Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DOINA GEORGESCU
Funcţiile esenţiale hepatice
-sinteza de glucoză, proteine, colesterol şi bilă;
-metabolismul glicogenului, vitaminelor şi mineralelor
-clearance-ul hormonilor, drogurilor, toxinelor şi NH3;
-suferinţele hepatice de orice fel: infecţii (virale,
bacteriene, fungice, protozoare), toxice (droguri, toxice
industriale, noxe de mediu), boli sistemice, autoimune,
metabolice pot determina :
-↓ abilităţii hepatice de filtrare
a sângelui (decompensarea vasculară : HTP, ascită)
-alterarea capacităţii
funcţionle (decompensare parenchimatoasă: icter sever,
sângerare, encefalopatie severă);
Obiectivele etapei clinice
Recunoaşterea simptomelor şi semnelor
clinice revelatorii pentru o suferinţă
hepatică.
Identificarea sindroamelor biochimice
(citoliză, retenţie biliară, hepatopriv,
inflamator- mezenchimal, hematologic,
imunologic).
Cunoaşterea investigaţiilor paraclinice
necesare diagnosticului specific.
Concepte “cheie”
- hepatite cronice
- ciuperci, organofosforice
- metale grele
- tetraclorura de carbon
-toxice medicamentoase (anestezice, oxifenisatinele,
hidrazida, tetraciclina, eritromicina, alfa metil Dopa, paracetamol)
profesia
-medici + personal sanitar (expuşi la infecţia
hepatiticã).
-anesteziştii: intoxicaţii cu Halotan.
-muncitorii din industria lacurilor şi
vopselelor, pielãrie, marochinãrie, fabrici
de bere.
-muncitorii din zootehnie: leptospiroze,
antropozoonoze (chist hidatic).
ANAMNEZA
cãlãtorii în ţãri Asiatice, Africane (contractarea unor boli
tropicale cu tropism hepatic: schistostomiazã,
fascioloză,Leishmanioza).
traiul în colectivitãţi (şcoli, internate, cazarme),
favorizeazã apariţia micilor epidemii de hepatitã viralã.
condiţii de trai precare (locuinţa insalubrã), posibilitãţi
materiale limitate, (promiscuitate) reprezintã factori
favorizanţi pentru apariţia hepatitelor
consumul cronic de etanol (40-60 g/zi) determinã
apariţia cirozei în 15-20 ani, femeile având o sensibilitate
crescutã la toxicitatea etanolicã.
tratamente îndelungate cu droguri cu potenţial
hepatotoxic
tratamente care pot favoriza cronicizarea unei hepatite
virale (corticoterapia).
ANAMNEZA
I.B.( istoricul bolii)
modalitatea de debut
-acut cu o afectare hepaticã cunoscutã
(hepatita acutã postviralã, toxicã,
infecţioasã)
- insidios:hepatite cronice, CH
ANAMNEZA
- subicterul-icterul :
coloraţia gălbuie a sclerelor,
- inelul Kayser-Fleischer
(inel brun, pericornean evidenţiabil la
examinarea specială cu lampă cu fantă)
caracteristic bolii Wilson sau
degenerescenţa hepato-lenticulară;
- xantelasma : caracteristică
colestazei cronice
ICTER SCLERO-TEGUMENTAR
Aparatul respirator
Torace
-conoid în distensiile abdominale prin
meteorism sau conţinut ascitic
-astenic cu dispariţia ţesutului musculo-
adipos consecutiv denutriţiei
-revărsat pleural bazal drept sau bilateral cu
deformare unilaterală mai vizibilă la
denutriţi.Uneori apare în cadrul anasarcei;
-dispnee consecutiv:
- tulburărilor complexe de ventilaţie şi
perfuzie;
- fibrozei pulmonare (hepatite cronice
autoimune, ciroze hepatice)
Aparatul cardiovascular
-dezorientare temporo-spaţială
- tulburări de comportament
- scăderea randamentului intelectual
- obnubilare
- comă cu flapping –tremor
( asterixis)
Examenul aparatului digestiv
Examenul cavităţii bucale:
-buze roşii,carminate (cheiloza),
-ragade ale comisurilor bucale (hipovitaminoză);
-limbă roşie, depapilată, glosita din CH
(hipovitaminoză);
-ex.gingiilor : gingivite, paradontopatie;
-edentaţie în grade variabile;
-foetorul hepatic = halenă caracteristică :
respiraţie de tip particular, determinată de
prezenţa metilcarptanului de origine intestinală
rămas neactivat de către ficatul insuficient;
Examenul abdomenului
Inspecţia
- modificarea conformaţiei
abdomenului
- aspectul cicatricei ombilicale
- aspectul tegumentelor
ABDOMEN ASCITIC înainte şi
după TIPS
Abomen ascitic
Examenul abdomenului
BOMBAREA
- meteorism ireductibil ca o consecinţă a
sindromului dispepsiei gazoase asociat HTP
-ascita= acumularea de lichid în cavitatea
abdominală.
