Sunteți pe pagina 1din 78

HEPATITA CRONIC

CIROZA HEPATICA
I.C.Fundeni

Pediatrie 2015-2016

Asist.Univ.Dr.Boroghina Steluta,M.D.

Boala hepatica cronica

Boala hep cr a copilului este caracterizata prin dezvoltarea:


cirozei si a complicatiilor aferente
Insuficienta hepatica progresiva

Cauze:
Congenitale:
Atrezia de cai biliare
Tirozinemia
Galactozemia netratata
Deficitul de 1 antitripsina
Dobandite
Hepatite virale
Hepatite autoimune
Boala Wilson
Colangita sclerozanta primitiva
Fibroza chistica
Obstructii biliare

Boala hep cr este


caracterizata de consecintele :
1. HTP (secundara CH, fibrozei hep)
- Cresterea presiunii in sistemul port determina aparitia
dilatatiilor venoase esofagiene (varicelor esofagiene),
gastrice (gastropatie portala), ascita, splenomegalie,
sechestratre splenica
2. Afectarii fct hepatocelulare coagulopatie
neresponsiva la vit K, hipoalbumineme, encefalopatie
hepatica, alterarea statusului nutritional
3. Colestaza icter, prurit altereaza absorbtia vitam
liposolubile, def vitaminelor K dependente, def vitam E

Hepatita cronica vs Ciroza hepatica


DEF: HC este o stare patologic caracterizat printr-un proces
inflamator hepatic, cu o evoluie de peste 6 luni, fr
dezorganizarea arhitecturii lobulare i fr apariia nodulilor
de regenerare.
DEF: CH reprezint o afeciune caracterizat morfologic prin
dezorganizarea difuz a arhitecturii lobulare i vasculare
hepatice ca urmare a asocierii fibrozei hepatice cu noduli de
regenerare hepatic. Reprezint stadiul evolutiv final i
ireversibil al hepatopatiilor cronice indiferent de etiologie.

HEPATITE - cauze

ACUTE:

CRONICE:

Hepatite virale

Hepatita virala

Infectii non-virale

Alcool

Alcool

Medicamente

Toxine

Steatohepatita non-alcoolica

Medicamente

Autoimune

Hepatita ischemica

Ereditare

Autoimune

Boli metabolice

HEPATITE - simptome

ACUTE:

CRONICE:

Astenie

Astenie, slabiciune,oboseala

Dureri musculare sau articulare

Scadere ponderala

Febra

Edeme periferice

Greata/varsaturi

Ascita

Inapetenta

Durere abdominala

Urina inchisa la culoare

Icter

Etiologia HC:
1) Virala: - post HVB, HVC, HVB+HVD, HVG
- asocieri virale: B+C, C+G, HIV+HVB
- EBV, CMV, Herpes Virus, Rubeola
2) Infecioasa nevirala: lues, parazitoxe (toxocara, toxoplasme, giardiaz,
schistosomiaz)
3) Metabolica: B.Wilson, deficit de 1- antitripsin, galactazemie, intolerana
ereditar la fructoz, fibroze chistice, hemocromatoze, boli de tezaurizare.
4) Toxic medicamentoas: acetaminofen, MTX, RIF, PZM, macrolide,
tetracicline, metildopa, sruri de Au, acid valproic, androgeni, alcool,
ciuperci, NPE
5) Boli din sfera tractului digestiv: boli inflamatorii colonice (RCUH, BC),
TBC intestinal, pancreatita, UGD
6) Leziuni ale cilor biliare: chistul de coledoc, sindroamele pauciductale.
7) Hepatita autoimun
8) Sechel a hepatitei neo-natale: cu celule gigante, boala inflamaiilor
citoplasmatice, rubeola, toxoplasmoza, coxackie, herpes virus, CMV, HIV,
Treponema Pallidum.

