Curs de Medicicina Interna Conf. Dr.

Babes Katalin

` `

` `

Definitie: RAA o boala inflamatorie, consecinta a infectiei faringiene cu streptococ grup A; Intereseaza tesuturile conjunctive ale intregului organism, dar in special cordul, articulatiile, sistemul nervos central, pielea si tesutul subcutanat Nici un simptom sau semn, sau test de laborator nu este patognomonic Importanta bolii: atingerea cordului - gravitatea carditei acute - boala cardiaca reumatismala (forma cronica)

` `

Varsta: intre 5 si 15 ani frecventa faringitei streptococice 3% rata de aparitie dupa epidemiile de faringita strept. Serotipurile mai frecvente: 3,5,18,19,24 Factoriide mediu: localizarea, umiditatea, factorii economici, aglomeratia (scoli, etc) Terenul: mai frecventa in unele familii (genetic sau dobandit?); HLA-DR; Incidenta: - la noi 0.8 1.5% la scolari

Boala este produsa de Streptococi din gr. A, localizati exclusiv in faringe: ` Studii clinice si epidemiologice ` Infectia streptococica demonstrata imunologic prezenta anticorpilor antistrep. ` Prevenirea prin tratarea sau profilaxia infectiilor streptococice ` Localizarea infectiei este determinanta: calea faringiana ` Serotipurile reumatogene: 2 ipoteze - imuno-alergic: prin reactie de hipersensibilizare la componentele antigenice - autoimunitate: reactii incrucisate

Afectiune inflamatorie generalizata a tesutului conjunctiv leziuni exudative ale substantei fundamentale cu edem, degenerescenta si fragmentarea fibrelor de colagen necroza firinoida a tesutului colagen si elastic nodul Aschoff (patognomonic) Cordul: toate straturile: - endocardita valvulara se vindeca prin ingrosare fibroasa si fuzionarea comisurilor, insuficienta si stenoze valvulare (mitrala, aortica) - miocardita vindecare prin rezorbtie sau cicatrizare - pericardita serofibros - rezorbtie

Articulatiile: proces exsudativ, vindecare fara deformare sau cicatrizare Tegumentele: - nodulii subcutanati Meynet - eritem marginat inelar - urticarie, purpura Sistemul nervos central: fara noduli, leziuni nespecifice edem, vascularita Alte leziuni: pleuro-pulmonare, renale, hepatice, oculare splenomegalie, adenopatii, tiroidita, miozita

Boala evolueaza stadial, atacuri de cate 8-12 sapt., autolimitate spontan I. Stadiul prodromal: angina eritematoasa sau eritemato-pultacee, poate lipsi in 20-50% din cazuri II. Stadiul latent: 1-5 sapt. (in medie 19 zile), asimptomatic sau simptome nespecifice: febra sau subfebrilitati, artralgii, astenie, inapetenta, transpiratii, palpitatii, epistaxis, tulburari de comportament,etc III. Perioada de stare: artrita, cardita, coreea, eritemul marginat,si noduluii subcutanati
`

A. Artrita: - prezenta in 75% ` 3-5 articulatii mari concomitent, cu durere, tumefactie, limitare functionala antialgica, roseata, caldura locala; ` Articulatiile mari ale membrelor, dar nici o articulatie nu este inaccesibila (mai rar); ` Caracter migrator, fugace ` Se vindeca fara deformari, nu are semne radiologice si raspunde foarte bine la salicilati si cortizon; ` Durata interesarii unei articulatii 1-3 sapt. intregul atac se rezolva spontan in maximum 4-5 saptamani

B. Cardita: - confera gravitatea bolii, singura care poate provoca decesul, apare intre ziua a 5-a si a 15-a de la debutul artritei, - aparitia de sufluri (mai des la V.mitrala) - decesul prin insuficienta cardiaca - intensitatea variabila (asimptomatici fatala) - diagnosticul carditei: 1. Aparitia de sufluri organice, anterior absente 2. Cardiomegalia (miocardita): radiologic sau ecocardiografic 3. Frecatura sau revarsat pericardic ecocardiografic 4. Semne de insuficienta cardiaca congestiva

C.

