Sunteți pe pagina 1din 44

Asistent –

Dr. Nadejda Codreanu


Cancerul de col apare pe colul patologic
schimbat – importanţa proceselor de fond.
95% - apare din ţesutul pluristratificat –
importanţa frotiului Papanicolau.
90 – 95% - la nivelul joncţiunii scvamo –
epitelial (zona de transformare).
100% - HPV infecţia 16-18 profilaxia
cancerului ca maladie sexual transmisibilă.
Asanarea stărilor precanceroase reduce
cancerul mai mult de 50%.
Clasificarea clinico-morfologică a proceselor
patologice de col uterin
(Ia. V. Bohman,1976)
I. Procesele de fond
1) psevdoeroziunea (ectopia);
2) extropionul erozat (psevdieroziunea în asociere cu deformaţiile
cicatriciale ale colului uterin);
3) eroziunea vera;
4) leucoplazia;
5) eritroplazia;
6) polipul;
7) papilomul;
8) endometrioza;
9) endocervicita.
II. Proces precanceros –displazia
III. Cancer preinvaziv (intraepitelial, carcinomul in situ)
IV. Cancer invaziv.
Oncogeneza în carcinoamele cervicale

În transformarea celulelor cervicale normale în celule neoplazice, a fost invocat


implicarea a diferiţi factori :
virali = HSV 2 (Herpes simplex tip 2). HPV (Human papilommavirus), CMV
(citomegalovirus) ;
imunitari = HIV (Human immunodeficiency virus), tratamente supresive ;
humorali = steroizi sexuali

Nomenclatura

Definiţie: Displazia – ansamblul modificărilor epiteliului pluristratificat


pavimentos al colului, caracterizate prin anomalii de structură epitelială şi atipii
celulare diverse, ce nu ating însă gradul citomorfologic al carcinomului
intraepitelial.
- CIN 1= proliferarea neoplazică nu depăşeşte 1/3 profundă a epiteliului;
- CIN 2 = proliferarea neoplazică a ascensionat până în treimea medie;
- CIN 3 = proliferarea s-aextins până în 1/3 superioară.
În 1988, la Bethesda, s-aelaborat o nouă terminologie:
- low grade squamos intraepithelial lesion (SIL – 1= leziune intraepitelială
scuamoasă de grad scăzut);
- high grade squamos intraepithelial lesion (SIL-2= leziune intraepitelială scuamoasă de
grad înalt)
Reagan (1954): DISPLAZIE Richart Bethesda Richart
OMS (1970): CIS (1975) (1988) (1990)

DISPLAZIE uşoară CIN 1 SIL-1de grad CIN de grad


scăzut scăzut +
modificările
induse de HPV

DISPLAZIE moderată CIN 2 SIL-2 de grad CIN de grad înalt


înalt
DISPLAZIE severă CIN 3

CIN= cervical intraepitelial neoplasia;


CIS= carcinoma in situ;
SIL= squamos intraepitelial lesion.
Displazie Carcinom Carcinom Cancer
uşoară in situ microinvaziv manifest clinic

Timp
parcurs 7 ANI 14 ANI 3 ANI 2,5 ANI
(în ani) (durata medie de E
supravieţuire din X
Proporţia 15% 50-60% 100% momentul depistării I
leziunilor cu şi în lipsa T
evoluţie tratamentulu) U
progresivă S

Vârsta 25 ANI 32 ANI 44 ANI 47 ANI


Medie
Frotiurile Papanicolau

• clasa a I—a = citologie absolut normală (absenţa


oricăror celule atipice);
• clasa a II-a = citologie atipică fără semne de
malignitate;
• clasa a III-a = celule sugerând malignitatea, fără
ca aceasta să fie evidentă;
• clasa a IV-a = celule susţinând cu mare
probabilitate malignitatea;
• clasa a V-a = citologie sigur malignă.
Colposcopia
I. Aspecte colposcopice normale:
A) Epiteliu scuamos (pluristratificat pavimentos) original;
B) Epiteliu cilindric (epiteliu columnar);
C) Zona de transformare (aria cuprinsă între epiteliul scuamos şi
epiteliul cilindric).

