Patologia chirurgicala a esofagului.

Herniile hiatale.
Patologia chirurgicala a tiroidei
Sef de Lucrari Dr. Andrei Cucu MD, PhD
Cuprinsul cursului

1. Hemoragia digestiva superioara (HDS)

2. Simptomatologia bolii de esofag

3. Explorarea paraclinica a esofagului

4. Patologia chirurgicala a esofagului

5. Herniile hiatale

6. Patologia chirurgicala a tiroidei

Hemoragia digestiva superioara (HDS)

• = urgenţă medico-chirurgicală reprezentată prin pierderea sângelui în

segmentele superioare ale tubului digestiv (esofag stomac, duoden) şi
care se poate exterioriza sau nu prin hematemeză sau melenă.

• Hematemeză = vărsături cu sânge;

• Melenă = pierderea de sânge prin defecaţie. Scaunul are aspect de

păcură.
Hematemeza Melena
 Cauzele HDS: digestive si extra-digestive
• Afecţiunile digestive:
• Esofagiene • Duodenale
• varicele esofagiene rupte; • ulcer duodenal;
• tumorile maligne şi benigne; • diverticuli, tumori;
• ulcerul esofagian, esofagite erozive; • ampulom vaterian, teleangiectazii, polipoze;
• traumatisme prin corpi străini sau iatrogene (explorări • iatrogene.
endoscopice, biopsii, dilataţii);
• Căi biliare
• sindromul Mallory-Weiss
• traumatisme hepatice, tumori hepatice şi a CBP
• diverticuli
• rezecţii hepatice, foraje CBP
• Gastrice
• pancreatite acute
• ulcerul gastric, gastrite hemoragice, toxice, caustice,
medicamentoase
• tumorile maligne şi benigne
• diverticuli, hernii hiatale şi iatrogene;
• corpi străini
Diverticuli esofagieni
• Esofagiene
• varicele esofagiene rupte;
• tumorile maligne şi benigne;
• ulcerul esofagian, esofagite erozive;
• traumatisme prin corpi străini sau
iatrogene (explorări endoscopice,
biopsii, dilataţii);
• sindromul Mallory-Weiss
• diverticuli
Hernii hiatale
Corpi straini esofagieni
• Esofagiene
• varicele esofagiene rupte;
• tumorile maligne şi benigne;
• ulcerul esofagian, esofagite erozive;
• traumatisme prin corpi străini sau
iatrogene (explorări endoscopice,
biopsii, dilataţii);
• sindromul Mallory-Weiss
• diverticuli
Perforatia de esofag
• Esofagiene
• varicele esofagiene rupte;
• tumorile maligne şi benigne;
• ulcerul esofagian, esofagite erozive;
• traumatisme prin corpi străini sau
iatrogene (explorări endoscopice,
biopsii, dilataţii);
• sindromul Mallory-Weiss
• diverticuli
Tumori benigne • Esofagiene
• varicele esofagiene rupte;
• tumorile maligne şi benigne;
• ulcerul esofagian, esofagite erozive;
• traumatisme prin corpi străini sau iatrogene (explorări
endoscopice, biopsii, dilataţii);
• sindromul Mallory-Weiss
• diverticuli
Tumori maligne
Varice esofagiene
• Esofagiene
• varicele esofagiene rupte;
• tumorile maligne şi benigne;
• ulcerul esofagian, esofagite erozive;
• traumatisme prin corpi străini sau
iatrogene (explorări endoscopice,
biopsii, dilataţii);
• sindromul Mallory-Weiss
• diverticuli
Circulatia portala
Hipertensiunea portala
Diverticul stomacal

• Gastrice
• ulcerul gastric, gastrite hemoragice,
toxice, caustice, medicamentoase
• tumorile maligne şi benigne
• diverticuli, hernii hiatale şi iatrogene;
• corpi străini
Gastrita

• Gastrice
• ulcerul gastric, gastrite hemoragice,
toxice, caustice, medicamentoase
• tumorile maligne şi benigne
• diverticuli, hernii hiatale şi iatrogene;
• corpi străini
 Ulcer gastric

• Gastrice
• ulcerul gastric, gastrite hemoragice,
toxice, caustice, medicamentoase
• tumorile maligne şi benigne
• diverticuli, hernii hiatale şi iatrogene;
• corpi străini
 Ucler duodenal

