BOALA ADDISON

DEFINITIE

Insuficienta corticosuprarenala cronica primara afectiune descrisa de Addison in 1855 Este consecinta carentei primitive, globale, cronice si progresive de hormoni corticosuprarenali, consecutiv distructiei organice a adrenlelor

Etiologie (1):

tuberculoza fibrocazeoas secundar, precedat cu ani de procese primare pulmonare, intestinale, genitale, etc. (suprarenalita TBC cu distrucie adrenal); hipotrofia pn la atrofie adrenal de cauza imunologic (cu apariia de anticorpi anticorticosuprarenali); boala Addison autoimun se poate asocia cu o boal cu patogenie autoimun fie endocrin:

insuficiena tiroidian, boala Graves - Basedow, hipoparatiroidism, insuficiena gonadic, diabet zaharat, fie

Fie neendocrin: boli colagene, miastenia gravis, anemie pernicioas, vitiligo, alopecie autoimun, etc.

Etiologie (2):
Cu frecven mai sczut sunt citate urmtoarele cauze: iatrogen (suprarenalectomie bilateral pentru hiperplazii prin exces de ACTH); hemoragii i infarcte adrenale; hemocromatoza, amiloidoza, neurofibromatoza, sarcoidoza i micoze; metastaze neoplazice; ageni citotoxici sau inhibitori enzimatici, n cure de durat; defecte enzimatice congenitale deficien familial de glucocorticoizi, hipoplazia congenital, etc.

Tablou clinic:
Debutul - insidios i necaracteristic, acoprind o
perioad lung (10 - 15 ani) de la un proces tuberculos primar visceral.

Perioada de stare:

pigmentarea tegumentelor (melanodermie) i a mucoaselor; astenie neuromuscular; hipotonie cardiovascular; tulburri gastrointestinale; scderea ponderal.

Tablou clinic:
Pigmentarea tegumentelor pe:

prile expuse, pe zonele de friciune fiziologic (coate, genunchi, interlinii palmare i plici de flexie), pe cicatrici accentuat pe zonele normal pigmentate (areole, mamalon, perineu, labii, scrot, penis). Uneori apar pete alternnd cu vitiligo sau pigmentaie generalizat. Apariia petelor pigmentare pe mucoase bucal, conjuctival, vulvo - vaginal, anorectal, n asociere cu pigmentarea tegumentelor este patognomonic.

Tablou clinic:
-

vesperal, dar poate deveni continui se nsoete de adinamie. - Hipotensiunea arterial este constant i duce la ameeli, palpitaii, tulburri de vedere i de echilibru - Tulburrile digestive sunt: inapetena, greaa, vrsturi i diaree, cu steatoree, pseudoabdomen acut; asocierea ulcerului gastro - duodenal este fecvent. Se descrie uneori dorina imperioas pentru ingestia de sare sau alimente acide. - Scderea n greutate este frecvent, rapid i important, n special n formele asociate unui proces bacilar activ. - Lipsa androgenilor determin diminuarea pnla dispariia pilozitii axilopubiene. - Hipoglicemie.

Astenia este global (fizic, psihic, sexual); iniial este

Tablou clinic:
Alte tulburri: tulburri respiratorii n etiologia TBC tulburri cardiovasculare puls mic, deprsibil, tahicardic; - matitate cardiac micorat, zgomote cardiace asurzite tulburri gastrointestinale: inapeten (lipsa setei, dorin pentru alimente acide sau sare), grea, varsturi, diaree, psudoabdomen acut, ulcer, steatoree; renale (oliguria) neuropsihice (un psihosindrom mergnd de la astenie la depresie) musculare (durere lombar tenace n unghiul costovertebral - semnul Rogoff).

Tablou clinic:
Tulburri endocrine asociate:

hipofizare: insuficiena CSR iatrogen (dup suprarenalectomie bilateral pentru boala Cushing) asociat cu un adenom reactiv hipersecretant de ACTH definete sindromul Nelson; tiroidiene: form cu etiopatogenie autoimun i dubl leziune - adrenali tiroidian- definete sindromul Schmidt; paratiroidiene: asocierea cu hipoparatiroidism autoimun; pancreatice: hipoglicemie i sensibilitate marcat la insulin; gonadice: la brbat tulburri de dinamic sexual i oligoastenospermie; la femeie: tulburri de ciclu menstrual, frigiditate, scderea fertilitii.

Investigaii paraclinice:
Confirm deficitul hormonilor glucocorticoizi, mineralcorticoizi i androgenilor adrenali. Dozri hormonale bazale arat valori sczute ale: cortizolului plasmatic si urinar i 17 hidroxicorticosteroizilor urinari DHEA, androstendion i 17 cetosteroizilor urinari aldosteronului plasmatic i urinar i a tetrahidroaldosteronului urinar ACTH - ul plasmatic este crescut.

