Complicatiile cirozei hepatice –

hemoragia digestiva cauzata de

hipertensiunea portala
Dr. Iacob Razvan
Institutul Clinic Fundeni Bucuresti
Universitatea de Medicina si Farmacie
“Carol Davila” Bucuresti
Program de formare a personalului medical din România în managementul pacienților
infectați cronic cu virusuri hepatitice B și C - HEPATER
 Ciroza hepatica
• Ciroza hepatica – doua stadii clinice: ciroza hepatica
compensata si ciroza hepatica decompensata, definite prin
absenta sau prezenta complicatiilor – ascita, hemoragia
variceala, encefalopatia hepatica
• Pacientii cu ciroza hepatica compensata: subimpartiti in
pacienti cu hipertensiune portala usoara si pacienti cu
hipertensiune portala semnificativa clinic
• Pacientii cu hipertensiune portala semnificativa clinic sunt
subimpartiti in pacienti cu sau fara varice esofagiene
• Tratamentul hipertensiunii portale difera in functie de
stadiile si substadiile cirozei intrucat mecanismele
fizopatogenice (tintele terapeutice) si prognosticul sunt
diferite
 Stadiile si substadiile cirozei hepatice

Ciroza hepatica Ciroza hepatica Decompesare

DECES
compensata decompensata hepatica tardiva

Hipertensiune Hemoragie Hemoragie variceala

portala usoara variceala recurenta

Hipertensiune Ascita refractara,

portala Ascita hiponatremie,
semnificativa sindrom hepato-renal
clinic
Encefalopatie Encefalopatie hepatica
Absenta varicelor recurenta, icter
esofagiene
hepatica

Garcia Tsao et al. Hepatology 2017; 65:310-335. AASLD Guidance

 Stadializarea hipertensiunii portale in CH,
manifestari clinice, tinte terapeutice

Stadiul cirozei Compensata Decompensata

hepatice
HVPG 10 mmHg ≥ 10 mm Hg ≥ 12 mmHg

Varice esofagiene Absente Absente Prezente Prezente Prezente Prezente

Antecedente de
Complicatii ale hemoragie Antecedente de
hiperentensiunii Hemoragie variceala fara alte hemoragie variceala
portale Absente Absente Absente variceala complicatii cu alte complicatii
Preventia
Tratamentul decompensarii
Prevenirea episodul acut subsecvente ( a Preventia
Prevenirea decompensarii de HDS. resangeraii decompensarii
Prevenirea decom- (primul episod Preventia variceale) si a subsecvente si a
Tinte terapeutice HPSC pensarii de HDS) recurentei HDS altor complicatii decesului, LTx

Abraldes JC et al. J Hepatol 2008; 48: 229-236

Varicele esofagiene – epidemiologie si
conditii asociate
• Varicele esofagiene – prezente in aproximativ 50% din CH
– 30-40% CH compensata
– 85% CH decompensata
• In CH compensata VE 7-8%/an
• Progresia catre VE mari 10-12%/an, decompensarea CH este factor
de predictie independent al progresiei VE
• Mortalitatea la 6 saptamani pentru un episod de hemoragie
variceala – 15-25%
• Factori asociati evolutiei nefavorabile a HDS:
– Prezenta infectiior bacteriene
– HVPG > 20 mmHg
– Obezitatea si etilismul cronic
• Recurenta HDS – 60% la 1-2 ani
Merli M et al. J Hepatol 2003; 38:266-272
Bosch J, Garcia Pagan JC. Lancet 2003; 361:952-954
Kovalak M et al. Gastrointest Endosc 2007; 65:82-88
 Patogeneza hipertensiunii portale si mecanismul de actiune al
terapiilor de scadere a hiperentensiunii portale si de obliterare a
varicelor esofagiene
Tratament
Carvedilol
etiologic

Componenta Componenta Tratament

functionala mecanica
Varice endoscopic
BRTO
Cresterea rezistentei Colaterale
TIPS hepatice portosistemice

Angiogeneza
Hipertensiune
portala
Cresterea
BBNS BBNS
Vasodilatatie influxului venos
SMT si analogi splanchnica
portal
VP si analogi
Hipotensiune,
Hipovolemie efectiva Cresterea debitului
cardiac