II. Aspecte colposcopice anormale:


A) Zona de transformare atipică sunt modificări sugestive pentru
neoplazie);
- epiteliu alb ( aceto-alb);
- punctaţia – zona focală, în care capilarele apar sub forma unor
puncte;
- mozaicul – leziune de aspect mozaicat;
- hiperkeratoza – apare sub forma unor plăci supradenivelate;
- vasele anormale – vascularizaţia anormală.
B) Suspiciunea unui cancer invaziv. Aspect suspect colposcopic, nu
însă şi clinic.
III. Aspecte colposcopice nesatisfăcătoare
Joncţiunea scuamo-cilindrică nu poate fi pusă în evidenţă.

IV. Alte constatări colposcopice :


A) Cervicovaginitele – hiperemie difuză, vase evidente, uneori ca în
punctaţie;
B) Erozio vera – denudare, de obicei traumatică, a corionului;
C) Epiteliul atrofic – epiteliu scuamos în circumstanţele carenţei
estrogenice, cu vascularizaţia evidentă, datorită subţirimii sale;
D) Condiloame şi papiloame – leziuni exofitice în interiorul sau în afara
zonei de transformare.

V. Aspecte colposcopice care sugerează invazia


membranei bazale
Pledează pentru invazia bazalei:
- vasele atipice;
- suprafaţa neregulată cu proeminenţe nodulare;
- leziunea complexă, întinsă, ascensionată în endocol.
TRATAMENT
Opţiuni terapeutice pentru CIN:
• observaţia ;
• excizia locală ;
• electrocauterizarea ;
• laserterapia;
• coagularea la rece;
• criochirurgia;
• excizia electrochirurgicală;
• conizaţia;
• histerectomia.
Patologia cervicală

Clasificarea frotiului PAP, cuprinde cinci clase:


• clasa I: benign;
• clasa II: inflamator;
• clasa III: atipie uşoară până la moderată, ce corespunde displaziei de acelaşi grad, respectiv CIN I şi II;
• clasa IV: atipie severă, ce corespunde displaziei severe sau carcinomului in situ, respectiv CIN III;
• clasa V: frotiu sugestiv pentru carcinom invaziv.

Conduita

În funcţie de rezultatul citologiei, există mai multe modalităţi de abordare:


1. PAP normal, fără celule maligne:
• se repetă anual toată viaţa, sau
• se repetă anual până la două frotiuri normale consecutive, apoi se repetă din 3 în 3 ani;
2. Inflamaţia severă şi infecţia, fără elemente de atipie, necesită tratamentul corespunzător (frotiul
indică
de obicei şi eventualul agent specific, de exemplu Gardnerella, Trichomonas, Candida etc.); frotiul se
repetă obligatoriu după tratament, la maxim 2-3 luni;
3. Atipiile aşa numite „uşoare”, nespecifice, necesită doar repetarea frotiului PAP în maxim 4-6 luni;
4. Atipia cu koilocite, fără elemente de neoplazie, necesită repetarea în maxim 4-6 luni;
5. Elemente de displazie uşoară/moderată/severă (CIN I,II,III) sau atipie persistentă sau atipie de
semnificaţie necunoscută sau condilomatoză sau carcinom in situ sau carcinom invaziv: colposcopie
+biopsie;
6. Celule columnare atipice pe frotiul PAP:
- chiuretaj endocervical + biopsie de endometru sau
- dilataţie şi chiuretaj fracţionat;
7. Lipsa celulelor endocervicale: urmărire de rutină, cu PAP repetat până într-un an;

8. metaplazie scuamoasă şi/sau hiperkeratoză: proces benign, deci urmărire de rutină.

Subliniez recomandarea actuală de a se formula diagnosticul frotiului PAP în aceiaşi termeni


histopatologici ca şi în cazul biopsiei, deci tendinţa de realizare a unui limbaj comun pentru
aceste investigaţii paraclinice.

