CURSURI SEMIOLOGIE MEDICALA ANUL AL II-LEA

PARTEA I: PARTEA GENERALA

EXAMINAREA BOLNAVULUI
STAREA DE SANATATE (OMS): bunastare fizica, psychical si sociala si nu
numai absenta bolii sau a infirmitatii.
SCOPURILE ACTIVITATII MEDICALE: - prevenirea bolilor;
- tratarea, ameliorarea sau vindecarea bolilor;
- imbunatatirea calitatii vietii.
STABILIREA DIAGNOSTICULUI pe baza examenului clinic care cuprinde:
1. explorarea indirecta (anamneza, interogatoriu, interviu);
2. explorarea directa (examenul obiectiv (fizic);
3. examinari paraclinice.
Anamneza: discutia cu bolnavul (anamnezis = aducere aminte gr.)
informatii de ordin subiectiv = simptome (senzatii, tulburari subiective care il
aduc pe bolnav la medic. Exemplu: durerea, palpitatiile, greata etc.
Examenul obiectiv:- semne = manifestari obiective ale bolii, constatate de
medic. Exemplu: edeme, icter, cianoza etc.
Sunt reproductibile (observate de mai multi examinatori)
Investigatiile paraclinice: - furnizeaza date
SINDROMUL:un complex de simptome si semne care survin intr-un tablou
clinic similar, corespunzand unor etiologii (cauze) variate.
Exemplu: sindromul febril ascensiune termica, frisoane, cefalee, astenie,
curbatura, sete, oligurie, tahicardie.
Apare in boli infectioase;
- boli de colagen;
- neoplazii;
Spre deosebire de boala, sindromul nu are o cauza precizata.
SEMIOLOGIA MEDICALA: partea medicinei care se ocupa cu descrierea
simptomelor si semnelor bolilor, precum si a metodelor de a le pune in
evidenta si de a le diagnostica.
ANAMNEZA
1.Datele biografice ale bolnavului:
-varsta;
- sexul;
- ocupatia si locul de munca (factori de risc profesional);
- locul nasterii si domiciliul (distributia geografica a unor boli, in
functie de
conditiile de clima, de igiena, de obiceiurile alimentare)
2.Motivele internarii in ordinea severitatii;
3. Istoricul bolii actuale toate simptomele, semnele bolior in ordine
cronologica

4. Antecedentele bolnavului:
- personale fiziologice (perioadele de dezvoltare fiziologica, menarha,
numarul de nasteri, climaxul, etc)
- personale patologice (toate bolile, accidentele, interventiile
chirurgicale, transfuzii, etc)
- heredocolaterale (bolile din familie ca hemofilia, hipertensiunea
arteriala, rinichii polichistici etc).
5. Conditiile de viata si munca
- factorii de risc: acei factori, care, fara a produce boala, sunt asociati
statistic cu anumite boli. Exemple:
- fumatul = factor de risc pentru cancerul pulmonar;
- virusul hepatitic B = factor de risc pentru cancerul hepatocelular.
- factorii de stres; Stresul = o stare de tensiune acuta a organismului,
obligat sa isi mobilizeze mijloacele de aparare pentru a face fata unei situatii
de amenintare (Hans Selye)
Factorii de stres:
- fizic: temperatura, arsurile;
- chimic: substante toxice;
- psihic: emotii, suprasolicitare;
- alimentatia: echilibrata sau cu excese;
- antecedentele toxice: - fumatul;
- consumul de alcool;
- consumul de cafea;
- consumul de droguri.
EXAMENUL OBIECTIV
- Obiectiveaza simptomele;
- Doua parti:
1.Examenul general de ansamblu orienteaza asupra starii generale a
subiectului (constitutia, starea de nutritie, starea de constienta etc);
2. Examenul obiectiv detaliat explorarea sistematica a diferitelor zone si
organe, cu ajutorul a 4 metode principale:
- inspectia: cea mai simpla, bazata pe cercetarea vizuala, cu 2
componente:
- inspectia generala cercetarea de ansamblu a organismului
(tipul constitutional, conformatia diferitelor parti ale corpului, dezvoltarea
musculaturii, a tesutului adipos etc);
- inspectia locala observarea in detaliu a semnelor constatate la
inspectia generala;
- palparea: are la baza stimuli tactili si apreciaza proprietatile fizice ale
pielii, muschilor, oaselor, ganglionilor limfatici, organelor (temperatura,
umiditate, forma, marime, consistenta, raporturi cu alte organe)

- palpare superficiala (fara apasare);

- palpare profunda (cu apasare).
- percutia: metoda ce consta in lovirea ritmica, numita si percutie, a
suprafetei corpului uman in scopul obtinerii de sunete cu ajutorul
carora putem evalua starea fizica a teritoriului explorat.
- percutie digito-digitala;
- Sunetul de percutie caracterizat prin:
- intensitate;
- tonaliate (inalta, joasa);
- durata;
- timbru (aspru, dulce).
- SUNETE: - sonor (plamanul sanatos);
- timpanic (cavitati cu continut aerian, d e caverna
tuberculoasa);
- mat (tesuturi si organe fara continut aerian, d e, ficat,
splina, revarsate lichidiene cavitare)
- auscultatia: metoda prin care percepem transmisia, de obicei la
peretele toracic, a fenomenelor acustice produse in interiorul corpului
uman in timpul functionarii aparatelor si organelor, in conditii
fiziologice si patologice: murmurul vezicular, ralurile, frecaturile
pleurale, suflurile cardiace si arteriale.
- directa (cu urechea);
- indirecta (cu stetoscopul)
EXAMENELE PARACLINICE ( de laborator)
Sunt de doua tipuri:
1. Baremul minimal: hemograma, VSH, uree sanguina, glicemie, radioscopie
toracica, EKG
2. Examene complementare: individualizate pe caz:
- Baterii de teste pentru bolnavii cu HTA, hepatopatii, nefropatii,etc;
- Examene sofisticate: tomografia axiala computerizata, rezonanta magnetica
nucleara;
Dupa anamneza si examenul clinic obiectiv, pentru fiecare pacient se
elaboreaza un plan de investigatii paraclinice
ANAMNEZA
DIAGNOSTIC POZITIV
EXAMEN OBIECTIV
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

EXAMENE PARACLINICE

EXAMENUL GENERAL
STAREA GENERALA
- O apreciere de ansamblu a starii bolnavului, din punct de vedere fizic si
psihic.
- Impresia generala facuta de pacient
- Grad mare de subiectivism
STAREA PREZENTA: Starea de constienta si starea psihica
1. Starea de constienta
- Este capacitatea pacientului de a fi prezent in mediu si de a raspunde
la diversi stimuli externi, verbali sau senzoriali.
-Implica functiile corticale superioare (atentia, memoria, orientarea
temporospatiala, gandirea, vorbirea, afectul)
- Orientarea autopsihica (sa precizeze numele, varsta, anul nasterii,
ocupatia, domiciliul);
- Orientarea allopsihica sau temporospatiala (ziua, anul, anotimpul,
locul unde se gaseste bolnavul).
- O persoana normala este orientata auto- si allopsihic.
Diferite grade de afectare a starii de constienta:
1. Obnubilarea : somnolenta, scaderea atentiei, raspuns lent dar adecvat la
stimuli senzoriali si verbali, limitarea miscarilor spontane;
2. Stuporul:absenta miscarilor spontane, raspuns lent, putin adecvat la stimuli
durerosi, lipsa de raspuns la stimuli verbali, reflexe pastrate;
3. Coma:pierderea de lunga durata a starii de constienta, motilitatii si
sensibilitatii, cu lipsa raspunsului la stimuli durerosi. - 2 grade:
- coma superficiala, cu pastrarea activitatii reflexe;
- coma profunda, cu reflexe abolite.
Cauzele comei:
- metabolice (hipoglicemica, diabet);
- intoxicatii;
- afectiuni vasculare ale SNC;
- afectiuni inflamatorii cerebrale.
A se deosebi de sincopa (pierderea brusca si de scurta durata a starii de
constienta)
2. Starea psihica
Tulburari psihice:
- anxietatea - stare de tensiune, teama continua, insotita de manifestari
somatice (palpitatii, constrictie toracica, transpiratii, diaree);
- depresia tulburare afectiva caracterizata prin tristete patologica,
pesimism, durere morala, dezinteres, autosubapreciere;
- halucinatiile perceptii ireale, fara obiect, insotite de convingerea
pacientului ca sunt reale. Pot fi vizuale, olfactive, auditive, tactile, gustative,
kinestezice;

- obsesiile idei dominante de teama si impulsiune, ce domina gandirea,

in ciuda faptului ca pacientul e constient ca sunt absurde.
- fobiile situatia patologica in care ideea obsesiva e insotita de
anxietate.
- delirul tulburare importanta, cu idei false, ireale, traite de bolnav ca
fiind reale.
- Aceste tulburari fac obiectul patologiei psihiatrice.
FEBRA
TERMOREGLAREA
- Organism homeoterm (37C)
- Centrul termoreglarii: hipotalamusul anterior si posterior; primesc
informatii de la termoreceptori, prin intermediul nervilor periferici si
semnale care reflecta temperatura sangelui ce iriga hipotalamusul.
- Temperatura: echilibrul - temogeneza (ficat 50%, muschi, alte organe);
- termoliza (piele, procesul respiratiei);
Temperatura normala masurata la nivel oral, la indivizi 18 40 de ani = 36,8
0,4 C
- Variatie circadiana: T matinala <T vesperala (N diferenta nu depaseste 1C)
Valoarea minima: 37,2C (ora 6 am);
Valoarea maxima: 37,7C (ora16).
- Crestere fiziologica a temperaturii: efort, in timpul digestiei, emotii, la
cresterea temperaturii ambientale, la ovulatie (cu max 0,6 C).
TERMOMETRIZAREA
- Termometrul (Galilee, de uz uman = termoscop Santorio Santorio)
- Principiile fundamentale ale termometrizarii Wunderlich 1851.
- Masurarea temperaturii
- extern (axilar sau inghinal);
- intern (oral sau rectal);
- Temperatura externa normala: 36,8 0,4C;
- Temperatura interna normala: sub 37,5C
- Diferenta normala intre temperatura rectala si axilara: 0,3 - 0,4 C:
-diferenta > 0,4 C = proces inflamator pelvin;
- diferenta<0,3 C= proces inflamator axilar
- De regula temperatura se masoara de 2 ori pe zi, dimineata si seara, la orele
la care se ating temperaturile extreme.
- Inregistrand astfel zilnic temperatura in foaia de observatie, se obtine curba
termica.
FEBRA SI HIPERTERMIA
- Cresterea peste valorile normal admise a temperaturii corpului
semnifica febra.
Febra este un element semiologic important, ce atrage atentia asupra
afectarii starii de sanatate si impune explorarea atenta a pacientului.

-Corect, febra,= cresterea anormala a temperaturii corpului datorata

aparitiei unor modificari in mecanismul nervos central de reglare a
temperaturii corpului.
- setarea centrului hipotalamic pentru mentinerea temperaturii la 37 C.
-In conditii patologice, d e infectii bacteriene, sub influenta pirogenilor
bacterieini se produce o resetare a centrului hipotalamic, la 37-38 C. Are
loc o redistribuire a sangelui de la periferie catre zonele centrale, prin
activarea centrului vasomotor, urmata de vasoconstrictie cutanata si racirea
membrelor. Aceasta duce la cresterea temperaturii interne cu 1-2 C . Daca
cresterea de temperatura nu este suficienta, intervine si cresterea activitatii
musculare, producatoare de caldura, ceea ce se exprima clinic prin frison.
Perioadele de evolutie a febrei:
- de instalare (stadium incrementi), de crestere, prin
termogeneza;
- de stare cand atinge valoarea maxima (stadium fastigium);
- de scadere pana la temperatura normala (stadium
decrementi), prin termoliza, brutala (in crisis) sau
progresiva (in lisis). Odata cu scaderea temperaturii apar
vasodilatatia si hipersudoratia cutanata, ceea ce conduce la
instalarea noului reset, la temperatura normala de 37C.
SIMPTOME DE ACOMPANIAMENT : - cefalee;
- mialgii si artralgii (starea de curbatura);
- sete;
- transpiratii;
- oligurie;
- cresterea frecventei cardiace si respiratorii;
- confuzie mentala, delir, convulsii ( la copil).
GRADELE FEBREI (in functie de valorile temperaturii):
- starea subfebrila (37-38C);
- starea de febra moderata (38-39C);
- starea de febra ridicata (39-41C)
- hiperpirexia (febra peste 41-41,5C).- in infectiile foarte severe si
hemoragiile cerebrale.
Hipertermia = cresterea temperaturii corpului care nu poate fi contracarata
de procesele de termoliza, fara modificari in functionarea termostatului
hipotalamic. Cresterea temperaturii corpului apare prin 2 mecanisme:
- expunerea la temperatura excesiva;
- hiperproductia de caldura endogena.
CAUZELE FEBREI:
1.Febra de cauza infectioasa:
-Infectii bacteriene, virale, parazitare;
-Acuta sau cronica.

2. Febra neinfectioasa:
- neoplazii;
-hemopatii maligne (leucemii, limfoame);
-boli autoimune si de colagen (lupus, dermatomiozita, sclerodermie,
poliarterita nodoasa)
-distructii de tesuturi: interventii chirurgicale, arsuri, hemolize, infarcte.
-alergii;
-tromboze venoase;
-boli endocrine (Basedow);
-boli neurologice cu interesare hipotalamica.
PATOGENEZA FEBREI:
-apare prin actiunea asupra centrului hipotalamic al termoreglarii a
pirogenilor si citokinelor pirogene, care induc la nivelul endoteliului capilarelor
laminei terminalis formarea prostaglandinei E2 cu rol in resetarea centrului
hipotalamic.
CAUZELE HIPERTERMIEI:
- SOCUL TERMIC: - de efort;
- produs de unele substante: antihistaminice,
antiparkinsoniene, diuretice, fenotiazine;
- INDUSA DE SUBSTANTE MEDICAMENTOASE:
- cocaina, simpaticomimetice, anticolinergice, salicilati, litiu.
-HIPERTERMIA MALIGNA: defect mostenit al reticulului sarcolasmatic al
muschilor scheletici ce duce la cresterea rapida a calciului intracelular la
administrarea de halotan si alte anestezice.
-SINDROMUL NEUROLEPTIC MALIGN;
-SINDROMUL SEROTONINIC;
-BOLI ENDOCRINE: tireotoxicoza, feocromocitom
- AFECTIUNI ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL: hemoragia cerebrala,
epilepsia, leziuni hipotalamice.

