UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA

FACULTATEA DE MEDICIN

HEMORAGIILE DIGESTIVE

.L. Dr. Rzvan Popescu

HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE

(HDS)
Def.: Pierderea de snge n lumenul tractului gastrointestinal, din orice leziune situat ntre esofagul
superior i unghiul duodeno-jejunal Treitz.
Hematemeza = exteriorizarea prin efort de vrstur de
snge rou, cheaguri sau cu aspect tipic de za de cafea hemoglobina este transformat de acidul clorhidric n
hematin (maronie)
Melena = evacuarea de snge modificat prin scaun - ca
pcura- moale, negru, lucios, urt mirositor
Hematochezie = eliminarea de snge proaspt i cheaguri
pe cale rectal. Poate aprea n cazul unei HDS masive, cu
tranzit accelerat

Cauzele HDS

Esofag

varice esofagiene secundare HTP

esofagite
ulcer esofagian
tumori benigne sau maligne
diverticuloza esofagian
sd. Mallory Weiss

Cauzele HDS

Stomac i duoden

Ulcerul gastric/duodenal
Ulceraiile gastrice acute (de stres) arsuri, TCC
Ulcerul peptic dup rezeciii gastrice
Gastrite hemoragice (dup consum AINS/AIS)
Tumori benigne sau maligne
Hernia diafragmatic
Diverticuloza
Carcinomul vaterian

Ulcer gastric sangerare activa

GASTROPATIE PORTAL-HIPERTENSIV

Cauzele HDS

Pancreas

Cancerul pancreatic prin invazia stomacului/duodenului

Pseudochistul pancreatic
Pancreatite acute

Traumatismele cilor biliare hemobilie

Bolile de snge

Leucemii
Policitemia vera
Limfoame
Purpura trombocitopenic idiopatic

Maladii sistemice

Mielomul multiplu
Amiloidoza
Sarcoidoza
ocul

Clasificarea etiologic a HDS

Boala ulceroas 60-65%

HTP 13%
Tumori benigne sau maligne 6%
HDS de cauz rar 11%
HDS de etiologie neprecizat 8%

Diagnosticul trebuie s precizeze:

CLINIC

Confirmarea HDS
Importana i gravitatea HDS
Etiologia HDS
Patologia asociat
Prognosticul

LABORATOR

IMAGISTIC

DIAGNOSTICUL CLINIC
ANAMNEZ+EXAMEN CLINIC GENERAL

Anamneza orienteaz diagnosticul

Vrsta
Antecedente de boala ulceroasa
HDS anterioare
Boli cu potenial hemoragic (afec. hematologice)
Consum de alcool gastrite, CH
Ulcer G-D operat
Sindrom de impregnare neoplazic (scdere ponderal,
astenie fizic)
Consum de AINS/AIS, anticoagulante

DIAGNOSTICUL CLINIC
ANAMNEZ+EXAMEN CLINIC GENERAL

Examenul tegumentelor i mucoaselor

stelue vasculare, eritem palmar, icter (CH)
peteii, echimoze (diatezele hemoragice)
culoarea galben-pai neoplazii
adenopatii periferice leucemii, limfoame
Examenul abdomenului
hepatosplenomegalie
ascit
mas tumoral epigastric palpabil - cancer
adesea fr modificri care s sugereze patologia
cauzatoare a episodului hemoragic

DIAGNOSTICUL CLINIC
ANAMNEZ+EXAMEN CLINIC GENERAL

Examen general

vertij
cefalee
astenie fizic
paloare
palpitaii, tahicardie, hipotensiune, sincop
oc hemoragic

GRAVITATEA HEMORAGIEI
masiv: 20-25% din vol. intravascular
oc hipovolemic
moderat: 10-20% tahicardie,
hipotensiune
minor < 10% fr semne clinice
generale

Stabilirea gravitii HDS

Pierderea de
snge (ml)
0-500

% din volumul
intravascular
0-10

HDS uoar
500-1200

10-25

HDS medie
1200-1800

HDS
grava

foarte

TA si AV normale
Ht > 35%
Hb = 10-12 g/dl
Tahicardie 100b/min, TAs>90mmHg,
indicele de oc (puls/TAs)>1, diurez
normal; Ht = 25-30%; Hb = 8-10 g/dl

