Modulul 23: Chirurgie și nursing specific II

SUPORT DE CURS
 Chirurgie toracică, cardiovasculară şi nursing specific

CHIRURGIA TORACICĂ este o ramură de specialitate a chirurgiei care

rezolvă prin operaţie afecţiunile chirurgicale ale cutiei toracice şi ale
organelor din aceasta cu excepţia inimii şi vaselor de care se ocupă
chirurgia cardiovasculară.
Afecţiuni:
 tumori şi abcese bronşice şi pulmonare;
 cancer bronho-pulmonar;
 chistul hidatic pulmonar;
 tumori, chisturi mediastinale;
 tumori şi abcese pleurale;
 pleurezii purulente, pleurezii închistate;
 hemotorax;
 pneumotorax;
 bronşiectazia supurată;
 TBC pulmonar;
 hernia diafragmatică;
 traumatismele toracice.

SEMNE SI SIMPTOME ÎN CHIRURGIA TORACICĂ

HEMOPTIZIA – hemoragia de la nivelul căilor respiratorii şi plămânului.
Caracteristici: sânge roşu, aerat (sânge oxigenat) evacuat pe gură şi nas ;
 Complicaţii severe : şoc hemoragic, blocarea ventilaţiei ce duce la
insuficienţă respiratorie şi inundaţie traheo-bronşică cu sânge ;
Tratament : mnedical şi chirurgical.
Intervenţiile asistentei :
-aşează bolnavul în poziţie şezândă sau semişezând în repaus
absolut ;
-sfătuieşte bolnavul să nu vorbească ;
-administrează bolnavului lichide reci (cuburi de gheaţă) ;
-administrează medicaţia recomandată parenteral (perfuzie).
DUREREA TORACICĂ – apare în toate afecţiunile toracice, pulmonare sau
cardiace.
Caracteristici: apare insidios în TBC pulmonar şi cancer; brusc sub formă
de junghi violent în pneumotorax; poate fi de intensitate mare sau medie,
continuă sau intermitentă, sub formă de arsură, gheară sau cuţit înfipt.
Tratament: medical cu analgezice generale sau chirurgical ce constă în
rezecţia de nervi intercostali.
EXPECTORAŢIA – mucoasă, spumată aerată, rozată în edem pulmonar
acut sau purulentă în abces pulmonar, supuraţie pulmonară.
VOMICA – apare ca şi complicaţie frecventă în chistul hidatic pulmonar sau
abcesul pulmonar şi se caracterizează prin eliminarea unei cantităţi mari de
spută.
Intervenţiile asistentei : aşează bolnavul în poziţie şezândă sau
semişezândă ; la indicaţie aşează bolnavul în poziţie de drenaj postural ;
administrează oxigen (dacă este posibil) ; administrează medicaţia indicată
de medic.
 EDEMUL GLOTIC – inflamaţia glotei manifestată prin senzaţia de sufocare
cu lipsă de aer. Apare la bolnavi alergici, cu astm sau în accidente.
Tratament: de urgenţă HHC, antehistaminice, tonice cardiace. Când
bolnavul nu răspunde la tratament se intervine chirurgical (traheostomie).
DISPNEEA - simptom manifestat ca o sete de aer, cu senzație de sufocare,
respirația fiind dificilă și însoțită frecvent de neliniște (anxietate). Se întâlneşte
în toate bolile pulmonare, în caz de corpi străini endobronşici şi traumatisme
toraco-pulmonare.
Intervenţii: dezobstruarea căilor respiratorii; administrare de oxigen pe
mască sau cateter nazal.
ALTE SEMNE:
-Generale: febră, tahicardie, hipotensiune, palpitaţii.
-Fizice: paloare, cianoză, transpiraţie, agitaţie sau somnolenţă.