SEMNIFICATIA CLINICA A CURBEI FEBRILE

ASPECTUL CURBEI FEBRILE ESTE TIPIC PENTRU ANUMITE STARI
PATOLOGICE:

-febra continua (in perioada de stare variatiile zilnice ale temperaturii

nu depasesc 1C) in pneumonia pneumococica, erizipel;
- febra remitenta (variatiile zilnice termice depasesc 1C, dar nu ating
valoarea normala) in supuratii, TBC pulmonara grava, bronhopneumonie;
-febra intermitenta (oscilatii mari de temperatura, cu reveniri la valori
normale intre perioadele febrile) in malarie, cancer, infectii urinare si biliare;
- febra hectica (varianta a febrei intermitente, cu variatii zilnice mari
de temperatura, peste 3C) in septicemii, infectii grave, TBC cavitara;
- febra recurenta (mai multe episoade febrile separate de perioade de
afebrilitate) in viroze (particular, febra in dromader), TBC pulmonara,
infectii urinare si biliare (aspect particular febra recidivanta cu cresteri de
temperatura la perioade f variate);
-febra inversa (temperatura matinala mai mare ca cea vesperala), in
supuratii profunde, infectii cavitare, TBC pulmonara grava;
- febra ondulanta (episoade febrile ce se repeta periodic, cu ascensiuni
si defervescente lente), caracteristic pentru boala Hodgkin (febra Pel
Ebstein), dar si endocardite, bruceloza;
-febra neregulata (necaracteristica) in stari septice, supuratii.
SIMPTOME DE ORDIN GENERAL
OBOSEALA
- Senzatie subiectiva caracterizata prin scaderea potentialului functional
al organismului. (lipsa de putere, stare de slabiciune).
- caracter nespecific, apare in numeroase boli.
1. Oboseala fiziologica: dupa un efort f. intens.
2. Oboseala patologica in:
- conditii de stres (insotita de anxietate, depresie, insomnii) oboseala
psihogena;
- bolile infectioase febrile ( d e TBC pulmonara);
- bolile endocrine (tipic in boala Addison, cu debut vesperal, apoi devine
permanenta si domina tabloul clinic + hiperpigmentare, hTA, hipotermie,
hiponatremie si hipocloremie);
- diabetul zaharat;
- afectiunile cardiovasculare cu caracter evolutiv, cu caracter progresiv
(eforturi mari eforturi mici repaus);
- afectiunile cronice respiratorii, datorate IRC cu caracter progresiv (d e
BPOC);
- afectiunile hepatice cronice (hepatite cr, ciroze), uneori unic simptom;
- afectiunile reumatice, cu caracter meteorosensibil (caracter evolutiv al
bolii);
- nefropatiile cronice, cu caracter progresiv, uneori ca unic simptom;
-in diferite cancere, in cadrul sindromului de impregnare canceroasa
(stare
generala modificata, anorexie, scadere ponderala);

- hemopatii benigne si maligne (anemii, leucoze, limfoame);

- intoxicatii profesionale (plumb, oxid de carbon, solventi organici) sau
neprofesionale (alcool, tutun);
CEFALEEA (cefalalgie)
- Durerea resimtita la nivelul capului.
- Durerea, cu orice localizare = simptom cardinal ce aduce bolnavul la
medic.Definita ca o senzatie neplacuta, raportata la un anumit segment
corporal,care genereaza un comportament specific, insotita de o
componenta afectiva si reactii vegetative.
- Caracterizata din punct de vedere clinic prin:
- topografie (localizare si iradiere);
- cronologie (evolutie in timp);
- intensitatte;
- calitate (descrisa si comparata in diverse moduri de catre bolnav);
- simptome de insotire;
-manifestari psihice ( comportamentul si atitudinea bolnavului );
- conditii de declansare si disparitie sau ameliorare.
Fiziopatologia durerii - Muller: senzatie primara, realizata prin intermediul
unor receptori, fibre si centri nervosi;
_ Melzack: mecanismul durerii e complex, presupunand prelucrarea
impulsului la diferite niveluri ale SNC, prelucrare care determina perceptia
durerii, precum si reactia (de ordin somatic si afectiv) la diferiti stimuli.
Astfel, intervin:
- fibrele senzitive ale diferitilor nervi (piele, tendoane, muschi, viscere)
al caror corp neuronal se afla in ganglionul spinal);
- Maduva spinarii, cornul posterior = sediul sinapsei cu al II-lea neuron
al caii;
- tractele spinotalamice (in cordoanele laterale) formate din axonii
neuronilor senzitivi incrucisati;
- talamusul;
- in traseul prin trunchiul cerebral, o parte din fibrele tractului
spinotalamic fac sinapse in substanta reticulata a trunchiului.
- impulsul transmis prin fibrele spinotalamice urca la nucleii
posteromediali talamici si de aici in scoarta frontala si sistemul limbic
(responsabili de componenta afectiva a durerii).
- alte fibre spinotalamice se termina in nucleul ventral posterolateral,
fiind proiectate pe scoarta senzitiva. (responsabile de discriminarea spatiala
a durerii si de intensitatea acesteia)
Cefaleea- origine la nivelul :
- structurilor externe ale craniului

- doar la unele din structurile interne (sinusurile venoase si venele

aferente, arterele durei mater si ale poligonului Willis, dura mater a
endobazei, nervii cranieni cu aferente senzitive V, IX, X).
Mecanismele si clasificarea cefaleei:
1. cefaleea vasculara:
- de tip migrenos (caracter familial, frecventa la sexul feminin,
insotita de greturi si varsaturi, debut sau localizare unilaterala);
- de tip nemigrenos datorata vasodilatatiei indusa de factori
extracranieni (cresteri bruste ale TA, febra, hipercapnie, dupa
vasodilatatoare);
2. cefaleea musculara: localizata occipital sau datorata unei suferinte a
coloanei;
3. cefaleea de tractiune datorata tractiunii exercitate asupra structurilor
intracraniene sensibile de catre tumori, abcese, hematoame cerebrale,
scaderii tensiunii intracraniene dupa punctia lombara;
4. cefaleea de cauza inflamatorie datorata inflamatiei:
- structurilor intracraniene (meningite, meningoencefalita, flebite ale
vv. intracraniene, hemoragie craniana) - simetrica;
- structurilor extracraniene (celulite, arterite extracraniene, abcese),
localizata si insotita de manifestari locale caracteristice.
5. cefaleea prin nevrite si nevralgii;
- prin compresia sau tractiunea nervilor senzitivi cranieni sau spinali
prin inflamatii, tumori, traumatisme, spondiloza cervicala), durerea situata in
teritoriul de inervatie al nervului respectiv;
- nevrita din zona zoster , precede si persista dupa eruptia
veziculoasa;
-nevralgia de trigemen, intensa, datorata unor leziuni ale ganglionului
trigeminal.
6. cefaleea psihogena- dupa traume psihice, in casca;
7.cefaleea de origine nazosinusala (tumori, traumatisme) localizata in
zona;
8. cefaleea din afectiunile auriculare (traumatisme, inflamatii sau
tumori ale conductului auditiv extern, timpanului sau urechii medii);
9. Cefaleea de origine oculara in: glaucom, tulburari de refractie
necorectate, nevrita retrobulbara, neuroretinita, papilita, infectii, tumori si
traumatisme oculare.
10. cefaleea de origine dentara in afectarea cavitatii pulpare a dintilor,
intensa, cu caracter pulsatil si iradiata in zonele invecinate;
11.cefaleea de origine osteoarticulara, in afectarea;
-periostului cranian;
- afectiuni ale coloanei cervicale;
- afectiuni ale articulatiei temporomandibulare.

 TULBURARILE SOMNULUI
Somnul = o stare fiziologica, periodica si reversibila, de reducere a functiilor
organismului, caracterizata prin extinderea procesului de inhibitie pe
intreaga scoarta si pierderea temporara a relatiilor cu mediul exterior.
- orar somn/veghe, activ in timpul zilei
- somnul de noapte mai profund decat cel din timpul zilei, datorita
cresterii nocturne a activitatii parasimpatice.
- Perioada de somn fiziologic- in raport cu varsta:
- Copil: 12-14 ore;
- Adult: 7-9 ore;
- batrani: 5-7 ore.
Stadiile somnului studiate prin inregistrarea simultana a:
- activitatii electrice a creierului (EEG);
- miscarilor oculare (electrooculograma);
- activitatii musculare (electromiograma).
Inregistrarea continua a acestor parameti = polisomnografie
-2 tipuri de somn (lent si paradoxal) se succed
-stadiile somnului: somnolenta, adormire, somn profund,
trezire
- Somnul profund : 5-6 cicluri ce se succed rapid,
- fiecare ciclu consta din:
- o faza de somn lent, fara vise, cu pastrarea tonusului muscular;
- o faza de somn rapid (paradoxal), cu vise, miscari oculare si
abolirea tonusului muscular.
-Inducerea naturala a somnului conditionata de:
- un mediu inconjurator linistit;
- gandire redusa, monotona, dezinteres afectiv;
- lipsa excitatiilor nociceptive.
Principalele modificari patologice ale somnului:
1. Insomnia = absenta somnului in perioadele normale de somn:
-insomnia totala, pe toata perioada noptii;
-insomnia initiala (predormitionala, de inductie), adormire cu
dificultate:
-insomnia de mentinere a somnului (dormitionala),treziri repatate si
readormire dificila;
-insomnia terminala (postdormitionala), trezire precoce, cu
imposibilitatea de a adormi din nou.
Cauze si durata variabile (tranzitorie, pe termen scurt, pe termen lung
ce poate genera depresie).
Dupa cauza, insomnia poate fi clasificata in:
a.Insomnie primara (cauza necunoacuta, diagnostic de excludere)

b. Insomnia secundara, de cauze variate:

- insomnia tranzitorie, la schimbarea ambientului;
- insomnia de altitudine, datorita hipoxiei si hipocapniei;
- insomnia din afectiunile psihice (depresie, schizofrenie, anxietate);
- insomnia din afectiunile neurologice (epilepsia, demente, migrene, b.
Parkinson);
- insomnia asociata altor cauze medicale: febra, dispneea din
insuficienta cardiaca, crizele de angina pectorala, tusea din afectiunile
respiratorii, durerea ulceroasa sau din alte boli digestive, adenomul de
prostata si cistita ce produc trezire datorata necesitatii de a urina,
hipertiroidismul ce trezeste pacientul devreme, climaxul.
2.Hipersomnia = nevoie crescuta de somn, somnolenta, (mai rara);
- apare in: convalescenta bolilor severe, ateroscleroza cerebrala, tumori
ale creierului, traumatisme craniene, sindroamele de apnee in somn, abuzul
de medicamente narcotice.
Narcolepsia =o nevoie imperioasa si irezistibila de somn, aparuta in crize
repetate;
- Tulburarea abilitatii de mentinere voluntare a starii de veghe, cu
modificari ale polisomnografiei;
- Clinic: - somnolenta excesiva in timpul zilei;
- la tranzitia veghe/somn:
- slabiciune musculara aparuta brusc sau pierderea tonusului
muscular fara pierderea constientei (catalepsie);
- halucinatii la debutul somnului sau inaintea trezirii;
- paralizie musculara inaintea trezirii.
3. Parasomnia = comportamente anormale care deriva sau apar in cursul
somnului.
d e somnambulismul (activitate motorie variata, sculat din pat si urinat in
locuri inadecvate, ingestie de hrana in timpul somnului, pacient partial treaz
cu trezire completa dificila).
Semnificatia ritmicitatii circadiene: mortalitatea de cauza cardiovasculara
crescuta dupa trezire, in primele ore ale diminetii.

TULBURARILE VOCII
Vocea = sunetele produse la nivelul laringelul prin vibratia corzilor vocale;
- Organul fonator: laringe, val palatin, limba, buze, musculatura respiratorie.
- Caractere acustice: intensitate, frecventa, tonalitate, timbru.
Modificari patologice ale vocii:
- prin tulburari care apar la nivelul aparatului fonator;

- prin imposibilitatea controlului auditiv al vocii (surditate, hipoacuzie).

Principalele modificari patologice ale vocii:
- disfonia = termen generic pentru orice tulburare a vocii datorata unei
alterari (morfologice, paralitice sau functionale ) a corzilor vocale.
- vocea bitonala: emisia simultana a doua sunete (paralizie a unei corzi
vocale, polip al corzii vocale);
- raguseala = tulburare a vocii, ce prezinta un timbru mai grav si este
voalata:
- acuta: insotita de tuse, in laringitele acute;
- cronica: laringita cronica, tumori laringiene, paralizia nervului
recurent.
TULBURARILE VORBIRII
Vorbirea: forma de activitate nervoasa superioara, in care cortexul joaca un
2

rol important (format din 2 miliarde de neuroni = 2,5 m suprafata).

-cinci retele corticale cu importanta clinica:
- o retea presilviana pentru limbaj:
- o retea parieto-frontala ptr. recunoastere spatiala;
- o retea occipito-temporala cu rol in recunoasterea obiectelor;
- o retea limbica ptr. memorie;
- o retea prefrontala pentru pentru atentie si comportament.
Reteaua presilviana are doi poli importanti in vorbire:
- polul posterior sau aria Wernicke transforma impulsurile senzoriale
intr-o reprezentare neurala a cuvintelor, ceea ce da sens cuvintelor;
- Polul anterior sau aria Broca transforma reprezentarea neurala a cuvintelor
in secventele lor articulate, cuvintele fiind emise in limbajul vorbirii.
Tulburarile vorbirii:
- Afazia = tulburare a limbajului prin afectarea mecanismelor corticale
ale acesteia.
- 2 tipuri de afazie:
- Afazia motorie (tip Broca), zisa si expresiva - incapacitatea
bolnavului de a denumi corect obiecte sau de a repeta cuvinte
spuse de examinator, insa cu intelegerea si executarea corecta a
ordinelor motorii; vorbirea e lenta, greoaie,negramaticala, dar
cuvintele au sens corect;
- Afazia senzoriala (tip Wernicke) zisa si receptiva bolnavul nu
intelege corect sensul cuvintelor vorbite sau scrise si nu executa
corect comenzile motorii; vorbire rapida, cu cuvinte fara sens.
- Disartria = tulburare a vorbirii cu limbaj corect, cu afectarea
capacitatii de articulare a cuvintelor, datorita afectarii inervatiei
motorii a organelor fonatiei, in boli centrale sau periferice.
- fara dificultati in intelegerea cuvintelor vorbite sau scrise;
- insotita adesea de tulburari de deglutitie;

- In B. Parkinson, ateroscleroza cerebrala, tumori cerebrale, accidente

vasculare cerebrale, sindroame cerebeloase.
TULBURARI ALE SENZATIEI DE SETE
Setea = senzatia de uscaciune a mucoasei bucale, ce semnalizeaza
necesitatea ingestiei de lichide.
- Apare cand organismul are un deficit hidric:
- absolut (aport scazut sau pierderi mari de lichide);
- relativ (organism supraincarcat osmotic).
- Senzatia de sete declansata de: - cresterea osmolaritatii
plasmatice;
- deshidratarea intracelulara;
- hipovolemie.
Semnificatia fiziologica a setei : indica necesitatea ingestiei de lichide pentru
mentinerea echilibrului hidroelectrolitic al organismului;
Modificarile patologice ale senzatiei de sete:
1. Polidipsia = cresterea senzatiei de sete si a consumului de
lichide.Cauze:
- consumul exagerat de lichide, de natura psihogena (dipsomanie,
polidipsie primara);
- diabetul insipid (deficit de hormon antidiuretic); poliurie cu urini
apoase, cu densitate mica;
- diabetul zaharat (osmolaritatea exagerata a plasmei prin
hiperglicemie provoaca sete), poliurie cu urini hiperosmolare, cu densitate
mare dat. glucozuriei
- Alte cauze endocrine:
- Traumatisme craniene cu afectarea hipofizei;
- Hiperparatiroidia si hipopotasemia indusa prin aldosteron,
corticoizi sau diuretice
(sindrom asemanator cu diabetul insipid, dar care nu raspunde la
vasopresina);
- Pierderi lichidiene mari prin: transpiratii abundente, varsaturi si
diaree, paracenteze si toracocenteze, hemoragii;
- Alcoolism cronic (diminuarea secretiei salivare si uscaciunea
mucoasei bucale cu declansarea senzatiei de sete);
- Diferite medicamente:
- diureticele (prin diureza crescuta);
-parasimpaticoliticele (prin uscaciunea gurii);
2. Hipodipsia sau adipsia mai rara = diminuarea sau disparitia senzatiei de
sete si diminuarea ingestiei de lichide.
- Apare in :
-leziunile hipotalamice, asociata cu afagia:

-dupa administrarea unor medicamente (d e substante adrenergice).

