Litiaza urinara

63. Tipuri de calculi n funcie de compoziia chimic i aspectul radiologic

Studiul naturii chimice a calculilor este obligatoriu in diagnostic, ttt si profilaxia recidivelor, unele tipuri litiaza avand un
determinism endocrine sau metabolic specific.
Studiul calculilor se face prin:
Analiza chimic
Spectrofotometrie n infrarou
Cristalografie
90% din calculi contin calciu (litiaza fosfoamoniazcomagneziana se impregneaza secundar cu calciu, devenind slab radioopaca, ceea ce ridica incidenta globala a calciului in structura calculilor urinary la 90%). Datorita opacitatii pe care Ca o
confera calculului, RRVS mijloc de dg si control post-terapeutic.
Litiaza urinara: radio-opaca/ radio-transparenta
Calculi calcici incidenta 70%

Oxalati de Ca
Radio-opac
Fosfat de Ca
Foarte radio-opac
mixt
Calculi necalcici 29%
Fosfat amoniacomagnezian
Moderat radio-opac
Acid uric
Radio-T
Cistina
Slab radio-o
Calculi rari
Urati, xantina, protein
Radio-T
Medicamente: salicilati,
acetazolamina
In functie de morfologie si localizare, litiaza urinara poate fi: Unica/Multipla/Coraliforma (calculul muland cavitatile
intrarenale, asociind sau nu piese caliceale isolate, unice sau multiple).
64. Manifestrile clinice ale litiazei urinare: enumerare .
Orice calcul este agresiv pt ap urinar, producand cosecinte fizio anatomopatologice, ce depinde de:
1. Caracteristicile litiazei: volum, nr, localizare
2. Asocierea cu obstructive urinara: grad, mod de instalare, durata
3. Starea pre-existenta a ap urinar
In functie de existenta si amploarea consecintelor litiazei, ea se clasifica in simpla (necomplicata) si complicate (asociind
dilatatia obstructive a unui segm de cale urinara, infectia urinara, hematuria, IR, HTA, metaplazie malpighiana).
Semnele si simptomele traduc in plan clinic afectarea fizio si anatomopat datorata prezentei calcului in diferite segm ale
ap urinar.
Asimptomatic (descoperit intamplator) -> Diferite forme clinic manifeste:
Forma subclinica (hematurie microscopica?)
Forma dureroasa
Durerea apare frecvent, caracter provocat (efort, aport lichidian, diuretice). Colica = obstructie litiazica
completa, instalata la nvi JPU/ureterului prin angajarea unui calcul.

Colica + manifestari digestive reflexe (greturi, varsaturi, meteorism abdominal, pseudoocluzie intestinala)
Violenta durerii nu se insoteste de o pozitie antalgica ca in abdomenul acut, nu imobilizeaza pacientul ca in criza
lombo-sciatica, ci pacientul este anxios, agitat nu-si gaseste locul

Colica renala
Caracter paroxistic, instalata brusc la niv reg lombare, cu irad abdominala ant-inf descendenta caracteristica spre
organele genitale externe si fata interna a coapsei

Colica ureterala
Debutul abdominal cu iradiere inversa, ascendentaa in lomba + semne de iritatie vezicala (polachiruie, tenesme vezicale)

Nefralgia
Nefralgia = obstructie incompleta, cronica, caracteristica litiazei inclavate in tija caliciala sau calcului bazinetal voluminos.
Durera este surda, de intensitate medie, localizatta in regiunea lombara, fara iradiere. Giordano +

Durerea hipogastrica
Accentuata la finalul mictiunii, iradiind in gland si in perinei = litiaza vezicala

