BOALA ADDISON DEFINITIE Insuficienta corticosuprarenala cronica primara afectiune descrisa de Addison in 1855 Este consecinta carentei primitive,

ve, globale, cronice si progresive de hormoni corticosuprarenali, consecutiv distructiei organice a adrenlelor Etiologie (1): tuberculoza fibrocazeoas secundar, precedat cu ani de procese primare pulmonare, intestinale, genitale, etc. (suprarenalita TBC cu distrucie adrenal); hipotrofia pn la atrofie adrenal de cauza imunologic (cu apariia de anticorpi anticorticosuprarenali); boala Addison autoimun se poate asocia cu o boal cu patogenie autoimun fie endocrin: insuficiena tiroidian, boala Graves - Basedow, hipoparatiroidism, insuficiena gonadic, diabet zaharat, fie Fie neendocrin: boli colagene, miastenia gravis, anemie pernicioas, vitiligo, alopecie autoimun, etc. Etiologie (2): Cu frecven mai sczut sunt citate urmtoarele cauze: iatrogen (suprarenalectomie bilateral pentru hiperplazii prin exces de ACTH); hemoragii i infarcte adrenale; hemocromatoza, amiloidoza, neurofibromatoza, sarcoidoza i micoze; metastaze neoplazice; ageni citotoxici sau inhibitori enzimatici, n cure de durat; defecte enzimatice congenitale deficien familial de glucocorticoizi, hipoplazia congenital, etc. Tablou clinic: Debutul - insidios i necaracteristic, acoprind o perioad lung (10 - 15 ani) de la un proces tuberculos primar visceral. Perioada de stare: pigmentarea tegumentelor (melanodermie) i a mucoaselor; astenie neuromuscular; hipotonie cardiovascular; tulburri gastrointestinale; scderea ponderal. Tablou clinic: Pigmentarea tegumentelor pe: prile expuse, pe zonele de friciune fiziologic( coate, genunchi, interlinii palmare i plici de flexie), pe cicatrici accentuat pe zonele normal pigmentate (areole, mamalon, perineu, labii, scrot, penis). Uneori apar pete alternnd cu vitiligo sau pigmentaie generalizat. Apariia petelor pigmentare pe mucoase - bucal, conjuctival, vulvo - vaginal, anorectal, n asociere cu pigmentarea tegumentelor este patognomonic. Tablou clinic:

Astenia este global (fizic, psihic, sexual); iniial este vesperal, dar poate deveni continui se nsoete de adinamie. Hipotensiunea arterial este constant i duce la ameeli, palpitaii, tulburri de vedere i de echilibru Tulburrile digestive sunt: inapetena, greaa, vrsturi i diaree, cu steatoree, pseudoabdomen acut; asocierea ulcerului gastro - duodenal este fecvent. Se descrie uneori dorina imperioas pentru ingestia de sare sau alimente acide. - Scderea n greutate este frecvent, rapid i important, n special n formele asociate unui proces bacilar activ. - Lipsa androgenilor determin diminuarea pnla dispariia pilozitii axilopubiene. - Hipoglicemie. Tablou clinic:
-

Alte tulburri: tulburri respiratorii n etiologia TBC tulburri cardiovasculare puls mic, deprsibil, tahicardic; - matitate cardiac micorat, zgomote cardiace asurzite tulburri gastrointestinale: inapeten (lipsa setei, dorin pentru alimente acide sau sare), grea, varsturi, diaree, psudoabdomen acut, ulcer, steatoree; renale (oliguria) neuropsihice (un psihosindrom mergnd de la astenie la depresie) musculare (durere lombar tenace n unghiul costovertebral - semnul Rogoff). Tablou clinic: Tulburri endocrine asociate: hipofizare: insuficiena CSR iatrogen (dup suprarenalectomie bilateral pentru boala Cushing) asociat cu un adenom reactiv hipersecretant de ACTH definete sindromul Nelson; tiroidiene: form cu etiopatogenie autoimun i dubl leziune - adrenali tiroidian- definete sindromul Schmidt; paratiroidiene: asocierea cu hipoparatiroidism autoimun; pancreatice: hipoglicemie i sensibilitate marcat la insulin; gonadice: la brbat tulburri de dinamic sexual i oligoastenospermie; la femeie: tulburri de ciclu menstrual, frigiditate, scderea fertilitii. Investigaii paraclinice: Confirm deficitul hormonilor glucocorticoizi, mineralcorticoizi i androgenilor adrenali. Dozri hormonale bazale arat valori sczute ale: cortizolului plasmatic si urinar i 17 hidroxicorticosteroizilor urinari DHEA, androstendion i 17 cetosteroizilor urinari aldosteronului plasmatic i urinar i a tetrahidroaldosteronului urinar ACTH - ul plasmatic este crescut. Investigaii paraclinice: Explorri dinamice: 1. Proba de stimulare cu ACTH (Cortrosyn sau Synacten) cu dozare a cortizolului plasmatic, urinar i 17 OHCS urinari nainte i dup administrarea ACTH (1 mg i.m.). Normal, valorile bazale normale trebuie s creasc de 3 - 4 ori. n boala Addison rspunsul este sczut, inexistent sau sub valori de pornire iar n formele severe se pot declana manifestri acute. Este posibil i un rspuns fals - pozitiv la 24 de ore cu cdere la 48 - 72 ore n formele cu rezerve minime.