TRANSPIRATIA
Transpiratia = cresterea secretiei sudorale;
- mecanism nervos; centrii nervosi in maduva si hipotalamus, informati
direct (de catre sange) si pe cale reflexa (prin termoreceptorii pielii) de
cresterea temperaturii corpului, ceea ce stimuleaza transpiratia.
- Rol de aparare:
- In mentinerea constanta a temperaturii corpului (prin pierdere
de caldura);
- In mentinerea homeostaziei sanguine (prin transpiratie de pierd
produse de metabolism, toxice exogene)
Transpiratia in situatii patologice:
- Abundenta in majoritatea bolilor infectioase febrile (atat in perioada de
febra ridicata, cat si in cea de deferverscenta);
- aspecte particulare in anumite boli:
- nocturna in TBC pulmonara si boala Hodgkin;
- la nivelul extremitatii cefalice (semnul pernei) in rahitism;
- insotita de valuri de caldura (bufeuri) in menopauza;
- la fata, palme si plante in tulburati neurovegetative;
- aparuta brusc = situatie patologica grava (hemoragie masiva, infarct
miocardic, intoxicatie, la diabetici in supradozaj insulinic);
- Mai apare in: dureri paroxistice (colici), sindromul dumping,
intoxicatia cu nicotina, anxietate sau suprasolicitare nervoasa;
- topografie unilaterala in unele boli neurologice:unilaterala, de partea
paralizata in hemiplegie, afectarea unilaterala a lantului simpatic;
-In unele maladii, in care prin transpiratie se elimina substante toxice
endogene, poate avea culoare sau miros specific (d e in uremie, miros
amoniacal, cu cristale de uree ce se depun la suprafata pielii);
- Cand este abundenta duce la pierdere de apa si electroliti, cu consecinte
asupra echilibrului hidroelectrolitic;
FRISONUL
Frisonul = o activitate contractila musculara continua, exprimata prin
tremuraturi fine, neregulate si inegale, de durata scurta, cu debut in regiunea
dorsolombara si extensie progresiva in tot corpul, insotite de senzatie de frig.
- Apare in starile patologice care evolueaza cu cresterea brusca a
temperaturii, ca o reactie reflexa la dereglarea centrului termic;
dezechilibrul intre termogeneza, ce creste prin aparitia contractiilor
musculare si termoliza, redusa prin vasoconstrictia cutanata.

- Insotit de anxietate, paloare (prin vasoconstrictie), uscaciunea

tegumentelor.
Semnificatia patologica a frisonului:
- Apare la debutul multor boli infectioase; in pneumonia franca lobara e
unic si brutal; daca se repeta pe parcursul evolutiei pneumoniei,
semnifica o complicatie (pleurezia);
- Daca apare in cazul unei supuratii localizate, poate anunta o
septicemie;
- Apare in colica biliara si renala, cand, daca e insotit de febra inalta,
semnifica o pielonefrita sau o angiocolita;
- In paludism, caracter particular: se repata la intervale fixe (din 2 in 2
zile);
- Poate avea semnificatie iatrogena: transfuzii incompatibile,
administrare iv de toxine, substante pirogene, suspensii bacteriene.
PRURITUL
Pruritul = senzatia de mancarime, la nivelul tegumentelor si mucoaselor,
produsa prin stimularea receptorilor specializati, din jonctiunea dermoepidermica, la stimuli variati (chimici, mecanici, termici).
- Poate fi produs de:
- substante administrate pe cale parenterala: histamina, proteinaze,
acetilcolina, codeina, morfina;
- substante endogene (sarurile biliare, uree);
- Produce scarpinare (grataj), cu posibile leziuni de grataj.
Cauzele pruritului:
- Apare in boli: -cunoscute (alergie, icter, uremie, diabet zaharat,
parazitoze);
-necunoscute, ce sunt diagnosticate in timp (diabet
zaharat chimic, b. Hodgkin, leucemii, ciroza biliara
primitiva).
Principalele boli in care apare pruritul:
- Afectiuni alergice: cu mecanisme humorale (precoce) ca urticaria,
socul anafilactic si celulare (tardiv) ca boala serului;
- Afectiuni metabolice:diabet zaharat (prurit, localizat in reg. vulvara la
femei);
- Afectiuni hepatice cu colestaza (ciroza biliara primitiva), pruritul
precede icterul si hiperbilirubinemia;
- Afectiuni renale cronice in faza de insuficienta renala, datorat retentiei
azotate si hiperparatiroidismului asociat;
- Afectiuni hematologice (leucemii cronice, limfoame, poliglobulii);
-Afectiuni parazitare (scabie, helmintiaze, artropode ca pureci, tantari);
- Afectiuni dermatologice: acnee, herpes, psoriazis, eczeme.

- Uneori pruritul are localizare caracteristica: vulvar in diabetul zaharat,

anal in oxiuriaza.
SUGHITUL
Sughitul = contractia spastica, repetata, a diafragmului, care se produce
datorita excitarii nervilor vag sau frenic; transmisa la centrul respirator,
aceasta excitatie duce la excitatia ritmica a nucleului frenic.
Aceasta conduce la contractia brusca si violenta a diafragmului;
simultan cu coborarea acestuia, in inspir, se produce un spasm al corzilor
vocale, urmat de un zgomot caracteristic.
- Durata sughitului este importanta pentru interpretarea sa semiologica:
- Sughit trecator = semnificatie benigna;
- Sughit de durata = expresia unei boli grave.
Principalele cauze ale sughitului:
-1. Sughitul de origine centrala:
- proces inflamator la nivelul SNC (meningita, encefalita, abces cerebral,
poliomielita);
- cresterea presiunii intracraniene (tumori, accidente vasculare
cerebrale, hidrocefalie);
- tulburari circulatorii cerebrale (hipoxie, ASC, epilepsie);
- intoxicatii (alcoolism, coma diabetica, uremie).
2. Sughitul de origine periferica:
- Datorat excitarii nervului frenic prin: adenopatii, gusa, diverticuli
esofagieni, hernie hiatala, tumori, flegmoane mediastinale, pleurezie
diafragmatica, anevrisme aortice, afectiuni ale coloanei vertebrale);
3. Sughitul de origine reflexa:
- Datorat excitatiei frenicului provenite de la nivelul abdomenului:
- procese inflamatorii abdominale (peritonita diafragmatica,
abces subfrenic, pancreatita acuta, ileus = semnal de alarma);
- cresterea presiunii intraabdominale in: meteorism, ascita,
sarcina avansata.
Sughitul cu semnificatie benigna, trecator:
- La copil: la racirea brusca a tegumentelor, alimentatie grabita ce dilata
brusc stomacul;
- La adult: tulburari neurovegetative, consum de alimente, tari
insuficient masticate, ingestie de bauturi carbogazoase.
TULBURARILE MIROSULUI
1. Modificari ale senzatiei olfactive:
Anosmia = pierderea totala a simtului mirosului.
Cauza:

- periferica:afectarea mucoasei nazale prin inflamatie sau aplicare

de substante cum ar fi cocaina, adrenalina;
- centrala: leziuni la nivelul scoartei cerebrale
Hipoosmia = diminuarea mirosului; precede anosmia;
Hiperosmia = sensibilitate olfactiva exagerata in : cresterea presiunii
intracraniene, consum de cocaina, afectiuni psihice.
Paraosmia = confuzia mirosurilor.
2. Senzatii olfactive particulare resimtite de medic: orienteaza diagnosticul
- Halena fetida: miros patrunzator, insuportabil, in afectiuni gingivale sau
dentare, igiena deficitara bucala, angina ulceronecrotica, stenoza
pilorica, fistula gastrocolica, bronsiectazii fetide, abcese si gangrena
pulmonara.
- Mirosul de acetona: diabetul zaharat complicat cu cetoacidoza, foame;
- Mirosul amoniacal (ca urina), in insuficienta renala cronica, adenom de
prostata, incontinenta urinara;
- Mirosul fetid al hepaticilor: de metilmercaptan, asemanator mirosului
de fructe putrede;
-in intoxicatii: migdale amare in intoxicatia cu cianura de potasiu, usturoi in
intoxicatii cu substante organofosforice.
- Importanta diagnostic
CONSTITUTIA (HABITUSUL)
Definitie: ansamblul insusirilor somatice, functionale si psihice ale unui
individ.
- 2 componente: ereditara si castigata (imp. factorilor de mediu).
- D p d v morfologic: aspectul general al pacientului: statura,
proportionalitatea intre diferite segmente anatomice.
- Antropometria (determinarea inaltimii, greutatii, perimetrelor cranian,
toracic etc).
- D p d v fiziologic particularitati ale proceselor metabolice, ce
determina particularitati de reactivitate, cu predispozitie catre diferite
imbolnaviri sau variatii de evolutie a bolilor.
Mai multe tipuri constitutionale clasificare:
Prima clasificare Hipocrate- are la baza umoarea care domina.
- 4 tipuri constitutionale:
- tipul sanguin (sangele);
- tipul flegfmatic (limfa);
- tipul coleric (bila galbena);
- tipul (melancolic (bila neagra).
- Pavlov completeaza clasificarea cu caracteristici ce tin de
acivitatea nervoasa superioara:

- Tipul sanguin: vioi, echilibrat, fixeaza usor reflexele conditionate, usor

adaptabil;
- Tipul coleric: sistem nervos puternic, dar dezechilibrat, ce
reactioneaza violent;
- Tipul flegmatic : f echilibrat, dar inert, fixeaza usor reflexele dar se
adapteaza greu;
- Tipul melancolic: SN slab, fixeaza greu reflexele se adapteaza f greu.
Actuala clasificare:
- Tipul normostenic: proportionalitatea segmentelor corpului, ceea ce
confera armonie, reactii de raspuns mobile, adecvate, echilibru
neurovegetativ;
- Tipul astenic: subiecti inalti si slabi, longilini, cap alungit, nas ascutit,
membre subtiri si lungi, umeri ingusti, bazin ingust, musculatura si
tesutul adipos slab reprezentate; predomina catabolismul, valori
scazute ale colesterolului si acidului uric plasmatic, cu predispozitie
catre hipoglicemie, hipotensiune arteriala, bradicardie, anemie,
vagotonie, ulcer gastric, insuficienta CSR, psihoze de tip schizoid;
- Tipul hiperstenic: indivizi robusti, bine nutriti, cu inaltime mica sau
mijlocie, cu perimetru toracic mare, umeri largi si mb scurte, cap mare,
gat scurt, abdomen si bazin voluminoase,; predomina anabolismul,
tendinta la obezitate, nivel crescut al colesterolului si acidului uric, cu
tendinta la hiperglicemie, tahicardie, HTA, hipersimpaticotonie, boala
Cushing, Diabet zaharat, guta, poliglobulii, litiaza biliara, psihoze tip
maniacodepresiv.
- D p d v comportamental 2 tipuri comportamentale:
- Tip A activi, ambitiosi, nemultumiti, cu frecventa crescuta a
evenimentelor cardiovasculare;
- Tip B apatici, retrasi, neimplicati social.

STAREA DE NUTRITIE
-Apreciata:
- cantitativ: proportia intre inaltime si greutate (greutate ideala
corespunzatoare unei anumite inaltimi). G normala = G cat mai apropiata de
G ideala.
- calitativ:carente in componentele specifice ale dietei (proteine,
glucide, lipide), vitamine, minerale.
- Tesutul adipos = componenta cea mai variabila a organismului.
Adipocitul = celula activa metabolic, se incarca cu grasime si secreta
substante biologic active: leptina, adipsina, factorul de necroza

tumorala (TNF ), angiotensinogenul, interleukina 6, ce intervin in

patologia obezitatii si a deficitului ponderal.
- Greutate normala echilibru intre aportul si consumul energetic, cu
centrul coodonator = hipotalamusul.
- Evaluarea starii de nutritie
1. Normala
2. Exces ponderal
3. Deficit ponderal
Se determina greutatea pacientului si se raporteaza la greutatea ideala,
apreciata in functie de inaltimea individului.
Indicele de masa corporala (IMC):
2

IMC =Greutatea [kg]/inaltimea [m]

2,

Valori normale ale IMC: 18 25 kg/m indiferent de sex.

- In functie de IMC apreciem gradele excesului sau deficitului ponderal.
Patologia starii de nutritie
1.Obezitatea
2

IMC>30 kg/m = obezitate;

2

IMC intre 25 si 29,9 kg/m = hiperpondere

Obezitatea= cresterea G datorita acumularii de tesut gras.
Dupa tipul depunerii de tesut gras, 2 tipuri de obezitate:
- android (abdominala), asociata cu rezistenta la insulina, diabetul
zaharat, HTA, risc crescut ptr. Evenimentele cardiovasculare (IMA,
AVC).
- ginoid, cu depunere in exces de grasime pe coapse, pe fese, cu risc
cardiovascular mai scazut.
- Reactivitatea metabolica diferita a celor 2 tipuri de tesut gras explica
diferenta de risc cardiovascular.
-determinarea tipului de obezitate= prin determinarea circumferintei taliei:
- talia > 94 cm la barbat si >80 cm la femeie =risc crescut;
-talia >102 cm la barbat si >88 cm la femeie = risc foarte crescut.
- 3 clase de risc ale obezitatii, exprimate dupa valoarea IMC:
-

clasa I: IMC intre 30 si 34,9 kg/m ;

2

- clasa a II-a: IMC intre 35 si 39,9 kg/m ;

2

- clasa a III-a: IMC peste 40 kg/m .

