Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 8: Explorarea
aparatului digestiv (2)
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL BOLILOR
TUBULUI DIGESTIV
2
• Explorarea imagistică:
– simplu complex
– Metoda de diagnostic să fie:
– - cea mai la îndemână
- cea mai purtătoare de informaţii
- cea mai puţin iradiantă
- cea mai ieftină
- însoţită de posibilitatea unui tratament activ
Metode radioimagistice diagnostice
-Radiografia abdominală simplă
- Ecografia
- Tomografia computerizata
- Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM)/ colangiopancreatografiaRM
(CPRM)
- Protezări biliare
CT
Abces hepatic
Acumulare hipertransparentă
voluminoasă subfrenică dreaptă
Rg abd.simplă
CT
Aerobilie
Ecografia
Metoda diagnostică de primă intenţie
- diagnostic pozitiv şi diferenţial
- orientare spre o altă metodă de explorare
- puncţie biposie tumori
• Avantaje
- accesibilitate
- cost scăzut
- repetabilitate – monitorizare
- Ecografia intraoperatorie
- Ecoendoscopia
Semiologie ecografică
• Grăsimea, structurile ligamentare, pereţii vaselor: hiperecogene.
• Lichidiene pure (bilă, urină, sânge circulant): transonice sau
anecogene.
• Lichidele cu vâscozitate mai mare sunt hipoecogene; la interfaţa cu o
altă structură apare fenomenul de întărire posterioară.
• Structurile osoase, calcificările: imagini hiperecogene însoţite de
fenomenul de atenuare şi de conul de umbră posterioară.
Chist hidatic
cu vezicule fiice Abcese hepatice
Creşterea ecogenităţii
hepatice
1. Steatoză
2. Ciroză
Descreşterea
ecogenităţii hepatice
1. Hepatită
2. Infiltraţii tumorale: limfom,
leucemie
Leziuni hepatice
cu con de umbră
1. Calcificări
2. Aer în: căile biliare/ vena portă
Ecografie 2D
Doppler
Power Doppler
Computer- tomografia (examenul CT)
CT
IRM
Examen CT- variante tehnice
- CT abdominal nativ
Nativ
Opacifierea CBIH cu
contrast iodat
Ficat: elemente de anatomie
secţională
• Organ intraperitoneal ce ocupă loja subfrenică dreaptă.
• Suprafaţă superioară delimitată de diafragm; este fixat prin ligamentele
peritoneale.
IV II
VIII
VII
IV III
VIII I
VII
IV
V
I
VI
VI
IRM
T2
T1
Angio RM
arterial
AngioRM
portal
Căile biliare
Aspect normal
Aspect postoperator
Anastomoză bilio-digestivă
Pancreasul
CPRM
T1 cu contrast
paramagnetic
•
•
Componenta principală a SRE.
Localizare: hipocondrul stâng
Splina
între diafragm şi polul superior
gastric; intraperitoneală.
• Embriologic: dezvoltare
multifocalăspline accesorii.
• Formă particulară, dimensiuni
greu cuantificabile.
• Legată de stomac prin ligamentul
gastrosplenic prin care trece
artera splenică şi ramuri
gastroepiploice.
• Conexiunea cu peretele
abdominal: prin ligamentul
gastrorenal.
• Ambele ligamente: căi de
derivaţie potenţiale în
anastomozele portocave.
• CT/IRM: aspect tipic al încărcării
cu contrast iv- tigrat în fază
precoce cu omogenizare tardivă.
N: diamterul transvers sub 5 cm;
diametrul cranio-caudal sub 13
cm
Ecografie
Splina CT cu PCI iv
ST
Ao
Ficat CV
Spl
IRM
precoce
T1 T2
Elemente de semiologie CT
Detecţia leziunii
Hipodensă Hiperdensă Izodensă
-Leziuni chistice - Sânge: 60-80 UH - Sânge pe cale de
-Tumori (hematoame, MAV, degradare (z 10- z 20)
- Tesut tumoral
-Necroză anevrisme)
-Edem - Calcificări: >100UH
Importanţa semnelor
-Grăsime: -20/-100UH - Tumori
indirecte: edem, efect
-Aer: -1000UH de masă.
A. Nonneoplazice
1. Chist hepatic
2. Boală polichistică hepatică
3. Abcese
4. Chist hidatic hepatic
5. Hematom vechi
6. Steatoza focală
B. Neoplazice
1. Tumori benigne ( hemangiom, adenom, chistadenom, hamartom, lipom
limfangiom)
2. Tumori primitive maligne (hepatom, colangiocarcinom,
chistadenocarcinom)
3. Metastaze (varianta chistică în ADK ovar/ carcinom gastric)
Tumori benigne hepatice
cu densitate fluidă
CT nativ
• Chistul simplu hepatic:
– imagine circumscrisă de formã
rotundã /ovalarã, cu contur net ;
– densitate fluidã (0-20UH), omogenã
– neiodofil;
– peretele chistului este foarte
subţire, uneori invizibil.
