CURS 7

ENDOCARDITA INFECTIOASA

 leziunea caracteristica = VEGETATIA

 masa amorfa de marime variabila care contine trombocite, fibrina, microorganisme,
celule inflamatorii
 implica valvele (cel mai frecvent),defecte septale, cordaje, endocardul mural
 leziuni similare clinic si patologic: shunturi arteriovenoase, arterioarteriale (persistenta de
canal arterial), coarctatia de aorta

SCOPUL PROBLEMEI
 Incidenta si mortalitate nemodificate de 30 ani
 Prognostic nefavorabil si mortalitate crescuta
 Necesita colaborare interdisciplinara
 Ghiduri bazate pe opinia expertilor (lipsesc studii randomizate, metaanalize)

EPIDEMIOLOGIE
 Profil modificat: - pacienti varstnici
 pacienti fara valvulopatii cunoscute
 pacienti protezati valvular
 Noi factori predispozanti:
 proteze valvulare
 scleroza valvulara degenerativa
 abuz de droguri i.v.
 proceduri invazive
 Variatii geografice ale patogenului implicat

EPIDEMIOLOGIE : INCIDENTA
 Variabila : 3-10 cazuri /100000 pers/an
 Creste cu varsta
 B:F > 2:1
 F - prognostic mai nefavorabil

EPIDEMIOLOGIE : TIPURI
 Dupa localizare: E.l. stanga - pe valve native
 pe valve protetice
 precoce (<1 an)
 tardiva (>1 an )
E.I. dreapta
E.I. in relatie cu dispozitive (pacemaker; cardiodefibrilator)
 Dupa modalitatea de dobandire:
 dobandita in comunitate
 asociata cu ingrijirea sanatatii - nosocomiala (spitalizare >48 h inainte)
- nonnosocomiala

1
  asociata cu abuzul de droquri i.v.

 E.I. activa
- febra persistenta si hemoculturi pozitive sau
- morfologie inflamatorie activa descoperita cu ocazia interventiei chirurgicale sau
- pacient aflat inca sub terapie antibiotica sau
- evidenta histopatologica de El activa
 Recurente
- recadere (< 6 luni; acelasi microorganism)
- reinfectie (> 6luni; alt sau acelasi microorganism )

Epidemiologie : microbiologie
 E.I cu hemoculturi pozitive (85%) : stafilococi, streptococi, enterococi
 E.I. cu hemoculturi negative datorita tratamentului antibiotic in prealabil
 E.I frecvent asociata cu hemoculturi negative (HACEK, Brucella, fungi)
 E.I constant asociata cu hemoculturi negative (Coxiella, Chlamydia, Bartonella)

2
SUSPICIUNE CLINICA
 sufluri de regurgitare noi
 evenimente embolice cu origine necunoscuta
 sepsis cu origine necunoscuta (mai ales asociat cu germeni care pot cauza El)
 cel mai frecvent semn de EI: FEBRA
- poate lipsi la varstnici, imunocompromisi, tratament antibiotic; organisme atipice
- asociata cu frisoane, anorexie, scadere ponderala
FEBRA
 boala valvulara sau cardiaca preexistenta
 alte conditii predispozante pentru El si interventii recente asociate cu bacteriemie
 evidente de insuficienta cardiaca
 noi tulburari de conducere
 fenomene vasculare sau imunologice: evenimente embolice, pete Roth, hemoragii
subunghialejeziuni Janeway, noduli Osier
 semne si simptome neurologice focale sau nespecifice
 evidenta de embolie pulmonara sau infiltrate (El dreapta)
 abcese periferice ( splenice, renale, cerebrale, vertebrale) de cauza necunoscuta
 culturi pozitive cu organisme tipice pt. El sau serologie pozitiva pt. Febra Q (Coxiella
burneti)

Diagnostic: clinic
 Artralgii, mialgii, chiar artrite
 Simptome neurologice - date de AVC embolic
- hemoragii intracraniene prin ruptura anevrismelor micotice
- encefalita prin microabcese
- meningita purulenta
- cefalee, convulsii, encefalopatie
 Insuficienta renala - data de :
- glomerulonefrita mediata prin complexe immune
- infarcte renale
- medicatie nefrotoxica

Diagnostic : teste de laborator

 Anemie :normocroma, normocitara.hiposideremica
 poate lipsi in EI acuta
 Leucocitoza cu neutrofilie - mai frecvent in El acuta
 Probe inflamatorii : VSH,Fibrinogen, Proteina C- reactiva
 Factor reumatoid
 CIC, complement scazut — in GN difuza
 Sumar urina : proteinurie, hematurie microscopica

Diagnostic :imagistic
Ecocardiografia
 TTE de prima intentie
 TEE daca TTE este normala dar suspiciunea clinica este inalta
 se pot repeta dupa 7-10 zile daca prima examinare este normala