HC la copil
modalitati de prezentare

Icter brusc instalat si persistent

Aparitia gradata a semnelor de boala hepatica

Descoperirea intamplatoare a unei hepatomegalii asimptomatice

Icter brusc instalat, dar copil


cu stare generala buna

Br indirecta : Hemoliza

Br directa:

majoritatea: Hepatita A, B, C

pot fi si:
calculi biliari,
obstructie extrahepatica, (! Paraziti in ductul biliar )

Icter brusc instalat, dar copil


cu stare generala alterata
Reprezinta o urgenta:

Sindrom hemoragic

Obnubilare/alterarea constientei

Febra/stare toxica

Boala hepatica cronica


date sugestive
Anamneza
hepatit acut in antecedente, icter,
simptome care sugereaz disfuncie
hepatic

Examen clinic
Hipotrofie ponderala
Semne de disfuncie hepatic, hepato/+
splenomegalie, hipertensiune portal

Boala hepatica cronica


date sugestive
Testele de disfuncie hepatic
sintez
detoxifiere
excreie
meninerea glicemiei jeun
integritatea celulei: enzime
Testele de etiologie
virusuri hepatitice
auto-imunitate
boala Wilson
Testele de dovezi i complicaii ale hipertensiunii
portale
histologie: Inflamatie, necroza, fibroza,
regenerare, depozite si infiltrate

HC

HC persistenta
Inflamaie persistenta
Evolutie favorabila

HC activa
Auto-imuna
Hepatita B, C
progresie frecventa CH

HC activa
debut acut sau stare de ru general
nespecific
icter
hepatosplenomegalie
caracteristicile cutanate de boli hepatice
cronice: angioame stelate, vergeturi,
acnee
manifestarile extrahepatice de autoimunitate: artrita, anemie hemolitic, IBD
etc

HC activa

transaminaze i bilirubina crescuta


scderea albuminei serice
globuline serice crescute
auto-anticorpi + adesea la pacientii AgHBs

anticorpi anti fibra musculara neted (SMA)


anticorpi anto ficat rinichi (LKM)
anticorpilor antinucleari
factor reumatoid

Biopsia hepatica confirm dg

Ciroza hepatica
Arhitectura hepatic normala nlocuit
cu noduli de tesut de regenerare
nconjurat de tesut fibros.
Reprezinta stadiul terminal pentru mai
multe afectiuni cronice hepatice.
Boala progresiva, rezultnd n
insuficiena hepatic.
Rata de progresie variabil.
Caracteristicile clinice ale conditiei de
baza
hipertensiune portal
boli cronice ale ficatului

CH
Ciroza biliara
Atrezia biliara sau obstructia CB
Fibroza chistica

Ciroz post-necrotic
Posthepatitica
congestie venoasa

Boli genetice
Boala Wilson
Galactozemie

Hipertensiunea portala
Pre-hepatica
obstructie de vena porta/splenica
Intrahepatica pre-sinusoidal
Schistosomiasis
Intrahepatica pre-si post-sinusoidala
HC
CH
Fibroza hepatica
Boala veno-ocluziva
Post-hepatica
sindrom Budd-Chiari
obstructie VCI
Pericardita sau IC

Semnele de HTP

SMG si hipersplenism
anemie
trombocitopenie
leucopenie
Efectele determinate de presiunea din
vasele portale:
gastropatie hipertensiva si sangerare
varice esofagiene
Efecte hidrostatice
ascita si distensie abdominala

HC: Diagnosticul pozitiv implic,


obligatoriu, parcurgerea a 3 etape:
- diagnosticul de afectare cronic hepatic
- diagnosticul etiopatogenic prin teste
specifice
- stadializarea anatomo-patologic

Criterii de demonstare a afectrii cronice hepatice:


Anamnestic: durata evoluiei bolii > 6 luni i existena unor
APP (sau AHC) sugestive: transfuzii, intervenii
chirurgicale/endoscopice/stomatologice, homosexuali sau
membrii ai familiei cu HC virale, existena fenomenelor
autoimune sau a afectrii hepatice i/sau neurologice
Clinic:
Debut: - sdr. dispeptic: anorexie, grea, vrsturi
- hepatomegalie (90%) +/- splenomegalie (50%)
- mai rar, sindrom icteric (icter sclerotegumentar cu
scaune colurice i urini hipercrome)

1. Semne generale: - sindrom astenic


- inapeten
- iritabilitate
2. Semne digestive: - sindrom dispeptic
- meteorism abdominal
- hepatomegalie de consisten
crescut cu suprafa neregulat i
marginea ascuit
+/- splenomegalie

3. Semne extrahepatice (25% din cazuri):


- semne cutanate: eritem palmo-plantar, stelue vasculare, eritroz facial,
eritem nodos, vasculite
- semne articulare: artralgii, artrite, dureri diafizare
- semne musculare: mialgii, miozite, hipotonie muscular
- semne renale: GN membranoproliferativ/membranoas
- semne hematologice: anemie hemolitic/macrocitar, trombocitopenie,
leucopenie, sdr. hemoragipar
- semne neurologice (de exemplu n B.Wilson): bradikinezie, tremor,
distonie, spasticitate, parez, ataxie, dizartie, hipertonie extrapiramidal,
convulsii.
- semne specifice: inel Kaiser-Fleisher (n B.Wilson)
- semne cardiologice: cardiomiopatii, tulburri de ritm i de conducere
- semne endocrinologice: amenoree, ginecomastie, intoleran la glucoz,
pubertate intrziat

Paraclinic:
- investigaiile asigur diagnosticarea i excluderea altor
afeciuni (diag. dif.), supravegherea n dinamica evoluiei
bolii, surprinderea apariiei complicaiilor, monitorizarea
eficacitii terapiei.
Modificari hematologice: - citopenie
- anemie HAI sau megaloblastic
- semne de hipersplenism
- aplazie medular

Sindrom hepatocitolitic:
- cresc TGP x2N - creteri semnificative apar n hepatitele
autoimune i HVB; n HVC au valori fluctuante (caracteristic:
model polifazic)
- crete GGT (n sdr. colestatic)
- crete Fe seric
- crete OCT = test de precocitate (ornitin-carbamil transferaza)
Sdr. hepatopatoprive: - scade albumina
- scad -globulinele
- scade complexul protrombinic
- scade colesterolul
- scade psd. colinesterazele serice

Sdr. mezenchimal inflamator:


- hipergamaglobulinemie policlonal (n HIV suprainfectat HBV)
- hipergamaglobulinemie marcat n hepatitele autoimune
- crete VSH
- disproteinemie
Sdr. excreto - biliar (colestatic):
- hiperbilirubinemie predominant cu BD
- creterea colesterolului
- cresc lipidele
- cresc fosfatazele alkaline
- crete GGT
- crete 5 nucleotidaza

Sdr. imunologic:
- cresc IgG, IgM, IgA, CIC
- crioglobulinemie mixt
- scade C3
- scad: Cu, eozinofilele
- modificri autoimune (chiar celule lupice),
autoanticorpi -> specifici de organ: LKM, SMA, AAM
-> nespecifici de organ: AAN
NB: epuizarea parenchimului hepatic este reflectat de un grad sever
de colestaz, hipoalbuminemie, creterea timpului Quick care nu
se corecteaz la administrarea de vitamina K.
Semne de alert: scderea brusc a transaminazelor i a
albuminemiei, alterarea profund a coagulrii i apariia afectrii
neurologice prin creterea amoniemiei

Investigaii specifice:
1.Virusologice:
HVB: - Ac anti HBs
- Ag HBs, Ac anti HBc IgM si IgG
- Ag HBe, Ac anti HBe
- AND - AVD, AND-polimeraza
HVC: - screening ELISA, Ac anti VHC
- ARN-VHC serotipare i genotipare
HVD: Ag VHD n hepatocit, Ac anti VHD (IgM acut, IgG, IgA
cronic)