Durerea pelvi-perineala
Intensa, violenta, iradiind in uretra: calcul uretral

Forma hematurica
Hematuria traduce mobilizarea calculului, rar izolata, succede durerii (spre deosebire de tumora sau alta sursa
de sangerare, in care precede durerea), caracter provocat
Micro (Pb Addis, sumar urina)/Macro (caracter total, uneori cheaguri)
Forma cu nefromegalie
Nefromegalia este det de staza si hiperpresiunea supraiacenta calculului cu dilatatie hidro sau pionefrotice (cu
complicatii infectioase care ajuta la DD febra, frison, piurie, durere) suficient de mare pentru a deveni
accesibila examenului clinic, putand fi unu/bilaterala. DD sdr tumoral renal
Forma febrila
Datorata supraadaugarii infectiei.
Obstructie - staza infectie. Cel mai frecvent pielonefrita acuta litiazica cu riscul de soc endotoxic (urosepsis) nu
raspunde la monoterapia antibiotica, necesitand un gest urologic de dezobctructie.
Infectie urinara de prezenta urina tulbure, piurie, fara alte semne clinice
Infectie urinara parenchimatoasa (pielonefrita acuta sau pionefroza litiazica cu semne de urosepsis)
Forma hipertensiva
DD cu alte cauze de HTA
Forma digestiva
Predominand fenomene digestive refleze DD apendicita, colecistica, ocluzie intestinala
Forma cu IR
LItiaza renala bilaterala sau pe rinichi unic congenital, functional sau chirurgical
IRAc anurie obstructiva
IRCr- trecand prin stadiu compensat poliuric, uremic decompensat si uremic terminal

Tulburari mictionale
In litiaza AU inf.
Polachiuria diurna provocata, cu jena dureroasa hipogastrica accentuata la finalul mictiunii + hematurie de effort +
intreruperea brusca a jetului urinar prin anagajarea calcului in colul vezical = calcul vezical
Litiaza AU sup: CALICEALA, PIELICA, URETERALA: durere de tip renal (colica sua nefralgie) + semne de infectie urinara
inalta (pielonefrita acuta)/ IR
Litiaza AU inf: VU, URETRA: dureri hipogastric sau pelvi-perinneal cu tulburari mictionale mergand pana la retentia de
urina. De regula nu asociaza semne de infectie de tip parenchimatos
65. Anuria litiazica
Urgenta de diagnostic si tratament. Risc vital asociat hiperK prin IRAc
Imposibilitatea scurgerii urinii n vezic = obstruare mecanic a cilor urinare superioare R unic
Dg. se stabilete dup 24 de diurez suprimat, n condiiile unei hidratri normale, a absenei pierderilor lichidiene pe
alte ci i n condiiile unei hemodinamici normale.
Anuria obstructiv litiazic = fulger pe cer senin putnd fi prima manifestare clinic a litiazei sau la bolnavii cu istoric
clinic ndelungat - se instaleaz brusc, precedat de colica reno-ureteral care nsoete migrarea calculului - alteori,
diureza scade treptat, bolnavul devenind anuric
- este consecina obstruciei unicului rinichi funcional existent, cel opus fiind absent congenital, chirurgical sau
nefuncional

Obstrucia litiazic cauza principala a anuriei

A
Anuria prin ligatura accidental a ureterelelor
Poliurie > 2.500 ml/24 ore
Oligurie 300 - 700 ml/24 ore
Oligoanurie < 300 ml/24 ore
Faza tolerant clinica
Semne loco-regionale: bolnavul este anuric, vezica urinar este goal la cateterism, starea general este bun ,
dureri n partea rinichiului obstruat, rinichi mare palpabil, iar tulburrile umorale lipsesc
Faza uremica sau critica n aceast faz, dominante sunt semnele clinice ale I.R. n timp ce manifestrile locoregionale trec pe plan secundar

tulburri cardio-vasculare
tulburri respiratorii
tulburri hematologice
tulburri neuro-psihice, etc

Sidrom umoral

hiperazotemie (uree, creatinin, ac. uric, etc)

tulburri hidrice: hiperhidratare global, predominent intracelular
tulburri electrolitice: hipoelectrolitemie global, dar cu hiperkaliemie
acidoz metabolic
tulburri hematologice

Diag antecedente caracteristice litiazei

-

colica reno-ureteral
semne locale
vezica urinar goal la cateterism uretro-vezical
explorri paraclinice - echografie - RRVS 90% din calculii urinari sunt radioopaci
cateterism ureteral explorator