3
  se pot repeta cand se suspecteaza noi complicatii (sufluri noi, embolism, abcese,
I.C., febra persistenta, BAV)
 la sfarsitul terapiei antibiotice (evaluare functie si morfologie valve, functie
cardiaca)

Diagnostic: microbiologic
 Hemoculturi : 3 seturi (aerob/anaerob) cu 10 ml sange din vena periferica
nu se asteapta puseu febril
 Examinare anatomopatologica a tesutului rezecat valvular sau a fragmentului embolic
 Tehnici histologice/imunologice
 Tehnici de biologie moleculara (PCR)

Criteriile DUKE modificate pentru diagnosticul El

 Diagnostic definitiv in prezenta a
- 2 criterii majore sau
- 1 criteriu major si 3 criterii minore sau
- 5 criterii minore
 Diagnostic posibil in prezenta a
- 1 criteriu major si 1 criteriu minor sau
- 3 criterii minore

Criterii majore
 Dovada implicarii endocardice:
- ecocardiografie pozitiva pentru El (vegetatie, abces, dehiscenta partiala nou aparuta de
proteza)
- regurgitari valvulare noi
 Hemoculturi pozitive pentru El:
- microorganisme tipice compatible cu El din 2 hemoculturi separate
- microorganisme compatibile cu El din hemoculturi persistent pozitive
- 1 hemocultura pozitiva pt. Coxiella burnetii sau titrul Ac tip Ig G de faza I > 1:800

Criterii minore
- Predispozitie:conditii cardiace favorizante, injectare de droguri
- Febra : T>38°C
- Fenomene vasculare: emboli arteriali majori, infarcte pulmonare septice, anevrisme
micotice, hemoragii intracraniene, leziuni Janeway, hemoragii conjunctivale
- Fenomene imunologice: GN, noduli Osier, pete Roth, factor reumatoid
- Probe microbiologice: hemoculturi pozitive care nu intrunesc criteriile majore sau probe
serologice de infectie activa cu un microorganism compatibil cu El

Evaluarea prognosticului la internare

 Rata mortalitatii in spital :9,6-26%
 Caracteristicile pacientului:
- varstnic

4
 - El pe proteza
- DZ insulinonecesitant
- comorbiditati: boala pulmonara, renala, C-V
 Prezenta complicatiilor El (1C, AVC, IRen, perianulare, soc)
 Microorganism (S.auriu, fungi, BGN)

Evaluare prognostic la internare

 Ecocardiografie:
- complicatii perianulare
- regurgitatii severe valvulare stangi
- FE a VS scazuta
- HTAP
- vegetatii mari
- disfunctie protetica severa
- semne ale cresterii presiunii diastolice

Terapia antimicrobiana : principii

- Succesul se bazeaza pe eradicarea patogenului
- Sunt de preferat regimuri bactericide decat cele bateriostatice
- Depinde de sensibilitatea si rezistenta germenilor
- Exista scheme speciale de tratament in ghiduri
- Specifica fiecarei regiuni geografice

Terapia antimicrobiana : principii

- Aminoglicozidele actioneaza sinergic cu inhibitorii de perete celular (betalactami si
glicopeptide) pentru activitatea bactericida; sunt utile pentru scurtarea duratei terapiei
(streptococi orali) si la eradicarea organismelor problematice ( enterococi)
- Terapia pentru El pe proteze dureaza mai mult decat pentru valve native ( cel putin 6
saptamani fata de 2-6 saptamani)
- La PVE data de stafilococ regimul trebuie sa includa si Rifampicina

Indicatia chirurgicala: valve native

1. Insuficienta cardiaca
- El aortica sau mitrala cu regurgitare severa acuta sau obstructie determinand EPA
refractar sau soc cardiogen
- El aortica sau mitrala cu fistula determinand EPA refractar sau soc cardiogen
- El aortica sau mitrala cu regurgitare severa acuta si IC
2. Infectia necontrolata: -local

-febra persistenta si hemoculturi pozitive > 7-10 zile

-fungi/organisme multirezistente

3. Preventia embolismului
- El aortica sau mitrala cu vegetatii mari ( >10 mm) dupa unul sau mai multe episoade
embolice in ciuda antibioterapiei adecvate

5
 - El aortica sau mitrala cu vegetatii mari (>10 mm)si alti predictori de evolutie complicata
(IC, abcese)
- Vegetatie izolata foarte mare ( >15 mm)