Diverse: - Ac anti CMV


- Ac anti EBV
- Ac anti HIV/ncrcare viral ARN-HIV
- Ag P24
- Ac antitoxoplasma
- VDRL
- Ac antirujeolici/Ac antirubeolici
2. Metabolice: n funcie de contextul clinic i anamnez:
Testul sudorii (pentru fibroza chistic) dac exist afectare pulm.
(infecii frecvente cu evoluie trenant i sd. de malabsorbie cu
steatoree i HC);

Dozarea 1-globulinelor (<2) i nivele sczute de 1-antitripsin


poz., fenotiparea inhibitorului proteazic (PI) i PBH cu incluzii
PAS + n hepatocite la un bolnav cu afectare pulmonar cronic
=> deficit de 1-AT;
Nivelul ceruloplasminei + cupruria/24h + dozarea cuprului n
esutul hepatic cu Rhodamina la un bolnav cu suferin hepatic
cu caracter familial asociat cu sd. extrapiramidal + F.O: inel
Kayse Fleischer => dgn. Boala Wilson.
FO: pata roie cireie macular + H-S megalie masiv + afectare
neurologic (retard psihic i motor) + PM: celule specifice
(spumoase) caracteristice tezaurismozelor (b. Gaucher sau b.
Niemann Pick)
Cataract congenital + hipoglicemie sever +Hmegalie+icter+
PBH cu aspect pseudogranular => sugereaz galactozemie
congenital

Mucopolizaharidele minore i dozarea enzimelor lizozomale la un


bolnav dismorfic i cu leziuni osoase sugereaz mucopolizaharidoza
Creterea -fetoproteinei pt. depistarea transformrii tumorale
Imagistic:
Ecografia abdominal (2D i Doppler): pentru structur, dimensiuni
ficat, date despre sistemul port, ascit, ghidarea PB, dgn. HTP.
EDS: pentru vizualizarea i stadializarea VE (stigmate de sngerare)
TC
RMN
Scintigrafie hepatic cu Tc99

Stadializarea HC:
este obligatorie PBH, fcndu-se n funcie de scorurile
leziunilor histologice, n principal pentru gradul de activitate
(necroz inflamatorie) i de fibroz. Aceste scoruri cuantific 4
elemente (punctate diferit):
Necroza de interfa (piece-meal necrosis periportal i periseptal)
Necroza confluent
Necroza focal litic (spothy necrosis)
Inflamaia portal

n funcie de aceste scoruri (punctaje) se face departajarea


ntre HC persistent ( >7) i HC activa ( >14).

Puncie biopsie hepatic (PBH): pentru examenul anatomopatologic i electronomicroscopic + studii imunohistochimice (pentru
Ag HBs/CMV/EBV) + coloraii speciale pentru evidenierea
celulelor specifice bolilor de stocaj, depozitelor de bilirubin, Fe, Cu
i gradul de fibroz.
HC persistent: respectarea membranei limitante externe a lobului
hepatic i limitarea infiltratului inflamator interstiial la spaiul port cu
absente piece meal necrosis.
HC activ: - forma moderat tip A: infiltrat inflamator moderat n
spaiul port cu extindere periportal, necroze la periferia lobulului,
eroziunea membranei limitare externe i piece meal necrosis, dar fr
formarea septurilor conjunctive;
- forma sever tip B: infiltrat inflamator abundent portal i
periportal asociat necrozelor hepatocitare extinse cu erodarea membranei
limitante externe i piece meal necrosis cu formarea de septuri
conjunctive, dar fr dezorganizarea arhitecturii lobulare.