Coreea Sydenham (coreea minor): - apare tardiv: la 2-7 luni, - debut progresiv:neliniste, dificultati de scris, activitati manuale, miscari involuntare, mers nesigur, cadere, grimase,labilitate emotionala, sunt exagerate de emotii, efort, exitante ale SNC, se reduc in somn, sub sedative - mai frecvent la fetite, intre 8 ani si pubertate - autolimitata in 3-4 luni

Manifesterile cutanate: 1. Nodulii subcutanati (Meynet): mici tumorete, max. 2 cm, duri, nedurerosi, neaderente,localizate deasupra suprafetelor osoase si ale tendoanelor, apar din a 3-a sapt. de boala, dureaza 3-4 zile, se asociaza carditei! 2. Eritemul marginat: macule sau papule, 2-3 mm, care se unesc si se decoloreaza in centru, prin confluare dau forme circulare sau serpiginoase, fugace si rapid migratoriu, la trunchi si zona proximala a extremitatilor dureaza minute, ore, poate dura cu intermitente saptamani, luni
D.

Manifestarile generale: - febra: brusc sau progresiv, moderata (38 C), curba febrila nu este caracteristica, cedeaza la salicilati - transpiratii: bogate, continue, mai ales nocturne - paloarea; infectie, anemie, tulb. Neuro-vegetative - astenie: foarte pronuntata in cardita Alte manifestari: - respiratorii: pneumonia reumatica, pleurezia - epistaxis: frecvent, - digestive: hepatita, diareea, pancreatita - renale: proteinurie - oculare: irita, conjunctivita, etc

Infectia streptococica: - exsudatul faringian: rar evidentiaza prezenta streptococului - evid. anticorpilor antistreptococici: ASLO in 80% din cazuri, apare in sapt. A 2-a a infectiei, maximum dupa a 6-a sapt. , se normalizeaza in 2-6 luni Sindromul inflamator: - VSH accelerata - proteina C reactiva - alte date de laborator: leucocitoza, alfa si gamma globuline crescute, anemie,

Criterii majore: cardita, poliartrita, coreea, eritemul marginat, nodulii subcutanati Criterii minore: artralgii, febra, VSH accelerat, proteina C reactiva, alungirea intervalului PR Evidentierea infectiei streptococice: exsudat faringian pozitiv, ASLO crescut sau in crestere 2 manifestari majore sau 1 majora si 2 minore infectia streptococica de grup A in antecedente demonstrata

` `

` `

Variaza mult, imposibil de prezis la inceputul bolii 75% din atacurile RAA se remit in 6 sapt., 90% in 12 sapt., mai putin de 5% persista peste 6 luni Recurente in primii 5 ani, ulterior se raresc Prognosticul depinde de cardita

1. 2. 3.

Tratamentul atacului acut Profilaxia primului atac Profilaxia recurentelor

Repausul si dieta: in spital 3 saptamani, mai mare la cei cu cardita, in functie de evolutie; - dieta echilibrata, adecvata caloric in functie de varsta , restrictie de sare in cardita; Tratamentul antibiotic: penicilina parenetral, 10-12 zile; eritromicina (in caz de alergie) Tratamentul antiinflamator: aspirina100-125 mg/kg corp sau 6-8 g/zi ; - in prezenta carditei prednison 60-120 mg/zi in mai multe prize

Tratamentul corect al anginei streptococice: - Penicilina G: 7-10 zile, adm im., 1.600.000ui/zi sau 800.000 ui/zi la copii; - urmata de Moldamin im: 1.200 000 sau 600.000 ui la copii; - in formele mai putin severe: penicilina V oral cel putin 800.000 ui/zi - in caz de alergie la peniciline: Eritromicina timp de 10 zile 1 g/zi, sau la copii 20 mg/kg corp/zi

` ` ` `

` `

Reduce incidenta recidivelor Pacientii fara cardita: 5 ani sau pana la varsta de 18 ani Pacientii cu cardita: 10 ani sau pana la varsta adulta sau si mai mult Cel mai eficient: 1.200 000 ui Benzatin Penicilina (Moldamin) sau 600 000 ui la copii /odata la 3-4 saptamani Variante: penicilina V 200 000 ui de 2x/zi In caz de alergie la Penicilina: Eritromicina 250 mg la 6 ore (1 g/zi)

