PREZENTARE

CAZ CLINIC
 B.I. , 66 ani, sex feminin, mediu rural

Motivele internarii:
•Hematemeza
•Melena
•Marire de volum abdomen
AHC
Mama decedata 78 ani- AVC
Tatal decedat 68 ani- hematemeza- soc
hemoragic
APP
- 20 ani –apendicectomie
- 50 ani- hepatita cronica virala C
- HTAE (TA sist max 200 mmHg)
COMPORTAMENT FATA DE
MEDIU
Fumatoare- 30 PA,
Consumatoare de alcool 40 g
alcool pur/zi
 EXAMEN CLINIC

•Agitata,tegumente palide, telangiectazii

malare, rinofima, icter sclero-tegumentar

•TA 110/50 mmHg, AV 105b/min

• hepatomegalie la 10 cm sub rebordul

costal, predominant lobul hepatic stâng, de
consistenţă dura, cu margini neregulate,
nedureroasă
HEMORAGIA DIGESTIVĂ
- Abordarea pacientului la internare-

 SIMULTAN

 Confirmarea diagnosticului
 Aprecierea gravităţii hemoragiei
 Iniţierea măsurilor de reanimare
 Monitorizarea parametrilor vitali
 Identificarea sursei hemoragiei
HEMORAGIA DIGESTIVĂ
- Aprecierea severităţii hemoragiei -

 Cantitatea de sânge pierdută

 Caracterul activ al hemoragiei

 Vârstă şi comorbidităţi
 HEMORAGIA DIGESTIVĂ
Aprecierea severităţii hemoragiei

Cantitatea de sânge pierdută

Cantitate sânge < 750 750 – 1500 1500 – 2000 2000

pierdută( ml)
< 15% 15 – 30% 30 – 40% > 40%
% masa sanguină
Tegumente palide Palide+ Palide++ Cianotice
Extremităţi normale palide reci marmorate
TA sistolică normală normală* scăzută prăbuşită
Frecvenţa cardiacă (b/min) < 100 > 100 > 120 > 140
Frecvenţa respiratorie normale normale > 25 > 30
Status neurologic normal anxietate confuzie obnubilare
Diureză ( ml / h ) > 30 < 30 < 20 < 10

* hTA ortostatică
HEMORAGIA DIGESTIVĂ
- Aprecierea severităţii
hemoragiei

Caracterul activ al sângerării

 Evoluţia aspiratului gastric

 Evoluţia parametrilor vitali (puls,
tensiune)
 Evoluţia parametrilor biologici (Hb, Ht)

 Aspectul endoscopic
 HEMORAGIA
DIGESTIVĂ
- Aprecierea severităţii
hemoragiei-
Vârstă şi comorbidităţi
 Vârsta > 60 ani

 Comorbidităţi:
 Cardiovasculare (ischemice)
 Insuficienţă respiratorie
 Insuficienţă renală
 Ciroză hepatică
HEMORAGIA DIGESTIVĂ
- Abordarea pacientului la internare-

 SIMULTAN

 Confirmarea diagnosticului
 Aprecierea gravităţii hemoragiei
 Iniţierea măsurilor de reanimare
 Monitorizarea parametrilor vitali
 Identificarea sursei hemoragiei
 HEMORAGIA DIGESTIVĂ
Iniţierea măsurilor de reanimare

 Internare terapie intensivă

 Abord venos - cel puţin două vene
 Probe biologice:
 Grup sanguin, Rh
 HLG, TP , INR
 Ionogramă, uree , creatinină , gazometrie
 Sondă urinară
 Oxigenoterapie nazală : 6 - 10 l / min
 ECG
 IOT dacă pacientul este inconştient
 Corecţie volum circulator
 Transfuzii sânge integral
 EDS după stabilizarea pacientului
HEMORAGIA DIGESTIVĂ

 Indicaţiile efectuării EDS de

urgenţă- 6-12 ore
 Hemoragie activă severă – terapeutic
 Suspiciune de varice esofagiene

 Grefon aortic

 Hematochezie – ecludere HDS

HEMORAGIA DIGESTIVĂ

Indicatori de prognostic

 Etiologia variceală
 Stigmate endoscopice de sângerare recentă

 Severitatea hemoragiei iniţiale

 Vârsta >60 ani

 Ulcere gigante >2 cm

 Comorbidităţi

 Necesitatea intervenţieie de urgenţă

 BIOLOGIC
Hb 5.5 g/dl AgHBs negativi,
Ac anti HVC prezenti,
VEM 75 f
alfa fetoproteina in limite normale.

