FIZIOPATOLOGIA

RENALĂ
 CUPRINS
1. INSUFICIENTA RENALA ACUTA / DISFUNCTIA RENALA ACUTA
 1.1. CLASIFICAREA IRA
 1.2. PATOGENEZA IRA
 1.3. STADIALIZAREA DRA
 1.4. CONSECINTELE IRA
2. INSUFICIENTA RENALA CRONICA
 2.1. PATOGENIA IRC
 2.2. STADIALIZAREA DRC
 2.3. CONSECINTELE IRC
3. AFECTIUNILE GLOMERULARE
 3.1 SINDROMUL NEFROTIC
 3.2 SINDROMUL NEFRITIC ACUT
4. NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTITIALE
5. UROPATIILE OBSTRUCTIVE
 Funcţiile renale:


 Excreţia cataboliţilor metabolici si a substantelor chimice

 Reglarea echilibrului hidro-electrolitic

 Reglarea echilibrului acido-bazic: excretia bicarbonaului si a H+

 Funcţie endocrină- productie hormoni: renna, eritropietina, forma

activa a vitaminei D (1,25 dihidroxivitamina D3)
 BOLILE RENALE

 Se regasesc la pacientii cu DZ de lunga durata, HTA, boli

autoiumune (LES).
 Disfunctia renala se prezinta cu:
-Anomalii ale volumului de urina
-Anomalii ale compozitiei (hematurie = prezenta sangelui in urina)
-Simptome specifice de pieredre a functiei renale (edem
supraincarcare cu lichide, anomalii electrolitice, anemie)
 Prezinta complicatii care rezulta din functia renala reziduala
necorespunzatoare
 1. DISFUNCŢIILE RENALE ACUTE (DRA)

!!! Preferat în locul INSUFICIENŢEI RENALE ACUTE = alterarea rapid

progresiva , potential reversivila a filtrarii glomerulare, cu:

- Acumularea aprodusilor de retentive azotata (uree, creatinine)

- Tulburari acidobazice (acidoza metabolica)

- Tulburari hidroelectrolitice (hiperpotasemie)

- Scaderea marcata a diurezei (anuria/oligoanuria)

 DRA este în general asimptomatică si defineste tulburarile functionale si

structurale renale aparute in 48 h si diagnosticate prin uree serica crescuta
imagistic sau prin biopsie renala.
Criteriile de diagnostic DRA

 creştere absolută a creatininei serice cu peste 0,3 mg/dL în

48ore
sau
 creşterea creatininei serice ≥ 1.5ori valoarea bazală (care se
presupune a fi ştiută) în ultimele 7 zile
sau
 oligurie  0,5ml/kg/oră, pentru o perioadă mai lungă de 6
ore.

 1.1 Clasificarea IRA

 PRERENALA, insuficienta
renala acuta din cauza
hipoperfuziei renale acute
 RENALA / INSTRINSECA,
din cauza unei injurii a
nefronilor
 POSTRENALA, din cauza
obstructiei urinare
 1.2 Etiopatogeneza IRA

A. DRA PRERENALE
1.Hipoperfuzie renală (tromboza sau stenoza arterei renale)
2.Reducerea volumului fluidelor extracelulare (soc hipovolemic,
hemoragii severe)
3.Volum circulant efectiv scăzut + volum extracelular normal
(septicemie, insuficienta cardiaca congestiva)
4.Medicamente ce reduc perfuzia capilară glomerulară (AINS)

5.
FAZA INIŢIALĂ DRA = autoreglare = vasodilataţia arteriolelor aferente şi
vasoconstricţia arteriolelor eferente.

Apoi mecanisme compensatorii rapid depăşite =>

vasoconstricţie arteriolei aferente

ischemia progresează → reducerea GFR şi leziuni tubulare = transformă

DRA prerenală în DRA intrinsecă.
B. DRA RENALE se impart in
subcategorii (segment anatomic

afectat):
 tubulare
 interstiţiale
 vasculare
 glomerulare.
1. Disfuncţiile tubulare renale - necroze
tubulare acute (NTA)

 ischemie renală
 toxice renale.

