USMF «Nicolae Testemiţanu»

Catedra 2 chirurgie

BOALA TROMBOEMBOLICĂ ÎN
PATOLOGIA CHIRURGICALĂ
(prelegere)
Şef catedră:
d.h.ş.m.,prof. universitar
Om Emerit,
Laureat al Premiului de Stat
Vladimir Hotineanu

Lector:
d.ş.m., conferenţiar uniersitar
Andrei Oprea
 PLAN
 1. Noţiune. Caracteristicele principale ale patologiei.
 2. Etiopatogenia.
 3. Clasificare.
 4. Manifestări clinice.
 5. Metode de investigaţii şi diagnosticul TEP
 6. Tratamentul farmaco-terapeutic.
 7. Tramentul chirurgical.
 8. Profilaxia.
 9. Reabilitarea bolnavilor.
 NOŢIUNE
 Trombembolia arterelor pulmonare (TEP),
este caracterizată prin ocluzia reţelei
vasculare a plămânilor cu trombi, iniţial
formaţi în venele circuitului mare sau
inima dreaptă şi reprezintă o complicaţie
majoră a bolnavului chirurgical.
 Caracteristica generală a
patologiei
 Ocupă locul III în structura letalităţii
subite.
 Letalitatea în TEP: 2,1 - 6,2 % din
letalitatea globală.
 În Franţa anual – 80 000 TEP cu letalitatea
de 25 %
 În SUA - 50 000 decese anual în urma TEP,
ce constituie 10 - 20 % din pacienţii
tromboembolici.
 Diagnostic pozitiv per vitam: 30 - 40 %.
 În SCR letalitatea prin TEP: 2,3% din toţi
decedaţii.
Circulaţia sanguină
 Schema
cascadei
reacţiilor
de
coagulare
a sângelui
 Etiopatogenie
 Cauze principale:
- tromboza venelor profunde
din sistemul
v. Cava inferioară:
< segmentul ileocaval - 65%;

* femuropopliteu - 35% >

- trombi din inima dreaptă;

- emboli septici;
- emboli lipidici.
Etiopatogenie
 Triada Virhow (1856)
 Staza venoasă
 Leziunea endotelială
 Hipercoagulabilitatea sanguină
 Etiopatogenie
 Mecanismele principale ale dereglărilor
hemodinamice în TEP
- obstrucţia mecanică a lumenului vaselor pulmonare;
- reflexe patologice în circuitul mic;
- devieri neuro - umorale importante;
- modificări în raportul ventilare şi perfuzie pulmonară;
- spasmul la nivel de artere şi arteriole pulmonare;
- dispneu reflector;
- hipoxie;
- prăbuşirea TA;
- colaps;
- edem pulmonar;
- hipertensiune pulmonară;
- dereglări ireversibile în echilibrul acido - bazic.
 Etiopatogenie
TEP
Obstrucţia mecanică a Activarea factorilor
vasului neurohumorali

Creşterea bruscă a Constricţia Constricţia

rezistenţei în vasculară bronşică
circuitul mic
Tulburări severe de Insuficienţă
Hipertensia ventilaţie şi perfuzie respiratorie
pulmonară pulmonară
Cord pulmonar
acut Hipoxie

Reducerea debitului cardiac

ŞOC
Pronosticul depinde de localizarea şi extinderea trombusului
Un embolus
mic produce
un infarct
pulmonar
Un embolus pulmonar mare afecteaza
intreaga circulaţie
 Clasificare
După evoluţie clinică
 Forma fulminantă: câteva minute - 1 oră (20 %; Let.: 80%)
 Forma acută: câteva ore (28 %)
 Forma subacută: până la 24 ore (42 %)
 Forma cu evoluţie lentă: câteva zile sau săptămâni (20 %)
După localizare
 A. după nivelul TEP
- artere segmentare
- artere lobare şi intermediare
- trunchiul pulmonar
 B. după partea afectată
- stânga
- dreaptă
- bilateral
 Clasificare
După dereglările perfuziei pulmonare

