Prezentare de caz

P.S., sex masculin, 49 ani;

Data internarii: 02.05.2017

Motivele internarii:
• febra prelungita,
• stare generala influentata,
• inapetenta

Antecedente personale patologice:

• prolaps valva mitrala (2005)
• hepatita cronica virala cu VHC

Medicatie de fond: Carvedilol 2x6.25 mg;

Istoricul bolii actuale:

Pacient in varsta de 49 ani, fara factori de risc cardiovascular,

cunoscut cu prolaps de valva mitrala, se interneaza prezentand
febra prelungita, inapetenta, stare generala alterata,
simptomatologie care a debutat cu o saptamana inainte de
internare.
Examen obiectiv la internare

Stare generala alterata

Aparat cardiovascular: arie precordiala de aspect normal;

zgomote cardiace ritmice, suflu sistolic focar mitral gr. IV/VI,
AV=100 b/min; TA=120/80 mmHg

La 2 zile dupa internare se constata prezenta unor noduli

durerosi la nivelul pulpei degetelor si a eminentelor hipotenare,
precum si la nivelul fetei plantare a membrului inferior drept
(noduli Osler).
Curba temperaturii
Diagnostic prezumptiv

1. Endocardita infectioasa
2. Sindrom febril prelungit
3. Insuficienta mitrala
4. Hepatita cronica cu VHC

Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv si realizarea

diagnosticului diferential s-au efectuat urmatoarele
investigatii paraclinice:
ECG la internare: ritm sinusal, ~ 87 b/min, ax QRS deviat la
stanga
Explorari biologice

Hemoleucograma
Leucocite 15.46 mii/mm3:
• Neutrofile 86.6%;

 VSH=18 (VN: 1-15)

 Fibrinogen-metoda Vincent=413 mg/dl

(VN: 200-400)

 Proteina C reactiva=40.72 mg/L (VN: 0-5)

 Procalcitonina=1.24 ng/ml (VN: 0-0.5)

 Factor reumatoid=8.3 IU/ml (VN: 0-14)

Biochimie

o Glicemie 123 mg/dl

o ASAT 42 U/l

o ALAT 41 U/l

o Uree 50.7 mg/dl

o Creatinina serica 0.92 mg/dl

Se recolteaza 3 hemoculturi in decursul a 48h

 2 pozitive pentru Staphylococcus aureus
Explorari imagistice:

Ecocardiografie transtoracica:

Cuspe aortice normale. Valve mitrale ingrosate mixomatos, cu

posibil flail al VMP. Cuspe pulmonare normale. Tricuspide
normale

Ao inel=21 mm;
Ao asc.=30 mm;
AS=40 mm;
VD=30 mm;
SIV=9 mm;
VS=53 mm;
PPVS=9 mm;
Ao desc=23 mm;

Flux pulmonar: Vmax=100 cm/s;

Flux mitral: E/A>1; Insuficienta mitrala severa cu jet excentric
spre SIA;
Flux aortic: Vmax=124 cm/s, Pmax=6.2 mmHg;
FEVS=50-55%
Ecocardiografie transesofagiana:

Insuficienta mitrala severa prin flail al VMP; atasata cuspei

mitrale anterioare posibila vegetatie de cc 8 mm prezenta in AS
in sistola.

Radiografie toracica:

Interstitiul peribronhovascular accentuat intercleidohilar si

infrahilar bilateral. Cord normal.

Ecografie abdominala:

Ficat omogen fara colestaza. Colecist nelocuit. Pancreas, splina,

ambii rinichi normali. Fara lichid.
Coroborand datele din anamneza, examen obiectiv si
explorari paraclinice cu criteriile Duke modificate se
stabileste diagnosticul principal:

1. Endocardita infectioasa comunitara pe valva

mitrala nativa, forma activa
(sunt implinite 2 criterii majore – 2 hemoculturi
diferite pozitive pentru S. aureus si ecocardiografie
pozitiva – si 3 criterii minore – prezenta factor
predispozant, febra, fenomene imunologice )

Diagnostice secundare:

2. Insuficienta mitrala severa

3. Hepatita cronica virala cu VHC
Diagnosticul diferential al sindromului febril din endocardita
infectioasa s-a facut cu sindromul febril din:

• TB – pentru confirmare: IDR la PPD pozitiv, modificari specifice pe

radiografia toracica (caverne, infiltrate), examen bacteriologic al
sputei

• boli ale tesutului conjunctiv – pentru confirmare: autoanticorpi

(AAN, Ac anti ADNdc, FR), radiografii articulare, examinare
oftalmologica (uveita)

