Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cancerul de colon
12/08/21 1
Polipii si polipozele rectocolonice
12/08/21 2
Clasificarea leziunilor polipoide
12/08/21 3
ADENOAMELE (1)
12/08/21 4
ADENOAMELE (2)
In raport cu rolul etiologic al ereditatii pot fi:
Fara caracter familial:
- polip unic
- polipi multipli
- polipoza difuza sau segmentara
Cu caracter familial:
12/08/21 8
POLIPUL SOLITAR
Polipului vilos
Polipului tubulo-vilos
12/08/21 9
Polipul adenotubular (1)
12/08/21 10
Polipul adenotubular (2)
benignitatea
Polipul sesil implica suspiciunea de malignitate
12/08/21 11
Polip adenomatos pediculat
12/08/21 12
Polip pediculat
12/08/21 13
Polip adenomatos sesil
12/08/21 14
Polipul vilos (1)
Apare ca o masa protruziva cu diametru variabil
(1-10 cm sau mai mult)
Are adesea forma multilobata
Suprafata neregulata
Consistenta moale, catifelata
Structural, este format dintr-un conglomerat de
vilozitati
12/08/21 15
Polipul vilos (2)
12/08/21 16
Polipul vilos (3)
Comparativ cu polipul adenotubular, polipul vilos se
caracterizeaza prin:
Este, in general, unic
12/08/21 17
Polip vilos
12/08/21 18
Polipii colonici multipli
Au de obicei structura histopatologica de tip adeno-
tubular
Polipii tubulo-vilosi si mai ales cei vilosi sunt mai rar
multipli
Nr. este variabil, dar <100
In general sunt numarabili (doar exceptional peste de
10-20 de leziuni)
Nr. >100 caracterizeaza polipoza rectocolonica difuza
Intre leziuni exista arii intinse de mucoasa colo-rectala
de aspect normal
12/08/21 19
Polipi multipli
12/08/21 20
Polipoza rectocolonica difuza
12/08/21 23
Polipoza difuza
Nu exista mucoasa normala intre leziuni
12/08/21 24
Simptomatologie (1)
Clinica polipilor este nespecifica
Depinde de forma anatomo-patologica si de
localizare
Polipii <1cm sunt asimptomatici sau determina
rectoragii intermitent (fiind frecvent situati pe rect si
sigmoid)
Polipii de dimensiuni mari asociaza constant
rectoragiile
Adesea scaunul este amestecat sau urmat de singe
rosu, proaspat sub forma de striuri, picaturi sau
cheaguri
12/08/21 25
Simptomatologie (2)
12/08/21 26
Simptomatologie (3)
12/08/21 27
Simptomatologie (4)
12/08/21 28
Explorari paraclinice (1)
Demersul diagnostic urmareste urmatoarele
obiective:
Diagnosticul de polip
Numarul leziunilor
Forma histopatologica
12/08/21 29
Explorari paraclinice (2)
Testele de hemocult:
Deceleaza prezenta singelui in materiile fecale
persoanele cu risc
12/08/21 30
Explorari paraclinice (4)
Explorarile endoscopice:
Cele mai utilizate sunt anoscopia, rectosigmoidoscopia si
colonoscopia
Sunt mult mai fidele in depistarea leziunilor
Examenul radiologic:
Cea mai utila este irigografia, in special cu dublu contrast
12/08/21 33
Factori care cresc riscul
malignizarii adenomului (1)
12/08/21 35
Factori care cresc riscul
malignizarii adenomului (3)
12/08/21 36
Tratamentul polipului solitar (1)
complicatii mecanice)
Posibilitatea existentei malignizarii la depistare
12/08/21 37
Tratamentul polipului solitar (2)
POLIPECTOMIA:
Prezenta unui polip impune polipectomia
12/08/21 39
Tratamentul polipilor multipli (2)
12/08/21 40
Tratamentul polipilor multipli (3)
A. – Prezenta de polipi putin numerori, pediculati si facil abordabili –
polipectomia endoscopica cu examen HP si modularea terapeutica
corespunzatoare este atitudinea optima. Urmarirea colonoscopica –
obligatorie
12/08/21 41
Tratamentul polipozei difuze
rectocolonice (1)
Indicatia chirurgicala este absoluta
Polipii apar in jurul pubertatii, virsta medie a pacientilor
asimptomatici fiind de 24,5 ani, a celor simptomatici de 35,
iar a malignizarii de 39 de ani.