• Duodenale
• ulcer duodenal;
• diverticuli, tumori;
• ampulom vaterian, teleangiectazii,
polipoze;
• iatrogene.
Tumori gastrice
• Duodenale
• ulcer duodenal;
• diverticuli, tumori;
• ampulom vaterian, teleangiectazii,
polipoze;
• iatrogene.
Pancreatite acute
Cauzele HDS: digestive si extra-digestive

• Afecţiunile extra-digestive:
• ulcer de stres (traumatisme, arsuri, şoc);

• hipertensiune portala - HTP (ciroză);

• boli ale sângelui;

• boli sistemice: amiloidoza, mielomul, sarcoidoza, insuficienţa renală, infecţii

grave, insuficienţa cardiacă, parazitoze ş.a.
Clinica

• Hematemeză, melenă sau hematochezie (sânge proaspăt şi chiaguri

pe cale rectală)

• sete, dispnee, vertij, astenie, lipotimii

• antecedente patologice personale : hepatită, ulcer, boli hematologice,

medicaţii (aspirină, trombostop)

• extremităţi reci, transpiraţii, tegumente palide, scade TA, creşte AV.

Explorari paraclinice
• Examenul de laborator prin care se va stabili:
• hemoglobina, hematocritul, teste de coagulare, uree
• investigaţia funcţiei hepatice: transaminaze, bilirubina, colinesteraze
• investigaţii renale: uree, creatinină, ionograme.

• Criteriile de gravitate sunt date de:

• AV>100
• TA<100
• Hb<8
• Ht<30%
• Diureza <40ml.
Examene imagistice

• endoscopia, metoda cea mai sigură

(peste 95% diagnostice corecte)

• radiografiere cu substanţe de
contrast

• angiografie selectivă

• scintigrafie
Tratament

• cuprinde două categorii de măsuri obligatorii:

• resuscitative, de susţinere a funcţiilor vitale

• de oprire a hemoragiei

la acestea se adaugă uneori şi tratamentul patologic al bolii de fond

Tratament medical
• 1) Reechilibrare, în hemoragiile grave:
• poziţionarea bolnavului în decubit dorsal, cu membrele inferioare uşor
ridicate (Trendelenburg)
• monitorizarea constantelor vitale (TA, AV, ritm respirator);
• cateterizarea a 1-2 vene, pe care se recoltează: grup sangvin, Hb, Ht,
trombocite, eritrocite, teste de coagulare, uree;
• oxigenoterapie;
• sondă nasogastrică;
• monitorizarea diurezei;
• reechilibrare volemică;
• repaus digestiv absolut.
Pozitia Trendelenburg
Tratament medical
• 2) Corectarea coagulării, se face cu: plasmă proaspătă, vitamina K, calciu gluconic,
masă trombocitară (în trombocitopenii);
• 3) Antiacide, mai ales în HDS ulceros şi în gastrite hemoragice;
• 4) Prostaglandinele E şi A sunt puternici inhibitori ai secreţiei gastrice;
• 5)Vasopresina este un vasoconstrictor puternic care opreşte HDS în 75% cazuri;
• 6) Somatostatina, provoacă vasoconstricţie splahnică şi scade presiunea portală;
• 7) Hipotermia gastrică (lavaj gastric cu ser fiziologic rece);
• 8) Propanololul are rol în prevenirea hemoragiilor prin varice rupte sau gastrită
erozivă;
• 9) hemostază endoscopică;
• 10) hemostază angiografică prin embolizare, injectare de vasopresină;
• 11) sonde de compresie cu dublu balonaş, în varice esofagiene rupte
Tratament chirurgical
• Aproximativ 90% din cazurile de HDS se opresc sub tratament
medical. 10% din cazuri însă necesită de urgenţă tratament
chirurgical.
• Tratamentul chirurgical este indicat în următoarele cazuri:
• hemoragie cataclismică
• hemoragie gravă mai ales asociată cu hipotensiune
• hemoragie care nu se opreşte în ciuda tratamentului medical
• hemoragie care se repetă după ce iniţial s-a oprit
• Procedeul chirurgical aplicat este diferit în funcţie de cauza
hemoragiei
Cuprinsul cursului

