INVAGINATIA INTESTINALA

ISTORIC :

- Este o patologie recunosccuta ded 3 secole

- 1700 – Barbette a descris-o clar si a sugerat reducerea sa chirurgicala
- 1793 – Hunter a descris-o si a studiat un caz postmortem
- Secolul 19 – s-a descoperit reducerea prin clisme – la jumatatea secolului 19 boala era fatala
pt majoritatea copiiilor, doar in unele cazuri raspunzand la tratament prin clisme
- 1871 – prima operatie cu succes ( Hutchison ) ; dar mai e un caz la un copil sclav de culoare
operat cu succes – reducere manuala in 1831 ( Wilson )
- 1876 – Hirschprung a publicat studii pt reducerea invaginatiei prin presiunea hidrostatica
- 1913 – Ladd – a reprodus cum arata radiografia din timpul clismei baritate intr-un caz de
invaginatie – el o considera doar o manevra diagnostica , nu si terapeutica
- 1926 – Hipsley – reducere hidrostatica ( salina ) cu succes
- 1927 – Retan si Stephens – au descris independent folosirea clismei cu s.c pt reducerea
invaginatiei
- 1897 – prima rezectie pt invaginatie cu succes – Australia
- 1908 – prima rezectie pt invaginatie cu succes – in SUA

INTRODUCERE :

- Invaginatia , care reprezinta inavaginarea unei portiuni intestinale in lumenul intestinal

imediat urmator , este o patologie clasica in chirurgia pediatrica.
- = intestinul proximal ( segmentul invaginat ) telescopeaza in intestinul distal ( rezervorul de
invaginatie ) prin activitatea peristaltica.
- Mezenterul intestinului proximal este tras si el in intestinul distal , unde este comprimat ,
rezultand astfel obstructie venoasa si edemul peretelui intestinal.
- Tabloul clasic de invaginatie intestinala : un copil bine ingrijit cu varsta intre 4 luni-1 an, care
este trezit din somn de ceea ce pare sa fie durere abdominala violenta ; copilul plange si
varsa , iar curand dupa prezinta un scaun normal ; apoi pare sa isi revina , mananca normal
pana cand durerea abdominala cu caracter colicativ revine ; cand are episoadele dureroase
isi indoaie genunchii pe abdomen ; in timpul fiecarui episod dureros este palid si poate
transpira , ulterior devine apatic si letargic ( marcat ) – semn ca boala nu a fost la timp
recunoscuta ; dupa aceasta , apar varsaturi repetate , dureri abdominale violente recurente
mai dese si prezinta eliminare de mucus cu sange pe rect ;
- Apatia persistenta , deshidratarea si paloarea sunt semne frecvente
- Obstructia intestinala , ce a fsot prezenta de la inceputul simptomatologiei devine manifesta
clinic.
- Patologia poate fi fatala in 2-5 zile daca nu este recunoscuta.
- Invaginatia are loc de obicei la nivelul ileonului distal/ la nivelul valvei ileocecale.
- Examinarea intestinala nu evidentiaza o cauza anatomica pt producerea invaginatiei la
majoritatea copiiilor.
- Cu toate ca tabloul clinic tipic de invaginatie este usor de recunoscut , prezentatile atipice nu
sunt recunoscute si pot avea alte urmari ; copiii cu invaginatie intestinala nerecunoscuta mor
adesea din cauza hipovolemiei si obstructiei intestinale concomitente;
 - Caz de evolutie rar – portiunea invaginata devine gangrenoasa si friabila , cu intestinul care
fuzeaza la intrarea in invaginatie si prezerveaza continuitatea intestinala in timp ce partea
necrozata se elimina per rectum ; vindecarea ;poate fi permanenta sau poate aparea
strictura la nivelul autoanastomozei create.
- Invaginatia intestinala postoperatorie poate aparea dupa diverse proceduri chirurgicale si
este greu de recunoscut , deoarece simptomele sunt in general nespecifice ; este o patologie
ce trebuie sa fie prezenta in mintea chirurgului in cazul pacientilor ce dezvolta semne
precoce de ocluzie dupa o laparotomie de rutina.

