Patologia digestiv

Sef lucrari. Dr. Claudia Hagiu

1
2
 Obiective

1. Patologia esofagului
2. Patologia gastro/duodenal
3. Patologia colonului
4. Patologia hepatica
5. Patologia biliar
6. Patologia pancreatic

3
 Etapele diagnosticului
Clinic:
Anamnez
Examen obiectiv

Diagnostic de sindrom

Examinri de laborator
Examinri paraclinice, imagistice,
endoscopice

4
Diagnosticul final
 Exemplu
Dureri epigastrice la 3 ore postalimentar
Dureri epigastrice nocturne calmate de ingestia de biscuiti

Sdr dispeptic ulceros

Ce boli ar putea fi? (diagnostic diferential)

Ulcer /duodenita/ Crohn?

EDS

Tratament
5
Formularea diagnosticului final
Boala
Etiologia
Severitatea
Complicatii
Insuficienta organului?

Ciroza hepatica de etiologie virala C clasa

Child Pugh A complicata cu hemoragie
digestiva superioara . Insuficienta hepatica
cronica 6
Simptome i semne digestive regasite in
patologia gastroenterologica:
Durerea abdominal
Acut
cronic
Pirozis
Odinofagia
Disfagia
Sugiul
Dispepsia
Modificri apetit
Regurgitri
Greaa i voma
Balonarea
Diareea
Constipaia
Flatulena
Incontinena fecal
Hematemeza, melena, rectoragia
Icterul
7
 Sindroame:
Sindromul esofagian
Sindroame dispeptice
Sindromul diareic i de malabsorbie
Constipaia
Hepatomegalia+/- splenomegalia
Sindromul ascitic
Sindromul icteric
Hemoragia digestiv
Superioar
Inferioar 8
Durerea

9
 Stimuli dureroi:
Mecanici ; receptori
n musculara mucoasei i
submucoas,
subseroasa organelor
parenchimatoase,
mezenter

Stimulii:
ntinderea
Chimici ; receptori

Mucoas i submucoasa organelor tubulare

Stimuli: ioni K,H, histamin, serotomnin, subst P,
prostaglandine, leucotriene, 10
 Tipuri de durere:
Visceral (receptorii viscerali)
surd
imprecis localizat
localizat pe linia median
(impulsurile de la viscere sunt
trimise bilateral)
caracter de
strangere
cramp
arsur
fenomene de acompaniament:
transpiraii, nelinite, grea,
vrsturi, paloare
11
 Tipuri de durere:
Somatoparietal (receptorii peritoneului parietal)
intens
mai precis localizat
agravat de micare, tuse
Iradiat
departe de organul n cauz
N. viscerali i n. somatici de la alt nivel fac
anastomoz cu un acelai neuron la nivelul
mduvei spinrii
ex. iradierea n umr dat de o iritaie frenic
dat un de abces subdiafragmatic.
12
 Analiza clinic a durerii!
1. Localizare
2. Intensitate
3. Durat
4. Caracter
5. Iradiere
6. Fenomene de acompaniament
7. Factori de calmare a durerii

13
 Analiza clinic a durerii!
1. Localizare

14
 In epigastru:
esofagita
cancer esofagian
ulcer GD
neoplasm gastric
litiaza vezicular
litiaza coledocian, obstruciile cilor
biliare
hepatomegalia de staza
pancreatita acuta si cronica
apendicita acut la debut

patologia extradigestiva: cardiaca,

respiratorie 15
 n hipocondrul drept:

hepatite acute,
abces hepatic,
hepatomegalia de staza,
cancerul hepatic,
colecistite acute si cronice,
abcesul subfrenic,
ulcerul duodenal,
neoplasmul colon drept
apendicita,
pielonefrita
glomerulonefrita
litiaza renala dreapt.
16
 n hipocondrul stang:

abcesul si infarctul splenic,

ulcerul marii curburi a stomacului,
tumora pancreas
abcesul subfrenic,
neoplasmul colon stng
pielonefrita
glomerulonefrita
litiaza renal stang
17
 Regiunea ombilical:

ulcerul peptic,
pancreatita acuta si cronica,
enterocolite acute,
BII
ischemia mezenterica
anevrism al aortei abdominale,

18
 Pe flancuri:

colite,

diverticulita,

tumori colice,

BII

colica reno-ureteral

19
 In fosa iliac dreapt:
apendicit,
tiflit,
Crohn,
tumori cec, colon ascendent,
litiaza ureteral dreapt,
anexita dreapt,
chistul ovarian torsionat,
sarcina extrauterin
20
 In fosa iliac stang:

sigmoidite,
colite acute
litiaza renala stanga,
anexita stanga,
chistul ovarian torsionat,
sarcina extrauterina