1. Hemoragia digestiva superioara (HDS)

2. Simptomatologia bolii de esofag

3. Explorarea paraclinica a esofagului

4. Patologia chirurgicala a esofagului

5. Herniile hiatale

6. Patologia chirurgicala a tiroidei

Clinica
• Disfagie – pasajul ingreunat al substantelor ingerata de la nivelul cavitatii bucala si pana la stomac
• Disfagie la solide, lichide, mixta
• De obicei nedureroasa

• Odinofagia – prezenta durerii la deglutitie

• Cauze: infectia esofagiana (candidoza, cu herpesvirus, cytomegalovirus), prezenta unui corp strain, leziuni
esofagiene

• Globus histericus
• Senzatia de nod in gat
• Expresia unei formatiuni, simptom psihologic
Clinica
• Pirozisul

• Senzatia de arsura resimtita retrosternal-nivel cervical

• Refluxul (regurgitarea)

• Senzatia de intoarcere a unui lichid de la nivel gastric catre faringe

• Ambele sunt semne specifice pentru boala de reflux gastroesofagian (RGE), dar nu sunt specifice

• Mai pot fi intalnite: acalazie, pirozis functional (esofag hipersensibil), stricturi esofagiene
• Sughitul (singultus)
• Semn de iritare diafraagmatica (hernie diafragmatica, dilatre gastrica acuta, infarct miocaric
subendocardic)
Cuprinsul cursului

1. Hemoragia digestiva superioara (HDS)

2. Simptomatologia bolii de esofag

3. Explorarea paraclinica a esofagului

4. Patologia chirurgicala a esofagului

5. Herniile hiatale

6. Patologia chirurgicala a tiroidei

Explorarea paraclinica a esofagului

1. Tranzitul baritat

2. Manometria esofagiana

3. Monitorizarea ph-ului esofagian

4. Investigatii imagistice
Tranzitul baritat

• Investigatia initiala preferata

• Examinare radiologica cu subtanta de contrast

• Prima investigatie pentru evaluarea disfagiei, regurgitatiilor pirozisului

• Pacientului i se administreaza per os bariu lichid +/- 1 comprimat de

bariu de 13 mm, in timp ce este monitorizt radiologic in timp real
pentru: motilitate esofagiana, hernie hiatala, diverticuli, obstructii
Tranzit baritat
Tranzit baritat
Manometria esofagiana
• Permite masurarea directa, simultana, a presiunilor intraluminale la mai multe niveluri

• se efectueaza prin introducerea in lumenul esofagian pe cale nazala, a unui tub care
contine la mai multe niveluri transductori de presiune pe baza de apa sau forma solida

• Activitate undelor peristaltice si functia sfincteriana sunt evaluate prin masurarea

presiunii intraluminale de-a lungul esofagului, in timpul ingerarii de apa si a unei solutii
mai dense (vascoase)

• Indicata in acalazie, spasm esofagian, BRGE

Manometria esofagiana
Monitorizarea ph-ului esofagian
• Standarul de aur pentru confirmarea BRGE
• Se realizeaza intr-un interval de 24 de ore
• Se introduce pe cale nazala o sonda cu un senzor de pH la nivel esofagian
(proximal si distal)
• Pacientului i se recomanda sa isi desfasoare activitatile uzuale, sa-si urmeze
programul de mese.
• Indicata in BRGE
Investigatii imagistice

• CT, RMN – limitate pentru evaluarea patologiei esofagiene, dar

importante in carcinomul esofagian (+ PET, tomografia cu emisie de
pozitroni)

• Evaluarea esofagului, net superioara

• Tranzitul baritat
• Endoscopia digestiva superioara
• Ecografia endoscopica
Investigatii imagistice
Endoscopia digestiva superioara
• Rol major in dg si tratamentul diferitelor boli esofagiene
• Permite vizualizarea directa a oricarei patologii + acces pentru biopsie
• Permite dilatarea stricturilor, poate injecta agenti farmacologici pentru a
trata varicele
• In boala diverticulara, leziuni esofagiene caustice severe – se realizeaza cu
precautie (risc de perforatie)
• BRGE – evalueaza gradul esofagitei de reflux, deceleaza esofag Barett, etc
Endoscopia digestiva superiora
Ecografia endoscopica
• Evalueaza detaliat peretele esofagian si ganglionii limfatici adiacenti
• Se intreoduce endoscopic o sonda cu ultrasunete, pana in zona de
investigat
• Peretele esofagian este vizualizat sub forma a 5 straturi discrete
• Uttilizata pentru stadializarea cancerului esofagian
• Evalueaza invazia tumorala parietala – T
• Ganglionii limfatici suspecti pot fi localizati pentru stadializarea N prin punctie
cu aspiratie pe ac fin
• Identifica leziunile intramurale (ex. leiomioame)
Ecografia endoscopica
Ecografia endoscopica
Cuprinsul cursului

