BOALA ADDISON

DEFINITIE
 Insuficienta corticosuprarenala cronica
primara – afectiune descrisa de Addison in
1855
 Este consecinta carentei primitive, globale,
cronice si progresive de hormoni
corticosuprarenali, consecutiv distructiei
organice a adrenlelor
 Tablou clinic:

Debutul - insidios şi necaracteristic, acoprind o

perioadă lungă (10 - 15 ani) de la un proces
tuberculos primar visceral.
Perioada de stare:
 pigmentarea tegumentelor (melanodermie) şi a
mucoaselor;
 astenie neuromusculară;
 hipotonie cardiovasculară;
 tulburări gastrointestinale;
 scăderea ponderală.
 Tablou clinic:

Pigmentarea tegumentelor pe:

 părţile expuse,
 pe zonele de fricţiune fiziologică( coate, genunchi,
interlinii palmare şi plici de flexie),
 pe cicatrici
 accentuat pe zonele normal pigmentate (areole,
mamalon, perineu, labii, scrot, penis).
Uneori apar pete alternând cu vitiligo sau
pigmentaţie generalizată.
Apariţia petelor pigmentare pe mucoase - bucală,
conjuctivală, vulvo - vaginală, anorectală, în asociere cu
pigmentarea tegumentelor este patognomonică.
 Tablou clinic:
- Astenia este globală (fizică, psihică, sexuală); iniţial este
vesperală, dar poate deveni continuăşi se însoţeşte de
adinamie.
- Hipotensiunea arterială este constantă şi duce la ameţeli,
palpitaţii, tulburări de vedere şi de echilibru; scăderea
bruscă a TA anunţă criza acută.
- Tulburările digestive sunt: inapetenţa, greaţa, vărsături şi
diaree, cu steatoree, pseudoabdomen acut; asocierea
ulcerului gastro - duodenal este fecventă.
Se descrie uneori dorinţa imperioasă pentru ingestia de sare
sau alimente acide.
- Scăderea în greutate este frecventă, rapidă şi importantă,
în special în formele asociate unui proces bacilar activ.
- Lipsa androgenilor determină diminuarea pânăla dispariţia
pilozităţii axilopubiene.
- Hipoglicemie.
 Tablou clinic:

Alte tulburări:
 tulburări respiratorii – în etiologia TBC
 tulburări cardiovasculare
– puls mic, deprsibil, tahicardic;
- matitate cardiacă micşorată, zgomote cardiace
asurzite
 tulburări gastrointestinale: inapetenţă (lipsa setei, dorinţă
pentru alimente acide sau sare), greaţă, varsături, diaree,
psudoabdomen acut, ulcer, steatoree;
 renale (oliguria)
 neuropsihice (un psihosindrom mergând de la astenie la
depresie)
 musculare (durere lombară tenace în unghiul costovertebral
- semnul Rogoff).
 Tablou clinic:

Tulburări endocrine asociate:

 hipofizare: insuficienţa CSR iatrogenă (după
suprarenalectomie bilaterală pentru boala Cushing) asociată
cu un adenom reactiv hipersecretant de ACTH defineşte
sindromul Nelson;
 tiroidiene: formă cu etiopatogenie autoimună şi dublă leziune
- adrenalăşi tiroidiană- defineşte sindromul Schmidt;
 paratiroidiene: asocierea cu hipoparatiroidism autoimun;
 pancreatice: hipoglicemie şi sensibilitate marcată la insulină;
 gonadice:
 la bărbat tulburări de dinamică sexuală şi oligoastenospermie;
 la femeie: tulburări de ciclu menstrual, frigiditate, scăderea
fertilităţii.
 Investigaţii paraclinice:
 Confirmă deficitul hormonilor glucocorticoizi,
mineralcorticoizi şi androgenilor adrenali.
 Dozări hormonale bazale – arată valori scăzute
ale:
 cortizolului plasmatic şi 17 hidroxicorticosteroizilor
urinari (sub 1 mg/24 ore);
 DHEA, androstendion şi 17 cetosteroizilor urinari
(sub 5 mg/34 ore);
 aldosteronului plasmatic şi urinar şi a
tetrahidroaldosteronului urinar;
 ACTH - ul plasmatic este crescut.
 Investigaţii paraclinice:
Explorări dinamice:
1. Proba de stimulare cu ACTH (Cortrosyn sau Synacten) cu
dozare a cortizolului plasmatic şi 17 OHCS urinari înainte şi
după administrarea ACTH (1 mg i.m.).
 Normal, valorile bazale normale trebuie să crească de 3 - 4
ori.
 În boala Addison răspunsul este scăzut, inexistent sau sub
valori de pornire iar în formele severe se pot declanşa
manifestări acute.
 Este posibil şi un răspuns fals - pozitiv la 24 de ore cu cădere
la 48 - 72 ore în formele cu rezerve minime.
2. Testul eozinopeniei provocate (testul Thorn) cu numărarea
eozinofilelor înainte şi la 4 ore de la administrarea ACTH
exogen. Normal eozinofilele scad cu 50%, iar în boala
Addison scăderea e nesemnificativă.
 Investigaţii paraclinice:
Investigaţii uzuale:
 hematocritul creşte prin hemoconcentraţie;
 eozinofilele şi limfocitele sunt crescute;
 ionograma serică şi urinară: Na+ scade în ser şi
creşte în urină, iar K+ creşte în ser şi scade în
urină;
 azotemie prerenală;
 glicemia scăzută;
 EKG – evidenţiază semne de hiperpotasemie (PQ
lung, QT scurt, QRS mic, ST normal, T simetric,
ascuţit);
 Investigaţii paraclinice:
Alte investigaţii:
 proba încărcării cu apă (cantitatea de apă ingeratăse
elimină cu întârziere datorită repartiţiei inegale între
compartimentele: deshidratare extracelulară şi
hiperhidratare celulară);
 VSH şi IDR la tuberculină (pentru stabilirea etiologiei
tuberculoase);
 dozarea anticorpilor anticorticosuprarenali (în caz de
etiologie autoimună);
 testul la lisin-vasopresină – răspuns excesiv al secreţiei
de ACTH.
 Investigaţii paraclinice:
Investigaţii imagistice:
 Radiografia de şa turcească- utilă în sindromul Nelson;
 Radiografia pulmonară- utilă în caz de etiologie bacilară;
 Radiografia lombară - evidenţiază calcificări suprarenale
(15%) în cazul etiologiei tuberculoase;
 Tomografia computerizată sau RMN de suprarenale
evidenţiază:
 - suprarenale atrofice în boala Addison
autoimună;
 - hipertrofice (cu calcificări) în cazul etiologiei
tuberculoase
 DIAGNOSTIC
 Diagnosticul pozitiv al bolii Addison sugerat de semnele clinice,
este confirmat de dozările hormonale şi testul de stimulare la ACTH
negativ.
 Diagnosticul etiologic:
 tuberculoza fibrocazeoasă secundară, precedată cu ani de procese
primare pulmonare, intestinale, genitale, etc. (suprarenalita TBC cu
distrucţie adrenală);
 hipotrofia până la atrofie adrenală de cauza imunologică (cu
apariţia de anticorpi anticorticosuprarenali); boala Addison
autoimună se poate asocia cu o boală cu patogenie autoimunăfie
endocrină: insuficienţa tiroidiană, boala Graves - Basedow,
hipoparatiroidism, insuficienţa gonadică, diabet zaharat, fie
neendocrină: boli colagene, miastenia gravis, anemie pernicioasă,
vitiligo, alopecie autoimună, etc.)
 DIAGNOSTIC
 Cu frecvenţă mai scăzută sunt citate următoarele cauze:
 iatrogenă (suprarenalectomie bilaterală pentru hiperplazii prin exces
de ACTH);
 hemoragii şi infarcte adrenale;
 hemocromatoza, amiloidoza, neurofibromatoza, sarcoidoza şi micoze;
 metastaze neoplazice;
 agenţi citotoxici sau inhibitori enzimatici, în cure de durată;
 defecte enzimatice congenitale – deficienţă familială de
glucocorticoizi, hipoplazia congenitală, etc.