Activarea sistemelor Retentie de apa si Na,

vasoactive hiprevolemie

Garcia Tsao et al. Hepatology 2017; 65:310-335. AASLD Guidance

 Masurarea presiunii in venele hepatice in functie
de tipul hipertensiunii portale

Masurarea presiunii venelor hepatice

Presiune blocata Presiune libera Gradient presional

Tipul hipertensiunii portale (WHVP) (FHVP) (HVPG)
Prehepatica (tromboza vena porta) Normala Normala Normala
Presinusoidala (ciroza secundara bolilor
hepatice colestatice, schistosomiaza si
hipertesniune portala idiopatica) Normala Normala Normala
Sinusoidala (ciroza hepatica
alcoolica/virala/NASH) ↑ Normala ↑

Sindrom de obstructie
sinusoidala ↑ Normala ↑
Postsinusoidala
Sndrom Budd-Chiari Nu se pot cateteriza venele suprahepatice

Insuficienta cardiaca
Posthepatica dreapta ↑ ↑ Normala

Groszmann RJ et al. Hepatology 2004; 39:280-283

 Masurarea gradientului presional
venos hepatic (HVPG) si riscul de HDS
• Hipertensiune portala usoara: HVPG intre 5-10 mmHg
• Hipertensiune portala semnificativa clinic (prezenta
varicelor esofagiene, a decompensarii cirozei hepatice):
HVPG > 10 mmHg
• Risc de hemoragie variceala: HVPG > 12 mmHg
• Risc crescut de deces in urma HDS: HVPG > 16 mmHg
• Esecul terapiei HDS, risc crescut de deces,risc crescut de
resangerare: HVPG > 20 mmHg
• Masurarea HVPG nu reprezinta un standard de practica
intrucat este: invaziva, necesita expertiza adecvata, relativ
scumpa
• Disponibilitatea metodelor non-invazive si a markerilor
surogat
Moitinho E et al. Gastroenterology 1999; 117:626-631
Ripoll C et al. Hepatology 2005; 42: 793-801
 Teste non-invazive pentru diagnosticul
hipertensiunii portale semnificative clinic (HPSC)
• Examenul clinic: prezenta circulatiei colaterale la
nivelul peretelui abdominal, angioame stelate (absenta
lor nu exclude HPSC)
• Trombocitopenia
• Imagistica abdominala cu evidentierea anomaliilor
morfologice asociate CH si HTP (recanalizarea venei
ombilicale, sunt venos splenorenal spontan, vena
gastrica stanga si vene gastrice scurte dilatate,
inversarea fluxului portal)
• Dilatarea venei porte si reducerea velocitatii fluxului
portal
• Evaluare rigiditatii hepatice prin Fibroscan: AUROC 0.93
Berzigotti A, Piscaglia F. Ultraschall Med 2012; 33:8-32
 Cuantificarea elasticitatii hepatice/splenice
pentru predictia HPSC
• LS > 20-25 kPa (Fibroscan) prezice HPSC
• LS > 21 kPa prezice decompensarea CH
• LS<20kPa si Tr>150000: < 5% VE – nu se recomanda EDS
• Rigiditate hepatica (kPa) x Diametrul splinei (cm)/ Nr
trombocite ( nr/mm3) > 2.06 prezice HPSC cu VPP > 90%
• Rigiditate splenica > 54 kPa prezice decompensarea
hepatica
• Noile metode elastografice care permit si vizualizarea
directa a ficatului/splinei: Elastografia share wave (ARFI) si
elastografia share wave bi-dimenionala (Aixplorer)
• Elastografia prin rezonanta magnetica (studii in curs)

