Sunteți pe pagina 1din 115

Radiologie si Imagistica Medicala

Curs 8: Explorarea
aparatului digestiv (2)
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL BOLILOR
TUBULUI DIGESTIV

2
• Explorarea imagistică:
– simplu complex
– Metoda de diagnostic să fie:
– - cea mai la îndemână
- cea mai purtătoare de informaţii
- cea mai puţin iradiantă
- cea mai ieftină
- însoţită de posibilitatea unui tratament activ
Metode radioimagistice diagnostice
-Radiografia abdominală simplă

- Ecografia
- Tomografia computerizata
- Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM)/ colangiopancreatografiaRM
(CPRM)

- Colangiografia percutanată (transhepatică)


- Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP)
- Colangiografie peroperatorie
- Fistulografia
- Portografia-CT, Colangio-CT
- Angiografia
- Radioscopia (cale de abord puncţii/catetere)
- Tranzitul baritat (deplasări/varice/ulceraţii)
- Duodenografia hipotonă
- Ecoendoscopia
- Scintigrafia
Metode radioimagistice terapeutice

- Drenajul percutanat al colecţiilor fluide hepatice,


peripancreatice

- Drenaj biliar extern

- Protezări biliare

- Proceduri intervenţionale arteriale - embolizari


Elemente de semiologie
eco, CT, IRM
• Descrierea leziunii
– Structură: omogenă, heterogenă
– Contururi, formă, dimensiuni
– Localizare
– Topografie: superficială, profundă
– Modificări de vecinătate- efect de masă asupra structurilor
adiacente.
• Prezenţa/ absenţa edemului perilezional
• Unică/ multiplă
Prezenţa de gaz
• Intraparenchimatos: abces hepatic, chist hidatic fisurat, cavităţi restante,
tumori necrozate.
Rg abd. simplă: în general imagine mixtă cu nivel hidroaeric.

• Biliar: anastomoze biliodigestive; fistule spontaneAerobilie


Rg. abd. simplă: imagini hipertransparente pe traiectul ipotetic al căilor
biliare mari şi/ sau a CBP.

• Portal: semn de infarct intestinal; pancreatită necrotico-hemoragică; abces


abdominalPneumoportie
Rg.abd.simplă: imagini hipertransparente lineare în periferia opacităţii
hepatice; pneumatoză perete intestinal
!!!CT: detectează cantităţi mici de aer: imagini aerice lineare în periferia
ficatului; aer în VMS, VMI; aer în vv mezenterice mici şi în peretele
lumenelor digestive.
Diagnostic diferenţial: pneumobilia- aer în CB mai ales în porţiunea
centrohilară şi în CBIH stg.
Rg abd.simplă

CT

Chist hidatic calcificat


Rg abd.simplă

Opacităţi nodulare de intensitate


supracostală conglomerate subfrenic
drept: material radioopac de
chemoembolizare
Calculi micşti VB
Radiografie abdominală CT

Abces hepatic

Imagine mixtă cu nivel orizontal


hidroaeric subfrenică dreaptă: abces
Hipertransparenţe lineare arcuate pe
locul ipotetic de proiecţie al VB Colecistită emfizematoasă
Rg abd.simplă CT

Acumulare mixtă subfrenică dreaptă şi


subcapsulară hepatică

Acumulare hipertransparentă
voluminoasă subfrenică dreaptă
Rg abd.simplă

CT

Aerobilie
Ecografia
Metoda diagnostică de primă intenţie
- diagnostic pozitiv şi diferenţial
- orientare spre o altă metodă de explorare
- puncţie biposie tumori

• Avantaje
- accesibilitate
- cost scăzut
- repetabilitate – monitorizare

• Sensibilitate diagnostică limitată pentru


- leziunile hepatice şi pancreatice mici, leziuni de CBP distală
- litiaza pe căi biliare nedilatate

• Operator şi pacient dependentă !!

Metodă terapeutică: aspiraţie/ drenaj colecţii, abcese hepatice/


pancreatice; tratament percutanat (CHH, tumori) ecoghidat.
Ecografia
- Explorare subcostală/ intercostală (sonde cu frecvenţă de 3,5-5 MHz)

- Normal: ficatul este ecogen, cu ecostructură omogenă.


pancreasul ecogenitate ficat rinichiul

- Ecografia Doppler color: sensul de deplasare a sângelui şi


vitezele medii de flux.
- Tehnica Doppler pulsat: măsurarea vitezelor de flux şi a debitelor
sanguine.
- Angio-power Doppler: vascularizaţia intratumorală.