` ` `

Defini ie: ngustarea orificiului mitral, avnd consecin a crearea unui obstacol n calea scurgerii din atriul stng n ventriculul stng (normal: 4-6 cm2) Frecven : cea mai frecvent valvulopatie de natura reumatic ; cu inciden a mai mare la femei 3/1-4/1. Etiologie: - aproape toate cazurile sunt de natur reumatic . - rar: endocardita bacterian , poliartrita reumatoid , spondilita anchilopoetic , calcificarea inelului mitral; Fiziopatologie: - reducerea orificiului mitral prin fibroz i calcificare, - valvula mitral devine rigid , - cordajele tendinoase scurtate i sudate, - formeaz mpreuna un tunel strmt un baraj: napoia barajului: cre terea presiunii sngelui n AS, secundar i n venele i capilarele pulmonare, cnd trece de 32 mmHg (presiunea coloidosmotic a sngelui) apare edemul pulmonar acut; - hipertrofia i dilatarea AS; - HTP: - la nceput un proces pasiv, - component activ prin vasoconstric ie, - permanentizare prin leziuni organice (scleroz arteriolar ); - hipertrofia i dilatarea VD insuficien tricuspidian ; - naintea obstacolului: - scade debitul cardiac.

Simptome func ionale:

`

` `

` ` `

Dispneea: - semn func ional dominant, - la nceput la efort, ulterior permanent ; - apar frecvente accese de edem pulmonar acut; - diminu cnd apare insuficien a cardiac dreapt . Tusea: - seac , ulterior cu expectora ie sero-mucoas . Hemoptizia: - frecvent ; - diferite mecanisme ( ruperea anastomozelor de la nivelul bron iilor realizate ntre circula ia sistemic i pulmonar , bron it de staz , complica ii trombembolice). Durerile toracice: - jen sau durere anginoas (prin sc derea perfuziei coronariene i hipertensiunii pulmonare); - junghiul Vaquez interscapulovertebral stng, prin dilatarea AS. Palpita iile: - frecvente, prin tulbur ri de ritm; Disfagia: - prin compresia esofagului de c tre AS; Disfonia: - prin compresia nervului recurent de c tre AS i A.Pulmonar

Aspectul general: - facies mitral: cianoza buzelor, nasului i pome ilor; - nanismul mitral dezvoltarea somatic ntrziat i aspect mai gracil (n SM severe, instalat n copil rie). - ca exia n SM severe cu insuficien cardiac . Examenul aparatului cardiovascular: Palparea: - fream t diastolic corespondentul uruiturii diastolice; - oc apexian slab n pozi ie normala sau deplasat n afar ; - vibran a mitralei la vrf dat de nchiderea brutal a a mitralei ngro ate dar nc mobil ; - semnul Harzer pulsa ii epigastrice, date de hipertrofia VD - pulsa ii parasternal stng n sp.III-IV, de HVD; - pulsa ii parasternal stg n sp.II-III, date de dilatarea AP; - pulsul arterial mic. Percu ia: - aria matit ii precardiace normal sau m rit transversal.

Ausculta ia: - metoda de elec ie pentru diagnostic

- zg.I accentuat la vrf datorit ngro imobile) rii i scurt rii cordajelor i scleroz rii valvulelor (zg.I lipse te n SM avansate cu valve rigide i

- zg.II accentuat i uneori dedublat n focarul pulmonare ( datorat hipertensiunii pulmonare); - clacmentul de deschidere a mitralei (CDM): un zgomot sec, scurt, de tonalitate nalt , cu timbru pocnit; apare l0,07-0,11 de la nceputul zg.II; se aude la vrf, este un bun indice de mobilitate a valvei; - uruitura diastolic semnul cel mai important; se percepe la apex, dup CDM, mai bine n decubit lateral stng i dup efort; este un zgomot rugos, aspru, de tonalitate joas , lipse te n SM foarte strnse sau largi,stenoz mut ; - suflu presistolic, naintea zg.I, ca o continuare nt rire a uruiturii diastolice, corespunde sistolei atriale (lipse te n fibrila ie atrial ); - suflu holosistolic la apex IM coexistent; - suflu sistolic de intensitate medie parasternal stg insuf. tricuspidian func ional ; - suflu diastolic, dulce, aspirativ Graham-Steel insuficien
`

sigmoidian pulmonar func ional ( prin dilatarea AP);

