Malabsorptia

Ofelia Moșteanu
 Obiec&ve educa&onale
•  Intelegerea defini.ei malabsorp.ei

•  Cauzele si mecanismele malabsorp.ei.

•  Trecerea in revista a bolilor asociate cu

malabsorp.a: enteropa.a glutenica, boala
Whipple, sindromul de intes.n sub.re scurt,
carenta dizaharidazica.
Normal Digestion and Absorption
Luminal processes Mucosal processes
 DEFINIȚIE

• tulburări în utilizarea digestivă a

produșilor alimentari

• afectarea fazelor de absorbție a

nutrienților
• faza luminală
• absorbția la nivelul mucoasei intestinale
• transportul la nivelul circulației
 DEFINIȚIE
•  M a l d i g e s t i a = a f e c t a r e a p r o c e s e l o r
enzimo-digestive intraluminare sau
parietale

• Malabsorbția=afectarea transportului
produșilor finiți ai digestiei prin mucoasa
intestinală și căile de transport limfatice
și sanguine
 Aport
Malabsorptia
= aport – absorptie

Absorptie

Scaun
 Patogeneza - fiziopatologie
} Maldigestia

} Malabsorbția

} Exudația endointestinală

} Popularea bacteriană intestinală

} Tulburări metabolice generale

} Carența de aport alimentar

 Patogeneza - fiziopatologie
} Maldigestia

◦  Digestia luminală
»  secreția salivară
»  sucul gastric
»  secreția pancreatică
»  secreția biliară
»  secreția intestinală

◦  Digestia parietală
»  platoul striat enterocitar
»  viteza de transport intestinal
 Patogeneza - fiziopatologie
• Maldigestia
–  Insuficiența de secreție
–  aclorhidrie
–  afecțiuni ale pancreasului
–  carența dizaharidazică
–  Deficit de stimulare a secreției enzimatice
–  aclorhidrie
–  scurtcircuitarea duodenului
–  Modificarea condițiilor optime de activitate enzimatică
–  scăderea pH-ului (sdr Zollinger-Ellison)
–  Lipsa unor factori de activare enzimatică
–  deficit de săruri biliare (hepatopatii, colestaza intra si extra hepatică)
–  medicamente care completează sărurile biliare
–  Asincronism între bolul alimentar și secrețiile enzimatice
–  stomac operat
–  Accelerarea tranzitului intestinal
–  sindrom Dumping
 Patogeneza - fiziopatologie
} Malabsorbția

◦  Etape
–  absorbția propriu zisă (activă, pasivă, facilitată)
»  produșii finiți ai digestiei patrund în enterocit
»  transformări metabolice intracelulare
»  reesterificarea acizilor grași
»  sinteza chilomicronilor
»  resinteza polipeptidelor
»  resinteza lipoproteinelor

–  eliberarea produșilor de absorbție sau sinteză

intracelulară în circulație
 Patogeneza - fiziopatologie
} Malabsorbția - prin modificări aparute în oricare dintre etape
–  absorbția propriu zisă
»  reducerea suprafeței absorbtive (rezecții, by-pass)
»  leziuni ale mucoasei intestinale (boala Crohn, tbc intestinal)
»  contact scurt al chimului alimentar cu mucoasa

–  metabolismul intracelular
»  Abetalipoproteinemia

–  blocarea transportului sau a procesului de eliberare

 Patogeneza - fiziopatologie
• Exudația endointestinală (proteine, lipide,
electroliți)

•  Afecțiuni cu leziuni distructive ale epiteliului

rectocolita ulcero-hemoragică, boala Crohn, atrofii vilozitare

•  Obstacol sau creșterea presiunii în circulația limfatică

insuficiența cardiacă dreaptă, pericardita obstructivă

•  Boli cronice intestinale

boala Whipple, bola Crohn, tuberculoza intestinală, limfoame,
mezenterite retractile