PATOGENIE :

- Cauza ramane necunoscuta la majoritatea copiiilor

- S-a sugerat ca poate aparea pt ca exista o mare disproportie intre marimea ileonului si cea a
valvei ileocecale la copiii mici fata de copiii mai mari ; invaginatia isi are de obicei originea in
intestinul subtire distal aproape de jonctiunea ileocecala si preogreseaza in colonul
ascendent si in anumite cazuri si in directie distala.

Explicatia modului de dezvoltare a invaginatiei : invaginatia incepe la nivelul/langa valva

ileocecala, fara o leziune anatomica precipitanta local ; afectarea simultana a patentei canalului
alimentar si afectarea vasculara apar ; vasele mezenterice sunt tractionate si comprimate intre
peretii invaginatiei ; interferenta cu dreanul venos si limfatic rezulta in edem si cresterea
presiunii tesutului , ceea ce duce la cresterea rezistentei la intoarcerea sangelui venos; veulele si
capilarele se ingroasa , si lichid sangeriu , de edem , patrunde in lumen ; celulele mucoase produc
mucus , care se amesteca cu transsudatul din lumen si formeaza scaunul tipic , cu aspect de
jeleu ; edemul creste pana cand aportul venos sanguin este complet oprit ; sangele arterial
continua sa intre in portiunea invaginata , presiunea din tesut creste pana cand depaseste
presiunea arteriala , astfel aparand gangrena ; intestinele si vasele mezenterice sunt in forma
literei „ U „ la fiecare capat al invaginatiei ; partea din mijloc a segmentului invaginat dezvolta
prima necroza pt ca se gaseste intre cei 2 pereti ai invaginatiei ; gangrena apare aici si
progreseaza inapoi spre gatul invaginatiei.

- invaginatia produsa mai sus in intestinul subtire se poate insoti de simptomatologie mai
severa , dar este rara
- Invaginatia cu origine colica este ft rara la copil , dar apare frecvent la adulti ; apendicele sau
cecul pot fi sediul invaginatiei.
- In circa 2-8% ( 1,5%-12% - Aschcraft ) dintre cazurile de invaginatie poate exista o cauza :
diverticul Meckel, polip , duplicatie intestinala ( cele 3 cu frecventa crescuta ) ; alte cauze :
apendice, nodul pancreatic heterotopic, chist , adenom , neurofibrom , hemangiom , sau
tesut limfoid hipertrofic , corpuri straine , hamartoame din cadrul sindromului Peutz-
Jeghers , lipoame.
- Sunt multe teorii nedovedite care sugereaza ca adenovirus sau alti agenti infectiosi produc
hipertofie limfoida primara la nivelul portiunii distale a intestinului subtire sau chiar la nivelul
ganglionilor mezenterici si ca o parte din agregatul ganglionar sau placi Peyer patrund la nivel
intestinal . fiind punct de plecare pt invaginatie ; asta pare sa se intample atunci cand
diametrul intestinal este mai mic decat cel al tesutului limfatic hipertrofiat ; virusuri
incriminate : reovirus , rotavirus , HRVL. 50 % din infectiile cu rotavirus/adenovirus sunt
implicate in invaginatie ( Aschcraft )
- Noile vaccinuri contra rotavirus ( Rotarix si RotaTeq ) nu sunt asociate cu risc de invaginatie
conform ultimelor studii
- Invaginatia intestinala este raportata si in boli ca : purpura Henoch-Schonlein , coagulare
deficitara , hemofilia , boli maligne – incidenta creste cu varsta copilului ( limfom, leucemie,
tumori intestin subtire ) , fibroza chistica.
- Invaginatia intestinala poate aparea dupa traumatisme abdominale si interventii chirurgicale
variate
- Aceste asocieri cu invaginatie intestinale sunt rare( boala celiaca , infectia cu Clostridium
difficile ) , boala clasificandu-se cel mai frecvent ca si idiopatica.
- Studiile pe gemeni monovitelini au demonstrat ocurenta familiala ocazionala ; s-a raportat
invaginatie simultana la gemenii dizigoti ;
- La copiii mai mari de 2 ani exista cauza patologica specifica cel mai frecvent , care sta la baza
invaginatiei – incidenta 22%.
- Recurenta invaginatiei este mai frecventa la copiii mai mari dcat la sugari.
- Copiii cu fibroza chistica pot avea invaginatie intestinala recurenta, in acelasi timp in care
reducerea spontana poate avea loc.
- Motivul pt care exista risc de invaginatie intestinala postoperator este necunoscut.
- In timpul laparotomiiilor – se observa spasme intestinale / grade minore de invaginatie ce se
rezolva spontan sub observare ; acestea duc foarte rar la invagnatie evidenta clinic.
- Culturile luate de la nivelul seroasei segmentului invaginat ( in cazul invaginatiilor reduse
chirurgical ) adesea arata bacterii patogene ; aceasta migrare transmurala bacteriana a fost
postulata de Peter in 1897 si a fost considerata o cauza semnificativa de infectie in era
dinaintea antibioticelor ; translocatia bacteriana se evidentiaza prin febra inalta ce apare de
obicei dupa reducerea invaginatiei; studii recente s-au focusat pe bacteriemia,endotoxemia
si eliberarea de citokine in geneza febrei din invaginatia intestinala ; limfocitoza reactiva a
fost de asemenea raportata.

