Ultrasonografia sistemului venos port

si a venelor hepatice

Dr. Romeo Chira

Clinica Medicala I
UMF Cluj-Napoca
 Indicatii
• sindromul de hipertensiune portală
• sindromul splenomegalic
• tromboza venei porte, a tributarelor sau/şi ramurilor
portale
• tumori hepatice (în special, hepatocarcinom)
• afecţiuni abdominale acute (ex. pancreatita acută)
• chirugia ficatului (inclusiv ecografie intraoperatorie)
• radiologia intervenţională - anastomoza porto-sistemică
intrahepatică transjugulară (TIPS)
• transplantul hepatic.
Anatomie
 Metodologie de examinare
Preprandial +/- postprandial(Doppler) !!

Sectiuni - transversale, oblice, intercostale

VS - intercostale stanga + transversal retropancreatic
Confluentul splenomezenteric - transversale, posterior de istmul
pancreatic
VMS - longitudinale cu reper confluentul splenomezenteric,
paralela cu artera omonima
VP - oblice, paralele cu linia ombilico-axilara
- ramura dreapta - recurente subcostale, intercostale
- ramura stanga - transversale la nivelul lobului stang
Metodologie
Metodologie
Trunchiul VP
Bifurcatia VP
Vena splenica
 Hemodinamica sistemului portal

Presiunea VP = 7-10 mm Hg
sinusoide = 7 mm Hg
Viteza fluxului VP = 15-25 cm/sec
Debit VP = 700-1100 ml/min

Postprandial - debitul creste cu 50-100%

- diametrul creste cu ~ 25%
 Examinarea Doppler
CALITATIV
- Prezenta fluxului (pulsat/color)
- abord intercostal (hil)
- sectiuni epigastrice oblice, transverse (trunchi VP)

- Orientarea fluxului
- hepatopet, hepatofug, alternant
Prezenta fluxului - Color/Pulsat
Orientarea fluxului - Color
CANTITATIV (pulsat)
- la nivelul incrucisarii trunchiului VP, cu artera
hepatica
- incidenta a fasciculului <60 grade

=> viteza medie

=> indice de congestie
=> debit
=> pulsatilitate (modularea respiratorie/cardiaca)

!!!! investigarea venelor hepatice, arterelor splanhice si

renale
 Aspecte normale
Flux hepatopet, modulat respirator
Vmedie VP > 15cm/sec

Indice de congestie (IC) = Suprafata(cm2) / Vmedie (cm/sec)

IC< 0,070 cm*sec
 Hipertensiunea portala
= cresterea presiunii portale > 7-10 mm Hg si cresterea
gradientului portohepatic > 5 mm Hg

Clasificare - presinusoidala
- sinusoidala
- postsinusoidala
 CAUZELE HIPERTENSIUNII PORTALE

HTP presinusoidală  malformaţii ale sistemului port

 pileflebită, tromboza venei porte şi/sau
venei splenice
 compresiunea venei splenice sau porte
 creşterea debitului splenic în caz de
splenomegalie
 ciroza biliară primitivă
 fibroză presinusoidală
HTP sinusoidală  ciroza hepatică
HTP postsinusoidală  boala venoocluzivă hepatică
 sindromul Budd-Chiari
 pericardita constrictivă
 tromboza venei cave inferioare
 insuficienţa cardiacă
 Diagnosticul ecografic al HTP

1. cresterea calibrului venelor sistemului port

2. aparitia circulatiei colaterale portosistemice

3. modificari ale fluxului sanguin la nivelul:

a) sistemului port
b) arterelor hepatice, splenice si mezenterice superioare
c) venelor hepatice
1. Cresterea diametrelor venelor
sistemului port
VP > 13
in vecinatatea incrucisarii
cu AH

VMS > 10
la 1-2 cm de
confluentul S-M
 1. Cresterea diametrelor venelor
sistemului port
VS > 9 mm
anterior AMS

Cresterea nu este proportionala cu severitatea HTP, depinzand

si de prezenta si debitul circulatiei colaterale !
 2. Circulatia colaterala portosistemica