Obezitatea= boala cu caracter social in tarile dezvoltate; peste 50% din
populatie are obezitate. Ea implica:
- un dezechilibru intre aportul si consumul energetic;
- un factor genetic;
- un factor de mediu (stilul de viata, boala a civilizatiei).
2. Deficitul ponderal = exces al consumului energetic in raport cu aportul.

In functie de amploarea si durata deficitului energetic mai multe grade de

deficit ponderal:
- Slabirea simpla = scadere ponderala de pana la 20% fata de greutatea
ideala;
- Emacierea = scadere ponderala de 20-30% fata de greutatea ideala;
-Casexia = scadere extrema a greutatii, peste 30% din greutatea ideala.
Etiologia deficiului ponderal: neoplaziile, TBC, infectiile cronice, insuficienta
cardiaca severa, hepatopatiile cronice, insuficienta renala cronica,
sindroamele de malabsorbtie, alcoolismul cronic, diabetul zaharat tip I,
hipertiroidismul, insuficienta CSR, hiperparatiroidismul, anorexia nervoasa.
ATITUDINEA
Se refera la:
- Pozitia bolnavului (in ortostatism si in decubit);
- Mersul si miscarile bolnavului;
- Contractiile musculare involuntare.
1.Pozitia bolnavului
- Informatii despre boala pacientului si gravitatea ei.
- Pozitia conditionata de: tonusul general al organismului, functionarea
normala a aparatelor si sistemelor, necesitatea atenuarii unor
simptome (in special durere).
- Delimitarea ortostatismului (pozitia in picioare) de decubit (pozitia
culcata la pat).
- Ortostatismul mentinut cu greutate datorita:
- Unor afectiuni neurologice (leziuni cerebeloase baza de
sustinere largita; leziuni vestibulare tendinta de cadere intr-o
parte;afectiuni caracterizate de lezarea fibrelor lungi din
fasciulele Goll si Burdach); Deficitul se evidentiaza prin proba
Romberg;
- Hipotensiunii ortostatice (ischemie cerebrala) in hipovolemii,
pierderea reflexului vasoconstrictor in ortostatism ca in
polinevrite, reactii vagale hipotensoare exagerate;
- Afectiuni ale mb. Inferioare sau ale coloanei vertebrale.
Statica pacientului: pozitia activa, pasiva si fortata
1. Pozitia activa pacienti ambulatorii care isi mentin ortostatismul si
se deplaseaza cu usurinta, vin pe picioare la medic- indica o stare
generala buna;
2. pozitia pasiva adinamism, apatie, indiferenta, tonicitate musculara
redusa. Bn. In repaus la pat, cu imposibilitatea schimbarii pozitiei =
boala grava;
3. Pozitia fortata pozitia pe care pt e obligat sa si-o pastreze,
- ptr a diminua intensitatea diferitelor simptome (durere, dispnee);
-impusa de contractura musculara de diferite cauze;

-impusa de modificari ale coloanei vertebrale.

Astfel:
a. Pozitii fortate antalgice:
- pozitia ghemuita in criza de ulcer gastric sau duodenal;
- pozitia imobila si rigida din criza de angina pectorala, IMA, embolie
pulmonara, meningita, encefalita, tumori sau psihoze;
- bn, cu pleurita dorm pe partea sanatoasa in decubit lateral;
- bn cu colica biliara sau renala isi schimba mereu pozitia.
b. Pozitii antidispneice:
- pozitia sezanda cu extremitatea cefalica ridicata amelioreaza
dispneea din insuficienta cardiaca; cand se adauga inclinarea posterioara si
laterala a capului si sprijinul in brate vorbim de ortopnee;
- in pericardita exsudativa, pacientii si apleaca anterior toracele ptr
decomprimarea vaselor de la baza cordului (semnul pernei sau pozitia in
rugaciune mahomedana);
-in pleurezie bn sta culcat pe partea bolnava.
c. Pozitii fortate decontracturante:
- pozitia in cocos de pusca in meningitele bacilare;
- opistotonusul in tetanos, meningite, tumori ale fosei posterioare,
hemoragie subarahnoidiana, intoxicatia cu stricnina.
- torticolisul, datorat contracturii musculare laterocervicale unilaterale;
congenital sau in afectiuni ele coloanei vertebrale cervicale sau dorsale.
2. Mersul
-Omul sanatos mers energic si sigur.
-Mersul modificat in diverse situatii patologice:
- mers adinamic, greoi in boli grave, stare de nutritie precara,
convalescenta bolilor infectioase, miastenie, boala Addison;
- mers spasmodic, rigid, cu tararea picioarelor, balansarea corpului la
fiecare pas, in scleroza in placi, encefalita (cu incrucisarea picioarelor), sdr
parkinsoniene, in hemiplegie (mersul cosit, cu piciorul tras de partea
bolnava);
- mersul ataxic de om beat, in leziuni medulare, cerebeloase si
cerebrale;
- mersul stepat in paralizia n peronier;
-claudicatia , cu opriri periodice, in arteriopatiile mb inferioare;
-mers leganat de rata, in luxatia congenitala de sold.
3. Modificari ale miscarii voluntare
- Miscarea voluntara afectata datorita:
- scaderii unei mase musculare (pareza);
- imposibilitatii miscarii unui segment (plegie).
- Dupa teritoriul afectat:

- Hemipareza sau hemiplegia afectarea miscarii unei jumatati a

corpului (mb. Superior si inferior de o parte);
- Monopareza sau monoplegia afectata miscarea unui mb;
- Parapareza sau paraplegia afectata miscarea jumatatii
inferioare a corpului (ambele mb inferioare);
- Tetrapareza sau tetraplegia afectata miscarea tuturor
membrelor
4. Miscari si contractii musculare involuntare
Tremuraturile
De mai multe feluri, functie de intensitate, caracterul lent sau rapid al
miscarii, partea de corp la care se extind, influenta lor asupra repausului sau
miscarii:
- tremuraturi fine si rapide in : frig, emotii, distonii neurovegetative,
tireotoxicoza, hipoglicemii si frisoane;
- tremuraturi de amplitudine mare in :
- Boala Parkinson, in special la cap si degetele mainilor, cu
tulburari de mers si de vorbire.
- tremorul senil la varstnici;
- in intoxicatii (alcool, nicotina, somnifere, opiacee) buze, limba,
maini;
- Flapping tremorul = miscare involuntara, neregulata, ampla,
asemanatoare batailor aripilor unei pasari, in ciroza hepatica decompensata,
insuficienta renala, respiratorie, intoxicatii ale SNC.
-Trismusul = contractura maseterilor, cu imposibilitatea deschiderii gurii; de
cauza centrala ( tetanos, tetanie, epilepsie, meningita, tumori cerebrale) sau
locala (proces inflamator de vecinatate, flegmon amigdalian, parotidita, etc).
- Crampele = contractii tonice dureroase extinse la muschi izolati. Cauze:
efort, nevrite, encefalomielite, intoxicatii (tabagism, alcool, plumb),
tulburari de irigatie arteriala cu ischemie, staza venoasa.
- Convulsiile = contractii musculare ce cuprind un teritoriu mare. In :
septicemii, deshidratari masive, trichineloza. In epilepsie apar convulsii
generalizate.
FACIESUL/Facies, fizionomie, mimica
Faciesul = totalitatea modificarilor fetei determinate de o anumita afectiune.
- In anumite afectiuni poate fi caracteristic.
- Realizat de modificari de ordin anatomic si functional (tonus muscular
si contracturi, modificari de vasomotricitate).
- Fizionomia = conformatia fetei unui individ, lagata de dezvoltarea
constitutionala a subiectului, in raport cu fondul genetic al acestuia.
- Mimica = expresia psihomotorie a fetei individului, ce reflecta starea
psihica si activitatea senzoriala, grefate pe fizionomie. Reflecta

sentimente, legate uneori de existenta bolii si gravitatea acesteia.

Reprezinta o parte a faciesului bolnavului.
- Tipuri de facies
1. Faciesul din bolile endocrine
- Faciesul hipertiroidian (basedowian): exoftalmie, retractia pleoapei
superioare, tegumente fine si umede, tremuraturi fine ale pleoapelor si
mainilor, teama, neliniste;
- Faciesul hipotiroidian (mixedematos) aspect tumefiat al fetei, edem
periorbital, tegumente uscate, par aspru si rar, aspect indiferent al
fetei);
- Faciesul acromegalic in hipersecretia de hormon somatotrop din
adenomul eosinofil hipofizar cu aspect grosier al fetei, cu nas si
mandibula proeminenta, mandibula in prognatism, bose frontale
marite, buze groase, limba mare, maini si picioare mari;
- Faciesul din sindromul Cushing prin exces de secretie sau administrare
de hormoni glucocorticoizi, cu fata rotunda, in luna plina, roseata a
obrajilor, pilozitate accentuata , vergeturi rosii-violacee pe hipogastru si
coapse.
- Faciesul diabetic caracterizat prin rubeoza diabetica (culoare roz a
pometilor).
2. Faciesul din bolile cardiace
-faciesul mitral in stenoza mitrala, coloratie rozata a pometilor si cianoza
buzelor;
-faciesul pletoric al hipertensivilor - eritem cu dilatatii venulare la nivelul
pometilor.
3. Faciesul din bolile respiratorii
-faciesul vultuos din pneumonie - congestionat, acoperit de sudoare, in bolile
febrile; poate aparea unilateral, de partea pneumoniei (semnul lui Jacoud),
mai caracteristic.
-faciesul din BPOC tip B aspect cianotic, buhait al fetei.
4. Faciesul din bolile digestive
-faciesul hipocratic in peritonita avansata cu deshidratare si st. toxica, cu
tegumente si limba uscata, obraji supti, nas ascutit, buze cianotice, uscate,
privire absenta.
-faciesul cirotic denutritie, fata atona, culoarea galben-bruna a pielii, buze
carminate, icter sau subicter scleral, apatie.
5. Faciesul din colagenoze
-faciesul din sclerodermie icoana bizantinasau masca sau cap de
soarece,cu aspect neted, imobil, fara relief, buze si nas subtiri, sprancene
rare pana la disparitie.
-faciesul din LES- eruptie eritemoscuamoasa, in fluturepe aripile nasului.

MODIFICARI LA NIVELUL EXTREMITATII CEFALICE

1. Modificari la nivelul craniului
-normal forma aprox. Sferica, cu 2 variante normale:
-craniul brahicefal diametre aprox. egale, sferic;
-craniul dolicocefal aspect alungit, cu diametrul longitudinal mai mare.
* Modificari patologice: de forma si dimensiuni:
- Hidrocefalia dimensiuni mari ale cutiei craniene, cu persistenta
fontanelelor, la varsta cand ar trebui sa fie inchise, la sugari si copiii
mici. Datorata acumularii de LCR in cavitatile intracraniene, ce nu pot fi
drenate. Necorectata la timp, dupa inchiderea fontanelelor, substanta
cerebrala este comprimata si apar tulburari neurologice (hidrocefalia
interna).
- Craniul din boala Paget apare la adulti, prin cresterea progresiva a
dimensiunilor craniului, datorata tulburarii remodelarii osoase, cu
formarea de os grosier si voluminos.
- Craniul rahitic mai multe modificari de forma, in special proeminenta
boselor frontale (craniul olimpian), si proeminenta suturilor mediane
ale boltii (oxicefalia).
2. Modificari la nivelul ochilor
a. La nivelul globilor oculari:
Modificari de pozitie a globilor:
- Exoftalmia = protruzia (proeminenta in afara orbitei) a gl. Oculari.
-bilaterala in boala Graves Basedow (hipertiroidie autoimuna), dat
edemului retroorbital, poate fi usor asimetrica; exoftalmia simetrica
poate fi constitutionala.
-unilaterala in procese patologice care intereseaza orbita: hematom,
inflamatii, tumori primitive sau metastatice.
- Enoftalmia = infundarea in orbita a globilor oculari.:
- bilaterala in deshidratari masive, casexie, sclerodermie;
- unilaterala, in paralizia m. Muller si sindromul Claude Bernard
Horner (triada: mioza, ptoza palpebrala, enoftalmie) dat. afectarii
simpaticului cervical sau toracic prin compresiune, dupa
interventii chirurgicale ptr. tiroida etc
Modificari de miscare ale globilor oculari
- Nistagmusul = o instabilitate motorie inconstanta si involuntara a
globilor oculari, compusa din 2 secuse, una lenta ( avand ca rezultat
devierea privirii) si una rapida de revenire a privirii la punctul initial
urmarit. Dupa sensul secusei rapide, poate fi orizontal, vertical sau
giratoriu.
- Strabismul = pierderea coaxialitatii globilor oculari; poate fi convergent
sau divergent.