1. HEPATITELE CRONICE VIRALE


a) HVB:

- endemica, la nivel mondial: 0.5 - 20% purttori sntoi; n


Romnia ~7% (se nscrie n zona cu endemie medie)
NB: n zonele cu endemie intens (prevalena purttorilor AgHBS
+ ntre 20 - 60%) femeile pozitive au transmitere perinatal
crescut => evoluie nefast la copil datorit integrrii VHB n
genomul gazdei (Asia de SE i Orientul Mijlociu)
- zone cu endemie mic (<2%): Europa de V, SUA, Australia
- transmiterea se face prin: snge, saliv, secreii, LM, fecale (doar
alb. uman i produsele recombinate nu conin virusuri hepatitice
i HIV)

Hepatita B:
acuta

cronica- 5-10%

(infectie > 6luni)


1-2 milioane decese in fiecare an din cauza
infectiei cu acest virus
complicatiile hepatitei cronice

Transmitere: prin sange si diverse


fluide din corp, consum de droguri iv,
pe cale sexuala
Incubatie: 1-6 luni
Virusul hepatitei B virus interfera in
primul rand cu functia ficatului din
cauza replicarii lui in celulele hepatice
In timpul infectiei HBV, raspunsul imun
al gazdei provoaca atat leziuni
hepatocelulare, cat si clearance viral

Diagnostic: AgHBs - 1-6 luni dupa expunere


AgHBe - 1-3 luni dupa infectie,
cu

infectivitate ridicata

Ac antiHBc infectie in trecut


Ac antiHBs arata vaccinare
AgHBs positiv timp de peste 6 luni purtator
de hepatita B (poate avea hepatita B cronica)

Consens 2000: stabilete terminologia recent n clasificarea


infeciei cronice n funcie de stadiul serologic i severitatea
infeciei cu VHB:
1. Purttor cronic inactiv: - AgHBs+ > 6 luni
- AgHBe- ADNVHB < 100.000 copii/ml
- TGO/TGP normale > 6 luni
- PBH: scor HAI 3-4 puncte
2. Infecie cronic VHB: - AgHBs+ > 6 luni
- ADNVHB > 100.000 copii/ml
- TGO/TGP crescute permanent sau
intermitent
- PHB: scor HAI>4 puncte

3. Infecie VHB vindecat: - APP de hepatit acut


- AgHBs- Ac antiHBs+
- Ac antiHBc IgG+
- ADNVHB nedetectabil
- TGO/TGP normale
4. Low level carrier: - AgHBs- Ac anti HBs- Ac antiHBc IgG+
- ADNVHB detectabil prin PCR (200
100.000 copii/ml).

Exist 2 tipuri de infecie cronic cu VHB n funcie


de prezena n ser a AgHBe:
a) cu virus slbatic AgHBe+ i Ac anti HBe
b) cu virus mutant Ag Hbe- i Ac anti HBe+; are potenial
crescut de cronicizare
NB: specifica n cazul infeciei cronice cu HVB este apariia
CIC care, prin depunere, dau natere la manifestri difuze de
vasculit , clinic aprnd cel mai frecvent GN i PAN.

Tratament i profilaxie:
Dieta: larg, nutriie complet cu contraindicare strict a
alcoolului/tutunului/excesului de grsimi/afumturilor.
Necesar: - normocaloric 80 - 100kcal/kgc/zi)
- grsimi (vegetale): 2-3g/kgc/zi
- normoproteic
- normoglucidic
- la nevoie: suplimentarea vit. K, D, E, K, suplim. Fe i
Zn
Regim de activitate: repaus la pat doar n perioada de activitate a
bolii, iar n rest ~10 ore/zi
NB: HCP- nu necesit tratament medicamentos ci doar
igienodietetic, eventual hepato-protectoare i monitorizare clinicobiologic.

Profilaxie: din 1995, obligatoriu la natere se face vaccinare


anti HVB (asigur automat protecie mpotriva HVD).
Risc crescut:
- copii provenii din mame seropozitive pentru HVB aflate n
faza de replicare viral activ;
- copii cu transfuzii cronice (hemopatii, hemofilii, talasemii)
sau cu deficite imune;
- copii supui unor manevre repetate: stomatologice,
chirurgicale, HD cr.;
- copii instituionalizai.
Imunizare activ: Engerix B la 0-1-2-12 luni sau la 0-2-6 luni
i rapel la >5 ani.