• sindroame proliferative – pentru confirmare: markeri tumorali

(ACE, CA 19-9), ecografie abdominala, CT, RMN

• afectiuni hematologice – pentru confirmare: modificari ale

hemoleucogramei, ecografie abdominala (splenomegalie), biopsie
medulara

• stare septica cu alt punct de plecare – ecografie abdominala,

urocultura
Diagnosticul diferential al insuficientei mitrale
vizeaza identificarea etiologiei:
• RM primara
• Degenerativa

– displazia fibroelastica - prolaps mitral localizat, cordaje

subtiri cu tendinta de a se rupe

– boala Barlow - valve ingrosate si laxe, inel mitral dilatat,

cordajele se pot rupe-: flail in AS cu IM severa, apare la
varste mai tinere

– boala reumatismala – fibroza si calcificare aparatului

valvular

– calcificarea inelului mitral – femei, varstnici, factori de

risc pt ateroscleroza, boala cronica de rinichi

• Endocardita infectioasa – prin perforarea foitelor

mitrale sau vegetatii care blocheaza inchiderea valvei
• RM secundara

• Cardiopatie ischemica – cel mai frecvent asociat cu IM

inferior, jet regurgitant excentric spre perete posterior
AS

• CMD ischemic sau non-ischemic – dilatarea globala a

VS, dilatarea inelului mitral

• CMHo
Evolutia endocarditei infectioase –
fatala, cel mai frecvent prin insuficienta
cardiaca refractara la tratament
Prognostic: 2 factori predictivi de prognostic
prost prezenti – infectia cu stafilococ auriu si
regurgitarea mitrala severa
Complicatii posibile:
• embolii sistemice – creier, splina, rinichi, ficat, artere
mezenterice, artere periferice, artere coronare;
microembolii in vasa vasorum rezultand anevrisme
micotice

• metastaze septice – frecvent in infectia cu S. aureus

• distructie valvulara – insuficienta valvulara acuta

• extensia locala a infectiei – abces miocardic

• complicatii renale – embolii, depuneri de CIC,

complicatii ale tratamentului
Tratamentul profilactic secundar al endocarditei infectioase este
necesar, pacientul incandrandu-se la categoria de risc inalt
Tratamentul curativ al endocarditei infectioase s-a
instituit in conformitate cu ghidurile europene si in
functie de antibiograma, astfel:
• Gentamicina f 80 mg/12h – 2 saptamani
• Vancomicina fl 1 g/12h – 4 saptamani

La acestea s-a adaugat Linex cp 2x1/zi.

Tratamentul chirurgical al endocarditei infectioase nu este
necesar.

Insuficienta mitrala are indicatie chirurgicala, pacientul fiind

asimptomatic si cu disfunctie de ventricul stang – VS: 53mm
(≥45 mm), iar FE:50-55% (≤60%)

Tratamentul eventualelor complicatii ce pot sa apara.

Sub tratament medicamentos - evolutie favorabila, remisiunea
febrei in aprox. o saptamana, cu normalizarea markerilor de
inflamatie

 VSH=18 ->12 (VN: 1-15)

 Fibrinogen=413 mg/dl ->300 mg/dl (VN: 200-400)

 Proteina C reactiva=40.72 mg/L ->0.23 mg/L (VN: 0-5)

 Procalcitonina=1.24 ng/ml ->0.134 ng/ml (VN: 0-0.5)

Particularitate – AS de dimensiuni normale

Endocardita infectioasa
- Infectia endocardului

- Barbatii afectati de doua ori mai frecvent ca femeile

- consumatori de droguri iv, pacientii imunocompromisi, pacientii cu valve

protetice/alte dispozitive intracardiace – cel mai mare risc

- apare mai frecvent pe inima stanga; consumatorii de droguri iv au o

incidenta crescuta a endocarditei inimii drepte

2 factori sunt necesari pentru dezvoltarea endocarditei, in mod tipic:

1. Predispozitie anormala a endocardului– defecte cardiace congenitale,

boala valvulara reumatica, prolapsul valvei mitrale, valva aortica
bicuspida sau calcificata, EI in antecedente

2. Microorganisme in sange – in 80-90% din cazuri streptococi si S.

aureus; restul de 10-20% - enterococi, bacili gram negativi,
organisme din grupul HACEK, fungi
Local, EI poate avea ca rezultat:
• Abcesul miocardic cu distructie tisulara si anomalii ale sistemului de
conducere
• Regurgitare valvulara severa, brusca, provocand insuficienta cadiaca si
deces
• Aortitia prin extensia infectiei

Consecintele sistemice se datoreaza:

- Fenomenelor mediate imunologic (ex. glomerulonefrita)

- Embolizarea tesutului infectat de la nivelul valvei (embolie septica)
care poate afecta in special:
- plamanii – in endocardita dreapta
- rinichii, splina, SNC, pielea, retina – in endocardita stanga
 Endocardita provocata de
Staphylococcus aureus cu abcesul
inelului aortic, cu extindere in miocard.

