Ina Maria Kacso - Injuria Renală Acută-De La Teorie La Practică

[ r,m r t1 j
11111 M 1 P 1 1 n M I n T\ 11I I I M
CASA CÂRTII DE STIINTĂ

Ina Maria Kacso
Injuria renală acută: de la teorie la practică

Ina Maria Kacso
Injuria renală acută: de la teorie

la practică
Casa Cărţii de Ştiinţă

Cluj-Napoca, 2016
Coperta: Roxana Burducea
Editură acreditată CNCSIS (24)
© Ina Maria Kacso, 2016
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

K A C S O , IN A M A R IA
Injuria renală acută : de la teorie la practică / Ina Maria Kacso. - Cluj-Napoca

Casa Cărţii de Ştiinţă, 2016
Conţine bibliografie
ISBN 978-606-17-0880-2
Cuprins
Noţiuni teoretice........................................................................................................................ 7
1. Definirea injuriei renale acute....................................................................................... 9
2. Clasificarea etiopatogenetică a IRA............................................................................ 10
2.1. IRA prerenală (ischemică).....................................................................................10
2.2. IRA renală intrinsecă(renoparenchimatoasă).................................................. 12
2.3. IRA obstructivă.........................................................................................................14
3. Tabloul clinic al IRA.........................................................................................................15
4. Examinările paraclinice şide laborator..................................................................... 17
5. Diagnosticul diferenţial..................................................................................................18
6. Evoluţia naturală şi prognosticul IRA.......................................................................... 19
7. Tratamentul IRA.............................................................................................................. 20
Cazuri clinice..............................................................................................................................23
Caz clinic 1: IRA prenetală........ r...................................................................................... 25
Caz clinic 2: nefrită tubulointerstiţială acută................................................................31
Caz clinic 3: sindrom hemolitic uremic.......................................................................... 39
Caz clinic 4: embolie cristale colesterol......................................................................... 50
Caz clinic 5: IRA asociată cu stenoză bilaterală dearteră renală.............................. 58
Caz clinic 6: rabdomioliză................................................................................................. 68
Caz clinic 7: IRA după administrare de aminoglicozide.............................................. 75
Caz clinic 8: IRA asociată cu hipercalcemie....................................................................80
Caz clinic 9: boala goodpasture....................................................................................... 91
Caz clinic 10: IRA post ingestie de etilenglicol............................................................105
Abrevieri...................................................................................................................................116
Bibliografie selectivă..............................................................................................................119
Noţiuni teoretice
1. Definirea injuriei renale acute
Insuficienţa renală acută se defineşte tradiţional ca o scădere rapidă a

filtrării glomeruiare (FG) sau o creştere rapidă a creatininei serice, în ore -
zile. Actualmente, termenul de insuficienţă renală acută a fost înlocuit cu
cei de injurie renală acută (IRA), iar definirea IRA este un proces în
desfăşurare. O modificare relativ recentă, important, în definiţie a fost
făcută la iniţiativa grupului de lucru Acute Dialysis Quality Iniţiative (ADQI)
care a dezvoltat criteriile RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-Stage Renal
Disease), ulterior minim modificate de Acute Kidney Injury NetWork (AKIN).
Ambele definiţii şi-au dovedit utilitatea prognostică în trialuri mari iar
actualmente sunt unificate de grupul Kidney Disease: Improving Global
Outcomes (KDIGO). Conform acestuia se defineşte IRA ca:
- creşterea acută absolută, în 48 h, a creatininei serice >0,3 mg/dl;
- creşterea cu >150-200% din valoarea de bază a creatininei într-un
interval cunoscut sau presupus a fi < 7 zile;
- scăderea diurezei sub 0.5 ml/kg/h pentru minimum 6 h.
De remarcat că aceste criterii se aplică după depleţie volemică şi obstrucţia
urinară trebuie de asemenea exclusă dacă oliguria este singurul criteriu
pentru diagnosticul IRA.
Stadializarea curentă, conform KDIGO, a IRA la adulţi este redată mai jos:
S t a d iu
C r ite r ii le g a te d e d e b itu l
C r ite r ii le g a te d e c r e a tin in ă
u r in a r
C re ş te re de 1 .5 -1 .9 x a c r e a tin in e i sau cu > 0 .3 < 0 .5 m l/ k g / h t i m p d e 6

1
m g /d l 12 h
2 C re ş te re d e 2 -2 .9 x a c r e a tin in e i < 0 .5 m l/ k g / h > 1 2 h
C re ş te re d e > 3 x a c r e a tin in e i sau la v a lo r i > 4

< 0 .3 m l/ k g / h >:24 h sau
3 m g / d l; c re ş te re a c u tă d e m in im u m 0 .5 m g /d l
a n u ria t im p d e 1 2 h
sau n e c e s a r d e e p u ra r e e x tr a re n a lă
9
Injuria renală acută Noţiuni teoretice
După cum se observă, pentru diagnosticul IRA se foloseşte actualmente

creatinina serică. Aceasta este grevată de anumite neajunsuri şi în primul
rând de lipsa de sensibilitate: creatinina nu creşte în stadii incipiente ale IRA
deşi FG scade, iar creşterea creatininei reflectă uneori insuficient
importanţa reducerii FG.
Este foarte probabil ca această definiţie să evolueze sau să fie înlocuită de
utilizarea unor biomarkeri alternativi care să fie mai specifici sau să
detecteze mai precoce IRA. Dintre aceştia:
- Pentru FG - Cistatina C, care are avantajul că nu este secretată tubular,
fiind eliminată doar prin FG; nu este influenţată de masa musculară sau
vârstă şi este uşor de măsurat.
- N Gal (Neutrophil gelatinase-associated lipocalin) din urină este
specifică pentru leziunile tubulare din necroza tubulară acută (NTA) şi
IRA postischemică fiind detectată precoce în aceste situaţii;
- Alţi biomarkeri potenţial utili în detecţia leziunilor tubulare din IRA sunt
kidney injury molecule 1, anumite enzime tubulare, respectiv prezenţa
proteinelor cu greutate moleculară mică în urină.
2. Clasificarea etiopatogenetică a IRA
IRA diferă din punct de vedere fiziopatologic şi se poate împărţi în:

1) IRA prerenală;
2) IRA intrinsecă (renală, parenchimatoasă). Două subtipuri distincte pot fi
identificate în această situaţie:
a) NTA: aceasta poate fi postischemică sau toxică;
b) Alte tipuri de IRA parenchimatoasă (afectări glomerulare, vasculare,
tubulointerstiţiale);
3) IRA post-renală (obstructivă).
Vom prezenta aceste clase pe rând.
2.1, IRA prerenală (ischemică)

în această situaţie, rinichii sunt morfologic normali, pierderea FG este
cauzată de hipoperfuzie. Dacă perfuzia renală se normalizează, funcţia
renală se reia rapid, ceea ce se va reflecta în creşterea debitului urinar (în
10
24-48 ore) şi scăderea creatininei. IRA prerenală este responsabilă de

55-65% din IRA şi este prevalentă în special la pacienţii spitalizaţi. O cauză
prerenală trebuie explorată şi exclusă TOTDEAUNA.
Principalele cauze de IRA prerenală sunt:
a) Depleţia volemică:
Sângerare;
Pierderi lichidiene cutanate (arsuri, hipertermie);
- Pierderi digestive (vărsături, diaree);
- Pierderi renale (diuretice de ansă şi tiazidice, diuretice osmotice,
glicozurie, etc);
- Pierderi în spaţiul III (pancreatită, hipoalbuminemie).
b) Reducerea debitului cardiac:
- Cauze miocardice (insuficienţă cardiacă severă);
■ Valvulopatie (stenoze sau insuficienţe valvulare severe);
- Afecţiuni pericardice (tamponadă, pericardită constrictivă);
- Aritmii extreme (tahicardii sau bradicardii severe);
- Trombembolism pulmonar sau hipertensiune-pulmonară;
Ventilaţie mecanică cu presiune pozitivă.
c) Vasodilataţie sistemică:
- Şoc (septic, anafilactic, cardiac);
Medicaţie antihipertensivă;
- Anestezie.
d) Afectare selectivă a perfuziei renale:
- Ischemie renală selectivă prin stenoză bilaterală de arteră renală (sau
unilaterală pe rinichi unic funcţional);
- Vasoconstricţie prerenală ( a . arteriolei aferente) cu compromiterea
autoreglării (hipercalcemie, ciclosporină A, tacrolimus, noradrenalină);
Vasodilataţia arteriolei eferente (inhibitori ai enzimei de conversie sau
blocanţi ai receptorilor angiotensinei);
- Antiinflamatoare nonsteroidiene administrate la pacienţi cu depleţie
volemică, sistem reninină angiotensină aldosteron activat şi creşterea
reactivă a sintezei de prostaglandine în vederea menţinerii perfuziei
glomerulare.
11
2.2. IRA renală intrinsecă (renoparenchimatoasă)
2.2.1. Anumite afecţiuni renale specifice pot evolua cu IRA. Astfel

identificăm:
a) Glomerulonefrite acute:
- Postinfecţioase:
■ Bacteriene (poststreptococice, endocardită, etc);
• Virale;
■ Parazitare;
- Boli autoimune (lupus eritematos sistemic, vasculite pauciimune ANCA
pozitive, boala Goodpasture - ultimele două se prezintă în mod tipic cu
insuficienţă renală rapid progresivă, dar pot apărea şi ca IRA);
b) Vasculopatii:
- Embolii arteriale renale sau embolii cu cristale de colesterol;
Tromboze sau compresii ale venelor renale;
Afectarea vaselor mici:
• Vasculite;
• Microangiopatii trombotice;
• Criza renală sclerodermică;
■ Coagulare intravasculară diseminată;
■ Hipertensiune malignă;
c) Nefropatii tubulointerstiţiale acute:
- Alergice: betalactamine, antiinflamatoare nonsteroidiene, rifampicină;
Infecţioase;
Autoimune;
Idiopatice.
2.2.2. Necroza tubulară acută. Împreună cu IRA prerenală este responsabilă

de majoritatea IRA. Poate fi condiţionată ischemic sau toxic:
a) NTA postischemică apare în aceleaşi condiţii fiziopatologice ca şi IRA
prerenală. Având în vedere circulaţia de tip port arterial la nivelul
parenchimului renal (arteriola eferentă se capilarizează din nou la
nivelul tubilor renali), orice hipoperfuzie glomerulară suficient de severă
sau de prelungită va rezulta în compromiterea perfuziei tubulare.
12
Necesarul de oxigen al celulelor tubulare este crescut datorită energiei

consumate in reabsorbţia şi secreţia tubulară. Oxigenarea medularei
renale este limitată de proporţia mică (10 -15%) din fluxul renal care
ajunge la nivel medular, de disiparea p02 prin mecanismul de schimb în
contracurent şi de faptul că orice vasodilataţie - mecanism adaptativ în
hipoxie - va duce la creşterea fluxului plasmatic renal dar şi a FG cu
creşterea sarcinii de electroliţi care vor fi reabsorbiţi la nivel tubular,
deci creşterea consumului de oxigen în celulele tubulare.
b) NTA toxică rezultă din acţiunea unor factori care lezează direct celulele
tubulare epiteliale. Aceşti factori "toxici" pot fi:
- Extrinseci cum ar fi:
• Medicamente: aminoglicozide, aciclovir, ciclosporina,
cisplatinul, amfotericina B;
■ Substanţe de contrast iodate;
■ Veninul de şarpe;
■ Solvenţii organici;
■ Etilenglicolul;
■ Intoxicaţiile cu ciuperci;
■ Sepsa (endotoxinemia);
Intrinseci:
• Hemoliza;
• Rabdomioliza.
Fiziopatologia scăderii FG În NTA
Denumirea de NTA este improprie după unii, aceasta ar trebui utilizată doar
când există dovezi de leziune tubulară (bioptice, celule epiteliale în
sediment, cilindri granuloşi). IRA postischemică sau toxică are fiziopatologie
în realitate mult mai complexă, nefiind legată strict de necroza celulelor
tubulare. În NTA sunt afectaţi doar o minoritate de tubi (sub 10-15%).
Expuse sunt celulele tubului proximal, unde metabolismul este în majoritate
dependent de fosforilarea oxidativă. În plus, celulele tubulare proximale şi
cele din ansele Henle, au necesităţi energetice mari din cauza reabsorbţiei
tubulare, sunt perfuzate de vasa recta şi, datorită mecanismului de schimb
în contracurent, trăiesc într-un mediu cu p02 la limita hipoxiei, fiind astfel
sensibile la insulte ischemice suplimentare. Dar leziunile necrotice evidente
13
sunt, cu toate acestea, izolate: există leziuni distrofice tubulare, pierderi de

polaritate celulară, distrugeri ale marginii în perie şi vacuolizări. Astfel,
reducerea FG trebuie să aibă alte explicaţii. Printre acestea se numără:
- Secundar ischemiei poate avea loc ►activarea imunităţii înnăscute sau
adaptative ►disfuncţie endotelială prin suferinţa ischemică a
endoteliului ►activarea sintezei de citokine ►consumul
complementului ►exacerbarea stresului oxidativ. Prin aceste
mecanisme importante se pot propaga leziunile inflamatorii la alţi tubi
sau la glomeruli, sau se pot accentua leziunile ischemice tubulare prin
compresia capilarelor tubulare de către edemul şi congestia tisulare
induse de inflamaţie.
- O altă explicaţie ar putea fi reducerea FG prin feedback
glomerulotubular din cauza creşterii cantităţii de Na ajunse la macula
densa ca urmare a disfuncţiei tubulare. Consecutiv se produce
vasoconstricţie arteriolară aferentă, cu scăderea FG.
- Obstruarea tubilor colectori prin detritusurile celulare rezultate din
leziunile unor tubi s-ar putea repercuta asupra presiunii intratubulare şi
secundar FG din toţi tubii tributari acelui tub colector.
- Fluxul retrograd al urinei prin soluţiile de continuitate tubulare poate
contribui la FG global redusă.
Epiteliul tubular are o capacitate remarcabilă de regenerare (de
diferenţiere, diviziune) ceea ce contribuie la prognosticul renal bun al NTA.
2.3. IRA obstructivă este cea mai rară cauză de IRA, dar ea trebuie
eliminată totdeauna, deoarece beneficiază de obicei de altă abordare
terapeutică (urologică). IRA obstructivă poate avea ca şi cauză:
a) Obstrucţia intratubulară prin:
- Cristale (oxalat, acid uric);
- Medicamente (sulfamide, metotrexat, aciclovir);
- Lanţuri uşoare;
b) Obstrucţia aparatului pielocaliceal sau ureterelor (bilateral sau pe
rinichi unic funcţional/morfologic) prin:
- Litiază;
- Cheaguri de sânge;
14
- Tumori;
- Necroză papilară;
- Compresiune extrinsecă;
c) Obstrucţie subvezicală prin:
- Patologie de prostată;
- Cheaguri;
- Vezică neurogenă;
- Stricturi uretrale;
- Valvă congenitală.
3. Tabloul clinic al IRA
Tabloul clinico-biologic al IRA rezultă:

a) Din contextul etiologic;
b) Direct din FG scăzută;
c) Din complicaţii ale IRA.
a) În ceea ce priveşte contextul etiologic, anamneza atentă şi examenul fizic
complet pot să aducă argumente în favoarea unei cauze de IRA.
Din istoric se pot desprinde:
- Elemente sugestive pentru IRA postischemică (prerenală sau NTA
constituită), spre exemplu: cauze de depleţie volemică (vărsături,
diaree, hemoragii), hiperglicemie severă cu poliurie osmotică,
introducerea de blocanţi ai axului renină angiotensină aldosteron la
pacient cu stenoză de arteră renală, etc.);
- Medicamente susceptibile să producă NTA sau nefropatie
tubulointerstiţială acută;
- Elemente sugestive pentru nefropatie glomerulară (apariţia bruscă a
unui sindrom edematos la 2-3 săptămâni de la un episod infecţios,
istoric sugestiv pentru lupus eritematos sistemic, etc).
Examenul clinic poate releva spre exemplu:
- Pacient cu tegumente şi mucoase uscate, lipsa sudoraţiei axilare, pliu
cutanat persistent, hipotensiune sau hipotensiune ortostatică sugestive
pentru deshidratare;
- Semne de infecţie severă sau sepsă;
15
- Tablou cardiac - edeme, raluri, dispnee;

- Semne ale unei boli sistemice.
b) Consecinţele directe ale FG scăzute apar doar tardiv, la scăderi
importante ale FG şi sunt reflectate de sindromul uremic. Acesta este un
sindrom clinic caracterizat prin manifestări digestive, encefalopatie si
pericardită.
- Manifestările digestive constau în:
• Greţuri;
• Vărsături;
• Diaree;
• Foetor uremic;
• Anorexie;
• Sughiţ;
• Tranzit intestinal modificat;
• Hemoragie digestivă în 10-30% din cazuri.
Pericardita este iniţial uscată (frecătură), ulterior exudativă, manifestată
prin durere precordială, tuse, febră. La acumulări lichidiene mai
importante se poate instala tamponada cardiacă (stază venoasă,
sindrom de debit cardiac mic, puls paradox, şoc).
- Modificările sistemului nervos central (SNC) merg de la dezorientare,
alterarea conştiinţei, convulsii, până la comă sau manifestări psihiatrice.
c) Complicaţiile clinico-biologice ale IRA pot fi sintetizate astfel:
- Oliguria se defineşte ca scăderea diurezei sub 400 ml/zi, iar anuria sub 50
ml/zi. Anuria completă se întâlneşte mai frecvent în obstrucţia de vase
mari sau în IRA de cauză urologică;
- Modificări cardiovasculare: sunt cauzate de acumularea de produşi de
retenţie azotată, de tulburările echilibrului electrolitic şi acidobazic, de
hiperhidratare si pot avea cele mai variate manifestări clinice - aritmii,
hipertensiune arterială, edem pulmonar acut, pericardită;
- Modificările respiratorii constau în hiperhidratare, consecinţele acidozei
şi pneumonie - datorită predispoziţiei la infecţii;
- Manifestări SNC au fost detaliate la sindromul uremic;
- Manifestări hematologice constau în anemie, leucocitoză moderată,
trombocitopenie şi anomalii funcţionale ale plachetelor;
16
- Predispoziţia la infecţii;
- Tulburările hidrolelectrolitice şi acidobazice cele mai frecvent întâlnite
sunt hiperkaliemia, acidoza metabolică, hiposodemia, hiperfosfatemia,
hipermagneziemia, hipocalcemia.
4. Examinările paraclinice şi de laborator
Analiza examenului sumar de urină şi sedimentului urinar are o contribuţie

esenţială la diagnostic:
■ Examenul de urină este normal în IRA prerenală;
- Cilindrii granuloşi sunt întâlniţi în NTA şi se remarcă, de asemenea,
prezenţa a numeroase celule epiteliale în sediment, la majoritatea
pacienţilor; în rest, fără elemente patologice;
Proteinuria, hematuria cu cilindri eritrocitari apar în glomerulonefrite
acute şi vasculite ale vaselor mici;
- Leucocituria şi proteinuria minimă sunt prezente în nefritele
tubulointerstiţiale acute.
Determinarea ureei şi creatininei serice: Creşterea creatininei cu mai mult
de 1 mg/dl/zi se întâlneşte în formele hipercatabolice, ca de exemplu în
sepsă. În celelalte situaţii se observă rate mai mici de creştere ale valorilor
creatininei de 0.3 - 0.5 mg/dl/zi, mai reduse în IRA prerenală.
Alte examinări de laborator pot fi utile în anumite situaţii:
= Creatin-kinaza (CK), lactat-dehidrogenaza (LDH) sunt markeri pentru
rabdomioliză, respectiv hemoliză;
- Evaluare specifică pentru sepsă şi infecţii;
- Complementul este scăzut în glomerulonefrita postinfecţioasă;
- Autoanticorpi specifici în bolile autoimune.
Ecografia: Examinarea ultrasonografică a rinichilor este de importanţă

majoră, deoarece aduce argumente pentru diagnosticul diferenţial între IRA
şi insuficienţa renală cronică; este de asemenea necesară pentru decelarea
cauzelor obstructive de IRA. În IRA rinichii au dimensiuni normale, un indice
parenchimatos normal, o bună diferenţiere corticomedulară şi parenchim-
sinus. Ecogenitatea corticalei este păstrată iar ecogenitatea medularei
17
normală sau scăzută ceea ce contribuie la bună diferenţiere

corticomedulară.
Mai rar se folosesc, în funcţie de situaţie, tomografia computerizată sau
angiografia pentru anumite aspecte diagnostice legate de IRA - cauze
urologice, obstrucţii sau leziuni vasculare.
Biopsia renală este indicată în:
- IRA cu elemente sugestive pentru patologie care necesită diagnostic
bioptic şi abordare terapeutică specifică: de exemplu proteinurie şi
hematurie, suspiciune de glomerulonefrită rapid progresivă;
- IRA etichetată ca NTA care nu dă semne de remisiune în 2-3 săptămâni;
- Etiologie necunoscută după excluderea cauzelor prerenale şi postrenale.
Principalul element în favoarea efectuării biopsiei renale este eventuala
posibilitate a unei terapii specific.
5. Diagnosticul diferenţial
Principala problemă de diagnostic diferenţial este între IRA prerenală şi NTA

postischemică. Elementul cardinal pentru diferenţiere este demonstrarea
unei funcţii tubulare păstrate în IRA prerenală prin: conţinut de Na urinar
relativ mai mic datorită reabsorbţiei tubulare proximale, creatinina urinară
relativ mai mare datorită secreţiei creatininei, urina mai concentrată
comparativ cu NTA.
Răspunsul la depleţie volemică este probabil cel mai valoros element în
diagnosticul diferenţial. Se face depleţie volemică ori de câte ori nu este
contraindicată. În caz de IRA prerenală vom asista la reluarea diurezei în 24
48 h urmată de scăderea retenţiei azotate, în timp ce NTA are o evoluţie
mai trenantă şi nu răspunde la depleţie volemică.
Principalele elemente de diagnostic diferenţial sunt detaliate mai jos:
IRA p re re n a lă N TA
F ra c ţia d e e x c r e ţie a Na <1% >2%
Na u r in a r < 2 0 mEq/1 > 4 0 mEq/1

' O s m o la rita te a u rin a ră > 5 0 0 m o sm /1 < 3 5 0 m o s m /1
C re a tin in ă u r in a r ă / c r e a t in in ă p la s m a tic ă >40 <20
U re e u r in a r ă / u r e e p la s m a tic ă >8 <3
18
6. Evoluţia naturală şi prognosticul IRA
În ceea ce priveşte prognosticul IRA, acesta este foarte dependent de

contextul etiologic:
- IRA prerenală remite (prin definiţie) odată cu corectarea cauzei;
- Recuperarea renală în urma unei necroze tubulare acute este în jur de
85% (la pacienţii care supravieţuiesc episodului acut). NTA evoluează în
trei faze clinice:
■ de constituire (zile), când are loc leziunea renală şi creşterea
progresivă a creatininei,
■ de menţinere (până la 7-21 zile), când leziunea renală este prezentă,
retenţia azotată importantă, însoţită sau nu de oligurie şi
■ de restituţie: ca urmare a refacerii epiteliului tubular se reia
progresiv diureza, de obicei cu o fază de poliurie şi scade nivelul
produşilor de catabolism azotat din sânge.
Durata NTA depinde de numeroşi factori: oliguria, persistenţa sepsei sau
insulte hemodinamice repetate, care pot prelungi evoluţia. Gradul de
recuperare a funcţiei renale este variabil şi poate fi redus la pacienţii cu
boală renală cronică preexistentă sau în caz de tablouri clinico-biologice mai
severe.
- Alte leziuni renale (glomerulare, tubulointerstiţiale, etc.) vor avea un
prognostic diferit în funcţie de etiologie şi severitatea afectării.
În ceea ce priveşte supravieţuirea pacientului, aceasta este dată de
contextul etiologic, deoarece metodele moderne de epurare extrarenală
permit menţinerea homeostaziei mediului intern. Pacientul care decedează
în timpul unei IRA decedează cu IRA şi nu de IRA. Mortalitatea pacienţilor cu
NTA, din secţiile de terapie intensivă, care au necesar de dializă, este de
50% şi depinde de factori de prognostic negativ ca: vârsta, prezenţa sepsei,
afectarea altor organe vitale. Şi gradul şi severitatea retenţiei azotate par să
aibă valoare de factor de prognostic negativ pentru mortalitate.
Pacienţii cu IRA remisă ar trebui reevaluaţi la 3 luni pentru a certifica
rezoluţia IRA. Dacă aceasta este completă, ei vor fi încadraţi ca pacienţi la
19
risc pentru boală cronică de rinichi; în caz contrar vor fi încadraţi ca boală
cronică de rinichi, fiind urmăriţi şi trataţi în consecinţă.
7. Tratamentul IRA
a) Profilaxia
Profilaxia depinde de forma etiopatogenetică:
- Pentru NTA postischemică sunt necesare măsuri de prevenire a alterării
statusului hemodinamic la pacienţii cu risc - spre exemplu perioperator,
sepsa severă, etc). Se utilizează ca primă intenţie soluţii cristaloide (cu
excepţia şocului hemoragic) şi se adaugă agenţi inotropi dacă este
necesar.
- Pentru alte tipuri de IRA/NTA sunt acceptate măsuri profilactice
specifice:
■ Hidratare, diureza forţată şi alcalinizare în rabdomioliză şi hemoliză;
■ Optimizarea statusului volemic înaintea administrării de produşi de
contrast radiologic;
■ Evaluarea indicaţiilor, înlăturarea factorilor de risc asociaţi şi
monitorizarea tratamentului cu aminoglicozide;
■ Diureticele de ansă nu sunt indicate ca măsură profilactică a NTA;
■ Se evită hiperglicemia la pacienţii critici (aceasta ar putea creşte
riscul de NTA);
■ Alte măsuri generale urmăresc ameliorarea viabilităţii celulare,
menţinerea perfuziei, combaterea inflamaţiei şi ameliorarea
obstrucţiei tubulare. Astfel au fost studiate medicamente ca:
dopamina în doze dopaminergice - care are capacitatea de a
produce vasodilataţie arteriolară aferentă dar şi eferentă cu
creşterea fluxului plasmatic renal, dar nu şi a filtrării glomerulare;
fenoldopam - agonist al receptorului pentru dopamină; factor
natriuretic atrial; statine; N acetil cisteina; "remote ischemic
preconditioning". Actualmente nu sunt dovezi suficiente că aceste
abordări ar aduce beneficii în profilaxia IRA.
20
b) Tratamentul în NTA constituită

Scopurile tratamentului sunt:
- Menţinerea homeostaziei hîdroelectrolitice şi acidobazice;
- Menţinerea unei stări adecvate de nutriţie (20-30 kcal/kg/zi; aport
proteic 0.8-1 g proteine/kg/zi în IRA normocatabolică şi 1-1.5 g/kg/zi în
IRA hipercatabolică). Regimul hipoproteic nu trebuie folosit în scopul de
întârziere a iniţierii epurării extrarenale;
- Corectarea tuturor factorilor asociaţi care pot adăuga injurie renală:
hipovolemia, obstrucţia, evitarea/oprirea medicamentelor nefrotoxice;
- Dozarea corectă a medicamentelor cu eliminare renală;
- Tratamentul infecţiilor.
Toate aceste măsuri terapeutice sunt complexe şi nu vor fi detaliate aici.
Se poate administra diuretic în primele 24-48 ore de evoluţie a unei NTA,
cu potenţialul beneficiu de a ameliora hiperhidratarea şi de a ajuta la
spălarea detrisurilor celulare din tubi; după această perioadă nu este
justificată continuarea tratamentului diuretic, iar acesta nu trebuie să
întârzie începerea epurării extrarenale.
Alte măsuri terapeutice (dopamina, fenoldopam, factorul natriuretic atrial,
insulin like growth factor 1) nu şi-au dovedit eficacitatea. Deşi tratamentul
conservator poate fi uneori suficient, în special în IRA non-oligurică,
metodele de epurare extrarenală sunt necesare în multe cazuri.
Indicaţiile terapiei de substituţie renală in IRA sunt:
- Absolute:
• Hiperkaliemia >6.5 mEq/1 care nu răspunde la tratament
conservator;
• Acidoza metabolică cu pH <7.1-7.2 care nu răspunde la tratament
conservator;
• Hipervolemia care nu răspunde la tratament conservator;
• Prezenţa sindromului uremic;
• Supradozajul unor medicamente sau toxine dializabile la pacienţi cu
IRA.
- Relative:
• Există sugestii că iniţierea precoce, „profilactică", a terapiei de
substituţie renală, înainte de apariţia sindromului uremic, ar
ameliora prognosticul; dovezile nu sunt definitive. Astfel, depăşirea
21
valorilor prag de creatinină 8-10 mg/dl şi uree 150-200 mg/dl poate

fi considerată o indicaţie relativă de începere a epurării extrarenale.
• De asemenea, o indicaţie relativă poate fi necesitatea administrării
unor volume mari de soluţii parenterale pentru nutriţie sau terapie.
■
Metode de epurare extrarenală folosite:

- La pacienţii stabili hemodinamic, hemodializa intermitentă este metoda
de elecţie, permite ultrafiltrare eficientă, corecţia dezechilibrelor
hidroelectrolitice şi acido-bazice, epurarea produşilor de catabolism
azotat şi a toxinelor uremice. Prin îndepărtarea excesului de apă şi a
substanţelor osmotic active, sau prin apariţia unor episoade de
hipotensiune intradialitică care riscă să agraveze IRA, este posibil ca
instituirea hemodializei să reducă diureza, însă nu există argumente că
acest lucru modifică prognosticul. Utilizarea unor membrane
biocompatibile reduce activarea complementului şi activarea leucocitară
perdialitică în contact cu membranele de dializă, procese care au fost
incriminate în agravarea inflamaţiei intrarenale. în general dializa în zile
alternative cu un Kt/V de 1.3/şedinţă este adecvată, cu monitorizare
clinică şi paraclinică.
Hemofiltrarea venovenoasă continuă sau hemodiafiltrarea continuă sau
hemodializa continuă sunt utilizate la pacienţii instabili cu stare critică
deoarece schimburile osmotice, hidrice şi electrolitice se efectuează pe
perioade lungi, oferă o toleranţă hemodinamică bună, posibilitatea unei
epurări eficiente cu ultrafiltrarea unor volume mari, ceea ce permite
administrarea unor volume mari de substanţe (nutriţie, medicamente).
A fost argumentată şi eliminarea unor mediatori ai inflamaţiei şi o mai
bună prezervare a perfuziei cerebrale în timpul procedurilor continue.
Dezavantajul este costul ridicat, necesarul unei supravegheri
specializate continue precum şi anticoagulare continuă. Doza
recomandată de epurare corespunde unei rate a efluentului de minim
20-25 ml/kg/h.
Dializa peritoneală se foloseşte doar la sugari la care abordul vascular este
problematic, are avantajele unei toleranţe hemodinamice bune, nu
utilizează anticoagulare.
22
Cazuri clinice
Injuria renală acută Cazuri clinice
Caz clinic 1: IRA prerenală
Motivul prezentării: bărbat de 66 de ani din mediu urban, se prezintă

pentru stare generală alterată şi oligurie.
Antecedente: reţinem hipertensiune arterială (HTA) greu de controlat şi

antecedente de infarct miocardic inferior. Ultimul bilanţ biologic datează de
3 luni, cu ocazia unei evaluări cardiologice, când s-a pus în evidenţă
creatinină de 1.1 mg/dl, cu FG estimată de 70 ml/min. Examenul de urină şi
evaluarea sedimentului nu au arătat modificări semnificative la acel
moment.
Medicaţia în curs: perindopril 10 mg, hidroclorothiazidă 12.5 mg,

amlodipină 10 mg, carvedilol 5 mg, acid acetilosalicilic 75 mg, atorvastatină
40 mg.
Istoricul bolii: pacientul relatează 5 zile de diaree apoasă cu 8-10 scaune

normal colorate, cu inapetenţă, dar fără vărsături şi cu sensibilitate
abdominală difuză. Descrie de asemenea reducerea debitului urinar în
ultima zi înainte de prezentare (nemonitorizat).
Examenul clinic evidenţiază tegumente şi mucoase uscate, absenţa

sudoraţiei axilare, pliu cutanat persistent, TA 110/50 mm Hg -în condiţiile în
care nu şi-a administrat medicaţia antihipertensivă de 2 zile, puls 96
bătăi/min. Examenul abdomenului arată sensibilitate uşoară, difuză la
palpare, abdomen suplu ce participă la mişcările respiratorii, ficat, splina
nepalpabile, zgomote intestinale audibile.
Diagnostic de etapă (de suspiciune) pus pe baza datelor acumulate până în

acest moment este:
- Suspiciune de IRA (datorită scăderii debitului urinar);
- Sindrom diareic, deshidratare.
25
Bilanţul paraclinic imediat necesar pentru confirmarea diagnosticului de

IRA, stabilirea tipului etiopatogenetic de IRA şi detectarea unor eventuale
complicaţii, cuprinde:
Uree - 320 mg/dl; Hb - 14.5g/dl;

Creatinină - 5 mg/dl; L -8300/mm3;
Na -148 mEq/I; Glicemia -100 mg/dl;
K -4.8 mEq/I; ASAT -18 U/I;
CI - 128 mEq/I; ALAT -16 U/I;
pH - 7.28; Bilirubina totală -1.1 mg/dl;
PCO2 -18 mm Hg; Bilirubina directă - O. 7 mg/dl;
HCO3 -8 mEq/I; Proteine totale - 7. 7 g/dl;
- Examen de urină: Proteine - negativ, pH - 6, densitate - 1025, leucocite -

negativ, eritrocite negativ, pigmenţi - negativ, nitriţi - negativ, corpi
cetonici - negativ, urobilinogen - negativ, glucoză - negativ, sediment: 1
2 celule epiteliale;
- Coprocultura: absent Shigella, Salmonella; examenul coproparazitologic
a fost negativ;
- Ecografic: ambii rinichi de dimensiuni şi ecostructură normală, fără
dilatări, fără imagini de calculi.
Diagnostic, elemente de diagnostic diferenţial

Pe baza elementelor clinice şi paraclinice se stabileşte diagnosticul de IRA
(bazat pe creşterea valorilor creatininei serice în condiţiile unui bilanţ
anterior normal, scăderea diurezei şi pe aspectului ecografic al rinichilor).
Ca elemente de diagnostic diferenţial trebuie discutată în primul rând
natura IRA.
- Cauza postrenală a fost exclusă cu examinarea ultrasonografică.
- Împotriva unei afecţiuni renoparenchimatoase specifice pledează
sedimentul urinar inactiv.
Nu există argumente anamnestice pentru consum de toxice, ceea ce
pledează împotriva unei NTA acute toxice.
26
- Având în vedere istoricul de diaree, deshidratarea, cele mai multe indicii

sugerează o cauză ischemică.
Pentru diagnosticul diferenţial între IRA prerenală şi NTA postischemică
s-ar putea determina FE Na sau osmolaritatea urinară, însă cea mai
valoroasă probă este cea terapeutică - tratamentul de repleţie volemică
trebuie oricum aplicat şi evoluţia va diferenţia între IRA prerenală sau o
NTA postischemică constituită. Un argument în plus pentru etiologia
prerenală este creşterea discordantă a ureei faţă de creatinină.
- Acidoză metabolică cu hiatus anionic normal (hipercloremică) este
datorată cel mai probabil sindromului diareic.
- Cauza deshidratării este sindromul diareic. Având în vedere
coprocultura şi examenul coproparazitologic negativ, sindromul diareic
este interpretat ca posibil viral.
Noţiuni teoretice: După cum am menţionat ante;rior> în IRA prerenală

rinichii sunt normofuncţionali şi fără modificări morfologice, dar o perfuzie
glomerulară adecvată nu poate fi menţinută. Cauzele cele mai importante
sunt date de hipovolemie, vasodilataţia sistemică (şocul), cauze .cardiace sau
vasoconstricţie renală selectivă (vezi noţiuni teoretice). Dacă se restaurează
o perfuzie renală eficientă, FG se reia rapid, ceea ce se va reflecta în
creşterea debitului urinar (în 2+ 48ore)şi scăderea creatininei, de obicei cu
normalizare în 72 ore. Adecvarea perfuziei glomerulare şi menţinerea FG
este asigurată de autoreglareaperfuziei renale. Aceasta se realizează prin
următoarele mecanisme:
- La scăderea volemiei sau a v0)umdft.1i sangvin circulant efectiv, prin
stimularea baroreceptorilor sinocarotidieni şi voloreceptorilor atriali, se
obţine stimularea simpaticului, urmată de vasoconstricţie arteriolară
splanhnică (inclusiv renală) 5şi sinteză de ADH cu scopul restabilirii
presiunii sangvine şi' adebitului cardiac.
- Răspuns miogenic: întinderea fibrelor musculare din arteriola' aferentă
este urmată de un răspuns vasoconstrictor cu scopul de a preveni
transmiterea directă a presiunii crescute la glomeruli.
- Feedback-ul tubuloglomerular constă în răspunsul tonusului arteriolei
aferente la cantitatea de clor care ajunge la nivelul aparatului
27
juxtaglomerular: în caz de hipoperfuzie glomerulară, reabsorbţia

proximală a NaCI va fi proporţional mai mare şi scăderea CI la nivelul
maculei densa se va traduce în scăderea tonusului arteriolei aferente.
- Angiotensina li: ca răspuns la scăderea perfuziei renale, celulele
granulare ale aparatului juxtaglomerular eliberează renină. Principalii
stimuli pentru eliberarea de renină sunt scăderea conţinutului de CI în
ramura groasă ascendentă a ansei Henle, creşterea tonusului simpatic şi
scăderea presiunii arteriolei aferente. Ca răspuns la eliberarea de
renină, angiotensinogenul este convertit la angiotensină I şi aceasta din
urmă, sub influenţa enzimei de conversie a angiotensinei, este
transformată în angiotensină li. Angiotensina ll este un vasoconstrictor
natural care acţionează preferenţial pe arteriola eferentă şi
contrabalansează astfel scăderea presiunii intraglomerulare. Prin
anularea acestui mecanism contrareglator se explică scăderea FG indusă
de inhibitori ai enzimei de conversie sau antagonişti ai receptorilor de
angiotensină, evidentă în special în caz de hipoperfuzie renală
preexistentă, când perfuzia glomerulară este renin-dependentă.
Reprezentarea schematică a acestui mecanism este prezentată mai jos:
Stenoză
Ischemie
Angiotensinogen
Renină-
Enzima de conversie (EC) /nh<Mori£C f/EC)

Angiotensina ll
*
HTA Va^scoconstricţie arteriolă eferentă Aldosteron
Menţinerea FG Retenţie hidrosalină
Reducerea FG
Stenoză bilaterală sau
rinteft; «nic funcJional
!RA
28
- Perfuzia glomerulîlor Juxtamedulari este dependentă deii/asodiiătaţia

arteriolei aferente mediată de prostaglandine. Scăderea sintezei
acestora (antiinfiamatoare noristerbidîene) în Caz de insultă ischemică
se poate traduce prin ischemie persistentă^. :
După cum s-a arătat anterior, în IRA prerenală sedimentul urinar este
inactiv. Pentru diagnosticul diferenţial'intre f i , ; prerenală şi NTA, elementul
de care trebuie ţinut cont în este faptul că în IRA prerenală, Spre deosebire
de NTA, tubul îşi păstrează funcţionalitatea şi este capabil de absorbţie de
Na (Na urinar este scăzut <20 mEq/1, FE Na <1%) şi apă (urina concentrată
cu osmolaritatea urinară >500 mosm/f) şi de secreţie distală de creatinină
(proporţia de creatinină astfel secretată este semnificativ crescută în caz de
scădere a FG iar raportul creatinină urinară/creatinină plasmatică este >40).
Răspunsul la repleţie volemică, respectiv la îndepărtarea altei cauze
prerenale, este, după cum s-a amintit, ceL m aiim portant element în
diagnosticul diferenţial. Se face repleţie volemleă ori de câte ori nu este
contraindicată.
În mod normal raportul uree/creatininină serică- este în jur de 20:1 (în
mg/dl}, creşterea acestei valori, In spectai peste 40:1 se poate întâlni în IRA
prerenală datorită reabsorbţiei crescute de Naîn tubul proximal în vederea
restabilirii volemiei; în tubul proxima! reabsorbţia de, i':fa este cuplată cu cea
de uree (cotransport). Alte cauze alternative de cfeştererâ raportului
uree/creatinină serică sunt: hemoragia digestivă superioară, corticoterapia,
stări hipercatabolice (sepsa).
Prognosticul IRA prerenafe este excelent din punct de vedere renal. Când
cauza declanşatoare este suficient de persistentă sau de severă, evoluţia
este spre NTA postischemică constituită. Practic orice injurie prerenală
poate evolua spre NTA 'deoarece perfuzia tubulară are loc prin
recapilarizarea arteriolei eferente !a nivelul capilarelor tabulare.
Vasoconstricţia reactivă ? arteriolei eferente pentru a menţine FG
accentuează hipoperfuzia totiînafă} .
29
Tratament:
- S-a iniţiat un trial de rehidratare parenterală (11/2 ore urmat de 21/12 h
cu ser fiziologic şi glucoză 5%) cu reluarea diurezei în 3 ore şi reducerea
valorilor retenţiei azotate în primele 24 ore (uree 210 mg/dl, creatinină
3.1 mg/dl). Această evoluţie tranşează diagnosticul diferenţial în
favoarea unei IRA prerenale;
- Tratamentul simptomatic al diareii: hidrasec 3x60 mg/zi, eridiarom 3xl
tb/zi.
Evoluţia a fost favorabilă cu:

Normalizare a funcţiei renale în 4 zile;
Remisia sindromului diareic cu tratament simptomatic;
Corecţia spontană a acidozei;
- Ameliorarea stării generale şi a tabloului de deshidratare.
Diagnosticul final (la externare):

- IRA prerenală;
- Deshidratare;
- Sindrom diareic;
- Acidoză metabolică cu HA normal.
30
Caz clinic 2: Nefrită tubulointerstitială

> acută
Motivele prezentării: femeie de 65 de ani, din mediul urban este adresată

serviciului nostru pentru creşterea creatininei serice: creatinină== 6.62
mg/dl, urea= 92 mg/dl.
Antecedente - diabet zaharat tip li de un an, sub tratament cu metformin.
Medicaţie în curs: metforminul oprit recent din cauza unor hipoglicemii

repetate.
Istoricul bolii relevă funcţie renală normală în urmă cu o lună. Prezintă de

câteva săptămâni o durere la nivelul ochiului stâng cu apariţia progresivă a
unei fatigabilităţi şi a unei cefalee, pierderea poftei de mâncare şi apariţia
vărsăturilor, subfebrilitate. A primit tratament cu ceftriaxon 2g/zi şi
ibuprofen 3x200 mg/zi timp de 5 zile. Din cauza persistenţei vărsăturilor se
prezintă la un serviciu de gastroenterologie unde se descoperă retenţia
azotată şi este îndrumată în serviciul de nefrologie.
Examenul clinic: eritem conjunctival ochi stâng, deshidratare, obezitate

(indice de masă corporală 33), paloare, raluri pulmonare bronşuce şi
crepitante în A inferioară hemitorace stâng, TA 120/70mmHg, frecvenţa
cardiac 70/min. Diureza conservată 1500 ml/24h.
Diagnosticul de etapă (de suspiciune) este:

- IRA (pe baza unei retenţii azotate recent descoperite într-un context de
boală acută);
- Focar de condensare pulmonar;
- Conjuctivită ochi stâng;
- Diabet zaharat tip 2;
- Obezitate.
31
Injuria renală acută Cazuriclinice
Bilanţul paraclinic efectuat pentru confirmarea diagnosticului arată:
Creatinină - 6.62 mg/dl; Glicemia - 86 mg/dl;

Urea -92 mg/dl; Proteine totale - 8 g/dl;
Na -138 mmol/I; Albumine - 3.7 g/dl;
K - 3.26 mmol/I; Colesterol -143 mg/dl;
VSH -120 mm/1 h; HDL colesterol - 32 mg/dl;
CRP - 2.4 mg/dl; Trigliceride - 98 mg/dl;
Hb -9.5 g/dl; ALAT -11 U/L;
Ht- 28.7 %; A SAT-18 U/L;
Leucocite - 6880/mm3; LDH -162 U/L;
Formula leucocitară: Neutrofile - CK -36 U/L;
70%, Limfocite -15.3%, Monocite Bilirubina directă -0.2 mg/dl;
-10 %, Eozinofile - 4.4%; Bilirubina totală -0.4 mg/dl;
Trombocite - 295000/mm3; Acid uric - 6.4 mg/dl.
- Examen de urină proteine -100 mg/dl, Ph - 6, densitate - 1010,

leucocite-negativ, hematii - 50/^1, pigmenţi - negativ, nitriţi - negativ,
corpi cetonici - negativ, urobilinogen - negativ, glucoză - 150 mg/dl,
Sediment: frecvente celule epiteliale, 3-4 leucocite/câmp, rari cilindri
granuloşi;
- Urocultura - negativă;
- Proteinuria - 969.5 mg/24 h, Cifra Addis - hematii 3040/minut - leucocite
19760/minut -cilindri : 1520/minut;
- Ecografic: ambii rinichi de dimensiuni normale, indice parenchimatos
păstrat cu ecostructura normală, fără obstrucţie;
- Radiografia toracică: congestie pulmonară în faza resorbtivă;
- Consult oftalmologic: ochi stâng cu glob iritat, congestie pericheratică,
secluzie pupilara incompletă. Precipitate celulare endoteliale, exudaţie
de fibrină din camera anterioară pe cale de resorbţie. Diagnostic: uveită
anterioară acută ochi stâng.
32
Diagnostic şi elemente de diagnostic diferenţial

- IRA: Prin valorile crescute ale ureei şi creatininei în condiţii de bilanţ
anterior normal şi datorită aspectului normal ecografic al rinichilor se
confirmă suspiciunea de IRA.
Din punct de vedere etiopatogenetic intră în discuţie
Etiologia prerenală - pacientă cu sindrom de vărsătură - deşi relaţia
etiopatognetică poate fi şi contrară (insuficienţa renală să fie cauza
sindromului dispeptic). Consumul de antiinflamatoare nonsteroidiene
poate fi un factor suplimentar în compromiterea perfuziei renale, în
special la nivelul medularei renale, perfuzia acesteia fiind foarte
dependentă de prostaglandine. Împotriva unei etiologii prerenale
pledează prezenţa leucocitelor în urină (deşi absente în examinarea
sedimentului, apar în examenul minutat - cifra Addis), de asemenea
există hematurie şi proteinurie. O componentă prerenală care să
contribuie alături de alte cauze (renale) la IRA nu se poate exclude în
acest moment.
NTA este improbabilă în absenţa unui context etiologic sugestiv (cu
excepţia, poate, a infecţiei pulmonare, însă pacienta nu a avut un tablou
de stare septică). Ca şi posibile cauze de NTA, se exclud rabdomioliza,
dar mai ales hemoliza (suspicionată datorită unei anemii fără altă
explicaţie şi IRA): LDH şi CK normale, bilirubina normală.
Hematuria şi proteinuria (deşi redusă cantitativ) ridică suspiciunea unui
sindrom glomerular (intrainfecţios?, legat de pneumonie?) sau de altă
natură. S-a completat bilanţul paraclinic etiologic pentru sindromul
glomerular:
C3 -1.30 g/1; AgHbs - neg;

C4 -0.53 g/1; Ac anti HCV-neg;
lgA -3.4 g/1; Serologie HIV - neg;
fgG - 28.4 g/1; Crioglobuline - neg;
lgM - 0.83 g/1; VDRL- neg;
Anticorpi anti ADNdc - neg; ANCA - neg (imunofluorescenţă
ANA - neg; indirectă);
FR - neg; ASLO -200 Ul/ml;
33
Având în vedere proteinuria sub un gram si absenţa altor elemente
diagnostice pentru un sindrom glomerular, acesta nu pare probabil.
- Asocierea unei anemii neexplicate, a VSH crescut şi a insuficienţei
renale, obligă la excluderea mielomului multiplu: consultul hematologic
şi electroforeza proteinelor urinare cu imunofixare arată absenţa
proteinelor monoclonale.
- Pentru o nefropatie tubulointerstiţială acută pledează leucocituria,
hematuria, proteinuria. Nu au fost determinate eozinofilele urinare prin
coloraţii speciale, ceea ce ar fi putut aduce un argument suplimentar.
Posibile cauze sunt consumul de antiinflamatoare nonsteroidiene,
antibioticele, infecţii. Contribuţia antiinflamatoarelor şi antibioticelor nu
poate fi exclusă complet. Antiinflamatoarele au fost oprite de la început
- având în vedere şi contribuţia lor la compromiterea perfuziei renale,
iar antibioticul a fost continuat încă câteva zile şi apoi oprit - fără
ameliorarea tabloului la aproape trei săptămâni. Se completează
bilanţul paraclinic cu serologia CMV şi Epstein Barr, care nu sunt
sugestive pentru infecţii acute:
- Serologie CMV: lgM anti CMV - non reactiv, lgG CMV (Vidas) - reactiv
- 85UA/ml,
- Serologie Epstein Barr - lgM şi lgG negativ.
Un alt tablou de nefrită tubulointerstiţială acută se întâlneşte în sindromul
TINU (tubulointersitial nephritis uveitis) - vezi mai jos.
Pentru posibila cauză prerenală se începe tratament de rehidratare iv. În
paralel se administrează simptomatice (antiemetice) şi se opresc
antiinflamatoarele nonsteroidiene. Se continuă antibioterapia cu ceftriaxon
încă 5 zile şi se face tratament local cu injecţii parabulbare de
dexametazonă. Sub acest tratament pacienta devine poliurică (3500-
4500ml/24h), starea generală se ameliorează, leziunile oculare remit iar
radiografia pulmonară se normalizează: creatinina a scăzut la 2.51 mg/dl,
urea la 50 mg/dl la 18 zile, dar valorile retenţiei azotate nu s-au normalizat.
Având în vedere că evoluţia susţine prezenţa altei cauze de IRA, în afară de
cea prerenală, se decide puncţia biopsie renală, după o pregătire prealabilă.
Biopsia arată prezenţa un material care conţine 28 glomeruli, majoritatea
de aspect normal, cu anse capilare patente, membrane de grosime normală
34
şi celularitate normală, fără scleroză, minime depozite PAS+ mezangiale şi

minimă adeziune ghem capsulă; interstitiţul cu infiltrat inflamator
tubulointerstiţial difuz, important, predominant mononuclear, dar şi cu
prezenţa de polinucleare; fără fibroză sau atrofie tubulară. Hialinoză Imagini
de microscopie optică sunt redate mai jos:
. . *• A- -1 % /•>• ; :'
i VT- ' ‘ / } v r - , * /%-'.■>’ / ? '. -
.. V «*« \.Xe* :•» - r <•
, . . ;
ft
'* > v
jgfcJHgŢ•i, - fi •• “V'S
■
'■
’4 v •
£T a*O^V! . * , •> v,'
1— j
G J IJJ ■
Legenda: a) Coloraţie hemato>Cilină

eozină: Aspect de ansamblu al cilindrului
renal. se remarcă nflltratul inflamat0
1"
fnterstiţial (obiectiv lOX); b,c) Coloraţie
hematoxiHnă eozină: Infiltrat inflamator
interstiţial (obiectiv 20x); d) Un glorrerul
în detaliu. Mezangiul este foarte puţin
expansionat. e) Colo-aţia tricrom Masson
pune n evfdenţj fibroză interstiţială
(verde}
Prin am abilitate Dr. £. B oţan
35
La imunofluorescenţă se observă: IgG - negativ, IgA - negativ, IgM -

negativ, C3 - negativ, Clq - negativ, fibrinogen - negativ, lanţuri uşoare k, Â
- negative.
Biopsia susţine diagnosticul de nefrită tubulointerstiţială acută iar asocierea
cu uveita pe cel de sindrom TINU (Tubulointerstitial Nephritis Uveitis).
Noţiuni teoretice: Acest sindrom a fost descris prima dată de Dobrin în

1975. Interesează mai ales vârstele tinere şi are predominanţa feminină (2-
3:1). Se caracterizeză prin asocierea nefritei tubulointerstiţiale acute,
uveitei şi a fenomenelor generale de tip astenie, febră, scădere în greutate.
Patogeneza este autoimună, reacţia fiind declanşată de un antigen comun
uveei şi rinichiului cu implicarea limfocitelor T. Pacienţii cu sindrom TINU au
un răspuns imun redus (anergie cutantă) şi nivele mai mari ale mCRP
(proteina C reactivă modificată). Factorii de risc constau în infecţii,
tratamente antibiotice, consum de antiinflamatoare non-steroidiene, boli
autoimune, consum de ierburi chinezeşti. Manifestările sistemice pot
include:
Febră, stare generală alterată, inapetenţă, astenie, sindrom consumptiv,
sindrom pseudogripal, artralgii mialgii;
- Uveită, manifestată clinic prin durere oculară şi "ochi roşu", este tipic
bilaterală, deşi uneori poate fi limitată la un singur ochi. Se asociază cu
fotofobie şi scăderea acuităţii vizuale. Poate fi anterioară (predominant),
cu precipitate în camera anterioară, congestie conjunctivală, precipitate
retrocorneene - sau posterioară, cu exudate la nivelul vitrosului,
corioretinită, hemoragii retiniene şi edem retinian. Uveita poate apărea
înainte, concomitent sau după debutul nefritei. Se poate complica,
rezultând sechele pe termen lung;
Manifestări renale tipice sunt cele de nefrită tubulointersiţială acută,
care clinic se traduce prin durere lombară şi în flanc, poliurie şi/sau
nicturie, febră sau subfebrilităţi. Paraclinic se pune în evidenţă piurie
sterilă, cilindri leucocitari, hematurie, proteinurie tubulară - în jur de 1
g/24 h, cu caracteristici tubulare. Pot fi prezente defecte tubulare
proximale şi distal - aminoaciduria, glicozuria, fosfaturia, pierderi renale
36
de bicarbonat. Frecvent asociază însuficienţă renală acută. Ecografic,

rinichii au aspect în general normal.
Examinarea materialului obţinut prin PBR, la microscopie optică,pune în
evidenţă edem tubulointerstiţiai şi infiltrat inflamator compus în principal
din monocite, limfocite, celule plasmatice, histfocite, eozinofile,..granuloame
non-cazeoase, neutrofile. Tubulita (invazia celulelor inflam atoriiprin
mebrana bazală tubulară în grosimea pereteluitubular) produce leziuni ale
celulelor tubulare. Structurile glomerulare şi vasculare sunt păstrate.
Imunofluorescenţa este nespecifică.
- Asociat, se pot constata eozinofilie, anerriie,.,prdbe hepatice modificate,
u n e o rip o z itiv ita te a ANCA, ANA, fa c to ru lu ire u m a to id ,
hipocomplementemie, sindrom inflamator.
■ Pot fi prezente granuloame în măduvă şi ganglioni.
Diagnosticul diferenţial implică aite cauze de nefrită tubulointerstitială
(sarcoidoza, sindromul Sjogren, fupusul, etc.}' ca şi alte cauze de uveită. De
asemenea se face diagnostic diferenţial cu boli grapulomatoase sistemice.
Prognosticul este favorabil din punct de vedere :renal;dependent de gradul
■ • )
fibrozei tubulointerstiţiale; din punct de vedere' oftalmologie pot avea loc
recăderi frecvente ale uveitei, fiind necesară monitorizare.
Tratamentul cuprinde prednison 1 mg/kg/zi (40-60mg/kgcorp/zi) 3-6 luni, în
funcţie de răspunsul terapeutic, cu scăderea lentă a dozelor. Mai rar s-a
încercat administrarea de micofenolat.
Epurarea extrarenală poate fi necesară urjeori,'în funcţie de severitatea
afectării renale.
Uveita se tratează cu corticoizi topic şistepîte; uneori s-au utilizat
ciclosporina, metotrexatul, micofenofa tui.
Tratamentul aplicat: Prednison 40 mg/zi timp de o lună cu scăderea

progresivă a dozelor şi oprire la 3 luni.
Evoluţie şi prognostic: a necesitat control glicemic temporar cu insulină. La

o lună funcţia renală era normală, cu examenul de urină negativ, fără
proteinurie sau elemente de activitate, fără acuze oculare sau de altă
natură.
37
Prognosticul este bun, atât din punct de vedere renal cât şi vital, dar este
grevat de riscul de recidivă, în special al uveitei.
Diagnosticul final stabilit la externare:

- IRA prin mecanism mixt prerenal şi nefrită tubulointerstiţială acută;
- Uveită anterioară ochi stg;
- Sindrom TINU;
- Pneumonie în resorbţie;
- Diabet zaharat de tip 2;
- Obezitate.
38
Caz clinic 3: Sindrom hemolitic uremie
Motivele internării: pacientă de 55 de ani se prezintă în serviciul nostru

pentru retenţie azotată severă, oligurie, greţuri, vărsături, inapetenţă,
diaree, dureri abdominale difuze, stare generală alterată, obnubilare,
cefalee.
Antecedente: hernie de disc, hepatită acută şi histerectomie subtotală.
Condiţii de viaţă şi muncă: pacienta provine din mediu rural şi creşte

papagali.
Istoricul bolii: boala a debutat în urmă cu aproximativ o săptămână cu

durere lombară pentru care şi-a autoadministrat antiinflamatoare
nonsteroidiene, atât parenteral cât şi per os şi topic, urmată la 2 zile de
greţuri, vărsături, diaree, dureri abdominale difuze, tuse seacă, şi ulterior
oligurie. A fost evaluată de medicul generalist şi s-a prescris tratament
simptomatic timp de 3 zile. În preziua internării, la o nouă reevaluare se
efectuează un bilanţ paraclinic care arată:
Creatinina - 8.12 mg/dl; Amilaza serică -49 U/1;
Uree -184 mg/dl; ASAT/ALAT - 46/84 U/1;
Hb -10,7 g/dl; Bilirubina totală - 0.98 mg/dl;
Trombocite - 85.000/mm3; Bilirubina directă - 0,17 mg/dl;
Leucocite - 8150/mm3; LDH - 2175 U/1.
Pentru retenţia azotată este internată în clinica de nefrologie.
Examenul clinic relevă: stare generală alterată, subfebrilităţi, anurie,

persistenţa unei diarei apoase cu urme de mucus, cca 8 scaune/zi, tremor
generalizat, sindrom confuzional, deshidratare uşoară, sclere subicterice,
paloare tegumentară, sensibilitate difuză la palparea abdomenului,
hepatomegalie. TA este 130/70 mmHg, ritm cardiac regulat 89 bătăi/min.
39
Diagnostic de etapă (de suspiciune): Pe baza datelor clinice şi paraciinice se

stabileşte diagnosticul de:
- IRA - acest diagnostic se susţine pe baza valorilor crescute ale creatininei
şi ureei şi anuriei, componenta acută este sugerată de istoric şi de
aspectul ecografic normal al rinichilor;
- Gastroenterocolită acută;
- Sindrom anemic;
- Trombocitopenie;
- Hipertensiune arterială.
Bilanţul paraclinic realizat pentru confirmarea diagnosticului şi diagnosticul

diferenţial arată:
Uree - 277 mg/dl; Bilirubina indirectă -1.95 mg/dl;

Creatinina -11.6 mg/dl; Bilirubina directă -0.9 mg/dl;
Leucocite - 7900/mm3; LDH- 5336 U/I;
Hb - 8.0 g/dl; CPK -2574 U/I;
H t- 28%; Na -138 mEq/I;
Reticulocite - 6%; K - 4.8 mEq/I;
Trombocite - 85.000/mm3; Ca - 9.7 mg/dl;
Glicemie -176 mg/dl; CRP - 6.1 mg/dl;
ALAT -125 U/I; aPTT - 30 sec.
ASAT-167 U/I; INR -0.97;
- Examenul de urină: proteine - 100 mg/dl, pH - 6.5, densitate - 1010,

leucocite - negativ, hematii - +++ omogen, pigmenţi - negativ, nitriţi
negativ, corpi cetonici - negativ, urobilinogen - negativ şi glucoză
negativ;
- Examinarea sedimentului relevă placarde de celule epiteliale plate,
particule lipidice libere, uraţi amorfi şi cristale de acid uric;
- Ecografic: rinichi drept -105 mm, IP 20 mm econormal, rinichi stâng -107
mm, aspect similar cu dreptul. Restul organelor abdominale sunt
ecografic normale. Vezica urinară în vacuitate;
40
- Radiografia toracică relevă un interstiţiu pulmonar accentuat, cu aspect

de pneumonie interstiţială;
- Datorită tremorului şi sindromului confuzional s-a realizat un consult
neurologic care constată absenţa tulburărilor de coordonare şi a
semnelor de focar, reflexe osteotendinoase mai vii la membrele
inferioare dar consideră că "simptomele nu sunt în cadrul unei afecţiuni
neurologice";
- De remarcat tendinţa la deglobulizare: Hb 10.3 g/dl anterior internării
^ 8 g/dl la internare. Ulterior Hb ^ 6 g/dl ^ 4.8 g/dl în 2 zile, fără
pierderi evidente.
Diagnostic şi elemente de diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferenţial al IRA, în acest moment, cuprinde:
- Componenta prerenală justificată de anamneză (gastroenterocolită) dar
şi aspectul clinic deshidratat;
Leptospiroza icterohemoragică datorită asocierii între sindrom infecţios
- subfebrilităţi, insuficienţă renală, bilirubină crescută şi trombopenie,
rabdomioliză uşoară şi un tablou urinar compatibil cu nefrita
tubulointerstiţială acută; contraargument este creşterea izolată a
bilirubinei indirecte. Pentru elucidarea diagnosticului diferenţial s-a
realizat serologia pentru leptospira, care a fost repetat negativă pentru
lgM şi IgG.
IRA prin NTA este o variantă de diagnostic diferenţial. NTA ar putea fi
postischemică sau ar putea fi consecinţa rabdomiolizei (CK crescute).
Rabdomioliza însă a fost moderată, discordantă cu severitatea IRA şi
explicată probabil de febră şi mioclonii. Alte cauze de NTA toxică nu au
fost identificate;
Nu se poate exclude o nefrită tubulointerstiţială acută secundară
consumului de antiinflamatoare non-steroidiene;
■ Psitacoza este o zoonoză transmisă prin contactul cu papagalii/păsările,
care se poate manifesta ca pneumonie interstiţială, sindrom subfebril,
hepatită, rabdomioliză, trombopenie, dar de obicei fără afectare renală.
Este determinată de Chlamydia Psitacii. Serologia pentru Chlamidia a
41
InjCJria renală acută Cazuri clinice
fost pozitivă pentru IgG iar IgM nu s-a putut determina. În literatură este
descris un caz de purpură trombotică trombocitopenică în cadrul unei
psitacoze;
- Diagnosticul anemiei este pe prim plan datorită severităţii deglobulizării.
Anemia hemolitică intravasculară produce NTA prin hemoglobinurie sau
produce IRA în cadrul microangiopatiei trombotice. Acest ultim
diagnostic necesită, pentru susţinere, anemie hemolitică
microangiopatică însoţită de trombopenie şi de afectări de organ.
Suspiciunea este crescută de evoluţia pe termen scurt: Hb 10. 3 ^ 8 ^ 6
•^4,8 g/dl. Anemia (însoţită de trombopenie în agravare) este cea care
impune de urgenţă atitudine diagnostică şi completarea investigaţiilor :
■ Test Coombs direct -negativ;
• Examinarea frotiului sangvin arată: Leucocite nesegmentate 4%,
segmentate 60%, Eozinofile 5%, Limfocite 20%, Monocite 10%,
Promielocite 1%, anizocitoza eritrocitară cu normo, micro,
macrocite, poikilocitoză cu frecvente schizocite, keratocite,
prekeratocite, rare ovalocite, codocite, dacriocite, sferocite.
Imagini ale frotiului sangvin sunt date mai jos, cu săgeţi fiind
marcate schizocitele:
Se confirmă deci că anemia este hemolitică (LDH crescut şi bilirubină

indirectă crescută, haptoglobina nu se poate doza), regenerativă
(reticulocite crescute), fără cauză imună (test Coombs negativ), însoţită de
trombopenie, cu schizocite numeroase pe frotiu. Aceste date sugerează
diagnosticul de anemie hemolitică microangiopatică.
42
N oţiuni teoretice
Microangiopatia trombotică (MAT) este o patologie multisistemică acută
care se caracterizează prin agregare plachetară microvasculară, anemie
hemolitică microangiopatică, trombopenie şi manifestări de organ. Anemia
hemolitică microangiopatică este o anemie hemolitică intravasculară
(caracterizată prin creşterea LDH şi bilirubinei indirecte şiscăd erea
haptoglobinei), neimună (test Coombs negativ) microangiopatică (cu
fragmentarea hematiilor în microcirculaţie' - schizocite). Termenul de MAT
implică caracterizare morfopatologică de leziune vasculară cu agregare
plachetară, dar în practica clinică existenţa; MAT este dedusă în prezenţa
anemiei hemolitice microangiopatice) a trombopeniei şi a manifestărilor de
organ, în context dinic şi paraclinic sugestiv.
Deşi iniţial descrisă ca două entităţi diferite, purpura trombotică
trombocitopenică (PTI) respectiv sindrom hemolitic uremic (SHU), având în
vedere similarităţile patogenetice, ale formelor de manifestare şi ale
tabloului morfopatofogic, astăzi cele două en tităţisu nt reunite sub
denumirea de MAT. Distincţia între SHU şi PTT se face pe baza tabloului
clinic: predominanţa insuficienţei renale identifică SHU, iar predominanţa
fenomenelor neurologice este caracteristică pentru PTT.
Patogeneza acestui sindrom este declanşată de activarea plachetelor cu,
agregare plachetară, aceasta este urmată de apariţia unor trombi plachetari
care produc hemoliză microangiopatică, sunt responsabili de trombopenie
şi impietează asupra microcirculaţiei din teritoriile din aval, ducând astfel la
leziunile de organ. În multe situaţii este prezentă şi o leziune endotelială
care poate fi cauza agregării plachetare sau consecinţa ei.
Activarea plachetară, respectiv leziunea, endotelială iniţială se poate datora
unor cauze variate; în funcţie de acestea se deosebesc azi principalele
forme de MAT:
a) primare (tratamentul este adresat patogenezei):
- SHU tipic este caracterizat prin enterocolită hemoragică urmat de IRA la
copii. Leziunea endotelială este datorată endotoxineiShiga like din
colitele cu Esherichia coli enterohemoragic (de obicei 0157:H7,dar şi
alte serotipuri au fost incriminate), Endotoxina poate fi responsabilă în
afară de leziunea endotelială (predilectă în teritoriul renal unde
43
predomină gliocolipid - receptorul Gb3 care leagă toxina), de agregarea

plachetară şi de leziuni podocitare, mezangiale şi tubulare directe. Alte
infecţii enterice sau sistemice pot fi, de asemenea, incriminate în SHU;
- PTI - tablou datorat deficienţei enzimatice de ADAMTS 13
(A Disintegrin AndMetalloprotease with a ThromboSpondin type 1
motif, member 13 protease) - o enzimă care în mod normal clivează
multimerii de factori von Willebrand. Persistenţa acestor multimeri în
circulaţie duce la formarea trombilor plachetari şi declanşează cascada
patogenetică. ADAMTS 13 poate fi deficitară genetic sau şi ca şi
consecinţă a blocării prin anticorpi circulanţi (mecanism imun). Tabloul
este polimorf cu manifestări din partea multor organe şi sisteme dar cu
insuficienţă renală minimă, deşi, morfopatologic, există şi trombi
plachetari intrarenali. Tratamentul este urgent şi include plasmafereza;
- Deficite ale factorilor care controlează activarea pe cale alternativă a
complementului duc la liză membranară în celulele endoteliale şi renale.
Deficite ale factorilor I, H sau CD46 ai complementului sau anomalii ale
C3, factorului B ai complementului duc la un tablou de SHU recidivant,
prezent în general la .copii. {Tratamentul cu blocanţi ai complementului
(eculizumab) trebuie iniţiat de urgenţă;
- Deficite de vitamină B 12 (tratament substitutiv specific);
- MAT indusă de hipercoagulabilitate (deficite de coagulare);
- Toxicitate directă medicamentoasă (mitramicin, cisplatin, oxaliplatin,
gemcitabina, bleomicina, ciclosporină, inhibitori de VEGF, cocaina);
- Toxicitate medicamentoasă mediată imun (administrare de quinină,
oxaliplatin, gemcitabina);
b) cauze secundare - asociate cu afectare multisistemică (tratamentul se
adresează în principal cauzei):
- Leziune endotelială din sindromul antifosfolipidic, preeclampsie sau
eclampsie, HTA malignă;
- Leziune endotelială mediată imun în lupus, sclerodermie;
- Transplant de celule stern;
- Infecţii sistemice;
- Malignităţi diseminate.
44
Deşi,teoretic,' conform definiţiei, pentru diagnosticul MAT ar fi necesară

demonstrareamorfopatologică a leziunii vasculare, având în vedere urgenţa
terapeutică-,, diagnosticul se bazează :pb; prezenţa anemiei hemolitice, fără
cauze imune, cu evidenţa microangiopatiei (schizocite peste 1%, respectiv
>2/câmp microscopic la mărire xl00) şi a trombopeniei în- context clinic
sugestiv; modificările morfopatologice fiind considerate implicite. În paralel
se fac investigaţii cu scopul de ,a surprinde' manifestările de organ sau
etiologice (de exempfu dozareaADAMTS 13, explorarea componentelor
complementului).
7a6/ou/c//n/co-6/o/og/c cuprindfrmanifestări legate de anemie, trombopenia
este în general relativ severă, cu valori mediiintre 20000-40000/mm3 ale
trombocitelor care, des;i frecventă, ducerareori la manifestări hemoragice
majore însă se poate însoţi. de purpură. De asemenea sunt prezente
perturbări legate de organeleşisistemeleafectate:
- Manifestări renale - IRA este caracteristică pentru SHU şi este de
severitate variabilă, necesitând frecvent tratament cu dializă; examenul de
urină pune în evidenţă proteinurie miriimăşi pot fi prezente atât hematii cât
şi hemoglobinurie; în rest este necaracteristic;
- Manifestările neurologice - întâlnite frecvent î n PTf- sunt de gravitate
variabilă, de la cefalee la convulsii şi comă;
- Alte manifestări - mai puţin frecvente, pot apărea clin partea?altor organe
şi sisteme - hepatice, coronariene.
Tratamentul este nuanţat după cum urmează:
- În PTT primară se iniţiază de urgenţă schimburile.plasmatice, împreună
cu corticoterapie; nu se aşteaptă confirmarea. dozărilor enzimatice;
- În SHU postdiareic tipic tratamentul este suportiv, adresat
manifestărilor de organ. Antibioterapia Jh enterocolită nu modifică
evoluţia bolii;
- În SHU fără diaree la copil, când suspiciunea de anomalii ale
complementului este ridicată, s e - administrează blocanţi ai
complementului (eculizumab)'în aşteptarea dozărilor necesare pentru
confirmarea diagnosticului;
* In deficitele metabolice tratamentu( este specific;
45
MAT postmedicamentoasă se tratează în general suportiv şi, bineînţeles,

se opreşte medicamentul incriminat;
MAT secundare în boli sistemice se tratează etiologic.
Pentru a îndepărta factorul declanşator al leziunii endoteliale în PTT se
foloseşte plasmafereza. Iniţierea plasmaferezei trebuie făcută cât se poate
de rapid; este preferabil să se oprească schimburile plasmatice dacă, în
cazul unor incertitudini, se stabileşte ulterior un diagnostic alternativ.
Plasmafereza se efectuează folosind ca lichid de substituţie plasma
proaspătă congelată. Această procedură duce la îndepărtarea factorilor
implicaţi în activarea plachetară şi leziunea endotelială, îndepărtarea
multimerilor de factor von Willebrand sau a anticorpilor blocanţi anti
ADAMTS 13 şi permite substituirea prin aportul de plasmă proaspătă cu
enzima ADAMTS 13. Schimburile se efectuează zilnic cu echivalentului unui
volum plasmatic, până la normalizarea trombociţilor timp de 2-3 zile,
ulterior şedinţele se răresc. În paralel se adaugă glucocorticoizi (cură
scurta).
Pentru pacienţii care nu răspund la'tratamentul iniţial cu plasmafereză se
poate încerca substituirea plasmei proaspete congelate cu plasmă săracă în
crioprecipitat, aplicarea a două schimburi pe zi, adăugarea corticoterapiei
dacă nu a fost deja utilizată anterior sau a terapiilor alternative precum
rituximab, chiar ciclosporină.
Prognostic: Înainte de introducerea plasmaferezei, microangiopatia
trombotică a adultului era frecvent letală, azi este în general o condiţie
curabilă, deşi prognosticul este dependent de severitatea manifestărilor.
Majoritatea pacienţilor răspund la tratament, cu remisiunea simptomelor
atât neurologice, cât şi renale. Riscul de recidivă (pe termen lung) depinde
de patogenezaimplicată. Recăderile apar în special la pacienţii cu deficit de
ADAMTS 13, în general în primul an, dar au fost descrise recăderi şi la
interval de mai mulţi ani de zile.
Urmărirea pacienţilor se face iniţial la intervale mici, iar dacă nu prezintă
recădere, intervalul între consultaţii poate fi lărgit.
46
Datele paraclinice ale pacientei susţin deci diagnosticul de anemie

hemolitică neimună, microangiopatică; ea este însoţită de trombopenie şi
manifestări renale şi SNC, ceea ce sugerează microangiopatia trombotică.
În ceea ce priveşte diagnosticul formei de microangiopatie trombotică:
Este vorba de o formă clinică corespunzătoare unui SHU, având în
vedere prezenţa IRA. Istoricul (febră, gastroenterocolită), pledează
pentru SHU postdiareic. Pentru punerea în evidenţă a E. Coli
enterohemorgic sunt necesare culturi de scaun în medii specifice,
diferite pentru diferite serotipuri, punerea în evidenţă a toxinei Shiga-
like în scaun (ELISA) sau/şi a anticorpilor lgM specifici anti E coli. Aceste
teste specifice pentru tipizarea E coli nu au putut fi efectuate la
momentul respectiv. Coprocultura a relevat doar absenţa Salmonella şi
Shigella. Atipică este prezentarea la vârsta adultă cu un asemenea
tablou, absenţa scaunelor cu sânge. De notat că există şi SHU
postdiareice date de mai multe serotipuri de E coli enterohemoragic sau
de alte microorganisme (Shigella, Campylobacter, Yersinia);
Prezentarea la adult, fenomenele neurologice, ridică suspiciunea de PTT,
frecvent o infecţie (inclusiv o enterocolită) poate fi factorul declanşator
al agregării plachetare suprapus peste un nivel de activitate enzimatică
scăzut. Atipică este severitatea afectării renale care sugerează SHU şi nu
PTT. Dozarea ADAMTS13 şi a anticorpilor blocanţi nu s-a putut realiza în
urgenţă;
- A fost descris un caz de MAT, manifestat ca PTT în psitacoză, infecţia
acută cu Chlamydia psitacii nu a putut fi exclusă în totalitate deoarece
nu a fost disponibilă dozarea lgM anti-Chlamydia.;
- Complementul a fost normal, analiza amănunţită a cascadei
complementului şi eventuale modificări genetice nu au fost justificate
de prezentare;
Citoliza hepatică moderată poate să fie datorată hipoperfuziei hepatice
în cadrul microangiopatiei trombotice, sau poate face parte şi din
tabloul psitacozei;
- Pneumonia interstiţială rămâne de etiologie neprecizată, deşi s-ar fi
putut datora unei psitacoze (neconfirmat în absenţa dovezilor
serologice).
47
Tratament:
- S-au efectuat transfuzii de masă eritrocitară şi s-a instituit tratamentul cu
hemodializă (în total 6 şedinţe);
- S-a instituit tratament antibiotic pentru pneumonie: Cefort lg/zi 15 zile,
Doxiciclina 2x100mg/zi 14 zile (aceasta din urmă introdusă după
rezultatul serologic care pune în discuţie psitacoza). Antibioterapia în
enterocolite cu E coli enterohemoragic nu este indicată, nu este dovedit
că ar scurta evoluţia bolii, dimpotrivă: creşte cantitatea de verotoxină
eliberată şi accentuează leziunea endotelială. În cazul nostru a fost
administrată datorită incertitudinii diagnosticului, în special pentru
tabloul pulmonar.
- Având în vedere severitatea tabloului clinic, prezenţa manifestărilor
neurologice, elementele atipice de prezentare pentru SHU (adult,
absenţa scaunelor hemoragice) şi incertitudinea diagnosticului (E coli nu
putea fi confirmat), faptul că avea deja o cale de acces vascular,
montată pentru hemodializă, s-au iniţiat, după două zile, schimburile
plasmatice cu substituţie de plasmă proaspătă, un volum plasmatic/zi. În
general se consideră preferabil ca, în caz de incertitudine, să se iniţieze
plasmafereza chiar dacă ulterior se infirmă diagnosticul de PTT şi se
opresc schimburile plasmatice. Răspunsul la tratament a fost pozitiv cu
normalizarea trombociţilor, dar este posibil ca aceasta să fi fost situaţia
şi în absenţa plasmaferezei, cu tratament suportiv.
Evoluţia este prezentată în tabelul de mai jos. După cum se poate observa
pe termen scurt, hemoliza s-a oprit şi s-a reluat diureza, urmată de o
scădere a creatininei. La 3 săptămâni de la debut, pacienta s-a externat cu
funcţie renală normală şi cu hemoglobină stabilă. Nu s-a mai prezentat la
control.
48
1 4 .0
T ra ta m e n t 5 .0 6 6 .0 6 7 .0 6 8 .0 6 9 .0 6 1 0 .0 6 1 1 .0 6 1 2 .0 6 1 6 .0 6
6
H e m o d a liz ă / p la s m a e x c h a n g e HD HD HD PE PE PE HD PE - -
1 C e f t r ia x o n + + + + + + + +
D o x ic ic lin a + + + + +
! C r e a t in in a ( m g / d l) 1 1 .6 6 .7 4 .5 5 .5 6 .2 7 .1 7 .0 3 .5 3 .3 2 .8
so
oo
fv)
900 1500 3500 5000
O
D iu r e z a ( m l/ 2 4 h ) 100 200 300 450
o
H e m o g lo b in ă (g/d l) 8 .0 6 4 .8 8 7 .1 8 .2 8 .0 8 .1
T r a n s f u z ii + ++ +
T ro m b o c ite x 1 0 3/ m m ' 45 52 55 91 120 189 230 280 260 270
LD H 5336 3258 2500 1250 650 450 360
B ilir u b in a in d ir e c t ă 1 .9 5 1 .4 1 .2 1 .1
G r e ţ u r i, v ă r s ă t u r i + + + + - - - -
D ia r e e ++ ++. + - - - -
Prognosticul atât renal cât şi vital este bun, deoarece este cel mai probabil
vorba despre un SHU postinfecţios şiautolim itat. Ar fi însă necesară
monitorizare clinică şi paraclinică atât renală (pacientă la risc pentru BCR
după un episod de IRA) cât şi hematologică.
Diagnosticul fi nai (la externare) a fost:

- IRA;
- Sindrom hemolitic uremic (posibil postdiareic);
- Gastroenterocolită acută;
Sindrom de citoliză hepatică;
Pneumonie interstiţială acută.
49
Caz clinic 4: Embolie cristale colesterol
Motivele internării: pacient de 66 de ani din mediu urban este adresat

pentru retenţie azotată recent descoperită.
Antecedentele: episoade de fibrilaţie atrială paroxistică convertită

medicamentos la ritm sinusal. Este cunoscut cu HTA - tratament cu IEC,
blo\;ant de calciu, beta blocant, diuretic.
Tratament în curs (în momentul internării): amiodarona 100 mg/zi,

metoprolol 2x25 mg/zi, perindopril 5 mg 1 tb/zi, indapamid 1 tb/zi,
acenocumarol 1 mg/zi.
Istoricul bolii:
Este internat în iunie anul curent în spitalul teritorial pentru un episod
de fibrilaţie atrială paroxistică, şi puseu hipertensiv. Funcţia renală era
normală în acel moment, examenul de urină fără modificări patologice.
În august - evaluare la cardiologie cu diagnosticul:
■ Hipertensiune arterială;
• Cardiopatie ischemică şi hipertensivă cu episoade de fibrilaţie
atrială paroxistică;
• Ateromatoză aortică;
• Anevrism de aortă abdominală;
• Dislipidemie mixtă.
Tratamentul în curs conţinea perindopril, verapamil, aspirina cardio,
antivitamine K, statine. În acel moment INR 3,2.
In 1 octombrie este internat de urgenţă la cardiologie pentru
supradozare de anticoagulant - INR 18 - care se corectează după
administrare de plasmă. în acel moment funcţia renală era normală
(uree 37 mg/dl, creatinina 0.54 mg/dl). Sintromul s-a reluat cu
reducerea dozelor;
so
- 20 octombrie, în teritoriu, la un control de rutină prin medicul de famile

se descoperă retenţie azotată: creatinina 3.59 mg/dl. Se repetă dozarea
de laborator după 2 zile iar creatinina este de 4.4 mg/dl, motiv pentru
care este adresat de urgenţă clinicii noastre
Examenul obiectiv: elemente relevante ale acestuia sunt: stare generală

alterată, absenţa semnelor de deshidratare, ritm cardiac regulat 76
bătăi/min, TA 200/100 mmHg, coloraţie violacee persistentă în zone acrale
ale membrelor inferioare, puls periferic prezent bilateral la nivelul arterelor
pedioase.
Diagnostic de etapă (de suspiciune) pe baza datelor din anamneza şi

examenului obiectiv este:
- IRA (pe baza creşterii acute a creatininei);
- Hipertensiune arterială esenţială grad 3 risc înalt;
- Cardiopatie ischemică şi hipertensivă cu episoade de fibrilaţie atrială
paroxistică;
- Ateromatoză aortică;
- Anevrism de aortă abdominală;
- Leziuni ischemice acrale.
Bilanţul paraclinic efectuat pentru confirmarea diagnosticului este:
Uree - 203 mg/dl; Trombocite -294000/mm3;

Creatinina - 6.2 ulterior 6.7 mg/dl; aPTT - 29 sec;
Na -134 mEq/I; TQ- 20.1 sec;
K -4.1 mEq/I; INR -1.74;
Ca -1.01. mmol/I; ALAT -23 U/I;
Hb -11.8 g/dl; ASAT -25 U/I;
L - 10300/mmc; formula Bilirubina totală -0.5 mg/dl;
leucocitară: Neutrofile 69%. yGT - 53 U/I;
Limfocite 18%. Monocite 9%. LDH - 200 U/I;
Eozinofile 4%; CPK - 53 U/I;
51
lnjl!ria renală acută Cazuri clinice
Examen Urină: A+, PZ neg, sediment: 1-2 hematii, 2-4 leucocite,

proteinurie/24h: -1.05 g/24h; urocultura sterilă;
- Ecografie renală: ambii rinichi cu dimensiuni şi ecostructură normale,
fără dilatări de căi urinare;
- Radiografia toracică: colecţie pleurală stângă în cantitate mică,
interstiţiu peribronhoalveolar uşor accentuat, cord moderat global
mărit, aorta descendentă derulată, cu calcifieri în buton.
Diagnosticul pozitiv şi probleme de diagnostic diferenţial