- Ecografia cu subst de contrast cuplată cu modul Doppler:


aprecierea vascularizaţie intratumorale; detecţia metastazelor
hepatice.

- Ecografia intraoperatorie

- Ecoendoscopia
Semiologie ecografică
• Grăsimea, structurile ligamentare, pereţii vaselor: hiperecogene.
• Lichidiene pure (bilă, urină, sânge circulant): transonice sau
anecogene.
• Lichidele cu vâscozitate mai mare sunt hipoecogene; la interfaţa cu o
altă structură apare fenomenul de întărire posterioară.
• Structurile osoase, calcificările: imagini hiperecogene însoţite de
fenomenul de atenuare şi de conul de umbră posterioară.

• Ecogenitatea unei leziuni intraparenchimatoase se apreciază în


raport cu parenchimul sănătos din jur.
– Leziuni hiperecogene: tumori (hemangiom, lipom),steatoză.
Leziuni hipoecogene: tumori, chiste infectate,hemoragice,abcese.
– Leziuni ecogene: decelabile prin modificările indirecte: efect de
masă (deplasări, compresia structurilor vasculare), modificarea
contururilor (deformări).
Hiperecogen Izoecogen/ halou hipoecogen

Hemangiom Tumoră hepatică: CHC

Hipoecogen/ Hiperecogen Hipoecogene/ ecogen periferic

Chist hidatic
cu vezicule fiice Abcese hepatice
Creşterea ecogenităţii
hepatice
1. Steatoză
2. Ciroză

Descreşterea
ecogenităţii hepatice
1. Hepatită
2. Infiltraţii tumorale: limfom,
leucemie

Leziuni hepatice
cu con de umbră
1. Calcificări
2. Aer în: căile biliare/ vena portă
Ecografie 2D

Doppler

Power Doppler
Computer- tomografia (examenul CT)

• Permite măsurarea densităţilor diferitelor ţesuturi din


organism plecând de la absorbţia razelor X şi de la
reconstrucţia unei imagini utilizând diferitele proiecţii
transversale.

• Densitate- Hounsfield a definit o scară de densităţi


– unde apa corespunde la 0 UH, aerul la - 1000 UH şi osul la
+ 1000 UH.
Computer- tomografia (examenul CT)

• Metodă imagistică neinvazivă, iradiantă


• Diagnostic şi tratament
• Metodă densitometrică

• Orice instalaţie CT cuprinde 3 operaţiuni principale


necesare obţinerii informaţiei vizuale finale:
- achiziţia
- reconstrucţia
- postprocesarea
Clasificarea Hounsfield

• Scara de densitati Hounsfield:


• Substance densities in Hounsfield Units (UH)
• Air: -1000
• Fat: -50
• Water: 0
• Soft tissue such as muscle: +40
• Calculus: +100 to +400
• Bone: +1000
Clasificarea Hounsfield
• Densitatea spontană normală a parenchimului hepatic: 50-
70 UH
Densitatea ficatului este cu 7-12 UH mai mare decât a
splinei. O diferenţă de densitate mai mare de 20 UH între
ficat şi splină este considerată patologică.
- CT: metodă diagnostică de elecţie în detecţia şi
caracterizarea majorităţii proceselor focalizate
hepatice, pancreatice şi splenice. Puncţii biopsie
diagnostică în diferite procese focalizate.
- CT: metodă terapeutică aspiraţie/ drenaj colecţii,
abcese hepatice/ pancreatice; tratament percutanat
(CHH, tumori).
- Colangio-CT: achiziţia spirală post colangiografie
Explorarea C.T.- utilitate

• – Permite examen complet respectiv lumen, mucoasă,


pereţi şi spaţiul celulo-grăsos din jurul organului,
• - Permite studiul organelor parenchimatoase
intraabdominale, al axelor vasculare, al ganglionilor, spaţiul
retropritoneal şi chiar peritoneul propri-zis,
• - permite studiul ţesutului grăsos, al calcificărilor sau a unor
mici cantităţi de substanţă de contrast intraluminal care nu
sunt detectabile radiologic clasic,
• - utilizarea examinării cu substanţă de contrast intravenos
– se pot examina vasele mari şi emergenţa lor care irigă
tubul digestiv şi anexele sale, formaţiuni solide
vascularizate intraabdominale şi diferenţierea de formaţiuni
lichidiene.
26
Explorarea C.T.- indicatii
• Examinarea CT aduce informaţii în:
- depistarea şi stadializareea tumorilor tubului digestiv
- monitorizarea postterapeutică a acestora
- existenţa unei patologii asociate intraabdominale
- patologia peritoneului
- patologia vasculară cu sau fără determinare digestivă
- abdomenul acut.
• Examinarea CT este complementară radiologiei clasice,
dar se poate folosi ca primă intenţie când este formaţiune
intratumorală palpabilă, când starea generală a bolnavului
este alterată pentru un bilanţ rapid, când sunt asocieri de
patologii cunoscute pentru a evidenţia corelaţii cu patologia
de tub digestiv.
27
Computer-tomografia spirală
CT în mod spiral a revoluţionat tomodensitometria clasică
secvenţială, permiţând :