1. Hemoragia digestiva superioara (HDS)

2. Simptomatologia bolii de esofag

3. Explorarea paraclinica a esofagului

4. Patologia chirurgicala a esofagului

5. Herniile hiatale

6. Patologia chirurgicala a tiroidei

Patologia chirurgicala a esofagului

1. Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE)

2. Cancerul esofagian

3. Perforatia esofagiana

*BRGE si cancerele de esofag - cele mai intalnite boli al esofagului

Boala de reflux gastroesofagian
• Presupune refluxul retrograd al continutului gastric
din stomac in esofagul distal, prin sfincterul esofagian
inferior (SEI)
• Principala cauza a BRGE – inchiderea ineficienta a SEI
• Prolabarea sa in torace (hernie hiatala)
• Presiunea intragastrica crescuta
• Relaxare sfincterului cauzata de alimente/medicamente
• Tulburarile de motilitate esofagiana
BRGE

• Complicaatii tardive
• Strictura esofagului distal (stenoza
peptica)

• Metaplazia intestinala a mucoasei

esofagiene distale (esofag Barrett)
• Esofagul Barrett poate duce in timp la
degenerare maligna
Stenoza peptic
BRGE - clinica
• Simptome tipice
• Pirozisul
• Regurgitarea

• Simptome atipice
• Tuse
• Disfonia
• Durerile retrosternale
• Astm
BRGE - explorare diagnostica

• pH-metria esofagiana

• Tranzit baritat

• Endoscopia digestiva superioara

BRGE – tratament

• Tratament medicamentos

• Tratament chirurgical
BRGE – tratament medicamentos
• Prima linie – modificarile stilului de viata +
administrarea de inhibitori de pompa de
protoni (IPP)

• Pacientii trebuie sa evite mesele tarzii,

agentii care relaxeaza SEI (alcool, menta)

• Se recomanda dormitul cu capul patului

ridicat
BRGE – tratament medicamentos
Tratamentul chirurgical

• Chirurgia antireflux se adreseaza cauzelor anatomice ale BRGE, prin

intarirea SEI slabit si impiedicarea refluxului continutului gastric in esofag

• Principii chirurgicale
• Refacerea unei portiuni de 2-3 cm de esofag intraabdominal

• Inchiderea defectului hiatal diafragmatic

• Consolidarea SEI printr-o fundoplicatura: scopul este sa recreeze mecanismul de

valva antireflux gastro-esofagian
Tratamentul chirurgical

• fundoplicatura Nissen (plicatura completa de 360 grade), in prezent, cel

mai frecvent utilizata este in mod uzual realizata prin abord
transabdominal

• Gastroplastia Collis – tehnica prin care se creeaa o portiune de neo-esofag

prin sectionarea unei portiuni din fornixul gastric, in scopul formarii unui
segment tubular care va functiona ca un segment esofagian distal
Fundoplicatura Nissen
Fundoplicatura Nissen
Gastroplastia Collis
Carcinomul esofagian
• Supravietuirea generala la 5 ani ramane redusa, la aproximativ
20% , in principal din cauza bolii avansate in momentul
diagnosticarii

• 2 tipuri histologice
• Carcinom scuamo-celular (CSC)
• Localizat in 1/3 proximala si medie a esofagului
• Asociere puternica cu alcool si tutun
• Aport alimentar ridicat de nitrozamine, deficiente dietetice in
vitamine/minerale, acalazia cardiei, leziuni caustice ale esofagului

• Adenocarcinomul
• Esofagul distal
• Asociat cu esofagul Barrett din BRGE
Cancer esofagian – clinica
• Ambele tipuri de cancer determina disfagie pentru solide, scadere ponderala

• Adenocarcinomul
• asociat cu istoric de BRGE
• Pacientii sunt mai sanatosi in momentul diagnosticului, cu o boala intr-un stadiu mai putin
avansat