Se confirmă retenţia azotată în creştere. Având în vedere istoricul recent
privind valorile creatininei este vorba de IRA. Probleme privind
diagnosticul diferenţial al IRA cu argumente pro şi contra uneia sau
alteia dintre etiologii sunt prezentate în tabelul următor. Pentru a putea
face acest diagnostic diferenţial s-au completat examinările paraclinice
cu ecocardiografie, examinări imunologice şi examenul fundului de ochi:
i: Pro Contra
fa u ze posibile: deshidratare Fără elem ente clin ice de deshidratare, eco-
P w tm alâ agra:,area patologiei «©«:! cu fracţia de ejecţie păstrată, fără
cardiace pericardită H I.I vaivuiopatii severe ''
TrorebemboIsSm din
Ecocardiografie (transtto acic ) — fără trem bi
tnm ib istria! în coodiţii
1Episoade de FiA paroxistici, intraatriaM . Pentru certificare a? fi fost
i fib rilaţie atrială {fiA
nece.$arâ ecocardiografia tra— sofagiană ;
parC1<ist!că
; Anevrism de aortă Absenţa sim ptom atotos;iei algîce, ecografie
D isecţie de aortă
„bdom m olă f.lri! elem ente, de d isecţie .
Aterom atoza generalizată,
Em bolia cu cristale de acddeet de antkoaguJare
i cn lesteio l P re ze rt» unui em bo! d e
eoiestero.1 la fundul de
Necroza tu b u ia rl acută SRA cu ex de urină in activ Nu prezintli factori etiologici inw im inabîli
Nefroang:ioscleroza HTA,W,1 erS , n ero ntro latll

fund de ochi U ră exsudate, hffw oragii
malignă medicamentos
Tablou u rin ar oeearacterfatfc, ă ră m odificări
G fom eruionefriti acută,
de tif1 glom erufar sau tubulointerstiţistl.
nefropatie Sinâ-om inflam ator :
Nu s-au id en tificat focare infsecţioase .
. tu bu feinterstitiţială (le u e aciîo iă, CRP uşor '
furo cuftw a ste rilă , clin ic ş î radiologie f i r i
acută m context crescută)
wrm n* de in fe cţie re sp ira to ri., filră focare
infecţios
infecţioase ia n ivelul sfere* ORE)
PostrenalS B i:cltisă prin ecografie
52
- Examinări imunologice: CRP - 0,6 mg/dl, ASLO - <200 Ul/ml, C3 - 88

mg/dl, C4 - 27 mg/dl, lgG - 212 Ul/ml, lgA - 203 U\/m\, lgM -135 Ul/ml;
- Ecografie cardiacă - fără trombi intracavitari, FE 60%;
- Examen fund de ochi: papile vitale, bine conturate, artere îngustate cu
traiect sinuos, reflex accentuat. Ochidrept - embol de colesterol -
ramură inferotemporală a arterei cilioretiniene.
- Pentru diagnosticul diferenţial al leziunilor cutanate de pe membrele
inferioare s-a pus problema trombemboliei sau arteriopatiei cronice
obliterante la un pacient cu ateroscleroză avansată şi a emboliei cu
cristale de colesterol. Pulsurile pedioase prezente şi tegumentele calde
pledează împotriva arteriopatiei iar absenţa trombilor intracavitari la
ecografia transtoracică scade posibilitatea trombemboliei.
- Apreciat în ansamblu pacientul se prezintă cu triada clasică: IRA, coloraţie
violacee degete membre inferioare, cauză potenţial declanşatoare
pentru embolia de cristale de colesterol (accident de anticoagulare).
Placa Hollenhorst din retină este de asemenea tipică. In acest caz nu se
consideră oportună biopsia renală.
- Ar putea intra în discuţie, în perspectivă, punerea în evidenţă a sursei
emboligene (ecografie transesofagiană sau CT cu contrast sau RMN care
sunt cu risc momentan, având în vedere funcţia renală).
N oţiuni te oretice
Etiopatogenie: Embolia cu cristale de colesterol, numită şi ateroembolie sau

embolie cu colesterol, se datorează ruperii unei plăci de colesterol aortice şi
diseminării fragmentelor cu embolizare în diverse teritorii, ducând la
multiple ocluzii arteriale în vase cu calibru mic (200 ^m). Ea se deosebeşte
de trombembolia din placa de colesterol complicată, caz în care ocluzia este
mai degrabă unică, legată de tromb şi interesează artere medii. Embolismul
poate apărea spontan sau ca urmare a unor gesturi invazive (angiografii,
angioplastii, chirurgia vasculară). Este posibil că terapia anticoagulantă
precum şi tromboliza să fie incriminate ca şi factori declanşatori ai
ateroemboliei (prin hemoragie în placă sau liza trombilor), dar trialurile
randomizate nu au demonstrat o diferenţă a frecvenţei ateroemboliei în
funcţie de aplicarea acestor tratamente. Ateroembolia se produce şi
53
Injuria renală acută C azuri clinice
spontan. Plăcile care sunt susceptibile să producă ateroembolie sunt cele

complexe, mari, ulcerate, mobile. Factori de risc sunt cei ai aterosclerozei
peste care se suprapun factorii declanşanţi ai embolizării (vezi mai sus).
Manifestările clinice sunt variate: embolia de colesterol care porneşte dintr-
P placă localizată pe aorta ascendentă va afecta SNC, ochiul ;sau
extremităţile superioare pe când o placă localizată în aorta descendentă va
afecta organele abdominale şi extremităţile inferioare. Simptomele de
prezentare pot fi nespecifice - mialgii, febră şi pot fi decalate faţa de
momentul real al embolizării. Simptomatologie mai pregnantă dau
emboliile masive, repetate.
- Manifestările cutanate sunt cele mai freevente^de obicei la nivelul
< '!<Vi "> -V*
extremităţilor: livedo reticularis, cianoză, peteşii, ulceraţii, gangrenă.
Rareori cuprind arii mai mari, cu altă localizare. Pulsul este tipic palpabil
şi extremitatea caldă;
>ţ .• V;
Manifestările renale se datorează ischemiei provocată de cristalele de
colesterol în circulaţia distală. Caracteristică este o insuficienţă renală
acută sau evoluând în trepte în funcţie de embolizărirepetate) care nu
are tendinţa remisivă şi se însoţeşte de sediment urinar inactiv; mai rar
pacientul se prezintă cu insuficienţă renală cronică neexplicată.
Sedimentul urinar este inactiv, uneori I este '"prezentă eozinofiluria.
Diagnosticul diferenţial cu nefropatia de contrast poate'"fi_ dificil. Uneori
la IRA poate contribui rabdomioliza asociată em boieide cristale de
colesterol:
- Manifestările gastrointestinale pot fi consecinţa unor" necroze/ischemii
în tubul digestiv sau organele abdominale. Manifestările de organ sunt
specifice, incluzând frecvent dureri abdominale, hemoragii sau diaree.
Manifestările SNC potmerge de la cefalee, ameţeli, confuzie, la accident
ischemic tranzitor sau accident vascular cerebral, cauza poatet.fi
ateroembolismul din placă pe carotida internă sau aorta ascendentă;
■ Manifestările oculare sunt dureri oculare şi tulburări vizuale de diferite
tipuri până la amauroză; la examenul fundului de ochi se pot identifica
plăci albe/gălbui reflectogene (plăci Hollenhorst) secundare embolizării;
Embolia cu cristale de colesterol este frecvent asimptomatică, după cum,
o demonstrează studiile bioptice.
54
Paraclinic se pot pune în evidenţă tulburări de organ: insuficienţă renală,

creşterea amifazelor sau LDH, leucocitoză, anemie sau trombopenie;
hipocompfementemia, eozinofilia sau eozinofiluria dacă‘ sunt prezente sunt
sau tranzitorii şi certifică un eveniment recent.
Diagnosticul se bazează pe contextul dinic sugestiv (factor declanşant) şi
manifestări cutanate, renale, retiniene sau digestive sugestive. Examenele
de laborator pot fi utile. Diagnosticul diferenţial al manifestărilor cutanate
(livedo reticuiaris respectiv necroze) este important, cu atât mai mult cu cât
aceşti pacienţi pot avea arteriopatie preexistentă în context de
ateromatoză.
Morfopatologie: Biopsia de ţesut sau organ (realizată doar dacă nti pune în
pericol pacientul, de exemplu dinf extremitate amputată, piele,
gastrointestinai dar şi biopsia renala) pune în evidenţă fantomul - imaginea
negativă - a cristalului de colesterol. Cristalele, ca atare, se dizolvă în timpul
fixării. Inflamaţia reartivăpoate contribui la ocluzia vasculară. La nivel renal,
dacă se practică biopsia, aceasta este supusă erorii de eşantionaj. Cristalele
de colesterol obstruează de obiceiarterele arcuite şiinterlobulare şi
generează o reacţie inflamatorie cu mononucleare şi celule gigante şi
reacţie endotelială cu hiperplazie intimală şi fibroză. Uneori se poate asocia
tablou de glomerufoscleroză focală şi segmentală (în acest caz apare
proteinurie masivă, hematurie).
Biopsia renală nu este necesară în faţa unui tablou tipic - ateroscleroză
cunoscută, cauza decelabilă pentru embolizare, extremităţi violacee, placă
Hollenhorst, insuficienţa renală acută, manifestări din partea altor organe;
ea este utilă în caz de incertitudine diagnostică - spre exemplu prezentare
cu tabfoude insuficienţă renală cronică de etiologie neclară.
Tratamentul factorilor de risc cardiovasculari este un pilon esenţial în
tratament. De asemenea, măsurile profilactice secundare cu privire la
situaţiile care pot expune la o embolie cu cristale de colesterol sunt
importante: evitarea cateterismelor suplimentare şi folosirea metodelor de
diagnostic alternativ în măsura posibilului, folosirea unei c ă id e abord
alternative. Endarterectomia, excluderea chirurgicală sau revascularizarea -
în caz că există indicaţii - sunt opţiuni de profilaxie secundară în faţa unei
em boliidovedite dintr-o placă complicată, dintr-o sursă abordabilă
55
Injuria renaiă acută Cazuri clinice
chirurgical şi la pacient fără contraindicaţii. Plasarea de stenturi

endoarteriale a fost de asemenea încercată ca alternativa terapeutică.
Au existat discuţii în ceea ce priveşte oportunitatea anticoagularii sau
antiagregării plachetare pentru profilaxia secundară; rezultatele nu sunt
concludente - probabil pentru că obstrucţia se realizează prin cristale şi
inflamaţie şi nu prin tromb; actualmente nu este recomandată.
S-a discutat mult oportunitatea combaterii inflamaţiei reactive
(corticoterapie), dar rezultatele terapeutice nu sunt concludente.
Utilizarea statinelor stabilizează placa şi scade recurenţa episoadelor
embolice.
Tratamentul ischemiei microcirculatorii este în general suportiv, specific
fiecărui organ. În ceea ce priveşte insuficienţa renală se încadrează în
măsurile generale ale tratamentului IRA.
Tratamentul în cazul pacientului nostru a constat în reechilibrare

hidroelectrolitică (a fost tentată rehidratarea parenterală pentru a corecta o
eventuală componentă prerenală, dar a fost rapid abandonată datorită
încărcării hidrice), statine, antiagregante plachetare (s-a evitat
reintroducerea anticoagulantelor având în vedere că episodul actual părea
să fie în legătură cu un supradozaj cumarinic), antihipertensive, menţinerea
homeostaziei interne inclusiv prin hemodializă. Măsurile terapeutice şi
evoluţia paraclinică renală sunt redate în tabelul de mai jos.
Ameliorarea insuficienţei renale a fost parţială (creatinina 3.5 mg/dl)
putându-se întrerupe tratamentul prin dializă, fenomenele ischemice acrale
au remis până la externare. A dezvoltat un nou episod de fibrilaţie atrială
paroxistică remis spontan.
56
1 2 .1 1 .0 7 2 0 .1 1 .0 7 2 7 .1 1 .0 7 4 .1 2 .0 7 1 1 .1 2 .0 7 1 8 .1 2 .0 7 1 5 .0 3 .0 8
U r e e (m g / d l) 115 203 292 168 180 164
C r e a t in in ă (m g / d l] 6 .2 6 .7 9 .7 5 .1 ~ 5 .4 5 .3 4 .3
P r o t e in u r ie (g / 2 4 ) 1 .0 5 1 .1 0 .7 0 .8 0 .7 0 .7
Edem e,
R e h id r a t a r e + - - - - -
c re p ita n te
D iu r e t ic + + + +
H e m o d ia liz ă + +
A sp e n te r + + + + + + +
S t a t in ă + + + + +
A m lo d ip in ă + + + + ' + + +
F ib r ila ţ ie
A m io d a r o n ă + +
p a r o x is t ic ă
Prognostic
Pacientul s-a externat ameliorat dar cu un prognostic rezervat având în
vedere riscul cardiovascular, posibilitatea recurenţei embolismului cu
cristale de colesterol şip rezen ţa unei insuficienţe renale reziduale
semnificative.
Diagnosticul final este de

IRA prin leziune vasculară - embolie cu cristale de colesterol;
- Hipertensiune arterială esenţială gr 3 risc înalt;
Cardiopatie ischemică şi hipertensivă cu episoade de FiA paroxistică;
■ Ateromatoza aortei abdominale;
- Anevrism de aortă abdominală.
57
ln,juria renală acută Cazuri clinice
Caz clinic 5: IRA asociată cu stenoză bilaterală de arteră

renală
Motivele internării: agravarea unei retenţii azotate şi valori tensionale

sever crescute, la un pacient de 55 de ani, cunoscut hipertensiv.
Antecedente: prezintă hipertensiune de 10 ani, AVC ischemic în urmă cu 2

ani, cunoscut cu cardiopatie ischemică şi arteriopatie obliterantă a
membrelor inferioare.
Tratamentul în curs - blocant de calciu, beta blocant, diuretic tiazidic.
Condiţii de viaţă şi muncă: optime, fumător 1 pachet/zi 30 ani.
Istoricul bolii: Pacientul este cunoscut cu hipertensiune arterială de 10 ani,

relativ bine controlată medicamentos. O evaluare a funcţiei renale a avut
loc în condiţii de spitalizare cu ocazia unui AVC ischemic în teritoriul Silvian
stâng în urmă cu 2 ani, remis. În acel moment funcţia renală era normală. În
urmă cu 4 luni creatinina 1.4mg/dl. S-a prezentat la medic pentru valori
tensionale insuficient controlate (până la 190/110 mmHg) în condiţiile
aceluiaşi tratament antihipertensiv şi aceluiaşi regim dietetic. S-a prescris
IEC (quinapril 10 mg/dl) cu ameliorarea controlului tensional. Bilanţul
paraclinic arată o creatinină de 2.15 mg/dl la 2 săptămâni şi de 3.06 mg/dl la
3 săptămâni după modificarea terapeutică; K seric de 6.0 mEq/l) şi uree
151mg/dl, motiv pentru care este adresat clinicii de nefrologie.
Examenul obiectiv arată: stare generală bună, TA 170/lO0mmHg, loji renale

libere, Giordano negativ bilateral, D 1800ml/24h, fără alte elemente
notabile.
Diagnosticul de etapă (de suspiciune) este:

IRA: creşterea relativ rapidă a creatininei sugerează o componentă acută
posibil suprapusă pe un fond cronic;
- HTA secundară în observaţie.
58
Bilanţul paraclinic efectuat pentru a elucida diagnosticul evolutiv al

degradării funcţiei renale precum şi pentru elemente etiologice:
Uree - 78 mg/dl; HOL colesterol - 32 mg/dl;

Creatinina - 3.8 mg/dl; Trigiclceride -180 mg;
Na -134 mEq/I; Hb -13.2 g/dl;
K - 6.5 mEq/I; H t- 41%;
Glicemie -93 mg/dl; L - 8100/mm3;
ASAT -10 U/I; ,3.;
Trombociţi -250000/mm3
ALAT -17 U/I; aPTT -29 sec;
Colesterol total 289 mg/dl; Bilirubina totală - 0,4 mg/dl.
- Examen urină: A+, PZ neg, sediment: 1-2 hematii, 2-4 leucocite, uraţi
amorfi;
- Proteinurie/24h - 0.8 g/24h;
- Urocultura sterilă;
- Ecografie: rinichi drept de 10cm, indice parenchimatos de 12mm,
ecogenitate crescută, rinichi stg de 10cm, indice parenchimatos de
11mm, contur neregulat, ecogenitate crescută; vezica urinară în
repletie, prostată de aspect omogen, dimensiuni normale.
Diagnostic, probleme de diagnostic diferenţial

Pacientul se prezintă cu o creştere bruscă a retenţiei azotate după
administrarea IEC. În momentul internării şi până la completarea
investigaţiilor se opresc IEC fiind înlocuiţi cu clonidină, cu toate acestea
persistă insuficienţa renală (creatinina 3.8 mg/dl) şi hiperkaliemia (K -
6.5meq/I).
IEC pot contribui la o IRA prerenală mai ales în condiţii de perfuzie renală
deja compromisă. Având în vedere că nu se identifică semne de
deshidratare intră în discuţie stenoza de arteră renală.
Noţiuni teoretice:
Hipertensiunea renovasculară este o cauză secundară corectabilă de
hipertensiune. Este rară printre pacienţii cu hipertensiune uşoară sau
59
moderată dar incidenţa creşte considerabil la cei cu HTA refractară sau

severă, în special la cei spitalizaţi (până la 10%).
Screeningul pentru hipertensiune renovasculară nu este justificat decât
dacă este indicată revascularizarea unei leziuni semnificative (vezi mai jos).
Factori deriscpentru HTA renovasculară
- Debut la vârstă tânără (sub 30 ani) sau HTA moderată/severă debutată
la peste 55 ani, cu istoric familial negativ;
HTA refractara;
- Agravarea bruscă a unei HTA anterior controlate;
Insuficienţă renală apărută după administrarea de IEC (reducerea cu mai
mult de 30% a FG) sau TA "prea bine" controlată în acest context.
Explicaţia constă în mecanismul de compensare prin vascoconstricţia
relativă a arteriolei eferente în cazul hipoperfuziei secundare unei
stenoze semnificative de arteră renală; blocarea prin IEC a acestei
vasoconstricţii menită să menţină presiunea de perfuzie glomerulară
rezultă, pe de o parte, în scăderea FG, iar pe de altă parte, acţionând pe
însăşi mecanismul HTA are de obicei o eficienţă deosebită în controlul
valorilor tensionale;
- Hipertensiune moderată sau severă şi asimetrie renală;
Hipertensiune moderată sau severă şi ateromatoză generalizată;
- Hipertensiune moderată sau severă şi episoade de edem pulmonar acut
repetitiv;
Diagnosticul stenozei de arteră renală
Datorită riscurilor legate de testele diagnostice - în special la pacienţii cu
insuficienţă renală- cât şi de potenţialele gesturi de revascularizare se
consideră că testarea pentru HTA renovasculară este justificată DOAR dacă
în eventualitatea găsirii unei stenoze semnificative există indicaţii de
revascularizare (conform American College of Cardiology/American Heart
Association 2006). Astfel, sunt susceptibili să beneficieze de manevre
diagnostice şi revascularizare:
Pacienţi cu istoric relativ scurt de HTA - deoarece probabilitatea unor
leziuni ireversibile renale este mai mică;
60
- Intoleranţă la tratamentul medicamentos prin insuficienţă- renală la

controlul tensional optim, mai ales la 'bfaeanţi; ai axului renină
angîotensină aldosteron;
- Insuficienţă renală progresîvă la pacient cu suspiciune (de stenoză
bilaterală sau rinichi unic funcţional;
Edeme pulmonare repetate sau insuficienţă- cardiacă severă;
- Suspiciune de displazie fibromusculară la persoana tânără.
Standardul diagnostic este angiografia cu substanţă de contrast iodată şi
substracţie digitală. Datorită riscului fegat de invazivitate şi substanţa de
contrast la pacienţii cu riscmoderat/marepentru HTA renovasculară şi care
au indicaţie de revascuiarizare se pot efectua anterior examinări de
screening. Dacă acestea sunt negative, probabilitatea unui diagnostic pozitiv
de stenoză de arteră renală este suficient de mică pentru a opri
investigaţiile ulterioare. Printre acestea se nurftăra
- angio CT - oferă informaţii morfologice corecte, este grevat de riscul
administrării contrastului, radiologie;'
- angio RMN - oferă informaţii morfologice satisfăcătoare mai ales în
leziunile proximaie--' este gravat de riscul de dermopatie nefrogenă
fibrozantă (ireversibilă}- de evitat la FG < 30 ml/min;
ecografia doppler>d e : artere renale poate preciza date morfologice
renale, gradul stenozei, indicele de rezistivitate (valoare predictivă
pentru răspunsul terapeutic). Are dezavantajul de a fi dependentă de
operatorşi de caracteristicile pacientului (obezitate) şi de a fi extrem de
consumptivă ca timp.
La/pacienţi fără insuficienţă renală sau cu insuficientă renală incipientă se
pot aplica oricare dintre aceste metode, la cei cu insuficienţă renală
semnificativă se efectuează dacă este posibil ecografia doppler; angio-CT-ul
este preferat, cu tot riscul nefropatiei de contrast, faţă de potenţialul risc al
administrării gadoliniumului la FG sub 30 ml/min.
Decizia de revascularizare va fi ghidată de:
a) de măsura în care stenoza este cauza HTA şi
b) de măsura în care corectarea ei va aduce beneficii terapeutice.
a) În general la stenoze până la 60 % oxigenarea parenchimului poate fi
păstrată în limite rezonabile, la stenoze peste 70% se depăşeşte pragul critic
61
Irtjuria renală acută Cazuri clinice
şi apare o suferinţă parenchimatoasă legată' de hipoperfuzie, numită

nefropatie ischemică. Dacă acest prag nu este depăşit, funcţia renală poate
fi stabilă mulţi ani de zile. Dincolo de acest prag apar HTA renovasculară şi
scăderea FG. Indicii pentru existenţa unei stenoze semnificative sunt:
- Agravarea bruscă a HTA laun pacient cu valori anterior stabile;
- Răspuns bun ai HTA la IEC;
- Reducerea semnificativă a perfuziei renale după IEC (apreciată eventual
la scintigrafia renală cu captopril);
- Apariţia IRA după IEC.
b) Deşi cauza iniţială a insuficienţei renale este hipoperfuzia, în timp
inflamaţia şi fibroza parenchimului fac ca funcţia renală să nu fie reversibilă
după revascularizare. Indicaţii pentru o leziune reversibilă sunt
- Indicele de rezistivitate la ecografie Doppler sub 0.8;
- Absenţa unor dimensiuni reduse ale rinichiului (sub 7-8 cm);
- Istoricul relativ recent (sub 6 luni) de deteriorare a funcţiei renale.
Tratamentul nefropatieiischemice: Obiectivele tratamentului sunf
- Controlul TA;
- Menţinerea funcţiei renale;
- Evitarea efectelor adverse şi complicaţiilor iatrogene.
Opţiuni: există două principii terapeutice:
- Medicamentos şi
- Revascularizare - angioplastie renală transluminală percutană sau
diverse metode chirurgicale.
Tratamentul medicamentos foloseşte diverse combinaţii de
antihipertensive. Scăderea valorilor tensionale este în general urmată de
reducerea FG datorită scăderii presiunii intraglomerulare. Acest efect este
potenţat dacă se folosesc IEC sau ARA având în vedere mecanismul mai sus
descris de menţinere.a presiunii de FG care este angiotensin ll dependentă.
În plus, în cazul utilizării diureticelor, hipovolemia indusă accentuează
dependenţa presiunii de filtrare de nivelul angiotensinei ll. Utilizarea
IEC/ARA ca şi medicamente antihipertensive nu este contraindicată,
dimpotrivă: utilizarea acestui tip de medicaţie antihipertensivă este de
elecţie cu efecte benefice în reducerea progresiei insuficienţei renale
cronice şi a mortalităţii. Este însă necesară monitorizare în special la
62
pacienţii cu insuficienţă renală; dacă FG se reduce cu m aim utt'de; 30 % se

opreşte tratamentul şi între 15-30% se reduce' doza. Alterarea f u n i ei
renale este reversibilă în marea majoritate a cazurilor, de multe ori este
suficientă renunţarea la diuretic, alteori este necesară reducerea-' sau
eliminarea blocanţilor axului renină angiotensină. O altă potenţială
complicaţie a (EC/ARA în tratamentulstenozei de arteră renală, în special
dacă există un grad de afterare a funcţiei renale este apariţia hiperkaliemiei;
aceasta trebuie monitorizată şi tratată adecvat.
O altă problemă care nu este definitiv tranşată este importanţa ischemiei în
rinichiul poststenotic în cazul reducerii cronice a perfuziei, ca urmare a
administrării IEC/ARA. Deşi logică patdgenetic, importanţa ischemiei în
rinichiul poststenotic nu ieste dovedită clinic - studiile asociază atrofia
ischemică poststenotică cu gradul stenozei şi HTA, şi nu cu utilizarea
IEC/ARA.
Alternativa la tratamentul medicamentos este revascularizarea. Aceasta se
poate realiza prin angioplastie cu plasare de stent sau (în special în cazul
unor artere renale multiple sau precoce ramificate) revascularizarea
chirurgicală. Riscul complicaţiilor periprocedurale este semnificativ: 5-10%
în cazul angioplastiei cu stent şi până la 15 % în cazul chirurgiei, mergând de
laîmîriore- (hematoame), la disecţii şi ocluzii de artera renală, embolii de
colesterol şi nefropatie de contrast, la deces.
Trei trialuri ramdomizate mari (deşi cu vicii de design) nu au putut
demonstra nici un beneficiu în ceea ce priveşte controlul TA, evoluţia
funcţiei renale, mortalitatea şi complicaţiile în cazul angioplastiei cu stent
faţă de tratamentul medicamentos cu utilizarea IEC/ARA. Astfel încât, prima
opţiune terapeutică este de obicei cea medicamentoasă şi se.optează
pentru revascularizare doar dacă tratamentul medicamentos nu este
tolerat, funcţia renală se degradează, apar edeme pulmonare în repetiţie şi
există criterii care ne permit să presupunem că revascularizarea va aduce
beneficii terapeutice (vezi mai sus). Revascularizarea se face şi la
suspiciunea de displazie fibromusculară la persoane tinere, care altfel ar fi
expuse riscului unei HTA de lungă durată şi riscului insuficienţei renale.
63
În cazul nostru se identifică următorii factori de risc pentru HTA

renovasculară:
- Agravarea unei HTA cunoscute şi anterior controlate;
- Apariţia unei IRA sub IEC;
- Factori de risc cardiovascular (fumat, dislipipidemie);
Manifestări de ateroscleroză în alte teritorii (cardiopatie ischemică,
boală cerebrovasculară, boală vasculară periferică).
Aceste elemente definesc un risc mare pentru stenoza de arteră renală.
Posibilitatea ca stenoza de arteră renală să fie responsabilă de HTA este
sugerată de:
- Agravarea bruscă a HTA la un pacient cu valori anterior stabile;
Răspuns bun al HTA la IEC;
- Apariţia IRA după IEC.
Pacientul nostru are ca potenţială indicaţie de revascularizare faptul că IRA
(probabil indusă de scăderea eficientă a valorilor tensionale şi IEC) nu a
remis după oprirea IEC; se consideră intoleranţă la tratamentul
medicamentos/insuficienţă renală potenţial progresivă.
De asemenea, posibilitatea ca eventualele leziuni să nu fie reversibile după
revascularizare este redusă având în vedere:
- Absenţa unor dimensiuni reduse ale rinichiului şi
- Istoricul relativ recent (sub 6 luni) de deteriorare a funcţiei renale.
Având în vedere suspiciunea de nefropatie ischemică, de stenoză cu
semnificaţie hemodinamică, existenţa potenţialelor indicaţii şi absenţa
contraindicaţiilor pentru revascularizare se decide continuarea explorărilor.
Se efectuează ecografie Doppler de artere renale care arată stenoza de
arteră renală stângă ostială, atrofie corticală probabil ischemică polară
superioară. Artera renală dreaptă nu este vizualizată ostiaI, fluxul în rinichiul
drept nu este descris.
În aceste condiţii se pune problema diagnosticului diferenţial între stenoza
unilaterală şi cea bilaterală. Având în vedere agravarea funcţiei renale sub
tratament medicamentos cu IEC şi simetria renală, este foarte probabil
vorba de o stenoză bilaterală. Se decide continuarea investigaţiilor cu
arteriografia renală; aceasta pune în evidenţă stenoză de arteră renală
bilaterală strânsă, se confirmă de asemenea o stenoză de arteră subclavie
64
stânga şi ocluzie iliacă comună stângă, iliacă externă dreaptă şi femurală

superficială dreaptă. Se confirmă şi afectarea coronariană trivasculară. S-a
avut de la început în vedere angioplastia eventuală în acelaşi timp
intervenţional cu arteriografia diagnostică. Astfel s-a realizat stentare
directă, ostiumul renalei stângi rămâne cu o stenoza de 25% neacoperită
după prima stentare, stent suplimentar expandat la 20 atm apoi
supraexpandare cu balon de 6 mm, fără stenoză semnificativă bilateral. Mai
jos imagini pre şi postangioplastie, bilateral.
iCU
- În ceea ce priveşte diagnosticul diferenţial între IRA sau boala cronică de

rinichi, având în vedere aspectul ecografic renal şi istoricul este foarte
posibil ca degradarea funcţiei renale să survină ca IRA pe un fond cronic
(neprecizat anterior).
65
Tratament şi evoluţie
Evoluţia creatininei şi K seric postprocedural este redată în figură alăturată.
TA anterior dificil de controlat s-a ameliorat, fiind controlată optim cu

betablocant şi blocant de canal de calciu; având în vedere că sub acest
tratament folosit iniţial până la ameliorarea funcţiei renale nu au fost
probleme legate de controlul tensional nu s-au mai introdus IEC. Aceasta ar
fi putut însă fi o opţiune validă pentru încetinirea progresiei bolii cronice de
rinichi, însă sub supraveghere strictă a funcţiei renale şi kaliemiei, având în
vedere istoricul recent.
Recomandări pe termen lung:
Regim hiposodat, hipolipidic;
- TA ţintă sub 130/80mmHg;
- Tratament medicamentos: bisoprolol lOmg/zi, nifedipin 20mg 1-0-1,
aspirină 75 mg 0-2-0, clopidogrel 75mg 0-1-0, pentoxifilin 400mg 1-1-1,
rosuvastatină 10 mg 0-0-1;
- Control periodic nefrologic.
Prognosticul pe termen scurt este favorabil, pe termen lung este grevat de

morbiditatea legată de ateroscleroza generalizată, în special cardiovasculară
dar şi de recidiva stenozelor de arteră renală şi progresia insuficienţei
renale.
66
Diagnosticul final (la externare) este de:

- Nefropatie ischemică cronică;
- Stenoză de arteră renală bilaterală. IRA ischemică (prerenală) pe fond de
boală cronică de rinichi (nefropatie ischemică);
Hiperkaliemie;
- Hipertesiune arterială renovasculară grad 3 risc foarte înalt;
- Dislipidemie mixtă;
- Accident vascular cerebral în antecedente;
- Stenoză de arteră subclavie stângă;
- Cardiopatie ischemică prin afectare trivasculară;
- Arteriopatie cronică obliterantă de membre inferioare prin ocluzie iliacă
comună stângă, externă dreaptă şi femurală superficială dreaptă.
67
Caz clinic 6: Rabdomioliză
Motivele internării: bărbat, 21 ani din mediu rural se internează pentru

retenţie azotată majoră şi oligurie,
Antecedente heredocolaterale: fără importanţă, antecedente personale -

cunoscut cu sindrom Klinefelter, pubertate incompletă, actualmente fără
tratament (refuză testosteronul indicat de specialistul endocrinolog).
Condiţii de viaţă şi muncă: fumător, alcool ocazional, lucrează ca paznic.
Istoricul bolii: la 48h după efort fizic susţinut în mediu foarte cald (a ridicat
baloţi şi i-a încărcat într-o remorcă) apar mialgii/artralgii la membrele
superioare şi oligurie. Se prezintă la serviciul de urgenţă teritorial unde se
decelează sindrom de hepatocitoliză şi retenţie azotată medie (creatinina -
4.3 mg/dl) pentru care este trimis într-un serviciu de boli infecţioase. Aici se
confirmă citoliza ASAT 3903U/1; ALAT 1365U/I, retenţie azotată moderată
(creatinina - 5.3mg/dl; urea - 150mg/dl) se pune în evidenţă hiperpotasemie
(K - 6.lmEq/1), anemie şi trombopenie, (Hb - 10.3g/dl, trombociţi - 48-70-
110X103/mm3), sumarul de urină cu proteinurie şi hematurie (300
hematii/^l în examenul de urină cu bandeletă, nu a fost determinat
sedimentul urinar). S-a suspicionat hepatită acută excluzându-se etiologia
toxică (ancheta epidemiologică exclude consum de ciuperci, alte toxice
hepatice, medicamente, alcool) sau virală: (serologii lgM-VHA şi lgM-VHBc,
HlV-negativ, Coxackie virus A, B Mix-nonreactiv), leptospira Mix -
nonreactiv. S-a ridicat şi suspiciunea unui sindrom muscular/articular
inflamator de etiologie autoimună (consultul reumatologic ridică
suspiciunea de polimiozită, se administrează metilprednisolon puls i.v.
urmat de metilprednisolon p.o. 16mg/zi ulterior). În faţa anemiei,
trombocitopeniei, retenţiei azotate şi hematuriei se ridică suspiciunea de
microangiopatie trombotică. Consultul hematologic exclude această
variantă, pe frotiul sangvin se constată prezenţa a 1% schizocite de tip
68
cheratocit, reticulocite - 10%o, valorile Hb=- 10g sunt staţionare iar

trombociţii s-au normalizat spontan ajungând la 162000/mm3 în 2 zile.
Din punct de vedere renal, retenţia azotată se agravează (creatinina 8
mg/dl, şi persistă hiperkaliemia 6.1 mEq/I); pacientul devine anuric. Din
acest motiv se iniţiază epurarea extrarenală, fiind ulterior transferat în
clinica de nefrologie.
Examenul obiectiv: stare generală alterată, ginecomastie bilaterală, edeme

la nivelul antebraţelor şi mâinilor bilateral, mialgii la membrele superioare -
TA=120/80mmHg, frecvenţa cardiacă 72/min, anurie (D 30-50 ml/24h).
Diagnostic de etapă: pe baza anamnezei şi examenului obiectiv se stabileşte

diagnosticul de:
■ IRA (valori crescute şi în agravare rapidă la un pacient fără patologie
anterior cunoscută);
- Rabdomioliză în observaţie (mialgii după efort fizic, IRA, hematurie la
bandeletă cu aspect omogen, fără confirmarea prezenţei hematiilor în
sediment, creştere discordantă a ASAT faţă de ALAT);
- Sindrom Klinefelter.
Bilanţul paraclinic iniţial este:
CK -471.000 U/I, K - 5.3 mmol/I,

CKMB - 3.100 U/I, Na -131 mmol/I,
LDH - 15323U/I, Ca - 7.6 mg/dl
ASAT - 2254 U/I, pH -7.36
ALAT - 1328U/I, HCO3 --22 mEq/I
Hb - 10.7g/dl, pO2 - 120mmHg
Trombociţi - 211000/mm3, pCO2 - 30 mm Hg
- Sumarul de urină nu s-a putut efectua datorită anuriei complete;

- Ecografic: rinichi drept 114/49mm, contur net, structura omogena, fără
dilatări, fără imagini de calculi; rinichi stâng 106/58mm, aspect similar;
69
- Rx-pulmonar: accentuarea desenului pulmonar prin mecanism

interstiţial, predominant infrahilar. Colecţie pleurală moderată bazal
bilateral.
Diagnostic, elemente de diagnostic diferenţial:

După cum s-a observat, creşterea transaminazelor a pus problema unui
diagnostic diferenţial între ascensiunea transaminazelor în cadrul unei
hepatite şi cea cauzată de rabdomioliză. În cazul acesteia din urmă ASAT
creşte predominant pe când în hepatită raportul este 3:1 în favoarea
ALAT.
- Alt element de diagnostic diferenţial este sindromul mialgic care apare
în multiple boli, inclusiv reumatice fiind însoţit de rabdomioliză
moderată, de obicei fără IRA. Apariţia mialgiilor după efort susţinut în
mediu cald, în paralel cu IRA este sugestivă pentru rabdomioliza de
efort.
- În ceea ce priveşte examenul de urină reiese importanţa examinării
sedimentului urinar: hemoglobinuria apare izolată (fără hematii în
sedimentul urinar) în rabdomioliză pe când în hematuria adevărată se
observă creşterea numărului de hematii la examinarea sedimentului.
- Trombopenia este rareori întâlnită în cadrul rabdomiolizei.
- Sindromul Klinefelter nu se asociază în nici un fel cu patologia actuală.
Noţiuni teoretice
Rabdomioliza apare în caz de leziuni musculare prin injurie (traumatism)
muscular direct sau secundare altor procese patologice. Liza musculară este
datorată depleţiei de ATP urmată de creşterea Ca intracelular sau de liza
membranei celulei musculare. Principalele cauze de rabdomioliză sunt
redate mai jos:
a) Traumatică/hipoxică:
- Traumatismul prin strivire de la nivelul muşchilor;
- Imobilizarea prelungită la pacienţi comatoşi, în timpul unor proceduri
chirurg.cale lungi;
- Electrocutare;
- Arsurile extinse;
- Ischemie (cauze vasculare, şoc, sindromul de compartiment);
70
b ) Legată de efortfizic:
- Efortul ■fizic prefungit şi excesiv (cel mai frecvent în cazul ridicării
greutăţilor) mai ales la persoane neantrenate;
- Efort fizic normal/moderat crescut în prezenţa unor deficienţe
enzimatice (fosforilaza musculară, carntin palmitoil transferaza,
fosfofructokinaza) sau a hipokaliemiei (împiedică vasodilataţia
dependentă de K),
- Efort fizic în prezenţa unor temperaturi ridicate;
Criza convulsivă prelungită şi statusul epileptic;
- Hipotermia sau hipertermia;
c) Toxică:
- Intoxicaţia cu monoxid de carbon, etanol;
- Venin de şarpe sau insecte;
- Medicamente: statinele, antidepresivele, antipsihoticele, amfetamina,
ketamina, heroina, drogurile recreaţionale;
d) Infecţioasă: virală, bacteriană, sepsă (prin endotoxine, hipoperfuzie,
febra);
e) Afecţiunile autoimune: polimiozita sau dermatomiozita;
f) Cauze metabolice: hipokaliemia, hipofosfatemia severă, hipotiroidism.
Tabloul din rabdomioliză este caracterizat de mialgie spontană şi accentuată
de palpare, creşterea enzimelor musculare şi mioglobinurie. Severitatea
manifestărilor clinice poate fi foarte variabilă.
Leziunea renală în rabdomioliză e dată de nefrotoxicitatea mioglobinei dar
şi de alţi factori asociaţi: hipovolemia (prin pierdere de lichide în edemul
intramuscular), obstrucţie tubulară prin cilindri formaţi cu proteină Tamm
Horsfal în mediul acid, generarea de radicali liberi de către hem şi Fe cu
leziune tubulară directă, legarea NO de către hem cu favorizarea
vasoconstricţiei, acţiunea proinflamatorie şi chemotactică a hemului.
IRA din rabdomioliză este o NTA caracterizată prin prezenţa cilindrilor
pigmentari, urinei maronii şi oliguriei.
Dintre parametrii paraclinici, caracteristici sunt creşterea CK (predominant
izoenzima MM) precoce după leziunea musculară (maxim 24 ore), perioadă
în care sunt importante măsurile profilactice. Gradul de creştere al CK este
corelat cu riscul şi severitatea IRA: o creştere sub 5000-10000 UI/1 duce
71
rareori la IRA. Alături de CK creşte şiLDH, ASAT dar şi (în mai mică măsură)
ALAT. Deşi mioglobina serică se poate doza, dozarea ei nu se foloseşte în
practica clinică curentă. Mioglobina liberă este rapid filtrată (ore) dacă
funcţia renalăfestef păstrată şi maWales metabolizată hepatic, astfel încât
supernatantul serului este de obicei dar (spre deosebire de hemoliză unde
este roz). O cantitate de mioglobină serică care colorează roz serul ar
corespunde unei rabdomiolize letale. Creşterea mioglobinei serice precede
creşterea CK, iar valorile mioglobinei revin de obicei la normal în momentul
apariţiei IRA, când CK sunt evident crescute.Frecvent, creşterea CK persistă
mult după dispariţia mioglobinuriei.
Mioglobina bse pune în evidenţă prin testare cu bandeletă urinară:
pozitivitatea pentru pigmenţi heminici în absenţa hemolizei şi hematuriei
sugerează mioglobinurie.
Prin liza musculară directă se eliberează şi K intracelular ceea ce duce la
hiperkaliemie, urieorj, severă, chiar. în absenţa IRA sau discordantă faţă de
gradul de scădere al FG. Prin acelaşi mecanism apare şi hiperuricemia
(eliberare de acizi nucleici care vor fi metabolizaţi hepatic la acid uric) şi
hiperfosfaternia. Chelarea calciului de către fosfor şi precipitarea de săruri
fosfocalcice în ţesuturile musculare lezate explică hipocalcemia. Mai tardiv
în evoluţia IRA din rabdomioliză apare de obicei o hipercalcemie prin mai
multe mecanisme: mobilizarea depozitelor fosfo-calcice din ţesuturile
lezate, un grad de hiperparatiroidism generat de IRA şi - o creştere
neexplicată a vitaminei D. Este observată de asemenea o acidoză
metabolica.
Tratamentul rabdomiolizei necesită îndepărtarea cauzei şi tratamentul
injuriei musculare. În unele cazuri, edemul asociat rabdomiolizei creează
ischemie prin compresia vaselor în compartimentele delimitate de fasciile
musculare - aşa numitul sindrom de compartiment. Acesta necesită
monitorizare şi uneori fasciotomie de decompresie. De asemenea este
necesară profilaxia şi tratamentul dezechilibrelor electrolitice şi profilaxia şi
tratamentul IRA.
Profilaxia IRA în situaţii în care s-a identificat rabdomioliză constă în:
Repleţie volemică - în funcţie de starea iniţială de hidratare se poate
începe iniţial cu volume de 1-2 1/h ser fiziologic la pacienţi deshidrataţi,
72
se ajustează ulterior debitul de perfuzie pentru a menţine o diureză de

minimum 200--300 ml/h. Bineînţeles aceste volume se reevaluează în
funcţie de diureză şi se reduc în caz de oligurie pentru .a ::evita
hiperhidratarea. Rolul repleţiei volemice' este de a preveni o
componentă prerenală, de a dilua miogfobina la nivel tubular, de a
asigura o spălare a cilindrilor pigmentari care pot obstrua tubii' şi de' a
eficientiza eliminarea K seric în exces. Hidratarea se continua pâriă când
CK scade sub 5000.
Diureticele osmotice (manitolul) pot fi administrate cu scopui de.,a
menţine diureza şi a preveni obstrucţia prin cilindri pigmentări’doarrn
rabdomiolizele foarte severe, sub atentă monitorfzare (pentru a evită;
hiperosmolaritatea plasmatică). Nu se administrează de rutină în
profilaxie. Diureticele de ansă pot agrava hipocalcemia Vşi jS
administrează doar dacă apare încărcare volemică.
- Alcalinizarea urinei prin administrare de bicarbonat de Naar eficientiza
solubilizarea mioglobinei în urină, beneficiile sunt însă incerte clinic.
Riscul administrării de bicarbonat este alcaloza, accentuarea
hipocalcemiei şi precipitarea urinară de fosfat de ' calciu. Se
administrează doar ta pacienţi cu rabdomioliză severă, cu CK în creştere,
în absenţa alcalozei şi hipocalcemiei şi sub atentă monjtonzare a
echilibrului hidroelectrolitic şi acidobazic.
Tratamentul IRA constituite (a NTA) din rabdomioliză urmează indicaţiile
generale de tratament ale IRA. Atenţie 'deosebită11rebuie ..acordată
dezechilibrelor rezultate din liza celulară: hiperpotasemie'l hiperfosfatemie
(având ca şi consecinţă hipocalcemie prin precipitarea de ' săruri
fosfocalcice), hiperurciemie. Indicaţiile de începerea hemodializei sunt cele
în general acceptate pentru IRA, frecvent hiperpotasemia severă obligă la
epurare extrarenală, chiar repetată/prin proceduri continue Îndepărtarea
mioglobinei nu este o indicaţie de epurare extrarenală, având în vedere
timpul foarte scurt de înjumătăţire în plasmă a acesteia. Se evită corecţia
hipocalcemiei cu excepţia cazurilor severe/simptomatice pentru a preveni
apariţia hipercalcemieiulterioare.
73
Tratamentul aplicat a constat în hemodializă (având în vedere retenţia

azotată majoră, hiperpotasemia şi anuria care limitează tratamentul
conservator), fiind necesare în total 3 şedinţe. IRA fiind deja constituită alte
măsuri profilactice privind NTA în rabdomioliză nu au fost aplicate. S-a
administrat furosemid 20 mg i.v. 3-3-0 în prima zi de internare (urmând
indicaţiile de tratament în IRA, sub controlul calcemiei) pentru ameliorarea
hiperhidratării şi spălarea detritusurilor din tubi, reechilibrare
hidroelectrolitică. Hipocalcemia nu a necesitat corectare fiind
asimptomatică şi s-a corectat spontan ulterior.
Evoluţia a fost rapid favorabilă deoarece injuria musculară era oprită deja
de câteva zile. CK a scăzut progresiv în paralel cu LDH şi transaminazele,
toate au fost normale la externare. Diureza s-a reluat în ziua a 8-a de la
efort dar au mai fost necesare două şedinţe de dializă din cauza retenţiei
azotate persistente. După o perioadă de poliurie de până la 4000 ml,
volumul urinar se normalizează. Retenţia azotată a scăzut progresiv, s-a
externat cu funcţia renală normală şi echilibrat ionic în ziua 20.
Prognosticul este bun, atât vital cât şi renal.
Diagnostic final:
- Rabdomioliză de efort;
- Trombocitopenie tranzitorie;
- Insuficienţă renală acută (necroza tubulară acută);
- Sindrom Klinefelter.
74
Caz clinic 7: IRA după administrare de aminoglicozide
Motivele internării: descoperirea unei retenţii azotate majore la un pacient

diabetic de tip 1, de 55 de ani.
Antecedente heredocolaterale fără importanţă. Antecedente personale -

diabet tip 1 de 20 ani complicat cu retinopatie şi neuropatie.
Tratament în curs: insulina mixtă, milgamma 10 zile/lună, aspenter 75

mg/zi, atorvastatin 10 mg/zi.
Condiţii de viaţă şi muncă: corespunzătoare.
Istoricul bolii: pacient în vârstă de 52 de ani, cunoscut cu diabet de tip 1 de

20 de ani, cu complicaţii ale diabetului (retinopatie şi neuropatie), prezintă
cu aproximativ 2 săptămâni anterior internării o plagă înţepată la nivelul
piciorului stâng (a călcat într-un cui), care s-a suprainfectat. Din secreţia din
plagă s-a identificat stafilococ aureu şi E coli care au fost tratate pe
parcursul unei internări într-un spital teritorial cu Ciprofloxacin 2x100 mg/zi
i.v. şi Ceftriaxonă 2 g/zi 3 zile şi apoi Linezolid 600 mg 2xl/zi şi Gentamicină
2x80 mg/zi timp de 12 zile. La internare prezenta creatinina 1 mg/dl. După 2
săptămâni de la internare se instalează un sindrom dispeptic cu greţuri şi
vărsături, dificultate în controlul glicemiilor. Este transferat în Secţia de
Diabet şi Boli de Nutriţie unde se descoperă retenţie azotată majoră
(creatinina 10.53 mg/dl, uree 172 mg/dl), fiind adresat serviciului nostru.
Examenul obiectiv: la internare stare generală moderat alterată, aspect

clinic uşor deshidratat, micţiuni spontane, diureza nemonitorizată, fără alte
modificări.
Diagnosticul de etapă la acest caz este:

- IRA (susţinută de istoricul recent al funcţiei renale);
75
Retinopatie şi neuropatie diabetică;

- Plagă înţepată suprainfectată picior stâng;
- HTA esenţială grad III risc foarte înalt.
Bilanţul paraclinic iniţial a fost:
Creatinina -10.53 mg/dl; Glicemie - 214 mg/dl;

Uree -172 mg/dl; Leucocite - 5800/mm3;
Na -132 mEq/I; Hemoglobina -12 g/dl;
K -3.91 mEq/I; Trombociţi - 276 OOO/mm3;
CI -97 mEq/I; CRP - 0.6 mg/dl;
Ca - 7.2 mg/dl; Albumina - 4g/dl;
- Examenul de urină cu bendeletă şi sediment: D -1010, pH - 5, proteine -

negativ, leucocite - negativ, eritrocite - negativ, nitriţi - negativ, glucoza -
500 mg/dl, corpi cetonici - negativ, acid ascorbic - negativ; sediment -
celule epiteliale plate, filamente de mucus;
Consult chirurgical - flegmon fistulos interdigital care a fost drenat
chirurgical cu excizia/debridarea repetată a ţesuturilor devitalizate;
evoluţie locală favorabilă;
- Ecografie renală - ambii rinichi de dimensiuni şi ecostructură normală,
fără dilatări de căi urinare, fără imagini de calculi.

- Diagnosticul de IRA este destul de clar: creşterea în 2 săptămâni a
creatininei de la valori anterior normale la valori care impun de obicei
epurarea extrarenală. Diagnosticul diferenţial se face în acest caz între
IRA prerenală, renoparenchimatoasă şi postrenală.
- IRA postrenală nu este sugerată de contextul clinic şi este exclusă prin
examinarea ecografică.
- Componenta prerenală nu este exclusă; de fapt este foarte probabilă la
un pacient care a avut greţuri şi vărsături şi are aspect clinic deshidratat.
Sindromul dispeptic uremic poate genera deshidratare care agravează
scăderea FG creând astfel un cerc vicios. Sumarul de urină este inactiv,
76
compatibil cu IRA prerenală. Un ajutor ar aduce calcularea indicilor

urinari pentru diagnosticul diferenţial cu NTA dar în general este mai
utilă proba terapeutică de repleţie volemică, ceea ce s-a şi realizat la
pacientul nostru (vezi mai jos).
În ceea ce priveşte IRA renoparenchimatoasă, sumarul de urină inactiv
ca şi istoricul nu susţin o afecţiune glomerulară, tubulointerstiţială sau
afectare a vaselor mici.
- Varianta NTA acute este foarte probabilă iar dintre factorii posibil
incriminaţi intră în primul rând în discuţie administrarea gentamicinei.
Noţiuni teoretice: Necroza tubulară acută la gentamicină este exemplul cel

mai frecvent oferit cândsediscută despre NTA.
Patogeneză: Aminoglicozidele sunt eliminate prin filtrare glomerulară şi
apoi reabsorbite 'trî tubut proximal, unde se concentrează în celulele
tubulare proximale. Concentraţia intracelulară poate fi de câteva ori mai
mare decât cea serică. Acumularea intracelulară se face prin legarea
electrostatică de fosfolipide membranare şiapoitransportul
transmembranar al aminoglicozidelor. Un rol important în transportul
aminoglicozidelor îl are megalina, o proteină transmebranară care se
găseşte în tubul proximal renal, dar şi în alte teritorii (spre exemplu urechea
internă, contribuind astfel la ototoxicitate). Aminoglicozidele legate sunt
endocitate şi ajung iniţial în lizozomi, apoi în aparatul Golgi şi reticulul
endoplasmic, în mitocondrii şi nucleu. Funcţiile celulare (respiraţie, sinteză
proteică, etc) sunt astfel perturbate, ceea^ ce duce la disfuncţia celulară,
apoptoză accelerată sau necroză.
Există o relaţie directă între concentraţiile serice ale aminoglicozidelor şi
concentraţia corticală, respectiv nefrotoxicitate. Dacă administrarea se face
într-o singură doză zilnică toxicitatea este mai mică decât dacă se
administrează doze repetate mai mici deoarece încărcarea corticală este
saturabilă. Nivelele serice trebuie monitorizate (peak şi trough) pentru a
asigura eficienţa, cu scăderea toxicităţii, în special la persoanele cu risc.
Principalii factori de risc pentru toxicitatea renală a aminoglicozidelor sunt:
- Vârsta înaintată;
- Diabetul zaharat;
77
- Boala cronică de rinichi.'- deşi s-a crezut iniţial că este un factor de risc
pentru nefrotoxicitatea la gentamicină doar inadecvarea dozelor la FG a
răn:tasîn discuţie ca factor de risc în prezent;
- Ischemia - acţionează sinergic cu toxicitatea gentamicinei, inclusiv prin
alterarea conţinutului lipidelor membranare de către ischemie cu
consecinţa legării unor cantităţi mai mari de gentamicină;
Sepsâ prin endotoxonemie şi hipoperfuzie poate accentua toxicitatea
aminoglicozidelor;
Acumularea altor comorbidităţi semnificative.
În ceea ce priveşte potenţiale diferenţe între diferite aminoglicozide,
ordinea descrescătoare a nefrotoxicităţii este: gentamicina, tobramicina,
amikacina, netilmicina.
Tabloul clinic: Toxicitatea aminoglicozidelor se manifestă ca NTA
nonoligurică care apare la 5-7 zile după administrarea de aminoglicozide.
Creşterea creatininei este în general moderată şi doar într-o minoritate de
cazuri se ajunge la necesar de epurare extrarenală.
Hipofosfatemia, glicozuria, aminoaciduria şi hipouricemia prin pierdere
urinară sunt datorate afectării tubulare proximale. Păstrarea diurezei
(pierderea capacităţii de concentrare a urinei) şi pierderea urinară de
magneziu (care rezultă în hipomagneziemie într-o proporţie însemnată de
cazuri şi poate genera secundar hipokaliemie şi hipocalcemie) rezultă din
afectarea tubulară distală.
Evoluţia este în general spontan favorabilă.
Profilaxie şi tratament
Ca primă măsură profilactică este esenţială selecţia pacienţilor care vor fi
trataţi cu aminoglicozide, găsind pentru cei cu risc tratamente alternative, În
timpul administrării aminoglicozidelor este necesară profilaxia nefrotoxicităţii
prin menţinerea unei volemii corecte, prin hidratare atentă şi agresivă. Alte
măsuri utile sunt menţinerea duratei tratamentului sub 5-7 zile, administrarea
într-o singură priză zilnică, verificarea nivelelor serice, evitarea altor nefrotoxice
concomitente, corectarea hipopotasemiei şi hipomagneziemiei. Administrarea
într-o priză zilnică şi-a dovedit profilul favorabil din punct de vedere al
nefrotoxicităţii la majoritatea pacienţilor cu infecţii moderate-severe, cu câteva
excepţii; una dintre acestea este FG sever redusă (sub 20-40 ml/min) unde
modificarea farmacocineticii este semnificativă.
78
În curs de studiu este dezvoltarea unor 'produşi non-nefrotoxici sau unor

molecule capabile să satureze fosfolipidele membranare care să poată fi
folosite în profilaxia primară a NTAla aminoglicozide.
în ceea ce priveşte tratamentul unei NTA constituite, el este similar cu cel al
altor NTA.
Evoluţia pe parcursul internării a fost grevată de instalarea unui sindrom

vertiginos cu agravare progresivă, însoţit de tulburări de vedere şi cefalee. S-a
realizat un consult ORL care pune diagnosticul de sindrom vestibular
nesistematizat, fără nistagmus. Proba braţelor întinse - fără deviaţii, Romberg
incert nesistematizat, otoscopic şi acumetric relaţii normale. Consultul
neurologic nu găseşte modificări neurologice suplimentare. CT cerebral nativ -
fără modificări. Simptomatologia poate fi interpretată ca ototoxicitate la
gentamicină.
Tratamentul instituit a constat în iniţierea epurării extrarenale (3 şedinţe de

hemodializă) pe cateter venos central jugular, corectarea hipovolemiei prin
rehidratare parenterală, menţinerea unui control glicemic adecvat prin
ajustarea insulinoterapiei. În paralel, s-a efectuat debridarea chirurgicală a
plăgii şi toaletă locală zilnică cu continuarea antibioterapiei cu ciprofloxacin
şi ceftazidim, urmată de o evoluţie locală favorabilă.
Evoluţia renală a fost favorabilă: la o săptămână pacientul devine poliuric