Grad Indice angiografic Deficit de perfuzie

(baluri) (%)
Uşor < 16 < 29
Mediu 17 – 21 30 – 44
Grav 22 – 26 45 – 59
Foarte grav > 27 > 60

După complicaţii
 infarct pulmonar (pneumonie infarctică)
 embolia paradoxală a circuitului mare
 hipertensiune pulmonară cronică postembolică
 Manifestări clinice
Sindroamele TEP
 Sindromul insuficienţei cardio - vasculare acute
(Ps , TA, PVC, debit cardiac , dispneu, spasm periferic,
pletora venoasă cervicală)
 Sindromul ischemiei acute
(dureri cardiace retrosternale, frică de moarte, agitaţie)
 Sindromul asfixiei acute
(dispneu, cianoză violacee specifică!!!)
 Sindromul abdominal
(dureri acute sub hipocondrul drept)
 Sindromul cerebral
(agitaţie psihomotorie, sughiţ, vome, micţiuni, defecaţie
spontană, somnolenţă, omnubilarea conştiinţei, sincopa
cerebrală, coma)
 Metode de investigaţii
Metode de laborator
 Traiada manifestărilor biochimice
- Lactatdehidrogenaza crescută
- Bilirubinemie crescută
- Transaminaze normale
 Gazele sanguine:
- Hipoxemie
- Normo- sau hipocapnie
- Absenţa hipoxemiei exclude TEP masiv recent
 Electrocardiograma
 În TEP masiv arată imaginea tipică a cordului pulmonar acut cu
semnul specific S1Q3T3
- Bloc de ramdrept a fascicului His
- Devierea spre dreapta a axului cordului
- Tahicardie sinusală până la tulburări de ritm (fibrilaţie, fluter,
tahicardie atrială)
 Metode de investigaţii
 Radiografia pulmonară
Modificările radiologice
pulmonare în TEP:
1. Ascensiunea unui hemidiafragm
(s-l Fleischer)
2. Revărsat pleural
3. Atelectazie lamelară sau discoidală
bazală
4. «Amputarea» vaselor hilului
pulmonar
5. Hiperemia în plămânul contralateral
6. Dilatarea ventricului drept
7. Dilatarea v. Azygos şi v. Cave
superioare
8. Dilatarea ventricului stâng
 Radiografia pulmonară

- colaps pulmonar -Dilatarea vaselor

-opacităţi în pulmon, sinusul rădăcinii pulmonilor
pleural, -Abruperea bruscă a
-hemidiafragm sting elevat (s-l desenului pulmonar
Fleischer) pulmon drept
Semiotica scintigrafiei pulmonare prin
inhalare şi perfuzie
 Metode de investigaţii
Scintigrafia pulmonară de perfuzie relevă defect de
perfuzie înalt (arii reci)
 Eco-cardiografia

 Poate vizualiza trombi în vena cavă inferioară, atriul

drept sau ventriculul drept, artera pulmonară sau în
una din ramurile ei mari
 Arată dilatarea cavităţilor cordului drept cu
regurgitaţie tricuspidiană
 Dopplerografia venelor magistrale

 Signal slab
 Defect intravascular
 Vas necolabat
 CT a membrelor inferioare

 Trombi în venele femurale bilteral

 CT pulmonară

-Trombembolism al
lobului inferior drept
-Infarct pulmonar a
regiunii
corespunzătoare
 Angiografia pulmonară

