TRAUMATISMELE TORACICE

CLASIFICARE
nchise:
- contuziile peretelui toracic (cu sau fr leziuni viscerale toracice)
- fracturi i luxaii ale scheletului thoracic
Plgi:
- plgi ale peretelui toracic (nepenetrante)
- plgi penetrante (cu sau fr leziuni viscerale)
- plgi ale organelor mediastinale (trahee, bronhii, esofag, inima, plmni, pleur)

FIZIOPATOLOGIA TRAUMATISMELOR TORACICE

Orice traumatism toracic dezvolt INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT (IRA) prin:
- Tulburri ale ventilaiei cauzate de inhibarea centrilor respiratori prin hipoxie, edem glotic, obstrucia
cilor aeriene cu snge, corpi strini, pierderea rigiditii cutiei toracice datorit fracturilor
- Tulburri ale difuziunii i perfuziei pulmonare datorit edemului pulmonar, aspiraiei traheobronsice,
precum i scderii fluxului pulmonar secundar hemoragiilor grave, emboliilor pulmonare sau
hematomului pulmonar
- Dezvoltare i transportul gazelor, precum i inspiraia tisular pot fi afectate secundar hemoragiei,
hipoxiei sau ca urmare a scderii activitii de pompa cardiac
- Insuficiena cardio-circulatorie acut ca urmare a modificrii masei de volum de snge circulant,
activitii cardiace, circulaiei sistemice i circulaiei pulmonare.

SINDROAMELE FIZIOLOGICE SPECIFICE TRAUMATISMELOR TORACICE

1.Sindromul de perete mobil (voletul costal) determin apariia IRA
- respiraie paradoxal
- aerul pendular
- balansul mediastinului
2. Sindromul de compresiune
- hemotoraxul
- pneumotoraxul
- leziunele mediastinului (pneumomediastinul, hemomediastinul)
- leziunile cardio-pericardice
- chilotoraxul (acumularea limfei n torace)
- leziunile diafragmului
3. Sindromul de ncrcare i obstrucie traheo-bronsic realizeaz plmnul umed traumatic
caracterizat prin acumulare de secreii i snge n cile aeriene i n alveole, consecina fiind
hipoventilaia, atelectazia i acidoza respiratorie. Apariia plamanului umed traumatic se datoreaz:
- inhibiiei mecanismelor de aprare bronhoalveolar (tuse, expectoraie)
- acumularea de snge n bronsiole i parenchimul pulmonar
- aspiraia n cile aeriene a salivei sau coninutului gastric prin vrstur

1
4. Plamanul de oc (ARDS Adult respiratory distress syndrom) este un sindrom de IRA grav, aprut
tardiv, caracterizat prin edem, congestie vascular cu hemoragii intraalveolare, emboli gazoase i
membrane hialine, cu consecine de hipoxie, hipercapnie i acidoza respiratorie.
5. Sindromul de dezechilibru hidro-electrolitic i acido-bazic se instaleaz ca urmare a pierderilor de
snge, lichide i electrolii, hiper sau hipoventilaiei
6. Sindromul toxico-infecios este prezent n toate traumatismele toracelui

TRAUMATISMELE TORACICE CU RISC IMEDIAT PENTRU VIAA BOLNAVULUI:

- Obstrucia cilor respiratorii
- Pneumotoraxul deschis
- Pneumotoraxul cu supap sau sufocant
- Hemotoraxul masiv
- Voletul costal (sau instabilitatea toracic sever)
- Tamponada inimii

Dezobstrucia cilor aeriene superioare:

1.Tripla manevr SAFAR (1981) de dezobstrucie aerian
- Hiperextensia capului
- Subluxarea anterioar a mandibulei (manevra Esmarh)
- Deschiderea gurii
- Intubaia orofaringian (canule orofaringiene Guedel, tubul Safar)
- Obturatorul esofagian
- Intubaie nasofaringian (canula Robertazzi)

Dezobstrucia cilor aeriene inferioare:

- Intubaie traheal
- Cricotireotomia i cricotirostomia pe ac
- Traheostomia
- Aspiraia secreiilor traheobronsice

PNEUMOTORAXUL
Mecanismele de producie sunt:
- traumatismele toracice nchise datorit rupturilor pulmonare, bronsice sau traheale;
- traumatismele toracice deschise plgile parietale penetrante i/sau pulmonare.
Deosebim trei forme:
- Pneumotorax nchis
- Pneumotorax deschis (extern i intern)
- Pneumotorax cu supap (compresiv, sufocant)
Tabloul clinic
Deosebim pneumotorax mic, mijlociu i mare.
Pneumatoraxul deschis:
- prezena mrcii traumatice
- aerul ntrnd i ieind cu zgomot la fiecare respiraie fenomen cunoscut sub denumirea de
traumotopnee

2
- tulburri respiratorii i circulatorii importante determinate de colabarea pulmonului, balansul
mediastinal i aerul pendular.
- dispnee marcat cu polipnee
- cianoz, agitaie anxietate cu senzaie de sufocare i moarte iminent.
Obiectiv diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii, hipersonoritate timpanic, abolirea
murmurului vezucular, deplasarea matitaii cardiace spre partea sntoas.
Examenul radiologic confirm plmn colabat, mpins spre hil, cavitatea pleural hipertransparent,
cordul i mediastinul deplasate spre partea sntoas.