Castera L et al. J Hepatol 2012; 56:696-703

Collechia A et al. Gastroenterology 2012; 143:646-654
 Monitorizarea pacientilor cu HPSC
• Pacientii cu ciroza hepatica compensata si fara
VE la EDS de screening vor repeta EDS la 2 ani
sau la 3 ani in fct. de prezenta/absenta injuriei
hepatice persistente (alcool, lipsa eradicarii virale,
obezitate)
• Pacientii cu VE mici repeta EDS la 1-2 ani in fct.
de prezenta/absenta injuriei hepatice persistente
(alcool, lipsa eradicarii virale, obezitate)
• Pacientii cu CH compensata si fara VE vor repeta
EDS in cazul decompensarii hepatice
• Nu se recomanda monitorizare de rutina a HVPG
Garcia Tsao et al. Hepatology 2017; 65:310-335.
 Tratament: CH compensata si HTP
usoara
• Obiectivele tratamentului:
– prevenirea dezvoltarii HPSC
– Prevenirea decompensarii CH
– inducerea regresiei fibrozei hepatice si promovarea
remodelarii hepatice
• Eliminarea/supresarea agentului etiologic
reprezinta principala tinta terapeutica in acest
stadiu de boala
• Medicamentele ce actioneaza asupra fluxului
portal (BBNS) nu sunt eficiente (nu s-a dezvoltat
sd. circulator hiperdinamic).
 Tratament: CH compensata si HTPSC
dar fara VE
• In cazul pacientilor cu CH compensata si HTPSC
dar fara VE obiectivul tratamentului nu este
prevenirea aparitiei varicelor esofagiene ci
prevenirea decompensarii clinice a CH
• Pot fi recomandate medicamente care scad
rezistenta intrahepatica si/sau fluxul sangvin
portal
• Nu exista evidente stiintifice in prezent pentru
utilizarea BBNS pentru preventia pre-primara a
aparitiei varicelor esofagiene (studii in curs)
 Tratament: CH compensata si VE
• Obiectivul tratamentului: profilaxia primara a HV
si prevenirea decompensarii clinice
• Reducerea HVPG ≤ 12 mmHg sau cu ≥20% din
valoarea bazala: previne aprogresia VE si
reprezinta raspunsul optim la terapia BBNS
• Modificarile AV nu sunt corelate cu modificarile
HVPG
• Testele non-invazive nu prezic cu acuratete HVPG
• Nu se recomanda efectuarea de rutina a HVPG
intrucat efectele benefice ale BBNS sunt mai
multe decat simpla scadere a HTP
Garcia Tsao et al. Hepatology 2017; 65:310-335.
Tratament: Profilaxia primara a HV

• Profilaxia primara a hemoragiei variceale se

recomanda la:
– Pacienti cu VE medii/mari
– Pacienti cu VE mici dar cu semne rosii
– Pacienti cu CH decompensata si VE mici
Tratament: Profilaxia primara a HV
• Pentru profilaxia primara a HV la pacientii cu varice
esofagiene medii/mari se recomanda:
– BBNS traditionale (propranolol, nadolol)
– Carvedilol
– ligatura endoscopica variceala (LV)
• Alegerea tratamentului depinde de experienta
centrului si caracteristicile pacientilor
• Utilizarea BBNS/carvedilolului nu necesita
monitorizarea VE prin EDS seriate
• Terapia combinata (BBNS + LV) nu este recomandata
• Nu se recomanda TIPS pentru profilaxie primara a HV
Gluud LL et al. Cochrane Database Syst Rev 2012; (8): CD004544
Garcia Tsao et al. Hepatology 2017; 65:310-335.
 Managementul pacientilor cu VE
medii/mari si fara episoade de HV
Monitorizarea
Terapie Doza recomandata Tinta terapeutica pacientului
La fiecare vizita de urmarire
verifica ca AV este in tinta
Propranolol 20-40 mg de 3 x/zi AV bazala 55-60/min terapeutica
se ajusteaza doza la 2-3 zile pana la tinta Tratamentul este continuat pe
terapeutica TAs > 90mmHg termen lung
Doze zilnice maximale: 320 mg la pacientii Nu este nevoie de EDS de
fara ascita, 160 mg la pacientii cu ascita control
La fiecare vizita de urmarire
verifica ca AV este in tinta
Nadolol 20-40 mg/zi AV bazala 55-60/min terapeutica
se ajusteaza doza la 2-3 zile pana la tinta Tratamentul este continuat pe
terapeutica TAs > 90mmHg termen lung
Doze zilnice maximale: 160 mg/zi la pacientii Nu este nevoie de EDS de
fara ascita, 80 mg/zi la pacientii cu ascita control
Tratamentul este continuat pe
Carvedilol Initial 6.25 mg/zi doza unica TAs > 90mmHg termen lung
Nu este nevoie de EDS de
La 3 zile se creste la 6.25 mg x2/zi control
Doza maximala 12.5 mg/zi, exceptand
pacientii cu HTA persistenta
Eradicarea VE (nu se mai EDS de control la 3-6 luni de la
LV Repeta la 2-8 saptamani pana la eradicarea VE poate face LV) eradicarea VE apoi la 6-12 luni
 Tratament: Profilaxia primara a HV la
pacientii cu VE mici

