Sunteți pe pagina 1din 59

Glandele suprarenale

Prof.dr.I.Gh.Totoianu

Topopografie

Glande pereche, situate n cavitatea


retroperitoneal, pe polii superiori ai rinichilor,
la nivelul ultimei perechi de coaste, la nivelul
vertabrei D2.
La exterior sunt corticosuprarenalele iar
la interior, medulosuprarenalele.

Anatomie topografic
Rinichii
Glandele suprarenale

Glandele suprarenale
normale

Anatomie topografic
Suprarenala
dreapt

Rinichiul

Ficatul

Seciune prin suprarenale


Corticosuprarenala

Medulosuprarenala

Suprarenalele
Suprarenala
Rinichi
Capsula

Capsula

Cortex
Medula

Cortex

Medula

Greutate i mrime

Dimensiuni
- lungime 5 cm
- lime 3 cm
- grosime 1 cm
Greutate
- 9 g corticosuprarenalele
- 1 g medulosuprarenalele

Mrimea normal a suprarenalelor

Histologie

Corticosuprarenalele
prezint de la exterior
spre interior
- zona granulat
(sintetizeaz
mineralocorticoizi)
- zona fasciculat
(sintetizeaz glucocorticoizi)
- zona reticulat
(sintetizeaz sexsteroizi=

Medulosuprarenalele
sunt formate din esut
cromafin

- sintetizeaz
catecolamine

Efectele hormonilor
suprarenalieni
Glucoz

Proteine

Sare

Mineralocorticoizi

Glucocorticoizi

Sexsteroizi

Hormonii
corticosuprarenalieni

Sunt hormoni vitali.


Sunt hormoni sterolici.
Steroidogeneza se face plecnd de la colesterol, sub
influiena a numeroase enzime din grupa citocrom
P 450 oxigenazei.
In structura tuturor hormonilor corticosuprarenalieni
este prezent nucleul steran (hormoni steroizi).

Biochimie
Colesterol
5 pregnenolon

ACTH
5OH pregnenolon

DHA

3-beta hidroxilaza
17 OH progesteron
17-hidroxilaza
21-hidroxilaza
11-beta
hidroxilaza

Mineralocortioizi
(Aldosteron)

Glucocorticoizi
(Cortizol)

Sexsteroizi
Androgenii Estrogeni

Structura chimic a
corticosteroizilor
Pregnenolonul

Cortizolul (hidrocortizonul)
Trunchiul comun al corticosteroizilor
Principalul glucocorticoid

Biosinteza corticosteroizilor

Zona Fasiculata

Biosinteza corticosteroizilor

Zona Fasiculata
Zona Glomerulosa

Biosinteza corticosteroizilor

Zona Fasiculata
Zona Glomerulosa

Zona Reticularis

Cile principale de
sintez
ale corticosteroizilor

Glucocorticoizii

Principalul glucocorticoid este cortizolul sau


hidrocortizonul, un 17-hidroxisteroid

Circul n snge legat de transcortin


(corticosteroid ginding globulin, CBG)

Doar 5% din cortizol este liber (biologic


activ)

Efectele principale ale


glucocorticoizilor
METABOLISME
Glucidic
- crete neoglucogeneza

-crete sensibilitatea la insulin pentru esutul adipos

Proteic
-scade utilizarea extrahepatic a aminoacizilor

-crete neoglucogeneza

Principalele aciuni ale


glucocorticoizilor

METABOLISME (continuare)
Lipidic
-cresc lipoliza
-scad lipogeneza

Mineral
-rein Na
-elimin K

Prin creterea catabolismului


proteic n muchi i prin scderea
sintezelor proteice se asigur fica
tului mai muli aminoacizi pentru
GLUCOGENEZA
Prin lipoliz se furnizeaz
glicerol ficatului tot pentru
GLUCOGENEZA

Principalele efecte ale


glucocorticoizilor

Efecte antiinflamatoare
- induc sinteza de lipocortin (inhibitor al fosfolipazei A2)
- inhib formarea interleukinei 2 (IL 2) i proliferarea
limfocitelor T
- inhib eliberarea histaminei i serotoninei din mastocite i
trombocite

Suprim rspunsul imun

Menin reactivitatea vascular la catecolamine

Au rol esenial n rspunsul la stres

Degradarea i eliminarea
glucocorticoizilor

Degradarea: T = 90 120 de minute

Eliminarea:
- principala form de excretie: 17-OH cs
- 3% se elimin ca 17 cs
17-OH cs si 17 cs pot fi dozai n urin

Secreia nictemeral a glucocorticoizilor

Secreia de ACTH are un


ritm nictemeral (de 24 de
ore), fiind mai crescut
dimineaa i mai sczut
seara.

