Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definiţie: Boala cronica de rinichi (BCR) reprezinta un proces fiziopatologic complex cu etiologie
multipla, care are drept consecinta alterarea ireversibila a structurii si-sau functiei nefronilor cu durata
mai mare de 3 luni, conducand frecvent la boala cronica de rinichi terminala.
Uremia
Este un sindrom clinic si biologic care reflecta disfunctii organice multiple, ca rezultat al unei boli
cronice renale avansate sau al unei insuficiente renale acute severe, netratate sau tratate
necorespunzator
Etiologie:
glomerulonefrite
nefropatii interstiţiale
bolile chistice ale rinichiului
nefropatia diabetică
nefropatia hipertensiva
boli vasculare renale
Clasificare:
1. la risc înalt, RGF 90 ml/min/1.73m2 + factori de risc cardiovascular
2. Stadiul I: afectare renală cu RFG normală sau crescută (90 ml/min/1.73m2)
3. Stadiul II: afectare renală cu scăderea uşoară a RFG (60-89 ml/min/1.73m2)
4. Stadiul III: afectare renală cu scăderea moderată a RFG (30-59 ml/min/1.73m2)
5. Stadiul IV: scăderea severă a RFG
(15-29 ml/min/1.73m2)
6. Stadiul V: ESRD cu RFG< 15ml/min/1.73m2, sau dializă
MANIFESTĂRI CLINICO-BIOLOGICE
A. Alterarea funcţiei excretorii
1. Alterarea capacităţii de concentrare:
Cap. max de concentrare a rinichiului: urini cu osm = 1200-1300 mOsm/l
Clinic:
Ø alterarea probei de concentraţie maximală
r< 1025mOsm/l
Ø poliurie , nicturie
Ø ò r urinare: <1010; < 1006 mOsm/l
2. Alterarea capacităţii de diluţie:
Capacitatea maximă de diluţie = urini cu Osm = 40-60 mOsm/l
În fazele avansate de IR, rinichiul îşi pierde capacitatea de diluţie datorită scăderii RFG şi a încărcării
nefronilor restanţi cu solviţi
C. ECHILIBRUL HIDRIC
a. Hiperhidratarea hipotonă ( intoxicaţia cu apă)
Hiperhidratare globală + Hbò, prot tot. ò, Htc N/ ò, CHEM ò, VEMñ, Na seric ò( <120 mEq/L)
Clinic: - tulburări digestive
- tulb neuro:cefalee, obnubilare-convulsii
- edeme, absenţa setei
b.Hiperhidratare izotonă
Nr. E ò, Hb ò, Htc ñ, prot totale ñ, VEM=N, CHEM=N
Clinic: ñ ponderală, edeme, EPA, ascită
c. Deshidratare izotonă ( extracelulară):
Nr. Eñ, Hbñ, Htc ñ, prot tñ,
VEM=N, CHEM=N
Cauze: - nefropatia cu pierdere de sare
- diuretice
- pierderi
Clinic: hTA, astenie, TK, tegumente uscate, pliu persistent
TOXINE UREMICE
Uree 80%
Compuşi guanidinici: guanidine, metil -G, dimetil-G, creatină, creatinină, ac.G-succinic
Uraţi, hipuraţi: prod. finali ai metab ac nucleici, aminelor alifatice, Aa aromatici
Triptofan, tirozină, fenilalanină
Alti: poliamine, mioinozitol, fenoli, indoli
Inhibitori ai somatomedinei
MANIFESTARI CLINICO-BIOLOGICE:
Modificari ale organelor si sistemelor in IRC
1. Modificări pulmonare:
Edem pulmonar uremic: hiperhidratare, perm. capilară crescută
Pneumonita uremică - transudat alveolar + pseudomb. + depuneri fibrinoase - evoluţie spre
fibroză pulmonară extensivă
Calcificări pulmonare: iniţial difuze şi nedetectabile Rx; dg. scinti Tc99 difosfonat - insuf resp.
Afectare pleurală: pleurită fibroasă, epanşamente pleurale
2. Modificari cardio-vasculare:
HTA: retenţie hidro-salină; activarea SRAA
cardiopatie ischemică: HTA, HLP, nivel seric crescut de FVIII - la tineri afectare trivasculară
Cardiomiopatia uremică: disf. Diastolică (calcificări + Htrofie) - IC greu reductibilă
Pericardita uremică
Patogeneza: - depozite de uree/ acid uric - inflamaţie
- mec. imunitar - CIC
- mecanism toxic - PTH?
- mecanism infecţios - pericardita aseptică?
