HIPERTENSIUNEA

PORTALĂ
Autor: Brinza Elena

Grupa: M1826
 Sistemul port

70% din fluxul sangvin prin v. portă

40% din oxigenare prin v. portă
3
4
 HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
= creşterea presiunii în sistemul venos portal, în tributarele şi
colateralele acestuia, inclusiv în sinusoidele hepatice

Presiunea venoasă portală este determinată de cantitatea de sâ nge care curge prin
sistemul venos portal şi de rezistenţa care se opune fluxului sangvin.
legea lui Ohm: PFR
F = volumul de sâ nge care se scurge prin sistem
R = rezistenţa la această curgere
legea lui Poisseuille: R8nL/r4
n = coeficientul de vâ scozitate
L = lungimea vasului
r = raza vasului.
Cu cât vasul este mai subţire şi mai
lung, cu atât rezistenţa este mai mare.
 Sindromul de HTP . Rapel anatomic

• In parenchimul hepatic V porta se imparte in 2 ramuri: Vena porta

dreapta si stanga
• V. Splenica
• La nivelul lobulilor hepatici se ramifica in sistemul capilar
• V. Mezenterica
sinusoidal care converge spre V centrolobulara
superioara
• Sangele adus la ficat de catre V porta si A hepatica este drenat
• V. Mezenterica
spre VCI prin Vv suprahepatice care isi au originea in Vv
inferioara
centrolobulare
Calibru normal: max
• Sistemul port intrahepatic practic NU are anastomoze si nici
14mm
valvule
Viteza normala: 17-
27cm/sec
Directia fluxului:
hepatopet
 CARACTERISTICI ANATOMICE ŞI
PRESIONALE ALE SISTEMULUI PORT

PVP = 5 - 10 mmHg
PAH = 8 - 12 mmHg (depinde de modificarea
fluxului VP)
PSS = 0 - 2 mmHg (> cu 4 - 5 mmHg faţă de PVCI)
VP, VH - NU AU VALVE

PVP  determină creşterea simultană a FSP şi a presiunii

splanhnice, rezultând colaterale care scurtcircuitează ficatul
(by-pass)

VP + AH = sursă dublă de sânge pentru ficat,

FLUXUL ARTERIAL NU POATE COMPENSA FLUXUL PORTAL !
 VASCULARIZAŢIA HEPATICĂ

NUTRITIVĂ (2/3) FUNCŢIONALĂ (1/3)

(AH) (VP)

GRADIENTUL PRESIONAL CONFERĂ SENSUL

CIRCULAŢIEI NORMALE (FLUX HEPATOPET) :

· vene centrale hepatice

· VH
· VCI
· cord
 Obstacole Prehepatice: CAUZE
Atrezii
Afecţiuni ale
Angiomatoze,
afluxului venos
Tromboze
Flebite
Afecţiuni ale organelor vecine
Biliare
Pancreatice
Tumori
Afecţiuni cu Abcese repercusiuni splenice

Sindromul Banti
Splenomegalii primitive
Hemopatii
 Obstacole Intrahepatice

Difuze Ciroza hepatică

Fibroză hepatică

Ciroza hepatică este responsabilă în 84% din cazuri de apariţia HTP

Segmentare Tumori hepatice

Chisturi hepatice
Abcese hepatice
 Obstacole Posthepatice
Sdmul Budd-Chiari (boala herpatică
veno- ocluzivă ) caracterizată de ocluzia vv.
suprahepatice și sechestrarea sangelui în
ficat
• Pericardită constrictivă
• Insuficienţă tricuspidiană (ICD)
• Obstrucţia venei cave inferioare
 CĂILE DE DERIVAŢIE PORTO – SISTEMICĂ ÎN HTP

Anastomoze porto-cave
IA Calea coronaro-eso-azygos
IB Calea hemoroidală
II Calea paraomfalo- şi omfalo-
parietală
III Calea spleno-mezenterico-
renală
IV Calea gastro-freno-renală;
Calea perispleno-renală;
Calea retroperitoneală
HTP Prehepatică HTP Intrahepatică HTP Posthepatică