-Schema evaluării
angiografice a TEP
 Angiografia pulmonară

-Amputaţia desenului pulmonar distal de embolism

 Angiografia pulmonară

-Dilatarea vaselor pulmonare proximal de embol,

colapsul distal de embol, amputarea bruscă.
-(s-l Westermark)
Angiografia pulmonară prin
RMN
 Profilaxie
 Singura modalitate de ameliorare a
prognosticului unui pacient chirurgical cu
risc tromboembolic înalt.
 Ea se poate efectua prin:
- Tratamentul corect al TVP, sigure sau foarte
probabile;
- Profilaxia TV la persoanele cu factori de risc
trombogeni.
 Factorii de risc pentru TEP
 Intervenţii chirurgicale mari pe abdomen, micul
bazin;
 Chirurgie ortopedică a femurului şi şoldului;
 Neoplazii: digestive, pulmonare;
 Vârstă, peste 60 ani;
 Obezitate;
 Prezenţa varicelor membrelor inferioare;
 Antecedente de tromboflebite lae venelor
profunde;
 Antecedente de TEP;
 Catetere venoase, menţinute prelungit;
 Imobilizurea la pat, peste 3-5 zile;
 Insuficienţa cardiacă congestivă;
 Infarctul acut de miocard netratat;
 Coagulopatii, Diabet zaharat
 Sarcina şi perioada imediat postpartum;
 Contraceptive orale conţinând estrogeni.
 Categoriile de risc pentru TVP şi TEP
Risc înalt (mare) Risc mad (moderat) Risc minim (mic)
Intervenţii Intervenţii Intervenţii chirurgicale
chirurgicale la chirurgicale la mici, necomplicate
persoane >40 ani, cu persoane >40 ani, Vârstă < 40 ani
istoric deTV sau TEP care durează mai mult Lipsa factorilor de risc
Intervenţii de 1 oră
chirurgicale Imobilizările la pat
abdominale sau pentru afecţiune
pelviene, pentru medicale majore
tumori maligne cardiopaţii, boală
Intervenţii pulmonară cronică,
(chirurgicale) neoplazii, hemopaţii
ortopedice majore la maligne, accidente
membrele inferioare vasculare cerebrale
Intervenţii etc,
chirurgicale Insuficienţă cardiacă
urologică cronică
Infarct miocardic
 Metode nespecifice de profilaxie a TEP

 Nespecifice – nonfarmaceutice reduc incidenţa

TEP de la 56% la 10,2%:
- Mobilizarea precoce a pacientului, gimnastică respiratorie
- Masaj muscular şi mobilizarea pasivă a membrelor inferioare
- Ciorapi medicali sau benzi elastice
- Realizarea compresiunii mecanice intermitente a gambelor
 Metode de profilaxie a TEP
 Specifice – farmaceutice
- anticoagulante directe (heparină 5000 s/c la nivelul
peretrlui abdominal cu 2 ore preoperator, apoi la fiecare 8
ore – 3-5 zile sau până la mobilizarea completă a
bolnavului); (Fraxiparină 0,3 ml s/c 2ori pe Zi, Fragmin 2500
un s/c 2 ori pe zi)
- Dextrani administraţi i/v în asociere cu heparină scad riscul
TEP de la 25-30 la 10-7%
- trecerea la anticoagulante indirecte după heparinoterapie
(trombostop, neodicumarin, dicumarin, fenilin sub control
protrombinei nu mai jos de 40-50 %)
- Antiplachetare (Aspirină 0,3 pe zi)
Frecvenţa TVP şi TEP şi metodele de profilaxie în
funcţie de gradul de risc trombembolic

Gradul de Frecvenţa
Metoda profilaxiei
risc TVP/TEP (%)

Mobilizare precoce, masaj, compresie

Minim 2 / 0,02
elastică externă (bandaj – ciorapi elastici)

Heparin (Fraxiparin) + metode de

Moderat 20 / 0,5
combatere a stazei venoase

Fraxiparin sau clexan + metode de activare

Înalt 70 / 5 a circulaţiei venoase + anticoagulante orale
+ compresie pneumatică intermitentă

Cazuri particulare
Aplicarea cava – filtrelor, aplicaţii, clame
(antecedente embolice
sau suturi pe vena cavă inferioară
recidivante)
 Indicaţiile aplicăeii cava-filtrelor

A- tromb ileocaval flotant

B – tromb a v. Iliace
comune fixat
C – tromb ileocaval fixat
parietal
 Cava - filtre
Diverse tipuri de cava -
filtre