Tratament urgen medico-chirurgical = restabilirea diurezei

-

nefrostomie percutanat sau cateterism ureteral (drenaj intern cu sonda JJ)

concomitent se trateaz dezechilibrele electrolitice, infecia urinar, etc.
uneori (hiperpotasemie > 6,5 mEq/l) este necesar hemodializa de urgen concomitent cu dezobstrucia
cii urinare superioare
extragerea calculului (chirurgical, endourologic, etc.) efectuat ulterior, la rece

66. Protocolul diagnostic obligatoriu litiaza urinara

Diagnostic: sediu, consecinte morfo-fct ale litiazei asupra AU, identificarea factorilor etio-patogenici, ssts bilogic al
bolnavului pt o terapie optima
-

Anamneza: AHC de litiaza, AP de litiaza, guta, hemopatii maligne, rezidenta geografica, obiceiuri alimentare,
ingerare liq insuf, conditii de mediu si munca, aport calcic crescut, ttt medicamentoase: boala ulceroasa,
diuretice, infectie urinara persistenta litiaza de infectie (frecvent, infectii cronice la femei, capacitatea
ureazei produsa de maj BGN de a transforma ureea urinaraa in amoniu, acesta combinandu-se cu fosfatii
urinari, producand litiaza fosfat-amoniacomagneziana sau struvitica)
ex clinic general si urologic:
Semne clinice ale unor afectiuni asociind litiaza: guta, sdr. Cushing, sarcoidoza, vezica neurologica
Uremie asociata?
Semne clinice urinare: D+ renalan sau pelvi-perineala, R sensibil, palapbil, tulburari micitonale,
modificari ale urinii: piurie, hematurie, palpare calcul la uretra
RRVS
UIV
ECO ap urinar
Biochimie sangvina : uree creatinina acid uric
Ex urina: sumar + urocultura + cristalurie
Analiza biochimica a calculului

Optional, in functie de particulatitatile cazului: pielografie retre/anterograda, uretrografie retrograda, scintigrama

renala, CT renala, endoscopie (nefro, uretero, ureterocistoscopie), analize sangvine (calcemie, fosfatemie, ph,
ionograma, rezerva alcalina,a fosfataza alcalina), biochimie urinara (pe 24h): uree, calciurie, fosfaturie, uricozurie,
oxalurie, cistinurie; analiza calcului: spectrofotometrie in IR.
Identificarea pacientilor mla risc- gesturi terapeutice de urgenta? Nefrostomie percutana, endoprotezare ureterala
dublu J pt redresarea biologica si fct, permitand apoi finalizarea protocolului diagnostic la rece
67. Enumerati exploririle imagistice pentru diagnosticul litiazei urinare
Ecografie
RRVS
UIV
UPR (litiaza radiotransparent cu R. nefuncional)
TC radioizotopi (scintigrama + renograma izotopic)
Endoscopie rigide sau flexibile retrograde: uretroscopie, cistoscopie, ureteroscopie sau anterograde:
nefroscopie, ureteroscopie dg+terapeutic (indicatii minim invazive a litiazei)
68. Ecografia aparatului urinar Neinvaziva, usor repetabila
Deceleaza atat calculii radio opaci cat si cei radio sensibili situati in rinichi si vezica (prezenta calcului)
Stabileste gradul obstructiv al litiazei de dilatatie a ssitemului pielo-caliceal si grosimea parenchim (rasunetul
obstructiv al litiazei gradul hidronefrozei si indicele parenchimatos)
Ideal in urgenta, nu necesita conditii speciale de efectuare
Eco Doppler: cresterea indicelui de rezistivitate in rinichiul obstruat, precum si asmetria sau absenta jeturilor uretrale la
nivelul VU. Totusi, acesti parametri prezinta mari variatii individuale
69. Investigatii radiologice in litiaza aparatului urinar
RRVS: in diag primar si urgenta deceleaza 90 % calculi radio opaci; utila in identificarea calcului cand eco nu vede decat
dilatatia cavitara renala consecutiva obstructiei
Litiaza fosfocalcica: densitate apropiata de cea osoasa
Litiaza cu oxalat de calciu
Litiaza fosfo-amoniaco-magneziana, opacitate redusa si o structura neomogena, laminata
Litiaza cistinica usor radioopaci datorita continutului din sulf
Urografia intravenoasa cu cliseu mictional si post-mictional: in diag calculi radio transparenti imagine LACUNARA
inconjurata pe tot conturul de substanta substanta de constrast mantel symptom; sediul litiazei, diemensiuni, efecte
asupra cailor urinare supraiacentae, starea parenchimului renal si a functiei renale. Dg de obstructie a caii urinare
superioare este confirmat de aparitia cu intarziere a nefrogramei dupa injectarea iv a substantei de constrast. Riniciul
nefctional urografic necesita explorari complementare pt precizarea morfologiei si functiei sale.
test mpfo fct Indispensabila in planificare chirurgiei renale percutane (alegerea calicelui optim pt punctie in vederea
plasarii canalului de acces percutan).