Cavernomul de v. portă Presinusoidală Obstrucţie de v. cavă inferioară

Tromboza de v. portă Schistosomiaza Tromboză (Sd. Budd-
Tromboza de v. splenică Ciroza biliară primară precoce Chiari)
Splenomegalia Fibroza hepatică congenitală Tumori (chiste, abcese)
Fistula arteriovenoasă Hepatita cronică activă Tromboza venelor hepatice
Sarcoidoza hepatică
Afecţiuni cardiace
Toxice: clorura de vinil
Pericardita constrictivă
Cardiopatii decompensate
Sinusoidală Malformaţii congenitale ale vv.
Ciroza hepatice sau VCI
Postvirală B, C, D
Alcoolică
Criptogenică
Metabolică (hemocromatoză, boala
Wilson)
Medicamentoasă (Methotrexat)
Imunologică
Noncirotică
Hepatita alcoolică acută
Medicamente citotoxice
Intoxicaţie cu vitamina A

Postsinusoidală
Sindrom Budd Chiari
Boala veno-ocluzivă
 Manifestă rile clinice ale HTP
 Varicele esogastrice sau ectopice
 Gastropatia portal-hipertensivă
 Enteropatia portal-hipertensivă
 Colopatia portal-hipertensivă
 Ascita
 Circulaţia venoasă colaterală
 Splenomegalia cu/fără hipersplenism
 Encefalopatia portală
 Sindromul hepatorenal
 Sindromul hepatopulmonar
 Manifestă rile clinice ale HTP
• Secundare cirozei
– simptome nespecifice: anorexia, dureri
abdominale, stare de ră u
– semne clinice de insuficienţă hepatică :
malnutriţia, hipocratismul digital, leuconichia,
eritemul palmar, steluţele vasculare (spider
naevi), ginecomastia şi atrofia testiculară la
bă rbaţi, atrofia mamară la femei, pierderea
pilozită ţii axilare şi pubiene, fetor hepatic, icter
sclerotegumentar, urini hipercrome, leziuni de
grataj
PACIENT CIROTIC
Varice esofagiene
Varice de fornix gastric și duodenale

Varice de fornix gastric Varice de fornix gastric

cu sângerare activă
 Varice parastomale
Eventratie
parastomala
Ileostoma dupa Varice parastomale
proctocolectomie totala

Embolizare percutanată
cu bobine metalice
 Gastropatie, enteropatie și colopatie portal hipertensivă

Gastropatie portal hipertensivă Colopatie portal hipertensivă

“pielea de aligator” “pielea de aligator”
Gastropatie portal hipertensivă
Capul de meduză periombilical

Murmur Cruveilhier-Baumgarten
Ascita

Stadializarea ascitei după International

Ascites Club

Grad 1 — ascită in cantitate mică, decelabilă

doar prin ecografie

Grad 2 — ascită moderată manifestată prin

distensie simetrică a abdomenului

Grade 3 — ascită importantă cu distensie

marcată abdominală
SPLENOMEGALIE
 Clasificarea Child-Turcotte-Pugh
Parametri Număr de puncte

1 2 3

1 Bilirubinemie (mg/dL) <2 2-3 >3

2 Albuminemie (g/dL) >3,5 2,8-3,5 <2,8

3 Prelungirea timpului <4 4-6 >6

de protrombină

4 Ascita absentă uşoară-moderată sub tensiune

5 Encefalopatia absentă Gradul I-II Gradul III-IV

Grad A  5-6 puncte

Grad B  7-9 puncte
Grad C  10-15 puncte
 Scor MELD
• Creatinina serică
• Bilirubina serică
• INR
Ficatul cirotic
 COLATERALE
PORTO-SISTEMICE

• Joncţiunea esogastrică
• Rectul inferior
• Venele periombilicale
• Venele din loja splenică şi v. renală stâ ngă
• Venele retroperitoneale Retzius
• Venele perihepatice Sappey
 INVESTIGAREA
PACIENTULUI CU HTP

