INJURIA RENALĂ

ACUTĂ

IRA
Obiective

• Definiție
• Etiopatogeneza
• Tablou clinic
• Profilaxie si prognostic
• Tratament

• Forme particulare de IRA

Functiile rinichiului
• Excretia toxinelor
• Mentinerea homeostaziei hidroelectrolitice si acidobazice
• Functie endocrina
IR – scăderea FG

• Cronic – FG similara in urma cu 3 luni

• Rapid progresivă – scăderea FG cu 50% in 3 luni
• Acuta – scaderea brusca a FG in zile- săptămani

• FG –
• Evoluția creatininei serice – biomarker suboptimal
• Crește tardiv
• Nu reflectă suficient scăderea FG
RIFLE
AKIN

• Acute kidney injury dupa repletie volemica

• Crestere acuta (in 48h) a creatininei ≥0,3 mg/dl sau la
valori≥150-200% din valoarea initiala
sau
• Diureza <0,5ml/kg in ultimele 6 h
Kidney Disease: Improving Global Outcomes
(KDIGO)

• creșterea acută absolută, în 48 h a creatininei ≥0,3 mg/dl;

• creșterea cu ≥150-200% din valoarea de bază a
creatininei într-un interval cunoscut/presupus a fi < 7 zile;
• scăderea diurezei sub 0.5ml/kg/h pentru minimum 6 h
Stad Criterii legate de debitul
iu
Criterii legate de creatinină
urinar

Creștere de 1.5-1.9 x a creatininei sau cu ˃0.3

1 <0.5 ml/kg/h timp de 6-12 h
mg/dl

2 Creștere de 2-2.9 x a creatininei <0.5 ml/kg/h ≥ 12 h

Creștere de ≥3 x a creatininei sau la valori ≥4

<0.3 ml/kg/h ≥24 h sau
3 mg/dl; creștere acută de minimum 0.5mg/dl
anuria timp de 12 h
sau necesar de epurare extrarenală
Biomarkeri noi

• Cystatin C
• Biomarker FG, nu este secretat
• Nu este influențat de masa musculară, vârstă
• Ușor de detectat
• N Gal = Neutrophil gelatinase-associated lipocalin
(specifică pentru NTA ischemica si toxica)
• Kidney injury molecule 1
• Enzime tubulare
• Proteine cu greutate moleculară mică în urină
IR Acută/Cronică
Acut + cronic

1. Istoric/anamneză
2. Funcția renală anterioară
3. Morfologia renală
4. Anemia
5. Hiperparatiroidism secundar
6. Neuropatie periferică
Epidemiologie IRA

• Pana la 20-30% dintre pacienții spitalizati (ATI)

• Mortalitate mare (pana la 50% - determinată de

boala de bază)
Etiopatogenic
1. Prerenală (50-60%)
2. Intrinsecă (renală, renoparenchimatoasă)
a) Specific
i. Vasculară
ii. Tubulointerstițială
iii. Glomerulară
b) NTA (împreună cu IRA prerenală - 80% din
IRA)
3. Postrenală (5-10%)
1. IRA prerenală

• Rinichi morfologic si funcțional normali dar hipoperfuzați

• Daca perfuzia renală se restabilește se reia funcția renală

în mai puțin de 24 ore

• TOTDEAUNA se elimina o componentă prerenală

1. IRA prerenală

a. Depleție volemică

• Hemoragie
• Pierderi cutanate (arsuri, hipertermie),
• Pierderi digestive (varsaturi, diaree),
• Pierderi renală (diuretice, glicozurie, manitol, Addison)
• Pierderi spatiu III-(pancreatită, hipoalbuminemia)
1. IRA prerenală
a) Depleție volemică
b) Scăderea debitului cardiac

 Boala miocardică (insuficiența cardiacă severă),

 Valvulopatii (stenoza aortică)
 Boli ale pericardului (tamponadă, pericardita constrictiva)
 Aritmie (tahicardii sau bradicardii severe)
 Trombembolism pulmonar masiv
 Ventilație mecanică cu presiune pozitivă
1. IRA prerenală
a) Depleție volemică
b) Scăderea debitului cardiac
c) Vasodilatație sistemică
• Șoc (septic, anafilactic),
• Medicație antihipertensivă
• Anestezia

d) Modificare selectivă a perfuziei renale:

• Stenoză bilaterală arteră renală (unilaterală - rinichi unic funcțional)
• Vasoconstricție (hipercalcemia, ciclosporina A, tacrolimus,
noradrenalină, ciroză),
• IEC/ARA
• AINS
2. IRA renoparenchimatoasă (renală, intrinsecă)

a) Boli renale specifice

i. Vasculopatii
• Tromboza artera renala/emboli, ateroscleroza
• Vene: tromboze, compresie
• Vase mici
• Vasculite
• MAT, criza renala sclerodermica, CID, HTA maligna, emboli de
colesterol
2. IRA renoparenchimatoasă (renală, intrinsecă)

a) Boli renale specifice

i. Vasculopatii
ii. GN acute
iii. NTI acute
 Alergice: betalactamine, AINS, rifampicina
 Infectioase
 Autoimmune
 Idiopatice