Diagnosticata la virsta tinara trebuie urmarita colonoscopic
atent
Este bine sa se opereze in jurul virstei de 15-16 ani pentru
a nu interfera cu dezvoltarea psiho-somatica
Se va opera indiferent de virsta la primele semnale de
malignizare (displazie, polipi mari, sesili etc)
12/08/21 42
Tratamentul polipozei
rectocolonice difuze (2)
Rectocolectomia restaurativa
12/08/21 43
Colectomia totala cu
ileorectoanastomoza(1)
Este indicata in polipoza colonica difuza cu rect indemn
sau afectat de un numar mic de polipi nemalignizati,
rezecabili endoscopic
Afectarea difuza a mucoasei rectale reprezinta
contraindicatia majora, interesarea rectala neoputind fi
rezolvata endoscopic
Regresia polipilor rectali poate fi intilnita postoperator, mai
ales la tineri
Cauzele fenomenului sunt neclare (contactul cu continutul
ileal, diminuarea vascularizatiei bontului rectal, disparitia
postoperatorie a unui factor stimulator al polipogenezei
Regresia polipilor rectali este tranzitorie, recidiva tardiva a
adenoamelor fiind regula (impune electrorezectii
endoscopice repetate)
12/08/21 44
Colectomia totala cu ileorectoanastomoza
(2)
Principalul contraargument al acestei operatii este posibilitatea certa
de malignizare a polipilor restanti
Ea este variabila (5-60%) si creste in timp
Riscul malignizarii rectale poate fi redus prin:
- urmarire rectoscopica
- electrorezectia prompta
- transformarea in proctocolectomie restaurativa la cei cu
displazie agravata sau recidive frecvente
Malignizarea polipozei la nivel colonic modifica tactica terapeutica
asfel:
- impune asocierea linfadenectomiei in teritoriul respectiv
- constituie contraindicatie relativa de conservare a rectului
deoarece creste riscul de malignizare al polipilor rectali
12/08/21 45
Rectocolectomia totala
Este o metoda curativa (elimina riscul
malignizarii rectale
Are dezavantajul major al ileostomei terminale
In prezent are indicatii restrinse:
- malignizare rectala invaziva ce nu poate
fi rezolvata prin proctocolectomie restaurativa
- incontinenta sfincteriana
12/08/21 46
Piesa de rectocolectomie totala (polipoza adenomatoasa)
12/08/21 47
Piesa de proctocolectomie totala (polipoza adenomatoasa)
12/08/21 48
Rectocolectomia restaurativa
(1)
Se extirpa colonul in totalitate, rectul, exceptind
canalul anal si eventual 1-2 cm din ampula
rectala cu ridicarea mucoasei anorectale restante
incepind de la linia pectinee (rectocolectomie
totala cu rezervor ileal si anastomoza ileoanala)
Continuitatea digestiva se restabileste prin
intermediul unui rezervor ileal cu forma variabila
(“J”, “S”, “W”) anastomozat la linia pectinee.
Se poate asocia o ileostoma de protectie ce se
suprima in timpul 2
12/08/21 49
Rectocolectomia restaurativa (2)
12/08/21 50
TEHNICA PCTR
(1)
•excizia intregului colon, rectul, • excizia mucoasei canalului
cu exceptia canalului anal si anal si ampulei rectale restante
eventual a 1-2 cm din peretele (1-2 cm) incepand de la linia
ampulei rectale pectinee
12/08/21 51
TEHNICA PCTR
(2)
Realizarea unui rezervor ileal de forma si
capacitati diferite (J, S, W)
18 CM
10 CM
12/08/21 52
TEHNICA PCTR (3)
Continuitatea digestiva se restabileste prin anastomoza
rezervorului ileal la nivelul liniei pectinee
SUTURA MANUALA
12/08/21 FIRE SEPARATE 53
Sindroame polipozice
familiale (1)
POLIPOZE ADENOMATOASE
Sd. Gardner asociaza polipozei rectocolonice difuze tumori
12/08/21 54
Sindroame polipozice familiale
(2)
POLIPOZE HAMARTOMATOASE
Sd. Peutz-Jeghers se caracterizeaza prin polipoza care
cuprinde intreg tubul digestiv cu exceptia esofagului
asociata cu lentiginoza cutaneo-mucoasa periorificiala
Sd. Cronkhite-Canada asociaza polipozei rectocolonice
polipoza gastro-dodenala (nu si jejuno-ileala), leziuni
ectodermice(pigmentatie difuza, alopecie, atrofia si caderea
unghiilor si dezechilibre biologice severe prin diaree severa
– semnul major al bolii
Sd. Cowden asociaza polipilor dezvoltati pe intregul tract
digestiv, leziuni cutanate hamartomatoase (lichenoide,
verucoase sau papulare) pe extremitatea cefalica.