• stabilirea diagnosticului
• stabilirea etiologiei
• evaluarea consecinţelor
 INVESTIGAREA
PACIENTULUI CU HTP
1. Evaluarea sistemului portal, ficatului şi
splinei
2. Evaluarea varicelor esogastrice,
gastropatiei, enteropatiei şi colopatiei
portal-hipertensive
3. Determinarea fluxului sangvin portal
4. Determinarea presiunilor din sistemul
port
 INVESTIGAREA
PACIENTULUI CU HTP
1. Evaluarea sistemului portal, ficatului şi
splinei
• Metodele neinvazive:
1. ecografia abdominală
2. tomografia computerizată (TC)
3. rezonanţa magnetică nucleară (RMN)
• Metodele invazive:
1. angiografie
2. puncţia-biopsie hepatică
 INVESTIGAREA
ECOGRAFICĂ
• creşterea diametrului venei porte şi/sau venei
splenice
• diminuarea sau dispariţia variaţiei calibrului venei
porte în inspir/expir sau postprandial
• prezenţa colateralelor spleno-renale,
gastroesofagiene, retroperitoneale, dilatarea venei
gastrice stâ ngi
• splenomegalia cu caracter congestiv
• reducerea velocită ţii în vena portă
• prezenţa fluxului hepatofug la nivelul venei porte
şi colateralelor
INVESTIGAREA
ECOGRAFICĂ
INVESTIGAREA
ECOGRAFICĂ
 INVESTIGAREA
ANGIOGRAFICĂ
• prin cateterizare directă
– transhepatică
– transjugulară a venei porte

• prin cateterizare indirectă

– vena ombilicală
– splenoportografie

• Doar câ nd se preconizează practicarea unui

şunt porto-cav.
 INVESTIGAREA
PUNCŢIA-BIOPSIE HEPATICĂ
• stabilirea etiologică a HTP
– HTP prehepatică : morfologie hepatică normală
– HTP intrahepatică : ciroză , fibroză hepatică ,
sarcoidoză , etc
– HTP posthepatice: necroză la nivelul zonei a treia
a lobulului hepatic
 INVESTIGAREA
PACIENTULUI CU HTP
1. Evaluarea sistemului portal, ficatului şi
splinei
2. Evaluarea varicelor esogastrice,
gastropatiei, enteropatiei şi colopatiei
portal-hipertensive
3. Determinarea fluxului sangvin portal
4. Determinarea presiunilor din sistemul
port
 INVESTIGAREA
VARICELOR ESOGASTRICE, GASTROPATIEI, ENTEROPATIEI ŞI
COLOPATIEI PORTAL-HIPERTENSIVE

• EDS obligatorie chiar şi la pacienţii cu suspiciune de HTP.

• Ce se evaluează :
• gradul
• riscul de sâ ngerare din varicele esofagiene

• ciroză compensată: la 2-3 ani

• varice mici: la 1-2 ani
• varice mari: HDS
 INVESTIGAREA
PACIENTULUI CU HTP
1. Evaluarea sistemului portal, ficatului şi
splinei
2. Evaluarea varicelor esogastrice,
gastropatiei, enteropatiei şi colopatiei
portal-hipertensive
3. Determinarea fluxului sangvin portal
4. Determinarea presiunilor din sistemul
port
 INVESTIGAREA
FLUXULUI SANGVIN PORTAL
- metode neinvazive
- ecografie Doppler
- RMN
- metode invazive
- tehnica de clearance
- tehnica indicatorilor de diluţie
- tehnica gazelor inerte
 INVESTIGAREA
ECO DOPPLER
- Caracterul fluxului portal
- plat
- turbulent
- hepatofug
- alternativ hepatofug/hepatopet

- tromboză de v. portă
- tromboză vv. hepatice = sindrom Budd Chiari
INVESTIGAREA
ECO DOPPLER
INVESTIGAREA
ECO DOPPLER
 INVESTIGAREA
ECOGRAFICĂ
• Criteriile ecografice de ciroză :
– remanierea nodulară a parenchimului hepatic
– decalibrarea şi să ră cirea desenului vascular port
intrahepatic
– creşterea ecogenită ţii parietale a ramificaţiilor porte
sugerâ nd fibroza
– mă rirea lobului caudat
– hepatomegalia/atrofia ficatului
– suprafața neregulată
– marginea anterioară a ficatului ascuțită
 INVESTIGAREA
CT şi RMN

• Dacă ecografia este neconcludentă .

