CURS 5

INSUFICIENŢA CARDIACĂ CRONICĂ

DEFINIŢIE FIZIOPATOLOGICĂ
• Sdr. clinic caracterizat prin incapacitatea cordului de a asigura un debit cardiac adecvat necesităţilor
organismului în condiţiile unei întoarceri venoase normale sau
• ↑ debitului se realizează numai cu preţul ↑ presiunii de umplere ventriculară

DEFINIŢIE CLINICĂ
Sindrom clinic complex caracterizat prin:
• anomalii ale funcţiei ventriculare
• anomalii ale statusului neurohormonal
Sindrom clinic ce apare de cele mai multe ori în evoluţia unei boli cardiace şi care este caracterizat prin:
• Semne/simptome date de stază (pulmonară şi/sau sistemică)
• +/– Semne/simptome date de debitul cardiac scăzut

EPIDEMIOLOGIE
• >10% din populaţie
• >10% din spitalizări
• Mortalitatea → 50% la 5 ani de la diagnostic
• >50% din bolnavii cu clasă IV NYHA mor într–un an (½ din decese survin subit)
• Costul spitalizării = 2x costul spitalizării pentru cancer

CLASIFICAREA FUNCŢIONALĂ NYHA

Activitate fără restricţii. Activitatea fizică obişnuită este efectuată
Clasa I fără simptome (dispnee, fatigabilitate, angină). Pacienţii au
disfuncţie cardiacă.

Limitarea moderată a activităţii fizice. Bolnavii nu au simptome în

Clasa II repaus, dar la activitatea fizică obişnuită prezintă dispnee,
fatigabilitate sau angină.

Limitarea importantă a activităţii fizice. Bolnavul este

Clasa III asimptomatic în repaus. O activitate fizică sub cea obişnuită îi
produce dispnee, fatigabilitate, angină.

Incapacitatea totală de a efectua orice activitate. Dispneea,

Clasa IV fatigabilitatea sau angina sunt prezente şi în repaus. Ele se
accentuează la cel mai mic efort.
CLASIFICAREA INSUFICIENŢEI CARDIACE

DUPĂ MECANISMUL DE APARIŢIE: DUPĂ VENTRICULUL AFECTAT:

• Sistolică • Dreaptă
• Diastolică – semne de IC cu FE prezervată – Semnele de stază sistemică sunt dominante
(min: 50%) – Consecinţă a afectării cordului drept
• Stângă
– Semnele de stază pulmonară sunt dominante
• Globală (congestivă)

OBSERVAŢII
IC cu cord sănătos – necesităţile periferice sunt anormal de mari (ex: hipertiroidii, fistule
arteriovenoase, anemii)
Insuficienţa ventriculară ≠ insuficienţa cardiacă
• Insuficienţa ventriculară: alterarea miocardului ventricular
• Există IC fără insuficienţă ventriculară (ex. –Stenoza mitrală

CAUZELE IC
ØCele mai frecvente cauze
• Boala coronariană ischemică
• Hipertensiunea arterială
• Bolile valvulare (mitrale şi aortice)
Ø Alte cauze
• Infecţii: miocardite
• Pericardite
• Droguri citotoxice (doxorubicina)
• Alcoolul
• Tahicardiile
• CMH
• Cardiomiopatii restrictive
• Cardiomiopatia dilatativă idiopatică

FACTORI CAUZALI PRIMARI

• Afectarea funcţiei sistolice
Ø Suprasolicitare hemodinamică
§ Creşterea postsarcinii (SA, SP, CMHO, HTA, HTP,poliglobulii)
§ Creşterea presarcinii (IA, IP, şunturi intracardiace,fistule arterio–venoase, hipervolemia)
Ø Scăderea contractilităţii: cardiomiopatia ischemică,miocardite infecţioase/toxice/imunoalergice,
cardiomiopatii dismetabolice/idiopatice
§ Tulburarea eficienţei contracţiei: deficit de masa musculară, tulburări de mecanică şi geometrie
ventriculară, anevrism VS, BAV

FACTORI PRECIPITANŢI (AGRAVANŢI)