La fel, secreia de cortizol


prezint un ritm
nictemeral, ns decalat
fa de ACTH cu 1-2 ore

Deviaie n % de la valoarea medie

24 de ore

Somn
Orele zilei

Axul corticotrop normal


Hipotalamus
Feed-back-ul negativ
este realizat doar de
cortizol
Aldosteronul este
stimulat si de sist.
renina-angiotensina

ADH

CRH

Hipofiza
corticotr.

ACTH

Csr
Cortizol
Androgeni
Aldosteron

Tesuturi

Boala Addison
prof.dr. I.Gh. Totoianu

Thomas ADDISON (1795 1860)

Medic dermatolog londonez.


Contribuii n domeniul anatomiei
patologice i a tuberculozei.
Descrie boala care-i poart
numele, corelnd-o cu
tuberculoza renal.

Definiie
Boala Addison se caracterizeaz prin
semne i simptome datorate deficitului
cronic de glucocorticoizi i de mineraloi / sau de sexsteroizi ca urmare a
afectrii glandelor corticosuprarenale
(insuficin csr.primar) sau realizat prin
deficit funcional sau organic de ACTH
(insuf.csr. secundar).

Epidemiologie

Prevalena: aprox.75 cazuri noi la 1 milion


Sex: F/ B : 2,5/ 1
Vrst: mai frecvent ntre 30 i 50 ani
Diagnosticat de regul dup 10-15 ani de la
debut
Boal cu potenial fatal (fr tratament)

Fiziopatologie
Insuf.csr.primar
(leziune csr.)

Insuf.csr.secundar Insuf.csr.teriar
(leziune hipofizar)
(leziune hipotalamic)

Cortizol

Cortizol

Cortizol

Androgeni

Androgeni

Androgeni

Aldosteron

Aldosteron

Aldosteron

ACTH

ACTH

ACTH

Maladia bronzat Addison alb


a lui Addison

Addison alb

n condiii normale
CRH

Hypotalamus
Hipofiza
ACTH

Csr

Cortizol

ACTH

Cortizol

= Stimulare
= Inhibiie

Cortizol

Insuficiena csr primar


CRH

Hypotalamus
Hipofiza
ACTH

Cortizol

ACTH

Cortizol

= Stimulare
= Inhibiie

Cortisol

Csr

Csr

Insuficiena csr secundar


CRH

Hipotalamus
Hipofiza
ACTH

Cortizol

Csr

Cortizol

ACTH

= Stimulare
= Inhibiie

Cortizol

Fiziopatologie I

Tendin la hipoglicemie prin:


- creterea sensibilitii la insulin
- scderea neoglucogenezei
Scderea mobilizrii lipidelor i a
proteinelor din muchi i esutul adipos
manifestat prin:
- astenie, adinamie
- scdere n greutate

Fiziopatologie II

Perturbarea metabolismului mineral i hidric


- Na , K (n snge)
- diureza (prin pierdere de sare)
- hipotensiune arterial
- tulburri digestive
Diminuarea feed-back-ului negativ n insuf.csr.
primar
- melanodermie
Elementele figurate din snge
- neutrofilele , eozinofilele

Etiologia insufuficienei
corticosuprarenaliene primare

90% din cazuri

- tuberculoza
fibrocazeoas
secundar unui proces
tuberculos visceral
(pulmonar, renal etc.)
-

- atrofia adrenal
autoimun

10% din cazuri


suprarenalect. bilateral
hemoragie sau infarct n
suprarenale
hemocromatoz,
amiloidoz
metastaze canceroase
ageni citotoxici
defecte enzimatice
congenitale

Etiologia insuficienei
corticosuprarenaliene secundare

- Iatrogen (prin administrare cronic de


glucocorticoizi)

- Panhipopituitarismul (congenital, ctigat)


- Sindromul Shehan

- Deficit izolat de ACTH

- Anorexia nervosa

Morfopatologie
Boala Addison
(suprarenalita tbc)

Iniial gl.csr. sunt mari,


apoi cu timpul devin
atrofice.
Dup ani de evoluie n
csr apar n 50% din
cazuri calcificri

Atrofia csr autoimun


(boala Addison)
Iniial gl.csr sunt
normale apoi se
atrofiaz.

Frecvena semnelor i simptomelor n


boala Addison primar

80-100 %

Astenie,
adinamie,anorexie,slbire,
melanodermie

25-80%

Hipotensiune arterial,
hipoaciditate gastric, greuri,
vrsturi, dureri musculare i
articulare
Diaree, diminuarea libidoului,
vitiligo,preferin pentru mncare
srat, la femei diminuarea
pilozitii pubiene i axilare

Sub 25%

Insuficena csr
secundar

Insuficiena csr
primar

Melanodermia lipsete

Deshidratarea lipsete

Hipotensiunea nu este
sever

Hiperkalemia lipsete

Hiponatremia poate fi
prezent

Hipoglicemia este
prezent

Melanodermie
Deshidratare

Hipotensiune

Hiperkalemie

Hiponatremie

Hipoglicemie

Boala Addison

C,A., 39 ani. n antecedente tbc pulmonar.