• CSC
• Au o boala mai avansata, scadere ponderala mai mare
• Istoric de fumat, consum cronic de alcool
Cancerul esofagiana – explorari diagnostice
• Tranzitul baritat – frecvent ca primul test pentru disfagie, confirma stenoza
esofagiana, sub forma unui defect de umplere

• Scanarea CT – utila in definirea extensiei tumorale si identificarea ggl limfatici

• Endoscopia digestiva superioara – oblligatorie pentru confirmarea histologica

• Eco-endoscopia – defineste profunzimea invaziei tumorale

• Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) – utila in identifiarea metastazelor la

distanta: ggl periesofagieni, ficat, plamani (MTS)
Cancerul esofagiana – explorari diagnostice
Cancer esofagian – tratament
• Rezectia chirurgicala – cea mai buna metoda, in special in stadiile incipiente, rata
de supravietuire mai mare, peste 50%
• Supravietuirea generala la 5 ani ramane redusa, la aproximativ 20% (stadii
avansate)
• Principiile de baza: rezectia locala radicala a tumorii, cu reconstructia tractului
alimentar prin utilizarea altui segment al tractului gastro-intestinal (stomac-
frecvent, jejun -rar, colon stang)
• Tratament oncologic, radiochimiterapic
Esofagectomia
Cuprinsul cursului

1. Hemoragia digestiva superioara (HDS)

2. Simptomatologia bolii de esofag

3. Explorarea paraclinica a esofagului

4. Patologia chirurgicala a esofagului

5. Herniile hiatale

6. Patologia chirurgicala a tiroidei

Herniile hiatale

• 4 tipuri

• Cel mai frecvent este tipul I, hernia hiatala de alunecare, frecvent

asociata cu BRGE

• Jonctiunea gastroesofagiana aluneca in torace prin hiatusul esofagian

Explorari paraclinice. Tratament
• Rx toracala simpla – prezenta de nivel hidroaeric in mediastin

• Rx toracala cu pranz baritat

• Scanarea CT – ofera informatii sumplimentare despre anatomia herniei

• Tratament chirurgical – indicat cand simptomele sunt prezente (durere

postprandiala, disfagie, BRGE, dispnee)

• Etape operatorii cheie: reducerea completa a sacului de hernie, inchiderea fara

tensiune a defectului diafragmatic (cu sau fara plasa resorbabila), fundoplicatura
Tulburari ale motilitatii esofagiene

1. Achalazia

2. Tulburari ale peristaltismului

3. Diverticulii esofagieni
Achalazia

• Tulburare de motilitate (esecul relaxarii)

• Anomalia primara este o boala degenerativa

a plexului nervos mienteric (Auerbach)

• Aceasta duce la denervarea esofagului, avand

ca rezultat lipsa relaxatii SEI la deglutie si
absenta peristaltismului esofagian
Achalazia – clinica, explorari diagnostice

• Disfagie progresiva la solide si apoi la lichide

• Tranzit baritat (semnul ciocului de pasare)

• Manometrie – esecul relaxarii SEI odata cu

deglutitia + absenta contractiilor peristaltice

• Endoscopia
Achalazia – tratament
• Limitat la interventii paliative, deoarece boala
nu poate fi vindecata

• Interventiile sunt directionate catre

ameliorarea spasmului SEI prin
• tratament medical – blocanti canale de calciu care
favorizeaza relaxarea SEI inainte de mese
• interventie endoscopica – dilatarea endoscopica
pneumatica cu balon, necesita dilatatii repetate
• miotomie chirurgicala
Tratament chirurgical

• Miotomia chirurgicala Heller prin chirurgie deschisa/abord

laparoscopic

• Se poate efectua prin abord transtoracic/transabdominal

• Se poate extinde miotomia spre stomac (cel putin 2-3 cm)

• Fundoplicatura este efectuata concomitent, pentru a prefeni refluxul

gastroesofagian, dupa ce SEI a devenit incompetent
Diverticulii esofagieni
• Presupun o ectazie parietala

• Le lipsete un strat muscular complet

• De obicei localizati in esofagul proximal sau distal

• Diverticulul Zenker
• Apar la nivelul esofagului cervical
• Apar posterior, intr-o zona de slabiciune la tranzitia dintre
hipofaringe si esofag
• Regurgitatii de alimente inghitite recent, sufocare, disfagie, halitoza
• Diagnostic confirmat prin tranzit baritat
Diverticulul Zenker
Tratament chirurgical
Ingestia de corpi straini

