Indicaţiile şi limitele

olangiopancreatografiei-IRM
în patologia căilor biliare 

Dr. Ioana Lupescu

Diagnosticul imagistic
în patologia căilor biliare
 Metode neinvazive: - Ecografia
- Computer-tomografia(CT)
- Imagistica prin rezonanţă magnetică(IRM)
şi colangiopancreatografia-MR
 Metode invazive: - Colangiografia transparietală
- Colangiopancratografia retrogradă
endoscopică(ERCP)
 Metode semiinvazive:
- Ecografia endoscopică
 Obiectivele
diagnosticului IRM
 Nivelul obstacolului
 Natura obstacolului
 Aspectul arborelui biliar în amonte şi aval faţă
de obstacol
 Bilanţ loco-regional
 Interpretare
 Aspectele de normal şi variantele anatomice.
 Contextul clinic, paraclinic şi antecedentele.
 Nivelul stenozei
- înaltă (intrahepatică), medie, joasă (pancreatică,
ampulară)
 Aspectul stenozei
- malignă: aspect efilat, în vârf de creion
- benignă: mai lungă, mai puţin importantă
- cicatriciale postchirurgicale: scurte, aspect nespecific
 Amputaţia
 Lacunele endolumenale (calcul, aer, tromb, tumoră)
 Imagini adiţionale (abces hepatic, CHH fisurat în CB, FB iatrogene)
 Evaluarea IRM

 Punerea în evidenţă a lichidelor staţionare(chiste) sau lent

circulante (urină, bilă, suc pancreatic, suc digestiv, LCR) prin
utilizarea de secvenţe FSE ponderate T2 derivate din
RAREhipersemnal T2 lichidian; viscerele, fluidele
circulantehiposemnal T2.
 Antenă în reţea fazată Torsopa.
 Screening în plan axial la nivelul regiunii hepato-pancreatice în
ponderaţie T2 FSE (TE: 85 ms, Echo train:16, Bandwidh: 62,5,
Nex: 4 TA-3,5 min)
 Colangiopancreatografia-RM (CPRM) radiară de tip SS FSE
cu TE lung (TE maximum) şi TE scurt (90 ms).
 Grosimea secţiunii: 4 şi 7 mm ptr CPRM SSFSE TE scurt şi
20- 70 mm ptr CPMR SSFSE TE lung.
 Indicaţiile CPRM
 Variantele anatomice- pancreas divisum, ducte aberante
 Patologia malformativă a CBIH şi EH- hipoplazii, boală Caroli,
coledococel
 Patologia inflamatorie- colangitele
 Patologia litiazică
 Pancreatite cronice hipertrofice
 Patologia tumorală:- centrohilară- colangiocarcinomul - de
pedicul hepatic - pancreatice - de regiune ampulară
- extensii tumorale de vecinătate
 Postoperator : litiază, stricturi, recidive
 Boala Caroli

 Ectazii canalicule biliare cu prezenţa de multiple dilataţii de

tip sacular
 Incidenţă: rară; autosomal recesivă
 Vârstă: copii, decada 2-3
 Asocieri lezionale:
- fibroză hepatică
- chiste de coledoc
- boală polichistică renală
 Complicaţii:
- litiază biliară: 34% cazuri
- colangite, abcese
- colangiocarcinom
- HTP
Boală Caroli
 Colangita sclerozantă primitivă

 Boală autoimună, materializată sub forma unei fibroze

obliterante a căilor biliare intra şi extrahepatice.

 Aspectul IRM este patognomonic sub forma unor dilataţii

moniliforme a arborelui biliar intrahepatic cu afectarea
preponderentă a căilor biliare periferice asociată în 90 %
din cazuri cu afectarea CBP şi prezenţa de calculi.

 In unele cazuri există o dilataţie segmentară a CBIH sau

hilară.
 B,27 ani, sindrom
icteric intermitent

Aspect moniliform
al CBIH şi CBP
 Litiaza de cai biliare
 Litiaza intrahepatică: rar întâlnită. Factori
predispozanţi: colangitele, boala Caroli, ascarizi
biliari.

 Litiaza de CBP cea mai frecventă cauză de obstrucţie

biliară. Factori predispozanţi: litiază de colecist,
stenoză de CBP, colangite, disfuncţie de complex
vaterian.

 Complicaţii: pancreatită acută, stricturi CBP, fistule

biliare, colangite, abcese hepatice.
Noţiuni de semiologie IRM şi CPRM
 Colangiopancreatografiei-RM evidenţiază calculul sub forma unei imagini rotunde sau
poliedrice în hiposemnal accentuat, total obstructiv sau înconjurat de lichid biliar.

 Reconstrucţiile MIP pot masca calculii de mici dimensiuni prin înecarea lor în lichidul
biliar.