Ø FACTORI CARDIACI Ø FACTORI EXTRACARDIACI

• miocardite, endocardite • boli infecţioase, anemii
• pericardite • suprasolicitări suplimentare de
• ischemie miocardică/IMA rezistenţă/volum
• iatrogeni • sdr. hiperkinetice, efort fizic intens
• tulburări de ritm şi de conducere • stress psiho–emoţional
• leziuni mecanice acute cardiace (ex: ruptura de • intervenţii chirurgicale
cordaje în PVM cu I Mi şi FE ↓) • condiţii nefavorabile de mediu
• TEP • alcoolul
• ↑ bruşte ale TA • necomplianţa bolnavului la tratament
• medicamente inotrop negative: medicamentos sau igieno–dietetic
antiaritmice, calciu–blocante,beta blocanti t it t ti

FIZIOPATOLOGIE
Parametrii de apreciere ai funcţiei cardiace :
• DC
• FE
• PTDVS
DEBITUL CARDIAC/INDEX CARDIAC
• Valori normale ale Indexului Cardiac: 2,6 – 4,2 l/min/m²
• Condiţionat de interrelaţia între 4 factori:
→ frecvenţa cardiacă
Cardiaci
→ contractilitatea
→ presarcina
Extracardiaci → postsarcina

MECANISME COMPENSATORII 1

MECANISM FRANK-STARLING

a) La repaus, fara IC
b) IC data de disfunctia sistolica de VS
c) Compensare maxima - IC avansata
CLINICA INSUFICIENŢEI CARDIACE
SEMNE SIMPTOME
Dispnee, ortopnee, EPA
Respiraţie Cheyne Stokes
Emaciere, caşexie
Tahicardie
Dispnee, ortopnee
Raluri de stază
Dispnee paroxistică nocturnă
Jugulare turgide
Fatigabilitate
Hepatomegalie
Oligurie, nicturie
Hidrotorax, ascită
Insomnie
Edeme
Galop Z3, Z4
Puls alternant
Cardiomegalie de diverse grade

DISPNEEA
• simptom cardinal al IC
• de efort, ortopnee, proxistică nocturnă
• senzaţie de „sete de aer“ în condiţiile unui travaliu respirator excesiv pe un plămân rigid
• dg. diferenţial cu :– Fatigabilitatea– Dispneea de cauză pulmonară
• mecanisme
– ↓ complianţei pulmonare
– ↑ rezistenţei la flux
– ↑ stimularea centrului respirator
• severitatea dispneei → clasa NYHA → dg. funcţional al IC +
prognosticul pacienţilor

CRITERIILE FRAMINGHAM PENTRU ICC

Pentru dg. :
2 criterii majore
1 criteriu major + 2 criterii minore

EVALUAREA BOLNAVULUI –PARACLINIC

INVESTIGAŢII BAZALE
a. ECG
b. Rx cord–pulmon
c. PVC
d. Ecocardiografia
e. Ventriculografia
f. RMN/CT
g. Teste funcţionale pulmonare
h. Biochimie
i. Ventriculografia de contrast + coronarografia
k. Biopsia miocardică
ECG
• Normală – dg. de IC trebuie atent reevaluat
• Modificată – poate orienta asupra dg.etiologic / factorilor precipitanţi:
– Undă Q / BRS + context clinic la un pacient cu BCI → FE↓
– SVS +/– suprasolicitare atrială
– Tulburări de ritm / conducere
• Valoarea dg.↑ dacă coexist semne/simptome de IC

Rx. cord – pulmon

• Trebuie să facă parte din evaluarea diagnostică iniţială a IC
• Modificările au valoare clinică interpretate în context clinic şi ECG
• Utilitatea diagnostică ← detectarea cardiomegaliei + congestiei pulmonare
• Cardiomegalia:
Ø poate lipsi în IC acută
Ø lipseşte în IC diastolică
Ø index cardio–toracic > 0,50

Ecocardiografia
• cea mai relevantă metodă de evidenţiere adisfuncţiei cardiace de repaus
• evaluarea geometriei VS
• evaluarea grosime pereţi
• evaluarea diametre cavităţi
• aprecierea funcţiei sistolice + diastolice a VS
• dg. Etiologic