Endocardita provocata de Staphylococcus

aureus cu perforatie a valvei aortice si
vegetatii aortice.
Endocardita pe valva protetica
- se dezvolta la 2 pana la 3% dintre pacienti in decurs de 1 an dupa
inlocuirea valvei si la 0.5%/an dupa aceea

- mai frecventa dupa inlocuirea valvei aortice decat a valvei mitrale;

afecteaza valvele mecanice si cele biologice in mod egal

- infectii timpurii(< 2 luni post-op) cauzate in principal de contaminarea in

timpul interventiei chirurgicale cu bacterii rezistente la antibiotic (S.
epidermidis, difteride, bacili coliformi, Candida sp, Aspergillus sp)

- infectii tardive cauzate in principal de contaminarea in timpul interventiei

chirurgicale cu organisme cu virulenta scazuta sau de bacteremii
asimptomatice tranzitorii, cel mai frecvent cu streptococi;
Semne & simptome
- non-specifice: febra, transpiratii nocturne, fatigabilitate, stere generala
alterata, scadere ponderala, frisoane, artralgie
- examinarea fizica: normala sau paloare, febra, schimbarea suflului cardiac
preexistent sau dezvoltarea unui nou suflu de regurgitare, tahicardie
Embolia retinala poate provoca leziuni retinale hemoragice rotunde sau
ovalare, cu mijlocul mic, alb – pete Roth
Manifestarile cutanate includ
- petesii – pe trunchiul superior,
conjunctiva, membrane mucoase, extremitati
distale

- hemoragii subunghiale
 - leziuni Janeway
(papule eritematoase, nedureroase,
pe palme si pe talpi)

- noduli Osler
(noduli eritematosi subcutanati
durerosi)
Embolii septice pulmonare secundare EI
(cel mai probabil a inimii drepte)
Diagnosticul se face pe baza:

1. Hemoculturilor – 3 hemoculturi in decurs de 24 h, fiecare

dintr-o punctie separata; nu este necesar a se recolta din timpul
puseului febril sau a frisoanelor, deoarece bacteremia este continua

2. Echocardiografie

3. Criterii clinice – criteriile Duke modificate

Echocardiografie normala – fereastra parasternala, ax lung
.

RV

Ao

LV

LA
LV

LA
Criteriile Duke modificate pentru diagnosticul EI
MAJORE:

1. Hemoculturi pozitive – 2 culturi separate, realizate la mai mult de 12

ore una de cealalta
2. Echocardiografie cu modificari – vegetatii, abces, dehiscenta valvei
protetice
Minore:

1. Prezenta factorilor de risc – droguri iv, afectiuni cardiace structurale,

valva protetica, proceduri dentare, antecedente de EI
2. Febra
3. Fenomene vasculare – leziuni Janeway, embolii, anevrisme micotice,
hemoragii conjunctivale
4. Fenomene imunologice – noduli Osler, pete Roth, glomerulonefrita
5. Hemoculturi pozitive care nu indeplinesc criteriul major
Clasificarea diagnosticului in functie de criteriile Duke
EI sigura
Criterii patologice
• Microorganisme demonstrate prin culturi sau examinare histologica
• Leziuni patologice - vegetatii sau abces intracardiac confirmat prin examen
histologic

Criterii clinice
• 2 criterii majore; sau
• 1 criteriu major si 3 criterii minore; sau
• 5 criterii minore

EI posibila
• 1 criteriu major si 1 criteriu minor; sau
• 3 criterii minore

EI respinsa
• Diagnostic alternativ ferm; sau
• Rezolutia simptomelor sugestive de EI sub antibioterapie pentru ≤4 zile; sau
• Lipsa dovezi patologice de EI la interventie chirurgicala sau autopsie, sub
antibioterapie pentru ≤4 zile; sau
• Nu sunt indeplinite criteriile pentru EI posibila, descrise mai sus
 Prognostic

- in lipsa tratamentului, EI este intotdeauna fatala;

- chiar si cu tratament decesul este mai probabil;
- prognosticul este mai bun in endocardita dreapta – disfunctia
tricuspidiana mai bine tolerata, fara embolii sistemice, infectia cu S.
aureus raspunde mai bine la antibioterapie

Tratament

- antibiotice IV– in functie de cultura si susceptibilitate;

- uneori – debridarea, repararea sau inlocuirea valvei – la pacientii cu
insuficienta cardiaca, cu infectie necontrolata, pacientii cu risc de
embolie
- evaluare si tratament dentar – pentru a minimiza sursele orale de
bacteremie
- eliminarea potentialelor surse de bacteremie (catetere, dispozitive
cardiace)
1.* Care sunt cei mai importanti 2 parametri
pentru diagnosticul EI conform criteriilor Duke?

