FEBRA

REUMATISMAL
A
ACUTA
(FRA)

STRELCIUC NADEJDA
 FEBRA REUMATISMALA ACUTA
 Definiția Febra reumatismală acută reprezintă o afecțiune inflamatorie de sistem a țesutului conjunctiv, cauzată de
streptococul β-hemolitic din grupul A, care afectează sistemul cardio-vascular la persoanele de vărsta de 7-15 ani.
 Epidemiologia FRA are incidenţă sporită la copiii cu vîrstele cuprinse între 5 şi 15 ani, media vîrstei la debutul bolii – 10 ani.
În ultimii 80 de ani, incidenţa FRA în alte ţări industrializate a scăzut considerabil şi, la momentul actual, constituie 1 la
100.000 de populaţie. Pe cînd în ţările în curs de dezvoltare FRA şi cardiopatia reumatismală cronică constituie o problemă
naţională.
 Clasificarea febrei reumatismalei acute (revizia X-a OMS, 1992):

• febra reumatismală acută în faza activă;

• fără înplicarea cordului;
• artrita și poliartrita reumatismală;
• coreea reumatismală;
• cu implicarea cordului;
• reumocardita primară;
• reumocardita recurentă fără valvuleopatie;
• reumocardita recurentă cu valvuleopatie;
• febra reumatismală acită faza neactivă.
Patogenia

Implicarea directă a Streptococului din grupul A în iniţierea bolii.

Mimicrie moleculară – fenomen de includere a anticorpilor formaţi împotriva antigenilor streptococici în reacţii de
încrucişare cu antigenii proprii, ceea ce duce la dezvoltarea procesului inflamator în cord, articulaţii şi creer;
Ipoteza hipersensibilităţii – prezintă un răspuns imunologic exagerat (hipersensibilitate) la toxinele streptococice de zile
între momentul producerii infecţiei şi apariţia bolii. Este argumentată prin creşterea titrului de ASLO şi titrului altor
anticorpi antistreptococici aproximativ la 80% bolnavi.

Morfopatologie

Inflamația evoluează în 3 faze:

- prima fază (exsudativ-degenerativă): edemul tesutului conjunctiv. Edemațierea si fragmentarea fibrelor de colagen
(necroza fibrinoida).
- - faza a 2-a (proliferativă): infiltrație cu celule mononucleare (limfocite, plasmocite, histiocite) si celule gigante
multinucleare. Leziunile au aspect de granulom -nodulii Aschoff (dovada de afectare a cordului), depistați în miocard,
membrana sinovială etc.
- - faza a 3-a (fibrozare si cicatrizare): apare dupa 3-4 luni de la debutul bolii, se caracterizează prin regresia si fibroza
nodulului.
Manifestări clinice

• Pe lângă febră, artrita este una din manifestările

recente tipice ale FRA.
• La pacienții netratați, artrita este clasic descrisă
ca „migratorie” de la o articulație la alta succesiv.
• Genunchii și gleznele sunt mai frecvent primele
afectate.
• Durata inflamației articulare este scurtă (≤1 spt.),
lichidul sinovial este steril la examinare.

*există 5 criterii de manifestare ce sunt luate în considerație la diagnosticul pozitia al febrei reumatismalei acute:

1. manifestări articulare (artrita, poliartrita) – implicate articulațiile mari și medii, insoțită de febră;
2. cardita reumatismală – afectarea cordului, apare în cazul primului atac cu palpitații, tahicardie, dureri cardiace,
despnee, tusă la efort fizic.
3. coreea minor (Sydenham) – afectarea sistemului nervos central, după un șoc psihic.
4. eritemul marginat - zone marginale de culoare roz-pal.
5. nodulii subcutanați (Maynet) – nodozități care nu afectează țesuturile.
•Artrita
•este prezentă în 70-80% de cazuri.
•se însoţeşte aproape constant de febră
•poate fi afectată practic orice articulaţie, dar totuşi mai frecvent sunt implicate articulaţiile mari şi medii
•afectarea articulară este multiplă (poliartrită) şi migratoare (apariţia artritelor noi în timp ce intensitatea artritelor
anterioare scade)
•obiectiv apar semnele clasice descrise de Hippocrates: hiperemie, tumefiere, durere şi insuficienţa funcţională
•durata artritei, în cazul absenţei tratamentului, este, de obicei, de 2-3 săptămâni, vindecarea fiind completă şi fără
sechele
•în cazul iniţierii tratamentului cu preparate antiinflamatoare, răspunsul este rapid şi poate fi considerat drept un
test terapeutic pentru FRA.
Cardita reumatismală

