Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CIROZA HEPATICA
I.C.Fundeni
Pediatrie 2015-2016
Asist.Univ.Dr.Boroghina Steluta,M.D.
Cauze:
Congenitale:
Atrezia de cai biliare
Tirozinemia
Galactozemia netratata
Deficitul de 1 antitripsina
Dobandite
Hepatite virale
Hepatite autoimune
Boala Wilson
Colangita sclerozanta primitiva
Fibroza chistica
Obstructii biliare
HEPATITE - cauze
ACUTE:
CRONICE:
Hepatite virale
Hepatita virala
Infectii non-virale
Alcool
Alcool
Medicamente
Toxine
Steatohepatita non-alcoolica
Medicamente
Autoimune
Hepatita ischemica
Ereditare
Autoimune
Boli metabolice
HEPATITE - simptome
ACUTE:
CRONICE:
Astenie
Astenie, slabiciune,oboseala
Scadere ponderala
Febra
Edeme periferice
Greata/varsaturi
Ascita
Inapetenta
Durere abdominala
Icter
Etiologia HC:
1) Virala: - post HVB, HVC, HVB+HVD, HVG
- asocieri virale: B+C, C+G, HIV+HVB
- EBV, CMV, Herpes Virus, Rubeola
2) Infecioasa nevirala: lues, parazitoxe (toxocara, toxoplasme, giardiaz,
schistosomiaz)
3) Metabolica: B.Wilson, deficit de 1- antitripsin, galactazemie, intolerana
ereditar la fructoz, fibroze chistice, hemocromatoze, boli de tezaurizare.
4) Toxic medicamentoas: acetaminofen, MTX, RIF, PZM, macrolide,
tetracicline, metildopa, sruri de Au, acid valproic, androgeni, alcool,
ciuperci, NPE
5) Boli din sfera tractului digestiv: boli inflamatorii colonice (RCUH, BC),
TBC intestinal, pancreatita, UGD
6) Leziuni ale cilor biliare: chistul de coledoc, sindroamele pauciductale.
7) Hepatita autoimun
8) Sechel a hepatitei neo-natale: cu celule gigante, boala inflamaiilor
citoplasmatice, rubeola, toxoplasmoza, coxackie, herpes virus, CMV, HIV,
Treponema Pallidum.
HC la copil
modalitati de prezentare
Br indirecta : Hemoliza
Br directa:
majoritatea: Hepatita A, B, C
pot fi si:
calculi biliari,
obstructie extrahepatica, (! Paraziti in ductul biliar )
Sindrom hemoragic
Obnubilare/alterarea constientei
Febra/stare toxica
Examen clinic
Hipotrofie ponderala
Semne de disfuncie hepatic, hepato/+
splenomegalie, hipertensiune portal
HC
HC persistenta
Inflamaie persistenta
Evolutie favorabila
HC activa
Auto-imuna
Hepatita B, C
progresie frecventa CH
HC activa
debut acut sau stare de ru general
nespecific
icter
hepatosplenomegalie
caracteristicile cutanate de boli hepatice
cronice: angioame stelate, vergeturi,
acnee
manifestarile extrahepatice de autoimunitate: artrita, anemie hemolitic, IBD
etc
HC activa
Ciroza hepatica
Arhitectura hepatic normala nlocuit
cu noduli de tesut de regenerare
nconjurat de tesut fibros.
Reprezinta stadiul terminal pentru mai
multe afectiuni cronice hepatice.
Boala progresiva, rezultnd n
insuficiena hepatic.
Rata de progresie variabil.
Caracteristicile clinice ale conditiei de
baza
hipertensiune portal
boli cronice ale ficatului
CH
Ciroza biliara
Atrezia biliara sau obstructia CB
Fibroza chistica
Ciroz post-necrotic
Posthepatitica
congestie venoasa
Boli genetice
Boala Wilson
Galactozemie
Hipertensiunea portala
Pre-hepatica
obstructie de vena porta/splenica
Intrahepatica pre-sinusoidal
Schistosomiasis
Intrahepatica pre-si post-sinusoidala
HC
CH
Fibroza hepatica
Boala veno-ocluziva
Post-hepatica
sindrom Budd-Chiari
obstructie VCI
Pericardita sau IC
Semnele de HTP
SMG si hipersplenism
anemie
trombocitopenie
leucopenie
Efectele determinate de presiunea din
vasele portale:
gastropatie hipertensiva si sangerare
varice esofagiene
Efecte hidrostatice
ascita si distensie abdominala
Paraclinic:
- investigaiile asigur diagnosticarea i excluderea altor
afeciuni (diag. dif.), supravegherea n dinamica evoluiei
bolii, surprinderea apariiei complicaiilor, monitorizarea
eficacitii terapiei.