2. Modificări cardio-vasculare:
Absenţa HTA ? Nefropatie cu pierdere de Na
? Depletie volemică
3. Modificări gastro-intestinale:
leziuni bucale şi faringiene - gingivostomatită
esofag - eroziuni, hematoame intramurale
gastro-dd - HDS, ulcere, gastrite, duodenite
intestin subţire - scade abs. Ca, abs. Fe = nemodificată
pancreas exocrin - pancreatita cronică, scad amilazele serice - steatoree
ficat: ñ incid. hepatite, hepatoame, ascita în faze avansate
4. Modificari endocrine:
Tiroida: òT3 prin alterarea conversiei T4-T3, TSH = normal
STH - conc ñ prin ò eliminării renale
Somatomedina ò severă a nivelului - ò ef. anabolizant şi contribuie la catab. din BRC
PRL - crescută
Ax hipofizo-gonadic: LH ñ la F şi B
B: testosteron scăzut: impotenţă, oligo/azoospermie, sterilitate
F: estrogeni, progesteron ò: dis/amenoree, ovare polichistice
5. Modificări hematologice:
ANEMIA: se instalează din faza iniţială
Cauze:- def. de sinteză eritrocitară
- răspuns inadecvat al precursorilor eritrocitari la Epo
- deficit Fe +/-, folaţi
- complicaţii infecţioase
- malnutriţie
- hemodializă - AH
SPLENOMEGALIA
ALTERAREA COAGULARII
- Una din cele mai frecvente cauze de deces
- Clinic: echimoze, purpură, epistaxis, HD oculte, H intracraniene, retroperitoneale
- Cauze: modificarea interacţiunii Tr-endoteliu, Tr-Tr ,complex VIII-FvW
-Unica soluţie terapeutică=dializa - în special peritoneală
Desmopresin, crioprecipitat, estrogeni
6. Modificări imunitare:
imunitatea nespecifică - neutrofilie, alterarea puterii fagocitare
imunitatea specifică celulară
imunitatea specifică umorală ò LiB ca nr., atrofia structurilor limfoide
ineficienţa barierelor mucoase
glucocorticoizii cresc riscul de infecţii
Uremicii nu fac febră datorită efectului uremiei asupra controlului talamic al temperaturii corporale
7. Modificari ale metabolismului fosfo-calcic:
MODIFICARI HISTOLOGICE:
A. Turnover crescut:
- osteita fibroasă - caract pt. HPTH ñ osteoclaste, ñ osteoid patologic
- Osteoscleroza = osteita fibroasă + depuneri de Ca
B. Turnover scazut
- Osteomalacia - datorată defectelor de mineralizare
MANIFESTĂRI CLINICE:
dureri osoase, miopatie proximală, fracturi spontane, rupturi tendinoase, necroze cutanate, artrite,
periartrite, prurit, deformări scheletale, calcificări corneene, întârzierea creşterii la copil
RADIOLOGIC:
HPT: - resorbţie osoasă subperiostală la falange
- eroziuni col proximal femural, tibial, humeral
- osteoscleroza - pe oase late
Osteomalacia - lărgirea zonei de creştere epifizară la copil
- zone de demineralizare cu pseudofracturi
Scintigrafia cu Tc99 pirofosfat
BIOLOGIC:
HPh la Cl<25ml/min, hCa la < 20 ml/min, ñ Falc , osteocalcin, PTHi, Al plasmatic
8. Modificări neuromusculare:
SNC
1. Simpt. precoce: incap. concentrare, ameţeli, insomnie, modificări uşoare de comportament, pierderi
de memorie
encefalopatie uremică: tulburări psihice, de vedere, vorbire, somn, convulsii
2. Hiperexcitabilitate neuromusculară: fasciculaţii, crampe, asterixis, mioclonus, chorea, stupor, coma
Patogenie:- edem cerebral, hNa, acidoză metabolică, intoxicaţia cu Al
3. SN periferic - neuropatie periferică senzitivo-motorie
- parestezii, hiperestezii în ciorap; necorectate à tulb motorii: pierderea ROT profunde ad tetrapareză
flască
- restless leg sdr.