SC iodate CI: alergie, Cr serica > 150micromol/L, Hipertiroidism netratat, ttt cu metformin sau pacienti care asociaza
mielomatoza
Opacifierea pielo ureterala retrograda si anterograda percutana- utila in cadrul manoperelor de drenaj intern/extern .
metoda clasica de investigare morfologica strict preoperatorie In rinichi mut urografic; folosite din ce in ce mai rar
CT reconstructia sterica a calculilor coraliformi in vederea alegerii optiunii terapeutice chirurgicale; DD cu alte
nefromegalii
Scintigrama renala cu nefrograma izotopica investigatia morfo-functionala a rinichiului mut urografic, la pacientul
uremic (IR), litiaza renala pe rinichi unic, sau cu intoleranta la produse iodate de contrast. Ofera indicatii asupra
functionalitatii parenchimului renal si a drenajului urinii la niv CUsup.
Angiografia
Cand se suspecteaza o maformatie vasculara ca factor cauzal al stazei sau in diagn litiazei asociate cu HTA de cauza
renovasculara.
70. Masuri terapeutice in litiaza urinara
Adaptate formei anatomo-clinice a bolii
A. Tratament conservator (pentru litiaza caii urinare superioare) 8-10 mm se pot elimina spontan; profesii ESWL;
asimpotmatici mici urmarim la 6L eco+urocultura; in caz de infectie persistenta sau recidivanta ttt activ
Calculi simpotmatice: analgetice si spasmolitice; durere necontrolata medicamentos nefrostomia percutanata;
drenajul percutan al cailor renale anuleaza hiperpresiunea secundara obstructiei cu disparitia suferintei clinice.
Ureterul detensionat isi reia peristaltica normala putand elimina calculul; dc nu e eliminat urolog.
Procedeu simplu si rapid;
Cura de sete (se opreste ingestia de apa)
Caldura local
AINS: aulin, flamexin, indometacin, AAS, brufen
Antispastice: papaverina, scobutil, piafen, no-spa
Ananlgetice de timp algocalmin, paracetamol
Agitatie: diazepam, fenobarbital
Sst colicativ rebel la ttt: nefrostomia percutana ecoghidata, montare de sonda II sau ureteroscopia in urgenta de
dezobstructie
B. Tratament urologic multimodal (monoterapie sau combinat)
- Indicaii generale de tratament urologic. Depind de:
Marimea calculului
Riscul de recidiva
Gradul de obstructie a SPC
Persistenta inf urinare
Simptomatologie (durere, hematurie)
Calculi >15 mm
Comorbiditati
Preferinta pacientului
Persitenta calcului >2-3 ani
- Modaliti de tratament urologic