Biopsia
Prezentăm conduita în funcţie de rezultatul biopsiei, corelat cu datele obţinute prin
colposcopie:

1.Displazie uşoară (CIN I) = observaţie.

2. Displazie moderată /severă (CIN II sau III), deci inclusiv carcinomul in situ =conizaţie, cu
examen histopatologic. Dacă leziunea se limitează la carcinom in situ, conizaţia poate
rămâne tratamentul definitiv. Dacă leziunea histopatologică este cancer de la stadiul I în sus,
tratamentul este cel recomandat oncologic.

3. Cancer invaziv, de la stadiul I în sus, tratamentul este cel recomandat oncologic.


Factorii de risc cei mai implicaţi sunt:
1) precocitatea debutului vieţii sexuale ;
2) numărul mare de sarcini, în general, şi al naşterilor, în
special ;
3) multitudinea partenerilor sexuali ;
4) nivelul socio-economic scăzut ;
5) implicarea (asocierea) HPV.

Histopatologie. Cancerele colului uterin sunt, în proporţie


covârşitoare, cancere epiteliale :
- epitelioame epidermoide : 90-95% din cancerele colului.
Se întâlnesc trei forme:
• cheratinizate ;
• necheratinizate cu celule mari ;
• necheratinizate cu celule mici.
• adenocarcinoame :până la 10% din cancerele colului uterin
Forme macroscopice :
exofitică (burjonată) ;
endofitică (infiltrativă) ;
infiltrativ-burjonantă.
Peru, Trujillo
Brazilia, Goiania
India, Madras
Paraguay, Asuncion
Columbia, Cali
Ecuador, Quito
Brazilia, Porto Alegre
India, Bangalore
Noua Zeelanda, Maori Tailanda,
Chiang Mai
Canada, Manitoba
Costa Rica
Filipine, Manila
Tailanda, Khon Kaen
Franta, Martinica
Polonia, Silezia Inferioarn
Mali, Bamako
Bermude (negrese)
India, Ahmedabad
Filipine, Rizal
Cuba
Polonia, Cracovia
India, Bombay
S.U.A., Los Angeles (hispanice)
Portugalia
Singapore (chinezoaice) Romania,
Cluj
S.U.A., New Orleans (negrese)
Danemarca
Franta,Somme
Ungaria, Vas
Islanda
Elvetia, Neuchatel
Marea Britanie, Sco~a
Australia (Vest)
Slovenia
Norvegia
Marea Britanie, Anglia ~i Wales S.U.A.
SEER (negrese)
Puerto Rico
Italia, Ragusa
Gambia
Rusia, Sankt Petersburg
China, Tianjin
Incidenta 100 000 femei
Irlanda (Sud)
Spania, Navarra
Suedia
Franta, Tam
Canada (colonii britanice)
Italia, Florenta
S.U.A., SEER (albe)
S.U.A., Los Angeles (albe) Elvetia,
Basel
S.U.A., Utah
Spania, Zaragoza
S.U.A., Los Angeles Oaponeze)
Finlanda
Israel (evreice)
Kuweit (kuweitiene)
China, Qidong
Israel (ne-evreice)
În prezent, stadializarea acceptată de Federaţia Internaţională a
Ginecologilor şi Oncologilor (cu modificările din 1995) se prezintă astfel:
TNM (AJC) FIGO
Tumoare primară T
Tx Tumoarea primară nu poate fi depistată
To Fără semne de tumoare primară
Tis Carcinom in situ
T1 I Carcinom cervical limitat la uter
(extensia către corpul uterinnu este luată în considerare)
T1a IA Carcinom invaziv preclinic, depistat
microscopic
T1a1 Ia1 Invazie stromală minimă
(microscopică)
T1a2 IA2 Carcinom invaziv ce nu depăşeşte
5mm în profunzime sau 7mm în suprafaţă
T1b IB Leziune decelabilă clinic, limitată la colul
uterin sau leziuni preclinice mai mari decât IA
Ib1 Leziuni clinice sub 4 cm
IB2 Leziuni clinice mai mari de 4 cm
T2 II Carcinom cervical ce depăşeşte uterul fără
invazia bazinului sau treimii inferioare a
vaginului
T2a IIA Tumoare fără invazia parametrelor
T2b IIB Tumoare a colului uterin cu invazia parametrelor
T3 III Carcinom cervical ce invadează
bazinul şi/sau treimea inferioară a
vaginului şi/sau cauzând
hidronefroza
T3a IIIA Tumoare extinsă la treimea
inferioară a vaginului, fără invazia
bazinului
T3b IIIB Tumoare extinsă la bazin şi/sau
cauzând hidronefroză
T4 IVA Tumoarea invadează vezica urinară
sau rectul şi/sau este extinsă dincolo de
pelvis
Limfoganglioni regionali Metastaze la distanţă M