– explorarea volumetrică a unui organ,

– reconstrucţiile cu secţiuni “ încălecate ” fără a iradia în mod


suplimentar pacientul,

– opacifierea cu ajutorul produşilor de contrast iodaţi nionionici a


structurilor vasculare în timpul fazei arteriale sau venoase cu
obţinerea unei angio-computertomografii (ACT),

– eliminarea efectului de volum parţial.


31
1. Ecografie
ECO
2. Computer-tomografie
3. Imagistica prin rezonanţă magnetică

CT

IRM
Examen CT- variante tehnice

- CT abdominal nativ

- CT cu produşi de contrast iodaţi nonionici (PCI)


în mod spiral în faze multiple (arterială; portală
şi parenchimatoasă- CT multislice).

- Administrarea de apă/ contrast oral (500 ml) cu


30 min înainte de examinare.
CT nativ şi cu PCI iv

Nativ

Fază precoce: contrast


maxim în aortă

Fază tardivă: contrast


în VCI şi vv hepatice
Colangio-CT
post colangiografie transhepatică

Opacifierea CBIH cu
contrast iodat
Ficat: elemente de anatomie
secţională
• Organ intraperitoneal ce ocupă loja subfrenică dreaptă.
• Suprafaţă superioară delimitată de diafragm; este fixat prin ligamentele
peritoneale.

• Suprafaţă inferioară - viscerală


- hilul hepatic: artera hepatică, vena portă şi CBP. Vena portă
(VP) este structura de referinţă; la dreapta şi anterior- canalul hepatic
comun; la stânga artera hepatică.
- foseta veziculei biliare
- VCI: contact intim cu lobul caudat.

• Lobulaţia şi segmentaţia hepatică: 2 lobi şi 8 segmente, fiecare


segment prezintă flux arterial şi venos, precum şi flux biliar.
- Separaţia între LS şi LD - plan ce trece prin vena hepatică medie şi
vena cava inferioară care corespunde axului fosetei veziculare.
- Ficatul drept conţine segmentele V, VI, VII si VIII, iar cel stâng conţine
segmentele II, III şi IV.
FICAT
• Patologia focală tumorală - benignă: componentă solidă- hemangiom,
hiperplazie nodulară focală, adenom;
chistică: chiste biliare/ polichistoză hepatică;
componentă lipomatoasă: lipom, angiomiolipom - malignă primitivă:
hepatocarcinom, colangiocarcinom
- malignă secundară: metastazele
• Patologie focală infecţioasă - abces piogen - echinococoză -
abcese fungice/ parazitare
• Patologie vasculară - tromboza portală - ischemia arterială- infarctul
hepatic - patologia vv hepatice- sdr.Budd-Chiari
• Patologia difuză - steatoză - hemocromatoza
- ciroză hepatică
Ecografie
CT cu PCI iv

IV II

VIII

VII

IV III

VIII I

VII
IV

V
I

VI

VI
IRM

T2

T1
Angio RM
arterial

AngioRM
portal
Căile biliare

• - Căi biliare intra- şi


extrahepatice.
• - Distribuţia căilor biliare
intrahepatice se suprapune
distribuţiei venei porte.
• - Fiecărui pedicul venos
segmentar îi sunt acolate
unul sau două canale
biliare ce se dirijează către
hilul hepatic pentru a forma
ductul hepatic drept şi
stâng.
CB. VB

• CB intrahepatice în mod normal


nu sunt vizibile eco şi CT.
• CBP măsoară 3-6 mm la nivelul
hilului hepatic şi sub 9 mm la
nivelul pancreasului.
• VB: peretele vezicular este net,
regulat nu depaseste în grosime
2mm;
- un diametru ax. mai VB
mare de 5-6 cm este considerat
patologic;
- densitatea bilei veziculare
este în mod normal cuprinsă
între 0-20 UH.
CPRM