Dupa prezenta sau absenta miscarilor globilor oculari poate fi neparalitic (la
copii,sau in caz de pierdere unilaterala a vederii = amauroza unilaterala) sau
paralitic (datorat parezei sau paraliziei unuia sau mai multor muschi
extrinseci ai globilor oculari).
b. Modificari la nivelul polului anterior al ochiului
- Procese patologice ale componentelor anatomice ale polului anterior:
- Leucomul = opacifierea cu aspect albicios a corneei, cicatriceala.
- Gerontoxonul (arcul senil) = opacitate liniara albicioasa la marginea
corneei, la varstnici si in dislipidemii.
-pterigionul = formatiune triunghiulara, albicioasa si vascularizata, initial in
unghiul intern al orbitei, apoi se poate extinde spre pupila, pe care o poate
opacifia, afectand vederea
-cataracta = opacifiarea cristalinului, evidentiabila prin orificiul pupilar, cu
afectarea vederii (se indeparteaza chirurgical cristalinul).
* Culoarea galbena, icterica, scleroconjunctivala - in ictere;
*Coloratia rosietica a globilor oculari cauze diferite:
- conjunctivita = inflamatia conjunctivei bulbare, datorata dilatatiei
vaselor conjunctivale.
- lezarea corneana, de natura traumatica sau infectioasa;
-iridociclita acuta = inflamatia irisului si a corpului ciliar, avand in plus
de lezarea corneana mioza, uneori cu contur neregulat al pupilei; de cauze
locale sau in boli sistemice;
- glaucomul acut = cresterea brusca a tensiunii intraoculare, insotita de
vasodilatatie cu eritem perilimbic si midriaza, dureri intense in globii oculari
si scaderea vederii;
-hemoragia subconjunctivala cu coloratie intensa, nedureroasa, bine
delimitata la nivelul globilor oculari.
b. Modificari la nivelul pupilelor
Examenul pupilelor : - dimensiunile si simetria pupilelor;
- reactivitatea pupilelor la lumina si la distanta.
Modificari de dimensiune si simetrie a pupilelor:
- mioza bilaterala = micsorarea simetrica a pupilelor, in raport cu intensitatea
luminii, in accidentele cerebrale pontine, in intoxicatii (morfina), in
tratamentul cu pilocarpina al glaucomului, irite si iridociclite.
- midriaza bilaterala = dilatarea simetrica disproportionata fata de
intensitatea luminii, a pupilelor, in accidentele cerebrale grave, intoxicatii
(ciuperci, alcool, cocaina), trat cu atropina; midriaza fixa aparuta in cursul

resuscitarii cardiorespiratorii = semn al mortii cerebrale= indicatie de oprire

a resuscitarii;
anizocoria = inegalitatea pupilara, semnifica afectarea unilaterala a inervatiei
pupilare : lezarea gg. Stelat, n. oculomotor comun, leziuni la nivelul
trunchiului cerebral.
*Reactivitatea la distanta a pupilelor sau reactia de acomodare la distanta =
normal, contractia pupilei la miscarea convergenta a globilor oculatri, in
momentul in care acestia privesc un obiect care se apropie.
*Reactivitatea la lumina a pupilelor, prin cercetarea reflexului fotomotor (la
lumina pupila se contracta, la intuneric se dilata; r paradoxala in tabes (sifilis
cerebral), alcoolism, AS, encefalita)
- In sifilisul congenital semnul Argyll Robertson = pupile miotice, cu contur
neregulat,cu pastrarea reflexului de acomodare la distanta, dar pierderea
reflexului fotomotor.
c. Modificari la nivelul pleoapelor si glandelor lacrimale
-Ptoza palpebrala = deschidera incompleta a fantelor palpebrale, dat unui
deficit de contractie a musculaturii ce ridica pleoapa , in miastenia gravis
(bilaterala), paralizia n oculomotor comun si sdr Claude Bernard Horner
(unilaterala).
Modificarile pozitiei marginii libere a pleoapelor:
-entropion (pleoapa rasucita inauntru) , cicatriceal;
-ectropion (pleoapa rasucita inafara), cicatriceal sau, la varstnici
datorita relaxarii tesutului conjunctiv. Insotit de scurgerea secretiei lacrimale
pe fata (epifora).
Marirea de volum a pleoapei datorata:
- acumularii de tesut gras;
- edemului palpebral, mai exprimat la niv. Pl. superioare, de cauze locale
(inflamatie, alergie, muscatura de insecte), sau generale (in bolile renale,
mixedem).
Formatiuni la nivelul pleoapei:
- hordeolum (ulciorul)= tumoreta pe mg pleoapei, datorata
inflamarii foliculului pilos al genei;
- Chalazionul = o tumoare inflamatorie, mai putin dureroasa decat
ulciorul, dat. Inflamatiei glandelor Meibomius;
- Epiteliomul bazoceluler ulceratie cu margini reliefate, ce creste
progresiv.
La nivelul aparatului lacrimal:

- Hipertrofia glandelor lacrimale = o proeminenta in 1/3 ext. a pleoapei sup de

consistenta crescutra, de cauza inflamatorie , tumorala, idiopatica, uneori
insotita de deficit secretor = xeroftalmie (ochi uscat);
- Inflamatiile sacului lacrimal (dacriocistite) = tumefactii in unghiul
intern al orbitei, cele acute sunt dureroase, cele cronice nu.
3. Modificari la nivelul urechilor
Vizeaza: pavilionul urechii si conductul auditiv.
La nivelul canalului auditiv extern, scurgerea de secretii purulente apare in
otita externa si e insotita de durerea provocata de presiunea pe tragus sau de
mobilizarea pavilionului.
La nivelul pavilionului urechii se obsv:
- Deformari ale pavilionului, congenitale sau posttraumatice;
- Modificari cutanate comune leziunilor pielii;
- Leziuni nodulare:
- Tofii gutosi, nodului duri pe helix si antehelix, datorati depunerii
de ac. uric; pot ulcera;
- condrodermita helixului , leziune inflamatorie cr. Ca un nodul
eritematos si dureros;
- nodulul lui Darwin = nodozitate cartilaginoasa pe marginea
superioara a helixului, echivalentul vf. Urechilor mamiferelor.
4. Modificari la nivelul nasului si sinusurilor paranazale
a. La nivelul piramidei nazale: modificari din care cea mai cunoscuta =
prabusirea piramidei nazala sau nasul in piciorus de ceaun, din sifilisul
congenital;
b.La nivelul vestibulului nazal se observa frecvent deviatia de sept, ce poate
obstrua o nara sau produce infectii ale vestibulului cu risc de tromboza a
sinusului cavernos.
c. Sinusurile paranazale (frontal palpat sub 1/3 interna a sprancenelor si
maxilar palpat pe proeminenta osoasa malara) pot fi dureroase la presiune =
prezenta sinuzitei.

5. Modificari la nivelul cavitatii bucale

a. Modificari la nivelul buzelor
- Herpesul labial = o eruptie veziculara, datorata virusului herpetic;dupa
spargerea veziculelor o exulceratie cu contur policiclic, acoperita de
cruste ce se vindeca in 2 saptamani;
- Epiteliomul buzei, mai frecvent inf, exulceratie cu margini reliefate si
perlate, acoperite de o crusta persistenta, nedureroasa, dar care nu se
vindeca;

- Sancrul de inoculare luetic = exulceratie nedureroasa, bine delimitata,

cu margini abrupte si baza dura, contagioasa;
- Cheilita = o inflamatie a buzelor, fisurate, descuamate, acoperite de
cruste, f dureroase, aparute dupa expunerea la frig, fara semnificatie
patologica;
- Cheiloza angulara = fisuri dureroase la coltul buzelor, dat. Carentei de
vitamina B2;
- Angioedemul buzei (Quincke) apare brutal, cu cresterea volumului
buzei sau a unei portiuni a fetei, are cauza alergica si poate preceda
edemul alergic laringian.
b. Modificari la nivelul mucoasei bucofaringiene
- Ulcerul aftos =ulceratie rotunda sau ovalara, bine delimitata, cu margini
rosietice, f dureroasa, de origine virala, poate recidiva;
- Anginele = la nivelul mucoasei valului palatin, pilierilor, luetei, de
etiologie:
-anginele virale, cu eritem pe fondul careia pot fi cateva vezicule sau
ulceratii policiclice, cu sau fara depozite albicioase, sensibile = hipertrofia
formatiunilor limfatice de pe peretele posterior al faringelui si hipertrofie
amigdaliana;
-anginele bacteriene, cu eritem al mucoasei palatului pilierilor si
faringelui + ulceratii acoperite de depozite purulente; cel mai frecvent =
streptococul betahemolitic;
- angina difterica cu eritem de culoare rosie-inchisa, acoperit de un
exsudat inflamator cu false membrane pe mucoasa.
-Stomatita micotica = eritem al mucoasei acoperit de depozite albicioase,
determinate de Candida albicans, dupa antibiotice saiu imunodepresie
(infectia HIV).
-leucoplakia =portiune de mucoasa albicioasa, uscata, considerata leziune
precanceroasa.
c. Modificari la nivelul amigdalelor si palatului
- Hipertrofia amigdaliana - amigdale marite, criptice, normal colorate,
fara depozite;
- Amigdalita acuta cu amigdale hipertrofiate. eritematoase, dureroase,
cu cripte continand exsudat purulent, de etiologie bacteriana;
- Abcesul amigdalian = complicatia amigdalitei acute, proeminenta f
dureroasa si eritematoasa a lojei amigdaliene;
- cancerul amigdalian = hipertrofie unilaterala, indolora a lojei
amigdaliane ce poate ulcera.
d. Modificari la nivelul limbii
-Normal, aspect al fetei dorsale rozat, catifelat, cu sau fara prezenta de
depozit albicios fin.
-Modificari patologice:

-limba saburala- depunerea, la nivelul fetei dorsale, a unui depozit

albicios, abundent, de descuamare; in bolile febrile, in starile grave;
-limba geografica - alternanta de zone normale, papilate, cu zone
depapilate, dand impresia de harta; fara semnificatie patologica;
-limba neagra, paroasa pe partea posterioara, median, apar portiuni
de mucoasa linguala cu papile alungite, brun-negricioase; fara semnificatie
patologica;
-limba depapilata, neteda, de culoare rosie-aprinsa, totdeauna cu
semnificatie patologica; anemia pernicioasa (carenta vit B12), cunoscuta ca
glosita Hunter, in deficitul altor vitamine din grupul B, carenta de fier;
-limba zmeurie in scarlatina, dat hipertrofiei papilelor linguale;
- leucoplakia linguala, leziune precanceroasa, pe marginile sau fata
inferioara a limbii;
-cancerul lingual formatiune nodulara, care creste progresiv, pe
marginile sau laturile limbii.
Modificarile de culoare ale pielii:
Factorii ce determina culoarea pielii:
1. Transmiterea si difractia luminii;
2. Pigmentii pielii:
-melanina, pigment brun secretat de celule specializate (melaninocite) din
derm si hipoderm. Sinteza determinata genetic (diferente rasiale si
individuale).
-carotenul pigment galben depus in grasimea subcutanata, gl. sebacee si str.
cornos epidermic.Coloreaza zonele hiperkeratinizate.
-hemoglobina din hematii: 2 forme; oxihemoglobina (rosie-aprinsa, in
arteriole) si deoxihemoglobina (rosie-inchisa, in vene). Contributia
hemoglobinei la coloratia pielii depinde si de superficialitatea retelei venoase,
grosimea epidermului.
Culoarea normala a tegumentelor variaza cu rasa, varsta si grd. de expunere la
soare.
Principalele modificari de culoare a pielii:
- Tulburari de pigmentare: hiper si hipo pigmentarea;
- Paloarea si eritemul;
- Cianoza si circulatia colaterala;
- Icterul.
1.Tulburarile de pigmentare:
a. Hiperpigmentarea:
-Poate fi: generalizata, regionala, localizata.

*Hiperpigmentarile generalizate:
-fiziologice (rasiale, dupa expunerea la ultraviolete)
-patologice datorate excesului subst. care coloreaza brun pielea, in primul
rand melanina. In:
- boala Addison = insuficienta corticosuprarenala primara; excesul de
melanina datorat excesului de h. adenocorticotrop hipofizar (ACTH), cu
structura asemanatoare h melanotrop secretat de hipofiza intermediara, ce
stimuleaza melanogeneza;Insotita de alte manifestari ale bolii: hipotensiune
arteriala, hiperpotasemie, hiponatremie, hipovolemie, astenie, inapententa,
greata, varsaturi, diaree.
-hemocromatoza (defect genetic) si hemosideroza (prin administare
excesiva de fier parenteral, d e transfuzii repetate). Hiperpigmentarea
tegumentelor si mucoaselor dat. depunerii in exces a fierului, in piele,
mucoase, ca si unele organe (hipofiza, pancreas, ficat, miocard), evoluand cu:
insuficienta gonadica, diabet zaharat, ciroza hepatica, insuficienta cardiaca
(ciroza pigmentara, diabet bronzat). Hemosiderina depusa in piele
stimuleaza melanogeneza.
- hiperpigmentari dat. depunerii in piele de subst. medicamentoase sau
chimice: amiodarona, clorpromazina, saruri de arsenic, bismut, mercur, aur,
argint.
- Alte situatii: Insuficienta renala (urocromi), insuficienta hepatica (deficit
de inactivare a stimulatorilor melanogenezei), amenoreea primara
(interesare hipofizara).
*Hiperpigmentarile regionale: in anumite regiuni anatomice, in anumite
conditii patologice:
- acantozis nigricans, hiperpigmentare cu hiperkeratinizare in reg. axilara
sau perianogenitala; apare in cancere sau endocrinopatii (acromegalie,
diabet).
-hiperpigmentarea gambiera ocre, datorata stazei si cresterii presiunii
capilare cu extravazare si depunere de hemosiderina, in insuficieta venoasa
cr. si insuficienta cardiaca;
- hiperpigmentarea prin fotosensibilizare a zonelor expuse la soare, dupa
medicamente fotosensibilizante (d.e fluorochinolonele) sau in porfirie (cu
atrofii si cicatrice tegumentare), pelagra.
- Cloasma sau masca gravidica = o hiperpigmentare fiziologica, simetrica, la
nivelul fetei, areolelor mamare, liniei albe abdominale, vulvei si cicatricelor
postoperatorii.
- Hiperpigmentarile localizate: netede (macule sau pete) sau reliefate
(papule sau placarde):
- efelidele (pistruii), macule pigmentare, in zonele expuse la soare,
determinate genetic, fara semnificatie patologica;

- lentigo (alunitele): papule pigmentare, caracter constitutional, fara

semnificatie patol.;
-nevii pigmentari =formatiuni mici tumorale hiperpigmentate, net
delimitate, brun-negricioase. Benigne dar se por maligniza prin iritare
mecanica.
- neurofibromatoza von Recklinghausen: pete colarate ca si cafeaua cu lapte
+ fibroame cutanate (tumorete dermoepidermice moi ) si perineurale (+/semne neurologice de compresie).
b. Hipopigmentarile:
-Pot avea caracter generalizat sau localizat.
- Albinismul = o hipopigmentare generalizata datorata deficitului tirozinazei,
enzima implicata in melanogeneza.Tegumente nepigmentate, par alb, iris
depigmentat, pupila rosie dat vizualizarii coroidei nepigmentate, frecvent
fotofobie.
- Vitiligo = discromie cu caracter generalizat sau localizat; pete acrome
simetrice, cu margini usor hiperpigmentate. Dupa traume psihice sau in boli
cu patogenie autoimuna (endocrinopatii: Boala Basedow, boala Addison).
2. Paloarea si eritemul
a. Paloarea
-La rasa alba, normal, tegumente roz, dat. Hb din plexurile dermice sau
submucoase, cu variatii individuale, in fct de grd de dezvoltare a acestor
plexuri.a
-Paloarea = scaderea intensitatii coloratiei roz a tegumentelor si mucoaselor.
-Paloare constitutionala se observa coloratia buzelor, limbii, mucoasei
bucofaringiene si conjunctivale.

Mecanismele palorii:
- cresterea grosimii tegumentelor (edeme, mixedem- paloare doar a
tegumentelor);
- vasoconstrictia vaselor dermice(la frig, stres, compensator dupa o
hemoragie ac);
- scaderea concentratiei Hb din sangele vaselor cutanate = anemie
Anemia = consecinta scaderii Hb in sange, avand drept cauze:
- perderi ac sau cr de sange;
- productia insuficienta de hemoglobina si hematii;
- hemoliza crescuta.