2. Testul eozinopeniei provocate (testul Thorn) cu numrarea eozinofilelor nainte i la 4 ore de la administrarea ACTH exogen. Normal eozinofilele scad cu 50%, iar n boala Addison scderea e nesemnificativ. Investigaii paraclinice: Investigaii uzuale: hematocritul crete prin hemoconcentraie; eozinofilele i limfocitele sunt crescute; ionograma seric i urinar: Na+ scade n ser i crete n urin, iar K+ crete n ser i scade n urin; azotemie prerenal; glicemia sczut; EKG evideniaz semne de hiperpotasemie (PQ lung, QT scurt, QRS mic, ST normal, T simetric, ascuit); Investigaii paraclinice: Alte investigaii: proba ncrcrii cu ap (cantitatea de ap ingeratse elimin cu ntrziere datorit repartiiei inegale ntre compartimentele: deshidratare extracelular i hiperhidratare celular); VSH i IDR la tuberculin (pentru stabilirea etiologiei tuberculoase); dozarea anticorpilor anticorticosuprarenali (n caz de etiologie autoimun); testul la lisin-vasopresin rspuns excesiv al secreiei de ACTH. Investigaii paraclinice: Investigaii imagistice: Radiografia de a turceasc- util n sindromul Nelson; Radiografia pulmonar- util n caz de etiologie bacilar; Radiografia lombar - evideniaz calcificri suprarenale (15%) n cazul etiologiei tuberculoase; Tomografia computerizat sau RMN de suprarenale evideniaz: - suprarenale atrofice n boala Addison autoimun; - hipertrofice (cu calcificri) n cazul etiologiei tuberculoase DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv al bolii Addison sugerat de semnele clinice, este confirmat de dozrile hormonale i testul de stimulare la ACTH negativ. EVOLUIE I COMPLICAII Evoluia bolii Addison este lent i progresiv; Complicaii: orice factor stresant poate declana criza acut. TRATAMENT Tratamentul bolii Addison include: tratamentul preventiv ce urmrete prevenirea distrugerii glandelor adrenale sau limitarea afectrii lor; tratamentul etiologic (al tuberculozei); tratamentul patogenic i fiziopatologic prin corectarea insuficienei hormonilor corticoadrenali cu: substituie glucocorticoid dac este necesar i mineralocorticoid. Sexoizii sunt administrai ca medicaie adjuvant pentru efectul lor anabolizant. Substituirea glucocorticoid asigur i supresia hipotalamo- hipofizar, cu normalizarea sau blocarea sereiei de ACTH. TRATAMENT Se folosesc ca: - glucocorticoizi: - Prednison 5 mg/tablet- 2- 3 tb/zi - Cortizon acetat 25 mg/fiol- 25 - 50 mg/zi i.m. (de obicei asociat cu alte preparate) - Hidrocortizon 25 mg/zi. Administrarea dozelor substitutive respect ritmul circadian al secreiei adrenalei, cu dou treimi dimineaa i o treime dupa amiaz, cu creterea dozei n stress - mineralocorticoizi: DOCA (Dezoxicorticosteron acetat)