1. litotriie extracorporeal cu unde de oc (E.S.W.L.) calculi <2cm bazinet sau calice mijlociu (calice
inf=evacuare dificila). Calculi >2cm NLP; >1.5 cm in calice inf
2. intervenional minim invaziv chirurgie endoscopic: abord endoscopic retrograd = ureteroscopia
3. chirurgie clasic, deschis (esecul celorlalte)
C. Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia) individualizat in functie de compozitia calcului + cura de diureza
>2500 ml, diureza constanta de 1400 ml. calciu, proteine animale, citrice; alcalinizare: bicarbonat de sodiu, citrat de
sodiu: litiaza uriica
- Metafilaxia nespecific
- Metafilaxia specific
71. Indicaiile pentru intervenie urologic n litiaza aparatului urinar superior
Clasif bolii litiazice a AU sup sub aspect evolutiv:
1. Litiaza chirurgical activa colici reintrante, infectii agresvie ttt chir
2. Litiaza metabolic activa: pacienti cu formarea sau eliminarea unui calcul in ultimul an, sau la care un calcul a
crescut in ultimul an urologic
3. Litiaza chir si metabil inactive: stabili, fara recidiva cel putin 3 ani supraveghere + metafilaxie
4. Litiaza nedeterminata: manif clinica incerta sau cu perioada de evaluare de sub 1 an supraveghere +
metafilaxie

Indicatii absolute pt interventia urologului:

calculii cu > 1 cm (eliminare spontan improbabil)
calculii asociind durere necontrolat medicamentos ("calcul ru tolerat clinic"
calculii asociind obstrucia cii urinare (hiperpresiunea prelungit, secundar obstruciei litiazice induce
degradarea progresiv a parenchimului renal)
calculii asociind infecia urinar (risc de pielonefrit, pionefroz i urosepsis)
Indicaii relative:

calculii caliciali "prozonieri", inactivi clinic (asimptomatici cu urina sterila) + metabolic (fara tendinta de crestere)
risc de a deveni calcul ureteral dimptomatic, tendinta spre ESWL
72. Indicaiile de tratament n litiaza aparatului urinar inferior
Indicaie absolut de tratamentul urologic (clasic sau endoscopic) Obligatoriu: rezolvarea concomitent a patologiei
obstructive cauzale a litiazei: HBP, strictura de uretra, diverticulul uretral, valva uretral, etc.)
Ttt impune masuri urologice de extragere a calcului impreuna cu rezolvarea obstacolului subvezical (prin chirurgie
deschisa, uretrotomie optica, electrorezectie endoscopica TURP).
Probleme deosebite ridica litiaza vezicala localizata in diverticulii vezicali.
In litiaza uretrei ant la barbat ttt consta in rezolvaea cauzei obstructive favorizante cu extragerea calculului sau
impingerea sa in VU unde poate fi prelucrat in fragmente usor de extras. Unii calculi voluminosi ai uretrei ant sau cei
situati in diverticuli uretrali, necesita diverticulotomie si extragerea calculului.

73. Enumerai posibilitile de rezolvare prin chirurgia deschisa in tratamentul litiazei renale
Extragerea unui calcul se face prin abord lombar (lobotomie) si incizia bazinetului (pielotomie) sau a parenchimului renal
(nefrotomie) sau combinat. Extragerea calculului va fi decisa de anatomia rinichiului, topografia si morfologia calculului.
Pielolitotomia abord standard largita pt calculi voluminosi, extinsa sau unul sau doua calice
-Pielocalicotomia
-calicopielocalicotomie
-Pielonefrolitotomia (cu prelungirea in parenchimul renal)
Coagulum pielolitotomia
(fibrinogen uman + trombin)
Nefrotomia radiar
Nefrolitotomia anatrofic cu clamparea a. renale si hipotermie locala cu gheata sterila; litiaza complexa cu
bazinet inaccesibil
Nefrectomia parial, in cazul litiazelor oilare asociind dilatatia importanta a cavitatii renale afecte si atrofia
zonala a parenchimului renal (litotomia simpla ar fi urmata de recidiva si reinterventie)
Ex vivo bench surgery + autotranplant renal - in litiaze complexe cu rinichi unici si cale urinara impracticabila
Nefrectomia total, litiaze complicate cu rinichi distrus
74. Enumerai posibilitile de rezolvare prin chirurgia deschisa in tratamentul litiazei ureterale
Abord prin incizie lombara, iliaca sau pelvina a ureterului - Ureterolitotomia (lombar, iliac, pelvin).
Concomitenta pielonefritei acute, a litiazei renale de aceeasi parte sau rinichi unic impun asocierea unei forme de drenaj
(ureterostomie in situ sau cateter Cook)
75. Enumerai posibilitile de rezolvare prin chirurgia deschisa in tratamentul litiazei vezicale
Abord prin talie hipogastrica: Cistolitotomia extragerea calculuilui si rezolvare concomienta a obstacolului subvezical
cel mai probabil prin adenom prostatic. Uretra prostatica impune drenaj vezical prin cistostomie
76. Accesarea endoscopica a calculului urinar Necesita o tehnologie speciala: endoscop operator, unitatea de
litotritie intracorporeala (cu sursa de energie ultrasonica, balistica electrohidraulica, LASER si sonda activa,
sonde/pense extractoare, masa operatorie uro-radiologica
Terapia calculului se face in functie de dimensiunea si forma sa prin:

Extragere in toto litolopaxie, cand diametrul canalului de acces o permite

Fragmentare si extragere litotritie

In functie de localizarea topografica a calculului, accesarea endoscopica sse poate face retrograd prin calea preformata a
uretrei,VU, ureterului sau anterograd prin formarea unui canal de acces percutanat a unui calice, dilatarea canalului de
acces astfel crea si vizualizarea calculului prin nefroscopie sau ureteri0renoscopie anterograda NLP, litotriptia prin
ureteroscopie anterograda
Tehnici de chirurgie endoscopic a litiazei nalte

nefrolitotomie percutanat (NLP)

ureterorenoscopie anterograd percutanat (URSA)
ureterorenoscopie retrograd (URSR)

Tehnici de chirurgie endoscopic a litiazei joase

cistoscopie + extragere/prelucrare
uretroscopie + extragere/dislocare n vezic + prelucrare Terapia calculului (dimensiune + forma) prin :
- extragere in toto litolopaxie
- fragmentare litotriie i extragere

77. Indicaiile i contraindicaiile ESWL

acoper 90% din terapia litiazei renoureterale

procedeu neinvaziv
prima opiune n tratamentul urologic al litiazei renoureterale

Indicaii absolute: calculi renali cu maxim de 1,5 cm + calculi ureterali lombari i pelvini
indicaii relative: calculii renali cu 1,5 -3 cm
condiii obligatorii pentru ESWL:
-

rinichi funcional, fr o dilataie mare de caviti, fr PN ac.

cale urinar liber n aval
teste de coagulare, probe de funcie renal i TA normale

Contraindicatii absolute: IR, .tlb echilibru fluido coagulant, graviditatea

Contraindicatii relative: pielonefrita acuta si tuberculoza urinara netratata
ESWL tehnic imposibila:
-

-pacient: obezitate, anomalii scheletice (cifoza)

-calcul radio-T la litotritoarele cu localizare exclusiv radiologica; cele cu localizare ecografica nu permit
localizarea calculilor ureterali pelvini
-anomalii renale de pozitie care nu permit localizarea/bombardarea calculului
Anomalii de cai urinare superioare
Localizarea caliceala inferioara a calculului rata mare de restante litiazice
Calcul ureteral fixat, impactat
Localizarea calculilor in ureterul iliac
Chimia calculilor (calculii cistinici si de oxalat monohidrat au o duritate redutabila)

78. Indicaiile NLP

Indicatii primare:
- esecul celorlante metode (ESWL in special)
- calculi mari: 1.5- 2 cm diametru
Indicatii relative: profesii ce impun rezolvarea rapida a
- calculi coraliformi
calculului
- calculi cistinici .
- calculi care asociaza stenoza jonctiunii pielo
ureterale
In principal este indicata de volulmul litiazic mare, NLP devie riscanta sau CI tehnic sau imposibila in anumite conditii:
cifscolioza, splenomegalie, sistem cavitar renal ingust, rinichi in potcoava. Chemoliza topica utilizeaza de asemenea
abordul percutan, dar nu se impune de rutina datorita costului sau, duratei lungi de ttt