• Hemangiomul
CT spontan: leziune hipodensã (densitate apropiata de cea a sângelui
circulant).
CT cu PCI iv: aspect caracteristic la examinarea în mod spiral în faze
multiple.
- priză de contrast precoce, intensă în periferie sub forma unor
bulgãri iodofili.
- în timp, încãrcarea hemangiomului progreseazã de la periferie
spre centru.
- examinarea CT tardivã: umplerea totalã a leziunii cu contrast cu
persistenţa intralezionalã a PCI în cantitate superioarã şi timp mai
îndelungat faţã de parenchimul hepatic.
CT cu PCI iv
CT nativ
Hemangiom hepatic
CT cu PCI iv tardiv
CT spontan
Tumori benigne
hepatice cu densitate HNF
solidă
CT cu PCI precoce
CT cu PCI tardiv
Tumori benigne hepatice
cu densitate negativă
Lipomul şi angiomiolipomul
• Examinarea CT nativã: leziune
cu conţinut lipomatos cu
densitãţi negative: - 20 / -80 UH.
Lipoame hepatice
Tumori hepatice maligne primitive
1. Cu originea în hepatocit
Carcinomul hepatocelular (CHC)
- Cea mai frecventã tumoră hepaticã primarã.
- 85% din CHC apar pe un ficat cirotic .
- Existã douã forme de CHC:
- nodularã (90% din cazuri)- unică sau multiplă
- difuzã (10% din cazuri).
precoce
tardiv
CTS cu PCI iv
Tumori hepatice maligne primitive
2. cu originea în cãile biliare
Colangiocarcinomul intrahepatic
- masă unică de dimensiuni mari,
- noduli tumorali multiplii confluenţi
- tumoră infiltrativă
Chist biliar
Colangiocarcinom
segment IV
CT cu PCI iv
Tumori hepatice maligne secundare
Metastazele
- CT reprezintã metoda cea mai sensibilã de diagnostic curent al
determinãrilor secundare hepatice (sensibilitate cuprinsã între 65
şi 90%) dependentã de pacient şi de tipul tumorii primare şi o
specificitate de 81-98%.
Metastaze hepatice
izo/ hipodense spontan, iodofile precoce
CT cu PCI iv
precoce
Ficatul infecţios
1. Abcesele hepatice
• Abcesele hepatice cu germeni
piogeni (E coli, anaerobi) : aspectul
CT al abcesului depinde de stadiul
său evolutiv. Caracterul septic:
prezenţa bulelor de gaz.
• Abcesele micotice (candidoza,
criptococoza, aspergiloza) apar la
imunodeprimaţi; sunt mici şi
multiple. Diagnosticul de
certitudine: puncţie biopsie
intralezională.
• Abcesele în parazitoze: abcesul
amibian (Entamoeba hystolitica) –nu Abces hepatic
are perete propriu şi nici bule de
gaz.
Ficatul infecţios
2. Parazitozele hepatice
Chistul hidatic (Echinococcus
granulosus) descoperit întâmplător
înurma unui examen ecografic de
rutină sau unei explorări CT.
• Ciroza hepatică :
– stadiul terminal al numeroaselor forme de hepatopatii cronice
– aspecte morfologice variate
– în cazuri particulare există modificări de densitate hepatică:
steatoză/ hemocromatoză.
– CT semne variate, niciunul nu este specific.
- hepatmegalie la niv LS sau a lobului caudat;
- contururi hepatice deformate / boselate ce corespund
nodulilor de regenerare;:
- incizuri adanci;
- semne de hipertensiune portală (HTP): ascită, SM,
creşterea calibrului venei splenice, trunchiului de portă, căile
venoase de derivaţie,varicele esofagiene, repermeabilizarea
venei ombilicale.
A. Fier
a. difuză: hemocromatoză
b. focală:noduli de regenerare siderotici.
B. Cupru -
boală Wilson: degenerscenţă hepatolenticulară- depozite de Cu în ficat şi
în nucleii bazali.
C. Iod -
amiodaronă (antiaritmic cu 37% iod în compoziţie)
D. Aur -
terapia cu aur coloidal în artrita reumatoidă
E. Thorotrast
F. Depozite proteice masive
G. Depozite de glicogen
H. Pigmenţi biliari în icterele obstructive cronice.
Ficat hemocromatozic
3. Ficatul cardiac
4. Amiloidoza
Steatoză hepatică
Sindrom Budd-Chiari
Traumatismele hepatice
!! CT: metoda de elecţie în bilanţul
traumatismelor abdominale.
-Hematom intraparenchimatos/
subcapsular: aspectul depinde de
vechimea sîngerării (hiperdens precoce;
heterogen în std subacut; hipodens tardiv)
- Fractura
- Dilacerare: aspect heterogen
hipo/hiperdens
Dilacerare
Fractură
Hematom subcapsular
IRM
• Operează cu noţiunea de semnal. Faţă de un parenchim de referinţă
o leziune poate fi în hiposemnal (gri închis spre negru), hipersemnal
(spre alb) sau izosemnal (semne indirecte: amprentări, deformări de
vase, deformarea contururilor).