• Profilaxia primara a HV la pacientii cu VE mici

se face cu BBNS
• Exista evidente in prezent care sustin ca la
pacientii cu varice mici si cu risc scazut de
sangerare este eficienta administrarea BBNS
sau carvedilol

Merkel C et al. Gastroenterology 2004; 127: 476-484

Tratamentul cu BBNS in ciroza hepatica
decompensata – Baveno VI
• Eficienta si siguranta BBNS la pacientii cu CH
decompensata si ascita refractara sau PBS –
discutabila
• Trebuie monitorizate reactiile adverse si
reevaluata indicatia
• In cazul disfunctiei renale sau a hipotensiunii
arteriale terapia cu BBNS trebuie atent
monitorizata si reevaluata indicatia
• Daca se opresc BBNS trebuie efectuata LV
de Franchis R et al. J Hepatol 2015; 63:743-752
 Managementul pacientilor cu hemoragie
digestiva acuta din varice esofagiene
• Transfuzie de masa eritrocitara la Hb < 7 g/dl cu
tinta de 7-9 g/dl
• Antibioterapie profilactica cu ceftriaxona 1g/24h
timp de 7 zile
• Initierea terapiei cu substante vasoactive imediat
ce se suspecteaza HDS variceala
• HDS se efectueaza in primele 12 ore de la debutul
HV dupa ce pacientul stabilizat hemodinamic
• Tratamentul endoscopic de electie este ligatura
endoscopica variceala
Villanueva C et al. N Engl J Med 2013; 368: 11-21
Chavez-Tapia NC et l. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: 509-518
 Managementul pacientilor cu hemoragie
digestiva acuta din varice esofagiene

• Tintele terapeutice:
– Controlul episodului acut de hemoragie variceala
– Prevenirea recurentei precoce a HV (in primele 5
zile)
– Prevenirea mortalitatii la 6 saptamani

