Reumatism articular acut

Reumatismul articular acut (RAA)  este o boala inflamatorie sistemica ce

debuteaza la aproximativ 3 saptamani de la o infectie streptococica a cailor
respiratorii superioare.

Boala afecteaza in general copiii intre varstele 5-15 ani, fiind mai rar intalnita la
adulti. Incidenta bolii a scazut foarte mult in tarile dezvoltate, unde infectiile
streptococice sunt prompt si corect tratate antibiotic. Boala ramane insa o problema
de sanatate in zonele sarace – ex.Africa, estul si sudul Asiei.

RAA apare dupa o infectie de regula faringiana cu streptococ beta-hemolitic

de grup A. Streptococul  beta-hemolitic este un microorganism cu capacitate de a
induce hemoliza completa– liza globulelor rosii in mediile de cultura.

ADVERTISING
Modul exact prin care streptococul duce la aparitia bolii nu este cunoscut. Cea
mai plauzibila ipoteza este cea legata de asemanarile dintre anumite structuri ale
microorganismului si anumite componente din structura organismului nostru, care
duc la apritia unei reactii imune incrucisate. Sistemul nostru imun confunda
structurile proprii (articulare, cardiace, etc.) cu cele bacteriene si le ataca pe
primele.

Nu toti pacientii care fac faringita cu streptococ beta-hemolitic de grup A,

dezvolta RAA. De asemenea infectiile streptococice localizate la alt nivel decat
cel faringian (ex. infectiile pielii), sunt foarte rar urmate de aparitia RAA (exista
cazuri de RAA in populatia indigena a Australiei, care au aparut dupa infectii
streptococice ale pielii).
Exista anumiti factori genetici care par a fi implicati in sensibilitatea unora de a
face RAA postinfectie streptococica ( ex. HLA DR 4, 2, 1, 3.7, Dw10, DRw53).
Cei care au facut un episod de RAA au un risc mai mare de a face un alt episod, la
un nou contact cu streptococul beta-hemolitic de grup A. Sunt numai anumite
tipuri de streptococ care pot induce RAA, tulpinile cel mai frecvent incriminate
fiind – M1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24.

Factorii de risc din mediu sunt reprezentati de: supraaglomeratie, colectivitatile de

copii si adulti tineri (ex. copiii din gradinite, scoli, tabere, militarii), conditiile de
igiena precara, saracia. Varsta este si ea un factor de risc – boala fiind rar
diagnosticata la copiii sub 3 ani si la adultii peste 35 de ani.

Sursele de infectie sunt reprezentate de bolnavii cu infectii streptococice active

sau purtatorii asimptomatici de streptococi (nazofaringian). Modul de
transmitere a streptococilor poate fi direct prin eliminare de la nivelul nasului sau
faringelui, prin vorbit, tuse, suflatul nasului si indirect prin obiecte contaminate-
prosoape, servetele, batiste. Au fost si cazuri de alimente contaminate, precum cele
lactate.

Simptomele reumatismului articular acut

Simptomele bolii sunt extrem de variabile. S-a remarcat ca exista o variabilitate

in acest sens legata de varsta pacientului. Astfel copiii fac aproape intotdeauna
afectare cardiaca, au mai frecvent manifestari cutanate iar manifestarile articulare
sunt mai degraba reprezentate de dureri articulare decat artrite. In schimb adultii
prezinta un tablou articular mai zgomotos ( pe langa durere articulara, apar si
tumefactii) si fac in schimb foarte rar afectare neurologica si cutanata.
Manifestarile sistemice sunt starea generala alterata, febra inalta, fatigabilitate,
scaderea poftei de mancare, paloare, uneori ascociate cu dureri abdominale
(mimand apendicita), sangerari din nas (la copii).

Afectarea articulara – cea mai frecventa manifestare a bolii se prezinta cu dureri

articulare cel mai frecvent localizate la nivelul gleznelor, genunchilor, coate,
pumn; mai rar afectate  sunt articulatiile mici ale mainilor si picioarelor, soldurile
si umerii. Durerile sunt migratorii – se muta de la o articulatie la alta. O parte din
articulatiile afectate incep sa se umfle, inroseasca, fiind rosii si extrem de
dureroase la mobilizare sau atingere. Fiecare articulatie este afectata pentru cateva
zile – 1 saptamana, timp in care o a doua articulatie este afectata.

Durata intregului episod este in jur de 1 luna, boala nelasand sechele. Artritele care
persista peste 1 luna, sau care distrug articulatia, in ciuda tratamentului
antiinflamator si antibiotic corect instituit, trebuie sa ridice suspiciunea unui alt
diagnostic.