INCIDENTA :

- Apare peste tot in lume , dar are frecventa mai mare in anumite regiuni geografice ; 30-40
cazuri pe an in America ; in Nigeria – boala frecventa la copiii sub varsta de 5 ani – insa ,
dezvolta forme subacute/cronice ; Australia , Noua Zeelanda si Canada au cazuri mult mai
putine decat Europa si SUA ; un nr ft mare – circa 500/an – in China ;
- Raport F:B = 3:2 ; preponderenta baietilor intre 6-9 luni ; ( uneori e 2:1 pt B )
- Boala mai comuna la albi decat la negrii
- Invaginatia intestinala idiopatica poate aparea la orice varsta
- Apare cel mai frecvent in primul an de viata , cel mai frecvent intre 5-10 luni de viata ( 4-9
luni de viata ) ; 2/3 din pacienti au mai putin de 1 an la prezentare ; cea mai frecventa cauza
de ocluzie a intestinului subtire la aceasta grupa de varsta.
- Invaginatia intestinala apare rar la mai putin de 3 luni si la mai mult de 3 ani.
- Invaginatia la fat , cu gagrena si resorbtie intestinala ulterioara s-a raportat ca si cauza de
atrezie intestinala ;
- Invaginatia poate aparea si la NN , desi in doar 0,3% din cazuri in prima luna de viata
- Cel mai frecvet apare vara si primavara – cand au cea mai mare frecventa si gastroenteritele ;
un varf in perioada de mijloc a iernii , odata cu infectiile respiratorii a fost de asemenea
raportat ; dar nu sunt studii sustinute .
SEMNE SI SIMPTOME :

