HEPATITA CRONICA

Hepatita cronica reprezinta un sindrom clinico-patologic caracterizat prin:

 activitate necro-inflamatorie
 asociata cu fibroza
 care evolueaza continuu in parenchimul hepatic timp de minimum 6 luni

HEPATITA CRONICA VHB

DEFINITIE

 boală hepatică infecțioasă produsă de virusul hepatitic B

 infecția fiind prezentă de cel puțin 6 luni (prezența AgHBs în sânge)
 in majoritatea cazurilor de infecție VHB la adult are loc clearence spontan în 6
luni, fara tratament
 în cazul unui răspuns imun insuficient de clearence al virusului, infecția acută se
cronicizează
 daca infecția este contactata în copilărie  majoritatea evoluează spre hepatita
cronică

ETIOLOGIE – STRUCTURA VHB

AgHBs = proteina de suprafata a VHB (marker de infectie)

• Persistenta > 6 luni = hepatita cronica virala B

• Disparitia AgHBs este urmata de aparitia anticorpilor antiHBs. Acestia persista

toata viata si confera imunitate

ADN-VHB - marker de replicare virala

MODALITATI DE TRANSMITERE A VHB

• Parenteral (transfuzii de sange)

• Cai percutane (instrumentar nesteril, adminstrare de droguri, acupunctura,

tatuaje, manichiura, pedichiura)

• Transmitere sexuala (prin leziuni ale mucoselor)

• Proceduri medicale. Transplant de organe/ tesuturi

• Transmiterea perinatala

• Contacte fizice apropiate

• Insectele hematofage nu transmit virusul (intrucat nu rezista digestiei lor)

• Infectii nosocomiale (instrumente contaminate sau ințepaturi accidentale)

Profilaxie dupa contaminare, se realizeaza vaccinare anti-VHB si administrare de

imunoglobuline B, de preferabil în primele 24 ore

TESTAREA INFECȚIEI VHB

Pacient simptomatic

 simptome nespecifice: fatigabilitate, anorexie, etc

 sindrom de citoliză
 complicații ale bolii: icter, ascită, hemoragie variceală, encefalopatie hepatică

Pacient asimptomatic

 screening pentru persoane la risc (femei insarcinate, donatori de sânge/organe,

copii din mame VHB, persoane infectate HIV sau VHC, utilizatori de droguri i.v.,
parteneri sexuali multipli, etc.)

TABLOU CLINIC

 Fatigabilitate
 Icter
 Semne de ciroza hepatica
 Manifestari extrahepatice
o Artralgii
o Vasculita
o Glomerulonefrita
DIAGNOSTIC

Biologic

 Sindrom hepatocitolitic ( transminaze crescute)

 Serologic: AgHBs >6 luni, AND-VHB
 Screening Ac antiVHD, Ac anti VHC, Ac anti HIV
 Fibromax ( evaluare serologica a fibrozei hepatice pe baza determinarii a 10
markeri serologici)

Imagistic

 Ecografie abdominală + evaluarea fibrozei hepatice (punctie biopsie hepatica/

teste non-invazive (Fibroscan)

TRATAMENT- Scop

 Cresterea calitatii vietii

 Cresterea supravietuirii
 Prevenirea aparitiei complicatiilor
 Prevenirea transmirerii infectiei

TRATAMENT MEDICAL

INTERFERON

 administrare timp de 48 săptămâni

 indicație: pacienți tineri cu boală compensată hepatica
 avantaje: durată limitată de tratament, răspuns virusologic durabil
 dezavantaje: efecte adverse, injectii subcutanate

ANTIVIRALE SPECIFICE

ENTECAVIR

TENOFOVIR
COMPLICAȚIILE INFECȚIEI VHB

 fibroze hepatica
 ciroză hepatică si complicații ale cirozei: ascită, hemoragie digestivă,
encefalopatie hepatică
 virusul VHB are potențial oncogen (risc de apariție al hepatocarcinomului)

CO-INFECȚIA CU VHD

 virsusul VHD este virus ARN defectiv satelit, are nevoie de funcția helper a VHB
pentru a se transmite si deveni pathogen
 co-infecția este responsabilă de o formă severă și rapid progresivă de hepatită
cronică și ciroză hepatică
 toți pacienții AgHBs-pozitiv trebuie testați pentru infecția VHD prin anticorpi anti-
VHD