(Ganglioni paracervicali M x- metastaze la distanţă


hipogastric/ obturatori, iliaci nu pot fi depistate ;
comuni, interni şi externi, presacraţi M o- metastaze la distanţă
şi sacraţi). absente;
N x – ganglionii limfatici nu pot fi M1/IVB- metastaze la dis-
depistaţi ; tanţă prezente.
N o- absenţa metastazelor ganglionare ;
N 1- metastaze limfoganglionare prezente.
Căile de diseminare limfatică sunt:

Staţia I

• ganglioni parametrali;
• ganglioni paracervicali sau ureterali, situaţi la încrucişarea arterei
uterine cu ureterul;
• ganglioni obturatorii, ce însoţesc vasele şi nervii obturatori;
• ganglioni hipogastrici, aflaţi pe traiectul venei hipogastrice;
• ganglioni iliaci externi;
• ganglioni sacraţi, incluşi de unii autori în staţia II.

Staţia II
• ganglioni iliaci comuni;
• ganglioni inghinali;
• ganglioni periaortici
Limfoganglioni Dreapta Stânga Total %
Paracervical 3 3 3 2
Obturator 34 31 65 20
Iliac extern medial 50 53 103 31
Iliacextern anterior 15 17 32 10

Iliac extern lateral 10 9 19 6


Hipogastric 15 9 24 7
Iliac comun 28 18 46 14
Total al staţiilor 169 157 323
ganglionare
implicate
Număr total de 91
cazuri
Metastaze la distanţă
Localizare Nr.de bolnavi cu %
metastaze
Plămân 69 21
Ganglioni paraaortici 37 11
Cavitate abdominală 26 8
Ganglioni 21 7
supraclaviculari
Coloană 21 7
Tract gastrointestinal 14 4
Ficat 13 4
Ganglioni inghinali 10 3
Alte localizări 111 35
1) Triada de simptome: leucoreea –
limforeea.
2) Sângerări de contact – hemoragii
profuze.
3) Dureri lombare în micul bazin.
Examinarea pentru evaluarea stadiului cancerului:
- Inspecţia vaginului şi colului (valve);
- Examen digital vaginal, rectal;
- Proba Hrobuc;
- Colposcopia;
- Biopsia (“pinch”, chiuretaj endocervical, conizaţia);
- Citologia;
- Histeroscopia;
- Cistoscopia;
- Sigmoidoscopia;
- Radiografia toracică;
- Radiografia scheletului;
- Urografia i/v;
- Examen baritat;
- USG (tridimensională);
- RMN (abdomen, pelvis);
- Tomografia computerizată (toracică, abdomen, pelvis);
- Limfangiografia (ganglioni paraaortici).
INDICAŢIILE TERAPEUTICE ÎN RAPORT CU
STADIALITATEA SUNT URMĂTOARELE:
• Carcinom microinvaziv = în funcţie de profunzimea invaziei
stromale se practică: la femei tinere conizaţia sau histerectomia
totală simplă;

• Stadiile I şi II (stadii curabile):


- curieterapie, urmată de o pauză de 4-6 săptămâni;
- colpohisterectomie lărgită cu limfadenectomie şi anexectomie;
- iradiere externă, în circumstanţele invaziei ganglionare, după o altă
pauză de 4-6 săptămâni (metastazări ganglionare identificate prin
examenul histopatologic al pieselor operatorii);