• Apare la 40-90% depacienți in cura primului atac

• S-a constatat că afectarea cardiacă este invers proporționala celei articulare, cei ce manifestă afecțiuni articulare severe prezintă forme
usoare de cardita
• Procesul inflamator reumatismal poate afecta orie strat anatomic al cordului (endocard, miocard, pericard)
• Pacienții prezintă : palpitații, tahicardie,durere cardiacă, dispnee, tuse la efort
• Starea generala este grava la inspecție prezintă: ortopnee, acrocianoză, marirea abnomenului în volum, edeme la picioare
• La examenul obiectiv: la ascultația cordului primul zgomot la apex este diminuat este prezent suflul sistolic tabloul auscultativ poate fi
insoțit de aparoția ritmului de galop și dereglari de ritm

•Coreea Sydenham
este o manifestare rară a FRA, apare la aproximativ 15% dintre bolnavi, în special la vârsta de 9-14 ani
•apare mai frecvent la fete, iar după pubertate în exclusivitate la femei
•apare tardiv, după 2-6 luni de la infecţia streptococică, când testele de inflamaţie şi titrele streptococice devin normale
•poate să se însoţească cu afectarea cordului, când semnele acesteia încep să se şteargă
•nu se asociază niciodată (sau foarte rar) cu artrita
•durata bolii este, de regulă, între 8-15 săptămâni, pot apărea recidive, dar fără risc de afectare de durată
•manifestările coreei apar treptat, uneori brusc, după un şoc psihic sau emoţional. Copilul începe să scape obiecte din mână, să scrie urât.
Treptat apar mişcări involuntare, bruşte, repetitive, necoordonate ale membrelor, ochilor, muşchilor mimici, determinând grimase, zâmbete
inadecvate. Aceste mişcări sunt accentuate de activitatea fizică şi de emoţii şi sunt diminuate în repaus sau la sedare. Vorbirea este afectată în
diferită măsură, până la imposibilitatea comunicării verbale. Există cazuri severe în care apar tulburări de deglutiţie, incontinenţa sfincteriană,
mişcări violente care pot produce traumatisme. Copilul afectat prezintă frecvent labilitate emoţională, cu crize de râs şi de plâns.
•nu există leziuni neurologice specifice coreei.
ERITEMUL MARGINAT

• apare cu o frecvenţă de 5-10%

• are, la fel ca şi nodulii subcutanaţi, o valoare
prognostică pentru o afectare cardiacă severă
• are următoarele caractere clinice: apare sub formă
de zone eritematoase cu contur clar şi margini
rotunde sau serpiginoase, zonele eritematoase au
dimensiuni variate, sunt localizate pe torace,
porţiunile proximale ale membrelor, sunt
tranzitorii şi migratorii, se accentuează la aplicarea
de căldură, eritemul nu este pruriginos, se albeşte
la presiune.
NODULII SUBCUTANAŢI MEYNET

• apar la 1-20% (3-5% în medie) din bolnavi, având

o incidenţă în scădere în ultimii ani
• apar mai tardiv în comparaţie cu alte manifestări
de boală
• pot reapărea în valuri succesive şi dispărea rapid
sau pot dura 1-2 săptămâni, rar peste o lună
• se caracterizează prin: localizare în hipoderm, apar
ca şi nodozităţi de 4-5 mm în diametru, sunt
nedureroşi, sunt proeminenţi deasupra oaselor în
zonele de extensie (cot, coloana vertebrală, etc.),
pielea se mişcă liber deasupra lor.
Diagnosticul paraclinic:
• Examenul general al sângelui (leucocitiză cu deviere spre sânga, VSH accelerat care atince
valori mari, uneori anemie)
• Examenul biochimic al sîngelui ( fibrinogenul, C-proteina reactivă pozitivă,cresterea titrului
de anticorpi antisteptococici)
• Cultivarea streltococului (din exudatul faringian)
• Echocardiograma (utilă pentru evaluarea afectarii cardiace)

Criterii Jones (revizia 1992) de diagnostic a FRA

Criterii majore Criterii minore
1. Cardită 1. Febră
2. Poliartrită 2. Artralgie
3. Coreea 3. Istoric de FRA antecedentă
4. Eritem marginat 4. Creșterea proteinei C sau VSH
5. Noduli subcutanați 5. Interval PR prelungit la ECG
Tratamentul FRA
• Pasul I - profilaxie primară (eradicarea inf. streptococcice)
• Pasul II – tratament anti-inflamator (Aspirin, steroizi)
• Pasul III – management suportiv & managementul complicațiilor
• Pasul IV – profilaxie secundară (prevenirea atacurilor recurente)