Aspect normal

Aspect postoperator
Anastomoză bilio-digestivă
Pancreasul

Capul pancreatic organ extraperitoneal dispus în inelul duodenal; blocul DD-pancreatic


constituie o entitate radiologică şi chirurgicală; coledocul; confluentul splenomezenteric
Istmul pancreatic leagă capul de corp.
Corpul pancreasului, orientat orizontal, rapoarte cu aorta.
Coada pancreasului, anterior de rinichiul stg. şi suprarenala stg, intră în raport cu splina.
Irigat de ramuri din art. mezenterică superioară şi art. splenică.
Ecografie
CT cu PCI iv

Pancreasul se vizualizează cel mai bine la pacienţii graşi


IRM
T2

CPRM

T1 cu contrast
paramagnetic


Componenta principală a SRE.
Localizare: hipocondrul stâng
Splina
între diafragm şi polul superior
gastric; intraperitoneală.
• Embriologic: dezvoltare
multifocalăspline accesorii.
• Formă particulară, dimensiuni
greu cuantificabile.
• Legată de stomac prin ligamentul
gastrosplenic prin care trece
artera splenică şi ramuri
gastroepiploice.
• Conexiunea cu peretele
abdominal: prin ligamentul
gastrorenal.
• Ambele ligamente: căi de
derivaţie potenţiale în
anastomozele portocave.
• CT/IRM: aspect tipic al încărcării
cu contrast iv- tigrat în fază
precoce cu omogenizare tardivă.
N: diamterul transvers sub 5 cm;
diametrul cranio-caudal sub 13
cm
Ecografie
Splina CT cu PCI iv

ST
Ao
Ficat CV
Spl

IRM

precoce

T1 T2
Elemente de semiologie CT
Detecţia leziunii
Hipodensă Hiperdensă Izodensă
-Leziuni chistice - Sânge: 60-80 UH - Sânge pe cale de
-Tumori (hematoame, MAV, degradare (z 10- z 20)
- Tesut tumoral
-Necroză anevrisme)
-Edem - Calcificări: >100UH
Importanţa semnelor
-Grăsime: -20/-100UH - Tumori
indirecte: edem, efect
-Aer: -1000UH de masă.

După injectare PCI iv:


- Ţesut tumoral iodofil
- Vas cu sânge circulant normal sau patologic (anevrism,
angiom)
Leziuni hepatice hipodense

A. Nonneoplazice
1. Chist hepatic
2. Boală polichistică hepatică
3. Abcese
4. Chist hidatic hepatic
5. Hematom vechi
6. Steatoza focală

B. Neoplazice
1. Tumori benigne ( hemangiom, adenom, chistadenom, hamartom, lipom
limfangiom)
2. Tumori primitive maligne (hepatom, colangiocarcinom,
chistadenocarcinom)
3. Metastaze (varianta chistică în ADK ovar/ carcinom gastric)
Tumori benigne hepatice
cu densitate fluidă
CT nativ
• Chistul simplu hepatic:
– imagine circumscrisă de formã
rotundã /ovalarã, cu contur net ;
– densitate fluidã (0-20UH), omogenã
– neiodofil;
– peretele chistului este foarte
subţire, uneori invizibil.

• Boală polichistică hepatică: mai mult CT cu PCI iv


de 10 chiste hepatice.
Tumori benigne hepatice
cu densitate solidă

• Hemangiomul
CT spontan: leziune hipodensã (densitate apropiata de cea a sângelui
circulant).
CT cu PCI iv: aspect caracteristic la examinarea în mod spiral în faze
multiple.
- priză de contrast precoce, intensă în periferie sub forma unor
bulgãri iodofili.
- în timp, încãrcarea hemangiomului progreseazã de la periferie
spre centru.
- examinarea CT tardivã: umplerea totalã a leziunii cu contrast cu
persistenţa intralezionalã a PCI în cantitate superioarã şi timp mai
îndelungat faţã de parenchimul hepatic.
CT cu PCI iv

CT nativ

Hemangiom hepatic

CT cu PCI iv tardiv
CT spontan

Tumori benigne
hepatice cu densitate HNF
solidă
CT cu PCI precoce

Hiperplazia nodulară focală (HNF)


- CT spontan: leziune izodensă
cu parenchimul hepatic ce
poate conţine o imagine de
cicatrice centrala hipodensã.
- CT cu PCI iv precoce : priză de
contrast fugace.
- CT cu PCI în fază portală;
leziune izodensă cu
parenchimul hepatic.
- Examinarea CT tardivã : retenţia
PCI la nivelul cicatricei.

