
Abomen ascitic
Examenul abdomenului
BOMBAREA
- meteorism ireductibil ca o consecinţă a
sindromului dispepsiei gazoase asociat HTP
-ascita= acumularea de lichid în cavitatea
abdominală.
Abdomenul ia fie aspectul de
- “obuz” = proeminent anterior spre
ombilic,în ascitele recente sub presiune;
- “batracian” = abdomen revărsat pe
flancuri în ascitele mai vechi)
Examenul abdomenului
- hernierea cicatricii ombilicale → “deget de mănuşă” cu
aspect de ombilic obscen;
-circulaţia colaterală (HTP):
-tip cavo-cav = flancuri şi toraco-abdominal;
-tip porto-cav = în “cap de meduză” (caput medusae),
periombilical;
-repermeabilizarea venei ombilicale (sindrom
Cruveilhier-Baumgarten);
-tegumentele abdominale pot fi:
- edemaţiate (coajă de portocală),
- alteori subţiate, lucioase, cu vergeturi pe flancuri;
-la pacienţii denutriţi, cu ascită în cantitate mică, se poate
evidenţia bombarea localizată a hipocondrului drept,
sugerând o hepatomegalie (CHC pe fondul unui ficat
cirotic);
CIRCULAŢIE COLATERALĂ

CAP DE
MEDUZĂ
Percuţia

1. Percuţia matităţii hepatice


Percuţia furnizeazã date privind
dimensiunile şi poziţia ficatului, se
efectueazã pe linii verticale paralele cu
sternul de sus în jos, anterior, lateral şi
posterior; se delimiteazã marginea
superioarã a ficatului marcând locul unde
sonoritatea pulmonarã se transformã în
matitate hepaticã.
Percuţia matităţii hepatice
Modificări patologice ale ariei
hepatice
Deplasarea matităţii hepatice
Hepatoptoză = deplasarea în jos a matitãţii hepatice,
diametrul vertical hepatic fiind nemodificat, atât marginea
superioarã, cât şi cea inferioarã sunt coborâte. Cauze:
femei multipare, stãri de denutriţie
Deplasarea “în sus” a matităţii hepatice se produce prin
cauze abdominale (meteorism, ascită, sarcină, TU
abdominale);
Deplasarea “în jos” a matităţii hepatice se produce prin
cauze toracice (pleuro-pulmonare, cardiace): pleurezii
exudative, pneumotorax, TU pulmonare, pericardite
exudative, cardiomegalii);
Dispariţia matităţii hepatice :
- pneumoperitoneu,
-meteorism accentuat,
-sindrom Chilaiditi (interpoziţia diafragmatică a colonului);
Palparea ficatului
Furnizează informaţii importante privind :
-volumul;
-consistenţa;
-suprafaţa;
-marginea inferioară;
sensibilitatea;
-În mod normal doar LHS este accesibil
palpãrii.
-Obezitatea, prezenţa ascitei şi a
meteorismului pot îngreuna explorarea
prin palpare a ficatului.
Procedee de palpare a ficatului

Procedee monomanuale :
-monomanual simplu → prin glisare, cu
faţa palmară a mâinii drepte în inspir
profund;
-monomanual prin acroşare : cu marginea
cubitală a mâinii drepte sau cu degetele
flectate “gheară”; se încearcã "prinderea"
marginii inferioare a ficatului în timpul
inspirului.
Procedee monomanuale
Procedee bimanuale

-bimanual simplu cu
faţa palmară a
ambelor mâini;
(tehnica glisãrii):
Palparea ficatului în caz de ascită
Procedeul prin balotare, în
caz de ascită → semnul
“cubului de gheaţă”, se
realizează prin imprimarea
unei presiuni bruşte asupra
abdomenului în HD.
Senzaţia particulară tactilă
de impact cu ficatul se
realizează la
decompresiune, când
ficatul împins în jos revine
în poziţia iniţială, dând
impresia unui cub care
pluteşte.
Modificări de volum