Profilaxie special: dac o femeie gravid are Ag HBs+ i Ac

anti HBe+ (exist risc de hepatit fulmint) sau Ag HBs+ i Ag


HBe+ va nate obligatoriu prin cezarian, nu va alpta copilul, va
primi imunoglobuline specifice antiVHB (HBIG) n primele 6 ore
postnatal i ulterior copilul va fi supus schemei normale de
vaccinare.

Terapia hepatoprotectoare: (lipatiopa): conine complexe


vitaminince B si vitamine liposolubile + fosfolipide eseniale:
Silimarin/Hepatofalk/!!!

Obiective management infectie


VHB
Inflamator: normalizarea ALT, biopsie
Virologic: scaderea ADN HBV
Imun: seroconversie
o AgHBe la Ac antiHBe
o AgHBs la Ac antiHBs
VHB nu se vindeca niciodata, dar poate
fi controlat
Slide 9

Algoritm pt determinarea
necesitatii tratamentului pt HBV
HBeAg Positive
HBV DNA >20,000 IU/mL

HBeAg Negative
HBV DNA >2,000 IU/mL
ALT Level

Elevated ALT

Normal ALT
Monitor ALT
Q3mos for 1y

Treat

Consider Liver
Biopsy If >40yrs

Significant fibrosis or
inflammation
Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008
Lok AS et al Hepatology,Slide
200912

Tratamente VHB aprobate 2009

Interferon alfa-2b 1991


Lamivudine 1998
Adefovir 2002
Entecavir 2005
Peginterferon alfa-2a 2005
Telbivudine 2006
Tenofovir 2008

Pentru HIV:
o Emtricitabine
o Tenofovir + emtricitabine (pastila unica)

HBV este o boala dimanica!!!


Diagnostic
Evaluarea initiala include educarea
o
o

Familia si a contactii sexuali ar trebui testati


Consilierea evitarii consumului de medicamente

Monitorizarea schimbarii statusului bolii in


decursul timpului
Selectarea pacientilor pt tratament
o
o

Individualizarea strategiei terapeutice


Schimbarea tratamentului daca raspunsul este
absent/slab

Monitorizarea pe termen lung


o

grupuri de risc, reactivari

VHB: Importanta monitorizarii

necesita tratament
60%

Necesita monitorizare

40%

Boala inactiva se poate activa


Afectarea hepatica poate aparea in caz de
reactivare a VHB

Hepatita D
Satelit subviral deoarece se poate
transmite doar in prezenta hepatitei B
coinfectie

suprainfectie

Transmitere parenterala (in principal


consum de droguri iv)

> 60% dezvolta ciroza

Hepatita C
ACUTA
primele 6 luni dupa infectie
60-70% asimptomatica
majoritatea - HVC cronica

- Infecteaza

CRONICA 50-80%
peste 6 luni
de obicei asimptomatica
1/3 dezvolta ciroza in 20ani

3-4 millioane de oameni pe an

Transmitere: sange
Incubatie: 2 saptamani 6 luni
Nu exista vaccin!
35% din pacientii infectati cu HIV
sunt infectati si cu VHC

HAI

Hepatitele autoimune (HAI) sunt afeciuni cronice


caracterizate prin necroza hepatocelulara continua,
inflamaie si fibroza, avnd tendina evolutiva spre
ciroza si insuficienta hepatica.

HAI sunt hepatite non-alcoolice, non-virale si


neasociate consumului de medicamente, cauzate de
aciunea directa a autoanticorpilor mpotriva
hepatocitului.

n anul 1950 Waldenstrom descria o hepatit cronic


observat la tineri, mai ales la femei, cu importante
perturbri imunologice, care a primit diverse nume,
cel acceptat n prezent fiind cel de "hepatit cronic
autoimun".