21
 In hipogastru:

cistite acute si cronice

litiaza vezicii urinare

cancerul vezicii

metroanexite

cancerul uterin

22
 Localizare difuza:
peritonite acute primitive sau secundare
perforatiilor de organ
peritonite cronice
carcinomatoza peritoneala
enterocolite acute
intoxicatii,
ocluzia intestinala

23
 Analiza clinic a durerii!

Localizare
Intensitate
Durat
Caracter
Iradiere
Fenomene de acompaniament
Factori de calmare a durerii

24
 Cauze durere acut:

Pancreatita acut
Ischemia mezenteric

Apendicita acut
Colecistita acut
Diverticulita acut
Ulcer perforat
Ocluzia intestinal
Anevrismul aort abdominal

25
 Cauze extraabdominale

Cardiace:
Infarct
Miocardit
Endocardit
Toracice
Pneumonii
Pleurodinia
Embolie pulmonar
Pneumotorax
Empiem
26
 Durerea abdominal
cronic:

Intermitent

Continu

Cu agravare progresiv

27
 Cronic :
cronic constant sau agravat
intermitent
Mecanice
Ocluzie intestinal
intermitent
Litiaza biliar Boli maligne
Afeciunile ampulare
Inflamatorii Abces
Boli inflamatorii
intestinale Pancreatita cronic
Endometrioza,
endometrite Boli psihice
Pancreatita cronic
Intestin iritabil
Intestin iritabil
Ischemie mezenteric
cronic 28
 Analiza clinic a durerii!
Localizare
Intensitate
Durat
Caracter
Iradiere
Fenomene de acompaniament
Factori de calmare a durerii

29
 Durere intens cu instalare rapid, ce nu cedeaz
Durere cu instalare progresiv, dar nu cedeaz
Durere n episoade colicative cu perioade de pauz
Durere de intensitate moderat care cedeaz lent

30
 Analiza clinic a durerii!

Localizare
Intensitate
Durat
Caracter
Iradiere
Fenomene de acompaniament
Factori de calmare a durerii

31
 Anamneza complet
Exam obiectiv complet
Sistematic

Complet
APP
Examenul clinic al
AHC
abdomenului
CVM
Tueul rectal!

32
 Examinri:

hematologie Radiografie

ex urin Ecografie abdominal

uree,creatinin, Tomografie computerizat

glicemie RMN

teste hepatice Examinri endoscopice

amilaze, lipaza Paracentez

teste coagulare Laparoscopie diagnostic
altele Laparatomie diagnostic 33
Sindroame dispeptice

34
 Dispepsia
Din greac:
Dys = ru
Peps (is) = a coace, a digera

Dispepsie = digestie dificil

Definiie: sindrom cuprinznd simptome
digestive localizate n etajul abdominal
superior.

35
 Simptome:
durere epigastric
discomfort epigastric
senzaie de arsur epigastric
plenitudinea postprandial
saietatea precoce
greaa
inapeten
vrsturi
eructaie
aerofagie
36
Termeni folosii de ctre pacieni:

Indigestie
Discomfort, jen, apsare
Balonare
Plenitudine epigastric postprandial
Senzaie de arsur
Senzaia de saietate precoce
37
 Dispepsia

Dispepsie :
Acut

Cronic peste 6 luni

38
 Dispepsia-epidemiologie

Afecteaz aproxmativ din

populaia general

din dispepsii sunt organice

Mai frecvent la sexul feminin

Incidena scade cu vrsta

39
40
41
Dispepsia:

Organica

Functionala

42
 Dispepsii organice
Cu o cauz clar definit
Leziuni anatomice
Tub digestiv
Hepato-biliare, pancreas
Cauze alimentare
Cauze medicamentoase
Parazitoze
n boli de sistem:
Neuromusculare (afectarea SN-S, SN-PS)
Endocrine (afectarea funciei)
Boli de sistem (afectarea fibrelor m. netede)
Metabolice
Infecioase 43
Dispesie organic- sindroame

Esofagian

Ulceros Pancreatic

Biliar

44
 Sindromul esofagian:
Pirozis
Disfagia
GERD
Odinofagia
Cancer esofagian
Durere toracic
Barrett
Regurgitare
Senzaia de glob Stenoze