Afectarea cutanata – noduli nedurerosi sub piele, fermi, mobili, sub 2 cm,
localizati in preajma articulatiilor (genunchi, coate, umar), asociati cu afectarea
cardiaca, eritemul marginat -eruptie cutanata rosie, trecatoare, nedureroasa, bine
delimitata, plana sau in relief, cu margini neregulate, mai intens colorate decat
centrul, localizata pe trunchi si brate, accentuata de expunerea la cald.

Afectarea cardiaca (cardita) este cea mai severa manifestare a bolii. Simptomele

sunt rezultatul afectarii tuturor structurilor cardiace: endocard, miocard, pericard si
sunt reprezentate de durere in piept, palpitatii, oboseala, senzatie de sufocare. De
cele mai multe ori insa afectarea cardiaca este complet asimptomatica, fiind
descoperita tarziu in viata de adult. Medicul, prin examenul clinic auscultator al
inimii si uneori examenul ecografic, poate decela afectarea valvulara.

Manifestari neurologice – miscari necontrolate, ciudate ale corpului –cel mai

frecvent ale mainilor, picioarelor si fetei – numite dansul sfantului Vitus sau mai
cunoscut coreea Sydenham, insotite de comportament bizar – izbucniri de plans
sau ras fara motiv, grimase, tulburari de scris, accentuate in conditii de efort fizic
sau stres. Coreea apare mai tarziu decat celelalte manifestari ale bolii, putand trece
si 2 luni de la episodul infectios. La fel ca afectarea articulara, este in general o
manifestare autolimitata, cu recuperare completa dupa cateva luni.

sus
Investigatii radioimagistice si de laborator

Examenele de laborator pun in evidenta prezenta unui proces inflamator – VSH,

Proteina C reactiva, Fibrinogen au valori crescute si desi sunt analize nespecifice
( pot creste in multe alte boli), sunt utile in urmarirea raspunsului la tratament.
Pentru diagnostic, este obligatorie o dovada de laborator a infectiei streptococice,
mai ales la cei care nu au istoric de infectie streptococica recenta.

Exudatul faringian trebuie facut tuturor bolnavilor cu suspiciune de RAA. Un

exudat faringian negativ sau pozitiv nu exclude si respectiv nici nu stabileste cu
certitudine diagnosticul de RAA. Anticorpii antistreptococici sunt: anticorpii anti
Streptolizina O – ASLO (cei mai frecvent folositi), anti deoxiribonucleaza B – anti
DNaza B, antistreptokinaza, antihialuronidaza. Titrul ASLO de 240 de unitati sau
peste, la adult, este considerat doar usor crescut. Un titru de peste 500 de unitati
sau o crestere semnificativa in dinamica (dupa cateva saptamani) a valorii ASLO,
poate fi o dovada puternica pentru infectia recenta streptococica.
Electrocardiograma este obligatorie pentru investigarea pacientului suspicionat de
RAA. Prelungirea intervalului PR este criteriu minor de diagnostic al bolii. Pentru
diagnosticarea afectarii valvulare, ecografia cardiaca are sensibilitate mai mare fata
de examinarea clinica efectuata de medic, in plus aducand date legate de afectarea
pericardica si a miocardului.

sus
Diagnosticul de Reumatism articular acut

Diagnosticul de RAA se bazeaza pe criteriile Jones modificate. Diagnosticul

pozitiv necesita prezenta a 2 criterii majore sau a unui criteriu major si a doua
minore, plus dovada infectiei streptococice recente prin culturi faringiene pozitive
sau titru crescut sau in crestere de anticorpi antistreptococici.

Criteriile majore sunt: cardita, poliartrita, coreea, eritemul marginat si nodulii

subcutanati.

Criteriile minore sunt:  febra, durerea articulara ( artralgia), VSH sau proteina C
reactiva crescute, interval PR prelungit pe EKG

sus
Tratamentul pentru reumatism articular acut

- Toti pacientii cu RAA sunt sfatuiti in mod traditional sa evite efortul,

repausul fiind indicat pana cand semnele inflamatorii acute dispar. Pentru cei
cu afectarea cardiaca, repausul la pat este esential si se poate intinde pe parcursul
mai multor saptamani. Ulterior pacientul poate relua activitatile printr-o crestere
gradata a intensitatii efortului. Un mediu linistit, fara zgomote sau alti factori
stimulanti este necesar in recuperarea formelor cu afectare neurologica.
Tratamentul farmacologic include medicamente antiinflamatoare pentru a
reduce inflamatia, antibiotice pentru a preveni o noua infectie streptococica si
tratament simptomatic. 