 Toxinele renale ce induc NTA acţionează prin mai multe
mecanisme:

 toxic direct (ex. antibioticele aminoglicozidice, substanţe de

radiocontrast intravenoase).

 vasoconstrictor (ex. AINS)

 produc toxice endogene (ex. cocaina)
 precipită intratubular anumite
substanţe din urină (ex. etilenglicol, methotrexat).
2. Disfuncţiile interstiţiale renale
= nefrite interstiţiale acute (NIA)
 Medicamente (ex.penicilina,
cefalosporine, AINS)
 Agenţi patogeni (ex.bacterii, virusuri)
 Procese autoimune locale sau sistemice
(ex.LED, crioglobulinemie, ciroză
biliară primară).
→ proces inflamator interstiţial
 3. Disfuncţiile vasculare renale
 Tulburările microvasculare = consectintele trombozei şi
ocluziei capilarelor gromerulare, cel mai frecvent in
contextul DZ, nefropatia diabetica

 Tulburările macrovasculare = ateroembolizare

→ obstrucţie
 4. DRA din glomerulonefrite

= disfuncţie inflamatorie glomerulară

(ex. LED, poliarterita nodoasă,
purpura Schonlein Henoch).

 C. DRA POSTRENALĂ

= obstrucţia fluxului urinar

 Funcţională (ex. vezică urinară
neurogenă)
 Organică
 Intraluminală (ex. calcuri
renali bilaterali)
 Extraluminală (ex. hipertrofie
de prostată, cancer de colon).
creşterea presiunii în capsula Bowman

arteriola aferentă glomerulară se dilată

obstrucţia persistă 12-24ore

mecanism compensator depăşit

fluxul sanguin renal, GFR

şi presiunea intratubulară scad
Examinari

 Diureza
 Creatinina, uree, K,
 Clearenace creatinina
 Sumar urina (densitate)
 Na urinar, fractie excretata de sodiu

Modificări de laborator în DRA

 retenţie azotată
 acidoză metabolică
 hiperhidratare
 hiperpotasemie
 hiperfosfatemie
 hipocalcemie

 !!! creatinina serică este un
indicator tardiv și nesigur

 influențată de factori extrarenali

 rezervă renală
 nu reflectă scăderea adevărată a RFG
 precedată de schimbări structurale
importante .

 1.3. Stadiile AKIN - acute kidney injury network

Creatinina serică (SCr) Diureză

la 48 h

1 SCr ≥0.3 mg/dl sau 1,5- 0,5 mL/kg/h (6h)

2x
2 SCr 2-3x 0,5 mL/kg/h (12h)

3 SCr 3x 0,3 mL/kg/h (24h)

sau SCr bazala  4mg/dl sau anurie (12h)
!!! După DRA 67% din
pacienți au risc
crescut de evenimente
coronariene sau
moarte subită
 1.4. Consecintele IRA
A) Sindromul metabolico umoral

Tulburarile balantei azotate: retentia azotata, prin scaderea excretiei de uree => hipercatabolis
proteic + scaderea RFG (creste urea ac uric creatinine, aa)
Daca se asociaza cu snd nefrotic => apare hiperlipoproteinemia
Tulburari hidroelectrolitice:
- Eliminarea apei poate indica deshidratarea in poliurie sau hiperhidratarea globala cu edem
cerebral si intoxicatia cu apa) in anurie
- Electrolitii care in mod normal se reabsorb se pierd (Na, Cl, Ca – scad => Hipertensiune
intracaraniana cefalee, coma)
- Electrolitii care in mod normal se secreta , cresc (H, Mg fosaftii, sulfatii +> tulburari de ritm
cardiac, modificari associate hipocalcemiei
Tulburari acido-bazoce:
- se recupereaza bicarbonatul si se elimina compusii acizi
- Acidoza metabolica apare in IRA cu scaderea bicarbonatilor si acumularea produsilor acizi
B) Sindromul urinar

Tulburarile diurezei variaza in functie de stadiu:

 Oligurie = reducrea fucntiei rinichilor, cu scaderea diurezei sub
400 ml/zi
 Poliurie = reluarea functiei renale prin crestere progresiva pentru
eliminarea compusilor acumulati in stadiul oliguric, cu
cresterea diurezei peste 2 L /zi

 C) Sindromul clinic în DRA
 Cardiovasculare (determinate de hiponatremie + hiperpotasemie)
=> tulburări de ritm, HTA de volum prin hiperhidatare, IC
 Neuropsihice: astenie, somnolenta => convulsii, coma
 Neurologice
uremia → encefalopatie uremică
hiperpotasemie → tetraplegie flască.
 Gastrointestinale
-acidoza, dezechilibre electrolitice (uremia) => tulburari motilitate (ileus) + sindrom dispeptic anorexie, greaţă, vărsături
–compusii toxici pot determina leziuni ale mucoasei digestive+ hemoragii: hematemeza /melena
 Respiratorii
- alcaloza reduce ritmul respirator, in timp de acidoza il creste
- in retentia azotata mare => respiratie tip Kussmaul
Hematologice
 anemie – prin scăderea eritropoezei (deficit de eritropoetina renala)
 trombocitopenie prin scăderea trombocitopoezei (mecanism toxic uremic);
 leucocitoză – stimulată de distrucţia parenchimului renal;
 hemodiluţie prin săderea eliminării de apă.
Tulburari de hemostaza - prin deficit ai factorilor coagularii, defecte cantitative ale functiei plachetare – snd hemoragic
2. INSUFICIENTA
RENALA CRONICA
 DISFUNCŢII RENALE CRONICE
(DRC)