Diagnosticul diferenţial :
 insuficienţa corticosuprarenală secundară (datorată deficitului de
ACTH hipofizar) - aceasta nu prezintă hiperpigmentare, ACTH-ul
plasmatic este scăzut, iar testul de stimulare cu ACTH este pozitiv.
 EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII

 Evoluţia bolii Addison este lentă şi

progresivă;
 Complicaţii: orice factor stresant poate
declanşa criza acută.
 TRATAMENT
Tratamentul bolii Addison include:
 tratamentul preventiv ce urmăreşte prevenirea
distrugerii glandelor adrenale sau limitarea afectării lor;
 tratamentul etiologic (al tuberculozei);
 tratamentul patogenic şi fiziopatologic prin corectarea
insuficienţei hormonilor corticoadrenali cu:
 substituţie glucocorticoidă
 dacă este necesar şi mineralocorticoidă.
 Sexoizii sunt administraţi ca medicaţie adjuvantă pentru efectul
lor anabolizant. Substituirea glucocorticoidă asigură şi supresia
hipotalamo- hipofizară, cu normalizarea sau blocarea sereţiei de
ACTH.
 TRATAMENT
Se folosesc ca:
- glucocorticoizi: - Prednison 5 mg/tabletă- 2- 3 tb/zi
- Cortizon acetat 25 mg/fiolă- 25 - 50 mg/zi i.m.
(de obicei asociat cu alte preparate)
- Hidrocortizon 25 mg/zi.
Administrarea dozelor substitutive respectă ritmul circadian al
secreţiei adrenalei, cu două treimi dimineaţa şi o treime dupa amiază,
cu creşterea dozei în stress
- mineralocorticoizi: DOCA (Dezoxicorticosteron acetat)
Mincortid 10 mg/fiolă pe săptămânăi.m., sau de câte ori este nevoie
pentru menţinerea tensiunii arteriale în limite fiziologice;
derivaţi cu activitate mineralocorticoidă şi glucocorticoidă: 9 
Fluorcortizol (Fludrocortizon , Astonin, Florinef) 0,1 mg/tabletă 0,5 - 1
tb/zi dimineaţa;
- hormoni steroizi anabolizanţi derivaţi ai hormonilor androgeni
(Decanofort, Decadurabolin, Naposim, Madiol, etc).
 TRATAMENT
 Tratamentul de substituţie este administrat
toată viaţa, în doze care corespund menţinerii
echilibrului clinic , administrate conform ritmului
circadian al cortizolului); în condiţii de stress
(infecţii, traumatisme, operaţii, efort fizic) dozele
se cresc de patru-cinci ori.
 Regimul alimentar trebuie să fie normosodat,
echilibrat, hiperproteic, hiperglucidic (de ţinut
seamă că aceşti bolnavi sunt dependenţi de
glucoza de aport), cu evitarea alcoolului şi
alimentelor conservate, iar regimul de viaţă
trebuie să aibă în vedere evitarea eforturilor
fizice şi a stressurilor de orice fel.
 Prognostic:

 quod ad vitam: bun sub tratament

 quod ad functionem: limitat
 quod ad integrum: leziuni ireversibile.
CRIZA ADDISONIANÃ (insuficienţa
corticosuprarenalã acutã)
Poate apare pe parcursul evoluţiei insuficienţai
corticosuprarenale cronice şi mai rar ca modalitate de
debut a ei. Criza poate fi provocatã de:
 - suprasolicitãri fizice şi psiho-intelectuale;
 - boli intercurente;
 - tulburãri digestive;
 - modificãri termice bruşte;
 - traumatisme accidentale sau chirurgicale;
 - tratamente intempestive (laxative, diuretice);
 - întreruperea terapiei substitutive.
 TABLOU CLINIC
Semiologie clinică: episodul acut este precedat de accentuarea bruscã şi
intensã pânã la paroxism a semnelor preexistente: agravarea
melanodermiei şi asteniei, adinamie, prãbuşire tensionalã, scãdere
ponderalã rapidã.
Semnele crizei addisoniene sunt:
 tegumentare: melanodermie excesivã cu tegumente livide, reci,
deshidratate, extremitãţi transpirate, îngheţate, cianotice;
 musculare: crampe musculare, dureri lombare;
 pulmonare: dispnee, uneori respiraţie Küsmaul;
 cardiace (cele mai severe): hipotensiune severã, pânã la colaps vascular,
puls rapid, filiform, depresibil, insuficienţã circulatorie acutã cu exitus;
 digestive: greaţã, vãrsãturi, diaree, dureri abdominale cu caracter acut;
 urinare: oligurie, anurie în absenţa setei;
 nervoase: encefalopatie addisonianã cu cefalee, fotofobie, midriazã,
reflexe pupilare diminuate, convulsii, mioclonii, anxietate, agitaţie
uneori agresivitate, delir, obnubilare. Apar şi tulburãri de termoreglare
cu hipotermie.
INVESTIGAŢII PARACLINICE
 Semiologia de laborator aratã perturbãri majore ale
echilibrului hidroelectrolitic cu: hemoconcentraţie,
hiponatriemie severã, hiperkalemie precum şi
hipoglicemie, hiperazotermie, acidozã. Cortizolul
plasmatic este prãbuşit.
 Diagnosticul pozitiv sugerat de anamnezã şi
examenul clinic este confirmat de laborator.
 Aplicarea tratamentului este precedatã de
mãsurarea cortizolului plasmatic şi a constantelor
biochimice, dar nu este condiţionatã de aflarea
rezultatelor, deoarece în lipsa unui tratament promt şi
eficient evoluţia este spre comã profundã şi moarte în
câteva ore.
 TRATAMENT
 Tratamentul crizei addisoniene reprezintã deci o
urgenţã majorã de promptitudinea cãreia
depinde viaţa bolnavului.
 Tratamentul urmãreşte: corectarea colapsului şi
a dezechilibrului hidroelectrolitic, combatrea
hipoglicemiei, substituţia steroidã (în principal
glucocorticoidã) şi combatrea factorilor cauzali.
În conducerea terapiei se ţine seama de faptul
cã sindromul acut este determint de carenţa
bruscã de hormoni corticosuprarenali ceea ce
duce la pierderea masivã de apã şi sare din
sectorul extracelular cu hipovolemie şi colaps.
 TRATAMENT
Obiectivele terapiei se realizeazã prin:
 administrarea intravenoasã în perfuzie lentã de soluţie de
glucozã 5 - 10% şi normosalinã, pentru a restabili volemia,
echilibrul electrolitic şi a creşte glicemia. Cantitatea de soluţie
salinã şi glucozatã este de 120 ml/kg c la nou-nãscut şi sugar şi
50 ml/kg c la adult (în total 2 - 3 litri/24 ore, din care 25 - 30%
în primele 2 ore),
 admistrarea de hidrocortizon hemisuccinat sau sodium fosfat
pentru suplinirea corticosteroidã în dozã totalã de 300-400 mg/zi
- prima dozã de 100 mg în bolus la începutul terapiei urmatã de
100 mg la fiecare 8 ore în prefuzie continuã lentã. Cortizonul
acetat intramuscular nu-şi are rostul în formele acute. Doza de
supleere glucocorticoidã se reduce zilnic (după reechilibrarea
accidentului acut ) cu 1/3 din doza zilei precedente ajungându-
se în 5-6 zile la doza substitutivã bazalã cronicã.
 TRATAMENT
 doza substitutivã de atac de 300-400 mg HHC suplineşte şi
activitatea mineralcorticoizilor astfel cã administrarea lor iniţialã
nu este necesarã. Derivaţii de mineralcorticoizi se introduc când
doza de HHC ajunge la mai puţin de 100 mg/zi. Se folosesc
derivaţi de desoxicorticosteron (Mincorticoid, DOCA), de
aldosteron (Aldocorten) sau derivaţi fluoruraţi de cortizon
(Astonin, Fludrocortizon).
 Doar în cazuri extreme se folosesc vasopresoare (pentru
combaterea colapsului) sau soluţii bicarbonatate (pentru
combaterea acidozei)
 Administrarea de antibiotice cu spectru larg este necesară doar
în cazul în care febra nu cedează după supleerea cortizonică.
 Tratamentul factorilor determinanţi este obligatoriu.