- Tratament antibiotic - in momentul diagnosticului se recomanda  o doza de 1 200

000 UI de Benzantin-penicilina injectabila intramuscular sau 10 zile de penicilina
sau eritromicina ( pentru cei alergici) administrate oral.

- Tratamentul antiinflamator - presupune administrarea de acid acetilsalicilic

( aspirina) oral, divizata in 4 doze zilnice, tratament administrat 2 saptamani si apoi
treptat scazut pe parcursul a inca 4 -6 saptamani. Corticosterozii trebuie rezervati
doar pacientilor care nu raspund la aspirina sau celor cu afectare cardiaca severa.
Dozele eficace se mentin 2 saptamani, apoi sunt scazute treptat.

- Medicamentele suportive sunt: diuretice, digoxin, antihipertensive pentru

afectarea cardiaca, haloperidol , fenobrabital, diazepam sau acidul valproic pentru
coree.  In formele refractare de coree s-au folosit cortizonice, imunoglobuline
injectabile si chiar plasmafereza.

sus
RAA: Evolutie, Complicatii, Profilexie

Majoritatea formelor de RAA se vindeca fara sechele. Recuperarea articulara este

completa si rapida. Afectarea neurologica poate dura o perioada mai lunga,
majoritatea revenind la forma anterioara imbolnavirii in 6 luni, restul prezentand
simptome pana la 2 ani. De asemenea in cazul coreei, exista situatii rare de
recadere dupa ani de la imbolnavirea initiala, declansate de alte infectii, stres,
modificari hormonale (sarcina, contraceptive orale).
Afectarea cardiaca influenteaza semnificativ prognosticul pe termen lung. Pot
apare leziuni ireversibile ale valvelor cardiace (mai ales cele de pe partea stanga a
inimii – valva mitrala si mai putin cea aortica) cu stenoza ( ingustare, cu limitarea
fluxului de sange) sau regurgitare (inchidere proasta a valvei care lasa ca o parte
din sange sa se scurga in directia gresita). Consecintele in timp ale proastei
functionari a valvei mitrale sunt dilatarea (marirea) atriului stang, cu aparitia
fibrilatiei atriale (ritm neregulat, haotic al inimii) si in final insuficienta cardiaca.

Singurul mod cunoscut de a preveni aparitia RAA (profilaxia primara) este

tratamentul prompt si corect al infectiei streptococice. Toti pacientii
diagnosticati cu RAA trebuie sa urmeze un  tratament profilactic secundar.
Preventia reinfectiilor cu streptococ beta-hemolitic de grup A este extrem de
importanta, stiut fiind faptul ca atacurile recurente de RAA se asociza cu afectare
cardiaca severa. Toti pacientii ar trebuie sa primeasca profilaxie antimicrobiana cu
benzantin-penicilina (cu exceptia celor alergici), administrata intramuscular
profund, 1 200 000 UI la 4 saptamani.

Durata acestei profilaxii variaza de la 5 ani (pentru cei cu RAA fara cardita) , pana
la 10 ani (la cei cu cardita dar fara afectare valvulara sechelara). O categorie aparte
sunt cei cu afectare valvulara dupa cardita reumatismala, la care se recomanda
profilaxie timp de 10 ani de la ultimul episod sau pana la varsta de 40 ani si in
anumite cazuri (cu atacuri recurente) toata viata. De asemenea acesti pacienti
trebuie sa primeasca profilaxie antibiotica pentru a preveni aparitia endocarditei
bacteriene.
Alte scheme de profilaxie secundara includ: Sulfadiazina administrata oral, zilnic
sau eritromicina pentru cei alergici la penicilina.

sus
Recomandari Medicale

Este obligatoriu sa duceti copilul la medic ori de cate ori sunt semne si simptome
care pot sugera o infectie streptococica faringiana: durere in gat cu dificultate la
inghitit, neinsotita de simptome de raceala ( ex. nas care curge) dar asociata cu
febra, ganglioni inflamati, eruptie cutanata. Un tratament corect al infectiei
streptococice poate preveni aparitia RAA.

Medic pediatru, infectionist, reumatolog, cardiolog, neurolog.

- Antiinflamatoare non-steroidiene – salicilati (acid acetilsalicilic)
- Glucocorticoizi – Prednison, Metilprednisolon
- Antibiotice – Penicilina, Benzantin – Peniclina, Eritromicina, Sulfadiazina