Majoritatea asociaza adenoame tiroidiene si tumori de sin,
ambele cu potential malign
12/08/21 55
Cancerul de colon
Epidemiologie
Cancerul colorectal reprezinta 13% din toate cancerele
cancerul de sin)
La barbati – a 3-a cauza de deces prin cancer (dupa
12/08/21 56
Factori de risc (1)
Factori alimentari:
Consumul crescut de carne, grasimi animale,
colesterol (creste concentratia acizilor biliari in
fecale)
Fibrele vegetale, calciul, seleniul sunt factori
protectori (fibrele vegetale scad productia de
amoniac, inhiba dehidroxilarea acizilor biliari,
cresc productia de butirat, accelereaza tranzitul;
Calciul saponifica acizii grasi; Seleniul este
antioxidant (glutationperoxidaza)
12/08/21 57
Factori de risc (2)
polipii colonici*
Coexista cu cancerul in 60% din cazuri
Se asociaza cu incidenta crescuta a cancerelor
sincrone (cancerele decelate in cursul aceleiasi
interventii sau la cel mult 2 ani de la aceasta) si
metacrone (aparute la peste 2 ani de la prima
operatie)
Riscul cancerelor sincrone si metacrone creste cu
numarul polipilor fiind foarte mare in polipoze
12/08/21 58
Factori de risc (3)
polipii colonici**
Filiatia polip – cancer este sugerata de urmatoarele
observatii:
24% dintre polipii neextirpati se malignizeaza in
decurs de 20 de ani
evidentierea histologica de zone cu structura de
12/08/21 59
Factori de risc (4)
rectocolita ulcero-hemoragica
12/08/21 60
Factori de risc (4)
neoplasmul de colon in antecedente
12/08/21 61
Depistare precoce.
screening
Algoritmul de screening propus de American Cancer
Society:
Sigmoidoscopie – la intervale de 3-5 ani pentru dupa
virsta de 50 de ani
Tuseul rectal – annual peste virsata de 40 de ani
12/08/21 64
Localizare. Evolutie locala
12/08/21 65
Cai de diseminare
Limfatica: prin vasele limfatice eferente catre ggl. Tributari
(epicolici,paracolici, intermediari si centrali)
Sangvina: venoasa portala cu producerea de metastaze
hepatice.depasirea filtrului hepatic conduce la metastaze pulmonare
si ulterior metastaze sistemice cu sedii variate (in special in organele
bine vascularizate – creier, oase)
Seroasa: interesarea tumorala a seroasei favorizeaza insamintarea
peritoneului parietal si visceral – carcinomatoza peritoneala si
metastazele ovariene (tumori Krukenberg)
Intraluminala: celulele tumorale desprinse din tumora se pot cantona
si evolua in alt segment colic; mecanismul poate explica cancerele
sincrone la cei fara polipi
Perinervoasa: invazia tumorala perineurala centripeta
12/08/21 66
Stadializare
Clasificarea Dukes:
A. tumora limitata la peretele intestinal
B. tumora ce afecteaza sau traverseaza seroasa
C. Afectare limfonodulara prezenta
C1 – metastaze in ggl pericolici, dar ggl centrali indemni
C2 – ggl centrali cu metastaze
D prezenta metastazelor la distanta sau invazia altor organe
Clasificarile Astler-Coller si Australiana au imbunatatit
clasificarea Dukes
Clasificarea TNM este cea mai bogata in informatii si cea
mai utilizata in prezent
12/08/21 67
Clasificarea TNM
INVAZIA TUMORALA (T)
T0 – fara tumora primara
T1 – tumora invadeaza submucoasa
T2 – tumora invadeaza muscularis propria
T3 – tumora depaseste musculara si patrunde in subseroasa
sau structurile neperitonealizate periluminale
T4 – tumora depaseste peritoneul visceral sau invadeaza direct
alte structuri
LIMFONODULII REGIONALI (N):
N x – Ggl regionali nu pot fi evaluati
N0 – fara metastaze in ggl regionali
N1 - 1-3 ggl pericolici/perirectali cu metastaze
N2 - 4 sau mai multi ggl pericolici/perirectali cu metastaze
N3 - metastaze in orice limfonodul de-alungul unui trinchi
vascular
METASTAZE LA DISTANTA (M):
Mx – prezenta metastazelor la distanta nu se poate evalua
M0 – fara metastaze la distanta
M1 – cu metastaze la distanta
12/08/21 68
Stadiile sistemului TNM
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1 N0 M0
T2 N0 M0
Stadiul II T3 N0 M0
T4 N0 M0
Stadiul III orice T N1 M0
orice T N2, N3 M0
Stadiul IV orice T orice N M1
12/08/21 69
Diagnostic I
Se bazeaza pe trepiedul: clinica, explorari
paraclinice si de laborator.