- Coloratie palida cu nuante diferite in functie de tipul anemiei si

contextul clinic:
- ca ceara sau hartia in anemia posthemoragica act;
- ca lamaia in anemiile hemolitice dat Hb si a bilirubinei prin
hemoliza;
-ca paiul, discret galbuie, in anemiile megaloblastice prin deficit de vit
B12;
- paloare galben-verzuie, numita cloroza, in anemia feripriva instalata la
pubertate, la fetele tinere;
- paloarea de nuanta teroasa in anemiile din insuficienta renala cronica
(urocromi).
- De analizat in contextul clinic si al datelor de laborator.
b. Eritemul = roseata vie, anormala a tegumentelor.
-Mecanisme:
- dilatarea vaselor cutanate (hiperemie); eritemul dispare la presiunea
vaselor;
- transparenta crescuta a tegumentelor;
- cresterea nr de eritrocite si a concentr. Hb in sange.
- Localizare: generalizate si localizate.
- Semnificatie: fiziologica, functionala sau patologica:
Eritemul pudic: la emotivi, la emotii, in reg cefalica, gat si toracele
superior;
- Eritemul dupa expunerea la caldura (dispare dupa indepartarea
stresului termic) si dupa expunerea la soare (poate persista
cateva zile, poate fi expresia unei arsuri de grd I, +/- febra,
cefalee, prurit);
- Poliglobuliile , cu roseata a fetei cu tenta cianotica, in special in
cele de origine cardiopulmonara;
- eritemul fetei din bolile febrile, (clasic faciesul vultuos din
pneumonie);
- Eritemele generalizate din bolile contagioase eruptive e fugace
si precede eruptia caracteristica (rujeola, scarlatina);
- Eritemul circinat din RAA sub forma unui arc de cerc;
- Eritemul din bolile alergice;
- Eritemul etilicilor, fata si nas;
- Rubeoza diabetica facies rozat;
- Intoxicatia cu monoxid de carbon: dat conc
carboxihemoglobinei;
- Eritemul medicamentos: la niv. fetei, pometi si nas, simetric,
dupa: fenitoina, sulfamide, antibiotice, barbiturice, r. de
fotosensibilizare la fluorochinolone;

- Macule eritematoase in: sifilisul secundar (colierul Venerei, in

jurul gatului), febra tifoida, LES.
- In dermatomiozita placi de culoare rosietica-violacee, la nivelul capului
si mb. Inferioare + teleangiectazii si tulb. Pigmentare;
- Eritemul palmar din ciroza hepatica.
3. Cianoza si circulatia colaterala venoasa
a.Cianoza = coloratia albastruie a tegumentelor si mucoaselor, dat unei
cantitati crescute de Hb redusa in vasele tegumentare(>5g/dl).
- Alte cauze: prezenta unor Hb anormale (M, Kansas, sulfHb, metHb).
- Cianoza apare cand saturatia in oxigen a sg arterial <85%.
-Cianoza nu se coreleaza cu hipoxemia (scaderea concentratiei oxigenului in
sange) si cu hipoxia (oxigenare tisulara insuficienta). In anemie (cand scade
concentratia Hb) apare rar cianoza, dar are semnificatie de gravitate. In
policitemii apare cianoza, datorita cresterii concentratiei Hb.
- Mecanisme de producere:
- 1. Mecanism central: prin cresterea concentratiei Hb reduse in sg
arterial aortic, cu 2 cauze:
- Oxigenarea pulmonara insuficienta a sg din arterele pulmonare
datorita:
Hipoventilatiei alveolare (perturbarea mecanicii ventilatorii ca
in deformatii toracice, fracturi de coaste, paralizii musculare; a
reglarii respiratiei in boli neurologice sau obstructii ale cailor
respiratorii mici) ;
Tulburarilor de difuziune a gazelor prin mb. alveolocapilara
(fibroze pulm);
Perturbarii raportului ventilatie/perfuzie (bronsita cr, astm,
pneumonie ac).
-imixtiunea intracardiaca de sange venos (sunt dreapta-stanga) in
cardiopatii congenitale cu sunt dr-stg (DSV)
- Oxigenoterapia amelioreaza cianoza datorata hipoventilatiei alveolare
dar nu are efect in suntul dr-stg.
- Cianoza centrala este generalizata si calda (hipoxia determina
vasodilatatie).
- 2. Mecanism periferic: prin extractia crescuta a Oxigenului din sg.
arterial normal oxigenat de catre tesuturi. Apare in staza (incetinire a
circulatiei). Diferenta arteriovenoasa mare de oxigen.
- Staza poate fi:- generalizata;
- localizata prin:
-spasm arterial (frig, anxietate, sdr. Raynaud);
-obstructie arteriala (ateroscleroza obliteranta, vasculite)
-deficit al circulatiei venoase (tromboflebita prof, varice, insuf.
Ven)

b. Circulatia venoasa colaterala = prezenta unor vene anormal dilatate in zone

anatomice specifice.
- Circulatia colaterala =utilizarea ptr realizarea circulatiei arteriale sau a
drenajului venos a unor vase neimportante functional, cand fluxul
normal nu mai este posibil prin vasele principale.
- Singura circulatie colaterala obsv. la suprafata = cea venoasa.
- Tipuri de circulatie venoasa colaterala:
circulatia colaterala toraco-brahiala: la niv. umarului, 1/3 sup. brat si
reg. subclaviculara. Dat obstructiei intrinseci (tromboflebita) sau
extrinseci (compresie) a v. subclaviculare sau axilare de o parte; cand
circ. coalterala e bilaterala indica compresia v cave superioare de catre
un proces tumoral mediastinal (sdr. mediastinal).
- circulatia colaterala abdominofemurala in 1/3 sup a coapsei si
peretele abdominal vecin, dat tromboflebitei v. iliace ext sau comune.
- circulatia colaterala cavo-cava dat. obstructiei (Intrinseci sau
extrinseci ) a v. cave inferioare dar posibil si a v. cave superioare
dilatarea v. hipogastrica si epigastrica, pe flancurile abdominale, cu
respectarea regiunii periombilicale.
- circulatia colaterala portocava dilatarea venelor periombilicale. Daca
au aspect varicos definesc sdr. Cruveilhier- Baumgarten. In obstructii
ale v. porte, extrahepatice (tromboflebita, compresie extrinseca), sau
intrahepatice (ciroza, alaturi de dilatarea celorlalte anastomoze
portocave- varice esofagiene si hemoroizi).
4. Icterul
- Definitie: coloratia galbena a tegumentelor, mucoaselor si plasmei, dat.
cresterii bilirubinei serice peste 0,8 mg/dl.
- Nu este o entitate patologica, ci un semn al unor boli diverse. De aceea
e importanta etiologia icterului.

Formarea bilirubinei
-Bilirubina = produsul final de metabolism al nucleului tetrapirolic (in
principal al hemului din hemoglobina). Se formeaza in celulele
reticuloendoteliale , unde rezulta bilirubina indirecta, insolubila in apa, care
nu se elimina prin urina.
-Bilirubina indirecta e transportata in ser de catre albumina, ce are o
capacitate maxima de transport ptr. o concentratie a bilirubinei serice de 6080 mg bilirubina/100 ml ser.
- Astfel bilirubina ind. ajunge la ficat, unde se metabolizeaza in 3 etape:
- Captarea Bi din sg si transportarea intracelular in microzomii
hepatocitului;

- Conjugarea Bi in principal cu acid glucuronic la nivelul

microzomilor hepatici;
- Excretia in bila a Bi conjugate.
- In cele 3 procese- implicate enzime al caror deficit ereditar conduce la ictere
hepatocelulare ereditare.(deficit de captare sau deficit de conjugare a Bi = sdr.
Crigler Najjar si sdr. Gilbert, deficit de eliminare a Bi conjugate = sdr. Dubin
Johnson si Rotor).
-Bilirubina conjugata (directa) da reactia van den Bergh directa si e
hidrosolubila. Se elimina odata cu bila in intestin, nu se absoarbe intestinal, ci
e deconjugata si redusa de catre flora bacteriana din colon la urobilinogen,
absorbabil (10-20%).Urobilinogenul absorbit ajunge la ficat si relizeaza
circuitul enterohepatic al pigmentilor biliari.
-Restul urobilinogenului e eliminat prin scaun ca atare sau oxidat in
urobilina (colorata portocaliu).
- Bilirubina directa se elimina prin urina.
Clasificarea icterelor: dupa etapele metabolismului bilirubinei:
1. Ictere prin formare excesiva de bilirubina (icterele hemolitice) o parte
cu car. familial;
2. Ictere prin tulburarea metabolismului hepatic al bilirubinei (ictere
hepatocelulare);
3. Ictere prin tulburarea eliminarii bilei (icter colestatic sau obstructiv).
Semiologia icterelor: Intereseaza:
- culoarea tegumentelor;
- culoarea scaunului;
- culoarea urinei (colorata de bilirubina directa si urobilina)
- In stabilirea diagnosticului au importanta:
- Contextul clinic;
- Datele paraclinice: concentratia Bi totale, directe, indirecte;
enzimele hepatice, investigatiile imagistice.
*Culoarea tegumentelor si a mucoaselor: galbena, cel mai bine evidentiabila la
niv. sclerelor.
Icterul discret, cu bilirubinemie <2 mg/dl = subicter, doar la nivelul sclerelor.
* Scaunul si urina aspect diferit, in functie de tipul de icter:
a. Icterul hemolitic:
- scaun pleiocrom prin eliminare crescuta de urobilina;
- Urina hipercroma prin eliminare crescuta de urobilina;
- Predomina Bi indirecta.
- Posibil: anemie, splenomegalie, caracter familial.
b. Icterul hepatocelular:
- Scaun decolorat;
- Urina intens colorata;

- Cu cresterea Bi directe si indirecte.

- In hepatopatii ca hepatite cronice, ciroze cu: hepatocitoliza,
hepatomegalie, semne ale cirozei hepatice, antecedente personale ce
conduc la etiologia virala, medicamentoasa, toxica, autoimuna a bolii
hepatice.
c. Icterul colestatic:
- Scaun decolorat;
- Urina inchisa la culoare si spumoasa (ca berea neagra);
- Creste Bi directa.
- Cu prurit
- Posibil: durere in hipocondrul dr (litiaza biliara), febra, greturi,
varsaturi, vezica biliara palpabila, semne de ciroza biliara primitiva,
hepatocitoliza, cresterea enzimelor de colestaza.
LEZIUNILE CUTANATE:
Clasificare dpdv morfologic:
- Leziuni elementare primare si secundare;
- Leziuni hemoragice;
- Leziuni vasculare.
- A Leziunile elementare cutanate:
- 1. Primare
a. Modificari bine delimitate de culoare, nereliefate si fara consistenta:
- Macula = modificare circumscrisa de culoare , mica, sub 5 mm,
nereliefata si de aceeasi consistenta cu a pielii inconjuratoare;Pot fi:
- Eritematoase: lues, febra tifoida;
- Hemoragice:petesiile din tulburarile hemostazei;
- Pigmentare (efelidele sau pistruii).
-Pata = mai mare decat macula , peste 1 cm. apare ca atare sau prin
confluenta mai multor macule.
b. Leziunile circumscrise, reliefate, de consistenta crescuta:
- Papula = formatiune reliefata, de consistenta mai crescuta decat
tegumentul inconjurator, mica, sub 5 mm. Ex: papulele din urticarie,
nevii pigmentari, keratoamele seboreice sau senile, verucile (papule de
origine virala).
- Placardul = asemnatoare papulei dar mai mare. Poate rezulta din
confluenta papulelor, d e placardul urticarian.
- Nodulul = formatiune cu dimensiuni intre 0,5 si 2 cm, de consistenta
solida, situata mai profund:
- dermoepidermic, fiind aderent de tegumentul superficial;
- hipodermic, mobil fata de tegumentul superficial.
- Nodulii in diferite afectiuni:
- Nodulii din tuberculoza;

- Eritemul nodos, dermoepidermici, rosii-violacei, in infectii (TBC,

infectii streptococice);
- Nodulii Osler. Eritemetosi, durerosi, pe degete, palme, plante in
endocardita subacuta;
- Nodulii Meynet, pe suprafetele de extensie ale mb. In RAA;
-Tumora = formatiune circumscrisa solida, de dimensiuni ce depasesc 2 cm.
ce intereseaza toate str. pielii, putand sa le depaseasca in profunzime.
c. Leziuni circumscrise cu continut fluid
- Vezicula = o acumulare de lichid seros, in interiorul tegumentului, de
dimensiuni mici (<5 mm), - superficiale, in epiderm (nu lasa cicatrice
dupa vindecare);
- profunde, intre epiderm si derm, cu interesarea mb. bazale epidermice
(lasa cicatrice dupa vindecare).
-Dupa topografie: - localizate (zona zoster)
- generalizate (varicela).
- Bula = o acumulare de lichid seros cu dimensiuni intre 0,5 2 cm; flictena
depaseste 2 cm. In arsuri, alergii, unele boli dermatologice.
-pustula = acumulare de lichid de dimensiuni mici, sub 5 mm, cu lichid
purulent. In acnee, impetigo. Pot aparea prin suprainfectarea veziculelor.
B. Secundare
a. Leziuni prin pierdere de substanta cutanata:
- eroziunea = pierdere de substanta superficiala, in straturile externe
nevascularizate ale epidermului, nu sangereaza;
- exulceratia = pierdere de substanta superficiala ce intereseaza toate
str, epidermului, pana la mb bazala, pe care o respecta. Deoarece intereseaza
str. bazal, lasa cicatrice dupa vindecare;
- ulcerul (ulceratia) = o pierdere de subst. mai profunda- intereseaza
epidermul, dermul, hipodermul, inclusiv vasele, sangereaza, lasa cicatrice:
- ulcerul varicos din insuficienta venoasa cronica;
- sancrul din sifilisul primar;
- epitelioamele;
- fisura = pierdere de subst. liniara;
-escoriatia = pierdere de subst. superficiala produsa prin
abraziune, d e leziune de grataj.
b. Leziuni secundare prin productii la suprafata pielii:
- Crusta = depozit provenit din uscarea unor secretii la suprafata pielii. Dupa
natura secretiei: - cruste hematice (sange, brun-roscate);
- cruste melicerice (secretie purulenta, galbene).
- Scuama ia nastere prin exfolierea unui mic fragment din stratul
keratinizat. In dermita seboreica, psoriazis.
- c. Leziunile cicatriceale:

atrofia cutanata = o subtiere a pielii, ce pierde desenul imprimat de

papilele dermice. La varstnici (fiziologic), in LES, sclerodermie,
ischemia periferica cr;
- Cicatricea = ca urmare a inlocuirii structurii normale a dermului cu
tesut conjunctiv fibros; dupa plagi, ulcere, exulceratii;
- Cheloidul = o cicatrice cu tesut conjunctiv in exces.
B. Leziuni hemoragice ale pielii
-petesia: o hemoragie intradermica, o macula rotunda, de 1-3 mm. rosieviolacee (apoi bruna, palida, pana la disparitie), nemodificata de presiune.
Cand confueaza apare purpura. Sunt expresie a tulburarilor hemostazei
(patologia trombocitului, a vaselor, in embolii cutanate).
- Echimoza (vanataia) = hemoragie dermoepidermica de dimensiuni mari.
Pata de dimensiuni variabile, cu culoare schimbatoare in cateva zile de la
violaceu la verzui, galben brun, apoi dispare. Spontana in defecte de
coagulare sau postraumatic.
- Hematomul = acumularea unei cantitati de sange la nivelul
hipodermului, in urma unei hemoragii mai importante. Nodul violaceu,
culoare in evolutie ca la echimoza. Posttraumatic sau spontan.
- Leziuni hemoragice ale mucoaselor:
- Gingivoragii (mucoasa gingivala);
- Epistaxis (mucoasa nazala);
- Hematemeza si melena (mucoasa gastrointestinala);
- Menometroragii (mucoasa uterina);
- Hematurie (mucoasa aparatului urinar).
B. Leziunile vasculare ale pielii
- Se produc prin dilatarea vaselor din derm sau hipoderm - arteriale
(rosu-intens) si venoase (rosu-violacee). La presiune dispar sau devin
palide si se recoloreaza cand presiunea inceteaza.
- Angioamele plane si cavernoase , rosii-violacee, fara semnificatie
patologica;
- Angiokeratoamele = dilatatii arteriolare + hiperkeratinizarea
tegumentului supraiacent, ce dispar greu la vitropresiune. Apar la
varstnici, fara semnificatie patologica.
- Stelutele vasculare (angioamele stelate) = dilatatii ale unui teritoriu
arteriolar redus, formate dintr-o zona centrala pulsatila rosie, de la care
pornesc mici dilatatii ca niste raze, in diametru de 5-15 mm. Dispar la
vitropresiune. In hiperestrogenism la femei si in ciroza hepatica
(incapaciateta ficatului de a metaboliza hormonii sexuali), pe torace,
fata si mb superioare.
- Telangiectaziile = dilatatii vascualre liniare, sinuoase, de mica lungime,
localizate:
- Pe pometii obrajilor (expunere la soare, alcoolism, HTA);
-