b) NTA – dg de excludere
Click icon to add picture
NTA
i. Postischemică
ii. Toxica
• Extrinseci
• Med: aminoglicozide, aciclovir, ciclosporina, cisplatin, amfotericina B
• Venin sarpe
• Solvenți, etilenglicol
• Ciuperci
• Sepsa-endotoxinemia
• Intrinseci
• Hemoliza
• Rabdomioliza
Mecanisme de scădere a FG în NTA
• 10-15% din tubi cu leziuni de distrofie și necroză
• Mecanisme de scădere a FG
• Secundar ischemiei
• activarea imunității înnăscute sau adaptative,
• disfuncție endotelială,
• activarea sintezei de citokine,
• consumul complementului,
• exacerbarea stressului oxidativ.
• Reducerea FG prin feedback glomerulotubular
• Obstruarea tubilor colectori prin detritusuri
• Fluxul retrograd al urinii prin soluțiile de continuitate tubulare
3. Postrenală = obstructivă
 < 5% dar trebuie eliminata de la inceput
a. Obstrucție intratubulară
 Oxalati, acid uric (liza tumorală);
 Medicație - sulfamide, methotrexat, aciclovir
 Lanțuri usoare

b. Obstrucție ureterală
 Litiaza
 Cheaguri
 Tumori
 Necroză papilară
 Compresiuni extrinseci
3. Postrenală = obstructivă

c. Obstrucție subvezicală
 Prostată
 Cheaguri
 Vezică neurogenă
 Stricturi uretrale
 Valva congenitală
Caz clinic 1
• Motivul prezentării:
• Bărbat de 66 de ani din mediu urban se prezintă pentru stare generală
alterată și oligurie.
•  
• Antecedente:
• HTA
• Infarct miocardic inferior.
• Ultimul bilanț biologic datează de 3 luni cu ocazia unei evaluări cardiologice
când s-a pus în evidență creatinină de 1.1 mg/dl cu FG estimată de 70 ml/min.
Examenul de urină și evaluarea sedimentului fără modificări semnificative la
acel moment.
•  
• Medicația în curs: perindopril 10 mg, hidrochlorotiazidă 12.5 mg, amlodipină
10 mg, carvedilol 5 mg, acid acetilosalicilic 75 mg, atorvastatină 40 mg.
•  
Caz clinic 1
• Istoricul bolii:
• 5 zile de diaree apoasă cu 8-10 scaune normal colorate,
• reducerea debitului urinar în ultima zi înainte de prezentare
(nemonitorizat).

• Examenul clinic
• tegumente și mucoase uscate,
• absența sudorației axilare,
• pliu cutanat persitent,
• TA 110/50 mm Hg- fără medicație de 2 zile
• Examenul abdomenului – sensibilitate ușoară difuză la
palpare,
Diagnostic de etapă

• Suspiciune de IRA (datorită scăderii debitului urinar);

• Sindrom diareic, deshidratare.

Paraclinic
• Uree - 320 mg/dl;
• Creatinină - 5 mg/dl;
• Na -148 mEq/l;
• K – 4.8 mEq/l;
• Cl -128 mEq/l;
• pH – 7.28;
• PCO2 – 18 mm Hg;
• HCO3 – 8 mEq/l;
• Hb - 14.5g/dl;
• L- 8300/mm3;
• Glicemia - 100 mg/dl;
• ASAT - 18 U/l;
• ALAT - 16 U/l;
• Bilirubina totală - 1.1 mg/dl;
• Bilirubina directă - 0.7 mg/dl;
• Proteine totale - 7.7 g/dl;
•
Examen de urină: Proteine = negativ, pH = 6, densitate= 1025, leucocite = negativ, eritrocite negativ, pigmenți
-negativ, nitriți-negativ, corpi cetonici-negativ, urobilinogen -negativ, glucoză-negativ, sediment: 1-2 celule
epiteliale;
• Coprocultura: absent Shigella, Salmonella; examenul coproparazitologic a fost negativ;
• Ecografic ambii rinichi de dimensiuni şi ecostructură normală fără dilatări fără imagini de calculi.
Diagnostic, elemente de diagnostic diferențial
• IRA/IRC
• IRA
• Prerenal
• Renal
• Postrenal
• Prerenal/NTA
Evoluție și tratament
Tratament
• S-a inițiat un trial de rehidratare parenterală (1l/2 ore urmat de
2l/12 h cu ser fiziologic si glucoza 5%) cu reluarea diurezei în 3
ore si reducerea valorilor retenției azotate in primele 24 ore
(uree 210 mg/dl, creatinina 3.1 mg/dl).
• Tratamentul simptomatic al diareei: hidrasec 3x60 mg/zi,
eridiarom 3x1 tb/zi.
• 
• Evoluția a fost favorabilă cu:
• Normalizare funcției renale în 4 zile;
• Remisia sindromului diareic cu tratament simptomatic;
• Corecția spontană a acidozei;
• Ameliorarea stării generale şi a tabloului de deshidratare.
Diagnosticul final :

• IRA prerenală;
• Deshidratare;
• Sindrom diareic;
• Acidoză metabolică cu HA normal.
Tabloul clinic al IRA

1. Din contextul etiologic;

2. Direct din FG scăzută: sindromul uremic
3. Din complicaţii ale IRA.
1. Din contextul etiologic;
2. Direct din FG scăzută: sindromul uremic