Abdomenul ia fie aspectul de
- “obuz” = proeminent anterior spre
ombilic,în ascitele recente sub presiune;
- “batracian” = abdomen revărsat pe
flancuri în ascitele mai vechi)
Examenul abdomenului
- hernierea cicatricii ombilicale → “deget de mănuşă” cu
aspect de ombilic obscen;
-circulaţia colaterală (HTP):
-tip cavo-cav = flancuri şi toraco-abdominal;
-tip porto-cav = în “cap de meduză” (caput medusae),
periombilical;
-repermeabilizarea venei ombilicale (sindrom
Cruveilhier-Baumgarten);
-tegumentele abdominale pot fi:
- edemaţiate (coajă de portocală),
- alteori subţiate, lucioase, cu vergeturi pe flancuri;
-la pacienţii denutriţi, cu ascită în cantitate mică, se poate
evidenţia bombarea localizată a hipocondrului drept,
sugerând o hepatomegalie (CHC pe fondul unui ficat
cirotic);
CIRCULAŢIE COLATERALĂ
CAP DE
MEDUZĂ
Percuţia
Procedee monomanuale :
-monomanual simplu → prin glisare, cu
faţa palmară a mâinii drepte în inspir
profund;
-monomanual prin acroşare : cu marginea
cubitală a mâinii drepte sau cu degetele
flectate “gheară”; se încearcã "prinderea"
marginii inferioare a ficatului în timpul
inspirului.
Procedee monomanuale
Procedee bimanuale
-bimanual simplu cu
faţa palmară a
ambelor mâini;
(tehnica glisãrii):
Palparea ficatului în caz de ascită
Procedeul prin balotare, în
caz de ascită → semnul
“cubului de gheaţă”, se
realizează prin imprimarea
unei presiuni bruşte asupra
abdomenului în HD.
Senzaţia particulară tactilă
de impact cu ficatul se
realizează la
decompresiune, când
ficatul împins în jos revine
în poziţia iniţială, dând
impresia unui cub care
pluteşte.
Modificări de volum
-hepatomegalie difuză:
boli ale parenchimului hepatic: hepatite
cronice, acute, ciroze
boli cardio-vasculare: insuficienţa
cardiacã, tromboza de venã cavã
inferioarã, suprahepatice (hepatomegalie
de stazã)
boli generale (colagenoze, tulburãri
metabolice - tezaurismoze, amiloidoza)
boli hematologice (leucoze, limfoame).
Modificări de volum
- hepatolmegalie regională
(interesând un anumit segment sau
lob hepatic):
chist hidatic,
abces hepatic,
neoplasm primitiv sau metastatic
Modificări de volum
-atrofie hepatică în cirozele
hepatice avansate;
Modificări ale marginii anterioare
În mod normal marginea anterioarã a
ficatului este îngustã şi netedã.
- modificãri patologice :
-rotunjită : hepatita cronică,
ficatul de stază;
-neregulată, tăioasă : CH, HCC;
Modificări ale consistenţei
hepatice
utilitate redusă;
-în anumite situaţii utilă:
- perceperea unei frecături în
aria hepatică (CHC, infarcte hepatice, în
boli hematologice, tromboză de venă
portă);
-sufluri datorită
neoangiogenezei tumorale: hemangioame
subcapsulare, CHC
Explorarea biochimic-funcţională
3 scopuri principale , evidenţiind:
pattern-urile specifice de laborator- sindroame biochimic-
umorale: sindrom citolitic, sindrom inflamator-
mezenchimal, sindrom de colestază , sindrom hematologic,
sindrom imunologic;
testele care măsoară sinteza proteică sau enzimatică ce
asigură aprecierea parametrilor funcţionali hepatici
(sindromul hepatopriv);
testele specifice menite să elucideze etiologia suferinţei
hepatice:
-markerii virali: Ag, Ac virali;
-markerii imunologici;
-dozarea unor proteine specifice (α1 antitripsină,
ceruloplasmina, crioglobulina);
- teste genetice
EXPLORAREA PARACLINICĂ
Explorarea radiologică
-Rx abdominală pe gol:
-hemidiafragm drept ascensionat, boseluri –
hepatomegalie, tumori hepatice;
-opacităţi calcare în aria hepatică: chist
hidatic, metastaze hepatice calcificate, litiaza
biliară;
-imagini hidroaerice: abcese hepatice;
-dispariţia matităţii hepatice →
pneumoperitoneu;
PNEUMOPERITONEU -dispariţia
matităţii hepatice
Explorarea laparascopică