CT cu PCI tardiv
Tumori benigne hepatice
cu densitate negativă

Lipomul şi angiomiolipomul
• Examinarea CT nativã: leziune
cu conţinut lipomatos cu
densitãţi negative: - 20 / -80 UH.

Lipoame hepatice
Tumori hepatice maligne primitive
1. Cu originea în hepatocit
Carcinomul hepatocelular (CHC)
- Cea mai frecventã tumoră hepaticã primarã.
- 85% din CHC apar pe un ficat cirotic .
- Existã douã forme de CHC:
- nodularã (90% din cazuri)- unică sau multiplă
- difuzã (10% din cazuri).

- CT spontan: frecvent leziune hipodensã, cu structurã omogenã


sau heterogenã; rar izodensă;
- CTS cu PCI iv în faze multiple: iodofilie intensă precoce în zonele
tisulare; timp portal: invazia vasculară (portă, vv hepatice, VCI;
tardiv: evidenţierea capsulei.
Carcinom hepatocelular

precoce

tardiv

CTS cu PCI iv
Tumori hepatice maligne primitive
2. cu originea în cãile biliare
Colangiocarcinomul intrahepatic
- masă unică de dimensiuni mari,
- noduli tumorali multiplii confluenţi
- tumoră infiltrativă

CT nativã: masă hipodensă cu contur neregulat; mici calcificãri posibile


CT cu PCI iv: în fazã arterialã şi portalã există o iodofilie moderatã
perifericã mimând un inel gros, fãrã diferenţe între cele douã faze.
- dilataţia de cãi biliare intrahepatice periferice prezentã în 20-60% c.
- retracţie capsularã şi atrofia lobului hepatic afectat.
CT nativ

Chist biliar
Colangiocarcinom
segment IV

CT cu PCI iv
Tumori hepatice maligne secundare

Metastazele
- CT reprezintã metoda cea mai sensibilã de diagnostic curent al
determinãrilor secundare hepatice (sensibilitate cuprinsã între 65
şi 90%) dependentã de pacient şi de tipul tumorii primare şi o
specificitate de 81-98%.

- Semiologia CT a metastazelor hepatice variazã funcţie de natura


lor.
- CT nativă: marea majoritate sunt hipodense, unele izodense.
- Metastaze calcificate: în cancerul colorectal, renal, sân,
gastrinom,ovar.
- Meta hemoragice în melanom.
- Metastazele chistice: neo. tubului digestiv sau neo. ovariene.
- Administrarea de contrast nu ameliorează diagnosticul decât în 5% din
cazuri.
CT nativ CT cu PCI iv
precoce

Metastaze hepatice
izo/ hipodense spontan, iodofile precoce

CT cu PCI iv
precoce
Ficatul infecţios
1. Abcesele hepatice
• Abcesele hepatice cu germeni
piogeni (E coli, anaerobi) : aspectul
CT al abcesului depinde de stadiul
său evolutiv. Caracterul septic:
prezenţa bulelor de gaz.
• Abcesele micotice (candidoza,
criptococoza, aspergiloza) apar la
imunodeprimaţi; sunt mici şi
multiple. Diagnosticul de
certitudine: puncţie biopsie
intralezională.
• Abcesele în parazitoze: abcesul
amibian (Entamoeba hystolitica) –nu Abces hepatic
are perete propriu şi nici bule de
gaz.
Ficatul infecţios

2. Parazitozele hepatice
Chistul hidatic (Echinococcus
granulosus) descoperit întâmplător
înurma unui examen ecografic de
rutină sau unei explorări CT.

- Aspectul CT al chistului hidatic


variază cu stadiul său evolutiv.
- Criterii diagnostice CT de
certitudine: -
calcificări parietale
-
prezenţa veziculelor fiice
- membrana proligeră decolată

Chist hidatic hepatic


Leziuni hepatice difuze:
Ciroza hepatică. Steatoza, Hemocromatoza

• Ciroza hepatică :
– stadiul terminal al numeroaselor forme de hepatopatii cronice
– aspecte morfologice variate
– în cazuri particulare există modificări de densitate hepatică:
steatoză/ hemocromatoză.
– CT semne variate, niciunul nu este specific.
- hepatmegalie la niv LS sau a lobului caudat;
- contururi hepatice deformate / boselate ce corespund
nodulilor de regenerare;:
- incizuri adanci;
- semne de hipertensiune portală (HTP): ascită, SM,
creşterea calibrului venei splenice, trunchiului de portă, căile
venoase de derivaţie,varicele esofagiene, repermeabilizarea
venei ombilicale.