Ventriculografia
• Standardul de aur în cuantificarea funcţiei VS
• Radioizotopică sau angiografică
• Scumpe (ambele) / Invazivă (ventriculografia)

Biochimia
• HLG completă – anemii, policitemii
• Ionograma serică + urinară: diselectrolitemii
← retenţie Na / H2O
← iatrogen (hNa de diluţie)
• ↑ transaminazelor / ↑ bilirubinei
• ↑ retenţiei azotate (↓ perfuziei renale, iatrogen)
• Proteinurie (ischemie glomerulară)
• Acidoză metabolică şi ↑ acidul lactic
• BNP/NT-proBNP
• Evaluarea funcţiei tiroidiene (TSH, fT3, fT4)
DIAGNOSTICUL IC

FACTORII DE PROGNOSTIC AI IC
• Clinici
• Performanţa pompei cardiace
• Hemodinamici
• ECG şi electrofiziologici
• Metabolici
• Histologici

TRATAMENT - PRINCIPII
• Imbunatatirea calitatii vietii - ameliorarea
simptomatologiei si scaderea numarului de
internari pentru dencompensarea IC
• Imbunatatirea prognosticului

TRATAMENT – IMBUNATATIREA CALITATII VIETII

• dieta hiposodata
• efortul fizic
• vaccinarea antigripala/anti-pneumococica
• diureticele de ansa
• monitorizarea greutatii corporale
• tratamentul bolii de baza

TRATAMENT – IMBUNATATIREA PROGNOSTICULUI

• inhibitorii de enzima de conversie ai angiotensinei
• antagonistii de receptori ai angiotensinei
• betablocantele
• anti-aldosteronicele
BETA-BLOCANTE

Indicatii:

 Toti pacientii cu insuficienta cardiaca si FE≤40% in asociere cu inhibitori de enzima de

conversie(sau sartani daca IEC nu e tolerat) pentru ameliorarea prognosticului si a spitalizarilor pt
Insuficienta cardiaca
 Betablocantele cu dovezi din studiile clinic:Bisoprolol,Carvedilol,Metoprolol Succinat,Nebivolol

ANTIALDOSTERONICE

Indicatii:

 Pacientii cu insuficienta cardiaca simptomatica (clasa NYHA II-IV) si FE ≤ 35% in ciuda terapiei
cu IEC (Sartan daca nu tolereaza) si betablocant pentru ameliorarea prognosticului si a
spitalizarilor pentru Insuficienta cardiaca
 Antialdosteronice cu dovezi din studiile clinic:Spironolactona,Eplerona

INHIBITORII DE RECEPTORI DE ANGIOTENSIONA II

Indicatii:

 Pacientii cu FE ≤ 40% intoleranti la IEC din cauza tusei, impreuna cu betablocant si

antialdosteronic(ameliorarea prognosticului si a nr. de spitalizari)
 In asociere cu IEC si betablocant la pacientii cu FE ≤ 40% ce raman simptomatici in ciuda
terapiei si care nu tolereaza un antialdosteronic (scaderea nr. de spitalizari)
 Sartani cu dovezi din studiile clinice: Candesartan,Valsartan,Losartan

DIURETICE

Indicatii:

 La orice pacient cu retentie hidrica sau predispozitie pentru aceasta

 Intotdeauna + IEC (sau Sartan daca nu tolereaza) si BB
 Folosite: Diureticele de ansa, tiazidele,diuretice economizatoare de potasiu (atentie la riscul de
hiperpotasemie in combinatie cu IEC sau Sartan)

INSUFICIENTA CARDIACA ACUTA

 Definitie: Aparitia sau modificarea rapida a semnelor si simptomelor de insuficienta cardiaca

care necesita tratament urgent
 Cuprinde IC nou aparuta sau agravarea IC cornice preexistente
 Aparitia IC acute poate fi precipitata de multiple comorbiditati cardiace sau noncardiace

CLASIFICAREA CLINICA A IC ACUTA

-ic acuta hipertensiv - ic cronica decompensata - sca+ic

acut
- edem pulmonar - soc cardiogen
- ic dreapta