INVESTIGAŢII PARACLINICE ÎN CHIRURGIA TORACICĂ

Examene ale sângelui: hemoleucogramă, VSH, fibrinogen, TS, TC, grup

sanguine, Rh, glicemie, uree, probe hepatice în vederea operaţiei;
Examen de urină: examen sumar de urină, urocultură;
Examen spută : examen bacteriologic, citologic, micologic (tehnica recoltării
descrisă la modulul pneumologie).
Examene anatomo-patologice sau histopatologice din fragmentele
recoltate de medic prin:
-biopsia pleurală (se recoltează prin puncţie);
-biopsia traheo-bronşică (se recoltează în timpul bronhoscopiei);
-biopsiile pulmonare prin toracotomie;
-biopsiile ganglionare (se recoltează din ganglionii măriţi de volum)
Examene radiologice: - radiografia pulmonară şi toracică din faţă sau
profil, radioscopia toracică şi pulmonară, tomografia, CT (computer
tomografia), bronhografia cu substanţă de contrast,
esofagoscopia/esofagografia, aortografia, flebografiile toracice
(radiografia venelor toracice), limfografia.
Examen scintigrafic: - scintigrama pulmonară care se efectuează cu
substanţe radiofarmaceutice (izotopi) marcate şi injectate intravenos (i.v)
pentru depistarea emboliilor.
RMN
Investigaţiileendoscopice:
1.esofagoscopia,
2.fibroscopia/bronhoscopia,
3.mediastinoscopia/ toracoscopia
Probe funcţionale respiratorii:
-spirograma cu testele cele mai utilizate: capacitatea vitală (CV),
volum expirator maxim pe secundă (VEMS), debit ventilator maxim indirect
pe minut.
-teste farmacodinamice
- teste de efort.
Alte examene :
-electrocardiograma (EKG) este obligatorie;
-electroencefalograma(EEG);
-presiunea venoasă.
Teste biologice (Intradermoreacţii):
-reacţia Cassoni pentru depistarea chistului hidatic;
-IDR la tuberculină pentru depistarea tuberculozei.
Termeni medicali uzuali:
-pneumotorax= prezenţa aerului în cavitatea pleurală
-hemotorax = prezenţa sângelui în cavitatea pleurală
-empiem = prezenţa puroiului în cavitatea pleurală
-Traheostomie = deschidere chirurgicală a traheei pentru introducerea unei
sonde de traheostomie folosită la menţinerea funcţionalităţii căilor respiratorii
fie permanent fie până la restabilirea funcţiei
-Toracotomie = incizie chirurgicală la nivelul toracelui
Toracoscopie =examinarea cavităţii pleurale cu endoscopul
-Pleurotomie = incizie la nivelul pleurei
-Pneumonectomie = rezecţie totală sau parţială a plămânului
-Segmentectomie = rezecţia unui segment din plămâni
-Lobectomie = rezecţia unui lob
-Toracoplastie = rezecţia a două sau mai multe coaste cu scopul de a grăbi
vindecarea proceselorTBC.
-Traheotomie =incizie chirurgicală la nivelul traheei

CHIRURGIA CARDIOVASCULARĂ – apare în România în sec. XX (1950),

datorită inventării şi aplicării în practică a următoarelor metode şi aparate:
 CIRCULAŢIA EXTRACORPORALĂ (CEC) – metodă ce
permite oprirea şi golirea de sânge a inimii în timpul intervenţiei
chirurgicale.
 CORDUL PULMON ARTIFICIAL – aparat alcătuit din pompă
şi oxigenator care are rol de a înlocui funcţia inimii şi a plămânului
în timpul actului operator.
 HIPOTERMIA INDUSĂ, MEDIE SAU PROFUNDĂ – constă
în răcirea organismului bolnavului în timpul operaţiei (28-29 oC);
 pentru hipotermie locală se aplică pe cord ser fiziologic steril cu
gheaţă.
 BALONUL DE CONTRAPULSAŢIE AORTICĂ – dispozitiv
tip cateter care se foloseşte la asistarea circulaţiei postoperator
până la revenirea la normal a funcţiei inimii (IABP terapie).
Balonul cateter se introduce transcutanat prin artera femurală până
în aorta descendentă, umflarea şi dezumflarea lui fiind sincronizată
cu ciclul cardiac (în diastolă se umflă; în sistolă se dezumflă).
INTERVENŢII CHIRURGICALE ÎN AFECŢIUNI CARDIO-VASCULARE
 By-pass aortocoronarian.
 Protezare de valvă mitrală
 Protezare de valvă aortică
 By-pass aorto - femural
 Anevrism de aortă toracică
 Anevrism de aortă abdominală
 Defect septal interatrial
 Defect septal interventricular
 Operaţia Bental
 Tetralogie Fallot
 Mixom atrial (tumora atrială )
 Stenoză de arteră pulmonară
 Coarctaţie de aortă
 Persistenţa de canal arterial
 Pericardite
 By-pass femuro-popliteu
 Operaţia de varice
 MANIFESTĂRILE DE DEPENDENŢĂ SUNT:
-tulburări de hemodinamică manifestate prin presiune venoasă crescută,
hepatomegalie, stază venoasă, edeme la membrele inferioare cianotice;
-incapacitatea de orice efort;
-oboseală permanentă;
-dispnee de efort; dispnee paroxistică nocturnă, ortopnee;
-tulburări de ritm, palpitaţii;
-durere precordială de tip anginos - complicaţie - moartea subită.

