PROLAPS

UL
RECTAL

DRAGOS
SERBAN

Descris inca din anul 1500 AD

GENERALITATI
Prolapsul ano-rectal
reprezint exteriorizarea
(protruzia) prin anus a unuia
sau mai multor straturi ale
peretului rectal
80% femei, mai ales in
decadele 4 si 7
Exist dou feluri de prolaps:
(cind prolapsul e mic e greu de
diferentiat intre ele)

o prolapsul parial sau mucos

o prolapsul total sau complet

PROLAPSUL MUCOS
Reprezint ieirea prin anus a mucoasei
anale
Mai ales la vrsta copilriei (1-5 ani)
o datorita laxitatii structurale a submucoasei
o asociat frecvent cu afectiuni care cresc
presiunea intraabd. : tusea convulsive,
fimoza, boala diareica cronica si constipatia
cronica
o s-a observat ca au un mai mare factor de
risc copiii cu mielomeningocel sau fibroza
chistica
o multe cazuri de prolaps mucos la copil
dispar fara interventie chirurgicala

E posibil si la adulti (secundar

hemoroizilor)
Si la vrstele naintate
o datorit slabirii sfincterului i ridictorilor
anali
o la btrni cauza prolapsului mucos o
constituie constipaia

PROLAPSUL MUCOS - TABLOU CLINIC

Debut : frecvent prurit si senzatie de
arsura locala - jen dureroas n regiunea
ano-rectal, concomitent cu apariia unei
formaiuni tumorale prolabate prin orificiul
anal
Scurgeri sanguinolente anale, dup
scaune
Scurgeri seroase sau mucoase ntre
scaune care pateaza lenjeria
Incontinena materiilor fecale
Durere locala dupa defecatie
Durere severa in cazul strangularii
prolapsului sau al trombozei hemoroidale
asociate

PROLAPSUL MUCOS EXAMEN OBIECTIV

La inspectie - prolapsul mucos apare ca
o formaiune tumoral circular, de
culoare roiatic, prolabat prin orificiul
anal, care se continu cu tegumentele
regiunii anale (imagine de creasta subtire
formata din doua foite mucoase care au
alunecat pe tunica musculara ramasa pe
loc)
La palpare - tumora este moale, elastic
i se reduce cu uurin.
n evoluia sa prolapsul poate crete n
lungime, devenind ireductibil i se poate
ulcera.
In general examenul clinic e suficient.

PROLAPSUL RECTAL TOTAL

Reprezint ieirea prin anus a unui segment al
rectului, cu lungime variabil.
Se ntlnete la aduli, att la brbai, ct si la
femei.
Mai frecvent la batrini, posibil datorita unei
hipotonii sfincteriene, atit a sf.extern cit si cel
intern, slbirea diastazis a ridictorilor anali,
prezena unui rect lung, laxitatea ligamentelor
laterorectale sau prezenta unui mezorect sau a
unui tesut presacrat foarte lax, existena unui fund
de sac Douglas mai adnc (dispozitie congenitala
a peritoneului pelvin).
Cauze favorizante ale prolapsului total sunt:
eforturi de defecaie (constipatie, diarei cornice),
eforturi de mictiune (calculii vezicii urinare,
adenomul de prostata, stricturile uretrale), boli
neurologice (meningomiocelul) si psihice
(numeroase afect. mentale cronice), afectiuni
debilitante care scad rezistenta planseului pelvin,
traumatismele intrarectale, polipii rectali etc.