HEMOTORAXUL
Sursa sngerrii poate fi:
- parietal prin lezarea arterelor intercostale sau a arterei mamare interne;
- pulmonar, n rupturile sau plgile pulmonare;
- mediastinal n leziunile cordului i vaselor mari;
- abdominal n cazul plgilor penetrante toracoabdominale.
Deosebim trei forme clinice:
- hemotorax mic (150-500 ml)
- hemotorax mediu (<1500 ml)
- hemotorax masiv (>1500 ml)
Tabloul clinic
- bolnavul palid, anxios, agitat;
- dispnee foarte accentuat;
- examenul toracelui matitate, abolirea murmurului vezicular, diminuarea amplitudinii miscarilor
respiratorii.
Investigaii paraclinice:
- examen radiologic opacitate lichidian masiv;
- puncia pleural evacuaz snge;
- hemoglobin i hematocritul evideniaz anemia acut post hemoragic,
- scderea PaO2 i creterea PaO2
Tratamentul:
- puncie pleural evacuatorie;
- pleurotomie minim i drenaj pleural;
- toracotomie exploratorie cu evacuare i depistarea sursei;
- hemostaz chirurgical i drenajul cavitii pleurale

VOLETUL COSTAL
Voletele costale pot fi unilaterale, bilaterale sau complexe.
Voletele unilaterale se clasific:
- volete laterale i anterolaterale
- volete posterioare
Voletele mediane sau bilaterale ntreg plastronul sterno-costal anterior este detaat de restul
scheletului toracic, ceea ce duce la perturbri grave a funciei respiratorii.
Voletele complexe - rezult din zdrobirea toracelui, cu pierderea complet a rigiditii i continuitii
toracelui, leziunile parietale sunt de regul asociate cu leziuni grave ale viscerelor intratoracice.
Tabloul clinic:
3
- bolnav ocat, palid, anxios, tahicardic
- TA prbuit
- tegumentele cianotice, acoperite cu transpiraii reci
- respiraia este tahipneic, cu amplitudinea micrilor respiratorii diminuat
- semnul caracteristic este prezent respiraiei paradoxale
- palparea deceleaz crepitaii osoase i crepitaii aerice datorit emfizemului subcutanat
- percuia i ascultarea vor releva semnele caracteristice hemo sau hemopneumotoraxului
Examenul radiologic este esenial
- evideniaz voletul
- obiectiveaz prezena respiraiei paradoxale i balansul mediastinului
Tratamentul
- stabilizarea voletului
- suprimarea respiraiei paradoxale

TAMPONADA CARDIAC ACUT

Se manifest prin:
- paloare extern a tegumentelor i mucoaselor;
- dispariia pulsului i hipotensiune arterial;
- hipertensiune venoas central i periferic;
- creterea matitii cardiace;
- abolirea sau asurzirea zgomotelor cardiace;
- imobilitatea cordului i prezena aerului n pericard la examen radiologic.
Triada Beck
- hipotensiune arterial cu dispariia pulsului i zgomotelor cardiace;
- hipertensiune venoas central i periferic;
- mrimea umbrei cardiace i modalitatea cordului la examenul radiologic.
Tratamentul chirurgical
La locul ntmplrii traumatismului puncie pericardiac executat n punctele de elecie.
- punctul Rock spaiul intercostal stng, la 2 cm lateral de marginea sternului.
- punctul Marfan unghiul costo-xifoidian stng.

TRATAMENTUL
Eliberarea i protecia cilor aeriene superioare i inferioare
- Puncia pleural (toracocentez)
- Drenajul pleural (toracostomia)
- Puncia pericardului (pericardiocentez)
- Toracotomia

COMPRESIUNEA TORACELUI (SINDROMUL MORESTIN)

Este o form particular de contuzie toracic, realiznd o hipertensiune brusc n sistemul cav superior
Tabloul clinic
- cianoz cervico-facial (masca Morestin)

4
- hemoragii punctiforme, peteii i extravazate sanguine la nivelul extremitii cefalice i al toracelui
superior
- echimoze conjunctivale sau retiniene i hemoragii in vitros
- dispnee, pierdere de cunotin, stare de oc
Tabloul aparent dramatic are o evoluie benign, cu remisiunea complet a fenomenelor n 5-6zile sub
tratament simplu.
- oxigenoterapie
- antalgice
- sedative