PROFILAXIE

• Vaccinul anti VHB

– administrare intramusculara

– se obtine un titru protector

– anticorpii protectori incep sa scada dupa 2 ani

• Grupe de risc de vaccinat

– Personalul sanitar

– Consumatori de droguri

– Homosexuali

– Persoane cu risc crescut de a primi transfuzii sangvine

– Pacienti cu boli cronice

– Pacienti cu potential de transplant

– Alte persoane cu risc de expunere la sange

– Barbati/ femei cu parteneri sexuali multipli

 HEPATITA CRONICA VHC
TRANSMITERE

Transfuzii de sange/ produse de sange contaminate

Personal medical (accidental)

Nosocomial (instrumentar medical nesterilizat)

Transplant de organ

Transmitere sexuala

Transmitere materno-fetala

Alte cai de transmitere: acupunctuta, tatuaje, etc

Droguri administrate intravenos

TABLOU CLINIC

 frecvent asimptomatica
 simptome: hepatalgii, greata, astenie, anorexie, milagii, prurit, depresie,
discomfort abdominal, tulburari memorie si concentrare, manifestari
extrahepatice (rar)

PARACLINIC

• Biologic:

 Sindrom hepatocitolitic (transaminaze crescute)

 Alfa-fetoproteina- marker tumoral, monitorizarea pacientilor cu VHC
 Fibromax
 Teste serologice: Ac anti VHC, ARN-VHC

NECESITA INVESTIGATII SUPLIMENTARE

Ecografie abdomino-pelvina

Fibroscan

Punctie biopsie hepatica

CT/ RMN

Endoscopie digestiva superioara (la pacientii cu ciroza hepatica)

 TRATAMENT –SCOP

Prevenirea complicatiilor hepatice (ciroza hepatica/ hepatocarcinom)

Prevenirea complicatiilor extrahepatice
Reducerea mortalitatii
Prevenirea raspandirii VHC
TRATAMENT

Regim igieno-dietetic

Agenti antivirali directi (Harvoni, Viekirax)

Tinta terapeutica = Raspunsul viral sustinut– ARN nedetectabil in sange la 12

saptamani de la oprirea terapiei

CIROZA HEPATICA
DEFINITIE
Dezorganizarea arhitecturii hepatice, cu apariția de fibroză și noduli de
regenerare, ce determina insuficiență hepatică și hipertensiune portală
Ciroza hepatica reprezinta stadiul final al afecțiunilor hepatice cronice

PATOGENEZĂ
Injuria hepatocitară constantă  activare constantă a hepatocitelor  fibroză 
compresie  hipertensiune portală
Hepatocitul pierde raporturile cu sinusoidele și cu canaliculele biliare  injurie cu
distrugere a hepatocitelor  insuficiență hepatică  multiplicare hepatocite  noduli de
regenerare

ETIOLOGIE
Cauze frecvente
● consum de alcool
● VHB
● VHC
● steato-hepatita non-alcoolică

Cauze rare
● ciroza biliară primitivă/ secundară
● hepatita autoimună
● hemocromatoza
TABLOU CLINIC
CIROZA COMPENSATĂ
• asimptomatică
sau
• simptomatică
 semne nespecifice ale unei hepatite cronice - fatigabilitate, sindrom dispeptic,
astenie fizică, prurit și astenie
 semne de alcoolism în caz de consum de alcool

CIROZA DECOMPENSATĂ (insuficiența hepatică + hipertensiunea portală)

● semne cutaneo-mucoase
o angioame stelate
o eritem palmar
o leuconichie (unghii albe)
o icter
o echimoze, hematoame
● hepatomegalie dură, margine nodulară
● splenomegalie
● ascită (hernie ombilicală, cap de meduză)
● pleurezie
● malnutritie
● tulburari endocrine (ginecomastie, atrofie testiculată, impotență, sterilitate, tulburări
menstruale/ amenoree)
● hipotensiune arteriala

INVESTIGATII PARACLINICE

Biologic

Citoliză hepatică: transaminaze crescute

Colestază hepatică: bilirubina totală și directa- crescute
Insuficiență hepatică
Pancitopenie (anemie, leucopenie, trombocitopenie)
Amoniemia crescuta (risc de encefalopatie hepatică)

Identificarea etiologiei:
o serologie VHB (AgHbs, Ac anti VHD, ADN VHB)
o serologie VHC (Ac anti VHC, ARN VHC)
o analiza lichidului de ascită / pleureziei
Imagistic
Ecografia abdominală
o ficat cu aspect nodular, contur neregulat; noduli displazici (hepatocarcinom)
o dimensiunea venei porte crescute  hipertensiune portala
o splenomegalie
o ascită