- n prezen a HTP: suflu de ejec ie sistolic la AP, precedat de un clacment, zg.II accentuat i dedublat, impuls sistolic la palpare;

Duroziez descrie semnele stetacustice rruuffttata:

- rruu uruitura diastolic , - ff suflu presistolic, - t accentuarea zg.I, - ta zg.II normal, - ta CDM.

Alte semne:
- decompensarea cordului drept: edeme, ascit , jugulare turgescente, hepatomegalie de staz , rev rsate pleurale)

` ` ` ` ` ` ` `

HUCHARD- SM este o boala dispneizanta, hemoptoizanta si embolizanta Dispneea paroxistic EPA; Hemoptizii, infarcte pulmonare; Embolii arteriale (cerebrale i periferice); Tulbur ri de ritm (Fi.A, extrasistole); Tromboza masiva a AS; Endocardita lent ; Infec ii bronho-pulmonare; Insuficien a cardiac dreapt .

ECG: de la normal la modific ri importante:

- P mitral: l rgit, bifid, cu amplitudinea crescut n V1, DI, DII; - modificari de ritm: fibrila ie atrial ; - hipertrofie ventricular dreapt : R nalt n V1, V2 sau BRD;

Examenul radiologic:
- n pozi ia A-P: - arcul median stng devine rectiliniu sau convex (prin dilatarea A.pulmonare i a AS); - arcul inferior normal sau mic orat; - dublu contur pe marginea dreapt a inimii (AS dilatat); - calcifierea mitralei (uneori); - n pozi ia OAD: - AS bombat, amprent pe esofag (la pasaj baritat); - ngustarea spa iului retrocardiac; - n pozi ia lateral dreapta: - reducerea spa iului retrosternal; - la nivelul pl mnilor: - m rirea umbrelor hilare; - liniile Kerley (dilatarea limfaticelor interlobare); - accentuarea aspectului reticular pulmonar (uneori aspect micronodular, pseudomiliar prin hemosideroza secundar hemoptiziilor); - voalarea cmpurilor pulmonare.

- arcul median stng devine rectiliniu sau convex (prin dilatarea A.pulmonare i a AS); -marirea umbrelor hilare

` ` `

aspectul valvelor mitrale ngro ate, cu reducerea amplitudinii mi c rilor; orificiul mitral redus m surabil direct n eco bidimensional sau cu metoda Doppler; AS m rit; prezen a i cuantificarea HTP; prezen a de trombi intraatriali, etc.

Tratament medicamentos: Dieta hiposodata, evitarea suprasolicitarii fizice si profilaxia endocarditei bacteriene Cardiotonice, betablocante, diuretice Anticoagulante (in caz de fibrilatie atriala) Tratamentul de corectie a leziunii valvulare Valvuloplastie Tratament chirurgical comisurotomie / protezare valvulara

Defini ie: IM este valvulopatia caracterizat prin nchiderea incomplet a orificiului mitral i regurgitarea sngelui din ventricolul stng (VS) n atriul stng (AS).

Etiologie: Organic : leziuni anatomice produse de RAA, endocardita bacterian, ateroscleroz , traumatism, necroz ischemic , boli ale esutului conjunctiv (S. Marfan, S. Hurley, etc); Func ional : l rgirea orificiului mitral f r interesarea aparatului valvular, datorit l rgirii VS HTA, valvulopatii Aortice, cardiopatia ischemic ;
` `

Fiziopatologie: - nchiderea incomplet a orificiului mitral - refluxul sngelui din VS n AS, - cre terea presiunii sistolice n AS, - supranc rcarea, dilatarea AS, - supranc rcarea de volum (diastolic ) a VS, cu hipertrofia i dilatarea acestuia, - cre terea debitului b taie a VS, - retrograd cre terea presiunii din venele i capilarele pulmonare, n sistemul arterial pulmonar, - supranc rcarea, hipertrofia, dilatarea VD,

Simptome func ionale:

- IM u oar sau moderat poate fi asimptomatic ; - dispnee de efort progresiv , ortopnee, EPA (foarte rar); - palpita ii (aritmii); - n formele avansate date de insuficien a cordului drept: hepatalgii de efort, astenie, hemoptizii, trombembolii, etc.