25-35

Puls filiform, tahicardie de repaus120b/min, TA= 70-90mmHg, indicele de

oc=1-1,5, oligurie, anxietate, agitaie,
transpiraii; Ht< 25%; Hb=5-8g/dl

35-50

oc hipovolemic - Hipotensiune sever

TA<60mmHg,
tahicardie
marcat
AV>120/min, oligoanurie, indicele de oc
> 1,5

HDS mare

1800-3000

Tablou clinic

DIAGNOSTIC PARACLINIC
Laborator
Teste hematologice: Hb, Ht evaluarea anemiei
posthemoragice, n dinamic
Teste de coagulare: timp de sngerare, timp Quick, timp
Howell, nr. Trombocite, fibrinogen
Teste hepatice: transaminaze, bilirubine, amoniemie au
importan diagnostic i prognostic
Teste renale: efectele insuficinei renale datorate
hipovolemiei, aprecierea riscului anestezico-chirurgical

ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR (EDS)

Investigaia standard i de elecie n HDS

Cu caracter de urgen imediat sau amnat n

funcie de statusul hemodinamic
Dup echilibrarea volemic a pacientului
De preferat n primele 12-24 de ore

Precizeaz sediul i intensitatea hemoragiei

Dac hemoragia este activ sau s-a oprit
Metod terapeutic

Factori prognostici endoscopici ai ulcerului

gastro-duodenal hemoragic

Clasificarea Forrest
FI=ulcer cu sngerare activ;
FIIa=ulcer cu vas vizibil;
FIIb=ulcer cu cheag aderent;
FIIc=ulcer cu pat pigmentat;
FIII=ulcer cu baza curat, fr stigmate de sngerare.

DIAGNOSTIC PARACLINIC
ANGIOGRAFIA
-selectiva: -trunchi celiac
-artera mezenterica superioara
SCINTIGRAFIA - trasori radioactivi
intravasculari
Rx G D
SPLENOPORTOGRAFIA HTP

MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU HDS

DIAGNOSTIC POZITIV

RESUSCITARE

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC / EDS

MEDICAL

TRATAMENT SPECIFIC
CHIRURGICAL

MSURI OBLIGATORII DE PRIM

INTENIE

Repaus absolut
Asigurarea a cel puin dou linii venoase
Determinarea grupei sangvine i a Rh-ului
Sond de aspiraie nazo-gastric
Oxigenoterapie
Sond urinar

RESUSCITAREA
Reechilibrare volemic, hidro-electrolitic i
acido-bazic

Soluii cristaloide: ser fiziologic, sol. Ringer

Soluie coloide: plasma-expanders (Gelofusine, Voluven, Dextran, albumin)
Transfuzia de snge: snge integral, MER, MT
INDICAII: hemoragii grave de la debut
hemoragii care se repet sub tratament
hemoragii la pacieni anemici/tulb. de coagulare

HEMOSTAZA
Msuri locale:
refrigeraia gastric
administrarea local de vasopresoare
(noradrenalin)

HEMOSTAZA MEDICAMENTOAS
Hemostatice: tonice capilare, vitamina K
VASOPRESINA: vasoconstrictor puternic,
presiunea n circulaia splanhnic i
portal
SOMATOSTATIN: presiunea n circulaia
splanhnic i portal
PROPRANOLOL: presiunea portal
(varice rupte), debitul cardiac

HEMOSTAZA MEDICAMENTOAS
ANTIACIDE
ANTISECRETORII: secreia gastric,
incidena recidivei
PROSTAGLANDINE: efect antisecretor,
citoprotector i amelioreaz circulaia la
nivelul mucoasei gastrice
SUCRALFAT: nivelul prostaglandinelor

HEMOSTAZA PRIN COMPRESIUNE

Sonda Sengstaken-Blakemore
Hemostaza provizorie
Varice esofagiene rupte
Maxim 24 h

HEMOSTAZA ENDOSCOPIC

SCLEROTERAPIE
ALCOOLIZARE
LIGATURI ELASTICE
TERMO I ELECTROCOAGULARE
FOTOCOAGULARE LASER

Coagulare cu plasma Argon n gastrita hemoragic

HEMOSTAZA ANGIOGRAFIC
injectare intraarteriala de vasopresina,
gelfoam
INDICAII:
Sindrom Mallory-Weiss
Gastroduodenit eroziv
Ulcer de stres

