Insuficienta cardiaca la copil

Introducere

ICC apare atunci cand inima nu mai

poate raspunde cerintelor metabolice
ale organismului in situatia unor
presiuni venoase de umplere normale.
DC = VBXFC
Mecanismele compensatorii sunt:
Cresterea FC, controlata neurohormonal
Dilatarea cavitatilor cardiace
Hipertrofia peretilor miocardici
Situatii
Debit cardiac scazut IC congestiva
Cerintele organismului sunt crescute -
"high output cardiac failure"
Anemie severa, septicemie cu germ Gram
negativi, beriberi (deficit de vitamina B1),
tireotoxicoza,fistule/malformatii
arteriovenoase
 Fiziopatologie
Epuizarea miocitelor necroza
Stimularea proliferarii fibroblastilor
Apare dilatatie cardiaca si disfunctie
sistolica.
In forma acuta
activarea sistemelor adrenergic si SRAA
pentru a mentine debitul si presiunele de
perfuzie celulare.
Creste contractilitatea miocardica, cu
vasoconstrictie periferica, retentie hidrosalina
si mentinerea TA
Clasificare

Dr/stg
Sistolica/diastolica
ICC cu DC scazut si RVP crescuta sau
cu DC crescut si RVP scazuta.
Functionala - NYHA
Clasificarea functionala NYHA

Clasa I: fara limitarea activitatii; fara

simptomatologie la activitatile curente.
Clasa II: limitare usoara a activitatii; in
repaus fara simptomatologie.
Clasa III: marcata limitare a oricarei
activitati; in repaus fara simptomatologie
Clasa IV: orice activitate fizica se insoteste
de disconfort iar simptomatologia este
prezenta si in repaus.
 Clasificarea Ross
Scor Criteriu la sugar Criteriu la copilul
mare
I asimptomatic asimptomatic
II Tahipnee si transpiratii usoare la Dispnee usoara la
alimentare efort

III Tahipnee si transpiratii marcate la Dispnee marcata la

alimentare efort
Prelungirea timpului de alimentare
Crestere insuficienta

IV Simptomatologie in repaus Dispnee in repaus

ICC stadializarea AHA

Stadiul A: Patient la risc crescut de a

dezvolta IC in viitor, dar fara afectare
functionala sau structurala;
Stadiul B: afectare structurala cardiaca, dar
fara simptomatologie;
Stadiul C: simtomatologie prezenta sau
anterioara de IC in relatie cu o boala
structurala cardiaca, aflat sub tratament
medicamentos;
Stadiul D: boala cardiaca severa care
necesita internare, transplant cardiac sau
terapie paliativa
Etiologie
Sugar si copil mic
MCC cu shunt stanga dreapta cele mai frecvente
DSV, CAVC, PCA, TAC, fereastra aorto-pulmonara,
ventricul unic fara obstructia fluxului pulmonar,
AP (atrezie pulm) cu DSV si MAPCA (major aorto-pulmonary
collateral arteries) mari,
ATIVP (anom totala de intoarc ven pulm) fara obstructie.
Fluxul pulmonar creste odata cu scaderea rezistentelor
pulmonare, cu supraincarcare pulmonara si chiar DC.
ALCAPA (anormal left coron artery from pulm artery) cu
agravarea perfuziei aa coronare, ischemie miocardica si
disfunctie.
Cardiomiopatii: idiopatica, fibroelastoza endomiocardica, boli
mitocondriale, tezaurismoze, deficit de carnitina, CMH,
miocardite.
Cauze noncardiace: I Ren, sepsis, anemie severa
Leziuni reziduale postchirurgie disfunctie ventriculara,
shunturi reziduale, regurgitari semnificative valvulare,
tulburari de ritm.
Etiologie
Copil mare si adolescent

MCC neoperate
IVS:
prin insuficienta valv AV CAVC, TMV
corectata anatomic,
prin insuficienta aortica DSV cu prolaps
Ao, endocardita infect.
IVD:
b Ebstein, asociata sau nu cu aritmii
cardiace,
sd Eisenmenger,
I Tric, I Pulm.
Mecanismul Cauzele

BAV III
Aritmii cardiace TPSV, TV
Boala de nod sinusal

Boli cardiace structurale (ex, DSV, PCA, IA, IMi, MCC Cx)
Supraincarcare volumica Anemie
Sepsis

Boli cardiace structurale(ex, SAo, SP, Coarctatie de aorta)