Examenul clinic:
Cianoza buzelor, nasului i a urechilor IM sever ; Pulsul arterial: normal sau mic (debit mic); TA: - nemodoficat ; Palpare: - fream t catar sistolic la vrf, - ocul apexian n limite normale sau deplasat n jos i lateral, - n IM sever impuls sistolic parasternal stg. n 1/3 inf. (expansiunea AS n sistol ) - asoc. HTP impuls dublu cu ac. localizare (VD+AS); Percu ia: - matitate n limite normale, - n stadiul de IC global aria matit ii m rit ; Ausculta ia: Suflu sistolic: - ocup toat sistola holosistolic, - intensitate maxim la vrf, - iradiere n axil stg.,uneori n spate, la baza inimii; - tonalitate ridicat , timbru aspru nitur de vapor, uneori dulce, muzical - se percepe mai bine n decubit lateral stg., Zg.I: - normal sau diminuat; Zg.II: - normal sau dedublat n focarul pulmonarei (HTP); Zg. III: - galop protodiastolic la vrf: umplerea rapid a VS; Uruitur diastolic : - debit mitral crescut (IM mare); Suflu diastolic: - dulce la pulmonar HTP;
`

 Radiologie: - dilatarea AS, cu expansiune sistolic ; - dilatarea VS; - uneori calcific ri mitrale; - n cazurile avansate dilatarea ntregului cord; - examen pulmonar asem n tor cu cel din SM;  ECG: - normal sau: - P mitral, l rgit, bifid, - hipertrofie VS: deviere axial stg, R amplu n V5-V6, S amplu n V1-V2, - Fibrila ia atrial este frecvent ;  Ecocardiografie: - l rgirea AS i a VS n cazurile de IM cronic ; - ex. Doppler eviden iaz regurgitarea mitral ; - n cazul rupturii de cordaje tendinoase sau a prolapsului valvele mitrale p trund n AS; - IM din endocardite se v d frecvent vegeta ii (eco transesofagian);

Regurgitare mitrala jetul sanguin paralel cu peretele posterior

IM usoara are un prognostic bun, bine tolerat mult timp IM severa, cu volum mare al regurgitarii din VS in AS are o evolutie rapida spre insuficienta cardiaca severa Complicatii: endocardita infectioasa, edemul pulmonar acut, embolii sistemice, fibrilatia atriala

Medical: - masuri igieno-dietetice (dieta, efortul fizic) - profilaxia endocarditei infectioase - cardiotonice, betablocante - anticoagulante - cardiotonice si diuretice Chirurgical: - plastie valvulara - protezare

Defini ie: existen a unui obstacol n evacuarea sistolic a VS, situat la nivelul sigmoidelor aortice, deasupra sau dedesubtul acestora. Etiologie: Organic : - reumatismal , - congenital , - aterosclerotic , - idiopatic (stenoza aortic calcifiant idiopatic Mnckeberg), - endocardita bacterian , - sifilitic . Func ional (relativ ): - Aorta i VS mult dilatate (HTA,aortit ).

Fiziopatologie:
- hipertrofia concentric a VS, - sc derea debitului cardiac debitul coronarian angor, - debitul cerebral sincop , - presiunea telediastolic din VS cre te, - gradient de presiune ntre VS i Aort , - semne de insuf. cardiac stg., - insuf. cardiac global .