Investigaţii paraclinice în secţia de chirurgie cardio-vasculară:

-EKG;
-fonocardiogramă;
-echografie cardiacă simplă sau Echo-Doppler;
-cateterism cardiac; aortografia; coronarografia; arteriografia; flebografia;
-angiografie;
-radiografie cardio-toracică.
-Computer Tomografie (CT), RMN.
-analize de laborator: hematologice, biochimice, imunologice,
bacteriologice.

SURSE DE DIFICULTATE
-de ordin fizic: alterarea integrităţii aparatului respirator şi circulator
-de ordin psihologic: anxietate, depresie, stres,
-de ordin social: lipsa de cunoştinţe.
CHISTUL HIDATIC PULMONAR este o boală parazitară întâlnită la om şi la
unele animale, adusă prin dezvoltarea tumorală a larvei viermelui Taenia
echinococus.
Calea de transmitere:
-digestivă;
-respiratorie (profesii, frizeri pentru câini, ciobani);
-directă (prin mucoase şi muşcătura de câine).

Manifestări de dependenţă (semne şi simptome) :

-durere toracică, dispneea numai în chisturile voluminoase;
-tusea dată de iritaţia pleurală;
-hemoptizia este dată de ruptura vaselor;
-urticarie.
-deformarea toracelui cu bombarea hemitoracelui;
-abolirea murmului vezicular şi vibraţiilor vocale;
- nanism hidatic la copii;
-în chistul hidatic complicat, ruptura se poate face în bronşii, pleură, organe vecine.
Investigaţii :
-biologice : reacţia IDR, reacţia Cassoni,
-serologice: imunochimice
-euzinofilia simplă
-parazitologice-examen microscopic al sputei
-radiologice : radiografie pulmonară
-RMN, CT, echografie
-bronhoscopie
 Tratament :
-medicamentos : antiparazitare (albendazol, mebendazol)
-chirurgical: evacuarea chistului prin toracotomie

Rolul asistentei medicale:

-pregătirea preoperatorie:
-psihică: explică bolnavului necesitatea intervenţiei; informează bolnavul
despre etapele postoperatorii de îngrijire, luarea consimţământului;
-fizică: investigaţii (radiografie pulmonară, bronhografie, CT); explorarea
funcţiei respiratorii (spirogramă, CV, VEMS); EKG, examene de laborator din
sânge, urină, ecografie abdominal.

-tehnici de nursing (stabilirea dependenţei bolnavului):

-problemele pacientului : durerea toracică, tuse, hemoptizia, urticarie ;
-se întreabă pacientul dacă este fumător (de cât timp şi cât fumează)
-se ia în consideraţie vârsta pacientului
-se observă aspectul general, starea de nutriţie
-se măsoară greutatea corporală
-se apreciază toleranţa pacientului la efort
-reechilibrare electrolitică
-tratarea tusei şi favorizarea expectoraţiei
-administrarea medicaţiei recomandate de medic
-umidifierea aerului
-pregătirea locului intervenţiei :
-raderea pilozităţilor
-spălare cu apă şi săpun
-dezinfecţia cu alcool iodat
 -îngrijiri postoperatorii :
-autonome : mobilizează bolnavul pentru a preveni apariţia complicaţiilor ;
execută tapotarea şi masajul regiunii dorsale ; verifică pansamentul ;
supraveghează reluarea tranzitului intestinal ; asigură alimentaţia (prima zi
regim hidric) ;
-delegate : aşează bolnavul în decubit dorsal cu trunchiul uşor ridicat ;
monitorizează funcţiile vitale ; supraveghează eliminările (diureză, scaun,
expectoraţie) ; administrează medicaţia prescrisă de medic şi notează funcţiile
vitale în foaia de temperatură.

