Placenta praevia

Definitia placentei praevia

Placenta praevia este un termen folosit pentru a descrie placenta care este inserata pe orificiul
cervical sau foarte aproape de OCI.
Termenul deriva din limba latina “prae via” semnificand inaintea drumului (a fatului)
Placenta praevia este aproape sinonima cu hemoragia, fiind la fel de grava, atat pentru mama cat
si pentru fat.

Incidenta – date punctuale

- Frecventa placentei praevia este de aproximativ 0.5% din totalul nasterilor in Romania
(Tratat de Obstetrica – Ioan Munteanu).
- In SUA placenta praevia complica 1 din 300 denasteri (Martin and co-workers, 2005).
- Mortalitatea perinatala asociata cu placenta praevia este in jur de 2-3% (Ghidul 19 al
Ministerului Sanatatii – 2008).
- La o femeie cu o cezariana anterioara, frecventa placentei praevia este de 3,9% si de
1.9% la cele cu nasteri pe cale vaginala.

Factorii de risc implicati in aparitia placentei praevia:

 multiparitatea
 sarcina multipla, gemelara
 varsta inaintata materna
 uterul cicatricial post operatie cezariana
 fumatul matern
 chiuretaje uterine multiple in antecedente sau endometrite
 interval scurt intre sarcini

Notiuni de anatomie

Se descriu 5 varietati de placenta praevia:

 placenta praevia centrala totala (insertia placentei ocupa in totalitate orificiul intern al
colului) intalnita 10-15% din cazuri;
 placenta praevia partial centrala (insertia partiala a placentei pe orificiul intern al
colului) intalnita in 15-20% din cazuri;
 placenta praevia marginala (insertia pana la limita orificiului intern al colului) intalnita
in 20-30% din cazuri;
 placenta praevia laterala (insertia pe uter la 2 cm de orificiul intern al colului uterin;
 placenta praevia anatomica cuprinde toate placentele la care distanta dintre marginea
placentei si locul de ruptura a membranelor este intre 2 si 10 cm.
De retinut este faptul ca in travaliu, o placenta praevia ce pare a fi initial centrala (inainte de
inceperea travaliului), poate deveni marginala la o dilatatie de 5 cm. La fel se poate intampla si
cu celelalte varietati.

Anatomie patologica
Macroscopic, placenta vicios inserata este intinsa, subtire, cu contur neregulat.
Microscopic, se constata transformari conjunctive ale tesuturilor si degenerescenta grasoasa a
elementelor vilozitare.
Placenta praevia prezinta aderente anormale in 5% din cazuri:
- Accreta – aderenta la miometru, fara interpunere de decidua
- Increta – vilozitatile penetreaza in miometru
- Percreta – vilozitatile strabat peretele uterin invadand, in special, vezica.

Patogeneza
Exista trei teorii privind aparitia placentei praevia
Implantarea placentei este initiata de aderenta embrionului in partea caudala a uterului. Odata cu
atasarea si cresterea, placenta poate acoperi orificiul cervical intern. Totusi, se crede ca la nivelul
cervixului exista o vascularizatie deciduala deficitara secundar modificarilor inflamatorii sau
atrofice.
Manifestari clinice

 Hemoragia

Hemoragia vaginala este semnul cel mai frecvent, dominant, de o mare gravitate si poate fi
considerat chiar semn patognomonic. Apare predominant in trimestrul III de sarcina, dar
placentele jos inserate pot sangera si in trimestrul II. Hemoragia este spontana, neasteptata,
indolora, fara o cauza evidenta si poate sa apara frecvent in somn, fara a fi precedata de alte
semne sau simptome. De obicei hemoragiile sunt mici si repetate, insa uneori pot debuta printr-o
hemoragie mare, ce duce la o anemie acuta si soc hemoragic. Sangele este rosu, arterial, rar
existand o secretie roz sanguinolenta.
In insertiile centrale, hemoragia apare cu predominenta in travaliu si este extrem de severa.

Sangerarile din timpul evolutiei sarcinii se datoreaza dezvoltarii segmentului inferior, elastic,
neconcordant cu dezvoltarea placentei, nedeformabila. Se produce astfel un clivaj intre placenta
si peretele uterin cu deschiderea vaselor materne si sangerare consecutiva.