Perioada asimptomatica este variabila (mai
12/08/21 70
Diagnostic II
Tulburarile de tranzit: constipatie, diaree sau alternanta lor.
In perioadele de constipatie apar meteorismul si “tumorile
fantoma”.
Accentuarea peristalticii (colici, borborigme) urmata de
debaclu diareic cu ameliorarea simptomelor – s. Konig
Diaree poate apare si in tumorile de valva ileocecala sau in
fistula colo-enterica
Singerarea – de obicei de mica amploare sau oculta
(conduce la anemie); cind este abundenta se exterorizeaza
ca melena (tumori de colon drept) sau rectoragii (cancere
de sigmoid)
12/08/21 71
Forme anatomoclinice in raport cu localizarea (1)
mari+inflamatie)
12/08/21 72
Neoplasm de cec
piesa de hemicolectomie dreapta
12/08/21 73
Neoplasm sigmoidian
piesa de hemicolectomie stinga
12/08/21 74
Forme anatomoclinice in raport cu localizarea (2)
scurta
Predomina tulburarile de tranzit (alternanta
12/08/21 77
Explorari paraclinice (3)
Urografia si cistoscopia ofera date asupra
functiei renale si poate decela o eventuala
invaziei veziciala sau uretrala
12/08/21 78
Explorari paraclinice (4)
Punctia perctunata ghidata imagistic permite dg.+
preoperator al metastazelor hepatice
ECO intraoperator creste sansa depistarii
metastazelor hepatice situate profund si
precizeaza raportul acestora cu vasele mari
intrahepatice, date indispensabile daca se
tenteaza ablatia metastazelor
Radiografia toracica poate depista metastazele
pulmonare
12/08/21 79
Explorari paraclinice (5)
LAPAROSCOPIA
Vizualizeaza tumora primara si eventualele
laparoscopic)
DATELE DE LABORATOR
VSH crescut, anemie, leucocitoza (in supuratiile
peritumorale)
12/08/21 80
Explorari paraclinice (6)
TESTELE DE HEMOCULT
Au sensibilitate redusa
investigatii
Se folosesc ca test de screening in unele tari
4. Forma dispeptica
5. Forma febrila
neoplazica
7. Forma cu apendicita sau incarcerare herniara
(datorita distensiei)
8. Forma cu metastaze hepatice revelatoare
12/08/21 82
Diagnosticul diferential
SE FACE IN FUNCTIE DE FORMA CLINICA:
Forma anemica impune excluderea altor tipuri de anemii,
gastro-duodenala si hepato-bilio-pancreatica
Forma febrila – leucemii, tumori retroperitoneale, tumori
12/08/21 85
Complicatii perforative
A). Perforatia colica la nivelul tumorii (prin necroza parietala)
poate coduce:
Fie la abces peritumoral (care se poate eclata
12/08/21 86
Complicatii hemoragice
12/08/21 87
Complicatii septice
Locale:
- celulita retroperitoneala
- abcesele peritumorale
La distanta:
- tromboze ale teritoriului portal
- abcese hepatice
- abcese pulmonare
12/08/21 88
Alte complicatii
flush
Profilaxia complicatiilor trombo-embolice (heparine)
12/08/21 90
Principiile chirurgiei curative
12/08/21 91
Optiunile chirurgicale radicale (1)
HEMICOLECTOMA DREAPTA – In cancerul
de colon drept rezeca ultimii 15-20 cm de ileon
cu ceco-ascendentul si 1/3 dreapta a
transversului
Presupune sectionarea ramurilor din artera
mezenterica superioara aferente impreuna cu
ggl epicolici, paracolici si intermediari
Se restabileste continuitatea prin anastomoza
ileo-colica (preferabil T-L sau L-T)
Pentru cancerul de flexura dreapta colectomia
se extinde la 1/3 medie a transversului cu
sectionarea pediculului colic mediu
12/08/21 92
COLON DREPT
hemicolectomie dreaptă
sau
colectomie dreaptă lărgită