CLASIFICARE
Sunt recunoscute doua tipuri de HAI pe baza markerilor
imunologici:
Tipul I: este cel mai frecvent subtip (2/3 din totalul HAI) si se asociaz
cu Ac antinucleari (ANA) si/sau anticorpi anti fibra musculara neteda
(ASMA);
- afecteaz toate grupele de vrst;
- se poate asocia cu HLA DR3 (DRB1*0301) si DR4(DRB1*0401);
- se asociaz frecvent cu alte afeciuni autoimune (DZ1, GNP,
TAI, RCUH, Vitiligo,LES, Sd. Sjogren);
Tipul II: se caracterizeaz prin Atc anti LKM-1(liver-kidney microsomal
antibody) si anti LC-1(anti-liver cytosolic-1);
- se asociaz sindromului APECED (poliendocrinopatie autoimuna candidoza - distrofie ectodermala, afeciune genetica, AR)
-frecvent intalnita la copii.

Epidemiologie

Prevalena HAI n Europa este estimat ca fiind n domeniul


de la 10 la 17(20) de cazuri la 100.000 de persoane.

Incidenta: 1-2/100 000 /an.

Sex ratio: F/M=4/1

Se inregistreaza 2 pick-uri de prevalenta: 10-30 ani, respectiv


40- 50 de ani, dar poate aparea la orice varsta.

HAI tip II este mai frecvent intalnita in Europa de Sud.

HAI sunt responsabile pentru


transplanturile de ficat din Europa.

aproximativ

3%

din

Etiopatogenie

Necunoscuta

1. Factori genetici: se asociaza (HAI Tip I, II) cu alte afectiuni


autoimune in 20% din cazuri si prezinta istoric familial de de
boli autoimune in peste 40% din cazuri.
2. Factori de mediu.

Patogeneza HAI
Incidenta crescuta a unor tipuri HLA
Prevalenta crescuta la sexul feminin
poate fi datorata nivelului ridicat de
estradiol
Autoanticorpi
Activitate crescuta a celulelor B
si/sau T helper
Infectie virala si mimism molecular

HAI: Clinic (I)


Varsta medie de debut: 10 ani pt tipul I
6.5 ani pt tipul II
Tipul I 70% sex F, tipul II 90% sex F
Debutul poate fi: hepatita acuta, oboseala
anorexie si scadere in greutate
Rar se prezinta ca insuficienta hepatica
fulminanta sau ca hemoragie GI, secundara
hipertensiunii portale
10-15% hepatomegalie asimptomatica sau
crestere a transaminazelor
Poate fi descoperita in timpul investigatiilor
simptomelor extrahepatice

HAI: Clinic (II)


Majoritatea pacientilor au hepatomegalie dura
Splenomegalie in ~50% cazuri
Icter in ~50% cazuri
Hemoragii GI rare
1/3 pacienti au boala hepatica cronica

Afectiuni autoimune extrahepatice


asociate cu HAI
Tipul I
Colita ulcerativa

Tipul II
Poliendocrinopatie

PSC

Vitiligo

Vasculita

Alopecie areata

Artrita

Tiroidita

PTI

Diabet

Anemie hemolitica

Distrofie unghiala

Glomerulonefrita

Examenul clinic la copil

Icter (58%)

Slabiciune musculata/ fatigabilitate (57%)

Anorexie/greata/cefalee (47%)

Dureri abdominale (38%)

Paloare tegumentara (26%)

Unele cazuri LKM-1 pozitiv (40%): simptomatologie similara


cu hepatita acuta virala cu evolutie fulminanta spre
insuficienta hepatica si encefalopatie instalata rapid in 2-8
sapt.