HEMOSTAZA CHIRURGICAL
15-20% din cazuri
INDICAII

Hemoragii grave de la debut

Hemoragii care nu rspund la tratament
Imposibilitatea reechilibrrii volemice
Hemoragii care se repet
Legate de teren
Refuzul pacientului de a primi transfuzii (consideratii
religioase)

Contraindicaii:
IC, IP, CH terminal, neoplasme avansate

Factori de prognostic negativ al

pacienilor cu HDS:

vrsta
afeciuni asociate
cauza hemoragiei: neoplasm, varice, etc.
exteriorizarea de snge proaspt
oc sau hipoTA la internare
sngerare activ la endoscopie
sngerri din ulcere > 2cm
sngerare debutat n spital
resangerare
indicaie pentru chirurgie de urgen

HDS DIN VARICE ESOFAGIENE

ATITUDINE TERAPEUTICA

Resuscitare
Somatostatin/Octreotide
Vasopresin sau Vasopresin+Nitroglicerin
Sond Sengstaken-Blakemore

Tratamentul endoscopic al HDS prin varice

esofagiene rupte

Endoscopie de urgen
Scleroterapie (moruat de sodiu, glucoz
hiperton, alcool, polietilon-glicol,
hystoacril)
Bandare elastic

untul intrahepatic transjugular

(TIPS - transjugular intrahepatic portosystemic shunt)
Se realizeaz prin metode radiologice
(arteriografie)
Se creeaz un unt intrahepatic portosistemic
Se plaseaz un stent metalic expandabil ntre
un ram major al venei porte i o ven
suprahepatic
Se poate tromboza

Tratamentul chirurgical al HDS prin varice

esofagiene rupte
unt portosistemic nonselectiv
unt portosistemic selectiv - splenorenal distal (WARREN)
Proceduri de devascularizare cu sau fr splenectomie, cu
sau fr transseciune esofagian.
Transplant hepatic
Studii randomizate au demonstrat rate de supravietuire
similare si aceeasi eficacitate in prevenirea resangerarii
intre sunturile chirugicale si scleroterapie

Sunt splenorenal Warren

Prognostic
50% din sangerari se opresc spontan
mortalitate 70-80% daca sangerarea
continua
risc de resangerare 60-70%

HDS din ulcerul gastro-duodenal

Atitudine terapeutica
oprirea AINS, CS, terapiei anticoagulante

inhibitori de pompa de protoni INJECTABIL

Pantoprazol (Controloc)
Esomeprazol (Nexium)

Sucralfat
Refrigeratie gastrica

Tratament endoscopic

Scleroterapie
Termocoagulare
Terapie LASER

Ulcer duodenal hemoragic rezolvat prin scleroterapie endoscopica

Tratament chirurgical
Hemostaza in situ
Rezectii gastrice (ulcere hemoragice vechi,
caloase, penetrante, neoplasme)

Hemoragia digestiv inferioar:

sangerare sub ligamentul lui Treitz
-hematochezie
-rectoragie
-sngerare ocult

Sindrom anemic fr exteriorizare

clinic.

HDI
Mai frecvent la varstnici (>60 ani)
Cel mai adesea autolimitat
Aproximativ 20% din hemoragii
digestive

Cauzele HDI

Diverticuloza colonica

42%

Tumori maligne colorectale

9%

Colita ischemica

9%

Colite acute

5%

Hemoroizi

5%

Hemoragii post polipectomie

4%

Angiodisplazii colonice

3%

Boala Crohn

2%

Altele

10%

Necunoscute

11%

 HDI + diaree, febra, scadere ponderala = boala

inflamatorie cronica (colita ulcerativa, boala Crohn)
HDI + dureri rectale la defecatie = fisura anala, hemoroizi
trombozati
-HDI + dureri abdominale = colita ischemica
-HDI + constipatie/diaree = hemoroizi, tumori
benigne/maligne

Diverticuli colonici

COLITA ULCERO-HEMORAGIC

Neoplazii:

Angiodisplazie

 Hemoragiile digestive inferioare de

obicei sunt cronice i auto-limitate.
Colonoscopia este primul pas n
diagnosticul HDI.