Investigaii paraclinice:
Explorri dinamice: 1. Proba de stimulare cu ACTH (Cortrosyn sau Synacten) cu

dozare a cortizolului plasmatic, urinar i 17 OHCS urinari nainte i dup administrarea ACTH (1 mg i.m.). Normal, valorile bazale normale trebuie s creasc de 3 - 4 ori. n boala Addison rspunsul este sczut, inexistent sau sub valori de pornire iar n formele severe se pot declana manifestri acute. Este posibil i un rspuns fals - pozitiv la 24 de ore cu cdere la 48 - 72 ore n formele cu rezerve minime.
eozinofilelor nainte i la 4 ore de la administrarea ACTH exogen. Normal eozinofilele scad cu 50%, iar n boala Addison scderea e nesemnificativ.

2. Testul eozinopeniei provocate (testul Thorn) cu numrarea

Investigaii paraclinice:
Investigaii uzuale:

hematocritul crete prin hemoconcentraie; eozinofilele i limfocitele sunt crescute; ionograma seric i urinar: Na+ scade n ser i crete n urin, iar K+ crete n ser i scade n urin; azotemie prerenal; glicemia sczut; EKG evideniaz semne de hiperpotasemie (PQ lung, QT scurt, QRS mic, ST normal, T simetric, ascuit);

Investigaii paraclinice:
Alte investigaii:

proba ncrcrii cu ap (cantitatea de ap ingeratse elimin cu ntrziere datorit repartiiei inegale ntre compartimentele: deshidratare extracelular i hiperhidratare celular); VSH i IDR la tuberculin (pentru stabilirea etiologiei tuberculoase); dozarea anticorpilor anticorticosuprarenali (n caz de etiologie autoimun); testul la lisin-vasopresin rspuns excesiv al secreiei de ACTH.

Investigaii paraclinice:
Investigaii imagistice:

Radiografia de a turceasc- util n sindromul Nelson; Radiografia pulmonar- util n caz de etiologie bacilar; Radiografia lombar - evideniaz calcificri suprarenale (15%) n cazul etiologiei tuberculoase; Tomografia computerizat sau RMN de suprarenale evideniaz: - suprarenale atrofice n boala Addison autoimun; - hipertrofice (cu calcificri) n cazul etiologiei tuberculoase

DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv al bolii Addison sugerat de

semnele clinice, este confirmat de dozrile hormonale i testul de stimulare la ACTH negativ. Diagnosticul diferenial : insuficiena corticosuprarenal secundar (datorat deficitului de ACTH hipofizar) - aceasta nu prezint hiperpigmentare, ACTH-ul plasmatic este sczut, iar testul de stimulare cu ACTH este pozitiv.

EVOLUIE I COMPLICAII
Evoluia bolii Addison este lent i
progresiv;

Complicaii: orice factor stresant poate

declana criza acut.

TRATAMENT
Tratamentul bolii Addison include:

tratamentul preventiv ce urmrete prevenirea distrugerii glandelor adrenale sau limitarea afectrii lor; tratamentul etiologic (al tuberculozei); tratamentul patogenic i fiziopatologic prin corectarea insuficienei hormonilor corticoadrenali cu: substituie glucocorticoid dac este necesar i mineralocorticoid. Sexoizii sunt administrai ca medicaie adjuvant pentru efectul lor anabolizant. Substituirea glucocorticoid asigur i supresia hipotalamohipofizar, cu normalizarea sau blocarea sereiei de ACTH.

TRATAMENT
Se folosesc ca: - glucocorticoizi: i.m. - Prednison 5 mg/tablet- 2- 3 tb/zi - Cortizon acetat 25 mg/fiol- 25 - 50 mg/zi

(de obicei asociat cu alte preparate) - Hidrocortizon 25 mg/zi. Administrarea dozelor substitutive respect ritmul circadian al secreiei adrenalei, cu dou treimi dimineaa i o treime dupa amiaz, cu creterea dozei n stress - mineralocorticoizi: DOCA (Dezoxicorticosteron acetat) Mincortid 10 mg/fiol pe sptmni.m., sau de cte ori este nevoie pentru meninerea tensiunii arteriale n limite fiziologice; derivai cu activitate mineralocorticoid i glucocorticoid: 9 Fluorcortizol (Fludrocortizon , Astonin, Florinef) 0,1 mg/tablet 0,5 1 tb/zi dimineaa; - hormoni steroizi anabolizani derivai ai hormonilor androgeni (Decanofort, Decadurabolin, Naposim, Madiol, etc).