Mincortid 10 mg/fiol pe sptmni.m., sau de cte ori este nevoie pentru meninerea tensiunii arteriale n limite fiziologice; derivai cu activitate mineralocorticoid i glucocorticoid: 9 Fluorcortizol (Fludrocortizon , Astonin, Florinef) 0,1 mg/tablet 0,5 - 1 tb/zi dimineaa; - hormoni steroizi anabolizani derivai ai hormonilor androgeni (Decanofort, Decadurabolin, Naposim, Madiol, etc). TRATAMENT Tratamentul de substituie este administrat toat viaa, n doze care corespund meninerii echilibrului clinic , administrate conform ritmului circadian al cortizolului); n condiii de stress (infecii, traumatisme, operaii, efort fizic) dozele se cresc de patru-cinci ori. Regimul alimentar trebuie s fie normosodat, echilibrat, hiperproteic, hiperglucidic (de inut seam c aceti bolnavi sunt dependeni de glucoza de aport), cu evitarea alcoolului i alimentelor conservate, iar regimul de via trebuie s aib n vedere evitarea eforturilor fizice i a stressurilor de orice fel. Prognostic: quod ad vitam: bun sub tratament quod ad functionem: limitat quod ad integrum: leziuni ireversibile. CRIZA ADDISONIAN (insuficiena corticosuprarenal acut) Poate apare pe parcursul evoluiei insuficienai corticosuprarenale cronice i mai rar ca modalitate de debut a ei. Criza poate fi provocat de: - suprasolicitri fizice i psiho-intelectuale; - boli intercurente; - tulburri digestive; - modificri termice brute; - traumatisme accidentale sau chirurgicale; - tratamente intempestive (laxative, diuretice); - ntreruperea terapiei substitutive. TABLOU CLINIC Semiologie clinic: episodul acut este precedat de accentuarea brusc i intens pn la paroxism a semnelor preexistente: agravarea melanodermiei i asteniei, adinamie, prbuire tensional, scdere ponderal rapid. Semnele crizei addisoniene sunt: tegumentare: melanodermie excesiv cu tegumente livide, reci, deshidratate, extremiti transpirate, ngheate, cianotice; musculare: crampe musculare, dureri lombare; pulmonare: dispnee, uneori respiraie Ksmaul; cardiace (cele mai severe): hipotensiune sever, pn la colaps vascular, puls rapid, filiform, depresibil, insuficien circulatorie acut cu exitus; digestive: grea, vrsturi, diaree, dureri abdominale cu caracter acut; urinare: oligurie, anurie n absena setei; nervoase: encefalopatie addisonian cu cefalee, fotofobie, midriaz, reflexe pupilare diminuate, convulsii, mioclonii, anxietate, agitaie uneori agresivitate, delir, obnubilare. Apar i tulburri de termoreglare cu hipotermie. INVESTIGAII PARACLINICE Semiologia de laborator arat perturbri majore ale echilibrului hidroelectrolitic cu: hemoconcentraie, hiponatriemie sever, hiperkalemie precum i hipoglicemie, hiperazotermie, acidoz. Cortizolul plasmatic este prbuit. Diagnosticul pozitiv sugerat de anamnez i examenul clinic este confirmat de laborator. Aplicarea tratamentului este precedat de msurarea cortizolului plasmatic i a constantelor biochimice, dar nu este condiionat de aflarea rezultatelor, deoarece n lipsa unui tratament promt i eficient evoluia este spre com profund i moarte n cteva ore. TRATAMENT