• Creșterea creatininei deobicei 0,5-1 mg/dl/zi;

peste această valoare = IRA hipercatabolică (de
ex sepsis)
• Simptome doar la reducerea severă a FG – sdr
uremic
Sindrom uremic = clinic
 Manifestari digestive
 greturi, vasrsaturi
 diaree
 foetoruremic
 anorexie
 sughit
 transit intestinal modificat
 hemorgie 10-30%
 Pericardita uremica
 durere precordiala
 tuse
 febra
 tamponada
 SNC
 dezorientare
 alterarea conștientei
 convulsii
 coma
 manifestari psihiatrice
3. Complicații ale IRA

a. Modificari cardiovasculare
b. Modificari respiratorii
c. Manifestari SNC
d. Manifestari hematologice
e. Predispozitia la infectii
f. Oliguria
g. Tulburari hidroletrolitice si acidobazice
h. Retentia hidrosalina
3. Complicații ale IRA

a. Manifestări cardiovasculare
 cauza
 Tulburari acidobazice
 Hiperhidratare
 Toxine
 
 Aritmii
 HTA
 EPA
 Pericardita
3. Complicații ale IRA
b. Manifestări respiratorii
 Hiperhidratare
 Acidoza
 Pneumonie

c. SNC
 Encefalopatie metabolica
 Efectele medicamentelor

d. Hematologice
• Anemie
• Leucocitoza moderata
• Trombocitopenie
• Anomalii functionale ale plachetelor

e. Predispozitia la infectii
3. Complicații ale IRA
f. Oligurie (diureza  400 ml/zi)
• anuria (diureza  50 ml/zi) - mai frecventă în obstrucția vase mari
sau cauze urologice
g. Modificari datorate dezechilibrelor HE, AB
• hiperkaliemia
• acidoza metabolică
• hiposodemia, hiperfosfatemia, hipermagneziemia, hipocalcemia
h. Incarcare hidrică, mai ales la pacienții oligurici:
• HTA
• Edeme
• EPA
Examinări de laborator IRA
• Funcția renală
• Creatinina
• Monitorizarea zilnica
• GFR – masurată, nu estimată
• Electroliții
• K !!!!
• Neuromuscular –parestezii, scaderea forței musculare
• Cardiovasculare:
• ECG
• Unde T simetrice ascutite
• Cresterea PR
• BAV grad II si III
• QRS larg
• Asistolie, FiV
• Acidoza metabolică cu HA crescut
 Sumarul de urina
 Diagnostic
 Inactiv in IRA prerenală
 NTA cilindri granuloși bruni si cel epiteliale rezultate din leziunile tubulare
 Hematurie, proteinurie în glomerulopatii
 Leucociturie , minimă hematurie si proteinurie tubulară în NTI
 Proteinuria
 –<0,5-1 g in NTA și prerenală
 In funcție de nefropatia specifică în rest
 Alte
 CPK, LDH pigmenți– rabdomioliză, hemoliză
 Hiperuricemia – sdr liza tumorală
 Eozinofilia, eozinofiluria –NTI alergică
Alte examinări paraclinice

• Eco
• CT
• Angiografie
• Biopsie renala
• IRA cu elemente sugestive pentru patologie care necesita abordare
terapeutica specifica: vasculită, NTI.
• IRA etichetată ca NTA care nu da semne de remisie in 3 săptămani
• Etiologie necunoscută dupa excluderea cauzelor prerenale si
postrenale
 IRA prerenală/NTA

  IRA prerenală NTA

Fracția de excreție a Na <1% > 2%
Na urinar <20 mEq/l >40 mEq/l
Osmolaritatea urinară >500 mosm/l <350 mosm/l
Creatinină urinară/plasmatică > 40 <20
Uree urinară/uree plasmatică >8 <3
 Repletie volemica ori de cate ori nu este contraindicată
 Dg diferential !!!

 Urea/creatinina 40/1.
= creșterea reabsorbiției tubulare a ureei
 sepsa
 HDS
 corticoterapie
 hipercatabolism
Prognostic IRA

• Foarte dependent de patologia subjacentă

• Vasculita/GN
• NTA
• Obstructia vasculara
• Postrenal…
• NTA: Mortalitate în faza acută până la 50% și depinde de
contextul IRA
• Pacientul nu moare de IRA ci cu IRA
Istoria naturala a NTA

stare
1-2 saptamani

Restitutie
poliurie
retentie azotata in
Initial (constituire) scădere
Prognosticul NTA

 Recuperarea funcției renale

 Completă în pana la 90% dintre supraviețuitori,
săptămâni-1 an
 Incompletă (BCR KDOQI 1-4);
 Fără recuperare- ESRD
Tratamentul IRA