 Aerul, sângele, o mică leziune tumorală sau sludgeul, din calea biliară pot mima calculi.

 Diagnosticul pneumobiliei este realizat pe secţiunile sagitale prin dispunerea aerului

anterior si apariţia unui nivel hidroaeric aer-bilă.

 Realizarea de secţiuni ponderate T1 SPGR native şi cu contrast paramagnetic permite

diferenţierea tumoră-calcul prin creşterea semnalului tumoral postinjectare şi aspect
nemodificat al calculului.
 Rezultate IRM şi CPRM

 In detecţia coledocolitiazei sensibilitatea CPRM variază între

90 şi 100% iar specificitatea este de 95%-100%.

 CPRM permite pe lângă evidenţierea calculilor, o evaluare

spaţială a dilataţiei arborelui biliar, precum şi un bilanţ al
stenozelor şi a variantelor anatomice asociate.

 CPRM cu TE lung datorită rezoluţiei spaţiale limitate nu

poate diferenţia o strictură benignă de una malignă.
Litiază coledociană
distală

ss FSE
CPRM TE scurt

CPRM TE lung
Litiază VB şi coledociană
 Tumorile CBP
 Colangiocarcinomul (t. Klatskin): origine în porţiunea proximală a
ductului hepatic comun, uneori cu extensie la nivelul DH drept şi
stâng.
 HP: forme bine diferenţiate şi forme anaplazice.
 Incidenţă : 70% din totalitatea colangiocarcinoamelor (CC).
 Vârstă: decada 6-7
 Factori predispozanţi:
- colangita sclerozantă primitivă
- boli inflamatorii de intestin subţire
- boala Caroli
- chist de coledoc
 Extensie:
- majoritatea infiltrative cu invazie în parenchimul
hepatic(23% din cazuri)
- adenopatii hilare
- invazia venei porte: rară
- determinări peritoneale
- extensie hepatogenă rarisimă
 Aspecte IRM CC

 Majoritatea: leziuni stenotice, contur regulat sau neregulat.

 Uneori leziune vegetantă intralumenală
 Tumorile bine diferenţiate sunt în hipersemnal T2; cele
anaplazice sau tipul schiros este în izo/ discret hipersemnal
T2
 Postinjectare: priză modearată, heterogenă, progresivă
 Alte aspecte:
- atrofie lobară,
- tromboză de ramuri segmentare v. portă fără mărirea
calibrului venei porte,
- adenopatii hil hepatic
Clasificarea stenozelor maligne
Bismuth
Tumoră Klatskin
std IV
Tumoră Klatskin
Std II
Colangiocarcinom formă infiltrativă parte
distală DHC
Tumoră vegetantă DHC
Tumoră de pedicul hepatic

AP: carcinom
trabecular cu
originea în CBP
Chistul şi pseudochistul pancreatic

 Colecţii fluide delimitate prin pereţi fibroşi

 Incidenţă: 90% din masele chistice pancreatice
 Complicaţii: ruptura, hemoragie, infecţii
 Aspect IRM:
- uniloculat/ multiloculat
- izosemnal T1 şi T2 cu LCR
- uneori aspect heterogen: detritusuri celulare,
cheaguri hematice, aer
 IRM mai puţin sensibil decât ERCP în demonstrarea
comunicării dintre un chist/ pseudochist şi Wirsung/CBP
sau un lumen digestiv.
Chiste pancreatice şi paraduodenale
postpancreatită acută
 Pancreatita cronică

 HP: înlocuirea ţesutului pancreatic normal cu ţesut fibrotic ce

numai conţine acini şi este mai puţin bine vascularizat.
 IRM:
- scăderea hipersemnalului N T1 -
gadofilie redusă la explorarea de tip T1 FSPGR dinamic
 Calcificările invizibile IRM---- necesitatea explorării CT+++
 Diagnostic diferenţial:
- neoplasm pancreatic
- pancreatită acută edematoasă
 Modificări de duct pancreatic în P cr
(Clasificarea Cambridge, Axon 1989)

 Modificări incipiente- modificare aspectului canaliculelor

aferente wirsungului: îngustare, aspect diverticular,
cavitaţie, concreţiuni intraductale

 Modificări moderate- anomalii de contur duct pancreatic

 Modificări importante- dilatare ce alternează cu zone

stenotice (aspect moniliform), obstrucţie, imagini lacunare.
 Modificări atipice în P cr
 Dilataţie marcată de Wirsung- poate fi determinată de litiază
intraductală distală, stenoză la vărsarea în ampula Vater.
Diagnostic diferenţial :
- tumori papilare
- disfuncţii de complex sfincterian vaterian
- neoplasme mucinoase intraductale.