• CT spiral şi cu reconstrucţie arteriografică 3D

• angiografia RMN = angioRM

Reconstrucție portală
CT și RMN
 INVESTIGAREA
PACIENTULUI CU HTP

1. Evaluarea sistemului portal, ficatului şi

splinei
2. Evaluarea varicelor esogastrice,
gastropatiei, enteropatiei şi colopatiei
portal-hipertensive
3. Determinarea fluxului sangvin portal
4. Determinarea presiunilor din sistemul port
 INVESTIGAREA
PRESIUNILOR DIN SISTEMUL PORT

• Tehnici directe
– mă surarea presiunii portale intraoperator, de regulă prin cateterizarea
venei ombilicale.
– mă surarea endoscopică a presiunii intravariceale,
• fie direct prin puncţionarea varicelor în cursul scleroterapiei endoscopice
• fie indirect cu ajutorul unui dispozitiv care determină presiunea necesară
pentru compresia peretelui variceal

• Tehnici indirecte
– mă surarea gradientului presiunii venoase hepatice GPVH. Prin vena
humerală , femurală sau jugulară internă se introduce sub control
radiologic un cateter cu balon pâ nă în vena hepatică . Se mă soară
presiunea din vena hepatică – presiunea hepatică liberă (PHL). Prin
umflarea balonaşului se blochează vena hepatică şi se mă soară
presiunea de la nivelul sinusoidului hepatic – presiunea hepatică blocată
(PHB).
GPVH = PHB – PHL.
 Controlul sâ ngeră rii acute

I.1. Resuscitarea
I.2. Tratament medicamentos: Vasopresina, Terlipresina, Somatostatin, Sandostatin,
Metoclopramid, Pentoxifilina, Nemocina, Lactuloza, Lactilol, Losartan
I.3. Tamponada esofagiană : sonda Sengstaken-Blakemore
I.4. Tratamentul endoscopic: bandare, scleroterapie
I.5. Tratamentul chirurgical
Ş unturile porto-sistemice (chirurgia decompresivă )
Chirurgia nondecompresivă
Ligatura varicelor transgastric (Welch), transesofagian transtoracic (Boerema)
Ligatura varicelor cu devascularizaţie esofag abdominal, pol superior gastric
Ligaturi arteriale (ramuri ale trunchiului celiac)
Operaţii cu dezvoltarea de colaterale porto-cave (transpoziţie de splină )
Operaţii de exereză gastroesofagiană cu scopul reducerii patului varicos
Operaţii de reducere a fluxului sanguin în varice
Transplantul hepatic
I.6. Radioterapia intervenţionistă
Trombozarea v. coronare prin puncţie transparietohepatică
Ş unturile porto-sistemice intrahepatice transjugulare (TIPS)
Ocluzia vasculară prin embolizarea selectivă percutanată
Sâ ngerarea activă variceală
 Montarea sondei
Sengstaken-Blakemore

https://www.youtube.com/watch?v=imFCMWeWDpU
53
Transjugular intrahepatic portosistemic
sunt
Ş unt Warren
OPERAȚ IA SUGIURA
OPERAȚ IA KOBAYASHI
Tratamentul definitiv, de durată al varicelor esofagiene

Tratamentul medicamentos a la longue: Propranolul,

Nadolol
Tratamentul endoscopic
Bandare repetată de varice
Scleroterapie repetată
TIPS
Tratamentul chirurgical
Ş unturile porto-sistemice elective
Transecţiunea sau devascularizaţia esofagiană electivă
Transplantul hepatic
Terapia profilactică
Ligatura variceala endoscopica
(banding)

LEVE
SCLEROTERAPIA

AGENŢI: Polidocanol 2% 20 ;
Histoacryl (numai varice mari);
Bucrylate; trombina (nu dă
ulceraţii); ulei de
fibrina(Tissucol)

COMPLICAŢII: disfagie, ulcer,

stenoză esofag (10% după 6
sedinţe) hemoragie, sepsis,
TVP/ TVS-Hunter ; dismotilitate
esof. (fibroza-Cohen 1985)
 TAMPONADĂ MECANICĂ

• Tipuri de sonde: Sengstaken-

Blakemore, Linton-Nachlas şi
Minnesota.
• Se aplică pe 12-48 ore.
• Eficacitate 80%.
• Resângerare după înlăturarea
balonaşului – 50%.