-hepatomegalie difuză:
boli ale parenchimului hepatic: hepatite
cronice, acute, ciroze
boli cardio-vasculare: insuficienţa
cardiacã, tromboza de venã cavã
inferioarã, suprahepatice (hepatomegalie
de stazã)
boli generale (colagenoze, tulburãri
metabolice - tezaurismoze, amiloidoza)
boli hematologice (leucoze, limfoame).
Modificări de volum
- hepatolmegalie regională
(interesând un anumit segment sau
lob hepatic):
chist hidatic,
abces hepatic,
neoplasm primitiv sau metastatic
Modificări de volum
-atrofie hepatică în cirozele
hepatice avansate;
Modificări ale marginii anterioare
În mod normal marginea anterioarã a
ficatului este îngustã şi netedã.
- modificãri patologice :
-rotunjită : hepatita cronică,
ficatul de stază;
-neregulată, tăioasă : CH, HCC;
Modificări ale consistenţei
hepatice

Normal consistenţa ficatului este moale.


-consistenţă de organ: steatoza hepatică,
hepatita acută;
-consistenţa uşor ↑: hepatite cronicec,
ficat de stază;
-consistenţa extrem de ↑ = dură ca
piatra = HCH;
-consistenţa elastică (mingea de tenis)
= chist hidatic;
Modificări ale suprafeţei
Normal: netedă, regulată;
În practica medicală putem decela
hepatomegalii:
-cu suprafaţă regulată : hepatite
acute cronice, steatoză hepatică;
-cu suprafaţă neregulată: CH,
HCH, chist hidatic;
-mici: micronodulare;
-mari: macronodulare;
Modificări ale sensibilităţii
HEPATOMEGALII:
-nedureroase: hepatite cronice,
steatoze, ciroze;
-dureroase: hepatita acută, ficatul
de stază, CHC, abces hepatic, chist
hidatic suprainfectat
Modificări ale mobilităţii ficatului
Normal mobil, cu mişcările
respiratorii;
-absenţa mobilităţii = perihepatită
(inflamaţia ţesutului perivisceral),
abces subfrenic drept;
Asocierea cu splenomegalia
semnifică :
-activitatea unei suferinţe hepatice →
hepatită cronică activă;
- sindrom de hipertensiune portală( HTP) :
ciroză hepatică;
-prezenţa unei boli de sistem (Hepato-
Splenomegalie):
-limfo- şi mieloproliferări,
-amiloidoze,
-colagenoze,
-tuberculoză
Auscultaţia

utilitate redusă;
-în anumite situaţii utilă:
- perceperea unei frecături în
aria hepatică (CHC, infarcte hepatice, în
boli hematologice, tromboză de venă
portă);
-sufluri datorită
neoangiogenezei tumorale: hemangioame
subcapsulare, CHC
Explorarea biochimic-funcţională
3 scopuri principale , evidenţiind:
pattern-urile specifice de laborator- sindroame biochimic-
umorale: sindrom citolitic, sindrom inflamator-
mezenchimal, sindrom de colestază , sindrom hematologic,
sindrom imunologic;
testele care măsoară sinteza proteică sau enzimatică ce
asigură aprecierea parametrilor funcţionali hepatici
(sindromul hepatopriv);
testele specifice menite să elucideze etiologia suferinţei
hepatice:
-markerii virali: Ag, Ac virali;
-markerii imunologici;
-dozarea unor proteine specifice (α1 antitripsină,
ceruloplasmina, crioglobulina);
- teste genetice
EXPLORAREA PARACLINICĂ
Explorarea radiologică
-Rx abdominală pe gol:
-hemidiafragm drept ascensionat, boseluri –
hepatomegalie, tumori hepatice;
-opacităţi calcare în aria hepatică: chist
hidatic, metastaze hepatice calcificate, litiaza
biliară;
-imagini hidroaerice: abcese hepatice;
-dispariţia matităţii hepatice →
pneumoperitoneu;
PNEUMOPERITONEU -dispariţia
matităţii hepatice
Explorarea laparascopică