Rolul esenţial al CT este de a evidenţia grefarea la nivelul ficatului


cirotic a carcinomului hepatocelular.
Ciroză hepatică. HTP
Creşterea coeficientului de atenuare
hepatică
Depozite anormale de substanţe cu număr atomic mare.
Densitatea ficat mai mare de 90-100 UH.

A. Fier
a. difuză: hemocromatoză
b. focală:noduli de regenerare siderotici.
B. Cupru -
boală Wilson: degenerscenţă hepatolenticulară- depozite de Cu în ficat şi
în nucleii bazali.
C. Iod -
amiodaronă (antiaritmic cu 37% iod în compoziţie)

D. Aur -
terapia cu aur coloidal în artrita reumatoidă
E. Thorotrast
F. Depozite proteice masive
G. Depozite de glicogen
H. Pigmenţi biliari în icterele obstructive cronice.
Ficat hemocromatozic

CT nativ: ficat hiperdens


spontan, vasele hipodense
Scăderea generalizată a coeficientului de
atenuare hepatică

1. Steatoză hepatică: infiltraţie lipomatoasă difuză sau focală în


parenchimul hepatic; uneori densitatea parenchimului hepatic
prezintă valori negative; vasele sanguine devin hiperdense faţă
de parenchimul hepatic hipodens.

2. Sindrom Budd-Chiari: obstrucţia vv hepatice şi/ sau a VCI.

3. Ficatul cardiac

4. Amiloidoza
Steatoză hepatică
Sindrom Budd-Chiari
Traumatismele hepatice
!! CT: metoda de elecţie în bilanţul
traumatismelor abdominale.
-Hematom intraparenchimatos/
subcapsular: aspectul depinde de
vechimea sîngerării (hiperdens precoce;
heterogen în std subacut; hipodens tardiv)
- Fractura
- Dilacerare: aspect heterogen
hipo/hiperdens
Dilacerare
Fractură

Hematom subcapsular
IRM
• Operează cu noţiunea de semnal. Faţă de un parenchim de referinţă
o leziune poate fi în hiposemnal (gri închis spre negru), hipersemnal
(spre alb) sau izosemnal (semne indirecte: amprentări, deformări de
vase, deformarea contururilor).

• Necroza: hiposemnal T1/ hipersemnal T2


• Calcificările: hiposemnal T1 şi T2
• Sângele în stadiul subacut: hipersemnal T1 şi T2
• Melanina: hipersemnal T1/ hiposemnal T2
• Grăsimea hipersemnal T1/ hipersemnal T2există secvenţe care şterg
semnalul grăsimii.
• Hemosiderina (sângele degradat): hiposemnal T1 şi T2există secvenţe care
amplifică hiposemnalul hemosiderinei
• Aerul: hiposemnal T1 şi T2
• Lichidele pure: izosemnal T1 şi T2 cu LCR (negre în T1/albe în T2)
• IRM este mai sensibil decât CT în:
- caracterizarea leziunilor chistice de mici
dimensiuni sau a chistelor complicate.
- caracterizarea nodulilor dezvoltaţi pe ficat cirotic
- în afirmarea metastazelor de mici dimensiuni (utilizarea de
contrast specific celular)

CHC pe ficat cirotic


CT nativ

CT şi IRM sunt complementare


IRM T2 CPRM

Abces hepatic. Litiază multiplă de CBP


Căi biliare. Vezicula biliară
• Patologia congenitală
- boală Caroli, chist de coledoc, coledococel;
- atrezii/hipoplazii de CB intra-/extrahepatice.

• Patologia dobândită
- benignă (litiază, inflamaţii, ischemii)
- malignă (colangiocarcinom CBP,
adenocarcinom VB, ADK
periampulare)

• Aspecte postoperatorii
- stenoze CBP
- recidive tumorale
- fistule biliare
Algoritmul de explorarea
CBIH, VB şi CBP
• Ecografia
– examen iniţial sistematic
– uneori suficient – diagnostic pozitiv
– alegerea strategiei de explorare suplimentară
• Colangio-IRM
– Inlocuieşte tehnicile de opaciefiere clasice
– Confirmă sdindromul obstructiv
– Diagnostic etiologic: stenoza malignă/benignă, litiaza CBIH/CBP
• CT spiral
– Explorare canalară si parenchimatoasă – leziuni tumorale
• Ecoendoscopie: cazuri complexe
• ERCP şi CTH: aproape exclusiv în scop terapeutic
Ecografia metoda de primă intenţie patologia VB având randamentul
diagnostic maxim în diagnosticul litiazei VB.