- Studiile din diverse tari arata semne similare in tabloul clinic al invaginatiei intestinale , insa
niste schimbari pe masura trecerii timpului sunt de asemenea documentate.
- Semnele si simptomele cardinale : varsaturi , pasajul de sange si mucus per rectum , durere
abdominala, masa abdominala palpabila si letargie.
- Durerea abdominala caracteristica este colicativa , intermitenta si severa ; recurenta durerii
apare cam la 15-30 minute ; in timpul episoadelor dureroase copilul ridica picioarele pe
abdomen , devine palid , plange si poate transpira ; durerea este mai usor evidentiata la
copilul mare , care poate arata localizarea ei , pe cand copiii mici nu pot arata
durerea/sustine ca o au ; durerea poate lipsi din taboul de invaginatie intestinala mai ales la
copiii cu invaginatie postoperator ; studii pe 2000 de copii – durere abdominala prezenta in
83% din cazuri.
- Majoritatea varsa la debutul bolii ; semnul apare devreme si este nespecific ; varsatura este
initial reflexa; daca se intarzie diagnosticul , ea devine apoi secundara obstructiei intestinale
si este adesea bilioasa ; la acel moment apare si distensia abdominala – prin ocluzia
intestinului subtire; diagnosticul trebuie pus inainte sa se ajunga in acest stadiu ; studiile
arata prezenta varsaturilor la 80% dintre pacienti , insa ca simptom initial doar in 29% din
cazuri ; un studiu mai larg arata prezenta varsaturilor in 85 % din cazuri.
- In prezentarea clasica – prezinta scaune cu aspect de jeleu rosu ( de coacaze ) ; acesta este
cauzat din mucusul produs in exces prin intestinul invaginat ce se amesteca cu sangele
provenit din congestia venoasa de la nivelul intestinului invaginat ; sangele din materiile
fecale initial poate fi evidentiat doar prin tuseu rectal ; in studii largi – prezent in 53% din
cazuri ; semn tardiv , la fel ca si modificarile de laborator.
- Triada : durere abdominala + varsaturi + scaun cu aspect de jeleu de coacaze – prezenta doar
la 1/3 dintre pacienti
- 1 copil din 10 prezinta diaree inainte ca simptomele de invaginatie sa devina evidente –
reprezinta o cauza de intarziere diagnostica cu consecinte grave.
- Examen fizic clasic : etaj abdominal inferior drept gol , cu masa palpabila in hipocondrul drept
, ce se extinde de-a lungul colonului transvers ( ca un carnat ) ; ft rar – invaginatia trece spre
colonul descedent si rect , putand fi simtita la tuseul rectal ; se poate confunda cu prolapsul
rectal , cand de fapt este intestinul invaginat ce prolabeaza prin anus – 3% din cazuri ;
reprezinta un semn grav , ce apare in mod particular cand intestinul este ischemic ; cel mai
mare pericol este sa fie cofundat cu prolapsul rectal si sa fie redus ; trebuie examinat cu
atentie , cu introducerea unei spatule lubrifiate pt langa prolaps ; daca se permite
introducerea pe o distanta mai mare de 1-2 cm se ia in considerare invaginatia intestinala.
- masa abdominala nu este usor de palpat – se palpeaza doar cand copilul se relaxeaza intre
durerile abdominale colicative ; uneori , in locul unei mase tumorale in etajul abdominal
superior drept, se simte o regiune de aparare musculara la nivelul muschilor drepti
abdominali ( cand se papleaza etajul abdominal superior drept ) ; masa abdominala palpabila
– la 78% din pacienti ; lipsa masei abdominale palpabile nu exclude invaginatia intestinala.
- Paloarea si transpiratiile abundente se gasesc in timpul crizelor dureroase
- Letargia apare atat de frecvent inccat trebuie sa fie considerata un semn sugestiv pt
invaginatie intestinala
- Semne neurologice / alterarea starii de constienta – pot surveni de asemenea in stadii
avansate de boala.
- Febra si leucocitoza sunt frecvente , mai ales la copii ; pulsul nu creste semnificativ in stadiile
initiale ; ;poate aparea tahicardie in cursul puseelor dureroase sau din cauza hipovolemiei
 produse prin deshidratare ; severitatea hipovolemiei poate fi dedusa prin comparatia intre
temperatura tegumentului periferic cu temperatura centrala.
- O parte din pacienti au prezentat dureri abdominale colicative cu 6 luni-1o zile inainte de
episodul curent ; la genul acesta de pacienti ne gandim ca au o leziune ce cauzeaza
invaginatia , mai degraba decat sa fie idiopatica ; se ia in considerare existenta unui diverticul
Meckel.
- Reducerea spontana a invaginatiei intestinala este posibila si se poate vizualiza ecografic.
- Invaginatia intestinala cronica a fost descrisa, aparand la copii mai mari , cu obstructie
incompleta ; este rara la copii ; episoadele recurente de invaginatie sunt mai frecvente decat
invaginatia cu caracter cronic la copil.
- Semne si simptome frecvente : durere abdominala , varsaturi , masa abdominala palpabila ,
sangerari rectale , sangerare la tuseul rectal .
- Semne si simptome rare : diaree , distensie abdominala , msa palpabila rectal , prolaps.
- Fara durere abdominala : 13% / fara varsaturi : 24% / fara sangerare : 38 % / fara masa
palpabila : 36%
- Scaunul modificat + leucocitoza + anomaliile hidroelectrolitice = semne tardive !! reprezinta
semne de ischemie intestinala.