Complicatii
 Complicatii neurologice :
 20-40%
 mai frecvente dupa stafilococ auriu
 mortaliate crescuta
 AVC ischemic sau hemoragic
 AIT
 embolism cerebral silentios
 anevrism infectios simptomatic sau asimptomatic
 abces cerebral
 meningita
 encefalopatie toxica
 convulsii
Complicatii
 Anevrisme infectioase (micotice) - localizare frecventa intracranian
 IRA
 Complicatii reumatice Abcese splenice
 Miocardita, pericardita
Situatii specifice
 Proteze valvulare
 cea mai severa forma
 dificil de diagnosticat, tratat
 patogeneza diferita functie de tipul de contaminare (precoce/tardiva)si tipul de valva
 -TEE
 infectiile fungice, BGN si stafilococ sunt mai frecvente
 terapie similara cu NVE dar de durata mai lunga si cu asociere de Rifampicina pt.
stafilococ
 tratament chirurgical frecvent necesar

 El pe pacemaker sau ICD

 boala severa asociata cu mortalitate crescuta
 trebuie diferentiata de infectia locala a dispozitivului
 mecanism :contaminarea de catre flora locala bacteriologica in momentul implantarii
 embolism pulmonar septic frecvent
 pentru diagnostic TEE si hemoculturi
 terapie antibiotica prelungita si indepartarea dispozitivului
 El dreapta
 5-10%
 mai frecventa la utilizatorii de droguri i.v. (mai ales serpozitivi HIV)
 poate apare la cei cu pacemaker, ICD, cateter venos central, boli cardiace congenitale
 cel mai frecvent VT dar si VP

6
  60-90% data de stafilococ auriu
 simptome: febra persistenta, bacteriemie, embolism pulmonar septic
 prognostic relativ bun pe NVE dar rise crescut de recu rente
Profilaxia El - sumar (1)
- Nu exista dovezi convingatoare cum ca procedurile dentare cu sau fara sangerari
vizibile se asociaza cu El
- Bacteriemiile asa numite “fiziologice” sau legate de activitati precum periajul,
masticatia s.a au un rise probabil mai mare de El decat interventiile dentare
- Nu exista dovezi privind eficacitatea profilaxiei in cazul procedurilor dentare, cu
exceptia poate a extractiilor
Profilaxia El - sumar (2)
- Complianta la profilaxie este scazuta atat la medici cat si la pacienti
- Profilaxia inaintea majoritatii procedurilor dentare in cadrul unei populatii largi
nu este cost-eficienta si poate duce la decese legate de antibioterapie
- Profilaxia bazata pe parametrii individuali este mai ieftina si de obicei sigura

Profilaxie recomandata

Profilaxia antibiotica se face doar la pacientii cu rise foarte

inalt de El (lla-C)
- Pacienti cu proteze valvulare sau material protetic utilizat pentru
- repararea valvelor cardiace
- Pacienti cu El in antecedente
- Pacienti cu boli cardiace congenitale
a. cianogene, fara reparare chirurgicala sau cu defecte reziduale,
sunturi paliative
b. cu reparare completa cu material protetic fie plasat chirurgical, fie
percutan, pana la 6 luni postinterventie
c. cand defectul rezidual persista la locul de implantare al materialului
protetic sau device-ului
Profilaxia antibiotica nu se mai recomanda in alte forme de boli cardiace valvulare sau
congenitale (III C)

Recomandari :profilaxie
A. Proceduri dentare:
Profilaxia antibiotica se face doar la proceduri care necesita manipulare de gingie sau regiune
periapicala a dintelui sau perforarea mucoasei orale (lla, C)
Profilaxia antibiotica nu e recomandata pentru anestezie locala in tesuturi neinfectate,
indepartarea suturilor, RX dentar; traumatisme limba sau mucoasa orala (III C)
B. Proceduri la nivelul tractului respirator
Profilaxia antibiotica nu e recomandata , inclusiv la bronhoscopie, laringoscopie, IOT (III C)
C. Proceduri la nivelul tractului gastrointestinal sau urogenital
Profilaxia antibiotica nu e recomandata pentru gastroscopii, colonoscopii, cistoscopii, TEE (NIC)
D. Piele si tesuturi moi
Profilaxia antibiotica nu e recomandata pentru nicio procedura (NIC)

7
Profilaxia recomandata pentru proceduri dentare la rise
E. Doza unica cu 30-60 minute inainte de procedura
F. Amoxicilina sau ampicilina : 2g po sau iv (adult); 50mg/kg po/iv (copil)
a. alternativa Cefalexin 2 g iv, Cefazolin sau Ceftriaxona
1 g iv
Alergie la penicilina sau ampicilina : Clindamicina 600mg po sau iv (adult); 20mg/kg po /iv
(copil)

Greseli frecvente in El -> dificultati de diagnostic

x Administrarea precoce de AB inainte de prelevarea hemoculturii
x Conceptia gresita ca El este intodeauna o boala catastrofala -> eroare de diagnostic la pacienti
cu forma subacuta si evolutie mai benigna.
G. Anamneza incompleta (depedenta de droguri i-v?)