Hemoragia in cursul travaliului se datoreaza fie decolarii partiale a placentei datorita tractiunii
membranelor, fie dilatarii colului uterin, situatie in care o parte din placenta ramane descoperita
in aria colului. Lacurile si vasele sangvine vor sangera direct in vagin.

Examenul obstetrical
a) la palpare in prezentatia craniana prezentatia se palpeaza sus, deplasata catre o fosa iliaca,
datorita ocuparii segmentului inferior de catre placenta sau prezentatia este pelviana sau
tranzversa;
b) la auscultatie - se percepe un suflu uterin la insertia placentei pe peretele anterior al
segmentului inferior;
c) examenul cu valvele poate arata colul deplasat subsimfiza sau lateral, de obicei catre zona de
insertie placentara; se evidentiaza prezenta masei placentare la nivelul colului cand acesta este
dilatat, precum si metroragia;
c) tactul vaginal - este permis numai daca diagnosticul nu este cert si numai intr-o unitate
spitaliceasca unde este posibila interventia chirurgicala.
Explorarile paraclinice
ecografia este metoda cea mai folosita, fara riscuri pentru mama si fat.
examene paraclinice obligatorii: grupul sanguin, Rh, examenul de urina, RBW, probele de
coagulare fac parte din necesarul investigatiilor in vederea eventualei operatii.
Diagnosticul diferential :
mola hidatiforma
decolarea prematura de placenta normal inserata si apoplexia utero-placentara. In aceasta
situatie sangele ce se elimina din vagin este negru, cantitativ redus, se asociaza dureri in
regiunea lombara si hipogastrica, uneori hipertensiune, proteinurie, edeme, contractura uterina,
alterarea BCF. Poate apare starea de soc neexplicata de cantitatea de sange pierdut. In placenta
praevia, sangele eliminat este rosu, apare la o femeie aparent sanatoasa, nu se asociaza durerile;
tumori benigne sau maligne la nivelul colului uterin
varicele vaginale sau vulvare ;
ruptura uterina sau a canalului moale produse de obicei in travaliu;
ruptura cordonului ombilical inserat velamentos sau a unui vas placentar, releva un sange rosu
cantitativ redus, asociat cu suferinta si moartea fatului;
discraziile sanguine (trombocitopenii sau alte tulburari de coagulare), se asociaza insa si cu alte
sangerari;
Prognosticul matern este rezervat, mortalitatea materna se cifreaza intre 0,5-1%. Moartea se
datoreste hemoragiei. Acest procent este intr-o scadere accelerata datorita supravegherii si
tratamentului complex acordat gravidei.
Prognosticul fetal este si mai rezervat datorita prematuritatii, anemiei, hipoxiei.
Mortalitatea fetala este cifrata in jur de 20%.
Clasificarea ecografica cuprinde 4 tipuri care au corespondent clinic :
Placenta tip I si II corespund placentei praevia laterale
Placenta tip III corespunde placentei praevia marginale
Placenta tip IV corespunde placentei praevia centrale
Tratament
Este bine standardizat :
orice gravida care pierde sange trebuie internata in spital unde se poate efectua o interventie
chirurgicala si o reanimare corecta in orice moment;
prima hemoragie este rar foarte abundenta, hemoragiile mici si repetate anemiaza insa femeia si
o hemoragie medie ii poate fi fatala, de aceea femeia se interneaza ,se trateaza si cand prezinta
hemoragii mici si repetate;
tuseul vaginal si chiar cel rectal se face exceptional, la mare nevoie, cand celelalte examene
(clinic, examen valve), nu sunt concludente. Pe cat posibil se evita, deoarece pot determina o
hemoragie mare;
in hemoragia apreciabila, transfuzia de sange si interventia chirurgicala sau obstetricala salveaza
femeia;
temporizarea rezolvarii cazului prin tamponament vaginal este periculoasa.
Primul si cel mai important element in placenta praevia este reprezentat de obligativitatea
internarii in spital. Aici, in functie de starea gravidei, a fatului si respectiv a cantitatii sangelui
pierdut se decide temporizarea cazului sau rezolvarea lui;