 Îngustare focală a Wirsungului poate constitui singurul semn din

P cr
Diagnostic diferenţial:
- pancreatită acută
- tumori pancreatice (îngustare mai neregulată)
- leziuni de tip granulomatos
 Semnul dublului canal pozitiv
 Masă focală cu substrat HP de tip inflamator întâlnită la 30% din
pacienţii cu P cr.
Pancreatită cronică
pseudotumorală
 Tumori maligne pancreatice
(adenocarcinoame)
 Incidenţa la autopsie: 2%
 Vârsta: decada a 7-a
 Tumoră rezecabilă: 8- 15% din cazuri
 Origine: epiteliul ductal exocrin 99%; la nivelul acinilor
glandulari: 1%.
 Extensie:
65% din cazuri prezintă tumori invazie şi metastaze la
distanţă
21% prezintă invazie ganglionară
14% tumoră localizată neinvazivă
 Metastaze:
- ficat: 30-60%
- adenopatii regionale: 15-28%
- determinări peritoneale: 7- 10%
- alte determinări: plămân, pleură, oase
 Aspecte IRM

 Modificări de semnal:
- hiposemnal T1
- izo/ hipersemnal T2 (necroză/ degenerare chistică)
- hiposemnal T1 postgadolinium (explorare T1 FSPGR dinamic în
fază arterială şi venoasă (la 40 de secunde de la injectare).
 Modificări de canal Wirsung
- ocluzie: 50% din cazuri
- stenoză cu contur neregulat şi amputaţie
- semnul dublului canal pozitiv: dilataţie de CBP şi
Wirsung în amonte de procesul tumoral
- distorsionări/ deplasări Wirsung
 Atrofie de parenchim pancreatic (corp/ coadă)
 Pseudochiste intrapancreatice mici: 10% cazuri
 Aspecte IRM

 Invazia vasculară: stadiu depăşit chirurgical

- AMS, artera splenică, trunchi celiac, artera
gastroduodenală şi renală stângă (în ordinea
descrescătoare a frecvenţei).
- confluentul splenoportal şi vena splenică.

 Criterii de invazie vasculară:

- ocluzie, îngustare
- înglobarea vaselor de către procesul tumoral
- compresia sau invazia VMS poate duce la dilatarea
venelor peripancreatice
 Tumoră de
proces uncinat

AP: ADK
grading II-III
Obstrucţie de tip tumoral a CBP
şi a Wirsungului
cu semnul dublului canal +++

ADK cefalic
pancreatic
 Tumoră cefalică pancreatică. Meta
hepatice. Dilataţie de CBIH şi CBP.
Litiază VB şi DHC
Tumoră invazivă cefalocorporeală
pancreatică. Invazie de pachet
mezenteric şi trunchi celiac.
Amputare coledoc
 Patologia complexului Vaterian

 Patologie benignă:
- coledococel
- diverticul duodenal
- calcul inclavat
- disfuncţii sfincteriene
- tumori benigne (adenom, leiomiom, NF…)
 Patologie traumatică, postoperatorie, iatrogenă
 Tumori maligne
- carcinom ampular
- carcinom pancreatic invaziv
Sludge în VB şi coledocul
terminal
Tumoră de coledoc terminal şi
colecist

Dg. intraoperator: neo.

coledoc distal şi VB, meta
hepatice
Adenocarcinom papilă duodenală

AP: ADK papilă duodenală

Mică imagine cu semnal tisular

de tip lacunar procidentă în
coledocul terminal
Polip degenerat malign D2
metastaze hepatice,
invazie de coledoc

AP: carcinom vilos

Aspecte CPRM în postoperator
 Anastomoză bilio-digestivă
CPRM post CC DHC

CTH

Stenoza hiperstrânsã
a anastomozei bilio-digestive

Permeabilitatea anastomozei
 Aspect de rejet cronic
postransplant hepatic
F,6 ani,transplantă hepatic
în urmă cu 3 luni

Aspect de arbore
biliar sărac
Litiază biliară restantă,
recidivantă CBP
 Concluzii
Colangiopancreatografia-RM

 Avantaje: este o metodă diagnostică total neinvazivă,

rapidă, performantă ce permite vizualizarea întregului
arbore biliar în mod radiar şi a ţesuturilor înconjurătoare
(prin utilizarea unui timp de ecou scurt), prezentând cea mai
mare sensibilitate în detecţia calculilor.
 Limite: cost crescut, accesibilitate redusă faţă de eco/ CT,
leziuni infiltrative de mici dimensiuni (sub 2 mm),
contraindicaţii.
 Concluzii
Colangiopancreatografia-RM
 Bilanţul litiazei CB:
-US – metoda de screening
-US+  ERCP
-US -  CPMR
 Tumori:
- US- metoda de prima intentie
- IRM +CMPR- diagnostic şi stadializare
- ERCP+ CTH- scop terapeutic
 Postoperator:
- CPMR- supraveghere+ diagnostic