- ò viteza de conducere; scade mielinizarea axonală
SN vegetativ: scade sudoraţia, modificarea reacţiei pupilare, abs TK după nitrit de amil, hTA la dializă
La pacienţii dializaţi:
A. Demenţa dialitică - dispraxie, myoclonus, demenţă, convulsii, deces (intoxicaţie cu Al)
B. Dezechilibru dialitic - asociat â rapide a nivelelor de uree- greaţă, vărsături, ameţeli, cefalee, rar
convulsii - prin HTIC
TRATAMENT CONSERVATOR
> Tratamentul episoadelor de acutizare
- înlăturarea factorilor obstructivi
- tratamentul infecţiilor
- corectarea dezechilibrelor HE şi AB
- oprirea medicaţiei nefrotoxice
- controlarea valorilor TA
Regim alimentar:
creatinina 1,5 - 3 mg/dl ð proteine=1 g/kg/zi
creatinina 3 -6 mg/dl ð proteine=0,6 g/kg/zi
creatinina > 6 mg/dl ð proteine=0,35-0,4 g/kg/zi
Aport caloric: - subnutriţi 40 Kcal/kg/zi
- normoponderali 35 Kcal/kg/zi
- supraponderali 30 Kcal/kg/zi
Aport lichidian:
- poliurie - fără restricţii
- ò diurezei – aport = diureză + perspiraţie + pierderi + 500 ml pt fiecare grad C > 38
Hemodializa:
principiu- difuzia substantelor cu greutate moleculara mica, ultrafiltrarea apei si solutiilor si convectia
substantelor cu greutate moleculara medie printr-o suprafata semipermeabila ;
accesul vascular –permanent- fistula arteriovenoasa sau proteza; temporar- de scurta sau lunga durata
cateter venos central (jugulara interna, in extremis, subclavie sau femurala);
-indicatii absolute: hiperpotasemie(K>7mEq/l), hiperhidratare, acidoza metabolica, ce nu pot fi
corectate prin masuri conservative;
-indicatii:
semne si simptome de uremie cronica- clearance creatininic <10ml/min (non diabetici) sau <15ml/min
(diabetici), pericardita uremica, neuropatie uremica, letargie, convulsii, mioclonii;
-Complicatii:
sindromul de dezechilibru - la pacientii cu azotemie ridicata, dupa un exces de epurare, datorita
edemului nervos central, urmare a schimburilor osmolare accelerate
hipotensiunea intradialitica –dat. depletiei de volum, rar, medicatiei antihipertensive, nitratilor, alergiei
la capilar, insuficientei ventriculare stangi, infarct miocardic, tamponada cardiaca, sepsa, hemoragie;
sepsa- datorata accesului vascular
hemoragiile si coaguloatiile- heparina folosita la dializa
Pericardita -intensificarea regimului de dializa, heparinizare minima sau fara pericardiocenteza;
tromboza accesului vascular -embolectomie sau tromboliza;
dementa de dializa -datorata acumularii de aluminiu
Dializa peritoneala
Indicatii:
-este mai bine tolerata de pacientii cu cardiomiopatii dilatative, datorita ultrafiltrarii continue, cu
modificari mai lente ale presiunii arteriale si valorilor electrolitice;
-ofera pacientilor o independenta mai mare;
Principiu:
-membrana semipermeabila este membrana peritoneala, substantele cu greutate moleculara
mica/medie o traverseaza prin difuziune, fluidele in exces, ultrafiltreaza prin diferentele de presiune
osmotica intre cele doua compartimente;
Complicatiile:
-infectiile :peritonitele, infectiile tunelului cateterului, infectiile sitului de intrare a cateterului
peritoneal; beneficiaza de terapie antibiotica; peritonitele- se datoreaza momentelor infectante care pot
sa apara la 1500 schimburi/an;
-complicatiile metabolice- malnutritia protein calorica sau obezitatea cu hiperglicemie,
hipertrigliceridemie, hipercolesterolemie;
Transplantul renal:
-ofera pacientilor un mod de viata mai apropiat de normal; supravietuirea la 1an este de 80% in TX de la
cadavru si de 90% de la donator viu inrudit;
-evaluarea pretransplant- pe linga tipizarea HLA, statusul cardiovascular, anormalitatile tractului urinar,
posibilele surse de infectie, evaluarea antigenilor circulanti; contraindicatii-neoplazii, infectii active,
patologie cardiaca sau pulmonara severa;
imunosupresia:
-post transplant este obligatorie, pentru prvenirea rejetului acut sau cronic; poate cuprinde- prednison,
ciclosporina, azatioprina; ciclosporina si anticalcineurinicele au nefrotoxicitate;
-rejetul –poate fi acut sau cronic;
-infectiile-
1. MANIFESTARI CARDIOVASCULARE
A. Hipertensiunea arteriala
La 85% dintre bolnavii dializaţi - principala cauza de deces la aceşti pacienţi-complicaţiile HTA
Patogenie:
HTA volum-dependentă
HTA renin-dependentă 5-10% dintre pts. - forma severă, insoţită de manifestări neurologice
grave, rezistentă la hemodializă şi ultrafiltrare
B. Hipotensiunea arterială:
Etiologie:
- ultrafiltrare exagerată
- supradozaj de hipotensoare
- hemoragii
- solutia de dializă: hNa, acetat
- disfuncţie baroreceptori, neuropatie vegetativă
C. Tulburări de ritm şi de conducere
Etiologie:
- tulburări HE
- ischemie
- hipoxie/hipercapnie
- amiloidoză
- supradozaj de medicamente
D. Boala coronariană
Sdr. Coronariene acute cauză de deces majoră!