•  Limfangiectazia intestinală
distrofia retelei limfatice mezenterice
 Patogeneza - fiziopatologie
•  Popularea bacteriană intestinală (disbioza)
Acțiuni patogenetice ale florei bacteriene
-  asupra peretelui intestinal
* modificări morfologice ale mucoasei jejuno-ileale
* alterarea platoului striat enterocitar
* degradarea mucusului intestinal
-  tulburarea utilizării lipidelor
* deconjugarea sărurilor biliare
* inhibiția reesterificării enterocitare a acizilor grași
-  malabsorbția hidraților de carbon
* consumul hidraților de carbon de către flora bacteriană
* disfuncția mucoasei intestinale
-  malabsorbția aminoacizilor și proteinelor
* metabolizare bacteriană a proteinelor
-  malabsorbția vitaminei D12
* consum competitiv de către flora bacteriană intestinală
-  tulburarea metabolismului apei și electroliților
*sindrom diareic cu condiționare multiplă
 Patogeneza - fiziopatologie

•  Tulburări metabolice generale

- în sindroamele malabsorbtive severe

•  Carența de aport alimentar

- mulnutriția protein-calorică prin
* carență
* inapetență
* intoleranță
* restricții voluntare sau impuse
 Clasificare
Sindroame de malabsorbție

- prin tulburări de digestie intraluminale și

parietale

- prin tulburarea fazei mucoase (absorbtive)

- în afecțiuni extradigestive
 Clasificare
Sindroame de malabsorbție prin tulburări de digestie
intraluminale și parietale
- insuficiența pancreatică
* primară
* secundară

- deficit de formare micelară

* afecțiuni hepatice și biliare
* sdr intestinului subțire contaminat
* întreruperea circulației enterohepatice a acizilor biliari
* cauze iatrogene (neomicină, colestiramină)
- cauze enterogene (carența dizaharidazică)
- prin intervenții chirurgicale (rezecții gastrice,
vagotomie)
 Clasificare
Sindroame de malabsorbție prin tulburări de absorbție
- malabsorbții ereditare selective
- malabsorbții ereditare globale (boala incluziilor
microvilozitare)
- scăderea suprafeței intestinale
- boli prin mecanism de hipersensibilizare sau imun
(enteropatia glutenică, boala Crohn, enteropatia alergică,
mastocitoza sistemică, deficit imun)

- boli intestinale cu implicarea factorului bacterian

(intestin subțire contaminat, boala Whipple, tbc intestinal,
parazitoze,)
- boli inflamatorii sau infiltrative (enteropatie de
iradiere, amiloidoza)
- obstacol în drenajul limfatic al intestinului (limfoame, tbc
limfangiectazii, mezenterită retractilă, fibroză retroperitoneală)
 Clasificare
Sindroame de malabsorbție în boli extradigestive
- boli cardiovasculare cu
* stază (pericardita constrictivă, ICD)
* ischemie (insuficiența arterială mezenterică)

- boli endocrine (hipertiroidism, hipoparatiroidism,

boala Addison)

- boli metabolice (DZ cu neuropatie)

- carențe (de aport, carențe vitaminice complexe,

kwashiorkor)
 Tablou clinic
} pacienți asimptomatici (descoperire întâmplătoare)

} pacienți cu manifestări clinice majore

} manifestări
- intestinale
- extraintestinale

} dependent de malabsorbția
- globală
- selectivă
 Tablou clinic - malabsorbția globală

•  Afectarea difuză a mucoasei sau reducerea suprafeței

absorbtive – boala celiacă
–  Scădere ponderală în ciuda aportului alimentar adecvat
–  Astenie, depresie, hTA cu sindrom ortostatic
–  Semne de carență vitaminică
–  Anemie (frecvent plurifactorială)
–  Tulburări hidrominerale (hCa, hMg, hK, hNa), deshidratare,
acidoza metabolică
–  Deficite hormonale cu insuficiență hipofizară, tulburări de
creștere, insuficiență corticosuprarenală, hipogonadism
–  Sindrom coprologic (scaune diareice deschise la culoare,
grăsoase, voluminoase, urât mirositoare)
–  Manifestări ce mimează sindromul de intestin iritabil
(flatulența, distensia abdomenului, borborisme)
–  La unii pacienți poate fi asimptomatică
Relatia intre Diaree si Malabsorptie

DIARRHEA

MALABSORPTION
???????????
 Tablou clinic – malabsorbția selectivă

• Calorii
–  Scădere ponderală cu apetit normal

• Grăsimi
–  Scaune deschise la culoare și voluminoase
–  Diaree fără flatulență
–  Steatoree

• Proteine
–  Edeme
–  Atrofie musculară
–  Amenoree
 Tablou clinic – malabsorbția selectivă