de Franchis R. J Hepatol 2010; 63: 743-752

 Managementul pacientilor cu hemoragie
digestiva acuta din varice esofagiene
• La pacientii cu risc mare de resangerare (CTP C
sau CTP B cu hemoragie activa variceala la EDS)
se poate lua in considerare TIPS in primele 72 ore
• La pacientii la care nu se face TIPS se continua
agentii vasoactivi 2-5 zile, ulterior se
administreaza BBNS
• TIPS de salvare - la pacientii cu hemoragie
digestiva care continua in ciuda tratamentului
medical/endoscopic
• La pacientii la care se aplica cu succes TIPS se pot
opri agentii vasoactivi
Garcia Tsao et al. Hepatology 2017; 65:310-335.
 Substante vasoactive utilizate in
tratamentul HV acute
Durata
Agent terapeutic Doza recomandata tratamentului
Octreotide (analog de Bolus initial IV de 50 ug care poate fi repetat
somatostatina) intr-o ora daca HDS continua 2-5 zile
Infuzie continua de 50 ug/h
Infuzie continua 0.2-0.4 U/min, se poate creste
Vasopresina la 0.8 U/min 24h
Se asociaza nitroglicerina iv 40-400 ug/min
pentru o TAs< 90 mmHg
Bolus initial de 250 ug, care poate fi repetat la
Somatostatina 1h daca HV continua
Infuzie continua de 250-500 ug/h 2-5 zile
Terlipresina (analog de Primele 48 ore: 2 mg la 4 h bolus iv, pana la
vasopresina) controlul HV
Mentinere: 1 mg iv la 4 ore 2-5 zile
 Profilaxia secundara a hemoragiei
digestive variceale
• Prima linie terapeutica utilizata ca profilaxie secundara
a HV este asocierea BBNS cu LV
• Nu este recomandata utilizarea carvedilol pentru
profilaxie secundara
• Asocierea ISMN la BBNS are un efect crescut de
scadere a HTP dar cu reactii adverse suplimentare
(cefalee)
• Pacientii la care s-a montat cu succes TIPS nu necesita
alt tratament asociat al HTP; se verifica ultrasonografic
permeabilitatea TIPS la 6 luni
• Tratamentul de electie al hemoragiei variceale
recurente in ciuda asocierii BBNS cu LV, este TIPS
Garcia Tsao et al. Hepatology 2017; 65:310-335.
 Profilaxia secundara a HV la pacientii
cu ascita refractara – Baveno VI
• BBNS trebuie oprit sau doza redusa daca
– TAs < 90 mmHg
– Na < 130 mEq/l
– In caz de disfuctie renala acuta (AKI)
• Reinitierea terapiei cu BBNS se ia in considerare
dupa corectarea acestor parametrii sau dupa
inlaturarea factorului precipitant (PBS), cu doze
progresiv crescatoare
• Utilitatea TIPS la pacientii care nu tolereaza BBNS
de Franchis R et al. J Hepatol 2015; 63:743-752
 Varicele gastrice
• Riscul de sangerare depinde de:
– Localizare: IGV1>GOV2>GOV1
– Dimensiune
– Prezenta spoturilor rosii
– Severitatea disfunctiei hepatice
• Pentru profilaxia primara a HV a
varicelor IGV1 si GOV2 se folosesc
BBNS
• Proxilaxia primara a HV a varicelor
GOV1 este similara cu cea a VE
• TIPS sau BRTO nu se recomanda ca
profilaxie primara a hemoragiei
varicelor gastrice
Clasificarea Sarin
a varicelor gastrice

Garcia Pagan JC et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12: 919-928

 Tratamentul si profilaxia secundara a
hemoragiei din varice gastrice
Managementul episodului acut
de hemoragie digestiva din Profilaxia secundara a
varice gastrice hemoragiei din varicele gastrice
• Management initial similar cu cel al • Prima linie de profilaxie secundara
HV din VE: reuscitare volemica pentru GOV1: BBNS + ligatura
restrictiva, infuzie de agenti endoscopica sau injectare de
vasoactivi, antibioprofilaxie cianoacrilat
• Tratamentul endoscopic al HV de la
nivelul GOV1: ligatura endoscopica
variceala sau injectare de cianoacrilat • GOV2 sau IGV1: TIPS sau BRTO
• Tratamentul HV de la nivelul GOV2
sau IGV1: TIPS; Injectarea de • Injectarea de cianoacrilat poate fi o
cianoacrilat poate fi luata in optiune terapeutica pentru
considerare daca nu este disponibil profilaxia secundara, daca
TIPS TIPS/BRTO nu sunt disponibile
 Managementul hipertensiunii portale in
contextul trombozei de vena porta – Baveno VI
• Screeningul TVP la pacientii pe lista LTx – la 6 luni
• TVP in context de HCC nu este obligatoriu maligna (necesita
investigatii suplimentare)
• Tratamentul anticoagulant se ia in considerare la candidatii
pt LTx cu tromboza de trunchi venos portal, sau TVP
progresiva
• In candidatii la LTx cu TVP fara terapie anticoagulanta, se
verifica extensia la 3 luni si se recomanda anticoagualare in
caz de progresie
• Nu se pot face recomandari in legatura cu terapia
anticoagulanta la pacientii cu TVP si care nu sunt candidati
pentru LTx
• HGMM si ACO sunt egal eficiente in tratamentul TVP la
cirotici
de Franchis R et al. J Hepatol 2015; 63:743-752