(diureza până la 5000 ml/zi), necesitând intensificarea reechilibrării
hidrolectrolitice; FG se ameliorează spontan. La 3 săptămâni de la internare se
externează cu funcţia renală mult ameliorată (creatinina 1. 7 mg/dl), urmând să
se continue monitorizarea nefrologică teritorială, adaptarea dozelor de
insulină, pansamentele locale la nivelul piciorului sub supraveghere
chirurgicală, recuperare şi tratament ORL pentru ototoxicitate.
Diagnosticul final a fost:

- IRA (NTA) la gentamicină;
- Retinopatie şi neuropatie diabetică;
- Plagă înţepată suprainfectată picior stâng;
HTA esenţială grad III risc foarte înalt.
79
Caz clinic 8: IRA asociată cu hipercalcemie
Motivele internării: pacientă de 50 de ani se internează pentru poliurie

până la 41/zi, polidipsie, retenţie azotată uşoară, subfebrilităţi.
Antecedente heredocolaterale: mama - diabet zaharat tip 2, afecţiune

cardiacă, tata - infarct miocardic.
Din antecedentele personale patologice reţinem:

- Ulcer duodenal;
- Constipaţie habituală;
- Litiaza renală eliminată;
- Osteoporoză difuză;
- Ocluzie intestinală operată;
Megacolon operat;
- Guşa micronodulară.
Istoricul bolii. pacienta relatează o litiază renală cu eliminare de calcul în

urmă cu 4 luni (natura litiazei neinvestigată), poliurie, polidipsie, ameţeli,
sindrom asteno-adinamic. Se internează într-o secţie de medicină internă
unde se decelează retenţie azotată uşoară (creatinina 2 mg/dl) pentru care
se transferă în clinica nefrologie. Pacienta relatează de câteva săptămâni
agravarea constipaţiei.
Examenul obiectiv la internare decelează pacientă depresivă (evaluare

psihologică), tegumente palide, deshidratate, TA 80/50 mmHg, diureza/24h
3000ml, tegumente şi mucoase uscate, turgor cutanat scăzut, TA 80/50
mmHg).
Diagnosticul de etapă în această situaţie este:

- IRA (în acest moment nu sunt date evolutive care să poată certifica
scăderea acută a FG, dar existenţa deshidratării sugerează cel puţin o
componentă de IRA prerenală);
80
- Sindrom poliuric;
- Constipaţie habituală;
- Osteoporoza difuză;
- Ulcer duodenal;
- Guşa micronodulară.
Bilanţul paraclinic necesar pentru confirmarea diagnosticului şi elemente

de diagnostic diferenţial este:
Uree - 74 mg/dl; Proteine totale - 7.9 g/dl;

Creatinina - 2.3 mg/dl; Proteinograma: albumine -44%,
Na -139 mEq/1; a l - 6%, a2 -17.6%, P -14.4%, v -
K -3.2 mEq/1; 17.7%;
Ca - 19.6 mg/dl; Colesterol - 220 mg/dl;
P - 4.3 mg/dl; TGL -162 mg/dl;
ASAT- 26 U/1, Glicemie - 91mg/dl;
ALAT- 29 U/1, Acid Uric - 6.4 mg/dl;
Bilirubina totală 0.8 mg/dl;
- Examen sumar de urină: pH - 5, proteine - 30mg/dl, leucocite - +,

eritrocite - negativ, nitriţi - +, glucoză negativ, corpi cetonici - negativ,
acid ascorbic - negativ; sediment -40-50 leucocite, 5-10 hematii/câmp;
- Cifra Addis: hematii 4000/min, leucocite 65000/min;
- Proteinurie: 0.5 g/24h;
- Urocultura: E. Coli>l00.000 unităţi formatoare de colonii/câmp;
- Ecografic: rinichiul drept 110.mm ax longitudinal, indice parenchimatos
de 12-16 mm, ecogenitate normală, rinichi stâng 120 mm ax
longitudinal, ecogenitate normală, indice parenchimatos de 14 mm; fără
dilatări de căi urinare.

- Diagnosticul de IRA este întărit de existenţa unei potenţiale cauze de IRA
(hipercalcemia, deshidratarea) şi de aspectul ecografic normal al
rinichilor şi absenţa anemiei.
81
- Se pune în continuare problema diagnosticului diferenţial între IRA

prerenală, renală si postrenală. Pentru cea dintâi există argumente
(deshidratarea, hipercalcemia) însă pledează împotrivă sedimentul cu
leucocite numeroase; acestea pot fi explicate însă de infecţia urinară cu
E coli. Etiologia postrenală este exclusă de examinarea ecografică.
Pentru etiologia renală, dacă considerăm leucocituria secundară
infecţiei urinare şi proteinuria de însoţire nu există argumente pentru un
sindrom glomerular, Tubulointerstiţial sau vascular. De asemenea, nu se
identifică potenţiale cauze ale unei NTA cu excepţia deshidratării.
Rămâne astfel în discuţie o cauză prerenală respectiv o NTA
postischemică.
- În ceea ce priveşte ce anume a determinat hipoperfuzia renală cauza
evidentă este sindromul poliuric dublat de vasoconstricţie ambele
putând fi secundare hipercalcemiei.
N o ţiu n i te ore tice

Hipercalcemia se defineşte ca şi creşterea Ca total >10.3 mg/dl sau >5.2
mEq/I sau >2.6 mmol/I respective a calciului ionic >2.65 mEq/I sau>1.32'
mmol/1.
Calciul este în proporţie de 45% liber (ionic), 15% legat de ioni anorganici
(fosfat sulfat) şi 40% circulă sub formă legată (săruri sau legat de proteine,
în special de albumină). Proporţia de Ca liber (ionic) este astfel influenţată
de condiţii precum acidoza sau hipoproteinemia. Influenţa acesteia din
urmă este mai marcată, astfel încât o scădere a albuminelor serice necesită
ajustarea valorilor Ca total măsurat. Aceasta se face prin formula:
Ca corectat (mg/dl) = Ca măsurat +0.8*[4.5-albuminemie (mg/dl)].
În cazul nostru:
Ca corectat (mg/dl) = 19.6 + 0.8*(4.5-3.8) = 20.16 mg/dl.
Etiologie
Hipercalcemia apare în trei situaţii principale:
1. Osteoliza crescută;
2. Creşterea absorbţiei intestinale a Ca;.,
3. Scăderea eliminării renale a Ca.
82
1. Creşterea osteolizei este responsabilă de marea majoritate a cazurilor de

hipercalcemie şi se poate datora hiperparatiroidismului (HTP) primar sau
situaţiilor de pacienţi cu HPT secundar sever (terţiar) sau post transplant
renal sau osteolizei determinate prin alte mecanisme.
- HPT primar este datorat adenoamelor solitare paratiroidiene în până la
90% din cazuri; rareori are Câ substrat oj hiperplazie difuză a glandelor
paratiroide, carcinom sau neoplaziiendocrine multiple. Mecanismul
creşterii PTH este scăderea, numărului de receptori sensibili la calciu de
pe paratiroide şi modificarea set-pointuluisecreţieide PTH. Sub
influenţa valorilor crescute ale PTHse activează osteoclastele ducând la
hipercalcemieresorbtivă, dar este' stimulată şi reabsorbţia renală a Ca,
sinteza de vitamină D activă şi absorbţia intestinală a Ca. În multe cazuri,
valorile calcemiei potfi doar intermitent sau marginal crescute;
- Hiperparatiroidismul secundar insuficienţei renale cronice se însoţeşte
în general - şi este determinat parţial - de hipocalcemie; în cazul în care
secreţia PTH devine autonomă (HPT terţiar) acesta se însoţeşte de valori
crescute ale Ca seric;
- După transplantul renal la pacienţiicu HPT secundar, în perioada
imediat posttransplant poate apărea hipercalcemia datorită răspunsului
crescut al osului la PTH (în mediul uremic dinainte de transplant exista o
oarecare rezistenţă a osului la efectele PTH). La hipercalcemie
contribuie şi sinteza de vitamină D activă în rinichiul transplantat;
- Osteofiza tumorală sau metastatică, sindroamele paraneoplazice
reprezintă o altă cauză importantă de hipercalcemie. Osteoliza este
mediată de activarea osteoclastică prin citokine dar poate fi produsă şi
direct de celule tumoral, sau secreţia de PTH related peptide;
- Alte cauze mai rare de hipercalcemie prin osteoliză sunt imobilizarea,
tireotoxicoza, hipervitaminoza A, tamoxifenul.
2. Absorbţia intestinală crescută este datorată rareori aportului crescut - în
special sub formă de carbonat de calciu în exces, care prin alcalinizare
produce şi creşterea directă a reabsorbţiei tubulare a Ca. În acest din urmă
caz, efectul hipercalcemiant este şi mai evident în condiţii de insuficienţă
renală când excreţia renală a calciului este redusă. În insuficienţa renală
cronică, administrarea d • săru rid e ca şi chelatoride fosfor, frecvent
83
împreună cu suplimentarea de vitamină Dpoate contribui la hipercalcemie.

Administrarea în exces de vitamină Dsau producerea exogenă de calcitriol
(în limfoame maligne sau granuloame, de exemplu în sarcoidoză) poate
induce de asemenea hipercalcemie;
3. Scăderea excreţiei renale apare ca urmare a
- Administrării de diuretice tiazidice, litiu;
- Genetic: hipercalcemia hipocalciurica familială - mutaţie la nivelul
senzorului de Ca de la nivelul glandelor paratiroide şi renal, cu HPT uşor,
hipercalcemie uşoară şi hipocalciurie;
- Alte cauze sunt extrem de rare (criza addisoniană, feocromocitomul);
- Tardiv în IRA din rabdomioliză poate apărea hipercalcemie prin
mobilizarea Ca din depozite.
Manifestările clinice cele mai importante sunt:
Neuromusculare - depresie, fatigabilitate, modificări SNC de tipul
anxietate, disfuncţie cognitivă dar şi modificări mai severe mergând
până la areactivitate şi comă, scăderea forţei musculare;
- Gastrointestinale - greţuri, vărsături, ulcer (creşterea secreţiei de
gastrină), pancreatită (depozite de săruri de calciu), constipaţie;
- Cardiovasculare - inotrop pozitiv, HTA, creşterea intervalului QT, posibil
asociere cu mortalitate cardiovasculară crescută;
- Osteo-articulare - precipitare de săruri de ca intraarticular, scăderea
densităţii osoase, rareori tablou complet de osteită fibrochistică
(caracterizată prin resorbţie subperiostală a părţii radiale a falangelor
medii, resorbţia falangelor distale şi a extremităţii claviculelor, zone de
osteoliză în oasele late cti aspect de sare şi piper, dureri osoase,
fracturi);
- Calcificări metastatice;
- Prurit cutanat (dat atât de PTH în hiperparatiroidism cât şi de depuneri
de săruri de calciu);
- Renal:
• Afectarea tubulointerstiţială prin depozite de săruri;
nefrocalcinoza;
■ Depozitele intraluminale de săruri de Ca favorizează litiaza
calcica:
84
• Acidoza tubulară renală de tip 1 (care poate contribui ta

potenţialul litogen);
• Scăderea capacităţii de concentrare a urinei;
• Insuficienţa renală este prerenală (vasoconstricţie) în
hipercalcemiile acute şi se datorează afectării tubulointerstiţiale,
nefrocalcinozei sau litiazei în formele cronice.
Hipercalcemia produce poliurie prin scăderea numărului canalelor de apă
din tubul colector dar posibil şi prin precipitare de Ca în interstiţiu şi
interferenţă cu gradientul osmotic medular. Hipercalcemia produce
vasoconstricţia arteriolei aferente, care poate adăuga la deshidratarea prin
poliurie un alt mecanism prerenal. Creşterea ofertei de Na în tubi scade şi
reabsorbţia Ca ceea ce justifică utilizarea, în tratamentul hipercalcemiei a
serului fiziologic ca şi soluţie preferată de rehidratare, eventual şi utilizarea
diureticelor de ansă.
- Criza paratiroidiană este o situaţie rară de agravare a tabloului
clinicobiologic în hiperparatiroidismul primar: hipercalcemii importante
(peste 15 mg/dl), fenomene neurologice, litiază, afectare osoasă, ea
impune tratament de urgenţă.
Diagnosticul hipercalcemiei
- Primul pas este confirmarea ei şi determinarea magnitudinii - valori
cronic moderat crescute sunt sugestive pentru HPT primar, iar valori mai
acut şi mai important crescute sugerează malignitate;
- Ulterior se determină PTH care diferenţiază între HPT şi alte cauze. Dacă
PTH este normal sau doar uşor crescut următorii paşi sunt necesari:
• Determinarea ' calciuriei pentru diagnosticul hipercalcemiei
hipocalciurice familiale, respectiv pentru aprecierea riscului de litiază
renala;
• Determinarea vitaminei D şi metaboliţilor ei pentru diagnosticul unei
hipercalcemii absorbtive.
HPT se datorează de cele mai multe ori unui adenoma paratiroidian.
Indicaţia operatorie nu depinde de studii imagistice de localizare, care pot fi
fals negative. Doar în cazul opţiunii pentru chirurgie minim invazivă, a
recidivelor sau suspiciunii de malignitate se indică localizarea preoperatorie.
Se foloseşte de elecţie SPECT sestamibi sau scintigrafie cu Tc99 sestamibi, CT
85
cu reconstrucţie, RMN sau ecografie cervicală; ideal se combină două

tehnici pentru eliminarea rezultatelor fals pozitive. De asemenea, este
indicată determinarea statusului vitam ineiD preoperator deoarece o:
depleţie asociată ar predispune la hipocalcemie în perioada imediat
postoperatorie.
Tratamentul hipercalcemiei are ca scop reducerea nivelului calcemiei pe de
o parte şi rezolvarea etiologică pe de altă. parte. Se tratează hipercalcemia
simptomatică sau severă (în general peste 12 mg/dl). Creşterea cronică a
valorilor calcemiei este mai bine tolerată decât ascensiuni acute. Cazurile
minim simptomatice de hipercalcemie cronică moderată (12-14 mg/dl) pot
fi observate iniţial fără tratament, cu recomandarea de a- evita asocierea
unor cauze suplimentare (medicamentoase, 'dietaref de hipercalcemie.
Hipercalcemia severă (peste 14-15 mg/dl) sau cu simptomatologie
importantă, în special de sistem nervos central trebuie- tratată, Măsurile
iniţiale cuprind hidratarea, calcitonina, bifosfonaţii, urmate de adaptarea
tratamentului în funcţie de situaţie.
- Hidratarea parenterală cu soluţii saline corectează hipovolemia indusă
de sindromul poliuric secundar de cele mai multe ori hipercalcemiei. Se
ajustează în funcţie de necesităţile pacientului în caz de apariţie a
edemelor se pot asocia diuretice de ansă;
* Calcitonina se administrează concomitent cu- serul fiziologic. Creşte
excreţia renală a Ca şi reduce maturarea şi.'activitatea osteoclastică.
Acţionează rapid (ore) dar are durata limitată a<efi:cienţei (tahifilaxie)
probabil datorită scăderii adaptative a numărului de receptori;
- Bifosfonatii fac parte din triada iniţială de tratament J interferă cu
resorbţia osoasă mediată osteoclastic. Deşi efectul se instalează ceva
mai lent (2-4 zile), sunt mai eficiente în combaterea hipercalcemiei
resorbtive moderat-severe sau acute. Se utilizează agenţi cu durata de
acţiune mai scurtă: acid zoledronic, pamidronat. Atenţie la pacienţi cu
funcţie renală moderat-sever alterată datorită .potenţialei
nefrotoxicităţi.
Etapele următoare de tratament se axează pe etiopatogeneză;
- HPT primar: Paratiroidectomia ;este singurul tratament curathhs Se
practică paratiroidectomie clasică (obligatorie dacă se suspicioneză
86
feziuni maligne sau adenoamele sunt multiple) cu explorarea bilaterală a

regiunii cervicale sau mai nou paratiroidectomie minim invazivă cu
localizarea preoperatorie a glandelor paratiroide pentru a confirma
existenţa unei singure glande hiperplazice şi a identifica zona de interes
chirurgical. Această metodă este dublată de monitorizare PTH
intraoperatorie pentru a certifica scăderea semnificativă a valorilor după
excizia glandei incriminate. Indicaţia de paratiroidectomie în HPT primar
se referă . la.; pacienţii cu simptomatologie (neurologică, litiază sau
osteoporoză). Simptomele marginale (depresie, tulburări de memorie
sau alte tulburări neuropsihiatrice nonspecifice) trebuie discutate în
context. Pacienţii asimptomatici trebuie supravegheaţi pentru progresia
bolii. De obicei sunt îndrumaţi spre chirurgie şi pacienţii sub 50 de ani,
cu hipercalcemie importantă (creştere cu mai mult de 1 mg/dl), FG sub
60 ml/min, cu Calciurie peste 400 mg/24h, scăderea densităţii osoase,
fără alte contraindicaţii sau comorbidităţi. Pacienţii care nu sunt
candidaţi pentru chirurgie trebuie monitorizaţi din punct de vedere al
calcemiei, densităţii osoase şi funcţiei renale. Pentru cei cu
contraindicaţii chirurgicale dar cu hipercalcemie importantă se utilizează
calcimimetice iar pentru ameliorarea densităţii osoase se utilizează
bifosfonaţi. Pacienţii cu deficit concomitent de vitamină D pot să
primească suplimentare sub supraveghere, cu monitorizarea calcemiei şi
caiciuriei;
Calcimimetice - inhibă secreţia PTH şi sunt eficiente în tratamentul HPT,
acţionând asupra receptorului sensibil la Ca din celulele paratiroidiene;
se utilizează în HPT primar cu contraindicaţii chirurgicale sau HPT terţiar;
Tratamentul neoplaziei în hipercalcemia metastatică sau prin PTH
related petide. Inhibarea osteolizei osteoclastice cu bifosfonaţi este
continuată dacă resorbţia osteoclastică este cauza principală a
hipercalcemiei. Denosumabul se indică la hipercalcemiile refractare la
bifosfonaţi sau în caz de insuficienţă renală severă;
Glucocorticoizii administraţi în bolile granulomatoase reduc inflamaţia şi
prin aceasta inhibă sinteza de vitamină D şi absorbţia intestinală a Ca;
Creşterea excreţiei renale de Ca se obţine prin utilizarea diureticelor de
ansă (au efect hipocalcemiant prin interferenţa cu gradient.ul
87
electrochimie care favorizeazain mod fiziologic eliminarea de Ca la acest

nivel);
- Hemodializa cu soluţii de dializă cu Ca scăzut - eficientă ca ultima
resursă sau în hipercalcemii severe,cu. simptome neurologice care sunt
rezistente la tratamentul mai sus menţionat;
- Scăderea aportului per os în hipercalcemiile absorbtive.
Bilanţul paraclinic efectuat pentru hipercalcemie la pacienta noastră a

constat în PTH =2066 pg/ml (valori normale 15-65 pg/ml). Teoretic, la o
pacientă cu insuficienţă renală şi valori crescute ale PTH se poate ridica
problema diagnosticului diferenţial între HPT primar sau secundar, cu atât
mai mult cu cât nu sunt disponibile valori anterioare ale creatininei pentru a
tranşa definitiv diagnosticul diferenţial între IRA şi boala cronică de rinichi.
Este totuşi neobişnuit ca într-o nefropatie cronică cu valori moderat
crescute ale creatininei (corespunzând unei FG care o încadrează în stadiul 3
KDIGO) să se găsească valori atât de crescute ale PTH. De obicei în stadiul 3
KDIGO apar primele complicaţii ale insuficienţei renale, de regulă anemia
dar şi HPT secundar în stadiu incipient. Acesta se însoţeşte însă de
hipocalcemie şi nu de hipercalcemie, eventual hiperfosfatemie (care nu este
prezentă la pacienta noastră).
Severitatea hipercalcemiei precum şi manifestările asociate (neurologice,
litiaza, insuficienţa renală, osteoporoza) definesc o criză paratiroidiană care
impune tratament de urgenţă pentru controlul calcemiei.
Valori mult crescute ale calcemiei cu prezenţa simptomatologiei
neurologice (nespecifică - depresie), insuficienţei renale, osteoporozei,
ulcerului şi antecedentelor de litiază renală impun indicaţia operatorie.
Având în vedere prezentarea cu hipercalcemie extremă (atipică pentru un
hiperparatioridism primar datorat unui adenom solitar) s-a decis explorarea
imagistică, pentru a cumula elemente de diagnostic diferenţial cu o leziune
malignă/ hiperplazie difuză.
- S-a realizat ecografia zonei tiroidiene repetat, fără modificări vizibile.
- Următoarea examinare a fost scintigrafia paratiroidiană cu 99mTc -
Tetrofosmin (echivalent - substitut 99mTc sestamibi) care evidenţiază o
zonă hipercaptantă unică:
88
Legendă: F o rm a ţiu n e in te n s c a p ta tă
p ro ie c ta tă în A in fe rio a ră a lo b u lu i tir o id ia n
d re p t in te r p re ta tă în c o n te x t ca în a lt
su g e stivă p e n tru adenom d e p a ra tiro id ă
in fe rio a ră d re a p tă
A n d r ie ş
Nu s-a realizat explorarea metabolismului vitaminei D preoperator deoarece

oricum o eventuală repleţie ar fi fost periculoasă având în vedere
severitatea hipercalcemiei.
În ceea ce priveşte infecţia urinară, având în vedere leucocitoza şi
subfebrilitatea, aceasta se interpretează ca şi pielonefrită (deşi lipseşte
simptomatologia clinică caracteristică).
Este posibil ca multe dintre motivele prezentării (IRA, poliuria, constipaţia)
dar şi din problemele fond (osteoporoza, litiaza renală, ulcerul duodenal) să
fie în relaţie cu HPT primar şi hipercalcemia de durată.
Tratamentul aplicat, în absenţa unei simptomatologii neurologice severe, a

constat iniţial în rehidratare parenterală cu ser fiziologic 200-300 ml/h, şi
calcitonină 300 Ul/zi timp de 2 zile, urmată de furosemid 80mg i.v./2-3h. Nu
s-au aplicat alte măsuri terapeutice: bifosfonaţii s-au temporizat din cauza
insuficienţei renale iar hemodializa nu a fost considerată necesară în
urgenţă.
ln paralel s-a aplicat tratament antibiotic pentru infecţia urinară.
Sub acest tratament evoluţia a fost favorabilă, după cum reiese din tabel:
89
InjUfia renală acută Cazuri clinice
In iţia l 1 s ă p tă m â n ă 2 s ă p tă m â n i
Ca io n ic (m m o l/1 ) 2 .4 5 1 .7 2 1.5
Ca t o t a l ( m g /d l) 1 2 0 .1 1 3 .7 12
K (m E q /1 ) 3 .4 3 .8 4 .6 3
U re e ( m g /d l) 74 38 32
C re a tin in a (m g /d l) 2 .3 1 .5 1 .1
L e u c o c ite ( / m m 3) 21600 9400 7250
U r o c u ltu ra E.Coli n e g a tiv ă
Ulterior pacienta a fost transferată la chirurgie unde s-a practicat

paratiroidectomie clasică cu explorarea regiunii cervicale şi excizia unei
formaţiuni care morfopatologic (postoperator) s-a dovedit un adenom
solitar. A necesitat în continuare spitalizare în serviciul de Endocrinologie
pentru hipocalcemie în cadrul unui sindrom "hungry bone". În urma acestui
tratament pacienta îşi menţine funcţia renală normală, Ca total = 9,17
mg/dl, PTH în limite normale, sindromul astenic şi constipaţia remit, dispare
starea depresivă.
Diagnosticul final a fost de:

Hiperparatiroidism primar (adenom paratiroidan);
Hipercalcemie severă;
IRA prerenală;
Pielonefrită acută;
Dislipidemie mixtă;
Litiaza renală în antecedente;
Ulcer duodenal;
Guşa micronodulară.
90
Caz clinic 9: Boala Goodpasture
Motivele internării: bărbat de 71 de ani se internează pentru retenţie

azotată majoră.
Antecedente heredocolaterale nesemnificative; antecedente personale

patologice:
- Carcinom laringean - radiotratat în 2000,
- Hipertrofie benignă de prostată recent descoperită.
Condiţii de viaţă şi muncă: pensionar, nu a lucrat în mediu toxic, mediu

urban, neagă consumul de toxice, inclusiv fumat.
Medicaţie în curs - nu are.
Istoricul bolii: Pacientul se prezintă la clinica de urologie pentru tulburări

micţionale şi durere abdominală în hipocondrul drept, simptomatologie
apărută cu câteva zile în urmă; se diagnostichează hipertrofie benignă de
prostată, se montează sondă uretro-vezicală cu dificultate, cu care pacientul
este lăsat la domiciliu. în acest moment prezintă creatinină 1.41 mg/dl, uree
30 mg/dl, fără anemie. După 10 zile este examinat intr-un serviciu de
medicină internă şi internat cu tabloul unei colecistite acute. Este evaluat în
vederea oportunităţii unei intervenţii chirurgicale, se iniţiază antibioterapie
(ampicilina şi metronidazol). în acest serviciu se pun în evidenţă:
- Sumarul de urină cu 25 leucocite/^L, 300 hematii/^L, proteine negativ;
- Urocultura - fără creştere bacteriană sau fungi (sub antibiotic);
Retenţie azotată: creatinină 5.86 mg/dl, uree 121 mg/dl cu evoluţie în
câteva zile la creatinină8.75 mg/dl, uree 125 mg/dl şi pacientul devine
anuric;
■ Colecţie pleurală dreaptă în cantitate mică, fără modificări pulmonare;
- Ecografic se constată hepatomegalie, lob drept 18.5 cm, ecogenitate
normală, contur regulat, ecostructura în ansamblu omogenă, vena portă
10.5 mm, calea biliară principală 2.1 mm, colecist cu un calcul
91
infundibular de aproximativ 1.9-2 cm, cu pereţi îngroşaţi, dublu contur,

neregulaţi, de 8.,2 mm, cu numeroase margini hiperecogene, vena
splenică 6.7 mm, vena mezenterică superioară=7.4; rinichi drept:
124/55/50 mm, parenchim bine reprezentat, grosime de cel puţin 2.5
cm, cu hiperecogenitate global; rinichi stâng: aspect similar, vezica
urinară în vacuitate, hipertrofie de prostată.
Intervenţia chirurgicală este temporizată având în vedere evoluţia locală
favorabilă. Pacientul se menţine anuric. S-a montat cateter venos femural
pe care a făcut 3 şedinţe de dializă. Este transferat ulterior în clinica
Nefrologie pentru elucidarea diagnosticului şi tratament de specialitate. La
internare este inapetent, prezintă greţuri, febră persistentă, durere
persistentă în hipocondrul drept.
Examen obiectiv la internare: Stare generală uşor alterată, febril,

tegumente şi mucoase palide, edeme periferice moderate, torace normal
conformat, murmur vezicular prezent bilateral, fără raluri supraadugate,
zgomote cardiace ritmice, TA 170/80 mmHg, puls 76/min. Sensibilitate la
palpare în epigastru, tranzit intestinal prezent pentru gaze, hepatomegalie,
semnul Murphy pozitiv, Giordano negativ bilateral, anurie, orientat
temporospaţial, febră 38-39°C sub antibioterapie cu Ciprofloxacin, ulterior
Ceftriaxonă.
Diagnosticul de etapă este:

IRA (pe baza creşterii acute a valorilor creatininei);
■ Colecistită acută litiazică;
- Hipertrofie benignă de prostată.
Bilanţul paraclinic iniţial efectuat pentru confirmarea diagnosticului şi

elemente de diagnostic diferenţial este:
Leucocite - 10800/ mm3; CHEM -35.1 g/dl;
Neutrofile - 85%; Trombociţi - 344000/mm3;
Hb -7.8 g/dl; Albumina - 3.6 g/dl;
VEM -81 fL; Proteine totale - 6.1 g/dl;
HEM -28.5 pg; Creatinina - 7.7 mg/dl;
92
Uree - 62 mg/dl; P - 4.3 mg/dl.