Non vizualizarea colecistului în ecografie

1. Status postcolecistectomie
2. Mascată de grilajul costal
3. Anomalii de poziţie ( poz.subcostală/ intrahepatică)
4. Carcinom VB
5. Perforaţie VB
6. Absenţă congenitală
7. VB contractată postprandrial
Litiază CBIH Material ecogen în colecist
şi în CB

- Calculi
- Aer
- Sânge
- Tumori
- Paraziţi

Litiază VB
Tumoră carrefour biliar

Tumoră CBP
Acumulările mici aerice sunt
cel mai bine evidenţiate CT

Colecistită emfizematoasă
CT vizualizează calculii de CB ( hiperdenşi si cu
conţinut calcar) într-un % ce variază între 75 şi 88%.

Litiază biliară intra-/extrahepatică


(CBIH şi CBP) şi VB
Colangiopancreatografia-MR
• CPRM evidenţiază calculul sub forma unei imagini rotunde sau
poliedrice în hiposemnal (negru) accentuat T2, total obstructiv
sau înconjurat de lichid biliar.

• Aerul, sângele, o mică leziune tumorală sau sludgeul, din calea


biliară pot mima calculi.
• Diagnosticul pneumobiliei (cînd este în cantitate suficientă)
este realizat pe secţiunile sagitale prin dispunerea aerului
anterior si apariţia unui nivel hidroaeric aer-bilă.
• Diferenţierea tumoră-calcul se face supă injectarea iv de
contrast paramagnetic ( creşterea semnalului tumoral
postinjectare şi aspect nemodificat al calculului).
CT

Litiază multiplă CBP şi VB

CPRM
Litiază biliară CBP recidivantă
Sdr postcolecistectomie

CPRM: metoda diagnostică de


elecţie în litiaza de CBP
Patologie tumorală CBP
Ecografie

IRM cuplată cu CPRM


reprezintă metoda de elecţie
în bilanţul preterapeutic al
tumorilor de CBP

Tumoră Klatskin

CTH
CPRM
CT cu PCI iv

Tumoră vegetantă CBP


IRM
Pancreas
• Anomalii congenitale
• Pancreatite acute/ cronice
• Tumorile pancreatice (ADK pancreatic)
• Tumorile secundare (metastaze; determinările limfomatoase-
LMNH).

Ecografia: metoda diagnostică de primă intenţie.


CT: metoda diagnostică de elecţie în bilanţul preterapeutic.
Pancreasul prezintă o iodofilie accentuată precoce cu spălare rapidă-
necesitatea examinării în mod spiral în faze multiple, faza arterială
fiind esenţială.
IRM: are indicaţie în patologia de tip tumoral în situaţiile în care CT
este neconcludentă şi în diagnosticul formelor fruste de pancreatită
cronică.
Pancreatită acută cu multiple fuzee
unele parţial cloazonate
Chist pancreatic
Pseudochist pancreatic
Pancreatită cronică
calcificată

CT nativ
CT cu contrast
iodat iv

Pancreatită cronică
calcificată

CT semne de certitudine:
- calcificări pancreatice;
- dilataţie moniliformă de
Wirsung
- chiste pancreatice
Tumorile maligne pancreatice
• Tumoră rezecabilă: 8- 15% din cazuri
• Extensie:
65% din cazuri prezintă tumori invazive şi metastaze la
distanţă 21% prezintă invazie ganglionară
14% tumoră localizată neinvazivă
• Metastaze:
- ficat: cele mai frecvente; sunt mici, multiple
- adenopatii regionale
- determinări peritoneale
- alte determinări: plămân,
pleură, oase
• Invazia vasculară: stadiu depăşit chirurgical.
Tumoră invazivă de pancreas
T cu PCI iv IRM T1

CPRM

Adenocarcinom pancreatic
Splina
• Splenomegalia şi HTP
• Infarctul splenic
• Abcesul splenic
• Patologie tumorală: limfoame, metastaze
– Malignă: limfoame, sarcoame, metastaze
– Benignă: hemangioame, limfangioame
– Pseudotumori chistice/ inflamatorii (granuloamele)
• Ruptura spontană a splinei
• Traumatismele splenice
Determinări tumorale
splenice Splenomegalie. HTP

Fractură.
Hematom subcapsular splenic

Meta splenice Infarct splenic


Imagistica prin Rezonanţa Magnetică
• Evaluare neinvazivă a: -
parenchimului hepatic şi pancreatic -
arborelui biliar;; -
structurilor vasculare intra/ extrahepatice

• Detecţia şi caracterizarea leziunilor hepatice, de CB, pancreatice,


splenice.