• Stadiile III şi IV:


- iradiere externă;
- iradiere intracavitară;
- eventual chimioterapie;
- eventual intervenţii chirurgicale paliative = derivaţii urinare sau
intestinale;
- eventual exenteraţii (evisceraţii) pelviene.
Tratamentul chirurgical
Clasa Descriere Indicaţie

I Histerectomie extrafascială;CIN; invazie stromală


incizia ligamentului pubocervical minimă
II Îndepărtarea jumătăţii mediane aCarcinom microinvaziv
ligamentelor sacrate, cardinale şi airadiat
treimii superioare a vaginului
III Îndepărtarea în totalitate a Stadiul I B şi II A
ligamentelor uterosacrate şi
cardinale şi a treimii superioare a
vaginului
IV Îndepărtarea ţesutuluiRecidivă centrală,
pariureteral, a arterei vezicaleprezervarea vezicii
superioare şi a jumătate din vagin urinare e posibilă

V Îndepărtarea ureterului distal şi aRecidivă locală cu


vezicii afectarea vezici şi/sau
ureterului
Stadiul Cirurgie Radioterapie

IB Histerectomie radicală cu limite5000 c Gy/pelvis la


vaginale negative şi limfadenectomiepacientele cu metastaze
bilaterală limfoganglionare pelvine

II A Limfadenocolpohisterectomie radicală 5000 c Gy/pelvis la


pacientele cu metastaze
limfoganglionare pelvine

II B Exenteraţie pelvină –în cazul5000 c Gy/pelvis prin


insuccesului radioterapiei asocierea radioterapiei
externe cu brahiterapia

III Exenteraţie pelvină – în cazul6000 c Gy/pelvis prin


insuccesului radioterapiei asocierea radioterapiei
externe cu brahiterapia

IV Tratamentul individualizat
Tehnici noi de tratament în
cancerul de col uterin

A) Iradierea intraoperatorie
B) Chemoterapia intrarterială
C) Oxigenarea hiperbarică
D) Asocierea misonidazolului.
Hipertermia
E) Utilizarea hipertermiei
Vaccina Gardasil
Вакцину назначали по схеме:
после первой инъекции препарат
вводили еще дважды — через 2
и 6 мес. Затем в течение 30 мес
всем женщинам регулярно через
равные промежутки времени
проводили гинекологическое
обследование и лабораторное
определение наличия ВПЧ.
Incidenţa carcinoamelor in situ – 0,026%, iar
a carcinoamelor invazive – 0,02- 0,04%.

Displaziile cervicale depistate pe parcursul


sarcinii nu vor fi tratate. Este necesară
supravegherea lor citologică şi
colposcopică.

Conizaţia diagnostică va fi practicată ori de


câte ori este suspectat un carcinom invaziv.
- în carcinoamele in situ şi microcarcinoame (cu invazie
în profunzime mai mică de 3 mm) – tratamentul după
naştere.
- în carcinoamele cu invazie limitată (3-5 mm în
profunzime) – se acceptă sarcina până la termen, fără
riscul progresiei accelerate a neoplaziei. La termen se
practică operaţia cezariană, în continuare
histerectomia lărgită cu limfadenectomie.

- dacă vârsta gestaţională este mai mică de 10 săpt. în


momentul depistării unui cancer invaziv al colului
uterin, tratamentul va fi instituit fără nici o întârziere.
Se practică iradierea externă a pelvisului, pe
parcursul radioterapiei survine – avortul spontan.
- După 26-28 săptămâni – la dorinţă femeia
doreşte copilul cu orice risc, se amână aplicarea
tratamentului. Tratamentul amânat nu trebuie să
depăşească 4-12 săptămâni. Când fătul este
matur – operaţie cezariană ( se poate practica
histerectomia radicală cu limfadenectomie). La 4
săpt. după cezariană – radioterapia.

- Când cancerul de col este depistat la termen –


naşterea pe cale vaginală, după 4 săpt. –
radioterapia.