• Carbohidrați
• Diaree apoasă
• Flatulență
• Fecale cu pH acid
• Intoleranță la lapte
• Fecale cu gaură osmolară
• Vitamina B12
• Anemie macrocitară
• Modificări degenerative la nivelul măduvei
spinării (parestezii, ataxie, pirderea senzației
de vibrație și a localizării stimulului)
 Tablou clinic – malabsorbția selectivă

} Acid folic
–  Anemie macrocitară

} Complexul de vitamine B
–  Cheilosis
–  Glosită
–  Acrodermatită
–  Stomatită angulară

} Fier
–  Anemie microcitară
–  Glosită
–  Pagofagie
 Tablou clinic – malabsorbția selectivă

• Calciu și vitamina D
–  Parestezii
–  Tetanie
–  Fracturi patologice pe fond de osteomalacie
–  Semnele Chvostek și Trousseau pozitive

• Vitamina A
–  Hipercheratoză foliculară
–  Cecitate nocturnă

• Vitamina K
»  Hematoame
»  Sindrom hemoragipar
Cheilita angulara
Deficiente:

Vitamina B-12
Fier
Acid Folic
Vitamine spectru B
??????????

Deficit de:
Vitamina B-12
Fier
Acid folic
Niacina
Deficit de Zinc

Acrodermatia
 Acrodermatita

Pierderea pilozitatii, rash cutanat si diaree – deficit de zinc

 Diagnostic

• Recunoașterea sindromului de
malabsorbție

• Stabilirea verigilor patogenetice

• Identificarea bolii de bază

 Diagnostic - explorări biologice

• Sindrom carențial
»  hNa, hK, hCa, hMg
»  acidoză metabolică
»  sindrom anemic
»  deficit de vitamine (B12, B6, K)
»  hipoproteinemie, hipoalbuminemie
»  hipolipemie, hipocolesterolemie
»  deficit hormonal

• Statusul imunitar

• Evidențierea unor mecanisme autoimune

 Diagnostic - explorări funcționale
digestive

• Explorarea utilizării lipidelor

–  Teste care utilizează lipide alimentare
–  ex. coprologic (lipide neutre, acizi grași)
–  steatoreea cantitativă (VN <7g/24 ore)
–  colorația Sudan III
–  NIRA (near infrared reflectance analysis)
–  concentrația trigliceridelor fecale
–  concentrația grăsimilor fecale - VN 1-5g%
- malabsorbție <9,5g%
- maldigestie >9g%
–  Teste care utilizează lipide marcate
–  testul 131 trioleină - malabsobție
–  încărcare dublă cu ¹⁴C-trioleină, 3H-acid gras -
malbsorbție vs maldigestie
–  test expirator cu trigliceride marcate
 72-hour Fecal Fat Test
Fat input = 100 g/day

Fat
Absorption

Malabsorbed fat:
Normal < 7 g/day
 Diagnostic - explorări funcționale
digestive
• Explorarea utilizării hidraților de carbon

–  Capacitatea de digestie
–  Ex. coprologic - colorație Lugol, pH (<5)
–  Capacitatea de digestie a amidonului (testul expirator al
H₂)
–  Diagnosticul carențelor dizaharidazice (testul de
toleranță la lactoză)

–  Capacitatea de absorbție
–  Testul absorbției D-xilozei (excreție urinară normală
5g/5h după administrarea orală a 25g)
–  Testul expirator cu ¹⁴C-D-xiloză
 D-xyloza in organism
d-xylose consumată

Measure
blood level
(> 20 mg/dl)
50% absorbit in intestin 50% excretat

25% eliberată 25% metabolism hepatic

in circulatia
generală
Masoară nivel sangvinMeasure
(>20 mg/dL)
fraction of
ingested dose excreted
25% excretată inde
Masoară fractia urine (>22%)
excretie a
via rinichi dozei ingerate (>22%)
 Diagnostic - explorări funcționale
digestive

• Explorarea utilizării proteinelor

• Ex. Coprologic (fibre musculare ne sau parțial

digerate)

• Azot fecal - VN <2,5g/24 ore după aport de

100-120g/zi

• Teste care utilizează ¹³¹I-albumină și ³⁵S-

metionină
 Diagnostic - explorări funcționale
digestive

• Explorarea absorbției vitaminice

• Acid folic
»  Teste statice : concentrația serică normală
3-15ng/ml
»  Teste de încărcare
»  Teste indirecte pt deficit: testul excreției urinare a
acidului formimino-glutamic