TRATAMENT

Tratamentul de substituie este administrat toat viaa, n doze care corespund meninerii echilibrului clinic , administrate conform ritmului circadian al cortizolului); n condiii de stress (infecii, traumatisme, operaii, efort fizic) dozele se cresc de patru-cinci ori. Regimul alimentar trebuie s fie normosodat, echilibrat, hiperproteic, hiperglucidic (de inut seam c aceti bolnavi sunt dependeni de glucoza de aport), cu evitarea alcoolului i alimentelor conservate, iar regimul de via trebuie s aib n vedere evitarea eforturilor fizice i a stressurilor de orice fel.

Prognostic:

quod ad vitam: bun sub tratament quod ad functionem: limitat quod ad integrum: leziuni ireversibile.

CRIZA ADDISONIAN (insuficiena corticosuprarenal acut)

Poate apare pe parcursul evoluiei insuficienai corticosuprarenale cronice i mai rar ca modalitate de debut a ei. Criza poate fi provocat de: - suprasolicitri fizice i psiho-intelectuale; - boli intercurente; - tulburri digestive; - modificri termice brute; - traumatisme accidentale sau chirurgicale; - tratamente intempestive (laxative, diuretice); - ntreruperea terapiei substitutive.

TABLOU CLINIC
Semiologie clinic: episodul acut este precedat de accentuarea brusc i intens pn la paroxism a semnelor preexistente: agravarea melanodermiei i asteniei, adinamie, prbuire tensional, scdere ponderal rapid.

Semnele crizei addisoniene

tegumentare: melanodermie excesiv cu tegumente livide, reci, deshidratate, extremiti transpirate, ngheate, cianotice; musculare: crampe musculare, dureri lombare; pulmonare: dispnee, uneori respiraie Ksmaul; cardiace (cele mai severe): hipotensiune sever, pn la colaps vascular, puls rapid, filiform, depresibil, insuficien circulatorie acut cu exitus; digestive: grea, vrsturi, diaree, dureri abdominale cu caracter acut; urinare: oligurie, anurie n absena setei; nervoase: encefalopatie addisonian cu cefalee, fotofobie, midriaz, reflexe pupilare diminuate, convulsii, mioclonii, anxietate, agitaie uneori agresivitate, delir, obnubilare. Apar i tulburri de termoreglare cu hipotermie.

INVESTIGAII PARACLINICE
Semiologia de laborator arat perturbri majore ale echilibrului hidroelectrolitic cu: hemoconcentraie, hiponatriemie sever, hiperkalemie precum i hipoglicemie, hiperazotermie, acidoz. Cortizolul plasmatic este prbuit.

Diagnosticul pozitiv sugerat de anamnez i examenul clinic este confirmat de laborator.

Aplicarea tratamentului este precedat de msurarea cortizolului plasmatic i a constantelor biochimice, dar nu este condiionat de aflarea rezultatelor, deoarece n lipsa unui tratament promt i eficient evoluia este spre com profund i moarte n cteva ore.

TRATAMENT

Tratamentul crizei addisoniene reprezint deci o urgen major de promptitudinea creia depinde viaa bolnavului. Tratamentul urmrete: corectarea colapsului i a dezechilibrului hidroelectrolitic, combatrea hipoglicemiei, substituia steroid (n principal glucocorticoid) i combatrea factorilor cauzali. n conducerea terapiei se ine seama de faptul c sindromul acut este determint de carena brusc de hormoni corticosuprarenali ceea ce duce la pierderea masiv de ap i sare din sectorul extracelular cu hipovolemie i colaps.

TRATAMENT
Obiectivele terapiei se realizeaz prin: administrarea intravenoas n perfuzie lent de soluie de glucoz 5 - 10% i normosalin, pentru a restabili volemia, echilibrul electrolitic i a crete glicemia. Cantitatea de soluie salin i glucozat este de 120 ml/kg c la nou-nscut i sugar i 50 ml/kg c la adult (n total 2 - 3 litri/24 ore, din care 25 - 30% n primele 2 ore),

admistrarea de hidrocortizon hemisuccinat sau sodium fosfat pentru suplinirea corticosteroid n doz total de 300-400 mg/zi - prima doz de 100 mg n bolus la nceputul terapiei urmat de 100 mg la fiecare 8 ore n prefuzie continu lent. Cortizonul acetat intramuscular nu-i are rostul n formele acute. Doza de supleere glucocorticoid se reduce zilnic (dup reechilibrarea accidentului acut ) cu 1/3 din doza zilei precedente ajungndu-se n 5-6 zile la doza substitutiv bazal cronic.