Sughiul

45
 Senzaia de glob

De nod n gt

Posibil accidental

Asociat uneori cu refluxul

Asociat cu tulburri de motilitate

Asociat frecvent cu tulburri

psihosomatice
46
 Sughiul:
Contracie diafragmatic cuplat
cu nchiderea glotei

Frecvent idiopatic
Traumatisme
Infecii
Reflux
Achalazii
Gastropatii
Ulcer peptic
Uremia
47
 Durerea retrosternal:

Legat sau nu de deglutiie

Poate fi identic cu durerea
coronarian
EXCLUDEREA suferinei cardiace!
Reflux
Tulburri de motilitate
Tulburri psihosomatice
48
 Sindromul dispeptic ulceros:
Durere (sindromul dispeptic
hipersten) Ulcer gastric
Postalimetar uneori tardiv Ulcer duodenal
foame dureroas
Gastrita
Durere nocturn
Duodenita
Durere calmat de
alimentaie, alcaline BC
Ritmicitate: primvara- Neoplasm gastric
toamna
49
 Sindrom dispeptic biliar

Gust amar
Greuri
Balonri postprandiale
Jen dureroas Litiaza biliara
hipocondrul drept
epigastru Colecistita
Eructaii
Litiaza coledociana
Vrsturi
Preponderent dup
alimentaie
colecistochinetic 50
 Sindromul dispeptic pancreatic

Durere preponderent
epigastric Pancreatita acuta
Iradiere n spate, n Pancreatita cronica
bar
Postalimentar Litiaza vezicular
Continu cu Litiaza coledocian
exacerbri
Neoplaziile cilor biliare
Greuri
Balonri Adenocc pancres
Flatulen Tumora neuroendocrina
Vrsturi
pancreas
Diaree 51
 Diagnostic

Imagistic:
Radiografie abdominal simpl
Ecografie transabdominal
Computer tomografie
Rezonan magnetic nuclear
Explorri endoscopice
Neinvazive : EDS, EUS
Invazive : CPRE, ecoendoscopie FNA
52
 Dispepsii extradigestive

Cu o cauz clar definit

Leziuni anatomice
Tub digestiv
Hepato-biliare, pancreas

Cauze alimentare
Cauze medicamentoase
Parazitoze
53
 Intolerana alimentar-mecanisme

Iritaia mucoasei gastrice

Distensia gastric

Afectarea golirii gastrice

Producia crescut de gaze

Alergii alimentare
54
 Dispepsii extradigestive

Cu o cauz clar definit

Leziuni anatomice
Tub digestiv
Hepato-biliare, pancreas

Cauze alimentare
Cauze medicamentoase
Parazitoze
55
 Medicamente:

AINS
Teofilina
Digitalicele
Glucocorticoizii
Fe, KCl
Niacin, gemfibrozil
Narcotice
Colchicina
Estrogenicele
Levodopa
Nitraii
Antibiotice (macrolide, sulfonamide, metronidazol)

56
 Medicamente-mecanisme

Afectarea direct a mucoasei gastrice

Alterarea motilitii gastrice

Producerea refluxului gastroesofagian

57
 Dispepsia funcional

= sindroame dispeptice la care NU

se evideniaz o cauz
Organic
Biochimic/motilitate
Prin examinare
clinic
laborator
endoscopic
imagistic
58
 Dispepsia funcional

una dintre cele mai frecvente afeciuni ale tractului gastro-

intestinal superior

Roma III= prezena plenitudinea postprandial, satietatea

precoce, durerea epigastric sau arsuri epigastrice n absena
bolii organice pentru a explica simptomele pacienilor.

Dispepsia functionala
sindromul distres postprandial : satietate precoce i senzaia
de greutate epigastric dup mas
sindromul durerii epigastrice : durerea sau senzaia de arsur
n zona epigastric.
59
 Definiia simptomelor din dispepsia
funcional

Durere: senzaie subiectiv neplcut, uneori asociat cu

senzaia de leziune tisular
Discomfort: senzaie neplcut necaracterizat ca durere
Plenitudine postprandial: senzaie neplcut de persisten a
alimentelor n stomac
Saietate precoce: senzaia c stomacul se umple rapid n cursul
ingestiei de alimente disproporionat fa de volumul ingerat,
ceea ce duce la oprirea alimentaiei
Durere epigastric: durere situat ntre ombilic, apendicele
xifoid i liniile medioclaviculare
Arsur epigastric: senzaie de arsur situat ntre ombilic,
apendicele xifoid i liniile medioclaviculare
Discomfort epigastric: senzaie neplcut necaracterizat ca
durere situat ntre ombilic, apendicele xifoid i liniile
medioclaviculare
60
 Individualizarea dispepsiilor
funcionale
Infectii (HP salmonella) Modelul bio-psiho-
Tulburari motilitate social

Hipersensibilitate Dezvoltarea de noi

viscerala metode de investigaie

Factori genetici Dezvoltarea criteriilor

Factori psihosociali de diagnostic Roma

61
 ETIOPATOGENEZA

s-au facut cercetari cuprinzand:

studii de motilitate a esofagului,

studii de motilitate a stomacului,

studii de motilitate a cailor biliare,

studii pH - metrice,

studii de motilitate de neuro-endocrinologie.