• Vitamina B12
»  Testul Schilling standard
»  Testul Schilling in 2 trepte succesive cu FI
»  Testul Schilling dublu simultan
Testul Schiling nu mai este valabil –
nu se mai fabrica cobalt radiomarcat
 Diagnostic - explorări funcționale digestive

test Gastrectomie, Boală celiacă Suprapopulare Rezecții ileale Insuficiența

anemie bacteriană pancreatică
pernicioasă
Vit B12 scăzută scăzută scăzută scăzută/N scăzută

Vit B12 + normală scăzută scăzută scăzută/N scăzută

FI

Vit B12 + N/A scăzută Normală scăzută/N scăzută

ATB

Vit B12 + N/A normală N/A scăzută/N scăzută

Dietă fără
gluten

Vit B12 + N/A N/A N/A N/A N

Enzime
pancreatice
 Diagnostic - explorări funcționale
digestive

• Explorarea metabolismului acizilor biliari

• Măsurarea radioactivității fecale după

administrare de acid biliar marcat

• Concentrația serică a colil-glicinei

• Testul expirator cu ¹⁴C-colilglicină și

determinarea simultană a excreției fecale a ¹⁴C
 Diagnostic - explorări funcționale
digestive

• Explorarea exudației proteinice

intestinale

–  Concentrația în proteine a secreției gastro-intestinale

–  proteine totale
–  Excreția fecală de 1-AT (VN <1mg/g materii fecale)
–  Clearance-ul 1-AT (VN <12ml/zi)

–  Teste radioizotopice
–  Determinarea radioactivității fecale după administrarea i.v. a
unei proteine marcate cu izotopi radioactivi
Diagnostic - explorări funcționale
digestive

• Explorări funcționale

• gastrice

• hepato-biliare

• pancreatice
Diagnostic - explorări bacteriologice

• Coprocultura

• Examenul bacteriologic al intestinului

subțire
»  Tehnici directe : jejuno-cultura
»  Tehnici indirecte : cromatografia în strat
subțire a conținutului intestinal, teste
expiratorii
 Diagnostic - explorări imagistice

• Examenul radiologic al tractului

digestiv
• Tranzitul baritat
• Enteroclisma
oferă informații despre morfologia intestinului
subțire
pot identifica boala care cauzează malabsorbția

• CT, MRCP, ecoendoscopie

oferă informații despre aspectul
pancreasului,
permițând diagnosticarea unei
pancreatite cronice
 Diagnostic - explorări endoscopice

• EDS cu prelevare de biopsii gastrice și

din D2
permite examenul histologic, histochimic și imunologic al

mucosei intestinale

• Enteroscopia spirala
• Videocapsula
• Permite vizualizarea întregului intestin subțire
• Nu permite prelevarea de biopsii
• Risc de ocluzie
 Tratament

• Măsuri terapeutice cu caracter

• etiologic

• patogenetic

• simptomatic
 Tratament - etiologic

• Combaterea factorilor cauzali în

• infecții specifice
• boala Whipple
• parazitoze

}  Restricții alimentare în
• alergii alimentare
• carența dizaharidazică
• enteropatia glutenică
 Tratament - patogenetic
•  Corectarea deficitului clorhidro-secretor și enzimatic
•  în insuficiența pancreatică exocrină
•  prin administrare de enzime pancreatice
•  scop - reducerea sau abolirea steatoreei și creatoreei

•  Tratament antibacterian și de restabilire a eubiozei

•  antibiotice cu spectru larg (chinolone, metronidazol)
•  durată 10-14 zile
•  eubiotice (B. bifidus, B. lactis, B. subtilis)

•  Tratament antiinflamator și imunosupresiv

• în enteropatiile cu substrat inflamator
• Salazopirină sau corticosteroizi
• Imunosupresive în BII și enteropatia glutenică
 Tratament - patogenetic

•  Combaterea hiperperistaltismului
•  opioizi sintetici (loperamid, lamatil)
•  analog sintetic al somatostatinei (octreotid)