DIAGNOSTIC :

- Istoricul clinic sugereaza diagnosticul care este completat de examenul clinic.

- Radiografia abdominala este utila si poate evidentia invaginatia – masa de tesut moale la
nivelul abdomenului central = intestinul invaginat in colonul transvers ; bucle dilatate de
ileon terminal in cadranul abdominal infereior drept ; alte semne radiologice sugestive :
distribuire anormala a gazului si continutului fecal , nivele hidroaerice ; nu se folosesc
singular pt diagnostic.
- Ecografia abdominala a devenit tehnica standard pt diagnotic , find neinvaziva – imagine in
cocarda ( inele concentrice , cu ecogenitate inalta si joasa repezentand peretele intestinal si
grasimea mezenterica in interiorul invaginatiei intr-un plans transvers / semne de
pseudorinichi – vizibil pe sectiunea longitudinala )
- Ecografia abdominala se poate suplimenta cu examinare de tip Doppler
- Daca inca exista dubii se pot completa investigatiile prin radiografie cu bariu / insuflare cu aer
– ce pot deveni si modalitate terapeutica daca se confirma.
- CT si IRM – se poate utiliza , dar avand in vedere celelalte metode diagnostice nu prea e
necesar ; nu are o acuratete diagnostica mai mare decat celelalte ; poate vizualiza cauza
maligna care sta la baza invaginatiei ( de exp limfom ) ; semnul CT caracteristic – „aluna” ;
invaginatiile intestinale tranzitorii vizualizabile pe CT/RMN sunt de obicei nesemnificative
clinic ;
- Tratamentul radiologic/chirurgical se face pe baza examenului clinic la pacientii simptomatici.
- Laparoscopia exporatorie este un mijloc bun de evauare a acestor pacienti.

TRATAMENT :

- Rehidratare fluida ( adaptata in functie de diferenta dintre temperatura centrala si cea de la

nivelul tegumentelor periferice – sa nu fie mai mare de 3 grade ) , SNG , antibiotice – ca in
toate celelalte boli cu potential de afectare vasculara
- Se opreste alimentatia p.o
 - Se face hemoleucograma completa si examene biochimice
- Antibioterapie : ampicilina+gentamicina la sugari ; ampicilina+gentamicina+clindamicina la
copiii mai mari de 1 an
- Managementul este initial medical ; se intervine chirurgical doar cand acesta nu reuseste.
- Reducerea nechirurgicala prin administrare de glucagon/manuala prin manipulare la nivelul
peretelui abdominal sub AG – raportate, dar neacceptate.

TRATAMENT NONOPERATOR :

- Reducerea hidrostatica – prima data utilizata cu succes de Hirschprung pe 107 pacienti.