TRATAMENT

doza substitutiv de atac de 300-400 mg HHC suplinete i activitatea mineralcorticoizilor astfel c administrarea lor iniial nu este necesar. Derivaii de mineralcorticoizi se introduc cnd doza de HHC ajunge la mai puin de 100 mg/zi. Se folosesc derivai de desoxicorticosteron (Mincorticoid, DOCA), de aldosteron (Aldocorten) sau derivai fluorurai de cortizon (Astonin, Fludrocortizon). Doar n cazuri extreme se folosesc vasopresoare (pentru combaterea colapsului) sau soluii bicarbonatate (pentru combaterea acidozei) Administrarea de antibiotice cu spectru larg este necesar doar n cazul n care febra nu cedeaz dup supleerea cortizonic. Tratamentul factorilor determinani este obligatoriu.

Bolnavul trebuie nclzit prin orice mijloace i supravegheat pn la ieirea din criz.

CORTICOTERAPIA

Utilizarea cortizolului i derivatelor sale ca ageni farmacologici, ntr-o serie de afeciuni n care sunt eficace datorit proprietilor antiinflamatorii i antialergice, anabolizante, de refacere a rezervelor energodinamice i de stenizare psihic. Dozele necesare sunt n general mai mari dect cele corespunztoare secreiei fiziologice. Beneficiul terapeutic are caracter simptomatic i paleativ. n unele situaii ns, cnd inflamaia acut intereseaz organe vitale sau are caracter general, aceast medicaie poate salva viaa.

Indicaiile terapeutice neendocrine ale cortizolicelor:

1. Boli reumatice severe i colagenoze

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Boli respiratorii Boli gastrointestinale i hepatice Boli renale Boli de snge Boli neoplazice Infecii (cazuri selecionate) Reacii alergice grave: - ocul anafilactic; - dermatoze alergice grave de tip boala semnului (sindrom Steven-Johnson, necroliza epidermic); - rinita alergic i astmul bronic alergic; - reacii alergice la medicamente. 9. Boli oftalmologice - cu component inflamtorie sau alergic. 10. Boli de piele 11. oc cardiogen, septic, hemoragic (n administrare i.v. ct mai precoce i n doze mari). 12. Diverse: - hipercalcemie; - transplant de organe;

DEZAVANTAJE

Folosirea corticoterapiei n doze mari timp ndelungat poate induce un sindrom Cushing iatrogen. Cortizonii utilizai ca medicament pe cale sistemic au aciune inhibitorie hipotalamohipofizar n primul rnd pe ACTH dar i pe ali tropi hipofizari (gonadotropi, TSH). Inhibiia hipofizar prin feed-back negativ specific sau nespecific depinde de doza i durata tratamentului dar mai ales de preparatul folosit ntreruperea brusc a medicaiei cortizonice sau diversele agresiuni (infecii, traumatisme, anestezie, intervenii chirurgicale) pot produce decompensri.

REACTII ADVERSE
- inducerea unui diabet cortizolic sau activarea unui diabet latent n condiiile unei predispoziii genetice; - obezitatea cortizolic - catabolismul proteic indus de cortizonice poate interesa: # tegumentele (striuri atrofice roz-violacee); # vasele (friabilitate vascular cu sindrom hemoragipar); # oasele (osteoporoz); # muchii (miopatie cortizonic cu atrofie muscular). - retenie hidrosalin se manifest prin edeme i hipertensiune; - ulcer gastric sau duodenal iar rar ulceraii i perforaii intestinale sau pancreatit acut; - tulburri psihice prin stimularea sistemului nervos central, - la femei poate apare acneea i virilismul pilar; - la copii, cortizonicele pot ntrzia creterea, - la nivelul ochiului pot apare glaucom sau cataract subcapsular posterioar;

CONTRAINDICATII

infecii bacteriene, micotice, necontrolate prin tratament specific, precum i n unele viroze (herpes, zona zoster ndeosebi cu manifestri oculare ); boala ulceroas; diabet zaharat; caz de antecedente psihotice; boala hipertensiv i insuficiena cardiac.

Reguli generale de corticoterapie

- alegerea produsului cel mai eficace, n funcie de scopul urmrit; - folosirea dozei minime eficiente; - folosirea cii de administrare adecvat scopului; - instituirea tratamentului ct timp este necesar; - dozele se administreaz discontinuu, ntr-o singur priz la ora 800; suspendarea tratamentului cu doze mari i ndelung administrate nu se face brusc ci prin scderea progresiv a dozelor i administrarea lor discontinu).