62
 mecanisme posibile:

I. tulburari ale secretiei acide

s-a incriminat hipersecretia acida - dovezi insuficiente

nu este exclus ca acidul gastric sa joace un rol

de multe ori anti H2 si omeprazolul amelioreaza

simptomele.

63
II. tulburari de motilitate;
50% din pacienti au tulburari ale motilitatii gastrice:
evacuare gastrica intarziata mai ales a alimentelor solide;

Studii-tehnici cu radionuclizi si manometrie

antroduodenala

Cea mai importanta tulburare a fost hipomotilitatea

antrala postprandiala

evacuarea gastrica intarziata

64
III.personalitate si stres-legaturile SNC cu plexurile
intramurale

IV. disfunctii ale reglarii vagale

V. scaderea pragului de perceptie al durerii

acestea au fost dovedite prin aprecierea intensitatii durerii la

distensia gastrica indusa de un balon umflat cu aer.

VI. Helicobacter pylori

65
 Aspecte caracteristice
Antecedente personale
Abuz fizic sau sexual n coiplrie
Multiple procedee, intervenii chirurgicale cu
rezultat negativ
Multiple acuze somatice, inclusiv durere n afara
abdomenului

Aspecte psihologice
Depresie sau anxietate fa de durere
Comportament de tip bolnav
Personalitate expus la durere
Prevalen crescut a unor tulb depresive, de
somatizare, ipohondrie
66
 Aspecte caracteristice

Comportamentul durerii abdominale

Nu variaz ca intensitate, caracter, localizare, ca

rspuns la stri fiziologice ca defecaia sau
alimentaia
Descrierea este dramatic
Poate fi declanat sau exacerbat de factori
psihologici
Se asociaz cu interferene majore ntre pacient i
familie sau locul de munc
Nu rspunde la tratamentele uzuale

67
 Dispepsia

Femei predomina de dismotilitate,

Barbati dispepsie de tip ulceros
!!!!! costul socio-economic este mare
investigatiilor solicitate
concediilor de boala
consumului de medicamente
68
Clasificare: (Roma: I,II,III)

Roma I 1992

Roma II 1999

Roma III 2006

69
CLASIFICARI 1988 (Roma I):

1) ulcer-like; se caracterizeaza prin jena dureroasa in abdomenul

superior, predominant nocturna ameliorata uneori de mancare si
antiacide. Unii autori considera ulcer-like dispepsia ca parte a bolii
ulceroase dar datele sunt insuficient de convingatoare.

2) reflux-like; este dispepsia cu pirozis, regurgitatie acida, jena

retrosternala evident fara modificari organice. La o partie din
acesti pacienti PH-metria esofagiana indica existenta refluxului.

70
3) dysmotility-like; este dispepsia senzatia de greata,
plenitudine poatprandiala anormala, satietate precoce,
regurgitatie gazoasa-ragaiala;

4) non-specific dyspepsia (overlap dyspepsia); cu

simptomatologie amalgamata care nu poate fi inscrisa intre
celelalte.

5) unii autori mai introduc o forma: aerofagia; se

caracterizeaza pin prezenta constanta, suparatoare, de
balonare si regurgitare de aer data de o aerofagie anormala.

71
 Criteriile Roma II au reasezat spectrul dispepsiei
functionale si au considerat ca fenomenele reflux like-
dispepsia apartin bolii de reflux.

dispepsie ulcer like

dispepsie dismotility like

dispepsie nespecifica

72
 Roma III

Peste 100 experi

Nou clasificare

Unele modificri clasificrii anterioare

Rol didactic

73
 Criteriile Roma III : 2006

sindromul durerii epigastrice

sindromul de discomfort postprandial

74
Criteriile de diagnostic pentru sindroamele dispeptice funcionale
aa cum au fost statuate n consensul Roma III sunt :

1) Una sau mai multe din urmtoarele :

a. balonare postprandial

b. saietate precoce

c. durere epigastric

d. arsur epigastric

2) Nici o eviden de boal structural(organic)

Simptomatologia trebuie s debuteze cu 6 luni n urm iar n

ultimile 3 luni simptomele s fie prezente constant.
75
 Clasificarea bolilor funcionale gastrointestinale