Examen CT / RMN
o noduli de hepatocarcinom

Endoscopia digestivă

Varice esofagiene

Biopsia hepatică

 indicatii: cazurile de hepatopatie cronică de etiologie necunoscută

 pacient fără ascită, fără tulburări de coagulare

Evaluarea non-invazivă a fibrozei

● FIBROMAX (biologic)
 FIBROSCAN (elastografie hepatică)
COMPLICAȚII

 Ascita (decompensare)
 Peritonita bacteriană spontană
 Hepatocarcinomul
 Infecții
 Encefalopatia hepatica
 Hemoragiile digestive variceale și non-variceale

TRATAMENT

Masuri generale

Regim igieno-dietetic

o Fără consum de alcool

o Repaus la pat
o Dietă corespunzatoare pentru corectarea malnutriției dacă este prezentă
o Regim fara sare în caz de ascită și edeme

Tratamentul etiologic

o Vitamine
o Hepatoprotectoare
o Tratament ghidat in functie de etiologie- tratam corect pacientul pentru a nu
dezvolta ciroza hepatica

ASCITA
Definiție - prezența de lichid la nivelul cavității peritoneale

Tablou clinic

o Istoric de afecțiune ce poate determina ascită în evoluție/complicație

o Mărire de volum a abdomenului
o Matitate declivă, deplasabilă cu decubitul

Paraclinic

Imagistic

o Ecografie abdominală – lichid intra-peritoneal

o CT abdomen+ pelvis
Paracenteza

o Indicație: orice ascită la debut; orice pacient cu ciroză care este spitalizat pentru
ascită agravată sau orice altă complicație
o In prezenta unor complicatii se realizeaza sub control ecografic
o Asepsie și antisepsie la tegument
o Insertia acului se face in fosa iliacă stângă, la unirea 1/3 externă cu 2/3 interne
pe linia spino-ombilicale
o Ac cuplat la seringă, cu aspirație blândă, se extrage lichid pentru analiză

SINDROMUL DISPEPTIC BILIAR

DEFINITIE
Tulburare digestiva biliara cu etiologie complexa biliara si extrabiliara si se
caracterizeaza printr-un sindrom dureros.
Sindromul biliar este alcatuit din:
 simptome biliare/veziculare:
o jena dureroasa pana la colica biliara
o senzatia matinala de gust amar
o icter de intensitate variata
o uneori simptome infectioase (febra, frison)
 manifestari extrabiliare:
o simptome hepatice (hepatalgii)
o simptome duodenale (dispepsie, eructatii)
o tulburari neuroastenice (astenie, insomnie, cefalee, irascibilitate)
o la persoanele in varsta manifestari coronariene sub forma de angina
pectorala

MANIFESTARI CLINICE
 eructatie
 regurgitatie
 balonari
 greturi si gust amar
 jena in hipocondrul drept
 constipatie
 diaree imediat dupa masa
Tulburarile dispeptice ating maximul la 5-7 h, dupa masa.
Diagnostic: examen de laborator, ecografie abdominala, RMN/ CT.
 COLECISTITA ACUTA
Cea mai frecventa complicatie (urgenta chirurgicala)

Calcul impactat in canalul cistic, blocheaza drenajul biliar, distensie si edem de

perete cu ischemia mucoasei.

In 50% din cazuri apare suprainfectie secundara, se manifesta cu:

 febra
 durere (colica persistenta > 6 ore)
 leucocitoza

DIAGNOSTIC

• Ecografia abdominala: calcul, perete colecistic ingrosat, “dublu contur”, lichid

pericolecistic

TRATAMENT

• In functie de severitate si comorbiditati

• Colecistita severa: spitalizare, hidratare iv, repaus alimentar total, antibiotic,

analgezice iv.

• Colecistita usoara: direct colecistectomie laparoscopica (ideal in primele 72 ore)

• Afectare multiorganica: drenaj percutan apoi colecistectomie (la distant de

episodul acut, dupa aproximativ 6 saptamani)

• Episoade repetate de colecistita acuta, inflamatie cronica  colecistita cronica;

necesita colecistectomie.
 PANCREATITA ACUTA
DEFINITIE
Celulele acinare secretă enzime sub formă inactivă situate în granule de
zymogen.
Se vor deversa la polul apical la nivel ductal și se vor activa la nivel duodenal
(exemple: amilaza, tripsinogen, lipaza)
Dacă se produce injurie acinară, se produce activarea enzimelor și determina:
digestia structurilor pancreatice, leziuni vasculare, inflamație locală (edem,
infiltrat inflamator), inflamație sistemică.