Icter prelungit cu evoutie indelungata asociat cu complicatii :


hipertensiune portala, splenomegalie,varice esofagiene
cu/fara sangerare exteriorizata/nu, diaree cronica, scadere in
greutate(10%). foarte variabila, ar trebui suspecata la toti
copii cu istoric de af hep cu ev prelungita(si semne de af hep
cronica-stelute vasculare, eritem plantar)

Examenul clinic la adult


Hepatomegalie (83%)
Icter (69%)
Stelute vasculare/ petesii(58%)
Splenomegalie (32%)
Ascita (20%)
Encefalopatie (14%)

Analize de laborator
Transaminaze crescute
C4 scazut
Globulina crescuta (proteine totala)
Ac anti-muschi neted (SMA) si/sau
ANA pozitivi pt tipul I
Ac anti-ficat/rinichi (LKM1) si/sau
LC1 pozitivi pt tipul II
>95% din copii cu HAI probabila au
autoanticorpi pozitivi

alte modificri ale investigaiilor de


laborator :

Hipoalbuminemia
si creterea timpului de
protrombina (PT) sunt markeri ai insuficientei
hepatice care poate aprea in cursul bolii active
sau in ciroza decompensata.

Leucopenie uoara;

Anemie normocroma normocitara;

Anemie hemolitica (Test Coombs pozitiv);

Trombocitopenie;

VSH crescut

Eozinofilie (inconstant, nespecific);

Histologie
Necroza periportala
Degradare intralobulara si necroza
focala
Inflamatie portala
Fibroza
10-20% celule gigante
Schimbarile biliare sugereaza PSC
sau HAI/PSC sindrom de overlap

Diagnostic
Criterii clinice si de laborator:

Sex feminin
AP/GGT, ALT/AST<1.5
Globulina serica marita sau IgG
Serologie de virusuri hepatitice negativa
Istoric de medicamente/droguri negativ

Patologie hepatica:
Infiltrat limfocitar cu necroza
Rozete
Celule gigant

APP sau AHC de alte boli autoimune


Markeri HLA specifici
Raspuns la terapia imunosupresiva

Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic conform International AIH Group (IAIHG) :
1.Punctia biopsie hepatica si examenului histopatologic al
fragmentului hepatic care evidentiaza leziuni tipice de inflamatie
(monocite, plasmocite) si necroza a hepatocitelor periportale si
perilobulare (balinizate); colaps al tesutului conjunctiv de sustinere.
2.Crestere transaminaze
3.Cresetre IgG/Gamaglobuline
4.Pezenta autoanticorpilor (ANA, ASMA, anti-LKM1)

Diagnostic diferential al HAI

Infectie virala

Toxine/medicamente

Boala Wilson

Deficitul de alpha-1 antitripsina

PSC (colangita primitiva sclerozanta)

Tratamentul HAI

Imunosupresie - steroizi, azathioprina

Complianta este deseori o problema

85-90% necesita treatment tot restul vietii

10-15% sunt transplantati inainte de varsta de 18


ani

Incidenta crescuta a rejectului acut sau cronic, dar


fara diferenta in rata de supravietuire post
transplant.

Tratamentul hepatitei autoimune:


a) Monoterapie: cortizon
b) Terapie combinat: cortizon + imunosupresoare
c) Alte opiuni terapeutice:
- Tacrolimus, CsA (ciclosporin)
- transplantul hepatic: supravieuire 90% la 5 ani.
Se face TH ortotopic, dac exist ciroz hepatic
decompensat, encefalopatie hepatic, eecul
imunodepresiei.

Prognostic:
gravitatea sdr. biologic iniial (creteri ale transaminazelor mai
mari de cateva ori fa de normal) - mortalitate la 3 ani 50%;
existena infiltratului inflamator periportal i piece meal
necrosis - mortalitate <20% la 5 ani, evoluie spre CH 50%;
factori imunologici de prognostic negative: HLA-B8, HLA-DR3
Ac anti LKM1 (specifici la copil) determin eecul
imunosupresoarelor
n absena tratamentului mortalitate maxim.

VA MULTUMESC !