Consensul ROMA III

A Tulburrile funcionale esofagiene

A1 Pirozis-ul funcional

A2 Durerea toracic funcional de cauz esofagian

A3 Disfagia funcional

A4 Globus (senzaia de nod n gt)

76
 Consensul ROMA III
B Tulburri funcionale gastro-duodenale
B1 Dispepsia funcional
B1a Sindromul de distres postprandial (postpradial distress syndrome)

B1b Sindromul durerii epigastrice

B2 Tulburri funcionale de tipul eructaiei eructaia funcional

B2a Aerofagia
B2b Eructaia nespecific excesiv
B3 Grea i voma funcional
B3a Greaa cronic idiopatic
B3b Voma de cauz funcional
B3c Sindromul de vom recurent

B4 Sindromul ruminaiei la aduli 77

C Sindroame funcionale intestinale
C1 Sindromul de intestin iritabil
C2 Sindromul de balonare funcional
C3 Constipatia funcional
C4 Diaree funcional
C5 Boli funcionale intestinale nespecifice
D Durerea abdominal de cauz funcional
E Tulburri func ale vezicii biliare i ale sfinct ODDI
E1 Tulburare funcional a vezicii biliare
E2 Tulburare funcional a sfincterului ODDI biliar
E3 Tulburare funcional a sfincterului ODDI
pancreatic
78
F Tulburri funcionale ano-rectale
F1 Incontinena fecal de cauz funcional
F2 Durerea anorectal de cauz funcional
F2a Proctalgia cronic funcional
F2a1 Sindromul levatorului anal
F2a2 Durerea funcional anorectala nespecific
F2b Proctalgia fugace

F3 Tulburri de defecaie funcionale

F3a Tulburarea de defecare tip dissinergic
F3b Tulburarea de defecare prin propulsie neadecvat 79
80
 Roma III fa de Roma II

Sindromul de distress postprandial

nlocuiete sindromul de dimotilitate

Sidromul de durere epigastric nlocuiete

sindromul de dispepsie ulcer-like
81
Perioada
precoce a
vieii
f genetici Factori psihosociali
mediu de Stress
via Statusul psihologic
Reuite
Integrare, suport
social

Rezultat
Dispepsie Medicaie
funcional Vizite medicale
SNC SNE Simptome Activiti zilnice
comportament Calitatea vieii
Fiziologie
Motilitate
Senzaie

Dispepsia funcional: model integrat

82
 Evaluare clinic

Examen clinic complet - Atent

Excluderea unor afeciuni organice posibile

Evitarea supraexamnrii

Experiena examinatorului !

83
 Prognostic:
Pacienii sufer mai mult dect cei cu boli
organice

Nu este influienat supravieuirea

Durat ndelungat

Capacitatea de munc alterat uneori

!!!! Efectele adverse i complicaiile actelor

medicale

Pacienii triesc mult, dar mizerabil i

nenelei.... 84
 Tratament
Excluderea suferinelor organice

Convingerea pacientului de lipsa unor

suferine organice

Explicaii rezonabile i pe nelesul

pacientului a unor posibile mecanisme
ale disfunciei lor 85
 Tratament

Depistarea factorilor de risc

Stress, fumat, surmenaj

Igiena alimentaiei
Ce
Cum

Mod de via echilibrat

Activitate fizic
86
 Tratament
Tratamentul prochinetic
Accelerarea golirii gastrice
Evitarea refluxului
Metoclopramid
Stimuleaz eliberarea de acetil colin
Antidopaminergic
Antiserotoninergic
Cisapridul
Stimuleaz eliberarea de acetil colin
Antiserotoninergic
! Tulburri de ritm
Domperidona
Antidopaminergic
Eritromicina
87
 Tratament
Actiune asupra secreiei gastrice
Anti H2
Inhibitorii de pomp de protoni
Antiacidele
Absorbantele (simeticona, dimeticona, carbunele
medicinal)
Eradicare HP
Antidepresive, anxiolitice
Hipnoterapia
Psihoterapia
Acupunctura
88
Investigatii

89
 Sindromul distressului postprandial
Preponderent prochinetice

Sindromul durerii epigastrice

Preponderent antiacide i antisecretoare

90
 Rezumat

Anamneza i examenul obiectiv rmn

importante

Pot orienta planul de investigaii

nelegerea simptomelor pacientului precum i a

moduli lui de perecpere a acestora poate ajuta la
tratament

Modificarea simptomatologiei funcionale poate

uneori nsemna apariia unor afeciuni organice
91