•  Combaterea hiperexcitabilității și hiperreflectivității

•  administrare orală de Novocaină 1-2% sau Xilină 1% înainte de
masă

•  Modificarea mediului intestinal și medicația topică

•  efect antifermentativ (carbonat de calciu)
•  stimularea secreției de mucus și a rezistenței mucoasei
enterale (preparate de bismut, săruri de aluminiu, săruri de
bariu sau poliacrilați)
•  excesul de gaze e influențat de derivați de silicon
 Tratament - patogenetic

•  Corectarea deficitului imun general

•  În deficitele imune se administrează periodic gamaglobulină

•  Sedarea psihonervoasă
•  Sedative, tranchilizante antidepresive sau stabilizatoare
emoționale

•  Reechilibrare biologică, cu corectarea

•  Echilibrului hidro-electrolitic și acido-bazic (Ca, Mg, Na, K)
•  Deficitelor vitaminice (vit K, vit B12, acid folic)
•  Echilibrului proteic (soluții de aminoacizi, albumină)
•  Anemiei ( transfuzii cu MER, preparate cu fier)
•  Tulburărilor endocrine
 Tratament - simptomatic

• Tratamentul

• durerii (antialgice, antispastice,

anticolinergice)
• Meteorismului
• diareei (regim alimentar, antidiareice)
• sindromului jejunal (anestezice topice,
clinostatism postprandial)
• acuzelor dispeptice (IPP)
 Intoleranta la lactoza
•  Def: incapacitatea organismului de a digera
lactoza, un glucid care se gaseste in lapte si
preparatele din lapte .

•  Afectiunea este cauzata de deficitul de lactaza,

o enzima produsa la nivelul intestinului subtire si
care are rolul de a transforma lactoza in glucide
mai mici, glucoza si galactoza, pentru a putea
trece in sange.
1. Intoleranta la lactoza de cauza primara

•  inseamna secretia scazuta de cauza congenitala a lactazei;

•  se manifesta dupa varsta de 2 ani si evolueaza in timp
•  simptomele pot aparea insa si in adolescenta
•  cercetari recente au identificat o gena responsabila pentru
predispozitia crescuta a copiilor nascuti din parinti cu
intoleranta la lactoza in a manifesta si ei afectiunea

2. Intoleranta la lactoza de cauza secundara

•  are la baza o afectiune a intestinului subtire care a

determinat scaderea secretiei de lactaza;
•  dintre cele mai importante cauze amintim: sindromul
diareic,
boala celiaca , boala Crohn, tratamentul cu
chimioterapice, nasterea prematura, postinfectios
Pacient cu deficit de lactaza cu activitate scazuta a enzimei

Protein stained Lactase activity stained

Protein present Poor enzyme activity
 Clinic
•  Simptomele

–  durere abdominala
–  balonari
–  diaree
–  greata
–  varsaturi
 Fiziopatologia diareei si flatulentei induse
de deficitul de lactaza
Lactase-sufficient
people absorb Glucose Lactose
Galactose Small
>80% of lactose
bowel
Lactase-deficient Lactose
people absorb
<50% of lactose SCFA
Colon
lactose
6-20 grams malabsorbed glucose
lactose = flatus CO2+H2 galactose
(1 g = 44 ml H2)

>20 grams malabsorbed

lactose = flatus+diarrhea
FLATUS OSMOTIC DIARRHEA
 Diagnostic
•  anamneza (discutia cu pacientul) poate sugera diagnosticul;
•  testul terapeutic poate contribui si el daca excluderea laptelui si
a produselor din lapte din dieta duc la o ameliorare a
simptomatologiei
•  testul hidrogenului in aerul expirat presupune ca pacientului sa i
se administreze o bautura cu continut controlat in lactoza si apoi sa
se masoare la intervale regulate cantitatea de hidrogen in aerul
expirat.
–  In mod normal, aceasta este redusa.
–  La persoanele cu intoleranta la lactoza, valoarea hidrogenului va fi crescuta datorita
stimularii pe care lactoza nedigerata o manifesta in acest sens.
–  Testul poate fi influentat de consumul de tutun, diferite medicatii sau alimentatie;
•  testul aciditatii scaunului este recomandat nou-nascutilor si
copiilor mici.
–  Lactoza nedigerata genereaza acid lactic, acizi grasi si glucoza care se vor regasi in
proba de scaun.
 Tratament
•  Adaptarea dietei
•  Suplimente de calciu
•  Prebiotice/probiotice
•  Simptomatice (simeticona)