 Tratamentul crizei addisoniene reprezint deci o urgen major de promptitudinea creia depinde viaa bolnavului. Tratamentul urmrete: corectarea colapsului i a dezechilibrului hidroelectrolitic, combatrea hipoglicemiei, substituia steroid (n principal glucocorticoid) i combatrea factorilor cauzali. n conducerea terapiei se ine seama de faptul c sindromul acut este determint de carena brusc de hormoni corticosuprarenali ceea ce duce la pierderea masiv de ap i sare din sectorul extracelular cu hipovolemie i colaps. TRATAMENT Obiectivele terapiei se realizeaz prin: administrarea intravenoas n perfuzie lent de soluie de glucoz 5 - 10% i normosalin, pentru a restabili volemia, echilibrul electrolitic i a crete glicemia. Cantitatea de soluie salin i glucozat este de 120 ml/kg c la nou-nscut i sugar i 50 ml/kg c la adult (n total 2 - 3 litri/24 ore, din care 25 - 30% n primele 2 ore), admistrarea de hidrocortizon hemisuccinat sau sodium fosfat pentru suplinirea corticosteroid n doz total de 300-400 mg/zi - prima doz de 100 mg n bolus la nceputul terapiei urmat de 100 mg la fiecare 8 ore n prefuzie continu lent. Cortizonul acetat intramuscular nu-i are rostul n formele acute. Doza de supleere glucocorticoid se reduce zilnic (dup reechilibrarea accidentului acut ) cu 1/3 din doza zilei precedente ajungndu-se n 5-6 zile la doza substitutiv bazal cronic. TRATAMENT doza substitutiv de atac de 300-400 mg HHC suplinete i activitatea mineralcorticoizilor astfel c administrarea lor iniial nu este necesar. Derivaii de mineralcorticoizi se introduc cnd doza de HHC ajunge la mai puin de 100 mg/zi. Se folosesc derivai de desoxicorticosteron (Mincorticoid, DOCA), de aldosteron (Aldocorten) sau derivai fluorurai de cortizon (Astonin, Fludrocortizon). Doar n cazuri extreme se folosesc vasopresoare (pentru combaterea colapsului) sau soluii bicarbonatate (pentru combaterea acidozei) Administrarea de antibiotice cu spectru larg este necesar doar n cazul n care febra nu cedeaz dup supleerea cortizonic. Tratamentul factorilor determinani este obligatoriu. Bolnavul trebuie nclzit prin orice mijloace i supravegheat pn la ieirea din criz. CORTICOTERAPIA Utilizarea cortizolului i derivatelor sale ca ageni farmacologici, ntr-o serie de afeciuni n care sunt eficace datorit proprietilor antiinflamatorii i antialergice, anabolizante, de refacere a rezervelor energodinamice i de stenizare psihic. Dozele necesare sunt n general mai mari dect cele corespunztoare secreiei fiziologice. Beneficiul terapeutic are caracter simptomatic i paleativ. n unele situaii ns, cnd inflamaia acut intereseaz organe vitale sau are caracter general, aceast medicaie poate salva viaa. Indicaiile terapeutice neendocrine ale cortizolicelor: 1. Boli reumatice severe i colagenoze 2. Boli respiratorii 3. Boli gastrointestinale i hepatice 4. Boli renale 5. Boli de snge 6. Boli neoplazice 7. Infecii (cazuri selecionate) 8. Reacii alergice grave: - ocul anafilactic; - dermatoze alergice grave de tip boala semnului (sindrom Steven-Johnson, necroliza epidermic); - rinita alergic i astmul bronic alergic; - reacii alergice la medicamente. 9. Boli oftalmologice - cu component inflamtorie sau alergic. 10. Boli de piele 11. oc cardiogen, septic, hemoragic (n administrare i.v. ct mai precoce i n doze mari). 12. Diverse: - hipercalcemie;

- transplant de organe; - edem cerebral. DEZAVANTAJE Folosirea corticoterapiei n doze mari timp ndelungat poate induce un sindrom Cushing iatrogen. Cortizonii utilizai ca medicament pe cale sistemic au aciune inhibitorie hipotalamohipofizar n primul rnd pe ACTH dar i pe ali tropi hipofizari (gonadotropi, TSH). Inhibiia hipofizar prin feed-back negativ specific sau nespecific depinde de doza i durata tratamentului dar mai ales de preparatul folosit ntreruperea brusc a medicaiei cortizonice sau diversele agresiuni (infecii, traumatisme, anestezie, intervenii chirurgicale) pot produce decompensri. REACTII ADVERSE - inducerea unui diabet cortizolic sau activarea unui diabet latent n condiiile unei predispoziii genetice; - obezitatea cortizolic - catabolismul proteic indus de cortizonice poate interesa: # tegumentele (striuri atrofice roz-violacee); # vasele (friabilitate vascular cu sindrom hemoragipar); # oasele (osteoporoz); # muchii (miopatie cortizonic cu atrofie muscular). - retenie hidrosalin se manifest prin edeme i hipertensiune; - ulcer gastric sau duodenal iar rar ulceraii i perforaii intestinale sau pancreatit acut; - tulburri psihice prin stimularea sistemului nervos central, - la femei poate apare acneea i virilismul pilar; - la copii, cortizonicele pot ntrzia creterea, - la nivelul ochiului pot apare glaucom sau cataract subcapsular posterioar; CONTRAINDICATII infecii bacteriene, micotice, necontrolate prin tratament specific, precum i n unele viroze (herpes, zona zoster ndeosebi cu manifestri oculare ); boala ulceroas; diabet zaharat; caz de antecedente psihotice; boala hipertensiv i insuficiena cardiac. Reguli generale de corticoterapie - alegerea produsului cel mai eficace, n funcie de scopul urmrit; - folosirea dozei minime eficiente; - folosirea cii de administrare adecvat scopului; - instituirea tratamentului ct timp este necesar; - dozele se administreaz discontinuu, ntr-o singur priz la ora 800; suspendarea tratamentului cu doze mari i ndelung administrate nu se face brusc ci prin scderea progresiv a dozelor i administrarea lor discontinu).