E. Insuficienţa cardiacă
Particularităţi de tratament: precauţie la digitală, preferabil digitoxina, terapie vasodilatatoare
Uneori necesită ultrafiltrare secvenţială sau hemofiltrare pt. controlul volemiei
F. Pericardita
Incidenţa 8-18% predializa, 37-50% la dializaţi
Letalitate crescută , 3-6% din totalul cauzelor de deces
Etiologie:
- dializa inadecvată
-infecţii bacteriene şi virale > 6 luni de dializă (plecare infecţiile de shunt)
- heparinizarea asociată tulburărilor de coagulare
Tratament: creşterea frecvenţei episoadelor de dializă, antibioterapie, antiinflamatoare, analgetice
G. Patologia legată de abordul vascular:
Shunt Scribner: hemoragii, tromboza shuntului, tromboflebite, infecţii
Fistula arterio-venoasă: tromboze, dilataţii anevrismale, infecţii
! Endocardite cu punct de plecare la nivelul fistulelor
2. MANIFESTARI NEUROLOGICE
A. Tulburarile SNC:
- Sdr de dezechilibru dialitic - cefalee, tulb. De constienta, convulsii
HD:patogenie complexă, insuficient elucidată - det. Creşterea permeabilităţii mb. capilare
DP: Extragere intensivă de apă, cu hiperosmolaritate plasmatică consecutivă
-Demenţa dialitică: rezultatul intoxicaţiei cu Al - tulb. de comportament, demenţa, disartrie,
disfazie, tulb. motorii, mioclonii
-Al plasmatic >200 mg/l; tratament-Desferioxamina
B. Tulburările SNP:
Neuropatia periferică: parestezii/hiperestezii in soseta, areflexie OT, sdr picioarelor nelinistite, tulb de
sensib. Profunda
Tratament- ásedintelor de dializa, transplant renal
C. Tulburarile SNV:
Neuropatie vegetativa: hiposudoratie, alterarea reactiei pupilare, hipotensiune severa in cursul dializei
Tratament: solutii de dializa cu bicarbonat, agenti vasopresori
3. MANIFESTARI ENDOCRINE
A. Pancreas - insulinorezistenta, hiperglucagonemie
B. Tiroida- incidenta á htiroidism prin nivelâ tiroxina
C. Gonade:
- barbati: ginecomastie, âlibido, impotenta oligo/azoospermie
- femei: cicluri anovulatorii/amenoree, meno-metroragii
D. Paratiroidele - osteodistrofia renala -idem ca in uremie
HD nu corecteaza sau corecteaza partialtulb metab fosfo-calcic
Trat: intensificarea HD, paratiroidectomie totala/subtotala
4. MANIFESTARI HEMATOLOGICE
A. Anemia - idem uremie
B. Mieloscleroza -datorata modif. de osteoscleroza
C. Scurtarea duratei de viata a eritrocitelor - perturbarea metab. E +hemoliza
D. Hipersplenism
E. Patologia TR+coagularii
- Tr N sauâ cu disfunctie a adezivitatii +agregabilitatii
- Fragilitate vasculara
- Fact. de coagulare- consum in timpul dializei + formare de PDF
4. MANIFESTARI DIGESTIVE
A. Stomac+duoden: ulcer gastro-intestinal
heparinizarea á riscul de hemoragie
excesul de Ca din dializat stimuleaza secretia de gastrina
stress psihic al bolnavului
B. Intestin atrofie mucoasa à malabsorbtie
C. Ficat: virusuri hepatice, droguri hepatotoxice
D. Tub digestiv inferior: ulceratii colice, diverticuloza, diverticulite, infarct intestinal
4. MANIFESTARI CUTANATE
A. Prurit - manifestare a HPTH - depunere de Ca in plexurile dermice.
Tratament :
paleativ: simptomatic-badijonari, antihistaminic UV, HD frecvente
curativ: paratiroidectomie subtotala
B. Pigmentare cutanata - depunere de urocromogen; se accentueaza dupa inceperea HD si expunere la
soare
C. Pseudoporfiria cutanata tardiva - dermatoza buloasa fotosensibila
D.Calcifilaxia- 45 bolnavii dializati
Depunere de calciu vasculara care afecteaza arteriolele cutanate –ulceratii ischemice
5. MANIFESTARI ARTICULARE
A. Guta - nivele á ac uric
B. Pseudoguta uremica - depuneri de Ca periarticular - raspuns redus la colchicina si rezistenta la dialize
iterative; impune paratiroidectomie subtotala
C. Depuneri de amiloid AH periarticular - osteoartopatie indusa de amiloidoza b2 microglobulinemica