1. Profilaxie
2. Tratament etiopatogenetic specific
3. Tratament suportiv
1. Profilaxia IRA
• Optimizarea statusului volemic la pacienții cu risc
• Contrast radiologic
 Indicatia
 Evaluarea riscului
 Hidratare, alcalinizare
 N-acetilcisteina
• Nefrotoxice
• AB aminoglicozide, amfotericina B.
• AINS
• Ciclosporina – monitorzare
• Diureza alcalină in rabdomioloza si hemoliza
1. Profilaxia IRA
• Diureticele de ansă nu sunt indicate ca măsură
profilactică a NTA;
• Se evită hiperglicemia la pacienții critici
• Alte măsuri ??
• dopamina în doze dopaminergice
• fenoldopam – agonist receptor dopamina;
• factor natriuretic atrial;
• statine;
• N acetil cisteina;
• remote ischemic preconditioning
2. Etiologic/specific
• Prerenal
• Repletie volemică, corecția etiologică
• Postrenal
• Rezolvarea obstructiei
• Intrinsec
• Glomerulonefrita
• NTIA
• Vasculita
• NTA – abordare nespecifica
• Măsuri patogenetice de tratament nu și-au dovedit eficiența
• Tratament suportiv
• Diuretic ansă în primele 24-48 ore
3. Tratament suportiv
• Menținerea homeostaziei hidroelectrolitice și acidobazice;
• Meținerea unei stari adecvate de nutriție
• 20-30kcal/kg/zi;
• aport proteic 0.8-1g proteine/kg/zi în IRA normocatabolică și 1-1.5
g/kg/zi în IRA hipercatabolică). Regimul hipoproteic nu trebuie
folosit în scopul de întârziere a inițierii epurării extrarenale;
• Corectarea tuturor factorilor asociați : hipovolemia,
obstrucția, evitarea/oprirea medicamentelor nefrotoxice,
• Dozarea corectă a medicamentelor cu eliminare renală;
• Tratamentul infecțiilor
• Managementul abordului vascular
• Diuretic în primele 24-48 ore
 3.Tratament suportiv

• Substituția funcției renale realizeaza

• Clearance (difuzia) produsilor de catabolism proteic
• Corecteaza dezechilibrele HE si AB
• Corecteaza hiperhidratarea
3.Tratament suportiv

• Metode de substitutie a functiei renale

• Hemodializa intermitentă
• Standard
• Ritm variabil in funcție de retentia azotată si parametri
clinici/laborator
• Rapid si eficient
• Modificari hemodinamice, mai ales la pacienții critici
• Capacitate UF limitata, substituție nutrienți limitată
• Hemofitrare (hemodiafiltrare) venovenoasa continua
• Toleranta hemodinamica buna
• Efficienta UF  suplimentare nutritionala efficienta
• Supraveghere calificata continua
• Anticoagulare calificata
• Cost ridicat
• Dializa peritoneala
• Toleranta hemdinamica buna
• Fara anticoagulare
• Eficienta putin mai redusa
• Nou nascuti
Indicatiile terpiei de substitutie renala
• Absolute
• Hiperkalemia > 6.5 mEq/l
care nu raspunde la tratament conservator
• AM ph <7.25
care nu raspunde la tratament conservator
• Hipervolemia
care nu raspunde la tratament conservator
• Hiposodemia <120 mEq/lor hipersodemia> 165mEq/l
care nu raspunde la tratament conservator
• Sdr uremic

• Relative
• Creatinina > 8-10 mg/dl, urea >150-200 mg/dl
• Necesitate administrarii unor volume mari (nutritie, terapie)
Tablouri particulare de NTA
• Hemoliza
• Rabdiomioliza
• NTA la aminoglicozide
• Sepsa
• Nefropatia de contrast
• Boli renale specifice care pot evoulua cu IRA
Hemoliza
• Hemoliza intravasculară
• Scaderea Hb
• Cresterea Bilirubinei
• Scaderea haptoglobinei
• cresterea LDH
• Hemoglobinurie
• E+ sed- fara celule
• Superantant roz al sangelui centrifugat
• Profilaxie repletie volemică 100 to 200 ml/ora în hemoliza
• Tratamentul NTA constituite – ca la NTA
Caz clinic nr 2
Barbat 22 ani, paznic
• M.I:
-Oligoanurie
-Retentie azotata severa
• AHC-nesemnificative
• APP-Sdr. Klinefelter
-Pubertate incompleta
• CVM- paznic
- fumator
-alcool ocazional

• Fara medicatie la domiciliu- refuza adm de Testosteron.

Istoric

-la 48h dupa efort fizic sustinut in mediu foarte cald (a

ridicat “baloti”)
-oligurie
-mialgii/artralgii la membrele superioare
Serv. Urgente Huedin: hepatocitoliza si retentie
azotata medie Cl. Boli Infectioase Cluj cu dg de
suspiciune Hepatita acuta
Clinic:

Stare generala alterata

Mialgii/artralgii membre superioare

Tumefactie+impotenta functionala la nivelul MS bilateral

Oligurie
Examinari de laborator:

• sdr hepatocitoliza: ASAT=3903u/l; ALAT=1365u/l

• retentie azotata moderata (cr=5.3mg/dl; ureea=150mg/dl),

hiperpotasemie (K=6.1mEq/l)

• proteinurie, hematurie (300eritrocite/ul) la ex. cu

bandeletă. Nu a fost determinat sedimentul urinar

• C3,C4, IgG,IgM,IgA, FR -normale

Diagnostic de etapă

• IRA /IRC
• IRA
• Prerenală
• Postrenală
• Renală !hematurie
• Glomerulopatie
• Rabdomioliza
• Sindrom Klinefelter.
 •  Sumarul de urină nu s-a
Paraclinic
putut efectua datorită
CK - 471.000 U/l, anuriei complete;
CKMB - 3.100 U/l, • Ecografic: rinichi
LDH - 15323U/l, drept:114/49mm, contur
ASAT - 2254 U/l, net, structura omogena,
ALAT - 1328U/l, fără dilatări, fără imagini
de calculi; rinichi
Hb - 10.7g/dl,
stâng:106/58mm, aspect
Trombociți - 211000/mm3,
similar;
K - 5.3mmol/l, • Rx-pulmonar:
Na - 131mmol/l, accentuarea desenului
Ca - 7.6 mg/dl pulmonar prin mecanism
pH 7.36 interstiţial, predominant
HCO3 - - 22mEq/l infrahilar. Colecţie
pO2 - 120mmHg pleurală moderată bazal
bilateral.
pCO2 - 30mm Hg
Diagnostic final:

• Rabdomioliza de efort
• Insuficienta renala acuta (necroza tubulara acuta )
• Sindrom Klinefelter
Tratament (28.06-02.07.2013):
-Furosemid 20mg 3-3-0 ziu a1
-Reechilibrare hidroelectrolitica, alcalinizare
-Hemodializa 28.06 - 02.07.2013

Evolutia:
• CK a scăzut progresiv în paralel cu LDH și
transaminazele – pana la normal
• Diureza s-a reluat în ziua a 8-a –poliurie
• Retenția azotată a scăzut progresiv, s-a externat cu
funcția renală normală
Rabdomioliza
• Sdr de strivire
• Mioglobinuria
• E+ sediment- fara celule
• Supernatant clar la centrifugarea sangelui
• CK +++
• NTA oligurica
• Profilaxie- diureza fortata 10-15 mL/kg 2 h apoi 500 ml/h
 diureza tinta 200 -300 mL/h
• +/- alcalinizare
• Tratament ca alt NTA cu atenție la hiperkalemie,
hipocalcemie
Rabdomioloza
• a) Traumatică/hipoxică:
• Traumatismul prin strivire de la nivelul mușchilor;
• Imobilizarea prelungită
• Electrocutare;
• Arsurile extinse;
• Ischemie
• b) Legată de efort fizic:
• Efortul fizic prelungit și excesiv (cel mai frecvent în cazul ridicării
greutăților) mai ales la persoane neantrenate;
• Efort fizic normal/moderat crescut în prezența unor deficiențe
enzimatice
• Efort fizic în prezența unor temperaturi ridicate;
• Criza convulsivă prelungită și statusul epilepticus ;
• Hipotermia sau hipertermia;
• c) Toxică:
• Intoxicaţia cu monoxid de carbon, etanol;
• Venin de șarpe sau insecte;
• Medicamentele: statinele, antidepresivele, antipsihoticele,
amfetamina, ketamina, heroina, drogurile recreaționale;
• d) Infecțioasă : virale, bacteriene, sepsă (prin endotoxine,
hipoperfuzie, febră);
• e) Afecțiunile autoimune: polimiozita sau dermatomiozita;
• f) Cauze metabolice: hipokaliemia, hipofosfatemia severă,
hipotiroidism.
Tablou paraclinic in rabdomioliza
• CK (predominant izoenzima MM) este corelat cu riscul și
severitatea IRA: o creștere sub 5000-10000 UI/l duce
rareori la IRA.
• crește şi LDH, ASAT dar și (în mai mică măsură) ALAT.
• Mioglobina liberă serică – rapid metabolizată
• Mioglobina urinară se pune în evidență prin testare cu
bandeletă urinară

• Modificară electrolitice:
• Hiper K
• Hiper P
• hipoCa– hiper Ca
Patogeneza NTA din rabdomioliză
• Nefrotoxicitatea mioglobinei dar și de alți factori asociați:
• hipovolemia (prin pierdere de lichide în edemul intramuscular),
• obstrucție tubulară prin cilindri formați cu proteină Tamm Horsfal în
mediul acid,
• generarea de radicali liberi de catre hem și Fe cu leziune tubulară
directă,
• legarea NO de către hem cu favorizarea Vasoconstricției,
• acțiunea proinflamatorie și chemotactică a hemului.
• IRA din rabdomioliză este o NTA caracterizată prin
prezența cilindrilor pigmentari, urinii maronii și oliguriei.
Profilaxia si tratament

• Profilaxia primară in rabdomioliză

• Repletie volemica
• +/- alcalinizare
• +/- diuretice osmotice
• Tratament – ca in NTA
Caz clinic nr 3
• Motivele internării – descoperirea unei retenţii azotate
majore la un pacient diabetic de tip 1.
•  
• Antecedente heredocolaterale fără importanță.
Antecedente personale – diabet tip 1 de 20 ani complicat
cu retinopatie și neuropatie.
•  
• Tratament în curs: insulina mixtă, milgamma 10 zile/lună,
aspenter 75 mg/zi, atorvastatin 10 mg/zi.
•  
• Condiţii de viață și muncă – corespunzătoare.
Istoricul bolii
• 2 săptămâni anterior internării o plagă înţepată la nivelul
piciorului stafilococ aureu și E coli
• Ciprofloxacin (2x100 mg/zi iv şi Ceftriaxonă 2g/zi 3 zile şi
apoi Linezolid 600 mg 2x1/zi şi Gentamicină 2x80 mg/zi
timp de 12 zile.
• La internare prezenta creatinina 1 mg/dl.
• După 2 săptămîni de la internare se intalează un sindrom
dispeptic cu greţuri şi vărsături
• Dificultate în controlul glicemiilor. → Diabet şi Boli de
Nutritițe:
• Creatinina 10.53mg/dl, uree 172 mg/dl
• Examenul obiectiv: La internare stare generală moderat
alterată, aspect clinic uşor deshidratat, micţiuni spontane,
diureza nemonitorizată, fără alte modificări.
•  
• Diagnosticul de etapă la acest caz este:
• IRA (susţinută de istoricul recent al funcției renale);
• Diabet zaharat de tip 1;
• Retinopatie şi neuropatie diabetică;
• Plagă înţepată suprainfectată picior stâng;
• HTA esenţială grad III risc foarte înalt.
Bilanțul
paraclinic • Examenul de urină cu bandeletă
și sediment: D - 1010, pH - 5,
Creatinina - 10.53mg/dl; proteine - negativ, leucocite -
negativ, eritrocite - negativ, nitriți -
Uree - 172 mg/dl;
negativ, glucoza - 500 mg/dl, corpi
Na - 132 mEq/l; cetonici negativ, acid ascorbic
K - 3.91 mEq/l; negativ; sediment – celule
Cl - 97 mEq/l; epiteliale plate, filamente de
mucus;
Ca - 7.2 mg/dl;
• Consult chirurgical – flegmon
Glicemie - 214 mg/dl; fistulos interdigital care a fost
Leucocite - 5800/mm3; drenat chirurgical cu
Hemoglobina - 12 g/dl; excizia/debridarea repetată a
ţesuturilor devitalizate; evoluţie
Trombociți - 276 000
locală favorabilă;
/mm3; • Ecografie renală – ambii rinichi de
CRP - 0.6 mg/dl; dimensiuni și ecostructură
Albumina - 4g/dl; normală. Fără dilatări de căi
urinare, fără imagini de calculi;
Elemente de diagnostic diferential