-inspecţia cavităţii abdominale:


peritoneu, ficat, colecist, splină;
- Puncţie biopsie hepatică(PBH)
dirijată;
Scanning-ul hepatic
1. Ecografia abdominală ( bazată pe emiterea US cu anumite
frecvenţe şi captarea ecourilor transmise de diferite organe din
cavitatea abdominală).
Furnizează informaţii :
-formă, dimensiunile, conturul, poziţie;
-structură : -omogenă
-neomogenă → prezenţa proceselor înlocuitoare de
spaţiu: -solide;
-lichide; -mixte
Eco Doppler furnizează informaţii privind:
-viteza, direcţia de deplasare a sângelui

-vasele hepatice:vena portă, artera hepatică, vena cavă


inferioară, venele hepatice.
-poate fi practicată:
-transabdominal;
-intraoperator;
-corelată cu endoscopia (echoendoscopia) -EUS
Secţiuni de examinare ecografică
Patternuri echografice
Ficat de stază
Scanning-ul hepatic
Scanning-ul hepatic
Ficat atrofic plutind în ascită
Ascită cloazonată
Scanning-ul hepatic-hemangiom
Scanning-ul hepatic
Scanning-ul hepatic
Tumora hepatică
Scanning-ul hepatic
Tumora hepatică
Ecografie TIPS
TIPS eco şi ecoDoppler
Computer tomografia (CT)
Se bazează pe absorbţia razelor X în
ţesuturi, în funcţie de densitatea acestora.
-informaţii : -anatomice (morfologice),
-structurale;
Se poate efectua :
-nativ (fără substanţă de contrast);
-cu substanţă de contrast (sc nonionice,
Omnipaque, Ultravist, Iopamiro);
CT
Tumoră hepatică
Imageria prin rezonanţă
magnetică (IRM)
se bazează pe detectarea densităţii
protonilor de H+ din ţesuturi, după
emiterea unui impuls energetic şi timpul
acestora de relaxare (T1,T2);
utilă în studiul proceselor înlocuitoare de
spaţiu hepatice;
AngioIRM asigură furnizarea de date
privind particularităţile circulaţiei hepatice
( utilă preoperator : tumori hepatice ,
transplant)
Angio-MRI
Scintigrafia hepatică

-radiotrasor cu tropism electiv: Au, Tc, Tl,


care se fixează pe celulele Kupffer ale
ficatului → se obţine astfel o “hartă” a
organului:
-în hepatitele active: transformare pătrată
a formei de organ, cu fixare extrahepatică
(splină);
-în CH: structură neomogenă hepatică
(noduli) cu captare de SRH extrahepaticcă
(splină, măduvă);
Scintigrafie hepato-biliară
Investigaţii angiografice

-angiografia hepatică selectivă :


tumori hepatice;
-splenoportografia : diagnosticul
sindromului de HTP;
Explorarea morfologică hepatică

PBH( puncţia biopsie hepatică):


oarbă - tehnica Menghini, (puncţie –
aspiraţie) durată < 1 sec., mai puţin
traumatizantă;
-sp.VIII-IX intercostal drept, pe linia
axilară medie, în plină matitate hepatică;
dirijată :
-ghidajul direct → laparascopic;
-ghidajul indirect → Echo, CT;
-puncţia biopsie în varianta
transjugulară
PBH
PBH
PBH
Explorarea morfologică hepatică
Indicaţii PBH
-oarbă → hepatopatiile difuze: hepatite cronice,
steatoze, CH, tezaurismoze, amiloidoză;
-ghidaj → leziuni circumscrise: CHC, meta
hepatice;
Contraindicaţii :
-IP < 60 %, Tr. < 60.000 – 80.000 /mmc;
-colestază: dilatarea căii biliare principale (CBP)
sau căilor biliare intrahepatice ( CBI) → risc de
fistulă biliară;
-ficat mic, ascită;
-pacienţi agitaţi, necooperanţi;
-refuzul pacientului;
Explorarea morfologică hepatică
Valoarea metodei:
-diagnosticul bolii hepatice (hepatita cronică,
steatoză, CH);
-evaluarea stadiului evolutiv (scorul Knodell);
-posibilitatea elucidării etiologiei:
-virală;
-etanolică;
-autoimună;
-b.metabolice moştenite ereditar (boala Willson,
hemocromatoza);
-urmărirea utilităţii (eficienţei) terapiei aplicate;
Explorarea morfologică hepatică