Complicaţii (15-20%): asfixie, ruptură de esofag,

ulceraţie ,  pneumonie, edem pulmonar acut, dureri
precordiale, aritmii, stop cardiac, resângerare la scoaterea
sondei.
SONDA SENGSTAKEN - BLACKMORE

SE PRACTICA IN URGENTA NUMAI IN

CAZ DE ESEC AL TERAPIEI ENDOSCOPICE
SE LASA PE LOC 24 ORE
ASIGURA CALMAREA GRETURILOR SI
PREVINE VARSATURA
SE MONITORIZEAZA Ht; Tr; TQ; Fg; TH;
TC; TGP; ionograma; glicemia
GREU TOLERATA
 TRATAMENT CHIRURGICAL - GESTURI

Intervenţiile chirurgicale pot fi divizate în 3 tipuri:

1. Ligatura directă a varicelor (mortalitate de 30%).
2. Operaţii de deconexiune azygo-portală:
• Transecţiune esofagiană şi reanastomoză;
• Transecţiune gastrică polară superioară Tanner;
• Devascularizare eso-gastrică: Op. Hassab, Sugiura.
3. Şuntul portocav în urgenţă: se asociază cu o
mortalitate crescută (70%) prin insuficienţă
hepato-renală acută, encefalopatie portală şi este
rar folosit.
Рис. 1. Эмболизация селезеночной артерии

• 1. Селезеночная артерия
• 2. Левая желудочная артерия
• 3. Тромб на конусовидной спирали
• 4. Зона инфаркта селезенки

EMBOLIZAREA ARTEREI LIENALE

 Deconectările azygo –
portale
Operaţii de deconexiune azygo- portală au viza
interceptării căilor de aport sanguin portal.

1. Operaţia Hassab;
2.
Operaţia Sugiura
 Ascita
• Transudat – gradient albumină ser-ascită
> 1,1 g/dl
- restricţie sare şi lichide
- diuretice
- paracenteză
- şunt peritoneo-venos LeVeen, Denver
https://www.youtube.com/watch?v=du8O9Y_mcpk

• Peritonita bacteriană  exsudat

- 70% din bacterii sunt Gram (-)
- restul: Streptococi sau Stafilococi
- PMN > 250/ml
- Profilaxie: Ciprofloxacin, Norfloxacin
Biseptol (trimetoprim-sulfametoxazol)

- Tratament: Cefalosporina generaţia III

(cefotaxim 1 g la 8 ore, 5 zile)
Paracenteză – (ascita sub tensiune):

- Evacuare zilnică;

- Evacuare totală/1 şedinţă;

- Pentru fiecare litru de ascită se dă 6-

7g albumină umană sau 8g dexroză ;

- Nu influenţează excreţia de Na;

- Nu creşte riscul infecţiei lichidului de
ascită.
 Intervenţii chirurgicale care reduc HTP

Anastamozele porto-cave tronculare (nu se mai practică) sau radiculare,

care folosesc ramuri ale trunchiului portal:
v. mezenterica sup.; v. splenică, V. omfalică.
Derivaţii porto –
cave radiculare:

a. Şunt spleno –
renal proximal;
b. Şunt spleno –
renal distal;
c. Anastomoză
omfalo – cavă;
d. Anastomoză
mezenterico –
cavă în „H”.
 Tipuri de derivaţii (şunturi) porto-sistemice

• a. anastomoză porto-cavă latero-laterală ;

• anastomoză laterolaterală , cu interpoziţie degrefon
• sintetic, calibrat la Φ=10mm;
• c. anastomoză splenorenală proximală (cu splenectomie);
TRANSPLANTUL HEPATIC
72
PROBLEME DE URMARIT:
- rejetul umoral (hiperacut) – Ac
preformati antigrefa
- rejetul celular (acut) – mononucleare
- rejetul cronic – icter obstructiv –
consecinta rejetului acut partial tratat
sau neglijat
- GVHD – hemoliza – donor cu grupa
compatibila dar neidentica
 Indicaţiile chirurgicale în HTP:
 Hemoragii variceale
 splenomegalii gigante +hipersplenism ;
 splenomegalie compresivă;
 hipersplenism + coagulopatie severă
 hipersplenism avansat asociat cu date de
autoimunoagresie. – pregatire pt tr. antiviral
 Ascita refractara tratamentului diuretic
 Pacienţi la care boala produce un impact negativ
sever asupra vieţii sociale

Contraindicaţii:
 proces cirogen activ
 ascită refractară tratamentului.
 SINDROMUL HEPATORENAL
• Midodrin (Gutron)

SINDROMUL HEPATOPULMONAR

• Ciclofosfamida
• Corticoizi
• TIPS
• Transplant hepatic