1. Gastroesofagiana - vena gastrica stg => vene esofagiene

- ingrosarea peretelui gastric
2. Splenorenala - VS => VR stg
3. Vene paraombilicale - VP stg => vene parietale
4. Vene pericolecistice
5. Splenoesofagiene - vene gastrice scurte => vene esofagiene
6. Vene pericolice - ingrosarea peretelui colic
2. Circulatia
colaterala
 2.1.Vena gastrica stanga
Normal < 5 mm
2.2. Sunt splenorenal
2.3. Vene paraombilicale
2.3. Vene paraombilicale
2.4. Vene pericolecistice
2.5. Vene gastrice scurte
2.5. Vene gastrice scurte
2.5. Vene gastrice scurte
2.5. Vene gastrice scurte
2.5. Vene gastrice scurte
2.6. Ingrosari parietale
gastrice-colice
Varice parauterine
Dilatatii venoase retroperitoneale
 3. a) Modificarile fluxului la
nivelul sistemului venos port
A) Directia fluxului la nivelul VP
- normal in inspir si inversat(hepatofug) in expir
- disparitia fluxului in telediastola
- inversarea fluxului (la nivelul VP sau VS, VMS)
B) Scaderea vitezei fluxului portal (N = 15-25cm/sec) si absenta
cresterii normale postprandiale (cu cel putin 20%)
C) Cresterea indicelui de congestie a venei porte (< 0,070 cmxsec)
IC = S (cm2) / V medie (cm/sec)
la cirotici creste la ~ 0,171+/-0,07 cm/sec
3. a) Inversarea fluxului portal
3. a) Inversarea fluxului portal

Intrahepatic !!
3. a) Disparitia fluxului portal in
telediastola
3. a) Flux “pulsatil”
 3. b) Modificarile fluxului la
nivelul arterelor splanhnice
I) Artera hepatica
- cresterea IR intraparenchimatos (N<0,70)
- cresterea diametrului si debitului
II) Artera splenica
-cresterea IR intraparenchimatos (N < 0,65)
- cresterea IP intraparenchimatos (N < 1,20)
III) Artera mezenterica superioara
- scaderea IP, IR, cu modificarea aspectului fluxului de tip
“rezistenta medie”- preprandial !!
Artera hepatica - intraparenchimatos

IR > 0,70
 Artera splenica - intraparenchimatos

IR > 0,65
Artera mezenterica superioara
Normal

Incipient
Artera mezenterica superioara

Avansat
Artera mezenterica inferioara
 Alte teritorii - artere renale
La cirotici creste IR la nivelul arterelor interlobare.
N < 0,70
 Stabilirea nivelului barajului
portal
Presinusoidal
- tromboza/ compresiune a VP
- fara modificari parenchimatoase hepatice (exc. HCC)
Sinusoidal
- ciroza hepatica
- modificari difuze parenchimatoase
Postsinusoidal
- obstructie a VH, cu aspect modificat
 Tromboza venei porte
• Conditii predispozante
- reducerea debitului in HTP
- hipercoagulabilitate
- inflamatii, infectii de vecinatate sau
abdominale
- invazie neoplazica
 Tromboza portala netumorala
• depistarea trombului proaspat - hipoecogen
• tardiv - tromb hiperecogen
• evolutia - spre recanalizare, aparitia cavernomului portal
 Tromboza portala netumorala

VS

VMS

VS
 Tromboza portala netumorala

Intrahepatic
Repermeabilizare
Repermeabilizare
TVP netumorala recenta
TVP netumorala veche
 Tromboza portala neoplazica

• Invazia - structura parenchimatoasa care

ocupa lumenul venei(cu vase arteriale!!!).
Uneori nu se poate evidentia vena.
• DOPPLER COLOR, POWER si PULSAT !!
• Importanta:
- sugereaza localizarea procesului neoplazic
- precizeaza stadiul Tu
- mai ales HCC
Tromboza portala neoplazica
Tromboza portala neoplazica
Tromboza portala neoplazica
TVP post HCC operat
 Sindromul Budd-Chiari

Obstructia venelor hepatice

Criterii diagnostic:
- hepatomegalie cu marirea lobului caudat
- nonvizualizarea sau dilatarea si neregularitatea venelor hepatice
- nonvizualizarea confluentei VH-VCI
- ingustarea sau obstructia VCI
Doppler - absenta variatiilor fazice la nivelul VH sau chiar VCI
- flux inversat la nivelul VH (patognomonic, dar rar)
- flux inversat la nivelul VP
Flux normal VH
Sindromul Budd-Chiari
Sindromul Budd-Chiari
 Stenoza venei porte

1. Tromboza partiala
2. Compresiune
extrinseca

DOPPLER - Cresterea
vitezei fluxului