Supraincarcare presionala
Hipertensiune arteriala

Miocardita
Insuficienta/disfunctie Cardiomiopatie dilatativa
ventriculara sistolica Malnutritie
Ischemie

Insuficienta/disfunctie Cardiomiopatie hipertrofica

ventriculara diastolica Cardiomiopatie restrictiva
pericardita/tamponada pericardica
 Manifestari clinice

Tahicardia - primul semn clinic/ exc

bradiaritmii sau BAV
Aparitia semnelor de congesie vasculara
ICS semne de congestie pulmonara, iar ICD
semne de congestie sistemica.
In ultimul stadiu -semne clinice de DC scazut
In general, IC cu DC normal se numeste IC
compensata iar cea cu DC scazut
decompensata.
 La copii debutul este rapid, cu semne de
ICC biventriculara.
dispnee cu tahipnee
tahicardie
tuse si wheezing
iritabilitate
malnutritie,
transpiratii excesive
inapetenta
edeme periferice
dureri abdominale
extremitati reci
 Tahicardie
Congestie venoasa

dreapta stanga
Hepatomegalie tahipnee
Ascita Retractii intercostale
Revarsat pleural Batai aripioare nazale
Edeme Raluri pulmonare
Distensie jugulara EPA

DC scazut
Oboseala/fatigabilitate
Paloare
Transpiratii
Extremitati reci
Crestere deficitara
Ameteala/constienta alterata
Sincopa
Paraclinic
Saturatia oxigen,
HLG,
ionograma,
Uree/creatinina functia renala
Functia hepatica
Functie tiroidiana
Reactanti de faza acuta ai inflamatiei
BNP peptidul natriuretic crescut, specific
pentru ICC
Cardiomegalie

IC compensata
cardiomegalie
IVS redistributie
vasculara:
cefalizare, liniile
Kerley, edem
interstitial
Ecocardiografia
FE (N: 50 70%, in ICC - < 40%)
FS
Etiologia ICC - MCC/ valvulopatie/ pericardita
ECG
Aritmii
BCI/IMA
HVS/HVD
Tulburari de conducere
 contractilitatea

Tratament

presarcina

postsarcina
Tratament
Variaza cu varsta si tipul de boala.
1. Tratament patogenic
Terapie medicamentoasa de urgenta
Are la baza intelegerea etiologiei
2. Tratament etiologic
Terapie/ proceduri specifice pentru
aritmii cardiace.
Chirurgie cardiaca/transplant in MCC.
 Tratamentul patogenic-obiective
contractilitatea
presarcina

Imbunatatirea
oxigenarii si
nutritiei
(hemoglobina)

postsarcina
 Tratamentul patogenic-obiective
contractilitatea - Ag inotropici: dopamina,
dobutamina, amrinona, milrina, digoxinul

Imbunatatirea
oxigenarii si
nutritiei
(hemoglobina)

presarcina
postsarcina Diuretice PO/IV
IECA, po (furosemid,
tiazidice).
Vasodilatatoare, IV: Dilatatoare venoase
hidralazina, nitroprusiat (nitroglicerina)
sau alprostadil
 Tratamentul patogenic
Reducerea presarcinii
Diuretice PO/IV (furosemid, tiazidice).
Dilatatoare venoase (nitroglicerina) pot fi administrate.
Cresterea contractilitatii
Agenti inotropici dopamina, dobutamina, amrinona,
milrinona).
Digoxinul poate fi extrem de util in ICC
Scaderea postsarcinii
IECA, po
Vasodilatatoare, IV: hidralazina, nitroprusiat sau
alprostadil.
 Agent Pediatric Dose Comment
Preload reduction
Furosemide 1 mg/kg/dose PO or IV May increase to qid
Hydrochlor 2 mg/kg/d PO divided bid May increase to qid
othiaz
ide
Metolazone 0.2 mg/kg/dose PO Used with loop diuretic, may
increase to bid
Inotropic
Digoxin Preterm infants: 0.005 mg/kg/d PO divided bid or 75% of this dose IV <10 y: 0.010
mg/kg/d PO divided bid or 75% of this dose IV>10 y: 0.005 mg/kg/d PO qd or 75%
of this dose IV
Dopamine 5-28 mcg/kg/min IV Gradually titrate upward to
desired effect