Simptomatologie:

Manifest ri func ionale: Formele u oare asimptomatice; Dispneea: de efort, ulterior paroxistic , EPA; Angina de piept: - la efort, - prezent 20-40% din cazuri, - cre terea cerin elor VS hipertrofiat, - la vrstnici coexist ATS; - supravie uirea dup apari ia anginei ~ 5 ani; Sincopa de efort: - n formele severe, - de efort, - precedat de oboseal fizic , vertij, dispnee, angor; - poate dura 1-3 min. nso it de convulsii. - supravie uirea dup ap. sincopei ~ 2-3 ani Transpira ii abundente f r cauze precise. Insuficien cardiac : - supravie uirea dup ap. acesteia ~ 1-2 ani

` `

Inspectie: soc apexian uneori vizibil, amplu Palpare: freamat sistolic pe marginea dr a sternului (sp. II-III intercostal) Percutie: aria matitatii cardiace marita in sens transversal Auscultatie: suflu sistolic de ejectie, aspru, de intensitate mare, in tasnitura de vapori, iradiat pe vasele gatului, rar spre apex; Semne periferice: - puls mic, creste incet si scade lent tardus et parvus - TA convergenta (TA sistolica scade in stenozele

` `

Examenul radiologic: - VS m rit bombarea arcului inf.stg. - dilatarea aortei ascendente, - calcific ri ale sigmoidelor aortice. ECG: - normal n cazurile u oare, - n formele severe semne de HVS R nalt n V5 i V6, - BRS, tulburari de ritm, ischemie coronariana Ecocardiografia:- sediul stenozei - cuantificarea performantei sistolice si diastolice VS - ngro area valvelor aortice cu deschiderea redusa - hipertrofia pere ilor VS, - ex. Doppler m soar gradientul de presiune la nivelul obstacolului Cateterismul cardiac: - diagnosticul i evaluarea stenozei aortice Coronarografia : la cei peste 40 de ani; aprec. circulatiei coronariene

Evolutia: - severitatea stenozei, - varsta de diagnosticare - asociere cu alte valvulopatii Speranata la viata: - 5 ani dupa aparitia anginei - 3 ani dupa prima sincopa - 2 ani dupa aparitia insuf. card Complicatii: - endocardita bacteriana - insuficienta cardiaca - sincopa - moartea subita

` ` `

Medicamentos: importanta redusa (betablocante, diuretice, cardiotonic, etc) Pacientul simptomatic trebuie operat !!! Protezare valvulara Valvuloplastie cu balon

Defini ie: refluxul sngelui din Aort n VS, n timpul diastolei, ca urmare a nchiderii incomplete a orificiului sigmoidian aortic. Etiologie: organic : - RAA de tip Corrigan, la tineri; - endocardit infec ioas perfora ia sau distrugerea par ial ; - ateromatoas ; - sifilis de tip Hodgson; - boli de colagen: LED, sponilita ankilopoietic ; func ional : - dilatarea idiopatic aortic (HTA, vrstnici); - sindromul Marfan; - disec ie de Aort ascendent . Fiziopatologie: - regurgitarea diastolic suprasolocitarea VS prin volum sanguin diastolic crescut disfunc ia VS decompensarea VS insuf. cardiac ;

` ` `

insuficien a VS: - dispnee de efort, ortopnee, dispnee paroxistic paroxistic noctun ; sincop : - reducerea TA diastolice, a perfuziei cerebrale; angin : - prin reducerea debitului coronarian, mai rar dect n SAo; alte tulbur ri subiective: - senza ii de pulsa ii puternice la nivelul vaselor gtului, - cefalee pulsatil , - ame eli, - zgomote n urechi;

Semne periferice: - paloarea fetei - puls Corrigan: saltaret si depresibil celer et altus - TA divergenta: TA sist. si TA diast. - hiperpulsalititatea arteriala: dans arterial la carotide, semnul Musset, hipus pupilar, pulsul capilar Quincke, etc;

Semne cardiace: - soc apexian vizibil, amplu - palpare: soc apexian hiperdinamic, deplasat in jos si in afara soc en dome - marirea matitatii cardiace - auscultatie: suflu diastolic de regurgitare, dulce aspirativ, decresendo, cu bonavul aplecat inainte, durata in functie de severitatea IAo