- Pe torace in emfizem si pahipleurite;

- Pe mb inf la femei postmenopauza sau boala varicoasa.
MODIFICARILE FANERELOR
Modificarile unghiilor- Normal transparente si usor incurbate transversal.
- Patologic:
- 1. modificari de culoare: cianotice sau palide.
- 2. modificari de forma:
- Unghia hipocratica (in geam de ceasornic) = unghia incurbata in
sens longitudinal.In contextul degetului hipocratic = modificare a
falangei distale: unghie incurbata, hipertrofie a tesutului moale
din jurul unghiei si a periostului ultimei falange, cianoza
ungheala.
Modificare genetica sau in contextul diferitelor boli:
- pulmonare cr (Supuratii pulmonare, cancer pulmonar);
- cardiopatii congenitale cianogene;
-endocardita lenta;
-sdr compresive mediastinale;
-boli digestive: polipoza intestinala, CBP, RCUH;
- poliglobulii.
- Platonichia si coilonichia (unghia plata, respectiv concava), in anemiile
feriprive cronice;
Tulburari trofice, ca onicomicoza .
Modificarile parului
A.Modificari cantitative:
-hipertricozele congenitale (hipertricoza sacrata din spina bifida) sau
dobandite (in zonele supuse iriatiei) = dezvoltarea excesiva a parului.
-hirsutismul = aparitia la femei sau la copii a pilozitatii de tip masculin.
La copil = pubertate precoce; la femei - tumori virilizante de suprarenala,
ovar;
- medicamente cu actiune androgena;
- castrare chirurgicala.
-hipotricozele = scaderea pilozitatii. Mai multe aspecte clinice:
- calvitia (chelia) = pierderea parului epicranian, determinata
genetic la barbat;
- alopecia = caderea patologica a parului
-Localizata :-micozele cuatante, in ciroza (triada Chwosteck:
scaderea pilozitatii toracice, hipogonadism, ginecomastie);
- generalizate: dupa boli grave, traume psihice, citostatice,
iradieri.
B.Modificati calitative in: -cancere;
- LES si sclerodermie.

EXAMINAREA TESUTULUI SUBCUTANAT SI A MUSCHILOR

- Inspectie si palpare: localizarea, forma, dimensiunile, delimitarea,
consistenta, sensibilitatea, aderenta la planurile profunde si superficiale
ale diferitelor elemente patologice.
MODIFICARILE PATOLOGICE ALE TESUTULUI SUBCUTANAT
-La acest nivel: - formatiuni tumorale benigne si maligne;
- procese inflamatorii;
- procese infiltrative.
-Cele mai frecvente formatiuni tumorale la nivelul tes subcutanat:
-lipomul = formatiune de tesut adipos bine delimitata, incapsulata,
nedependenta de modificarea greutatii corporale (nu se micsoreaza la
slabire), nedureroasa, mobila fata de planurile superficiale si profunde, de
consistenta moale. Singulare sau multiple (lipomatoza, cu caracter ereditar);
-sarcoamele = tumori maligne ale tesutului conjunctiv, cu tipuri histologice
variate: liposarcoame, miosarcoame, sarcoame nediferentiate. Consistenta
crescuta, dure, defectuos delimitate, aderente, nedureroase, ce cresc
progresiv;
Lipodistrofiile = modificari patologice rare, constau in modificarea tesutului
gras, cu extindere si localizare diferita, caracterizata de atrofia tes gras
insotita de componente ale sdr. Metablolic: diabet zaharat, rezistenta la
insulina, hipertrigliceridemie. Poate fi ereditara sau dobandita, generalizata,
partiala sau locala.
- Leziunile inflamatorii de la nivelul tesutului subcutanat:
- Paniculita acuta: prezenta in tesutul subcutanat a mai multor
nodului cu dimensiuni intre 0,5 10 cm, durerosi, fermi sau
fluctuenti, acoperiti de tegumente cu aspect nemodificat.
Histopatologic: necroza celulelor adipoase + infiltrat inflamator+
cel spumoase. Poate fi :
- izolata (fara reactie sistemica) - dupa frig, traumatisme;
- cu reactie sistemica in LES, sclerodermie, limfoame, deficit de
1 antitripsina.
-celulita = reactie difuza regionala a tes. subcutanat, acoperit de teg.
infiltrat, indurat, uneori pigmentat;
-fascita = inflamatie infectioasa a fasciilor musculare, det de streptococ,
clostridii, cu febra, modificarea starii generale, durere locala, tegumente
edematiate, cianoza, edem, iar in cazul infectiei cu clostridii crepitatii
caracteristice (formare de gaz sub infl. Clostridriilor). Cea strepto poate
da necroze tisulare masive, necesita drenaj chirurgical.
-abcesul = leziune centrata de o colectie purulenta inconjurata de o
reactie inflamatorie, f. sensibila spontan (durere pulsatila) si la palpare,

fluctuenta, acoperita de tegumente cu aspect inflamator; trat.

chirurgical;
-flegmonul = supuratie purulenta difuza, prost delimitata, constituita
din pungi multiple de puroi. semiologic se aseamana cu abcesul, dar nu
e delimitat, ci difuz.
Abcesul si flegmonul pot fi consecinta injectiilor intramusculare incorect
executate.
- Leziunile glandelor anexe ale pielii:
-chistul sebaceu = marirea de volum a unei glande sebacee, care nu-si
mai poate elimina produsul de secretie; frecvente in pielea paroasa a capului,
nedureroase, aderente de piele si mobile fata de planurile profunde.
-hidrosadenita = supuratia gandelor sebacee axilare, ca o formatiune
dureroasa, fluctuenta, aderenta, acoperita de tegumente cu caracter
inflamator.
MODIFICARILE PATOLOGICE ALE MUSCHILOR
Simptome: durerea si tumefactia musculara
- Durerea musculara = mialgie: difuza, intensitate variabila, intinsa la o masa
musculara, prezenta in repaus si accentuata de miscare. Apare:
- dupa efort la pers. neantrenate. (febra musculara);
-in stari febrile (curbatura);
- in infestatii (trichineloza);
-in polinevritele senzitive (+ parestezii si modificari de ROT);
-inconstant in flebite sau in miozite (= inflamatii musculare + scaderea
fortei musculare);
-sub forma de crampe in molet, dupa o anumita distanta de mers
(claudicatie intermitanta) in AOC.
- Scadea fortei musculare in:
-boli musculare sau neuromusculare;
-simptom nespecific al diferitelor boli (neoplazii, insuf
corticosuprarenala);
-boli neurologice (leziuni de neuron central sau periferic).
-A nu se confunda cu astenia, in care forta musculara nu este afectata.
Ex obiectiv al muschilor:
1. Modificari de volum ale muschilor:
- atrofiile musculare = scaderi de volum ale muschilor, unilaterale
(leziuni ale nervului motor ce inerveaza muschiul sau leziuni osteoarticulare
cu imobilizare prelungita) sau bilaterale.
- hipertrofiile musculare: - fiziologice (sportivi);
- patologice (boala Tomson).
2. Modificari functionale musculare:
a.modificari ale tonusului muscular (se determina la palpare):

-hipotonia musculara = scaderea tonusului muscular, ce devine flasc;

dupa miscarea pasiva a segmentului interesat, segmentul devine incert daca
e lasat liber; in boli neurologice (leziuni de neuron central sau periferic).
-hipertonia musculara = cresterea tonusului muscular: cresterea
consistentei musculare si rezistenta la miscarile pasive.
- Hipertonia musculara semnifica:
- Pozitie antalgica (contractura paravertebrala in discopatii,
pozitia antalgica in meningite);
- Spasticitate in sdr. piramidal (dispare influenta inhibitorie a caii
piramidale in repaus asupra neuronului medular motor);
- Afectarea caii extrapiramidale (b. Parkinson);
- In tetanos (opistotonus, prin afectarea neuronului Renshaw).
b. Reflexul idiomuscular = contractia normala, de scurta durata, a unui muschi
la stimularea directa, d e percutie. Daca contractia obtinuta la stimulare e de
lunga durata si deformeaza regiunea percutata se numeste mioedem.
c.Miscarile musculare involuntare: de natura neurologica.
3. Formatiunile tumorale musculare la palparea muschiului, de natura
musculara sau tin de alte structuri (tes conjunctiv, os). Cele mai frecvente
sunt:
-rupturile musculare = intreruperea continuitatii muschilor, ce dispare la
palpare;
-herniile musculare= rupturi ale fasciilor prin care herniaza muschii, mai
evident in timpul contractiei;
- Hematomul muscular;
- Tumorile musculare, = formatiuni bine delimitate; necesita ex.
Histopatol. ptr. diagnostic
EDEMUL
Definitie: infiltratia seroasa a diferitelor tesuturi si organe, determinata de
cresterea volumului lichidului interstitial.
- Dupa localizare- 3 tipuri de edem:
- Subcutanat;
- Visceral
- Revarsatul lichidian de la nivelul seroaselor:
- pleura (hidrotorax);
- Pericard (hidropericard);
- Peritoneu (ascita).
Asociatia edem subcutanat generalizat + edem visceral + revarsate
lichidiene seroase =
anasarca.
Edemul subcutanat se manifesta clinic prin:
-cresterea volumului regiunii afectate;
-stergerea reliefului anatomic normal;

-aparitia la presiunea digitala aunei depresiuni = godeu.

Fiziopatologie:
-Apa distribuita in : -compartimentul intracelular;
- compartimentul extracelular: - comp. intravascular;
- comp. interstitial.
-Compartimentele despartite de membrane prin care se fac schimburi
hidroelectrolitice, conform legilor fluidelor.
-In patogenia edemelor intervin:
-cresterea presiunii hidrostatice capilare;
-scaderea presiunii coloidosmotice plasmatice;
-cresterea presiunii colidosmotice tisulare;
-scaderea circulatiei limfatice.
Principalele tipuri clinice de edem:
- Edeme generalizate: in mai multe regiuni anatomice, pana la faza de
anasarca, denota suferinta unui organ sau sistem, cu implicatii asupra
intregului organism (edemul cardiac, renal, hepatic, hipoproteic);
- Edeme localizate: cauza locala (inflamator, alergic, venos, limfatic).
- Caracterele semiologice ale edemelor: localizare, aspectul tegumentelor
supraiacente, sensibilitate, consistenta (dificultatea cu care se obtine godeul),
evolutia in timp.
1.EDEMELE GENERALIZATE
A. Edemul cardiac:
- In insuficienta cardiaca dr sau globala, insotit de simptomele si semnele
acestora;
- Se datoreaza stazei venoase.
Caractere:
-apare initial in partile declive (gravitatia), apoi se poate generaliza de
jos in sus, pana la faza de anasarca;
-la inceput intermitent, apoi permanent;
-simetric, dar poate predomina pe partea de decubit prelungit;
-in std avansate e ferm, dureros, acoperit de tegumente cianotice si
reci.
B. Edemul renal:
- Mecanisme diferite, in functie de tipul nefropatiei:
- sdr. Nefrotic: edem hipoproteinemic;
-glomerulonefrite: edem prin dezechilibrul glomerulotubular, cu
predominanta reabsorbtiei tubulare in raport cu filtrarea glomerulara
redusa.
Apare in contextul simptomeler si semnelor bolilor renale cronice, ce
evolueaza spre insuficienta renala cronica.
D p dv clinic:

- Debuteaza in regiunile cu tesut conjunctiv lax: pleoape, fata, dorsul

mainilor;
- Simetric;
- In evolutie se intinde la gambe, reg. sacrata si lombara, peretele
abdominal, pana la faza de anasarca;
- Mai pronuntat dimineata, diminueaza spre seara datorita
ortostatismului si miscarii, care prin efectul gravitatiei, respectiv al
miscarii, dreneaza lichidul;
- Alb, pielea supraiacenta palida, destinsa, lucioasa si subtire, calda.
- Lasa usor godeu, este moale.
c. Edemul hepatic
-in hepatopatiile cronice- ciroza hepatica decompensata (prezenta
simptomatologiei).
-cauza principala = hipoalbuminemia (+ cresterea presiunii venoase in
hipertensiunea portala ascita ce comprima vena cava creste edemul
interstitial).
- Caractere semiotice:
- Initial in zonele cu tes conjunctiv mai lax;
- Este simetric;
- Ulterior se generalizeaza;
- E moale, lasa usor godeu;
- Tegumentele supraiacente palide sau icterice, calde.
d. Edemul hipoproteinemic:
- Datorat scaderii presiunii coloidosmotice a plasmei, prin
hipoalbuminemie;
- Cauzele hipoalbuminemiei:
- Aport proteic insuficient;
- Absorbtie proteica insuficienta in sdr de malabsorbtie;
- Sinteza insuficienta proteica in hepatopatiile cr;
- Pierderi excesive pe cale renala (sdr nefrotic), digestiva (enteropatia cu
pierdere de proteine), cutanata (arsuri extinse);
Caractere semiotice:
-edem simetric;
-apare initial in zonele cu tesut lax, apoi se extinde;
-Tegumentele supraiacente albe (reteaua vasculara subcutanata ascunsa de
edem), moi, calde.
2. EDEME LOCALIZATE
a. Edemul inflamator:
- Datorat cresterii permeabilitatii capilare sub influenta citokinelor din
procesul inflamator;
- Cald, rosu, dureros;
- In inflamatii ale tegumentelor, tes subcutanat, articulatii, vase.