Bolnavul trebuie încãlzit prin orice mijloace şi supravegheat pânã la

ieşirea din crizã.
 CORTICOTERAPIA
 Utilizarea cortizolului şi derivatelor sale ca
agenţi farmacologici, într-o serie de afecţiuni în
care sunt eficace datoritã proprietãţilor
antiinflamatorii şi antialergice, anabolizante, de
refacere a rezervelor energodinamice şi de
stenizare psihicã.
 Dozele necesare sunt în general mai mari
decât cele corespunzãtoare secreţiei fiziologice.
Beneficiul terapeutic are caracter simptomatic şi
paleativ. În unele situaţii însã, când inflamaţia
acutã intereseazã organe vitale sau are caracter
general, aceastã medicaţie poate salva viaţa.
 Indicaţiile terapeutice neendocrine ale
cortizolicelor:
1. Boli reumatice severe şi colagenoze
2. Boli respiratorii
3. Boli gastrointestinale şi hepatice
4. Boli renale
5. Boli de sânge
6. Boli neoplazice
7. Infecţii (cazuri selecţionate)
8. Reacţii alergice grave:
- şocul anafilactic;
- dermatoze alergice grave de tip boala semnului (sindrom Steven-Johnson, necroliza
epidermicã);
- rinita alergicã şi astmul bronşic alergic;
- reacţii alergice la medicamente.
9. Boli oftalmologice - cu componentã inflamtorie sau alergicã.
10. Boli de piele
11. Şoc cardiogen, septic, hemoragic (în administrare i.v. cât mai precoce şi în doze
mari).
12. Diverse:
- hipercalcemie;
- transplant de organe;
- edem cerebral.
 DEZAVANTAJE
 Folosirea corticoterapiei în doze mari timp
îndelungat poate induce un sindrom Cushing
iatrogen.
 Cortizonii utilizaţi ca medicament pe cale
sistemicã au acţiune inhibitorie hipotalamo-
hipofizarã în primul rând pe ACTH dar şi pe alţi
tropi hipofizari (gonadotropi, TSH). Inhibiţia
hipofizarã prin feed-back negativ specific sau
nespecific depinde de doza şi durata
tratamentului dar mai ales de preparatul folosit
 Întreruperea bruscã a medicaţiei cortizonice
sau diversele agresiuni (infecţii, traumatisme,
anestezie, intervenţii chirurgicale) pot produce
decompensãri.
 REACTII ADVERSE
- inducerea unui diabet cortizolic sau activarea unui diabet latent în
condiţiile unei predispoziţii genetice;
- obezitatea cortizolicã
- catabolismul proteic indus de cortizonice poate interesa:
# tegumentele (striuri atrofice roz-violacee);
# vasele (friabilitate vascularã cu sindrom
hemoragipar);
# oasele (osteoporozã);
# muşchii (“miopatie cortizonicã” cu atrofie
muscularã).
- retenţie hidrosalinã se manifestã prin edeme şi hipertensiune;
- ulcer gastric sau duodenal iar rar ulceraţii şi perforaţii intestinale
sau pancreatitã acutã;
- tulburãri psihice prin stimularea sistemului nervos central,
- la femei poate apare acneea şi virilismul pilar;
- la copii, cortizonicele pot întârzia creşterea,
- la nivelul ochiului pot apare glaucom sau cataractã subcapsularã
posterioarã;
 CONTRAINDICATII
 infecţii bacteriene, micotice, necontrolate
prin tratament specific, precum şi în
unele viroze (herpes, zona zoster
îndeosebi cu manifestãri oculare );
 boala ulceroasã;
 diabet zaharat;
 caz de antecedente psihotice;
 boala hipertensivã şi insuficienţa
cardiacã.
 Reguli generale de corticoterapie
- alegerea produsului cel mai eficace, în funcţie de
scopul urmãrit;
- folosirea dozei minime eficiente;
- folosirea cãii de administrare adecvatã scopului;
- instituirea tratamentului cãt timp este necesar;
- dozele se administreazã discontinuu, într-o singurã
prizã la ora 800;
suspendarea tratamentului cu doze mari şi îndelung
administrate nu se face brusc ci prin scãderea
progresivã a dozelor şi administrarea lor
discontinuã).