PNEUMOTORAXUL SPONTAN este afecţiunea în care cavitatea pleurală,

normal virtuală se transformă într-o cavitate reală prin prezenţa aerului între cele
două foiţe pleurale (viscerală şi parietală). Apare brusc, fără o cauză cunoscută ;
Manifestări de dependenţă (semne şi simptome)
-junghi toracic violent („lovitură de pumnal");
-dispnee foarte accentuată, polipnee;
-tuse chinuitoare şi fenomenul de insuficienţă respiratorie acută;
-tahicardie, puls mic şi rapid;
-fenomene de colaps;
-paloare cu cianoza extremităţilor;
-transpiraţii reci;
-abolirea murmurului vezicular;
-hipersonoritate sau timpanism;
-dispariţia matităţii cardiace;
-bombarea şi imobilizarea hemitoracelui interesat.
 Tratament :
-conservator în pneumotoraxul parţial constă în repaos la pat şi supraveghere ;
-exuflaţie în pneumotoraxul parţial şi se efectuează cu aparatul de tip Kuss sau cu
aparat cu dublu curent adaptat la acul de puncţie pleurală introdus în cavitatea
pleurală prin intermediul unui trocar , prin care se introduce un cateter care se
adaptează la o sursă de aspiraţie continuă pentru evacuarea aerului pleural şi
reexpansionarea plămânului ;
-chirurgical minor (pleurotomie cu drenaj aspirativ activ, pleurotomie cu drenaj
pleural aspirativ pasiv cu sifonaj simplu la borcanul Beclaire) şi major prin rezecţie
pulmonară.

PLEUREZIILE PURULENTE-: Sunt colecţii purulente în spaţiul pleural, având

şi alte denumiri cum ar fi empiem, piotorax, abces pleural.
Clasificare:
-pleurezii purulente netuberculoase;
-pleurezii purulente tuberculoase (empiemele bacilare).
Tratamentul chirurgical :
-drenaj pleural prin pleurotomie în punctul decliv al colecţiei pleurale ;
-drenajul pleural poate fi şi activ printr-un tub de dren racordat la un aparat de
aspiraţie ;
-fistulă pleurobronşică (drenaj pleural de tip Beclere)