Radiogramă – instalarea
cava-filtrului
 Tratamentul TEP
 Tratamentul TEP necesită măsuri terapeutice
imediate adresate sindroamelor funcţionale cu
pronostic obscur rapid
 Obiectivele tratamentului:
- Salvarea şi susţinerea funcţiilor vitale în primele
minute
- Suprimarea reflexelor patologice vasospastice
- Tromboliza sau embolectomia cu restabilirea
tranzitului patului vascular până la normal.
 Tratamentul TEP
 Susţinerea funcţiilor vitale:
 masajul cardiac extern după metoda
Kouvenhoven – Knikerboker,
 ventilaţia pulmonară artificială,
 administrarea chimioterapiei stopului cardiac,
 alte manevre de resuscitare şi masuri de
salvare;
 Tratamentul TEP
 Suprimarea reflexelor patologice include:
• tratamentul durerii şi anxietăţii generatoare de
bronhospasm, coronarospasm sau vasoplegie se
asigură prin administrarea neuroleptanalgeziei:
droperidol + fentanil, sedativelor, soluţiilor de eufilină,
atropină, prednizolon;
• tratamentul vasodilatator recurge la administrarea de
papaverină 40 mg x 2-3/zi, novocaină 1% 10 0 ml in
perfuzie;
• tratamentul insuficienţei respiratorii şi circulatorii acute
include. Venţilaţia artificială care poate fi efectuată prin
intermediul unei truse de ventilaţie tip Ambu, Ruben
sau, pur şi simplu prin intermediul unei măşti de
anestezie aplicate pe figura victimei. Concomitent se
institue oxigenoterapie (4-6 l/min) şi se administrează
dopamină sau/şi dobutamină.
 Tratamentul TEP
•Tratamentul trombofibrinolitic este indicat în:
- TEP masiv, cu diagnostic sigur şi dereglări hemodinamice
severe (sincopa, şoc cardiogen),
- evoluţie nefavorabilă a unei embolii pulmonare tratate cu
heparină (lipsa ameliorării cardiorespirarorii, recurenţa
emboliei).
•Regimul de administrare a terapiei trombolitice este:
- streptokinază (250.000 Ui în 30’, urmat de 100.000 U/oră – 24-
72 ore);
- urokinază (4.000 U/kg în 10’ urmat de 4400 U/kg corp/oră 24
ore)
- activator tisular al plasminogenului (100 mg i/v în 24 ore).
•Tratamentul trombofibrinolitic se iniţiază după intreruperea
3-4 ore a heparinei şi se continuă cu heparină după
terminarea perfuziei litice, 5-10 zile, apoi antigoagulante
 Tratamentul chirurgical al TEP
 1908 Trendelenburg a elaborat metoda de
embolectomie în TEP – a operat 3 bolnavi
fără succes
 1921 Kirchner a operat primul pacient cu
succes
 1958 Steenburg realizează prima
emmbolectomie în TEP în SUA
 1967 Malinovschii în URSS
 1992 În R Moldova
 Tratamentul chirurgical al TEP
 Actual de preferinţă este
considerată toracotomia în
spaţiul intercostal III-IV
stâng, în condiţii de circulaţie
sanguină extracorporeală
TEP macropreparat
 Reabilitarea bolnavilor
 Investigaţiile clinice, scanarea
pulmonară şi
angiopulmonografia arată că
după dezobstrucţia arterei
pulmonare rămân obstacole
emboligene în ramurile distale.
 Se instalează hipertensiunea
pulmnară cronică.
 Restabilirea perfuziei pulmonare
are loc de la 1 la 3 luni.
 La bolnnavii cu TEP masiv  Tromb recanalizat excentric cu
procesele de adaptare de calcificări punctiforme de-a
prelungesc până la 6 luni. lungul peretelui anterior al
arterei lobare inf. Drepte.
Hupertensie pulmonară.
 Reabilitarea bolnavilor
 Implimentarea metodelor contemporane
de tratament nu rezolvă complet maladia.
 Astfel este absolut necesară
implementarea în practica medicală a
metodelor contemporane de profilaxie a
maladiei tromboembolice.
 Bibliografie
 V. Hotineanu, “Chirurgie – curs selectiv”,
Chişinău 2002;
 В. С. Савельев, «Флебология» Москва
2001
 V. Hotineanu, V. Cazacov, V. Gasnaş.
“Profilaxia complicaţiilor tromboembolice
în chirurgie” Chişinău, 2000