PROLAPSUL RECTAL TOTAL

Prolapsul total este de dou feluri:

prolapsul recti - cu 3 cilindri invaginarea numai a segmentului rectal

proximal in segmentul rectal distal, iar canalul anal ramine fix; poate si aici
aparea hedrocelul
prolapsul ani i recti - cu doi cilindri (prolapsul anorectal), realizat prin
procidenta concomitenta a canalului anal si ampulei rectale, rezultind o tumora
voluminoasa a carei mucoasa se continua cu tegumentele marginii anale

PROLAPSUL RECTAL TOTAL TABLOU CLINIC

Anamneza va preciza existena factorilor favorizani
ai prolapsului rectal complet, data apariiei prolapsului
i modul de evoluie, eventuala modul de evoluie,
eventuala incontinenta si constipatie
Initial simptome vagi cu discomfort si evacuare
incomplete a scaunului
Dureri perianale n timpul i imediat dup defecaie
(exista durere permanenta numai in caz de dificultati de
reducere manuala sau cand se asociaza rectita)

Inflamatia mucoasei cu exulceratii

Incontinena pentru materii fecale (peste 50%) (mai
ales pt.gaze si scaunele moi cu repercursiuni psihice)

Alunecarea rectului transanal n timpul efortului de

defecatie sau al altor eforturi fizice si reducerea
tumorii rectale la repaos, spontan i n decubit lateral
Episoadele devin din ce in ce mai frecvente cu timpul
si in ortostatism, in timpul mersului si in afara scaunului ; in
timp devine ireductibil
Rectoragii la sfritul defecaiei.

PROLAPSUL RECTAL TOTAL EXAMEN LOCAL

Examinam bolnavul in decubit lateral, cu
membrele inferioare si genunchii la menton.
Daca in aceasta pozitie prolapsul nu se
exteriorizeaza, se comand bolnavului s ia
poziia de genoflexiune i s simuleze actul
defecaiei, moment n care apare tumora
Caracteristici: tumor cilindric, forma de
trunchi de con, prolabat prin anus, lung de
4-8 cm (poate ajunge la 10-15 cm si
circumferinta de 15-20cm), cu suprafaa
exterioar acoperit de mucoas rectal
edematiata, de coloraie roie,violacee,uneori
ulcerata fr pliuri radiare ci concentrice si
orificiu de obicei excentric.
La inspectia perineului, distanta ano-vulvara
(normal 3 cm) poate fi redusa sau disparuta
complet in urma unor leziuni obstetricale
nereparate; normal, marginea anala si perineul
sunt situate deasupra nivelului tuberozitatilor
ischiatice (se vad si sunt bine percepute in
decubit lateral), insa in cele mai multe cazuri
de prolaps perineul e coborat si peretele
anterior al rectului determina modificari de
evacuare (descending perineum syndrom").

PROLAPSUL RECTAL TOTAL EXAMEN LOCAL

Palparea - identific varietile de prolaps total:

dac exist un an ntre mucoasa tumorii prolabate i pielea orificiului anal,

este prolaps recti (3 cilindri)
dac anul lipsete este prolaps ani i recti (anorectal) (2 cilindri)

Palparea poate s depisteze (cind tumora e mai mare de 6 cm) un

hedrocel (hernie a fundului de sac Douglas care conine anse
intestinale) ntre cei doi cilindri ai peretelui rectal (prezena
hedrocelului se caracterizeaz prin perceperea unei mase moi, elastice,
care la reducere determin garguimente, eventual impulsiune la tuse)
Prin palpare lent, progresiv, se obine reducerea prolapsului, manevra
mai usoara de efectuat in cel mucos
Dup reducerea prolapsului se practic un tueu rectal, prin care se
cerceteaz gradul de tonicitate al sfincterului anal, comandnd
bolnavului s-i contracte sfincterul i troficitatea i tonusul perineului
(in cazul existentei unei incontinente, anusul poate fi aton sau
transformat in anus beant prin tractiune laterala; in concluzie solicitand
bolnavului contractie sfincteriana, aceasta se poate dovedi total
ineficace la nivelul sfincterului extern, antrenand doar o ascensiune a
perineului
Tuseul genital poate evidentia prolaps genital asociat colpocel,
rectocel, elitrocel, prolaps vezica urinara sau asocierea acestora 10