Dobutamin 5-28 mcg/kg/min IV Gradually titrate upward to

e desired effect
Inamrinone 5-10 mcg/kg/min IV Load: 1 mg/kg IV over 2-3 min
*
Milrinone 0.5-1 mcg/kg/min IV Load: 50 mcg/kg IV slowly over
15 min
Afterload reduction
Captopril 0.1-0.5 mg/kg/d PO divided q8h -
Enalapril 0.1 mg/kg/d PO divided qd/bid, not to exceed 0.5 mg/kg/d Adults: 2.5-5 mg/d PO qd-bid,
not to exceed 40 mg/d
Lisinopril Not established Adults: 10 mg PO qd
Nitroprussi 0.5-10 mcg/kg/min IV May need to monitor cyanide
de level
Alprostadil 0.05-0.1 mcg/kg/min IV -

 Tratamentul etiologic

Boli structurale Tulburari de ritm

Forme specifice
ICC la nou nascut si sugar

Sepsis sau MCC duct-dependenta.

Managementul initial
ABC, acces IV;
Antibioterapie empirica
DC scazut PEV cu dopamina 5-10 mcg/kg/min,
Corectarea acidozei prin administrare de lichide
si/sau bicarbonat
Ecocardiografie necesitatea de PGE1
Daca ecocardiografia nu se poate efectua imediat, se
considera MCC duct-dependenta coarctatie de aorta,
arc aortic intrerupt, anomalie de intoarcere venoasa
pulmonara totala, cord stang hipoplazic, trunchi
arterial, atrezie pulmonara,transpozitia marilor vase.
Forme specifice
ICC la nou nascut si sugar
PEV cu alprostadil (PGE1) este
recomandata in MCC duct-dependente sau
cand acestea nu pot fi excluse.
PGE1 poate agrava starea unor copii cu
ATIVP sau MCC obstructive sau sepsis.
Tratament farmacologic sau cardioversie
in tulb de ritm si conducere cu ICC.
ICC acuta la copii mai mari

Internare in TI
Diuretice IV furosemid
Inotrop pozitive dopamina, 5-10
mcg/kg/min pana la stabilizare
Cateter venos central pentru monitorizarea
presiunii venoase si a DC.
 ICC cronica/stabila

In formele usoare de ICC

digoxin (0.008-0.010 mg/kg/d PO 2 prize) si furosemid (1
mg/kg/doza PO X2)
Doza de digoxin se poate scade in prezenta semnelor de
toxicitate: inapatenta, varsaturi frecvente.
In formele mai severe de ICC
furosemid - 2 mg/kg/doza PO X 3 /zi, sau se asociaza
hidroclorotiazida.
Scaderea postasarcinii la pacienti cu sunturi mari stg/dr
(DSV/PCA), regurgitari stg (IAo, IMi), sau functie sistolica
redusa (miocardita sau cardiomiopatie dilatativa).
IECA sunt de prima alegere.
Pentru fiecare pacient care primeste furosemid, >1 mg/kg
X2/zi, fara IECA trebuie asociata spironolactona. Trebuie
monitorizata potasemia si la nevoie administrat po.
 Beta-blocantele in ICC la copil

beta1-blocanti selectivi - metoprolol

alfa 1/beta2 blocantilor carvedilolul

rezultate incurajatoare in ICC cronica cu

cardiomiopatie, cu cresterea FE.
 Nutritia
Tratamentul anemiei
Malnutritia este un indicator pentru
managementul medical sau pentru
intervetie chirurgicala.
Dincolo de limita
Device Therapy for Heart Failure
Terapia de resincronizare cardiaca (TRC)
Defibrilatoare implantabile (ICDs)

TRC:
Ameliorare clinica, toleranta la efort,calitatea vietii, indicii
ecocardiografici de performanta a VS,
A crescut supravietuirea la adultul cu ICC si TCIV
La adult rec: ICC simptomatica si dissincronism electric (TC
interventriculara)
La copil studiu pe 7 copii cu MCC si BRD imbunatatire mica dar
semnificativa a DC si a dp/dt pt VD
ICDs
La adult - cu 30% a riscului de MS la cei cu istoric de TR-V maligne
Nu exista guidelines pt copii
Sunt recomandate in aritmii ventriculare/epis de MS resuscitate
Supravietuirea in ICC

Depinde de cauza
Anomalie structurala reparata -
excelent.
Ex: sugarii cu DSV inchise
spontan/chirurgical viata normala.
MCC complexe - rezultatele sunt
variabile
Cardiomiopatia la copii mai mari tinde
sa progreseze, daca nu este o cauza
reversibila
Va multumesc!