- Mortalitate de 35% in aceasta serie ( comparativ cu mortalitate de 80% cu tratament
chirurgical )
- 1926 – Hinley a raportat o mortalitate de 8% cu tratament chirurgical fata de una de 5 % prin
reducere cu solutie salina
- 1920 – se introduce bariul
- 1946 – clisma baritata devine metoda preferata pt reducerea nonchirurgicala a invaginatiei
intestinale.
- Reducerea se poate vizualiza ecografic in timpul reducerii hidrostatice.
- Avantaje : cost , morbiditate scazuta , durata mica a spitalizarii.
- La prezentarile tardive cu simptome avansate – discutabila utilizarea acestui tip de tratament
- Contraindicatie principala pt reducere nonchirurgicala : peritonita ( este clar ca exista
gangrena cu perforatie ) – indicatie chirurgicala absoluta , perforatia ( prezenta de aer in
cavtatea abdominala ) si hipotensiunea persistenta.
- China pledeaza pt reducerea prin insuflare de aer – cazuri ft multe de invaginatie intestinala
tratate cu succes prin aceasta tehnica ( 95,25% )
- Reducerea hidrostatica cu bariu a inlocuit reducerea cu solutie salina datorita posibilitatii de
a se urmari radiologic in timpul efectuarii , garantand astfel reducerea completa si lipsa
perforatiei.
- Se evita presiunea excesiva intralumenala deoarece intestinul cu probleme de vascularizatie
perforeaza ft usor ; in cazul reducerii cu bariu , coloana de bariu se tine la circa 30 cm
deasupra feselor pacientului ; in cazul reducerii prin insuflare de aer presiunea nu trebuie sa
depaseasca 120 cm H2O ( la copiii mari ; maxim 80 mmHg – la sugari ) , presiunea mai mare
crescand riscul de perforatie ; sedarea medie a pacientului se poate utiliza in timpul manevrei
, insa nu se recomanda anestezie generala ; chirurgul trebuie sa fie prezent in timpul
dezinvaginarii radiologice , in cazul in care apare perforatie se intervine chirurgical imediat.
- Reducerea se considera completa cand bariul trece liber in intestinul subtire pe o distanta de
5-10 cm / prin patrunderea aerului in intestinul subtire ;
- Manevra de reduceere hidrostatica poate dura mai putin de 30 secunde sau chiar mai mult
de 40 minute in cazurile de boala avansata.
- Confirmarea reducerii complete se face prin repetarea ecografiei
- Daca reducerea hidrostatica nu se reuseste in totalitate , se poate interveni chirurgical pt
reducerea portiunii restante de invaginatie/se poate reincerca reducerera prin presiune
hidrostatica la 2-4 ore de la precedenta ( in cazul in care pacientul este stabil )
- Dupa reducere , starea pacientului se imbunatateste considerabil si cel mai frecvent adoarme
adanc
- Dupa reducerea cu succes , pacientul se interneaza pentru observatie clinica ; la orice semn
de durere abdominala se suspicioneaza ischemie intestinala/recurenta invaginatiei si se
repeta ecografia abdominala.
 - A2a zi dimineata se inceteaza administrarea de antibiotic , se reia alimentatia si copilul se
externeaza in scurt timp.
- In cazul reducerii pneumatice , exista urmatoarele riscuri : pneumoperitoneu in tensiune,
vizualizare slaba a cauzelor/invaginatiei in sine – cazuri de reducere fals pozitiva ; rata de
perforatie : 0,4-2,5% ( media = 0,8% ) ; pneumoperitoneul in tensiune se trateaza prin oprirea
imediata a procedurii , si eiberarea peritoneuui prin introducerea unui ac/angiocateter
deasupra sau prin ombilic ; aceasta manevra este urmata de explorare chirurgicala imediata.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL :

- Managementul chirurgical s-a schimbat in timp ; de la procedurile stagiate , precum Mikulicz

( sugerata de Gross ) sau rezectia cu anastomoza in dublu strat , care aveau mortalitate
crescuta.
- Copil stabilizat hidroelectrolitic , sub AG
- SNG + sonda urinara
- Indicatii chirurgicale : reducere nonchirurgicala esuata/incompleta , semne de peritonita,
prezenta unei cauze pt invaginatie, pneumoperitoneu evidentiat radiologic.