PROLAPSUL RECTAL TOTAL - PARACLINIC

Examenele paraclinice sint folosite rar,
mai ales pentru diagnostic diferential
Irigografia poate evidential alaturi de
rectoscopie

prezenta unor leziuni asociate tumori

benigne sau maligne
sau arata pe imaginea de profil largirea
semnificativa a spatiului interrectosacrat si
inversarea curburii rectului
(a carei concavitate priveste posterior)

Manometria anala si electromiografia

pot evalua functia sfincterului anal
11

COMPLICAIILE PROLAPSULUI RECTAL

Mecanice:

simple:

ulceraii ale mucoasei rectale, nsoite de hemoragii

incontinen sfincterian

grave:

strangularea prolapsului de catre aparatul sfincterian

cu gangrena sa
strangularea aprut dup un efort mare sau
traumatism - chiar printr-o manevra mai brutala de
reducere (ruptura prolapsului), rectul prolabat fiind de
coloraie violacee, cu pete echimotice, alternnd cu
pete de culoarea frunzei vetede; dac nu se intervine
chirurgical i nu se reduce tumora se necrozeaz (este
urgenta chirugicala)
alta varianta : strangularea hedrocelului cu ocluzie
intestinala

Infectioase :

pseudopolipi inflamatori
rectita ulceroasa (inflamaia mucoasei)

12

TRATAMENTUL PROLAPSULUI MUCOS

Medical :
La adult

gimnastica sfincteriana de mai multe ori pe

zi (contractii voluntare ritmice ale
musculaturii sfincteriene si perineale)
igiena locala riguroasa
reducere imediata a prolapsului
tratamentul local al anorectitei

La copil

regim dietetic pt. diaree sau constipatie

educatia de a defeca in pozitie culcata (cu
legarea coapselor la copiii mici)
trat.parazitozelor
trat.local al rectitei ulceroase cu unguente
cu dezinfectant neomicina, antiinfl.
cortizon, calmante xilina, cicatrizante
vit.A
trat. afect. debilitante asociate malnutritie,
hipoproteinemie, vitaminoterapie

13

TRATAMENTUL PROLAPSULUI MUCOS

Chirurgical

La adult (frecvent
ireductibil ca o
complicaie a
hemoroizilor - se mai
numeste si prolaps
hemoroidal) - tratamentul
chirurgical este acelai ca
pentru hemoroizi:
rezecia circular a
unui manon mucos
ano-rectal prolabat cu
sutura mucocutanata
(operaia WhiteheadVercescu)

14

TRATAMENTUL PROLAPSULUI MUCOS

Chirurgical
La adult -operaia Whitehead-Vercescu

15

TRATAMENTUL PROLAPSULUI MUCOS

Chirurgical
La copil (la esec al
trat.medical sau prolaps
ireductibil)

cerclajul metalic sau cu fir

de catgut cromat sau cu
material elastic de cauciuc
(procedeul Tiersch)
(postoperator pot apare dureri la
defectie, supuratii, incontinenta
anala)

injectiile sclerozante si
elctrocoagularea nu se mai
practica datorita
complicatiilor severe

16

TRATAMENTUL PROLAPSULUI TOTAL

Trat.complex in functie de virsta, tip si starea diafragmei
pelvine
Principalele principii sunt:
o
o
o

refacerea mijloacelor de susinere a rectului

refacerea mijloacelor de suspensie a rectului, incl. corectarea
unor defecte congenitale (fund de sac Douglas adnc)
refacerea strii biologice

17

OBIECTIVELE CHIRURGIEI IN
PROLAPSUL TOTAL (Mandache)
1) Eliberarea rectului subperitoneal alungit si ghemuit,
(plicaturat in acordeon), care se invagineaza si se
exteriorizeaza transanal la cel mai mic effort
2) Reconstituirea chingii pelvine peritoneale suturate la
rectul abdominalizat, desfiintand fundul de sac Douglas
3) Fixarea directa sau indirecta a rectului deplicaturat
pentru a nu mai aluneca afara din pelvis, prin rectopexie
la promontoriu (Orr) sau prin extraperitonizarea
sigmoidului la peretele abdominal anterior (Lahaut); la
bolnavii varstnici, tarati se prefera recto-sacrococcipexia pe cale perineala (Lockhart-Mummery)
18