• Caracterizarea RM include:
- aspectul morfologic (formă, contur, structură, dimensiune,
modificări de vecinătate);
- aprecierea componentelor lezionale (apă, grăsime, sânge,
Fe, proteine)
- comportarea la administrarea contrastului paramagnetic
(precoce/ tardiv)
- funcţia celulară: utilizarea de contrast specific hepatocitar
şi pentru celulele Kupffer.

IRM indicat în cazurile în care CT este neconcludentă.


T2

IRM

T1 T1 cu contrast
nativ paramagnetic
Colangiopancreatografia prin
rezonanţă magnetică (CPRM)
CPRM:
– Inlocuieşte tehnicile de opaciefiere
clasică (colangiocolecistografia iv,
colecistografia orală).
– Confirmă sindromul obstructiv
– Diagnostic etiologic - stenoză
malignă/benignă, litiază, etc
– Răsunetul proceselor focalizate sau
difuze asupra arborelui biliar.
– Punerea în evidenţă a lichidelor
staţionare (chiste) sau lent circulante
(urină, bilă, suc pancreatic, suc
digestiv, LCR) prin utilizarea de
secvenţe ponderate T2 - Lichidele
hipersemnal T2 (albe); -
Viscerele, fluidele circulante
hiposemnal T2 (negre)
Colangiografia percutanată
(transhepatică-CTH)

• Injectarea de substanţă de
contrast iodată hidrosolubilă
direct în arborele biliar
intrahepatic (reperaj
fluoroscopic/ecografic).

• CTH are indicaţie în special în


bilanţul icterelor obstructive
de CBP proximală sau în
cazurile în care ERCP nu se
poate realiza.

• CTH oferă o alternativă


diagnostică si terapeutică
(drenaje biliare externe/interne).
ERCP (colangiopancreatografia
retrogradă endoscopică)
• Pe cale endoscopică prin
cateterizare papilei şi
opacifierea CBP, a CBIH şi a
Wirsungului cu contrast iodat.

• ERCP este o metodă


diagnostică şi terapeutică
- drenaj biliar endoscopic,
- extragerea calculilor
coledocieni,
- dilatarea stenozelor biliare
- papilosfincterotomia
endoscopică.
Colangiografia peroperatorie
• Colangiografia transhepatică
preoperatorie: puncţionarea
ficatului sau unei CBIH mari în
timpul intervenţiei; este destinată
studiului CB pe segmente.

• Colangiografia intraoperatorie:
utilă pentru precizarea
eventualilor calculi în CB.

• Colangiografia pe tub Kher:


injectarea de contrast iodat pe
tubul în T instalat în CBP
– Indicaţii:
- litiaza restantă pe
CBP, - stenoze
postoperatorii precoci, fistule
biliare.
Angiografia
Arteriografia. Portografia
Arteriografia: studiul circulaţiei arteriale
prin abord retrograd transfemural.
Indicaţii diagnostice restrânse:
- tumori hipervascularizate;
- pseudoanevrisme/ anevrisme de arteră
hepatică / splenică;
- bilanţ pretransplant hepatic (variante
anatomice);
- hemobilia; traumatismele.
Utilizată actualmente în scop
terapeutic prin cateterizare selectivă
a trunchiului celiac şi AMS;
- chemoembolizarea tumorilor primitive hepatice
(hepatom)
- injectarea de citostatice supraselectiv în artera
hepatică.
Angiografia
Arteriografia. Portografia
• Portografia indirectă:
încărcarea cu contrast a
circulaţiei porte prin injectarea
PCI fie în trunchiul celiac, în
AMS sau în AMI.

• Portografia directă pe cale


transhepatică, transsplenică,
transjugulară, transombilicală,
transparietală abdominală.
Cea mai utilizată este
splenoportografia.
COLONOSCOPIA VIRTUALA CT
 Tehnica - achizitia de sectiuni fine CT in seturi
volumetrice si reconstructia in imagini bi si tri-
tri-
dimensionale endolumenale.
 Etape:
 Pregatirea colonului
 evacuarea colonului
 agent spasmolitic (Scobutil/ Buscopan; mai
rar Glucagon)
 insuflatia
 Scanarea Computer tomografica
 Reconstructia imaginilor – necesita un
soft special
 Avantaje:
 Neinvaziva
 Vizualizeaza intregul colon atat
anterograd cat si retrograd
 Stabileste localizarea si extensia loco-
regionale a leziunii.
 Aplicatii clinice:
 Detectia polipilor
 Diagnosticul cancerului recto-colic
 Metoda de screening in unele tari.
115