CHEM 30 g/dl
HEM 17 pg/celula
Tromboci 95.000/mmc BD 5.06 mg/dl
te GGT 688.5 U/l
Leucocite 7540/mmc Uree 34 mg/dl
TGP 35 U/L creatinin 0.67 mg/dl
TGO 80 U/L a
BT 6.34 mg/dl LDH 180
TP 65% CRP 40

Albumina 2,05 mg/dl

Imagistica
HEMORAGIA DIGESTIVĂ
SUPERIOARĂ
- VARICEALĂ-
 VARICES INCREASE IN DIAMETER PROGRESSIVELY

Evolutia progresiva a varicelor

esofagiene

Absenta VE VE grad 1 VE grad 2

7-8%/an 7-8%/an

Merli et al. J Hepatol 2003;38:266

VE Grad II VE Grad III
HEMORAGIA DIGESTIVĂ
SUPERIOARĂ
- VARICEALĂ-
 TRATAMENT
MEDICAL
 Tratament standardizat
 Medicație vasoactivă
 Octreotid (sandostatin)
 50 µg bolus i.v., urmat de perfuzie 25-50 µg/h- 5 zile
 Glypresina (terlipresina)
 i. v. 2 mg la 4 ore, apoi la 1 mg la 4 ore după 24 h
(hemoragia este controlată!)
 48 ore, cu prelungire la 5 zile (profilaxia recidivei HDS)
 Antibioterapie Cefotaxim 3g/zi
 Transfuzie masa eritrocitara
 Preventia encefalopatiei (Lactuloza, Normix, LOLA)
 Diuretic (Spironolactona si Furosemid)
TRATAMENT ENDOSCOPIC
 Scleroterapia
 anii’80 - metoda de elecţie
pentru tratamentul varicelor
esofagiene sângerânde

 Ligatura endoscopică
 TIPS
 de elecție la pacienții cu eșec la terapia
medicală și EDS
 Foarte eficientă în controlul sângerării

 Mortalitate apreciabilă (25–60%)

 Rar disponibil în urgență
 Deteriorare condițiilor clinice

 Disponibilitate

 Gastroent research
TRATAMENT MECANIC
SONDA BLAKEMORE

 Consens
 Tamponada mecanică DOAR
 Metodă temporară, maxim 24 ore

 În hemoragiile masive

 Punte până la tratament EDS/TIPS

 Supraveghere înTI
 TRATAMENT
CHIRURGICAL
• Sunt portocav
• Transectie esofagiana

• Transplant hepatic
 THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT

Transjugular Intrahepatic Portosystemic

Shunt

Hepatic
vein

TIPS

Splenic
Portal vein vein

Superior mesenteric
vein
 Evolutia VE Interventie
Recomandari
Ciroza fara VE

 Repeta EDS la 2-3 ani

 Fara tratament specific
Profilaxie pre-
VE mici fara hemoragie primara

 Tratament cu neta blocante neselective

VE medii/mari fara
sangerare  Bandare endoscopica la cei intoleranti la beta-
Profilaxie blocante
primara

 Tratament endoscopic si farmacologic

Hemoragie variceala  Antibiotic la toti pacientii

 TIPS sau chirurgie ca terapie de salvare

 Beta-blocanti sau banding

Profilaxie
secundara
 Betablocanti si banding
HDS variceal recurent
 TIPS sau chirurgie ca terapie de salvare