` `

ECG: semne de HVS n formele severe; Radiologie: - diferite grade de dilatare a VS (arcul inf stg. nspre lateral) - dilatarea Aortei, - pulsa ii ample ale conturului ventricular i Aortei asc. Ecocardiografie: - VS dilatat aprecierea dimensiunilor, - regurgitarea aortic , - vibra iile valvei mitrale anterioare; Cateterismul cardiac: - substan a de contrast se injecteaz n aort se analizeaz calitativ i cantitativ regurgitarea.

jos i

Evolutie: bine suportata pentru o lunga perioda de timp: 2-3 decade; Complicatii: - endocardita bacteriana - insuficienta cardiaca stg, globala - angina pectorala

Medical: - profilaxia endocarditei bacteriene (la orice tratament dentar sau interventie) - vasodilatatoare, diuretice, cardiotonice, etc Chirurgical: - valvuloplastie - inlocuirea valvei cu proteza biologica sau mecanica,

Defini ie: proces inflamator care interesaz n primul rnd valvele cardiace, dar poate interesa oriunde endocardul sau protezele valvulare; ` Clasificare: Etiopatogenetic: - bacteriene sau septice, - reumatice sau abacteriene; Evolutiv: - acute, - subacute;
`

Defini ie: producerea unui proces inflamator bacterian, la nivelul endocardului valvular, ca o manifestare secundar , la distan , a unei infec ii cu poarta de intrare n alt parte a organismului. Poarta de intrare: Mucoasele: - dentar, - ORL, - urologic, genital, digestiv. Tegumentele: Iatrogen : - chirurgie cardiac , - injec ii intravenoase, cateterisme iv., - cistoscopie, colonoscopie.

Cardiopatia preexistent : Valvulopatia reumatismal : - insuficien ele fa de stenoze, - leziunile aortice fa de cele mitrale, - IA > IM > SA > SM; - stenoza mitral pur nu se complic dect excep ional Cardiopatiile congenitale: - cel mai frecvent: defect de sept interventricular (DSV), tetralogia Fallot, canal arterial persistent (PCA); - foarte rar: stenoza pulmonar (SP) i coarcta ia de Aort ; - bicuspidia Aortic nediagnosticat anterior d impresia unei endocardite primitive; Cauzele rare: - cardiomiopatia obstructiv , - anevrism de ventricul stng postinfarct; Endocarditele tricuspidiene: - tromboflebit la heroinomani, - septicemie pe un cateter; Endocardite pe proteze valvulare: - precoce prin inoculare peri-operativ , cu germeni virulen i, - tardiv cu evolu ie subacut , - sunt grave riscul dezinser iei protezei, sterilizarea dificil , foarte dificil tehnic schimbarea protezei;

Etiologie:
- streptococus viridans saprofit orofaringian dupa extractii dentare, amigdalectomie, bronhoscopie, biopsie bronsica; - streptococus fecalis enterococ incursul manevrelor urologice, ginecologice, digestive (cateterism uretral, avort, interventii pe colon, prostata, vezicula biliara,etc) - stafilococus aureus si epidermidis la interventii pe cor si la drogati pe cale iv - pseudomonas aeruginosa pe protezele valvulare - pneumococ, bacterii gram negative la drogati - fungi dupa tratament indelungat cu AB, cortizon, la drogati

` `

Distructia valvelor insuficienta valvulara Metastaze septice la distanta (articulatii, oase, viscere) Embolii in circulatia sistemica si pulmonara infarcte cerebrale, renale, splenice, pulmonare, coronare Complexe imune manifestari cutanate,vasculita, artrita, glomerulonefrita

Simptomatologie: ` Debutul: - insidios, prin anorexie, astenie, mialgii, artralgii, scadere ponderala, tulburari vizuale, dureri abdominale si toracice, transpiratii ` Febra: - constant , dar poate apare sub diferite aspecte; - subfebrilit i prelungite, moderate; - cro ete de febr nalt nso ite de frisoane;