INTERVENTIA CLASICA:
- Se face incizie transversala imediat deasupra ombilicului / se poate face si in etajul
abdominal inferior drept , ca pt apendicita , tot transversala ; daca se descopera invaginatie
mare care ajunge pana la rectosigmoid se mareste incizia
- Invaginatia se poate reduce prin presiune gentila aplicata asupra varfului intestinului
invaginat , la nvelul colonului descendent/transvers ; scoaterea intestinului in plaga poate sa
nu fie necesara ; intestinul invaginat trebuie impins inapoi gentil de la capatul distal , nu
tractionat de la capatul proximal ; se reduce gradat , cu grija pana la reducerea completa;
daca se produc depolisari in cursul manevrei , se sutureaza inaintea incheierii interventiei
chirurgicale. ( masaj continuu dinspre distal spre proximal )
- Daca exista punct de plecare patologic pt invaginatie – se face rezectie ;
- Daca segmentul invaginat nu poate fi redus se face rezectie cu anastomoza termino-
terminala.
- Intestinul implicat poate fi mai decolorat dn cauza congestiei , edemului si hemoragiei din
peretele sau ; daca intestinul se reduce , dar nju exista siguranta viabilitatii sale se
reintroduce in cavitatea peritoneala , se lasa pt 15 minute , apoi se reinspecteaza ; trebuie sa
se observe imbunatatirea coloratiei si luata o decizie in privinta pastrarii/rezectiei sale ;
intestinul care in cazul adultilor s-ar considera ca trebuie rezecat este adesea viabil in cazul
copiiilor.
- Ileopexia s-a descris in cazul pacientilor ce au recurenta dupa reducerea chirurgicala a
invaginatiei ; nu s-a descoperit ca scade rata de recurenta la fel de bine ca rezectia cu
anastomoza a segmentului afectat
- Postoperator se urmareste atent copilul daca nu s-a facut rezectie , pt ca perforatia poate
aparea oricand.
- Se poate/sau nu face apendicectomie tactica ( localizarea inciziei predispune la confuzii )
- Alimentatia se incepe in general a2a zi postoperator , cu almentatie normala rapid
- Antibioterapia se stopeaza in circa 48 ore , iar copilul se externeaza rapid ulterior.

Manevra „ mulgere „ = intestinul se ocluzioneaza imediat distal de invaginatie ( cu degetul mare ) si

se mulge in sens proximal cu degetele de la cealalta mana ; in concluzie , aceasta manevra creste
presiunea intralumenala la fel cum face si clisma baritata ; se poate injecta solutie salina/ulei mineral
local.

INTERVENTIA LAPAROSCOPICA :

- Initial utilizarea laparoscopiei in managementul invaginatiei intestinale avea rol strict

diagnostic / utilizat la pacientii la care radiologic nu se evidentia punctul de plecare ( leziune
anatomica ) ; era asociata cu rate de conversie de circa 70 %
- In prezent , se practica reducere laparoscopica cu o rata de conversie de 5% ( alte studii : 12-
40 % )
- Exista inca o rata de conversie mare daca se identifica leziuni anatomice ce au cauzat
invaginatia
- Contraindicatii pt laparoscopie : peritonita , instabilitatea hemodinamica, distensie
intestinala marcata ( pt ca impiedica vizualizarea corecta )
- Se utilizeaza 3 trocare : 1 trocar in regiunea subombilicala si alte 2 trocare de-a lungul partii
stangi a peretelui abdominal
- Reducerea laparoscopica se face prin aplicarea gentila de presiune distal de invaginatie , cu
ajutorul unor pense atraumatice ; contrar metodei din chirurgia deschisa, tractiunea este
necesar adesea sa fie facuta proximal pt a se completa reducerea.
- Apendicectomia tactica nu se face de rutina ; ramane la alegerea chirurgului
- Se inspecteaza cu atentie intestinul pt semne de ischemie , necroza , perforatie
- Problema in cadrul rezolvarii laparoscopice este legata de lipsa simtului tactil , care poate
duce la patologie restanta
- Daca este necesara rezectie intestinala , se poate exterioriza segmentul intestinal prin
prelungirea inciziei periombilicale ; daca nu se poate , se converteste.

REZULTATE :

- Pacientii tratati prin insuflatie cu aer , metoda mai simpla si mai sigura cand presiunea este
controlata , au rate de succes mai mare decat cei tratati cu bariu ( 95 % raportata de China vs
70% raportata de Glasgow ) .