CHILOTORAXUL
reprezint acumularea limfei n cavitatea pleural ca urmare a lezrii canalului toracic principal,
accesoriu sau a ramurilor acestora, realiznd un sindrom de compresiune endotoracic.
Clinic se manifest:
- dispnee, cianoz,
- tahicardie, hipertensiune.
- matitate, abolirea murmurului vezicular,
- puncia pleural lichidul are aspect lptos, opalescent, concentraia de lipide>3 g/l
Tratamentul chilotoraxului:
- compensarea pierderilor
- drenajul pleural pentru suprimarea compresiei
n leziuni importante tratamentul chirurgical (toracotomie cu suprimarea leziunii: anastomoz cap la cap,
sau implantarea n ven azygos)

TRAUMATISMELE TORACICE CU RISC POTENIAT PENTRU VIAA

BOLNAVULUI
- Contuzia plmnilor
- Contuzia cordului
- Traumatismul de aort
- Hernia diafragmatic posttraumatic
- Traumatismeale cilor aeriene (trahee, bronhii)
- Traumatismul esofagului

HERNIILE DIAFRAGMATICE TRAUMATICE

Majoritatea rupturilor intereseaz hemidiafragmul stng (85%)
Tabloul clinic
- respiraie paradoxal abdominal
- zone de matitate i hipersonoritate la baza hemitoracelului lezat
- zgomote hidro-aerice de tip intestinal n torace
- devierea zgomotelor i matitii cardiace, sau chiar dispariia matitii cardiace
- radiografia toraco-pulmonar evideniaz organele herniate, plamanul colabat, deplasarea cordului i
micrile diafragmului

5
Tratamentul chirurgical obligatoriu datorit riscului strangulrii i consecinele grave asupra funciilor
cardio-respiratorii

LEZIUNELE CORDULUI, PERICARDULUI I VASELOR MARI

Mecanismul de producere
- lovirea direct a cordului;
- compresiunea cordului i vaselor mari ntre stern i coloana vertebral;
- decelerare brusc responsabil n special de rupturile aortei;
- plgi prin arme albe sau arme de foc.
Tipurile de leziuni
- contuzia cardiac
- ruptura pericardului
- rupturile cardiace
- rupturile aortei toracice
- plgile cardio-pericardice
Tabloul clinic
- ocul hipovolemic acut-tegumente i mucoase palide, dispnee, tahipnee, puls accelerat, filiform sau
disprut, hipotensiune arterial sau colaps, etc.
- Tulburri de ritm cardiac.
- Insuficien cardiac acut: insuficiena hipodiastolic acut, sindrom de debit cardiac sczut, tulburri
de hemodinamic intracardiac.
- Insuficien respiratorie acut.

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE CILOR AERIENE SUPERIOARE

Mecanismul de producere a rupturilor traheo-bronsice:
- mecanismul direct de zdrobire i forfecare a traheei sau bronilor ntre stern i coloana vertebral;
- elongaia brusc i puternic n direcii divergente a celor dou bronii principale la nivelul bifurcaiei
traheale;
- hipertensiune intrabronic n compresiunile exercitate asupra toracelui expir forat cu glota nchis
Diagnosticul se bazeaz pe triada simptomatic:
- pneumotorax sufocant ireductibil
- pneumomediastin
- emfizem subcutan sau interstitial
Examenul radiologic i bronhoscopia confirm diagnosticul
Tratamentul :
- reechilibrarea respiratorie i circulatorie
- asigurarea permeabilitii cilor aeriene superioare
- evacuarea revrsatelor gazoase i lichidiene intrapleurale
- toracotomie chirurgie reconstructiv n primele 5-6 zile

TRAUMATISMELE ESOFAGULUI
- Plgile esofagului
- perforaiile esofagului

6
- rupturile esofagului
Tabloul clinic
- durere violent, care apare imediat dup leziune
- dispnee, cianoz
- agitaie nsoit cu senzaie de moarte iminent
- disfagie dureroas, iar deglutiia accentueaz durerile
- emfizemul subcutanat cervical i/sau toracic
- pneumotorax i/sau pneumomediastinul
Dac leziunea intereseaz esofagul abdominal, tabloul clinic este al unei peritonite.
- debut brusc, dominat de durere epigastric de intensitate mare;
- contactur muscular;
- pneumoperitoneu
- stare general grav, stare de oc cu hipotensiune, tahicardie, oligurie, febr.
Investigaii paraclinice:
- radiografia toracic-pneumomediastenul, pneumotoraxul
- examenul cu contrast evideniaz substana de contrast n afara lumenului
- esofagoscopia confirm leziunea
Complicaii:
- mediastinite acute
- abcese mediastinale
- flegmonul cervico-mediastinal
- pleurezie purulent
- septicemii
- flotule
Tratamentul medico-chirurgical
- antibiotice;
- mediastinatomie i drenaj;
- toracotomie cu sutura esofagului i drenaj pleural;
- toracotomie cu rezecia esofagului rupt anastomoza ecografic
Toate rupturile de intervenii se asociaz cu o gastrostomic sau jejunostomie de alimentaie.

TRAUMATISMELE CUTIEI TORACICE CEL FRECVENT NTLNITE

- Fractura coastelor (sau de coast)
- Pneumotorax simplu
- Hemotorax mic sau mijlociu
- Contuzia cutiei toracice