• Patologia dobândită
- benignă (litiază, inflamaţii, ischemii)
- malignă (colangiocarcinom CBP,
adenocarcinom VB, ADK
periampulare)
• Aspecte postoperatorii
- stenoze CBP
- recidive tumorale
- fistule biliare
Algoritmul de explorarea
CBIH, VB şi CBP
• Ecografia
– examen iniţial sistematic
– uneori suficient – diagnostic pozitiv
– alegerea strategiei de explorare suplimentară
• Colangio-IRM
– Inlocuieşte tehnicile de opaciefiere clasice
– Confirmă sdindromul obstructiv
– Diagnostic etiologic: stenoza malignă/benignă, litiaza CBIH/CBP
• CT spiral
– Explorare canalară si parenchimatoasă – leziuni tumorale
• Ecoendoscopie: cazuri complexe
• ERCP şi CTH: aproape exclusiv în scop terapeutic
Ecografia metoda de primă intenţie patologia VB având randamentul
diagnostic maxim în diagnosticul litiazei VB.
1. Status postcolecistectomie
2. Mascată de grilajul costal
3. Anomalii de poziţie ( poz.subcostală/ intrahepatică)
4. Carcinom VB
5. Perforaţie VB
6. Absenţă congenitală
7. VB contractată postprandrial
Litiază CBIH Material ecogen în colecist
şi în CB
- Calculi
- Aer
- Sânge
- Tumori
- Paraziţi
Litiază VB
Tumoră carrefour biliar
Tumoră CBP
Acumulările mici aerice sunt
cel mai bine evidenţiate CT
Colecistită emfizematoasă
CT vizualizează calculii de CB ( hiperdenşi si cu
conţinut calcar) într-un % ce variază între 75 şi 88%.
CPRM
Litiază biliară CBP recidivantă
Sdr postcolecistectomie
Tumoră Klatskin
CTH
CPRM
CT cu PCI iv
CT nativ
CT cu contrast
iodat iv
Pancreatită cronică
calcificată
CT semne de certitudine:
- calcificări pancreatice;
- dilataţie moniliformă de
Wirsung
- chiste pancreatice
Tumorile maligne pancreatice
• Tumoră rezecabilă: 8- 15% din cazuri
• Extensie:
65% din cazuri prezintă tumori invazive şi metastaze la
distanţă 21% prezintă invazie ganglionară
14% tumoră localizată neinvazivă
• Metastaze:
- ficat: cele mai frecvente; sunt mici, multiple
- adenopatii regionale
- determinări peritoneale
- alte determinări: plămân,
pleură, oase
• Invazia vasculară: stadiu depăşit chirurgical.
Tumoră invazivă de pancreas
T cu PCI iv IRM T1
CPRM
Adenocarcinom pancreatic
Splina
• Splenomegalia şi HTP
• Infarctul splenic
• Abcesul splenic
• Patologie tumorală: limfoame, metastaze
– Malignă: limfoame, sarcoame, metastaze
– Benignă: hemangioame, limfangioame
– Pseudotumori chistice/ inflamatorii (granuloamele)
• Ruptura spontană a splinei
• Traumatismele splenice
Determinări tumorale
splenice Splenomegalie. HTP
Fractură.
Hematom subcapsular splenic
• Caracterizarea RM include:
- aspectul morfologic (formă, contur, structură, dimensiune,
modificări de vecinătate);
- aprecierea componentelor lezionale (apă, grăsime, sânge,
Fe, proteine)
- comportarea la administrarea contrastului paramagnetic
(precoce/ tardiv)
- funcţia celulară: utilizarea de contrast specific hepatocitar
şi pentru celulele Kupffer.
IRM
T1 T1 cu contrast
nativ paramagnetic
Colangiopancreatografia prin
rezonanţă magnetică (CPRM)
CPRM:
– Inlocuieşte tehnicile de opaciefiere
clasică (colangiocolecistografia iv,
colecistografia orală).
– Confirmă sindromul obstructiv
– Diagnostic etiologic - stenoză
malignă/benignă, litiază, etc
– Răsunetul proceselor focalizate sau
difuze asupra arborelui biliar.
– Punerea în evidenţă a lichidelor
staţionare (chiste) sau lent circulante
(urină, bilă, suc pancreatic, suc
digestiv, LCR) prin utilizarea de
secvenţe ponderate T2 - Lichidele
hipersemnal T2 (albe); -
Viscerele, fluidele circulante
hiposemnal T2 (negre)
Colangiografia percutanată
(transhepatică-CTH)
• Injectarea de substanţă de
contrast iodată hidrosolubilă
direct în arborele biliar
intrahepatic (reperaj
fluoroscopic/ecografic).
• Colangiografia intraoperatorie:
utilă pentru precizarea
eventualilor calculi în CB.