Recurenta invaginatiei

- in cazurile de reducere hidrostatica cu bariu ( 21%) /cu aer ( 9% ) este mai mare , fata de rata
de recurenta de 3% dupa interventie chirurgicala.
- 5-7 % rata de recurenta pt tratament nonchirurgical / 10-15% in Aschraft , 1/3 dintre
recurente in primele 24 ore si majoritatea la mai putin de 6 luni de la cea initiala.
- Dupa reducerea laparoscopica : risc de recurenta de circa 10%
- Copiii cu invaginatie recurenta sunt diagnosticati mai din timp pt ca parintii recunosc semnele
si simptomele si se prezinta rapid la spital.
- Rata de succes a reducereii prin clisma este la fel ca la prima reducere , fiind mai mari daca
prima oara s-a redus prin clisma si nu prin interventie chirurgicala ; acest lucru a dus la
tratament nonoperator initial la pacientii care nu au semne de peritonita / instabilitate
hemodinamica
- O alta cauza de invaginatie recurenta este reprezentata de malignitate
- Din pacate , semnele clinice si patternul de recurenta nu prezic prezenta unei malignitati , iar
reducerea radiologica si ecografia se recomanda sa studieze daca exista o patologie oculta
 - Cazurile care necesita rezectie chirurgical depasesc 15% pt ca celelalte se rezolva
nechirurgical
- Rata de perforatie : 0%-3%
- Cauze anatomice pt invaginatie – rare la copiii sub 2 ani ; se pot identifica ecografic dupa
insuflarea cu aer/reducerea hidrostatica / intraoperator.
- Atunci cand exista leziune predispozanta este necesara rezectia intestinala+rezectia leziunii
( cel mai frecvent – diverticul Meckel )

Invaginatia postoperatorie :

- Rara
- S-a descris dupa : reducere sau rezectie invaginatie ileocolica/disectii
retroperitoneale/procedduri intraabdominale cu durata crescuta/procedura Ladd/interventii
chirurgicale extraabdominale.
- Reprezinta 3-10% din cauzele de ocluzie intestinala postoperatorie
- Cel mai frecvent apare in primele 10 zile dupa o procedura chirurgicala
- Ileusul si ocluzia prin aderente sunt mai frecevnt intalnite ca si cauza de ocluzie intestinala
postoperator
- Suspiciunea+ecografia abdominala – ajuta la diagnostic
- Cele mai multe invaginatii postoperatorii sunt ileoileale si se pot reduce chirurgical , fara sa
fie necesara rezectia

COMPLICATII :

- Pe termen lung : ocluzie intestinala prin aderente intestinale

- Hernii interne – frecvente postoperator prin bride ; reprezinta un motiv pt care se evita
interventia chirurgicala cand este posibil.

MORTALITATE:

- In acest secol a scazut mortalitatea

- Mortalitatea este 0 in cazul in care tratamentul se initiaza la mai putin de 12 ore de la
debutul simptomatologiei.
- Factori care cresc mortalitatea : intarzierea in diagnostic, reechilibrare hidroelectrolitica si
volemica si antibioterapie ineficace, intarzierea in recunoasterea invaginatiei
recurente/incomplet reduse in cazul managementului nonoperator , complicatiile
chirurgicale.
- Mortalitatea curenta in tarile civilizate este mai mica de 1% si in continua scadere.

REZUMAT:

- Invaginatia este o cauza relatv comuna de ocluzie intestinala la sugari si copii mici
- Anamneza atenta reprezinta cheia diagnosticului ; anamneza este tipica in cele mai multe
dintre cazuri
- Radiografia abdominala si ecografia reprezinta principalele mjloace de diagnostic dupa
examenul fizic atent
- Trebuie sa existe un indice crescut de suspiciune in cazurile cu simptomatologie atipica
- Managementul optic : reducere hidrostatica/prin insuflare cu aer
- Daca managementul nonoperator esueaza se intrevine chirurgical si se practica
reducere/rezectie intestinala cu anastomoza.
- Mortalitatea e sub 1% in tarile civilizate
- Intarzierea in diagnostic este primul factor de crestere a mortalitatii