• IRA/IRC
• IRA
• IRA prerenala
• IRA postrenală
• IRA renoparenchimatoasă
• NTA
NTA la gentamicină
• Patogeneză:
• Eliminare prin FG, reabsorbție în tubul proximal
• Legarea electrostatică de fosfolipide membranare și apoi
transportul transmembranar al aminoglicozideleor
• Megalina -proteină transmebranară care se găsește în
tubul proximal renal și urechea internă
• Organite intracelulare →repirație, sinteză proteică
→disfuncția celulară, apoptoză accelerată sau necroză
• Concentrația intracelulară tub proximal poate fi de câteva
ori mai mare decât cea serică
• Administrarea într-o singură doză zilnică: toxicitatea este
mai mică -încărcarea corticală este saturabilă.
• Nivelele serice trebuie monitorizate (peak şi trough)
• Factori de risc
• Vârsta înaintată;
• Diabetul zaharat;
• Boala cronică de rinichi;
• Ischemia
• Sepsa
• Acumularea altor comorbidități semnificative.
Tablou clinicobiologic
• NTA nonoligurică care apare la 5-7 zile după
administrarea de aminoglicozide.
• Creşterea creatininei moderată
• Afectării tubulare proximale: hipofosfatemia, glicozuria,
aminoaciduria și hipouricemia prin pierdere urinară sunt
datorate.
• Afectarea tubulară distală: pierderea capacității de
concentrare a urinii) şi pierderea urinară de magneziu
poate genera secundar hipokaliemie și hipocalcemie)
• Evoluţia este în general spontan favorabilă.
• Profilaxie
• selecția
• menținerea unei volemii corecte prin hidratare atentă și agresivă.
• menținerea duratei tratamentului sub 5-7 zile,
• administrarea într- o singură priză zilnică,
• verificarea nivelelor serice,
• evitarea altor nefrotoxice concomitente,
• produși non-nefrotoxici sau unor molecule capabile să satureze
fosfolipidele membranare
• Tratament: similar cu cel al altor NTA.
• Evoluția pe parcursul internării a fost grevată de
instalarea un sindrom vertiginos cu agravare progresivă
însoţit de tulburări de vedere şi cefalee.
• Consult ORL care pune diagnosticul de sindrom vestibular
nesistematizat, fără nistagmus.
• Consultul neurologic nu găsește modificări neurologice
suplimentare.
• CT cerebral nativ – fără modificări.

• Simptomatologia poate fi interpretată ca ototoxicitate la

gentamicină.
• Tratamentul
• 3 ședinte de hemodializă pe cateter venos central jugular,
• corectarea hipovolemiei prin rehidratare parenterală,
• menținerea unui control glicemic adecvat prin ajustarea
insulinoterapiei.
• in paralel s-a efectuat debridarea chriurgicală a plăgii continuarea
antibioterapiei cu ciprofloxacin şi ceftazidim
• Evoluția renală
• la o săptămână devine poliuric (până la 5000 ml/zi),
• FG se ameliorează spontan. La 3 săptămâni de la internare se
externează cu funcția renală mult ameliorată (creatinina 1.7 mg/dl),
Sepsa

• Endotoxinemia
• PMN activate
• Eliberare de citokine, stress oxidativ
• Leziuni endoteliale si epiteliale
• Ischemie minima NTA
Contrast radiologic
• IRA la 3-7 zile
• Usoara crestere a creatininei cu diureza pastrata
• Factori de risc
• Diabet zaharat
• Mielom,
• IR preexistenta
• Profilaxie
• Hidratare,
• Alcalinizare,
• N acetil cisteina
Caz clinic nr 4

• Motivele internării
• femeie de 43 de ani din mediu rural
• retentie azotata majora - creatinina= 6,62 mg/dl; uree= 92
mg/dl (functie renala normala in 13.03.2013)
• eritem conjunctival ochi stang + anizocorie
• cefalee
• stare de deshidratare post sdr varsatura
AHC- nu cunoaste
APP:
• Diabet zaharat tip 2
• Litiaza biliara veziculara. Colecistita cronica
• CVM – corespunzătoare
Medicația de fond:
Metformin -2 x 500 mg/zi oprit recent
Istoricul bolii

• funcție renală normală în urmă cu o lună.