Modificari hematologice: - citopenie
- anemie HAI sau megaloblastic
- semne de hipersplenism
- aplazie medular
Sindrom hepatocitolitic:
- cresc TGP x2N - creteri semnificative apar n hepatitele
autoimune i HVB; n HVC au valori fluctuante (caracteristic:
model polifazic)
- crete GGT (n sdr. colestatic)
- crete Fe seric
- crete OCT = test de precocitate (ornitin-carbamil transferaza)
Sdr. hepatopatoprive: - scade albumina
- scad -globulinele
- scade complexul protrombinic
- scade colesterolul
- scade psd. colinesterazele serice
Sdr. imunologic:
- cresc IgG, IgM, IgA, CIC
- crioglobulinemie mixt
- scade C3
- scad: Cu, eozinofilele
- modificri autoimune (chiar celule lupice),
autoanticorpi -> specifici de organ: LKM, SMA, AAM
-> nespecifici de organ: AAN
NB: epuizarea parenchimului hepatic este reflectat de un grad sever
de colestaz, hipoalbuminemie, creterea timpului Quick care nu
se corecteaz la administrarea de vitamina K.
Semne de alert: scderea brusc a transaminazelor i a
albuminemiei, alterarea profund a coagulrii i apariia afectrii
neurologice prin creterea amoniemiei
Investigaii specifice:
1.Virusologice:
HVB: - Ac anti HBs
- Ag HBs, Ac anti HBc IgM si IgG
- Ag HBe, Ac anti HBe
- AND - AVD, AND-polimeraza
HVC: - screening ELISA, Ac anti VHC
- ARN-VHC serotipare i genotipare
HVD: Ag VHD n hepatocit, Ac anti VHD (IgM acut, IgG, IgA
cronic)
Stadializarea HC:
este obligatorie PBH, fcndu-se n funcie de scorurile
leziunilor histologice, n principal pentru gradul de activitate
(necroz inflamatorie) i de fibroz. Aceste scoruri cuantific 4
elemente (punctate diferit):
Necroza de interfa (piece-meal necrosis periportal i periseptal)
Necroza confluent
Necroza focal litic (spothy necrosis)
Inflamaia portal
Puncie biopsie hepatic (PBH): pentru examenul anatomopatologic i electronomicroscopic + studii imunohistochimice (pentru
Ag HBs/CMV/EBV) + coloraii speciale pentru evidenierea
celulelor specifice bolilor de stocaj, depozitelor de bilirubin, Fe, Cu
i gradul de fibroz.
HC persistent: respectarea membranei limitante externe a lobului
hepatic i limitarea infiltratului inflamator interstiial la spaiul port cu
absente piece meal necrosis.
HC activ: - forma moderat tip A: infiltrat inflamator moderat n
spaiul port cu extindere periportal, necroze la periferia lobulului,
eroziunea membranei limitare externe i piece meal necrosis, dar fr
formarea septurilor conjunctive;
- forma sever tip B: infiltrat inflamator abundent portal i
periportal asociat necrozelor hepatocitare extinse cu erodarea membranei
limitante externe i piece meal necrosis cu formarea de septuri
conjunctive, dar fr dezorganizarea arhitecturii lobulare.
Hepatita B:
acuta
cronica- 5-10%
infectivitate ridicata
Tratament i profilaxie:
Dieta: larg, nutriie complet cu contraindicare strict a
alcoolului/tutunului/excesului de grsimi/afumturilor.
Necesar: - normocaloric 80 - 100kcal/kgc/zi)
- grsimi (vegetale): 2-3g/kgc/zi
- normoproteic
- normoglucidic
- la nevoie: suplimentarea vit. K, D, E, K, suplim. Fe i
Zn
Regim de activitate: repaus la pat doar n perioada de activitate a
bolii, iar n rest ~10 ore/zi
NB: HCP- nu necesit tratament medicamentos ci doar
igienodietetic, eventual hepato-protectoare i monitorizare clinicobiologic.