SUPURAŢIILE BRONHO – PULMONARE-Sunt inflamaţii supurate ale

parenchimului pulmonar sau conductelor bronşice manifestate clinic prin bronho -
pioree.
ABCESUL PULMONAR este unic sau multiplu şi reprezintă o colecţie
purulentă fara membrană piogenă delimitată de parenchimul care este densificat,
inflamator, hepatizat. Puroiul are culoarea şi mirosul caracteristic germenului
cauzal. În faza de supuraţie deschisă în bronşie sunt prezente :
Manifestări de dependenţă(semne şi simptome)
-semnele premonitorii, vomica - frisoane şi hemoptizie;
-vomica însoţită de tuse cu asfixiere, şoc;
-tuse frecventă, expectoraţie fetidă;
-sindrom septic cu stare generală alterată.
Tratament medical: drenaj postural ventral, bronhoaspiraţie endoscopică,
antibioterapie masivă;
Tratament chirurgical: pleurotomie simplă cu drenaj pleural de tip
BECLERE sau drenaj aspirativ; rezecţii pulmonare în abcesul cronic (lobectomie,
bilobectomie, pneumomectomie).
TRAUMATISME TORACICE sunt frecvente datorită accidentelor de circulaţie
care reprezintă mai mult de 40% din cauze. Alte cauze sunt căderile de la înălţime,
striviri, agresiunile cu arme albe, violenţele, catastrofe naturale.
Clasificarea traumatismelor toracice:
-închise - contuzii; fracturi ale scheletului - stern, coaste - volet toracic, vertebre
-deschise - plăgile toracice asocite cu fracturi .
Manifestări de dependenţă(semne şi simptome)
-durerea are drept consecinţă limitarea expansiunii toracice atât la hemitoracele
lezat cât şi la cel sănătos, reduce frecvenţa şi eficienţa tusei ceea ce constituie un
risc de complicaţii infecţii; toracele nu poate fi pus în repaus total după
traumatisme deoarece trebuie să asigure respiraţia
-obstrucţia căilor aeriene prin hipersecreţie, hemoragie, edem pulmonar sau
spasm bronşic;
-tulburări respiratorii - insuficienţă respiratorie acută;
-tulburări cardiace - tahicardie, fibrilaţie, semne de insuficienţă cardiacă.
Contuziile toracice sunt leziuni simple care nu pun în pericol viaţa
pacientulu vindecă fără sechele ; este necesară o radiografie pentru a se stabili
diagnosticul;- îngrijiri : calmarea durerii cu analgezice; repaus câteva zile.
Fracturile costale pot fi:
-simple în lemn verde (fisură) mai ales la copii, la o singură coastă sau la mai
multe fără deplasare; se vindecş în 20 zile cu sau fără tratament.
Fracturile sternului sunt provocate fie prin acţiune directă, indirectă, prin flexie
sau extensie forţată; se consolidează în 30 - 40 de zile, probleme de dependenţă :
durere în punct fix, tumefacţie şi echimoză.
Voletele costale sunt leziuni traumatice ale peretelui toracic.Voletul costal
reprezintă înteruperea continuităţii şi rigidităţii cutiei toracice prin fracturarea
coastelor (1, 2, 3) sau a sternului şi coastelor uni sau bilaterale;
Manifestari de dependenţă(semne şi simptome)
-durere
-insuficienţă respiratorie acută;
-respiraţie paradoxală care apare în voletele anterioare mobile(inversarea
mişcării peretelui toracic în timpul inspirului şi expirului);
-hipoxie şi hipercapnie secundară.
Intervenţii de urgenţă în traumatismele toracice:
La locul accidentului:
-dezobstruarea rapidă a căilor aeriene superioare;
-blocarea voletului costal mobil; obturarea plăgilor toracice deschise şi penetrante
cu un strat gros de comprese tifon, vată, peste care se aplică o folie de plastic şi se
fixeză cu benzi leucoplast;
-hemostază provizorie; oxigenoterapie; transport la spital cu ambulanţe echipate
corespunzător cu sursă de oxigen, trusă de intubaţie(IOT), monitor,defibrilator.
In spital în secţia de chirurgie toracică se practică:
-restabilirea mecanicii respiratorii;
-evacuarea revărsatelor aeriene, hemoragice, drenajul colecţiilor lichidiene;
-permeabilizare căilor aeriene;
-hemostază chirurgicală: toracotomie reparatorie, sutura plăgilor arborelui
traheobronşic, parenchimului pulmonar, refacerea diafragmului.

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR

Definiţie : Migrarea unui embolus in circulatia arteriala pulmonara,de obicei un

fragment de trombus,mai rar grasime,aer sau lichid amniotic.
Etiologie
Stari primare de hipercoagulabilitate
-deficienta de antitrombina III(principalul inhibitor al trombinei),deficienta
de proteina S,C,fibrinoliza deficitara
Stari secundare de hipercoagulabilitate
-tromboza venoasa profunda cauzata de : interventii chirurgicale recente,
obezitate, neoplasme, contraceptive orale, sarcina;
-tromboza atriului drept cauzate de: infarct miocardic, fibrilatie atriala,
cateterism cardiac
Manifestări de dependenţă :
- in embolia masiva : moartea subita , precedata uneori de sincopa
bradicardica
-in cordul pulmonar acut : durere toracica cu caracter pleuretic sau anginos,
anxietate extrema insotita de senzatia de moarte iminenta, tahicardie, tahipnee,
cianoza+semne de IC dr.hTA, puls filiform, extremitati reci, oligurie
Investigatii
-angiografia pulmonara –singura metoda ce permite dg.de certitudine –apare
amputare pulmonara
Tratament
-profilactic-mobilizare precoce si tratament anticoagulant (Heparina) pre-si
postoperator la pacientii cu risc:varsta peste 40 ani, interventii cu durata peste 1
ora, obezitate, neoplasme;
-tratament trombolitic si anticoagulant in IMA ,la protezatii valvulari si
vasculari ;
- igienodietetic (se recomanda a fi efectuat in unitatea de terapie intensiva)-
repaus absolut la pat ,minim 3-5 zile
-tratament anticoagulant injectabil (heparina) sau pe cale orala
(Acenocumarol,Warfarina)
-tratament trombolitic(streptochinaza ,activator tisular de plasminogen)
-tratament chirurgical- embolectomia-2 proceduri: chirurgical, pe torace
deschis sau cu cateter de suctiune introdus percutan transvenos in artera pulmonara