Ac uric - 4.3 mg/dl; Glicemie -109 mg/dl;
ALAT -19 U/I; Na -127 mmol/I;
ASA- 26 U/I K - 4.3 mmol/I;
BT - 0.6 mg/dl. CI - 97 mmol/I;
BD - 0.18 mg/dl. CRP -18.9 mg/dl;
LDH 276 U/1. Procalcitonina - 1.8ng/ml;
Ca - 7.7 mg/dl. VSH - 86 mm/h;
- Sumar de urină: proteine +, leucocite +, nitriţi +, hematii +; în rest

negativ;
- În sediment urinar: hematii colorate frecvente, 10-12 leucocite/câmp,
flora microbiană frecventă;
- Urocultura - negativă sub antibiotic;
- Proteinuria/24 h: recoltarea se întârzie datorită anuriei totale.
- Consultul gastroenterologic stabileşte clinic şi ecografic diagnosticul de
colecistită acută cu semne de gravitate, hepatomegalie de stază, litiază
veziculară, sludge vezicular şi recomandă tratament antibiotic, inhibitori
de pompă de protoni, monitorizare clinică şi paraclinică strânsă;
- Radiografia toracică repetată confirmă colecţie pleurală în cantitate
mică la nivelul sinusuluicosta-diafragmatic drept, feston pleuro-
pulmonar bazal stâng. Fără focare de condensare pulmonară. Scizurită
orizontală. Accentuarea circulaţieipulmonare de tip mixt, arterial
(hipertensiune arterială pulmonară grad I), şi venos (hipertensiune
venoasă grad 1/11). Cord cu indice cardiotoracic în limite normale. Aorta
derulată.
Diagnostic, elemente de diagnostic diferenţial:

- Se pune în primul rând problema formei IRA:
-* Prerenală (posibilă la pacient cu colecistită, febril, inapetent şi cu
sindrom dispeptic) dar pacientul provine din mediu spitalicesc
unde a fost reechilibrat volemic şi nu prezintă semne clinice de
deshidratare;
93
• Etiologia obstructivă s-a exclus ecografic;

• în ceea ce priveşte o afectare renală intră în discuţie un sindrom
glomerular (hematurie microscopică persistentă, iniţial fără
proteinurie, ulterior cu apariţia unei proteinurii, deşi aceasta a
apărut în momentul în care era cel mai probabil prezentă şi o
infecţie urinară - sumar cu leucocite, nitriţi pozitiv, floră
microbiană abundentă), Dozarea cantitativă a proteinelor
urinare nu s-a efectuat datorită anuriei. Interpretarea hematuriei
ca având origine glomerulară este de făcut cu precauţie la un
pacient cu hipertrofie benignă de prostată purtător de sondă
vezicală, cu sondaj vezical mai dificil în antecedentele recente.
Utilă ar fi fost examinarea hematiilor în contrast de fază ceea ce
ar fi permis diagnosticul diferenţial între hematii dismorfe
(deformate şi decolorate), care predomină într-o patologie
glomerulară şi hematii normale în patologie urologică. Un
eventual sindrom glomerular în acest context ar fi cel mai
probabil intrainfecţios; s-a completat bilanţul cu: lgA - 2.06 g/1;
lgG - 9.8 g/1; lgM - 0.59 g/1; C3 - 0.74 g/1; C4 - 0.28g/l; AgHBs -
neg; Ac at HCV - neg; Alte examinări etiologice (anticorpi anti
MBG, ANCA, serologie HIV) nu au fost făcute în acest moment
deoarece patologiile respective au fost considerate improbabile
în contextul clinic dat.
• La examinarea de după internare se pun în evidenţă şi leucocite
în examenul de urină ceea ce ar putea sugera o nefrită
tubulointeristiţială - ambele antibiotice cu care este tratat
pacientul ar putea fi incriminate. O explicaţie plauzibilă a
tabloului urinar este o infecţie urinară, ipoteză susţinută şi de
prezenţa nitriţilor. Urocultura este negativă probabil din cauza
antibioterapiei;
• Deşi în acest moment diagnosticul diferenţial al IRA nu poate fi
tranşat cu certitudine, explicaţia cea mai plauzibilă pentru IRA
este NTA în context septic (în cazul în care modificările urinare
sunt interpretate ca secundare sondajului vezical şi infecţiei
urinare) posibil accentuată de injurie postischemică;
94
- în ceea ce priveşte sindromul febril, intră în discuţie colecistita care nu

este încă rezolvată, dar şi o cauză legată de cateterul venos central sau
urosepsis. Se decide extragerea cateterului femural temporar; cultura
de vârf este negativă. Se montează cateter venos central via vena
jugulară internă dreaptă. Se recoltează pe parcurs 2 hemoculturi,
ambele negative.
Evoluţie şi tratament pe parcursul internării: Se continuă şedinţele de

hemodializă cu tratament asociat: amoxicilina cu sulperazonă (2x1.2 g/zi iv -
14 zile), ciprofloxacin (2x100 mg/zi iv până la 14 zile), eubiotice 2xl tb/zi,
pantoprazol 40 mg 2xl, zi ulterior 2x20mg/zi, amlodipina 10 mg tb 2xl/zi,
enalapril 10 mg tb 2xl/zi, metoprolol 50 mg tb 2xl/zi.
Evoluţia este iniţial favorabilă, pacientul devine afebril cu ameliorarea stării
generale şi a durerii în hipocondrul drept, dar se menţine complet anuric. La
aproximativ zece zile de la internare, pacientul prezintă tuse hemoptoică în
cantitate mică.
Diagnosticul diferenţial al hemoptiziei include infecţii pulmonare specifice

sau nespecifice, o sursă laringiană (în context de antecedente de carcinom
laringian) sau o afectare pulmonară cu hemoragie intraalveolară care în
condiţiile coexistenţei unei IRA şi suspiciunii unui sindrom glomerular ar
putea fi un sindrom pulmo-renal (vasculită, boala Goodpasture). Pentru
diagnosticul diferenţial se efectuează
- Rgr toracică: Fără focare de condensare alveolară. Discretă accentuare a
tramei pulmonare difuz bilateral cu egalizare a circulaţiei pulmonare -
hipertensiune pulmonară venoasă grad I, Cord cu uşoară mărire a
ventriculul stâng, aorta în limite normale:
95
' Consult ORL cu endoscopie laringiană: secreţii hematice la nivelul

mucoasei, mobilitatea laringian indemnă, fără leziuni proliferative care
să justifice hemoptizia. Se recomandă bronhoscopie flexibilă în scop
diagnostic şi terapeutic;
' Consult pneumologic cu bronhoscopie: secreţii hemoptoice, cheaguri
aderente la coarda vocală dreaptă care este paralizată (neoplasm
laringian tratat - fără semne de recidivă); secreţii hemoptoice bronşice
bilateral, fără semne neoplazice. Se interpretează ca probabil
bronşiectazii hemoptoice.
- Se completează bilanţul cu anticorpi anti MBG, ANCA - în lucru.
În acest moment se decide că nu sunt justificate riscurile unei terapii

imunosupresoare la un pacient cu colecistită abia remisă deoarece nu sunt
suficiente argumente pentru un sindrom pulmorenal caracteristic unei
vasculite sau boli Goodpasture iar un tratament imunosupresor ar creşte
nejustificat riscul infecţios.
Diagnosticul diferenţial al hemoptiziei este tranşat de evoluţie: la 5 zile de la

apariţia hemoptiziei, după încheierea şedinţei de hemodializă în timpul
căreia s-a practicat o ultrafiltrare de 3000 ml (şedinţele de hemodializă fiind
efectuate fără heparină din momentul apariţiei hemoptiziei), prezintă
hemoptizie masivă, asociat insuficientă respiratorie acută, transpiraţii
profuze, creşterea tensiunii arteriale (170/90 mmHg), tahicardie sinusală.
Gazometria arterială relevă pO2=52.4 mmHg, pCO2=32.7 mmHg. Se
96
transferă într-o secţie de terapie intensivă cu diagnosticul de insuficienţă

respiratorie acută şi se practică ventilaţie mecanică noninvazivă (CPAP).
Radiografia repetată în acest moment, dublată la scurt timp de o examinare
CT nativă, arată:
- Colecţie pleurală bilaterală, în cantitate mică în stânga, cantitate medie
în dreapta;
- La nivelul parenchimului pulmonar bilateral, panlobular dar
predominant în lobul superior drept, lingulei, lobului inferior stâng, se
constată un infiltrat difuz alveolo-interstitial, ajungând în regiunile hilare
şi perihilare, ce poate corespunde unui aspect de sângerare alveolară,
fără alte detalii posibile. Nu se constată mase tumorale evidente. Arbore
laringo-traheo bronşic liber.
Prezentăm mai jos o imagine sugestivă CT:
Rezultatele imunologice în curs sunt recuperate şi arată:

- cANCA - 1 ,4 U/ml;
- pANCA - 0 ,2 U/ml;
- Ac anti MBG >680 U/1 (Metodă Elisa cu antigen uman recombinant);
Asocierea de IRA cu proteinurie, hematurie, hemoragie intraalveolară şi
pozitivitatea anticorpilor anti MBG (prin metodă cu sensibilitate şi
specificitate înalte) sugerează Boala Goodpasture.
Noţiuni teoretice
Boala Goodpasture constă în asocierea unei insuficienţe renale cu alură de
obicei rapid progresivă (dar posibil şi acută), având ca substrat o
glomerulonefrită crescentică, cu un tablou pulmonar caracterizat prin
97
hemoragie intraalveolară. În patogeneză este incriminată apariţia unor

anticorpi anti membrană bazală glomerulară (MBG).
Există confuzie în utilizarea termenilor: unii autori numesc boală
Goodpasture coexistenţa afectării renale şi pulmonare şi sindromul
Goodpasture existenţa glomerulonefritei izolate; pentru alţii sindromul
Goodpasture corespunde asocierii între glomerulonefrita proliferativă
extracapilară şi hemoragia intraalveloară în timp ce prezenţa anticorpilor
anti MBG defineşte boala Goodpasture.
Patogenie: Boala se datorează prezenţei unor autoanticorpi de tip lgG
împotriva domeniului noncolagenic 1 al lanţului alfa 3 al colagenului tip IV.
Anticorpii reacţionează cu antigenul specific din MBG sau membrana
alveolară. Se asociază mai frecvent cu anumite tipuri de HLA. Nu se
cunoaşte exact factorul declanşator al sintezei acestor autoanticorpi dar
factori favorizanţi ar putea fi expunerea antigenului ca urmare a unor
infecţii ale căilor respiratorii superioare, inhalarea de hidrocarburi sau
fumatul. Este însă posibil ca aceştia să fie legaţi doar de declanşarea
manifestărilor hemoragice pulmonare prin expunerea antigenului din
membrana alveolară. Doar o minoritate de pacienţi au afectare pulmonară
izolată, fără glomerulonefrită. Prezenţa/expunerea în exces a antigenelor
declanşatoare, ca urmare a unor leziuni ale MBG preexistente (de exemplu
în vasculite) sau acumulări în exces acomponentelor membranei bazale (ca
în glomerulopatia membranoasă) ar putea avea rol patogenetic. De altfel,
ambele condiţii se asociază cu boala Goodpasture. Inflamaţia este
declanşată de legarea autoanticorpilor de antigenul ţintă, urmată de fixare
de complement şi infiltrare celulară. Patogenicitatea depinde de epitopul
împotriva căruia sunt îndreptaţi anticorpii. Limfocitele T autoreactive au rol
important în boala Goodpasture. Există susceptibilitate genetică legată de
antigenele HLA.
Epidemiologie - afectează de obicei adulţi tineri, 20-50' ani şi are
preponderenţă pentru sexul masculin. Este o boală rară, sub 1 caz/rniHoV,
populaţie.
Tabloul clinic şi paraclinic se caracterizează prin:
- Afectare renală, care este de obicei severă ştcu potenţial evolutiv:
■ Insuficienţă renală acută sau rapid progresivă;
98
• Sindrom glomerular cu proteinurie (de obicei de rang subnefrotic),

eritrocite dismorfe, leucocite şi cilindri granuloşi şi eritrocitari;
■ Biopsia renală: În microscopie optică se pune în evidenţă proliferare
extracapilară care poate fi extinsă şi să împiedice .perfuzia
intraglomerulară. Leziunile sunt în stadii similare de evolutivitate (spre
deosebire de vasculite). Imunofluorescenţa; sau imunohistochimia
identifică depozite lineare difuze globale de JgG la nivelul MBG,
ocazional şi la nivelul tubilor;
- Afectarea pulmonară se manifestă ca hemoragie pulmonară importantă
(30-40% din pacienţi); se asociază cu tahipnee, tuse, câteodată
hemoptizie, cu infiltrare pulmonară pe radiografia toracică, şi creşte
capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon datorită prezenţei
hemoglobinei în alveole;
- Se mai decelează de obicei un sindro m infla mator sistemic si o anemie
care poate fi mixtă - inflamatorie sau posthemoragică;
Prezentarea clinică este frecvent ca glomerulonefrită acută iar hemoragia
pulmonară (alveofară) poate i coexista, precede (rareori) sau succede
sindromul glomerular;
- Serologie: anticorpi anti MBG se pot determina prin imunofluorescenţă
indirectă (numeroase rezultate fals negative), testări ELISA (sensibilitate
mai bună, rezultate fals pozitive'potapărea prin reactivitate încrucişată
cu alţi antigeni în caz că nu •se foloseşte antigen purificat sau
recombinant); rezultatele pot fi confirmate prin Western Blot. Testarea
serologică este de interpretat în context clinic şi poate fi importantă la
pacienţi la care nu s e poate realiza biopsia renală; aceasta ar fi de dorit
pentru confirmarea diagnosticului şi pentru ghidarea tratamentului (vezi
mai jos).
Istoria naturală:
Boala este de obicei severă; afectarea pulmonară determină prognosticul
vital şi necesită intervenţie terapeutică agresivă, de urgenţă.
Afectarea renală importantă cu necesar de dializă la momentul prezentării
sau prezenţade 1OO% crescentsuri la PBR este indicator de prognostic renal
foarte rău, curecuperare renală excepţională.
99
Evoluţia bolii este în general autolimitată, după negativarea anticorpilor

circulanţi nu apar reactivări.
Tratamentul constă în tripla asociere:
- Corticoterapie sub formă de puls-corticoterapie cu metifprednisolon
1g/zi 3 zile consecutiv urmată de prednison 1 mg/kg/zi; se titrează doza
încet până la 20 mg/zi pe o perioadă totală a tratamentului de
aproximativ 6 luni;
- Ciclofosfamida, de preferat per os (2-3mg/kg/zi), în doze adaptate la
masă corporală şi funcţia renală. La padenţlrcare au contraindicaţii se
poate folosi rituximabul ca alternativa (coordonare cu şedinţele de
plasmafereză pentru a minimiza eliminarea medicamentului);
- Plasmafereza (schimburi plasmatice) care permite îndepărtarea
anticorpilor circulanţi până Ja intrarea în acţiune a terapiei
imunosupresoare. Se fac schimburi zilnice sau la două zile a câte 1- 1.5
volume plasmatice timp de 2 - 3 săptămâni sau cât este necesar până la
negativarea anticorpilor circulanţi.Lichidul de substituţie este albumina
singură sau combinată cu plasmă proaspătă congelată dacă există
hemoragie activă sau dacă s-a practicat recent biopsie renală.
Tratamentul cu plasmafereză combinat cu “prednison şi ciclofosfamidă se
administrează la: ,
Pacienţii cu hemoragie pulmonară,t4ndependent de prezenţa afectării
renale;
În absenţa hemoragiei intraalveolare:
• La pacienţii care au afectare renală (inclusiv cei care au o creatinină
>5-7 mg/dl, ceea ce până recent se considera contraindicaţie pentru
tratamentul agresiv cu tripla asociere), dar care nu au necesar de
dializă la prezentare;
• La pacienţii care din punct‘ de vedere renal nu prezintă o boală
severă (1.i PBR <30-50% crescents}- această combinaţie, de terapie
este de obicei folosită datorita potenţiatuiui evolutiv deşi dovezile
sunt mai puţin consistente;
• La pacienţii dependenţi deSfdiaBză ia prezentare sau cu 100%
crescents pe biopsie, posibilitatea de,’a recupera funcţia renală este
minimă şi tripla terapie nu este'justjficată. Aceşti pacienţi pot urma
100
tratament de pulsterapie cu metilprednisolon urmat de prednison.

Totuşi, se poate propune la următoarele categorii de pacienţi, după
informare adecvată, un trial scurt de terapie imunosupresoare şi
plasmafereză:
o Pacienţi cu funcţie renală care se alterează foarte-rapid;
o Pacienţi tineri cu riscuri mai mici 'legate "de
imunosupresJe;
o Semne de activitate pe PBR;
o Pacienţi cu dubla pozitivitate anticorpi anti MBG şi ANCA
împreună cu semne sistemice de vasculită (artralgii,
purpură) ar putea defini ort" subgrlÎp de pacienţi cu
prognostic mai bun.
Rolul biopsiei renale în diagnosticul bolii Goodpasture este nuanţat tocmai
de datele de mai sus. Ea este utilă la pacienţi fără hemoragie intraalveolară
pentru a diferenţia Jeziunpetrenale active, severe care ar beneficia de
tratament, de cele cicatriciaie, cronice, scutind astfel pacientul de o terapie
imunosupresoare agresivă.
Tratamentul suportiv cuprinde transfuzii de masă eritrocitară/sânge,
hemodializă dacă este necesar, oxigenoterapie, asistenţă ventilatorie,
antibioterapie profilactică. Pacienţilor care dezvoltă o infecţie severă sub
tratament cu plasmafereză, li se recomandă infuzie cu imunoglobulină
intravenos în asociere cu antibioterapie. Se face profilaxie cu trimeptoprim-
sulfametoxazot pentru pneumonia cu Pneumocystis Carinii, se
administrează Ca şi vitamina D pe perioada corticoterapiei.
Tratamentul imunosupresor se menţine până ţii negativarea persistentă (3
determinări, la interval de câteva săptămâni) a1anticorpilor circulanţi; sunt
necesare de obicei. 2-3 luni. Se recomandă monitorizarea titrului
anticorpilor anti-MBG săptămânal pe perioada plasmaferezei, ulterior la 2
săptămâni până când devin negativi la 2 recoltări succesive. Se indică
monitorizare periodică a anticorpilor antiM BG până la 6 luni pentru a
confirma menţinerea remisiunii. În caz de recidivă clinică sau creştere a
anticorpilor se continuă tratamentul imunosupresor până la 4 luni, eventual
cu substituţia ciclofosfamidei cu azatioprină până la 6-9 luni.
101
Se recomandă temporizarea unui eventual transplant renal până când

anticorpii au fost nedectabili timp de cel puţin 6 luni pentru a se preveni
recurenţa pe rinichiul transplantat.
Pacienţii cu boala Alport au o anomalie la nivelul lanţului alfa 5 - dar mai .rar
şi alfa 3 sau 4 - al colagenului de tip IV ceea ce duce la sinteza defectuoasă a
acestuia şi posibil la lipsa de expunere a antigenelor specifice. După
transplantul renal aceste antigene devin detectabile în rinichiul transplantat
şi pot declanşa o reacţie de imunizare, cu sinteza de anticorpi anti-MBG, cu
insuficientă renală rapid progresivă care duce în 5% din cazuri la pierderea
grefei.
S-a pus problema realizării PBR care nu s-a efectuat deoarece:

- Nu a fost posibilă având în vedere starea pacientului;
- În condiţiile asocierii IRA, hematuriei, proteinuriei şi hemoragiei
intraalveolare şi a unui titru extrem de mare de anticorpi anti MBG
printr-o metodă ELISA cu sensibilitate şi specificitate bune nu a fost
considerată necesară confirmarea diagnosticului prin PBR;
- Având în vedere prezenţa hemoragiei intraalveolare (de altfel
dramatice) există indicaţia de tratament maximal, indiferent de
severitatea afectării renale;
Tratamentul a constat în:

- Metilprednisolon (500mg iv-3 zile), ulterior prednison 60 mg/zi;
Ciclofosfamida 50 mg tb 1/zi (doză ajustată la FG);
- Şedinţe de plasmafereză (7 şedinţe);
- Imunoglobuline i.v. 50 ml (S0mg/ml), 5 doze;
- Trimetoprim-sulfametoxazol 480 mg/zi la 2 zile;
- Pantoprazol 40mg capsule 2xl, zi ulterior 2x20 mg;
- Amoxicilina-sulperazonă 1.2g x2/zi iv (14 zile);
- Levofloxacină 400 mg tb/zi (10 zile);
Eubiotice capsule 2/zi;
- Amlodipină 10 mg tb 2xl/zi;
- Enalapril 10 mg tb 2xl/zi;
- Metoprolol 50 mg tb 2xl/zi;
102
- Hemodializă la 2 zile;
- Tratament suportiv: MER, antiemetice, aceticisteină:
Sub acest tratament evoluţia a fost favorabilă. Hemoptiziile s-au redus şi
apoi s-au oprit în circa o săptămână. Sindromul inflamator s-a ameliorat şi
pacientul a devenit afebril. Această evoluţie este ilustrată mai jos
A revenit apetitul şi s-a îmbunătăţit stare generală. Hemoglobina s-a

stabilizat şi nu a mai avut nevoie de transfuzii
Monitorizarea titrul anticorpilor anti MBG s-a făcut în funcţie de
posibilităţile obiective, analiza nefiind disponibilă în spital la acel moment;
titrul s-a redus (redat mai jos).
Diureza nu s-a reluat, pacientul rămânând anuric. S-a rediscutat

oportunitatea biopsiei renale după oprirea hemoragiei intraalveolare dar
având în vedere că oricum s-a aplicat tratamentul maximal, factorii de
prognostic care ar fi putut fi desprinşi din biopsie nu ar fi modificat opţiunea
terapeutică. De altfel prezentarea cu IR dependentă de dializă este în sine
un factor de prognostic infaust din punct de vedere al recuperării renale.
103
Pacientul a fost inclus în program de hemodializă cronică. A fost externat în

stare ameliorată.
Diagnosticul final este de

- Boală Goodpasture;
IRA renoparenchimatoasă prin afectare glomerulară;
- Insuficienţă respiratorie acută;
- HTA grad 2, risc foarte înalt;
- Colecistită acută în remisie;
- Anemie secundară plurifactorială.
Particularităţile cazului sunt:

- Vârsta înaintată la debut;
- Probleme de diagnostic: prezentare cu IRA în context septic (colecistita
acută);
- Probleme de tratament: decizia tratamentului patogenetic îngreunată
de prezenţa contextului septic.
104
Caz clinic 1O: IRA post ingestie de etilenglicol
Motivele internării: bărbat de 46 ani se internează pentru dureri

abdominale, dispnee, anurie.
Antecedente heredocolaterale şi personale patologice fără importanţă.
Condiţii de viaţă şi muncă: tractorist, mecanic auto. Habitus etilic cronic.
Tratament la domiciliu - nu are.
Istoricul bolii: pacientul se prezintă la spitalul teritorial pentru stare

generală alterată şi dureri în hipocondrul drept, după o săptămână de
consum constant de băuturi alcoolice din surse autorizate dar şi artizanale.
În urma examinării clinice şi paraclinice se constată anurie, retenţie azotată
medie: creatinina 4.5 mg/dl în creştere rapidă la 5.9 mg/dl pe parcursul a 12
ore. Asociat prezintă dispnee cu ortopnee. în spitalul teritorial se face un
consult chirurgical care exclude abdomenul acut chirurgical şi un consult
cardiologic care exclude o patologie cardiacă. Bilanţul paraclinic arată ALAT
187 U/1, ASAT 259 U/1, gamma GT 411 U/1, bilirubina normală, leucocitoză
15000/mm3 cu neutrofilie, sumar de urină cu hematurie iar în sediment
hematii frecvente şi celule epiteliale plate.
Este transferat în serviciul de nefrologie pentru retenţia azotată.
Examen obiectiv: la un pacient agitat psihomotor se decelează o dispnee

extremă cu ortopnee, cu folosirea musculaturii respiratorii accesorii, fără
raluri la auscultaţia pulmonară. Ficatul este la 8 cm sub rebordul costal,
sensibilitate în epigastru şi hipocondrul drept. Anurie. Fără alte modificări la
examenul clinic.
Diagnosticul de etapă pe baza istoricului bolii şi examenului obiectiv este

de:
- IRA anurică;
- Sindrom de citoliză hepatică;
105
- Dispnee cu ortopnee;
- Etilism cronic.
Bilanţul paraclinic efectuat la internare pentru confirmarea diagnosticului şi

pentru elemente de diagnostic diferenţial a fost:
Uree - 98 mg/dl; APTT - 32.3 secunde;

Creatinina - 7.22 mg/dl; !NR -1.07;
Na -137 mEq/I; Leucocite - 20500/mm3'
K -3.71 mEq/I; Neutrofile - 95.5%;
Clor - 91 mEq/l; Hb -16 g/dl;
ALAT - 402 U/1; Trombociţi -154 O00/mm3;
ASAT -702 U/I; Parametri echilibrului acidobazic:
Amilaze - 209 U/I; PH -6.99;
Lipaza - 877 U/I; PCO2 -11 mmHg;
Bilirubina totală -1.2 mg/dl; PO2 -181 mmHg;
Bilirubina directă - 0.99 mg/dl; HCO3- 2.6 mmol/1;
y GT -403 U/I; Exces Baze - 26.8 mmol/1;
CK -1128 U/1; Lactat - 2.12 mmol/I
CK MB 157 Ul/I; Osmolaritatea serică - - nu s-a
LDH - 2586 U/I; putut măsura;
Proteine totale - 7.4 g/dl;
- Sumar de urină - nu s-a putut efectua în urgenţă din cauza anuriei;

- Examenele toxicologice nu au fost disponibile în urgenţă, s-au recoltat
probe de sânge;
- Ecografic - hepatomegalie, colecist cudat, ambii rinichi de dimensiuni şi
ecostructură normală, fără dilatări de căi urinare. Vezica urinară în
vacuitate. Fără lichid în pericard.
Diagnostic şi probleme de diagnostic diferenţial