Algoritm pt determinarea
necesitatii tratamentului pt HBV
HBeAg Positive
HBV DNA >20,000 IU/mL
HBeAg Negative
HBV DNA >2,000 IU/mL
ALT Level
Elevated ALT
Normal ALT
Monitor ALT
Q3mos for 1y
Treat
Consider Liver
Biopsy If >40yrs
Significant fibrosis or
inflammation
Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008
Lok AS et al Hepatology,Slide
200912
Pentru HIV:
o Emtricitabine
o Tenofovir + emtricitabine (pastila unica)
necesita tratament
60%
Necesita monitorizare
40%
Hepatita D
Satelit subviral deoarece se poate
transmite doar in prezenta hepatitei B
coinfectie
suprainfectie
Hepatita C
ACUTA
primele 6 luni dupa infectie
60-70% asimptomatica
majoritatea - HVC cronica
- Infecteaza
CRONICA 50-80%
peste 6 luni
de obicei asimptomatica
1/3 dezvolta ciroza in 20ani
Transmitere: sange
Incubatie: 2 saptamani 6 luni
Nu exista vaccin!
35% din pacientii infectati cu HIV
sunt infectati si cu VHC
HAI
CLASIFICARE
Sunt recunoscute doua tipuri de HAI pe baza markerilor
imunologici:
Tipul I: este cel mai frecvent subtip (2/3 din totalul HAI) si se asociaz
cu Ac antinucleari (ANA) si/sau anticorpi anti fibra musculara neteda
(ASMA);
- afecteaz toate grupele de vrst;
- se poate asocia cu HLA DR3 (DRB1*0301) si DR4(DRB1*0401);
- se asociaz frecvent cu alte afeciuni autoimune (DZ1, GNP,
TAI, RCUH, Vitiligo,LES, Sd. Sjogren);
Tipul II: se caracterizeaz prin Atc anti LKM-1(liver-kidney microsomal
antibody) si anti LC-1(anti-liver cytosolic-1);
- se asociaz sindromului APECED (poliendocrinopatie autoimuna candidoza - distrofie ectodermala, afeciune genetica, AR)
-frecvent intalnita la copii.
Epidemiologie
aproximativ
3%
din
Etiopatogenie
Necunoscuta
Patogeneza HAI
Incidenta crescuta a unor tipuri HLA
Prevalenta crescuta la sexul feminin
poate fi datorata nivelului ridicat de
estradiol
Autoanticorpi
Activitate crescuta a celulelor B
si/sau T helper
Infectie virala si mimism molecular
Tipul II
Poliendocrinopatie
PSC
Vitiligo
Vasculita
Alopecie areata
Artrita
Tiroidita
PTI
Diabet
Anemie hemolitica
Distrofie unghiala
Glomerulonefrita
Icter (58%)
Anorexie/greata/cefalee (47%)
Analize de laborator
Transaminaze crescute
C4 scazut
Globulina crescuta (proteine totala)
Ac anti-muschi neted (SMA) si/sau
ANA pozitivi pt tipul I
Ac anti-ficat/rinichi (LKM1) si/sau
LC1 pozitivi pt tipul II
>95% din copii cu HAI probabila au
autoanticorpi pozitivi
Hipoalbuminemia
si creterea timpului de
protrombina (PT) sunt markeri ai insuficientei
hepatice care poate aprea in cursul bolii active
sau in ciroza decompensata.
Leucopenie uoara;
Trombocitopenie;
VSH crescut
Histologie
Necroza periportala
Degradare intralobulara si necroza
focala
Inflamatie portala
Fibroza
10-20% celule gigante
Schimbarile biliare sugereaza PSC
sau HAI/PSC sindrom de overlap
Diagnostic
Criterii clinice si de laborator:
Sex feminin
AP/GGT, ALT/AST<1.5
Globulina serica marita sau IgG
Serologie de virusuri hepatitice negativa
Istoric de medicamente/droguri negativ
Patologie hepatica:
Infiltrat limfocitar cu necroza
Rozete
Celule gigant
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic conform International AIH Group (IAIHG) :
1.Punctia biopsie hepatica si examenului histopatologic al
fragmentului hepatic care evidentiaza leziuni tipice de inflamatie
(monocite, plasmocite) si necroza a hepatocitelor periportale si
perilobulare (balinizate); colaps al tesutului conjunctiv de sustinere.
2.Crestere transaminaze
3.Cresetre IgG/Gamaglobuline
4.Pezenta autoanticorpilor (ANA, ASMA, anti-LKM1)
Infectie virala
Toxine/medicamente
Boala Wilson
Tratamentul HAI
Prognostic:
gravitatea sdr. biologic iniial (creteri ale transaminazelor mai
mari de cateva ori fa de normal) - mortalitate la 3 ani 50%;
existena infiltratului inflamator periportal i piece meal
necrosis - mortalitate <20% la 5 ani, evoluie spre CH 50%;
factori imunologici de prognostic negative: HLA-B8, HLA-DR3
Ac anti LKM1 (specifici la copil) determin eecul
imunosupresoarelor
n absena tratamentului mortalitate maxim.
VA MULTUMESC !