A) INTERVENTII CARE INTARESC

MIJL. DE SUSTINERE
cerclajul metalic
(procedeul Tiersch) (poate
produce obstructie severa
anala modern se face cu
tuburi de silicon, mese
sintetice) - indicat la
bolnavii tarai, la btrni etc.
miorafia ridicatorilor anali
(pre- si/sau retrorectala),
cu plicaturarea ant. sau post.
a sfincterelor anale intern si
extern, asociate sau nu cu o
rectopexie pe cale
abdominala

19

B) INTERVENTII CARE INTARESC

MIJL. DE SUSPENSIE

recto-sigmoido-parietopexia la peretele abdominal anterior

(operaia Lahaut) cu extraperitonizarea pe cale abdominala
(const n mobilizarea rectului pelvin n abdomen i fixarea
segmentului rectosigmoidian la peretele abdominal anterior)
rectoplicatura pe cale abdominala (Platareanu-Panea)
(plicaturarea rectului subperitoneal pe cale abdominala si fixarea
colonului sigmoid la peritoneul pelvin)

20

B) INTERVENTII CARE INTARESC

MIJL. DE SUSPENSIE

alte rectopexii pe cale

abdominala

Orr-Loygue-Cerbonnet cu benzi din

fascia lata sau derm, cu fixarea
rectului la promontoriu
Ripstein cu banda de Teflon, cu
fixarea rectului la sacru
numeroase alte variante
21

B) INTERVENTII CARE INTARESC

MIJL. DE SUSPENSIE

sacrorectococcipexia pe
cale perineala
(Lockhardt-Mummery =
mesarea spatiului
interrectosacrat cu scopul
crearii de aderente
inflamatorii, la virstnici cu
tare organice severe si risc
operator mare, sau la
recidive); postoperator
bolnavul e constipat timp
de 8 zile si imobilizat la
pat 2-3 saptamini, interval
in care se organizeaza
aderentele recto-sacrate, ca
mijloc puternic de
sustinere a rectului

22

C) INTERVENTII DIRECT PE
PROLAPSUL RECTAL
rezectia mucoasei cu
plicatura muscularei
(Juvara-Delorme)

23

C) INTERVENTII DIRECT PE
PROLAPSUL RECTAL
rezectia totala a prolapsului operatia Mikulicz
exist o multitudine de alte procedee chirurgicale

24

C) INTERVENTII DIRECT PE
PROLAPSUL RECTAL
rezectia rectosigmoidiana Bergeret

25

C) INTERVENTII DIRECT PE
PROLAPSUL RECTAL
rezectia rectosigmoidiana Bergeret

26

C) INTERVENTII DIRECT PE
PROLAPSUL RECTAL
rezectia rectosigmoidiana Bergeret

27

C) INTERVENTII DIRECT PE
PROLAPSUL RECTAL
rezectia rectosigmoidiana Bergeret

28

C) INTERVENTII DIRECT PE
PROLAPSUL RECTAL
varianta : rectosigmoidectomie perineala Altmeier

29

TRATAMENTUL
COMPLICATIILOR MECANICE

Strangularea prolapsului - este urgenta chirugicala

in cel mic si fara compromiterea peretelui rectal se indica

reducere sub anestezie locala
in cel voluminous strangulat sau cu necroza se practica
rezectia totala a prolapsului operatia Mikulicz sau
rezectia rectosigmoidiana Bergeret

Strangularea hedrocelului

cind strangularea nu a compromis ansa ea e redusa pe cale

anala, sau se va interveni pe cale abd. pt. aceasta reducere
daca exista aderente
daca ansa din hedrocel e gangrenata va fi sectionata pe cale
abdominala cu restabilirea tranzitului intestinal,
exteriorizarea pe cale perineala a ansei excluse si rezectia
30
rectului prolabat