Pasul I.
Profilaxie primară a FRA = tratament al faringitei streptococice

Antibiotic Administrare Doze

Benzatine benzylpenicillin G i.m. – o singură injecție 1,2 MU > 30 Kg 600000 U
Phenoxymethylpenicillin (Penicilin V) per os – 10 zile 250-500 mg x4 ori/zi 125 mg x4 ori/zi
Erythromycine ethylsuccinate per os – 10 zile 250-500 mg x4 ori/zi 125 mg x4 ori/zi

N.B. Penicilina per os este mai puțin efectivă decât i.m.

Anafilaxia este rară
• Penicilină G benzathine –Interferă cu sinteza mucopeptide membranare, are activitate bactericidă. –Mulți autori îl consideră Medicament de
elecție.
• Penicilină G procaine –penicilina parenterală cu acțiune lungă (i.m.) indicat în tratamentul infecțiilor moderat severe sensibile. –Se preferă cura de
10 zile. –Injecție i.m. profundă.
• Amoxicilina – Inhibă biosinteza mucopeptidei membranare, este bactericid în concentrație mare. Penicillin VK este alternativa orală în tratamentul
FRA. – Unii autori sugerează amoxicilina într-o singură priză zilnică este la fel de efectivă fiind preferabilă datorită complianței mai bune.
• Erythromycina – Medicament de elecție pentru pacienții alergici la penicilină; Inhibă creșterea bacteriană. – Se preferă administrarea la fiecare
12h.
Azithromycina –Alternativ pentru tratamentul faringitei streptococice la pacienții alergici la penicilină. –Tratament al infecțiilor ușoare spre
moderate. –Are o durată de înjumătățire lungă.
Pasul II: Tratament anti-inflamator

Numai artrită
Aspirin 75-100 mg/kg/zi, în 4 prize pentru 6 săptămâni (de menținut nivel sanguin 20-30 mg/dl) AINS. Se vor utiliza regular
pentru un bun efect antiinflamator. Alegerea se bazează pe răspunsul individual la tratament.
Diclofenac (75-150 mg) sau Meloxicam (7,5-15 mg) sau Nimesulid (100-200 mg) sau Ibuprofen (800 – 1600 mg),
Flurbiprofen (100 – 200 mg). Ajustarea dozei la copii!
Cardită
Prednisolon 2-2.5 mg/kg/zi, în 2 prize zilnice 2 săptămâni cu scădere treptată în următoarele 2 săpt. și adăugarea Aspirinei 75
mg/kg/zi - 2 săpt.
Continuă Aspirin 100 mg/kg/zi alte 4 săpt.

Pasul III: Management suportiv & managementul complicațiilor

*Repaus la pat
• Tratament al insuficienței cardiace congestive: - digitale, diuretice
• Tratamentul coreei: - Diazepam ori Haloperidol
• Repaus articular & atele de suport

Pasul IV: Profilaxie secundară tratament faringită streptococică, previne recurențele FRA și contribuie la regresia BCR
Antibiotic Administrare Doze
Benzathine benzyl penicillin i.m. o dată în lună 1.2 MU > 30kg
600 000 U < 30 kg Phenoxymethyl penicillin (Pen VK) Per os 2 ori/zi 250-500mg 2
ori/zi Erythromycin ethylsuccinate Per os 2 ori/zi 250-500mg 2
ori/zi
Profilaxia secundară: Durata

Categorie Durata profilaxiei

Pacienții cu FRA fără sau cu cardită ușoară
Pacienți cu FRA cu cardită moderată.
Pacienții cu FRA cu cardită severă
Minimum 5 ani după ultimul episod de FRA sau cel puțin până la atingerea
vârstei de 21 ani (care este mai îndelungată).
Minimum 10 ani după ultimul episod de FRA sau cel puțin până la atingerea
vârstei de 35 ani (care este mai îndelungată).
Minimum 10 ani după ultimul episod de FRA sau cel puțin până la 40 (care
este mai îndelungată) apoi reevaluarea de către specialist a necesității de
continuare. Pacienții după chirurgie cardiacă vor primi profilaxia pe tot
parcursul vieții.

Prognostic
FRA poate recidiva la suportarea unei noi infecții cu Streptococ gr.A, dacă nu primește tratament profilactic.
• Prognostic bun la vârste mai mari & fără cardită la primul atac.
• Prognostic prost pentru copii cu vârste mai mici & cei cu cardită și leziuni valvulare.