• Frecventa la copii si adultii bolnavi psihic

• La adulti: carne putin amestecata sau oase

• Majoritatea impactarilor apar la nivelul muschiului cricofaringian sau

la nivelul unei stricturi peptice in esofagul distal

• Clinic: incapacitatea de a inghiti secretii, sialoree si dureri toracice

• Endoscopie cu extractia blanda sub anestezie generala

Ingestia substantelor caustice

• Accidentala/intentionala (tentativa de suicid)

• Urgenta medicala

• Comparativ cu ingestia de produse acide, ingestia de produse alcaline

are ca rezultat o vatamare esofagiana in toata grosimea peretelui

• Acidul produce leziuni mai superficiale

• Complicatia pe termen lung – stenozele esofagiene

Ingestia substantelor caustice
• Inducerea varsaturilor si neutralizarea substantelor caustice nu sunt recomandate deoarece
sunt potential daunatoare si ineficiente

• Inducerea varsaturilor expune esofagul la substanta caustica a doua oara

• La endoscopie, daca sunt identificate arsuri de gradul 2 sau 3, se recomanda gastrostomia

percutanata endoscopica, pentru aport nutritiv si acces viitor in vederea dilatarii retrograde
ghidate cu bujii

• Complicatii pe termen lung: stenoze, risc de a dezvolta cancer esofagian cu celule

scuamoase

• Rezectie chirurgicala esofagiana si interpunere colonica

Gastrostomia percutana endoscopica
Cuprinsul cursului

1. Hemoragia digestiva superioara (HDS)

2. Simptomatologia bolii de esofag

3. Explorarea paraclinica a esofagului

4. Patologia chirurgicala a esofagului

5. Herniile hiatale

6. Patologia chirurgicala a tiroidei

Nodulul tiroidian
• Adesea detectati prin autopalpare de catre pacienti, prin examen fizic
• Doar 5% dintre nodulii tiroidieni sunt cancerosi
• Caracteristicile care indica risc crecut de malignitate
• Crestere rapida in dimensiuni a nodulului
• Disfonia
• Varsta tanara
• Istoric de expunere la radiatii
• Istoric familial de cancer tiroidian
• Sindromul de neoplazie endocrina multipla (MEN) tip 2
• Polipoza adenomatoasa familiala
Nodulul tiroidian – clinica

• Simptome cauzate de compresia structurilor adiacente

• In special in gusa multinodulara cu extensie retrosternala: senzatia de

sufocare, dificultati de respiratie si deglutitie

• Simptome cauzate de niceluri excesive de hormoni tiroidieni:

intoleranta la caldura, tahicardie, nervozitate si anxietate, scadere
ponderala
Nodulul tiroidian - clinica
• Palparea glandei tiroide si a ganglionilor
limfatici cervicali
• Palparea trebuie sa determine
• Daca nodulul este unic sau este dominant
intr-o gusa multinodulara
• Numarul si marimea nodulilor
• Consitenta (moale, dura, chistica)
• Afectarea structurilor vecine
• Elemente sugetive de patologie
nodulara maligna
• Formatiuni de consistenta dura

• Fixare la planurile adiacente

• Limfadenopatie cervicala asociata

Explorari diagnostice
• Dozarea TSH seric

• Ecografia tiroidiana
• Primele explorari indicate intr-un nodul tiroidian clinic
• Daca TSH-ul este scazut, acest lucru indica o hiperfunctie a
glandei/nodului, si urmatorul pas este SCINTIGRAFIA
• Daca TSH-ul este mare/normal, si nodulul poate fi biopsiat, urmatorul
pas este punctia aspirativa cu ac fin

• Scintigrafia

• Laringoscopia – indicata in caz de disfonie

• Utilitatea scintigrafiei tiroidiene este
limitata in a diagnostica/exclude
cancerul tiroidian

• Scintigrafia poate fi valoroasa in

hipertiroidism sau boala nodulara,
pentru diferentierea adenomului
toxic tiroidian de gusa multinodulara
toxica
Tratament

• Noduli benigni - monitorizati in timp prin ecografii periodice (modificari)

• Noduli cu suspiciune de malignitate/maligni – se recomanda interventia

chirurgicala
• Lobectomia

• Tiroidectomia totala

• Se acorda o mare importanta prezervarii glandelor paratiroide si a vascularizatiei

acestora dar si nervului laringeu recurent
Complicatii
• Lezarea nervului laringeu recurent produce paralizie ipsilaterala a corzii
vocale, care devine imobila, fixata in pozitie paramediana
• voce stinsa, fonastenica