= grupul de afecţiuni în care scade treptat

funcţia renală

!!! preferat în locul celui de insuficienţă

renală cronică = pierderea tuturor
funcţiilor renale
DRC au 2 caracteristici:


 Sunt cronice = pierderea persistentă a
funcţiei renale
 Sunt progresive = generează noi
disfuncţii, care agravează DRC,
chiar dacă boala iniţială devine
inactivă.
2.1. Etiologia DRC:

 Glomeruloscleroza diabetică
 Nefroscleroza hipertensivă
 Glomerulopatii: ex. glomerulonefrite, amiloidoză, LED
 Boli Tubulointerstitiale: ex. nefropatie de reflux, nefropatie
obstructivă
 Boli Vasculare: ex. Vasculite, nefropatie ischemică,
ateroembolism renal
 Boală polichistică renală
Teorii patogenetice:

 Teoria nefronilor intacţi: o parte din

nefroni sunt lezaţi şi nefuncţionali,
iar cei rămaşi intacţi asigură funcţia
renală

 Teoria neflonilor lezaţi: toţi nefronii
sunt lezaţi în diferite grade şi
asigură funcţia renală prin restantul
funcţional

 Mecanismele inducerii
hipertensiunii arteriale în DRC:
 Creşterea volumului fluidelor extracelulare
 Activarea sistemului RAA
 Activarea sistemului nervos simpatic
 Hiperuricemie
 Mecanismele inducerii
disfuncţiilor endocrine în DRC:
 scaderea activării vitaminei D
 Hiperparatiroidism secundar
 insulinorezistenţă
 disfuncţia tiroidiană
 scăderea degradării şi eliminării proteinelor mici
 Mecanismele inducerii anemiei în
DRC:

 scăderea producţiei de eritropoetină renală

 reducere duratei de viaţă a hematiilor

 deficitele vitaminice.
Mecanismele inducerii
osteodistrofiei în DRC:
OSTEOPATIA RENALĂ
1.Osteita fibrochistică
2.Osteomalacie
3.Osteoscleroză
4.Osteoporoză
5.Boală osoasă renală adinamică
6.
 Osteită fibro-chistică –
hiperparatiroidismul
secundar, citokinele şi
factorii de creştere

 Osteomalacie – deficitul
de activare al vitaminei
D

 Boală osoasă renală adinamică –
suprafaţa osoasă este hipocelulară
 Mecanismele acumularii
toxinelor uremice în DRC:

 metabolismul proteic este în balanţă negativă

→ ureea şi alţi cataboliţi proteici, ionii se
acumulează → toxicitate generalizată
 Factori de progresie în DRC

1. Persistenţa bolii renale cauzatoare

2. Hipertensiunea arterială
3. Modificările hemodinamice
intrarenale
4. Albuminuria
5. Substanţele nefrotoxice
!!! La pacienţii cu hemodializă se
asociază un sindrom complex de malnutriţie-inflamaţie

!!! Reducerea colesterolului plasmatic

este un indicator de prognostic
nefavorabil în DRC
 2.2. Stadializarea DRC

 5 stadii separate pe baza GFR, restantului funcţional

şi persistenţei disfuncţiei renale de cel puţin 3 luni.
Stadiu GFR(mL/min/1.73 m2) Semne, simptome
1 GFR normală sau crescută/ >90 Anemie 4%, Hipertensiune 40%

2 Scădere uşoară a GFR/ 60–89 Anemie 4%, Hipertensiune 40%

3 Scădere moderată a GFR/ 30–59 Anemie 7%, Hipertensiune 55%

4 Scădere severă a GFR/ 15–29 Hiperfosfatemie 20%, Anemie 29%,

Hipertensiune 77%

5 GFR<15 sau dializă Hiperfosfatemie 50%, Anemie 69%,

Hipertensiune >75%
2.3. Consecintele IRC

A) Sindromul metabolico-umoral cu:  C) Sindrom clinic cu modificari:

 Tulburarile balantei azotate -digestive
 Tulburarile hidroelectrolitice -cardiovasculare
 Tulburarile acido-bazice -osteoarticulare
 Tulburarile metabolice -neuropsihice
B) Sindromul urinar -hematologice
- Stadiul I diureza normala -de hemostaza
- Stadiul II poliurie cu diureza
osmotica
- Stadiul III oligurie
- Stadiul IV oliguanurie
3. AFECTIUNILE
GLOMERULARE
 Sindroame clinice în glomerulopatii

 Hematurie şi/sau proteinurie

asimptomatice
 Sindrom nefrotic
 Sindrom nefritic acut
 Glomerulonefrita rapid progresivă
 Disfuncţie renală cronică
 3.1. SINDROMUL NEFROTIC

Sindromul nefrotic (SN) este definit

prin albuminurie de peste 3,5 g/zi,
acompaniată de hipoalbuminemie
(<3g/dL), edem şi hiperlipemie.
 CREŞTEREA PERMEABILITĂŢII GLOMERULARE ŞI
MODIFICAREA SARCINII

CREŞTEREA FILTRĂRII
PROTEINELOR PLASMATICE

PROTEINURIE

PIERDEREA HIPOALBUMINEMIE  Ig
PROTEINELOR DE
TRANSPORT

↓ VITAMINA D ↓TIROXINA EDEM ↑ SINTEZA HEPATICĂ DE

LIPOPROTEINE

HIPERLIPOPROTEINEMIE

LIPIDURIE
 !!! Hipoalbuminemia se realizează
prin mai multe mecanisme:
 creşterea permeabilităţii
glomerulare + reducerea
sarcinii membranei
glomerulare -filtrarea
albuminelor.
 catabolismul crescut al
albuminei în tubul proximal
 redistribuirea albuminei în
organism.

 3.2. SINDROMUL NEFRITIC ACUT


 este un proces inflamator, care duce la
lezarea glomerulilor şi apariţia
sindromului nefritic acut.

 Leziune glomerulară

Proteinurie Hematurie
variabilă Proliferarea
elementelor
glomerulare
Azotemie
Oligurie
Retenţie de apă

Hipoperfuzie renină Hipertensiune

glomerulară
 GLOMERULONEFRITA RAPID
PROGRESIVĂ

 În glomerulonefrita rapid progresivă are loc pierderea progresivă și rapidă a

funcției renale, ceea ce determină oligurie severă şi semne de sindrom
nephritic.
4. NEFROPATIILE
TUBULO-
INTERSTITIALE
 NEFRITELE
TUBULOINTERSATIŢIALE
= exprima progresia disfunctiilor renale strcuturale si sunt calea finala a
insuficientelor renale
Etiopatogenie:
 Infecţii
 Medicamente
 Toxice
 Reacţii autoimune


→ proces inflamator cu mecanism

imun
 Mecanismele disfuncţiei GLOMERULARE în
uropatiile obstructive

creşterea presiunii în tubulii renali

dilatarea arteriolelor aferente

1 angiotensină II 2 PG E2, I2
tromboxan A2
-
contracţia constricţia
celulelor mezangiale arteriolelor eferente

reducerea suprafeţei de filtrare

 Mecanismele disfuncţiei TUBULOINTERSTIŢIALE în
uropatiile obstructive

PG E2 Mecanisme intrinseci
inhibă transportul epiteliale tubulare

mediatori Reducerea
inflamatori aquaporinelor

•scăderea absorbţiei sodiului

•scăderea secreţiei potasiului şi a acizilor
•scăderea gradientului de concentraţie medular
•scăderea capacităţii de concentrare şi diluare a urinei.
5. UROPATIILE
OBSTRUCTIVE
 Mecanismul durerii

 distensia - fibre de tip C:

 distensia acută → durere acută intensă
 distensia gradată → fără durere
 obstrucţia parţială → durere
intermitentă.
 reflux vezicoureteral → durere ce
iradiază spre flancuri în timpul
micţiunii.
 Mecanismul policitemiei

 In obstructiile in care
vasoconstrictia determina
hipoxie corticală →creste
productia de eritropoetină =>
policitemie

 NEFROLITIAZA

= masă cristalină formată în

rinichi, suficient de mare ca să
poată fi decelată clinic prin
simptome sau imagistic.
 Consecinţe clinice:

 Asimptomatic
 Durere intermitentă/Colica renală
 Hipertensiune
 Infecţii urinare frecvente refractare la tratament
 Simptome de tract urinar inferior: incontinenţă, nicturie,
reducerea presiunii de micţiune, tenesme.