Din punct de vedere renal este vorba de o IRA hipercatabolică (pacient
cu alterarea bruscă a stării generale şi creştere rapidă a valorilor
creatininei în condiţii de anurie completă, aspect ecografic normal al
106
rinichilor). Diagnosticul diferenţial trebuie abordat, ca totdeauna, cu

referire la o componentă prerenală, renală sau postrenală.
Etiopatogenia postrenală este exclusă ecografic; cea prerenală ar putea
fi luată în discuţie ca şi factor asociat - la un pacient cu stare generală
alterată, al cărui aport hidric este inadecvat. Contraargumente sunt
absenţa semnelor de deshidratare, faptul că vine dintr-un mediu
spitalicesc unde a primit repleţie volemică în condiţii de anurie, absenţa
uneietiologiicardiace (consult cardiologic), raport uree/creatinină
serică sub 20. Prezenţa elementelor patologice în sumarul de urină
sugerează o IRA renoparenchimatoasă. Prezenţa hematuriei
microscopice şi a celulelor epiteliale, precum şi acidoza severă asociată
orientează mai degrabă diagnosticul spre intoxicaţie cu etilenglicol cu
leziuni tubulare - NTA consecutivă - vezi mai jos. Acidoza severă ar
putea fi dată şi de o intoxicaţie cu metanol dar împotriva acesteia
pledează absenţa tulburărilor de vedere şi prezenţa afectării renale.
- Acidoza extrem de severă este metabolică, cu hiatus anionic mult
crescut şi o compensare respiratorie maximală. Dispneea extremă este
dată de această încercare de compensare respiratorie.
- Osmolaritatea serică nu s-a putut măsura pentru calculul unui eventual
hiatus osmlar.
- Prezintă asociat o rabdomioliză (probabil datorată consumuluiacut
crescut de alcool), o componentă de citoliză hepatică şi o pancreatită
acută alcoolică (amilaza dar şi lipaza crescute). Pancreatita şi hepatita
explică probabil durerile abdominale.
N o ţiu n i t e o r e tic e
Etilenglicolul este utilizat în fabricarea antigelului şi lichidului de frână, dar şi
ca solvent în industria chimică. Cazurile de intoxicaţie cu etilenglicol sunt de
obicei sporadice, prin ingestie, accidentale sau în scop suicidar. Câteva
situaţii de intoxicaţie colectivă au fost descrise, majoritatea datorate
introduceriiaccidentale sau voite a etilenglicolului în lichide destinate
consumului. Doza letală în absenţa tratamentului este de 1 g/kg.
Etilenglicolul este rapid absorbit din tubul digestiv, în sine nu este toxic, însă
produşii săi de metabolism sunt extrem de toxici. Prima treaptă de
107
metabolizare este la nivelul alcooldehidrogenazei hepatice (aceeaşi enzimă

care este responsabilă si de metabolizarea alcoolului etilic), generând
glicoladehida. Aceasta, prin produşii intermediariglioxalat, acid glicolic
ajunge să dea naştere acidului glioxalic, care la rândul lui va genera produsul
final de metabolism oxalatul. Toţi aceşti produşi sunt excretaţirenal.
Metabolismul până la oxalat este relativ rapid (1-2 ore); acidul glicolic pare
să aibă o remanenţă mai mare în sânge, fiind probabil responsabil de
acidoza persistentă. Timpul de înjumătăţire al etilenglicolului este scurt - 3
ore.
Tablou clinico-biologic:
Etilenglicolul are un gust dulceag şiproduce o senzaţie de căldură şi
ameţeală după ingestie, fiind de aceea si consumat uneori voluntar ca
substitut pentru alcoolul etilic; diferenţa faţă de intoxicaţia etilică este
absenţa halenei. Tabloul intoxicaţiei are 3 faze:
- Manifestările neurologice predomină în primele 12 ore; ele se datorează
efectelor glicolaldehidei de neuro-iritaţie si de alterare a metabolismului
aminic şi serotoninei de la nivelul SNC. Contribuie de asemenea efectele
acidozeimetabolice, de obiceisevere, cu gaura anionică crescută
datorată produşilor intermediari de metabolism. Pot precipita cristale
de oxalaţi de Ca în SNC, în special în ganglionii bazali şi trunchiul
cerebral unde pot coexista leziuni hemoragice şi ischemice, inclusiv
infarct hemoragic. Manifestările s u n t f oarte variate: lentoare, afazie,
greţuri, vărsături, convulsii, tetanie, nistagmus sau oftalmoplegie,
ataxie, comă. Substratul morfologic este edemul cerebral, hemoragii
intracerebrale, depuneri de cristale de oxalaţi cu necroze consecutive;
- În faza a 2-a (12-24 ore} apar manifestările cardiopulmonare care sunt în
principal date de acidoză.jEste evidentă clinic compensarea ventilatorie
ca răspuns la acidoza metabolică (tahipnee cu hîperpnee, ortopnee,
scăderea adaptativă a pC02 dar fără modificări obiective la auscultaţia
pulmonară). Ulterior apare colapsul cardiovascular din cadrul unei
acidoze severe: hipotensiune, decompensare cardiacă, edem pulmonar
acut, insuficienţă respiratorie;
După primele 48 de ore apare faza renală. Toxicitatea renală este
variabila şi dependentă de doza ingerată. Glîcotatul este tubulotoxic; în
108
' plus, se pot acumula în tubi cristale de oxalat deCa generând obstrucţii
" tubulare masive. Tabloul morfopatologic este dominat de leziuni
necrotice şi degenerative tubulare caracteristice NTA dar se poate
întâlni şi edem interstiţial şi inflamaţie interstiţială. Recuperarea renală
este în general completă, în unele cazuri cu o durată prelungită (luni) a
fazei de restituţie.
- Tardiv poate apărea toxicitate neurologică semnificativă, manifestată
prin leziuni la nivelul trunchiului cerebral - punte şi mezencefal, cu
pareze ale nervului VII (mai frecvent) dar şi manifestări specifice altor
nervi cranieni, lezarea nuceilor bazali sau talamus. Aceste toxicităţi sunt
doar uneori, parţial sau total reversibile.
Acidoza este o constantă a tabloului intoxicaţiei cu etilenglicol. Este vorba
de o a acidoză metabolică cu gaura anionică crescută datorată acidului
glioxilic şi glicolic care sunt rapid tamponaţi de bicarbonat. Prezenţa
etilenglicolului şi a metaboliţilor săi cresc şi sarcina osmotică astfel încât
există o diferenţă (hiatus) între osmolaritatea calculată şi cea măsurată
(atenţie şi la alcoolul etilic utilizat în terapie sau coingerat în momentul
intoxicaţiei, care creşte şi el osmolaritatea). Alte situaţii cu acidoză
metabolică cu hiatus anionic crescut simt cetoacidoza diabetică, acidoza
lactică (sepsă, şoc), excesul de etanol, intoxicaţia cu salicilaţi sau metanol;
aceste situaţii pot fi responsabile şi de hiperosmolaritate plasmatică adică
de un hiatus osmolar crescut. Hiatusul osmolar mult crescut (peste 25
mmol) este sugestiv pentru intoxicaţia cu etilenglicol, metanol sau etanol; o
creştere mai modestă (până la 10 mmol) nu exclude intoxicaţia cu
prezentare mai tardivă deoarece metaboliţii etilenglicofului sunt mai ales
sub formă ionică şi nu contribuie la hiatusul osmolar. Acidoza este de obicei
severă şi persistentă, până la metabolizarea (câteva zile) sau epurarea
tuturor produşilor intermediari de metabolism. Acidoza în sine favorizează
intrarea produşilor toxici în celule şi agravează tabloul clinic. Poate coexista
şi hipocalcemia prin precipitare de oxalaţi de Ca în ţesuturi.
Diagnosticul intoxicaţiei se face în prezenţa suspiciunii de ingestie, a
acidozei metabolice cu.. hiatus anionic crescut şi a prezenţei unui hiatus
osmolar. Confirmarea se face prin detecţia în sânge a etilenglicolului sau
metaboliţilor, cantitativ sau calitativ (coloană de cromatografie). Prezenţa
109
cristalelor de oxalat de calciu în urină, ulterior apariţia hematuriei şi

insuficienţei renale, pot fi de ajutor. Detectarea urinară de fluoresceină care
este adăugată în unele preparate care conţin etilenglicol este nespecifică.
Doză letală este de cca 100-150 mbdacă tratamentul nu este aplicat
precoce. Dacă terapia începe în primele 3 ore postingestie supravieţuirea
este posibilă chiar la doze de câteva ori mai mari.
Tratamentul trebuie iniţiat precoce {primele 3 ore} datorită timpului de
înjumătăţire scurt al etilenglicolului si constă în:
Aspiraţie gastrică dacă prezentarea se face În primele ore postingestia
unor volume mari; având În vedere caracterul lichid , lavajul gastric şi
administrarea de cărbune absorbant nu sunt utile.
- Reechilibrarea volemică se face pentru înlocuirea pierderilor digestive şi
tratamentul şocului. Forţare diurezei nu aduce beneficii notabile
deoarece eliminarea renală a etilenglicolului şi metaboliţilor este de 10
ori mai redusă decât cea realizată prin hemodializă în aceeaşi perioadă.
În plus, riscul apariţiei edemului pulmonar şi a oliguriei în context de
insuficienţă renală impun precauţie. Suportul ventilator poate fi necesar
în orice moment;
- Corecţia acidozei este o ţintă principală a tratamentului. Volume mari de
bicarbonat echimolar pot fi necesare, iniţial ca bolus, ulterior infuzie,
pentru menţinerea unui pH peste 7.35. ln condiţii de acidoză, efectele
toxice renale fşunt mai severe deoarece metaboliţii încărcaţi pozitiv
pătrund mai uşor în celule;
- Administrarea blocanţilor alcooldehidrogenazei hepatice este
indicată la valori ale etilenglicolului seric peste 20 mg/dl. Dacă concentraţia
serică a etilenglicolului nu poate fi rapid obţinută se indică inhibitori de
alcooldehidrogenaza în prezenţa acidozei metabolice, istoric de ingestie
masivă sau în prezenţa unui hiatus osmolar peste 10 mmosm/1, care nu este
explicat de coingestia altoracooli. Existenţa de cristale de oxalat de Ca în
urină este un argument suplimentar. Administrarea se continuă până la
scăderea sub această concentraţie şi corectarea acidozeişi a hiatulsului
osmolar (dovadă că nu persistă metaboliţii toxici). Dacă prezentarea este
precoce (înainte de instalarea acidozei) nu este necesar aJt tratament.
Antagoniştii competitivi ai. alcooldehidrogenazei au afinitate de 100 de ori
110
mai mare pentru alcooldehidrogenaza hepatică comparativ cu etilenglicolul,

îl menţin în formă nemetabolizată (relativ nontoxic faţă de metaboliţii săi),
crescând timpul său de înjumătăţire la 17-20 de ore, astfel încât va fi
eliminat nemetabolizat pe cale renală. Dintre ::ar;i,tagomştii
alcooldehidrogenazei hepatice se utilizează:
• Alcoolul etilic - este tradiţional folosit; se poate administra per os
sau intravenos cu o doză de încărcare de 600-1200 mg/kg şk o doză de
menţinere de 110-120 mg/kg/h sau cu ţinta unei alcolemii de 1/3 din
concentraţia etilenglicolului/Dozisedublează pe timpul dializei ţinând cont
de eliminarea alcoolului etilic la dializă.
• Fomepizolul (4-methylpyrazole) este un antagonist mai modern dar
mai scump al alcooldehidrogenazei hepatice care nu are inconvenientul
efectelor neurologice inerente administrării de? alcool etilic, nu produce
modificări neurologice, nu necesită monitorizarea orară a alcoolemiei şi
astfel poate evita internarea în secţiile de terapie intensivă a pacientului.
Doza de încărcare este de 15 mg/kg urmată de doze de întreţinere de 10
mg/kg la 12, ore 4 doze, şi apoi 15 mg/kg la 12 ore până nu se mai
detectează etilenglicol în sânge sau valorile sunt sub 20 mg/dl, acidoza şi
hiatusul osmolar s-au corectat, şi pacientul este asimptomatic. Nu se
administrează împreună cu alcoolul etilic deoarece îi potenţează efectele
(prin competiţie). Este dializabil, dozele trebuie suplimentate postdialitic;
■ Epurarea extrarenală: Atât etilenglicolul cât şi metaboliţii săi sunt cel
mai eficient eliminaţi prin hemodializă. Aceasta trebuie începută cât mai
devreme în intoxicaţia confirmată în caz că există:
• Acidoză metabolică severă (ph sub 7.2 care nu răspunde la
tratament;
• Leziune de organ: insuficienţă renală sau neurotoxicitate;
• Concentraţii ale etilenglicolului mai mari de SO mg/dl;
• Deteriorarea semnelor vitale;
• Anomalii electrolitice care nu răspund la tratament.
Se continuă epurarea până la negativarea etilenglicolului în sânge şi
corectarea acidozei şi a hiatusului osmolar (dovadă că au fost eliminaţi şi
produşii de metabolism). Hemodializa contribuie la corectarea acidozei.
111
Hemodiafiltrarea continuă sau hemofiltrarea continuă sunt alternative

pentru pacienţii instabili hemodianamic;
- Administrarea de tiamină (100 mg K V jŞi piridoxină (50 mg i.v.} ar putea
accelera metabolismul etilenglicolului pe căi alternative;
- Administrarea de Ca se face cu prudenţă, la pacienţi cu tetanie sau
hemoragii şi hipocalcemie severă, deoarece poate favoriza precipitarea
de cristale de oxalat deCa în ţesuturi.
Tratament şi evoluţie pe parcursul internării:

Tratamentul în urgenţă - suspiciunea de intoxicaţie cu etilenglicol fiind
ridicată iar determinarea nivelului seric al etilenglicolului nefiind disponibilă
în urgnenţă - a constat în administrare de bicarbonat de Na 8.4 mEq/1 100
ml rapid şi încă 100 ml mai lent cu montarea în paralel a unui cateter venos
central în vederea hemodializei. S-au recoltat probe toxicologice. După
montarea cateterului, dar înainte de începerea şedinţei de hemodializă
prezintă convulsii tonicoclonice generalizate cupate după administrarea 1
fiolă diazepam, urmate de stop cardiorespirator. Convulsiile şi stopul au
survenit în prezenţa medicului terapie intensivă a cărui asistenţă fusese
solicitată. S-au iniţiat prompt manevrele de resuscitare împreună cu echipa
de la urgenţă. Prezintă iniţial asistolie ulterior 2 episoade de fibrilaţie
ventriculară, convertite prin şoc electric. Se transferă pe secţia de terapie
intensivă cu ritm sinusal cu TA 70/30 mmHg sub suport adrenergic, ventilat
mecanic cu saturaţia 86% şi schiţă de respiraţii spontane.
Se instituie tratament de epurare extrarenală în urgenţă: în primele 24 ore a
făcut 18 ore de hemodializă în 3 reprize, urmate de până două şedinţe de
hemodializă a 2-a zi. Hemodializa a fost reluată repetat datorită persistenţei
acidozei metabolice şi a pozitivităţii persistente a etilenglicolului în sânge;
etilenglicolul s-a negativat doar după a 5-a şedinţa de hemodializă. S-a
utilizat un capilar cu suprafaţă mare şi fără heparină datorită unei hemoragii
active din cavitatea bucală. Examenul pentru alcool etilic a fost negativ.
Consultul oftalmologic a relevat absenţa leziunilor oculare specifice unei
intoxicaţii cu metanol.
112
Nu s-a administrat tratament cu etanol deoarece prezentarea a fost tardivă,

cu funcţia renală deja alterată, iar inhibarea alcooldehidrogenazei are
relevanţă dacă funcţia renală este păstrată şi se poate spera într-o eliminare
renală eficientă a toxicului.
Examinarea neurologică stabileşte diagnosticul de comă toxic-metabolică

Glasgow 3 puncte, status epileptic, pupile midriatice simetrice slab
reactive, Babinski pozitiv bilateral şi recomandă examinare CT cerebrală.
Acesta pune în evidenţă edem cerebral postresuscitare dar şi leziuni

hipodense corticosubcroticale, unele cu distribuţie periferică, altele la
nivelul ganglionilor bazali cu suspiciunea de leziuni ischemice. În evoluţie

se constată reducerea difuză a densităţii substanţei cerebrale în toate
ariile cerebrale şi simetric în nucleii caudaţi şi lenticulari. RMN-ul
confirmă hipersemnal accentuat la nivel centropontin, nucleul caudat,
globus palidus şi putamen şi în zona centrală a pedunculilor cerebrali.

Aceste leziuni sunt interpretate ca secundare toxicităţii etilenglicolului.
RMN c e re b ra l: a) se cve n ţa axia l T2 si b) c o ro n a l FLAIR: h ip e rs e m n a l la n iv e lu l n u c le ilo r ca u d a ţi şi

n u c le ilo r le n tic u la ri (v â rfu ri de săg eată ) şi h ip e rs e m n a l c o rtic o -s u b c o rtic a l la nivel fro n ta l,
te m p o r a l şi p a rie to -o c c ip ita l, b ila te ra l (să g e ţi); c) s e c ţiu n e T2 axială: h ip e rs e m n a l T2 la n iv e lu l
s u b s ta n ţe i cen u şii din p e d u n c u lii c e re b ra li (v â rfu ri de săgeată).
113
Reluarea consulturilor neurologice în evoluţie constată comă profundă

Glagow 3 puncte, absenţa reflexelor de trunchi cerebral (corneean, de
tuse), reflex oculogir patologic, hipotonie musculară şi absenţa reflexelor
osteotendinoase. Prezenţa de mişcări nesistematizate lente la nivelul
globilor oculari ridică suspiciunea de status epileptic persistent neconvulsiv
(sub tratament cu fentoin). Prezintă perioade de mişcări de decerebrare şi
flexie la stimul dureros. Evaluările EEG repetate confirmă evoluţia spre stare
vegetativă.
În timpul crizei convulsive a prezentat o leziune geniană prin muşcătură
care a fost hemoragică şi a fost suturată de specialiştii chirurgi buco-
maxilofaciali pe parcursul primei zile de spitalizare. Ulterior aceasta leziune
evoluează spre flegmon hemifacial, ulterior cu dezvoltare spre mediastin,
care necesită repetate intervenţii chirurgicale de drenaj, ulterior
necrectomie şi fasciotomie cu pansament/debridări zilnice şi toaleta
externă şi endo-orală, cu evoluţie lentă spre remisie. Având în vedere
leziunea bucală şi necesitatea ventilaţiei mecanice s-a practicat
traheostomie. Asistarea ventilatorie a fost redusă progresiv şi în final s-a
realizat sevrarea.
În tot acest timp a primit antibioterapie ghidată de culturile din supuraţia
hemifacială, hemoculturi, secreţia traheală.
Din punct de vedere nefrologic, după primele şedinţe de dializă care au
avut indicaţie dublă - scop detoxifiant şi retenţia azotată cu
hiperhidratare, ulterior epurarea extrarenală a fost continuată într-un ritm
aproximativ de 1 şedinţă la două zile, indicaţiile fiind legate de
hiperhidratare, hiperkaliemie sau retenţia azotată. Diureza se reia în ziua a
5-a- 500ml iar în ziua a 6-a 1200 ml dar pacientul redevine anuric, probabil
în context septic şi este necesară epurarea prin hemodializă şi intermitent
hemofiltrare continuă 3 luni de zile. S-a transferat în spitalul teritorial în
stare vegetativă, stabil hemodinamic cu necesar intermitent de asistare
ventilatorie, alimentat pe gastrostomă, cu diureza spontană în jur de 2000
ml şi creatinina 6 mg/dl, urmând să se reia consultul nefrologic şi dializa în
funcţie de necesităţi.
114
Diagnosticul final este de:

- IRA prin intoxicaţie cu etilenglicol in faza de restituţie;
- Acidoză metabolică severă cu hiatus anionic crescut;
- Stop cardiorespirtor resuscitat;
- Leziuni cerebrale difuze şi în nucleii bazali secundare intoxicaţiei cu
etilenglicol;
- Status epileptic;
- Comă profundă cu leziuni de decerebrare;
- Flegmon genian cu extintere mediastinală;
- Şoc septic;
- Insuficienţa respiratorie cu protezare ventilatorie.
115
Abrevieri
A, P, Z - albumine - puroi - zahăr (în sumarul de urină)

Ac anti ADNdc - anticorpi anti ADN dublu catenare
Ac anti HCV - anticorpi anti virus hepatitic C
ACOMI - arteriopatie cronică obliterantă a membrelor inferioare
ADAMTS 13 - A Disintegrin-like And Metalloprotease with ThromboSpondin
type 1 repeats
ADH - hormon antidiuretic
ADQI- Acute Dialysis Quality lnitiative
AKIN - Acute Kidney lnjury Network
AgHbs - antigen HBs
ALAT -alanil aminotransferaza
ANA - anticorpi antinucleari
ANCA -anticorpi anticiptoplasmatici ai polinuclearului neutrofil
aPTT - timp de tromboplastină activat
ARA - antagonişti ai receptorului angiotensinei
ASAT - aspartat aminotransferaza
ASLO - anticorpi antistreptolizina O
AVC - accident vascular cerebral
Clq - componenta Clq a complementului
C3 - componenta C3 a complementului
C4 - componenta C4 a complementului
Ca - calciu
cANCA - anticorpi anticitoplasmatici ai polinuclearului neutrofil cu
dispoziţie citoplasmatică
CK - creatinikinaza
CI - clor
CMV - citomegalovirus
KDIGO - Kidney Disease: lmproving Global Outcomes
CT - tomografie computerizată
E coli - Esherichia coli
ELISA -enzyme linked immunosorbent assay
116
Injuria renală acută
FG - filtrarea glomerulară
FiA - ffbrilaţfe atrială
FR - factor reumatoid
H - hematii
Hb - hemoglobina
Ht - hematocrit
HC03 - anionul bicarbonic
HDL - high density lipoprotein cholesteroll
HIV -virusul imunodeficienţei dobândite
HLA - antigen leucocitar uman
HPT - hiperparatiroidism
HTA - hipertensiune arterială
IEC -inhibitor ai enzimei de conversie a angiotensinei
IgA - imunoglobulina A
IgG - imunoglobulina G
IgM - imunoglobulina M
INR - international normalized ratio
IP- indicele de protrombină
IRA - injuria renală acută
K CI - clorură de K
K -potasiu
LDH - lactatdehidrogenaza
MAT - microangiopatia trombotică
MBG- membrana bazală glomerulară
Na - sodiu
N Gal -Neutrophil gelatinase-associated lipocalin
NTA - Necroza tubulară acută
P-fosfor
pANCA - anticorpi anticitoplasmatici ai polinuclearului neutrofil cu
dispoziţie perinucleară
PAS - periodic acid schiff
PBR -puncţie biopsie renală
PC02 - presiunea parţială a dioxidului de carbon
PCR - proteina C reactivă
117
p02 - presiunea parţială a oxigenului

PTH - parathormon
PTT - purpura trombotică trombocitopenică
RMN - rezonanţă magnetică nucleară
ROT- reflexe osteotendinoase
SHU - sindrom hemolitic uremic
SNC - sistem nervos central
SPECT - single photon emission computed tomography
Tc - techneţiu
TA - tensiunea arterială
VDRL - venereal disease research laboratory (test treponema palidum)
VSH - viteza de sedimentare a hematiilor
118
Bibliografie selectivă
1. UpToDate: Evidence-Based Clinical Decision Support 2016. Available

from www.uptodate.com
2. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Available
fromhttp:ljkdigo.org/home/guidelines/acute-kidney-injury/
3. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of
Chronic Kidney Disease. Available from
http:ljkdigo.org/home/guidelines/ckd-evaluation-management/
4. G. Scott, D.E. Weiner. National Kidney Foundation Primer an Kidney
Disease. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014
5. Caravati EM, Erdman AR, Christianson G, Manoguerra AS, Booze
LL, Woolf AD, Olson KR, Chyka PA, Scharman EJ, Wax PM, Keyes
DC, Troutman WG; American Association of Poison Control Centers.
Ethylene glycol exposure: an evidence-based consensus guideline for
out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila) 2005; 43(5):327-45.
119
C a sa C ă rţii d e Ş tiin ţă
Director: Mircea Trifu
Fondator: dr. T .A Codreanu
Redactor carte : Alexandra Blendea
Tehnoredactare computerizată: Al^exandra Blendea
Tiparul executat la Casa Cărţii de Ştiinţă

400129 Cluj-Napoca; B-dul Eroilor nr. 6-8
Tel./fax: 0264-431920
^ www.casacartii.ro; e-mail: editura@casacartii.

Ina Maria Kacso - Injuria Renală Acută-De La Teorie La Practică

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ina Maria Kacso - Injuria Renală Acută-De La Teorie La Practică

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

[ r,m r t1 j

CASA CÂRTII DE STIINTĂ

Injuria renală acută: de la teorie la practică

Injuria renală acută: de la teorie

Casa Cărţii de Ştiinţă

Editură acreditată CNCSIS (24)

© Ina Maria Kacso, 2016

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Injuria renală acută : de la teorie la practică / Ina Maria Kacso. - Cluj-Napoca

Insuficienţa renală acută se defineşte tradiţional ca o scădere rapidă a

C re ş te re de 1 .5 -1 .9 x a c r e a tin in e i sau cu > 0 .3 < 0 .5 m l/ k g / h t i m p d e 6­

2 C re ş te re d e 2 -2 .9 x a c r e a tin in e i < 0 .5 m l/ k g / h > 1 2 h

C re ş te re d e > 3 x a c r e a tin in e i sau la v a lo r i > 4

După cum se observă, pentru diagnosticul IRA se foloseşte actualmente

2. Clasificarea etiopatogenetică a IRA

IRA diferă din punct de vedere fiziopatologic şi se poate împărţi în:

2.1, IRA prerenală (ischemică)

24-48 ore) şi scăderea creatininei. IRA prerenală este responsabilă de

2.2. IRA renală intrinsecă (renoparenchimatoasă)

2.2.1. Anumite afecţiuni renale specifice pot evolua cu IRA. Astfel

2.2.2. Necroza tubulară acută. Împreună cu IRA prerenală este responsabilă

Necesarul de oxigen al celulelor tubulare este crescut datorită energiei

sunt, cu toate acestea, izolate: există leziuni distrofice tubulare, pierderi de

3. Tabloul clinic al IRA

Tabloul clinico-biologic al IRA rezultă:

- Tablou cardiac - edeme, raluri, dispnee;

4. Examinările paraclinice şi de laborator

Analiza examenului sumar de urină şi sedimentului urinar are o contribuţie

Ecografia: Examinarea ultrasonografică a rinichilor este de importanţă

normală sau scăzută ceea ce contribuie la bună diferenţiere

Principala problemă de diagnostic diferenţial este între IRA prerenală şi NTA

F ra c ţia d e e x c r e ţie a Na <1% >2%

Na u r in a r < 2 0 mEq/1 > 4 0 mEq/1

6. Evoluţia naturală şi prognosticul IRA

În ceea ce priveşte prognosticul IRA, acesta este foarte dependent de

b) Tratamentul în NTA constituită

valorilor prag de creatinină 8-10 mg/dl şi uree 150-200 mg/dl poate

Metode de epurare extrarenală folosite:

Caz clinic 1: IRA prerenală

Motivul prezentării: bărbat de 66 de ani din mediu urban, se prezintă

Antecedente: reţinem hipertensiune arterială (HTA) greu de controlat şi

Medicaţia în curs: perindopril 10 mg, hidroclorothiazidă 12.5 mg,

Istoricul bolii: pacientul relatează 5 zile de diaree apoasă cu 8-10 scaune

Examenul clinic evidenţiază tegumente şi mucoase uscate, absenţa

Diagnostic de etapă (de suspiciune) pus pe baza datelor acumulate până în

Bilanţul paraclinic imediat necesar pentru confirmarea diagnosticului de

Uree - 320 mg/dl; Hb - 14.5g/dl;

- Examen de urină: Proteine - negativ, pH - 6, densitate - 1025, leucocite -

Diagnostic, elemente de diagnostic diferenţial

- Având în vedere istoricul de diaree, deshidratarea, cele mai multe indicii

Noţiuni teoretice: După cum am menţionat ante;rior> în IRA prerenală

juxtaglomerular: în caz de hipoperfuzie glomerulară, reabsorbţia

Enzima de conversie (EC) /nh<Mori£C f/EC)

Menţinerea FG Retenţie hidrosalină

- Perfuzia glomerulîlor Juxtamedulari este dependentă deii/asodiiătaţia

Evoluţia a fost favorabilă cu:

Diagnosticul final (la externare):

Caz clinic 2: Nefrită tubulointerstitială

Motivele prezentării: femeie de 65 de ani, din mediul urban este adresată

Antecedente - diabet zaharat tip li de un an, sub tratament cu metformin.

Medicaţie în curs: metforminul oprit recent din cauza unor hipoglicemii

Istoricul bolii relevă funcţie renală normală în urmă cu o lună. Prezintă de

Examenul clinic: eritem conjunctival ochi stâng, deshidratare, obezitate

C re ş te re de 1 .5 -1 .9 x a c r e a tin in e i sau cu > 0 .3 < 0 .5 m l/ k g / h t i m p d e 6