• Lezarea ambilor nervi recurenti – pierderea vocii, cu importante probleme

respiratorii, pacientul necesita traheostoma

• Sangerarea postoperatorie in loja tiroidiana retanta poate determina

compresia traheei si insuficienta respiratorie acuta
Hipertiroidia
• Sindrom cauzat de secretia excesiva de hormon tiroidian

• Cea mai frecventa cauza: boala Graves, gusa toxica difuza

• Mai rar: nodul hiperfunctional unic (adenom functional unic),

noduli hiperfunctionali multipli (gusa multinodulara toxica)

• In diferentierea etiologiei hipertiroidismului

• Anamneza
• Examenul clinic
• Scintigrafia tiroidiana cu radioiodocaptare
• Ecografia tiroidiana
• Glanda difuz marita, moala, cu captare difuza, omogena a radionuclidului
→ boala Graves

• Nodul solitar intens captant comparativ cu restul parenchimului glandular

→ adenomul toxic

• Glanda difuz multinodulara, cu noduli multipli la examinarea ecografica,

captare heterogena a radionuclidului → gusa toxica multinodulara
Boala Basedow-Graves

• Sindrom caracterizat prin aparitia unei guse

difuze cu hipertiroidism, cu oftalmopatie
tiroidiana sau dermopatie infiltrativa

• Semnele si simptomele sunt cele ale unei stari

hipermetabolica ca urmare a productiei excesive
de hormoni tiroidieni
Boala Basedow-Graves
Boala Basedow-Graves
• Pacientii cu boala Graves prezinta in circulatie autoanticorpi anti receptor
de TSH sau imunoglobuline stimulante ale secretiei tiroidiene
• Acestea activeaza receptorii pentru TSH de la nivelul celulelor foliculare,
stimuland astfel tiroida sa produce si sa secrete hormoni tiroidieni in exces
• Raspunsul tiroidian normal la mecanismul de feedback negativ este pierdut
• Acesti autoanticorpi determina productia excesiva de T3 si T4, marire de
volum a glandei tiroide si hipertiroidism
• Prezenta autoaticorpilor anti receptor TSH din sange, diferentiaza
boala Graves de alte cauze ale hipertiroidismului

• Patogeneza exoftalmiei si a mixedemului pretibial din boala Graves

este rezultatul exprimarii receptorilor de TSH de la nivelul tesuturilor
retroorbitale si adipos
Tratament
• Medicatie antitiroidiana

• Ablatia glandei tiroide prin radioiodoterapie (radioiodoablatia)

• se administreaza oral iodura de sodiu (I 131)
• Explorarea tiroidiana post radioiodoablatie indica tesut tiroidian restan minim/absent complet
• Contraindicat in sarcina si alaptare

• Tiroidectomia totala
• Control imediat al bolii
• Elimina expunerea la radiatii
• Indicata in gusa de dimensiuni mari, noduli tiroidieni
Adenomul toxic

• Nodul unic in tesutul glandei tiroide

• Produce hormoni tiroidieni in exces

• Determina hipertiroidism clinic manifest

Adenomul toxic

• Nivele serice ale T3, T4

• TSH supresat

• Spre deosebire de boala Graves, tiroida are dimensiuni normale, sau

chiar mai mici, si prezinta un nodul cald/functional la evaluarea
scintigrafica a tiroidei
Tratament

• Chirurgical

• Pregatire preoperatorie cu propanolol

• Nodulul cald este excizat prin lobectomie/istmectomie

• Tratament chirurgical si in cazul gusei multinodulare toxice

• Tiroidectomia totala este indicata in gusa de dimensiuni mari, cu

fenomene de compresie
Carcinomul tiroidian

• De 3 ori mai frecvent la femei decat la barbati

• Apare in principal in intervalul 25-65 ani

• Interventia chirurgicala – de electie

• Tiroidectomie totala/lobectomie, in functie de dimensiunea tumorii, varsta

pacientului, comorbiditati

• Limfonodulii cervicali trebuie intotdeauna evaluati ecografic preoperator

Carcinomul tiroidian
Carcinomul tiroidian
Cancere cat pot metastaza tiroida