Semne extracardiace: - Paloare cafe au lait, - Noduli cutana i Osler: nodozit i dureroase, de culoare ro ie-violacee, de c iva mm, la pulpa degetelor i lobii urechilor, fugace (apar n pusee), durata de ore sau zile, nu las sechele; - Purpur pete ial : la nivelul membrelor inferioare, regiunea clavicular , conjunctivele, mucoasa bucal ; - Placarde eritematoase palmo-plantare Janeway; - Hipocratism digital; - Splenomegalie; - Hepatomegalie ( mai rar ); - Anevrisme arteriale; - Petele Roth: la nivelul fundului de ochi; - Manifest ri renale: semne de glomerulonefrit (hematurie, cilindrurie, albuminurie); Semne cardiace: - suflurile valvulopatiei preexistente modificate; - apari ia unor sufluri noi (suflu diastolic de IAo, suflu sistolic de IM).

Hemocultura: - pozitiv 75 %, dac se recolteaz naintea nceperii

tratamentului antibiotic, n timpul frisoanelor sau la nceputul cre terii febrei, se recolteaz cel pu in 6; se ns mn eaz pe culturi pentru aerobi i anaerobi;
Alte semne: - VSH accelerat ,

- anemie, - leucocitoz cu polimorfonucleare, - hipergammaglobulinemie, - anomalii imunologice (sc dearea complementului seric, prezen a factorului reumatoid, crioglobulinemie); - proteinurie, hematurie;
Ecocardiografie: (transtoracic i transesofagian!)

- vegeta iile: ecouri anormale, ata ate valvelor, mobile, inconstante, dificil de vizualizate dac sunt mici (transesofagian), examin rile trebuie repetate absen a lor nu elimin diagnosticul !!

Ecocardiografie: (transtoracic i transesofagian!) - vegeta iile: ecouri anormale, ata ate valvelor, mobile, inconstante, dificil de vizualizate dac sunt mici (transesofagian), examin rile trebuie repetate absen a lor nu elimin diagnosticul !! - complica iile: - valvulare (ruptur de cordaje, prolaps de valv , perfora ia unei valve, insuficien aortic sau mitral ); - ventriculare (dilatarea sau alterarea func iilor); - infec ioase (abces de inel aortic, abces al septului interventricular, lichid pericardic).

Diagnosticul pozitiv : - febra - 3 hemoculturi pozitive cu ac germene - existenta unei afectiuni cardiace ant. - modificarea auscultatiei cardiace ant. - eventuale interventii pe inima - anemia, emboliile, splenomegalia Evolutie: - trat. AB adecvat duce la remisie - lipsa de raspuns se dat.complicatiilor, etiologia gram (-), sau fungi - netratata duce la exitus

Medical: se incepe inaintea obtinerii rezultatului hemoculturilor cu scheme de tratament conform tabloului clinic - Ampicilina sau amoxiciclina 12 g/zi in 4 doze plus Gentamicina 3 mg/kgcorp/zi in 2 doze 4-6 saptamani - Vancomicina 30 mg/kgcorp/zi iv in 2 doze gentamicina sau Rifampicina; - Penicilina 20-30 mil ui/zi plus Gentamicina se continua conform rezultatului hemoculturilor !!

Chirurgical: - rezectia abceselor valvulare - protezare valvulara Profilaxia - Cazul interventiilor stomatologice, amigdalectomiei, adeoidectomiei, a bronhoscopiilor, chirurgiei cailor biliare, a tractului urinar, prostatei, genitale - Doza unica de AB la 30-60 min inainte de procedura: - Fara alergie la Penicilina/ampicilina: amoxicilina sau ampicilina 2 g po sau iv sau la copii 50 mg/kg corp - Alergie la Penicilina/ampicilina: Cindamicina 600 mg po sau iv sau la copii 20 mg/kg corp
`

Profilaxia antibiotica trebuie avuta in vedere numai pentru procedurile dentare care necesita manipularea gingivala sau a regiunii periapicale a dintilor sau perforarea mucoasei orale Profilaxia antibiotica NU este recomandata pentru injectarea de anestezic local in tesut neinfectat, indepartarea suturilor, radiografii dentare, plasarea si ajustarea dispozitivelor prostodontice/ortodontice Profilaxia NU este recomandata pentru slefuirea dintilor, traume ale buzelor sau mucoasei orale