A. Febra + modificari ECG

B. Biochimie modificata + modificari echocardiografice

C. Hemoculturi pozitive + examinare fizica cu modificari

D. Hemoculturi pozitive + modificari echocardiografice

E. Prezenta factorilor de risc + modificari ECG

1.* Care sunt cei mai importanti 2 parametri
pentru diagnosticul EI conform criteriilor Duke?

A. Febra + modificari ECG

B. Biochimie modificata + modificari echocardiografice

C. Hemoculturi pozitive + examinare fizica cu modificari

D. Hemoculturi pozitive + modificari echocardiografice

E. Prezenta factorilor de risc + modificari ECG

2.* Alegeti varianta corecta:
A. Consumatorii de droguri iv au o incidenta mai mare
de endocardita stanga

B. 80-90% dintre cazurile de EI sunt cauzate de

streptococi si S. aureus

C. Endocardita stanga are probabilitate mai mare de

embolizare in plamani

D. EI poate sa apara doar la purtatorii de valve

protetice

E. Este obligatoriu ca in EI hemoculturile sa se obtina

in puseu febril
2.* Alegeti varianta corecta:
A. Consumatorii de droguri iv au o incidenta mai mare
de endocardita stanga

B. 80-90% dintre cazurile de EI sunt cauzate de

streptococi si S. aureus

C. Endocardita stanga are probabilitate mai mare de

embolizare in plamani

D. EI poate sa apara doar la purtatorii de valve

protetice

E. Este obligatoriu ca in EI hemoculturile sa se obtina

in puseu febril
3.* Pentru un diagnostic definitiv de EI conform
criteriilor Duke este adevarat:

A. Hemoculturile pozitive sunt suficiente

B. 3 criterii minor trebuie satisfacute

C. Rezolutia simptomelor sugestive de EI sub

antibioterapie pentru ≤4 zile

D. 1 criteriu major si 3 criterii minore trebuie satisfacute

E. 1 criteriu major si 1 criteriu minor trebuie satisfacute

3.* Pentru un diagnostic definitiv de EI conform
criteriilor Duke este adevarat:

A. Hemoculturile pozitive sunt suficiente

B. 3 criterii minor trebuie satisfacute

C. Rezolutia simptomelor sugestive de EI sub

antibioterapie pentru ≤4 zile

D. 1 criteriu major si 3 criterii minore trebuie satisfacute

E. 1 criteriu major si 1 criteriu minor trebuie satisfacute

4.* Fenomenele imunologice din EI sunt
reprezentate de:

A. nodulii Osler, petele Roth, glomerulonefrita

B. nodulii Osler, leziunile Janeway

C. embolii septici, glomerulonefrita

D. petele Roth, hemoragiile conjunctivale

E. nodulii Osler, petele Roth, leziunile Janeway

4.* Fenomenele imunologice din EI sunt
reprezentate de:

A. nodulii Osler, petele Roth, glomerulonefrita

B. nodulii Osler, leziunile Janeway

C. embolii septici, glomerulonefrita

D. petele Roth, hemoragiile conjunctivale

E. nodulii Osler, petele Roth, leziunile Janeway

5.* Care dintre urmatoarele este adevarata despre
EI?

A. Febra reprezinta un criteriu major

B. Femeile sunt afectate la fel de frecvent ca si barbatii

C. Prognosticul este mai bun pentru endocardita

dreapta

D. 5 criterii minore indica EI posibila

E. Leziunile Janeway sunt leziuni retinale hemoragice

rotunde sau ovalare, cu mijlocul mic, alb
5.* Care dintre urmatoarele este adevarata despre
EI?

A. Febra reprezinta un criteriu major

B. Femeile sunt afectate la fel de frecvent ca si barbatii

C. Prognosticul este mai bun pentru endocardita

dreapta

D. 5 criterii minore indica EI posibila

E. Leziunile Janeway sunt leziuni retinale hemoragice

rotunde sau ovalare, cu mijlocul mic, alb