ETIOLOGIE
 Alcool
o teren: barbat > 40 ani, consumator > 100g alcool/zi, pe o durata de peste
10 ani
o alte elemente de suferinta alcoolica: hepatopatie cronica, cardiopatie
o biologic: GGT crescut, transaminaze crescute
o imagistic: ecografie abdominala (hepatopatie cronica, calcificari
pancreas), ecocardiografie (cardiopatie)

 Biliara
o teren: tipic femeie, supraponderala, antecedente de litiaza biliara
o biologic: bilirubina crescuta (calcul inclavat in ampula Vater)
o imagistic: ecografie/CT prezenta calculului ce necesita dezobstructie

 Cauze rare
o tumori maligne sau benigne de pancreas
o postoperator
o post ERCP
o post traumatic

DIAGNOSTIC POZITIV
o durere caracteristică la nivelul abdomenului superior
o amilaza și/sau lipaza cu valori de peste 3 ori valoarea normala
o imagistică sugestivă de pancreatita acuta (CT, RMN, ecografie)
 PRINCIPII DE TRATAMENT
 monitorizare TA, AV, SO2, diureza
 hidratare intravenoasa
 ATI cu suport circulator, respirator, renal
 IPP i.v intermitent sau iv continuu (injectomat)
 sonda nazogastrica, daca pacientul prezinta varsaturi
 heparină profilactic
 antalgice (paracetamol, tramadol, morfina)
 antibiotice- prezenta complicatiilor infectioase
 nutritie
o forma ușoară: reluare alimentație rapid dacă pacientul nu mai
prezinta durere, greață, sau vomă
o forma severă: nutriție enterală pe sonda nazogastrică sau
intravenos daca nutritia enterala nu este tolerata

TRATAMENT ETIOLOGIC
Pancreatita acuta alcoolică
 stop consum alcool
 sevraj (preventia delirium tremens: glucoză, B1, B6, diazepam)

Pancreatita acuta biliara severă (calcul inclavat, bilirubina crescuta) – indicație

de ERCP cu extractie de calculi in 24 ore.

 colecistectomie inainte de externare, dupa remisiunea pancreatitei (risc de

recidivă)

Colangiopancreatografie retrogradă endoscopică

 PANCREATITA CRONICA
DEFINITIE
Boala inflamatorie a pancreasului caracterizata prin:
 episoade repetate de pancreatita acuta
 durere abdominala
 distructia fibrotica a pancreasului
 insuficienta pancreatica

ETIOLOGIE
Alcool
Nicotina/ fumat
 vârsta medie la care pancreatita cronica este diagnosticată este mai mică
la fumători decât la nefumători
 fumatul = principalul factor de risc extern al cancerului pancreatic.
Dieta
 alimentatie bogata in lipide si proteine

Predispozitie genetica
 mutatii genetice – “debut precoce”- probabil din cauze genetice insuficient
cunoscute și „debut tardiv” –datorită unei sensibilități crescute la consumul
de alcool și fumat
Litiaza biliara
 obstructie duct biliar

Imunologica
 pancreatita autoimuna (asociat altor boli autoimune)

TABLOU CLINIC
 Durere
 Steatoree
 Malnutritie cu scadere in greutate (pacientul evita alimentația care-i
provoacă durerea, dar și prin denutriția favorizate de alcoolism)
 Diabet (complicatie tardiva)

PARACLINIC
 Amilaza, lipaza crescute
 Hemograma (complicatii)
 Dozare vitamine A,D,E,K (malabsorbtie lipide)
 Glicemia, HbA1c
 Testul tolerantei la glucoza pe cale orala (TTGO)

IMAGISTIC
Radiografie abdominala pe gol: calcificari
Ecografie: modificari ducte si parenchim, complicatii
CT / RMN

TRATAMENT
Regim igieno-dietetic
 sevrajul consumului de alcool si fumatului
Tratament medicamentos
 AINS, paracetamol
 narcotice (tramadol, morfina – dependenta!)
 enzime pancreatice (insuficienta exocrina  enzime de substitutie,
enterosolubile pentru a nu fi digerate la nivelul stomacului, exemple:
Kreon, Mezym, Triferment
 adaugare IPP
 vitamine liposolubile (A,D,E,K)
 tratamentul diabetului zaharat (insuficienta endocrina)

Tratament interventional/chirurgical