• de câteva săptămâni o durere la nivelul ochiului stâng
• apariția progresivă a unei fatigabilități și cefalei,
• pierderea poftei de mâncare și apariția vărsăturilor,
subfebrilitate.
• tratament cu ceftriaxon 2g/zi și ibuprofen 3x200 mg/zi
timp de 5 zile.
• → gastroenterologie unde se descoperă retenția azotată
→ nefrologie.
Ex. obiectiv:
• stare generala influentata, afebrila, obezitate grad I (IMC=
33)
• paloare generalizata, aspect deshidratat
• pulmonar: raluri ronflante ½ hemitorace stang
• TA=120/70mmHg, AV=70bpm
• abdomen sensibil difuz la palpare
• D= 1500 ml/24 ore
• edem + eritem al pleoapei stangi , eritem conjunctival
stang
Examinari de laborator:
• VSH = 120 mm
• Hg = 9,5 g/dl, Hct = 28,7 %
• Hematii = 3,67 mil.
• VEM = 78,2fL
• HEM = 25,9pg
• WBC = 6,88/mm3: ne= 70%, lymf =
15,3%, mono = 10 %,
eo = 4,4%,
• Trombocite = 295000/mm3
• Fe = 26 µg/dlL
• LDH = 162 U/L
• PCR = 2,4 mg/dl
• Proteine totale = 8 g/dl
• Albumina = 3,7g/dl
• Glucoza = 86 mg/dl
• CK= 36U/L, CK-MB=17U/L
• ALAT = 11 U/L, ASAT = 18 U/L
• GGT= 31U/L, FA = 79 U/L
• Creatinina = 6,62 mg/dl
• Uree = 92 mg/dl
• Na = 138 mmol/L
• K = 3,26 mmol/L
• Ca total = 8,3 mmol/l
• Fosfor = 3,3 mg/dl
• Acid uric = 6,4 mg/dl
• Amilaza = 165 U/L
• Bil D =0,2 mg/dl,BilT=0,4 mg/dl
• Colesterol = 143 mg/dl,
• HDL = 32mg/dl
• TGL =98 mg/dl
• Exudat faringian – negativ
Examinari de laborator:

Examen (sumar) urina Sediment urinar:

bandeleta : • celule epiteliale plate frecvente,

• Proteine = 100 mg/dl celule epiteliale rotunde rare

• leucocite 3-4/camp
• Ph = 6, Densitate = 1010
• 3-4 hematii intacte/camp
• Leucocite = negativ • Cilindri granulosi rari
• Eritrocite = 50/ul • Pseudocilindri de urati amorfi rari
• Pigmenti biliari, nitriti, Proteinurie = 969,5mg/24 ore;
corpi cetonici, UBG - 525mg/24 ore
negativ Cifra Addis
• Glucoza = 150 mg/dl -hematii 304o/min
- leucocite 19760/min
• Urocultura - negativa
- cilindri:1520/min(granulosi)
Ecografic: Ambii rinichi de dimensiuni si ecostructura
normala, fara dilatari, fara imagini de calculi.
Fara lichid in pericard.
Rx-pulmonar: deceleaza opacifiere bazala stanga
Consult oftalmologic: OS: Glob iritat, congestie
pericheratica, secluzie pupilara incompleta. Precipitate
celulare endoteliale, exudatie de fibrina din CA pe cale de
rezorbtie.
Dg.Uveita anterioara acuta OS
Diagnostic de etapa:

Insuficienta renala acuta

Stare de deshidratare

Anemie feripriva moderata

Uveita anterioara acuta ochi stang

Diabet zaharat tip 2 echilibrat prin dieta

Pneumonie bazala stanga

Colecistita cronica litiazica

 + -
IRA prerenala/ sdr. varsatura persistent (1 hematurie si leucociturie
NTA luna) proteinurie
ischemica
NTA hematurie si leucociturie,
proteinurie
CK/CK-MB- N, LDH-N
GN acuta Infectia pulmonara Fara edeme, fara HTA, fara
/vasculita Hematurie, proteinurie semne sistemice
Complement normal
NTI NSAID, infectios autoimun serologii CMV negativa
asocierea uveitei (TINU) culturi neg
Eo↑
proteinuria, aspectul
sedimentului urinar
Rinichi -IRA punctia sternala-negativa (1-
mielomatos -VSH crescut 2%plasmocite)
-anemie imunelectroforeza serica si
-discrepanta intre urinara - negativa
proteinurie
bandeleta/det.cantitativa
 Examinari de laborator:

• IgA= 3,4 g/L • ASLO= 200UI/ml, Fbg= 508

• IgG= 28,4 g/L mg/dl
• IgM= 0,83 g/L • FR – neg.
• C3= 1,30 g/L • AgHbs - neg, Ac anti HCV –
• C4= 0,53 g/L neg., HIV – neg.
• Ac anti ADNdc – neg. • VDRL – neg.
• ANA – neg. • IGM CMV - non reactiv
• Crioglobuline= neg. IgG CMV(Vidas) – reactiv
• Ac Anti cANCA – neg. -85UA/ml
Ac Anti pANCA – neg.
Consult hematologic - punctie sternala – aspirat medular
Medulograma: Frotiuri cu celularitate bogata
reprezentata de zone de tesut si sange medular. Toate
liniile mieloide prezente. Seria granulocitara prezenta,
maturativa. Seria eritrocitara prezenta normo,
microblastica, elementele in toate etapele de maturatie.
Seria megalocitara prezenta. Plasmocite 1-2 %.
Reactia Perls: Hemosiderina +++++
Sideroblasti 30 %, siderocite prezente
Electoforeza serica si urinara cu imunofixare (Synevo) -
negativa
 + -
IRA prerenala/ sdr. varsatura persistent (1 hematurie si leucociturie
NTA ischemica luna) proteinurie
NTA hematurie si leucociturie, proteinurie
CK/CK-MB- N, LDH-N
GN acuta/ Infectia pulmonara Fara edeme, fara HTA
vasculita Hematurie, proteinurie Complement normal
NTI NSAID, infectios autoimun serologii negativa
asocierea uveitei (TINU) culturi neg
Eo↑
proteinuria, aspectul
sedimentului urinar
Rinichi -IRA punctia sternala-negativa (1-
mielomatos -VSH crescut 2%plasmocite)
-anemie imunelectroforeza serica si urinara -
-discrepanta intre proteinurie negativa
bandeleta/det.cantitativa
Tratament instituit:

• REHE

• IPP + simptomatice

• Tratament oftalmologic:- injectii parabulbare cu 1/2 fiola

Dexametazona in asociere cu midriatice

• Tratament antibiotic- Cefort 2 g/zi(10 zile)
Evolutie:
- poliurie(D =3500-4500ml/24 ore);
- retentie azotata in scadere lenta-> 2,51 mg/dl,
uree= 50 mg/dl- la 18 zile de la initiere tratament
- recidiva uveita -> se reia adm. de Dexametazona
intraocular cu evolutie favorabila
Reevaluare după 2 săptămâni

• Fara eritem conjunctival

• Fara edeme, TA=130/70mmHg, AV=70bpm
• Retentie azotata medie (creatinina= 2,57 mg/dl, uree= 53
mg/dl)
• Rx pulmonar (21.05.2013) - reducerea focarului de
condensare bazal stang
• CT pulmonar (05.06.2013) - nu deceleaza focare de
umplere alveolara. Fara adenopatii mediastino-hilare
Examinari de laborator :
• VSH= 70 mm/h • Creatinina = 2,57
• Hg = 8,9 g/dl mg/dl
• Hct = 27,8 %
• Uree = 92 mg/dl
• Hematii = 3,4 mil.
• VEM= 82,7fL
• Na = 138 mmol/L
• HEM = 26,5 pg • K = 4,1 mmol/L
• CHEM = 32g/dl g/dl • Ca total = 8,8 mmol/l
• WBC = 5900/mm3
E0 = 5,4 %
• PCR = 0,6 mg/dl,
• Trombocite = 270000/mm3
• Glicemie = 125 mg/dl
Examinari de laborator
Examen (sumar) urina
bandeleta :
• Proteine= 30 mg/dl
• Ph= 5 , Densitate= 1010
• Leucocite= negativ
• Eritrocite= 50/ul
• Pigmenti biliari, nitriti, corpi
cetonici, UBG - negativ
• Glucoza- 500 mg/dl
Urocultura- negativa
Proteinurie= 699 mg/24 ore;
790 mg/24 ore
Calciuria= 50mg/24 ore
Sediment urinar:
• Numeroase celule epiteliale rotunde
• leucocite 2-3/camp
• 3-4 hematii intacte/camp
• Cilindri granulosi rari
• Pseudocilindri de urati amorfi rari,
cilindri hialini rari
Sediment urinar cantitativ (Addis-
Hamburger)
55680 hematii/min,
55680 leucocite/min,
cilindri absenti
PBR I.F.

- IgG - negativ, dar nu se pot identifica glomeruli

- IgA - idem IgG,
- IgM - 2 glomeruli/sectiune negativ
- C3 - idem IgG
- C1q 3 - glomeruli/sectiune - negativ
- Fib - idem IgG
- K- 1 glomerul - negativ
- λ - idem IgG
Diagnostic

Nefrita tubulointerstitiala acuta

Dg.diferential
NTIA

Toxice NSAID
Cefalosporina

Infectioase Streptococ serologia CMV negativa

Virale (CMV, EB….) Exudat faringian negativ, ASLO 200
Legionela,
leptospira…

Imune LES absenta altor criterii de boala

Sdr. Sjogren
Idiopatice TINU
*Asocirea Sarcoidoza Fara manifestari pulmonare, mediastinale sau
uveitei extrapulmonare; hipocalcemie, normocalciurie
anterioare cu absenta granuloamelor
un tablou de
NTI Boala Behcet absenta leziunilor muco-cutanate, artralgii
Diagnostic final:

• Nefrita interstitiala acuta idiopatica+ Uveita

anterioara (Sindrom TINU)

• Insuficienta renala acuta

• Diabet zaharat tip 2 echilibrat prin dieta

• Colecistita cronica litiazica

Conduita terapeutica:
• Prednison 60 mg/zi timp de 4 saptamani apoi scaderea
treptata a dozei cu 5mg/7 zile
• + topice oculare

Evaluare in teritoriu:
- Noiembrie 2013- functie renala normala
creatinina=1mg/dl, uree= 35 mg/dl