Melanodermie, hipotensiune arterial, scdere n
greutate.

Boala Addison

Melanodermie

Pete melanice pe mucoasa bucal

Boala Addison

Depilare axilar i pubian

Boala Addison

Scdere ponderal

Boala Addison

Hipoglicemie

Boala Addison

Etiologie autoimun

Etiologie bacilar

Boala Addison?

Iosif Racic, Doamma n negru, 1909

Pentada clinic n boala


Addison
1.Astenia fizic i psihic (este permanent i se
accentueaz pe parcursul zilei)
2.Melanodermia (predomin pe zonele descoperite,
plici de flexie,regiuni supuse frecrii, cicatrici
recente)

3.Slbirea (se datoreaz topirii musculaturii i


esutului adipos)
4.Hipotensiunea arterial (se asociaz cu lipotimii)
5.Anorexie (asociat cu greuri, dureri abdominale,
diaree)

Confirmarea digagnosticului de
boala Adison, fr precizarea etiologiei
(etapa I-a)

Testul cu ACTH pozitiv


(cortisol plasmatic<200 ng ml)
Cortizol plasmatic , cortizolul urinar (CLU)
(numai n formele severe, pentru c n
cele severe valorile sunt normale)
Orientativ (probe nespecifice): natremia ,
potasemia ,glicemia ,eozinofilie ,
hematocrit ,calcemia ,microvoltaj ECG

Diagnosticul etiologic
(etapa a II-a)

Originea insuf.csr este primar sau


secundar?
- Dozarea ACTH bazal

Etiologia bolii este bacilar sau autoimun?

Diagnostic etiologic

Boala Addison
(suprarenalita tbc)

Atrofia autoimun a csr


(retracia idiopatic a csr)

-anamneza

-rtg reno-vezical pe gol


pentru calcificpri n csr
-eco, CT csr pt. volumul lor

-IDR cu PPD
-leziuni de organ

atmosfer autoimun
(titoidit Hashimoto, vitiligo,
DZ tip I etc)
Anticorpi antisuprarenalieni

Sindromul Schmidt asociaz


tiroidita autoimun cu
insuf.csr cu etiologie
autoimun

Algoritm diagnostic n
boala Addison(BA)

Suspiciune de
BA

T.de stim
cu ACTH

Anormal

Normal

Insuf. csr

Insuf csr
prim

Rezerva ACTH

Dozarea
ACTH
ACTH
Insuf csr
primara

Testul cu
Metyrapon

ACTH
Insuf csr
secundara

Anormal

Normal
Insuf csr
secundara

Tratament

Tratament substitutiv
-20-30 mg/ zi de hidrocortizon(glucocorticoid)
-50-100ng/ zi de fludrocortizon(mineralocortic)

Doze echivalente de glucocorticoizi pe cale oral


5 mg de Prednison este aproximativ echivalent cu
20 mg de Hidrocortizon
4mg de Metilprednisolon
0,75 mg de Dexametazon

Preparate steroidiene
Steroidul

Hidrocortizon
Cortizon
Prednisolon
Prednison
Dexametazona

T 1/2

Efect glucocorticoid

Efect mineralocort.

90
30
230
60

1.0
0.8
4.0
3.5-4.0

1.0
0.8
0.8
0.5

280

25.0-30.0

0.0

Tratament

Tratament antituberculos (cnd etiologia este


TBC)
Vitamine din grupul B, vitamina C,
anabolizante
Regim alimentar normosodat

Educaia pacientului

Tratament continuu, pentru toat viaa


Carnet de addisonian

Evitarea suprasolicitrilor fizice i a postului negru, 3


mese pe zi, eventual 2 gustri

Dublarea dozei de glucocorticoizi n stri febrile


Consult medical n caz de vom (neagsoria preparatului)

La purttor fiol de 100 mg Hidrocortizon i sering n


caz de urgen (stri prelungite de vom)
Evitarea diureticelor i laxativelor

Monitorizarea clinic a
terapiei

Greutatea (cretere n greutate n caz de


supradozare)
Tensiunea arterial (HTA i edeme n caz
de supradozare)
Hipotensiune arterial i
Preferin pentru mncare srat (n caz
de subdozare)

Monitorizarea paraclinic
a tratamentului

Ionograma(Na, K)
Activitatea reninei plasmatice (n caz de suspiciune de
mineralocorticoizi insuficieni)

Curba cortizolului (numai n cazul tratamentului cu


Hidrocortizon)

Dozarea ACTH-ului

RMN pentru excluderea hiperplaziei pituitare (foarte rar


poate s apar un adenom corticotrop n caz de subdozare