12/08/21 93
Optiuni chirurgicale radicale (2)
transvers
Se sectioneaza colica medie si se ridica
mezocolonul transvers
Anastomoza colo-colica T-T
12/08/21 94
Optiuni chirurgicale radicale (2)
HEMICOLECTOMIA STINGA – pentru cancerul de colon
sting
Sectionarea la origine a arterei mezenterice inferioare
statia centrala)
In cancerul sigmoidian o alternativa o reprezinta
12/08/21 95
COLON STÂNG
hemicolectomie stângă
adevărată sau
colectomie stângă radicală
12/08/21 96
Optiuni chirurgicale radicale (3)
COLECTOMIA SUBTOTALA
Ridicarea intregului cadru colic cu menajarea
sigmoidului
Se practica in cancerul de unghi sting ocluziv sau
12/08/21 98
Restabilirea continuitatii
12/08/21 99
Rezectiile paliative
chirurgical
Cind virsta si tarele asociate nu permit o
12/08/21 100
Tipuri de rezectii paletive
12/08/21 101
Tactica chirurgicala in ocluzie
IN TUMORILE DE COLON DREPT
Daca sunt nerezecabile se practica ileo-transverso-anastomoza
Daca sunt rezecabile se practica hemicolectomia dreapta; distensia
ileala favorizeaza anastomoza T-T
IN TUMORILE DE COLON STING
Daca sunt nerezecabile se practica derivatii interne (ileo-sigmoido-
anastomoza) sau externe (colostomia in amonte) pentru tumorile
joase
Pentru tumorile rezecabile se practica fie o operatie Hartmann urmata
de repunere in tranzit in timpul 2, fie o colostoma in amonte de tumora
urmata la 2-3 saptamini (timp necesar disparitiilor efectelor ocluziei)
de operatia radicala cu anastomoza
Efectuarea anastomozei in timpul 2 ii ofera securitate mai mare
12/08/21 103
Conduita in perforatie
Impune ridicarea leziunii si tratamentul
peritonitei
Perforatia diastatica necesita atit rezolvarea
solutiei de continuitate cit si a tumorii ocluzive,
cel mai bine printr-o colectomie subtotala
incluzind ambele leziuni
Peritonita pericliteaza anastomoza astfel
capetele se exteriorizeaza in stoma
Abdomenul se lasa deschis (contentie cu
plasa) pentru lavaje peritoneale programate
12/08/21 104
Alte complicatii
12/08/21 105
Conduita fata de metastazele hepatice
12/08/21 106
Complicatii postoperatorii
12/08/21 107
Tratamentul adjuvant
12/08/21 108
Supravegherea postoperatorie I
Obiectiv: depistarea si sanctionarea precoce a recidivelor
sau a metastazelor,
Algoritm de urmarire (follow-up)
Colonoscopie sau irigografie la 3 luni in primul an apoi
annual timp de 4 ani de la rezectie
Examen fizic, hemograma, probe hepatice la 3 luni timp de 2
ani apoi la 4 luni timp de 2 ani apoi annual
Radiografie pulmonara la 6 luni timp de 3 ani apoi annual
Dozarea ACE la 3 luni timp de 2 ani apoi la 4 luni timp de 2
ani apoi anual
12/08/21 109
Supraveghere terapeutica II
Daca imagistica si colonoscopie sint negative si ACE este
crescut – laparotomie de “second look”
60-90% dintre cei cu ACE crescut au recidiva
40% dintre ei vor supravietui la 5 ani de la ablatia recidivei
Depistarea precoce a recidivei asimptomatice duce la o rata
crescuta de rezecabilitate
Ficatul este cel mai frecvent sediu al recurentei urmat de
organele din cimpul operator, anastomoza si mezenterul
Rezecabilitatea se coreleaza cu nivelul ACE (<11 ng/ml
asociaza rate mari de rezecabilitate)
12/08/21 110
Prognosticul
Depinde de:
Stadializare
Gradingul tumoral
Invazia vasculara
Existenta complicatiilor
12/08/21 111
12/08/21 112