b. Edemul alergic:
-datorat cresterii permeabilitatii capilare prin eliberarea mediatorilor
alergiei (histamina, alte citokine). Vasodilatatie mai putin intensa (edemul nu
e cald si rosu).
-poate fi localizat (papula urticariana) sau extins, ca in edemul Quincke.
c. Edemul venos:
-datorat cresterii presiunii capilare datorita:
- obstructiei: - intrinseci (tromboflebita);
- extrinseci (compresiune);
- afectarii intoarcerii venoase (prin incompetenta valvulelor venoase);
staza consecutiva, in membrul inferior tulburari trofice (dermita ocre si
ulcer varicos).
- Apare in: -compresiunile venoase;
-tromboflebitele profunde;
-varice ale membrelor inferioare;
-insuficienta venoasa cronica.
Caractere semiotice: - localizate in teritoriul venei afectate;
- in general unilateral;
- consistenta crescuta;
- tegumente supraiacente reci, cianotice, uneori pigmentate;
- uneori cu cordoane venoase superficiale.
d. Edemul limfatic:
-datorat blocarii circulatiei limfatice acumularea in tesutul interstitial a
unui lichid bogat in proteine.
-Cauzele obstructiei limfatice:
-exereza chirurgicala a ganglionilor limfatici sau invazia lor neoplazica
(elefantiazis nostras);
-obstructia canalelor limfatice prin paraziti (filarioza);
-malformatii limfatice congenitale.
-Caractere semiotice:
-initial la radacina membrului afectat;
-unilateral;
-ferm;
Tegumentele supraiacente au temperatura normala.
EXAMINAREA GANGLIONILOR LIMFATICI
Ganglionii limfatici si adenopatiile:
- Ganglionii limfatici = formatiuni anatomice care pot fi atacate:
- in cadrul unor boli proprii;
- in cadrul bolilor altor organe a caror limfa o dreneaza.
-Semiologic se descriu doar grupele de ganglioni superficiale;

Ganglionii profunzi afectati exercita compresiune asupra diferitelor structuri

producand simptome si semne (d e sindromul mediastinal).
- Limfadenopatia = afectarea patologica a ganglionilor limfatici,
caracterizata in principal prin cresterea dimensiunilor acestora.
- Principalele grupe ganglionare accesibile ex clinic:
- La niv. Capului: gg. suboccipitali, pre- si retroauriculari;
- La niv. Gatului: gg. lanturilor jugulare extern si intern, submandibulari,
submentonieri, supraclaviculari;
- La niv. Membrului superior: gg. axilari si supraepitrohleeni;
- La niv. Membrului inferior: gg. inghinali si poplitei.
- Semiologic intereseaza:
- Topografia: -localizate (in infectii sau supuratii ale teritoriilor drenate
in acel teritoriu);
-generalizate (boala Hodgkin, leucoze, lues secundar).
- nr. ganglionilor interesati;
- Forma si dimensiunile adenopatiei;
- Consistenta;
- Aderenta la tesuturile vecine;
- Sensibilitatea;
- Aspectul tegumentelor supraiacente, eventuala prezenta a limfangitei.
Principalele tipuri de adenopatii:
-Adenopatii cu semnificatie benigna sau maligna;
1. Adenopatiile infectioase inflamatorii:
a.Adenopatiile infectioase: apar datorita prezentei unei infectii (bacteriene,
virale, micotice) in teritoriul pe care il dreneaza;
Caracterele semiotice:
- localizate;
- Dimensiuni moderate;
- Aderente la tesuturile vecine;
- Sensibile spontan si la palpare;
- Tegumente supraiacente cu caracter inflamator;
- Pot fi insotite de limfangita;
- Pot deveni fluctuente si pot fistuliza.
b. Adenopatiile inflamatorii: in boli de sistem, vasculite: LES, poliartrita
reumatoida, poliarterita nodoasa.
2.Adenopatiile metastatice:
- Localizate in functie de neoplasmul primar. D e in cancerele digestive
(gastrice),apare adenopatia supraclaviculara stg (semnul VirchowTroisier).
-Caractere semiologice:
- nedureroase;
- dimensiuni variabile;

- consistenta f. dura;
- initial neaderente, dar devin aderente cand procesul neoplazic
depaseste capsula ganglionara si invadeaza tesuturile vecine.
3. Adenopatiile din hemopatiile maligne si bolile tesutului limfatic:
-in leucemii si limfoame;
- Ganglioni : -nedurerosi;
-elastici;
-topografie diferita in functie de tipul bolii.
EXAMINAREA ARTICULATIILOR
Notiuni generale despre examinarea articulatiilor:
-Simptomele specifice ale afectiunilor aparatului locomotor: durerea si
impotenta functionala
-Examinarea articulatiilor: inspectie si palpare a articulatiei in comparatie cu
cea simetrica.
-Se apreciaza:
- inflamatia articulatiilor: tumefactie, durere, caldura, roseata;
- cracmentele (senzatia de crepitatie osoasa) la mobilizarea articulatiilor in
artroze;
- modificarile de pozitie ale coloanei vert (torticolis, scolioza, hiperlordoza,
cifoza dorsala);
-functionalitatea articulatiei:
- miscari active (efectuate de bn) si pasive (imprimate de
examinator);
- amplitudinea miscarii;
Se constata:- impotenta functionala (imposibilitatea mobilizarii unui mb
datorita afectarii articulatiei);
- redoarea (limitarea mobilitatii unei articulatii).
- abolirea miscarii intr-o articulatie daca intervine ankiloza
(consecutiva distrugerii cartilajului articular, retractiei capsulei articulare,
formarii de punti fibroase intre capetele osoase).
Principalele tipuri de artropatii:
a. Artropatiile inflamatorii (artrite):
- Artritele: artropatii acute sau cronice in care inflamatia sinovialei e leziunea
principala.
Simptomatologia: semnele inflamatiei:
- eritem (rubor);
-cresterea temperaturii la niv articulatiei (calor);
-deformarea regiunii articulare prin edem periarticular si exsudat
intraarticular (tumor);
-durere (dolor);
-impotenta functionala.
-localizate la o articulatie (monoartrite); mai multe articulatii (poliartrite).

- Monoartritele: - in general etiologie bacteriana;

- artrite reactive in cadrul unui proces infectios, la distanta de el, prin
mecanism imunologic.
-Poliartritele: mecanism autoimun: poliartrita reumatoida, spondilita
ankilopoetica.
b. Artropatiile degenerative: Frecvente peste 40 de ani.
Anatomopatologic:- distrugerea initiala si primitiva a cartilajului articular;
- osteofitoza marginala (excrescente osoase anormale la
marginea suprafetei articulare);
- osteoscleroza subcondrala.
- Clasificare: -artroze idiopatice (primare);
- artroze secundare (prin suprasolicitarea articulatiei);
- Simptomatologie: variabila, asimptomatica sau dominata de durere
(intensa redoare).
- Localizare: - teoretic in orice articulatie;
- mai frecvente: arculatiile interfalangiene ale mainii, coloana
vertebrala (spondiloza), soldul (coxartroza), genunchiul (gonartroza).
-Ex obiectiv:- Limitarea miscarilor in articulatie;
- uneori semne inflamatorii episodice;
- noduli la niv. mainii artrozice: Bouchard (falanga proximala) si
Heberden (falanga distala).
- cracmente articulare (gonartroza);
*Lumbago = - sindrom caracterizat prin dureri la niv. coloanei lombare, cu
impotenta functionala, scolioza, contractura musculara paravertebrala;
- dupa eforturi fizice;
- datorat deplasarii posterioare a nucleului pulpos al discului
intervertebral, care rupe inelul fibros, tensionand ligamentul longitudinal
posterior al coloanei vertebrale.
*Lombosciatica asociaza la simptomatologia din lumbago durerile iradiate in
mb. inferior, de obicei unilateral, pe traiectul n. sciatic.
- Compresiunea radacinii spinale a nervului sciatic pe aparatul ligamentar
intervertebral datorita protruziei nucleului pulpos in canalul medular
semne neurologice:
- Abolirea reflexului achilian;
- Hipo sau hiperestezie cutanata;
- Atrofii sau pareze musculare;
- Limitarea flexiei pasive a coapsei pe abdomen cu genunchiul in
extensie (elongatia sciatica , semnul Lasegue);
- Cauze ale lombosciaticii:
- suferinta discala;
-tumori medulare,vertebrale;
- metastaze vertebrale.

-Ptr. diagnosticul corect:

- radiografia standard; - CT; - RMN

-scintigrama osoasa, etc

SEMIOLOGIA AFECTIUNILOR APARATULUI RESPIRATOR

1. Explorarea indirecta
Particularitatile anamnezei in bolile aparatului respirator:
a. Varsata : incidenta, simptomatologia si evolutia unor boli
particularitati legate de varsta.
-incidenta:
- In copilarie mai frecvente: IACRS, bronsitele acute si
bronhopneumoniile;
- La pubertate: TBC pulmonara incidenta crescuta;
- La adult: bronsite cr, bronsiectazii, astm bronsic, neoplasm
pulmonar (varstnici)
- aspectul clinic:
- la varstnici simptomatologia de debut a pneumoniei e mai putin
zgomotoasa, dar cu evolutie ulterioara grava.
b. antecedentele: importanta in orientarea dg:
- heredocolaterale: influenteaza predispozitia la anumite boli: astm,
bronsita cr la tineti in deficitul de 1 antitripsina, bronsiectazia cu
factor ereditar, etc.
- Personale fiziologice: anumite perioade fizilogice (pubertatea, sarcina,
lehuzia) reactivitate scazuta a organismului.
- Personale patologice:
- IACRS repetate pot favoriza bronsita cr, BPOC si bronsiectazia;
- Bolile infectioase eruptive (anergie), favorizeaza TBC pulm;
- diabetul zaharat favorizeaza TBC, imprima o evolutie trenanta a
pneumoniei;
-afectiunile cardiace ce evolueaza cu staza pulm creaza conditii
favorizante ptr pneumonii, bronsite ce se cronicizeaza;
- anumite medicamente folosite in tratamentul unor afectiuni, in
special corticosteroizii adminstrati inhalator favorizeaza micozele
respiratorii.
c. Conditiile de viata si munca: evid. factorii de risc ai bolilor respiratorii si
caracterul profesional al unora:
- fumatul fav. Bronsita cr si e factor de risc ptr cancerul
bronhopulmonar;

- poluarea industriala fav. Bronsita cr;

- conditiile precare de viata, cu alimentatie deficitara, locuinte insalubre
fav. bolile respiratorii acute, cronicizarea bronsitei, aparitia TBC pulmonare,
adesea in focare familiale;
-risc profesional:
-expunerea la locul de munca la subst. chimice, scama, pulberi, produse
biologice vegetale sau animale astm profesional;
-expunerea la bioxid de siliciu in mine silicoza pulm;
- suflatorii din industri sticlei si muzicienii cu instrumente de suflat
emfizemul pulmonar;
-personalul medical boli infectocontagioase.
d. Istoricul bolii: aduce elemente diagnostice importante. Astfel debutul poate
fi:
- acut in pneumonia pneumococica;
- insidios in neoplasmul pulmonar;
- inaparent la pacientii cu reactivitate modificata.
Simptome de ordin general:
- Alterarea starii generale, astenia, febra, frisonul, transpiratia,
inapetenta, scaderea ponderala.
- necaracteristice, dar cu anumite particularitati in anumite afectiuni:
- Subfebrilitati in TBC pulmonara sau neo pulmonar;
- Febra continua in pneumonia pneumococica sau TBC pulm;
- Febra neregulata in virozele respiratorii, bronsita cr;
- Febra inversa in bronsiectazii si abcesul pulm;
- Febra recurenta in TBC cavitara sau cancerul excavat.
Simptome de ordin local:
- Durerea toracica;
- Dispneea;
- Tusea expectoratie;
- Hemoptizia.
1. Durerea toracica:
- Durerea resimtita la nivelul toracelui cauze diverse.
- D p d v semiologic intereseaza:
- modul de debut;
- Localizarea si iradierea;
- Circumstantele de aparitie si factorii declansatori ai durerii;
- Caracterul;
- Intensitatea;
- Evolutia in timp;
- Simptomele asociate.
Principalele situatii patologice in care apare durerea toracica:

-afectiuni ale peretelui toracic: celulite, nevralgii intercostale, zona zoster

totacica, afectiuni ale coloanei vertebrale (traumatisme, fracturi costale,
spondiloza, discopatii, metastaze vertebrale ale dif neoplasme, sdr
Tietze=inflamatia articulatiilor sterenocondrale);
-Afectiunile aparatului respirator: trahee, bronhii, pleura, plaman in :
traheobronsite, pleurite, pleurezii, pneumonii, embolia pulmonara,
pneumotorax, tumori.
-Durerea caracteristica aparatului respirator = junghi toracic si se
caracterizeaza prin:
-aparitie brusca;
-intensitate mare;
- localizare submamelonara sau dorsala;
- exagerata de miscarile respiratorii.
- Afectiunile cardiovasculare: angina pectorala, infarctul mioc,
pericardita act, stenoza mitrala (junghiul lui Vaquez),
tromboembolismul pulmonar;
- Afectiunile esofagiene: diverticuli, stenoze, tumori - durere + tulburari
de deglutitie;
- Afectiunile mediastinale: tumori ale organelor mediastinale, anevrism
de aorta, adenopatii durere in cadrul sindr. Mediastinal;
- Afectiuni ale organelor abdominale: ulcer gastic si duodenal, hernie
hiatala, afectiuni ale pancreasului si colecistului;
- Durerea toracica are unele particularitati semiologice in functie de
cauza:
- A. modalitatea de debut:
- Brusc in pneumonia franca lobara;
- Progresiv in pleurezie si neo pulmonar;
- B. Localizarea si iradierea:
- in toracele anterior in traheobronsita si afectiuni ale mediastinului
anterior;
- Apical in TBC pulm si neo pulmonar;
- In toracele anterolateral in pneumonie;
- Interscapulovertebral in tum. Mediastinale, stenoza mitrala,
anevrismul disecant de aorta;
- Toracic inferior in pleureziile bazale, nevralgiile intercostale;
- Retrosternal cu iradiere in mb sup stg in angina pectorala si IMA si
fara iradiere in afectiunile esofagului si timusului;
- Durere parietala localizata strict in metastazele osoase, mielom, abcesul
rece toracic;
- In umarul dr in colica biliara, periartrita scapulohumerala;
- La baza toracelui in afectiunile hepatobiliare, gastrice, pancreatita act;

- Durerea intensa in reg sup a toracelui, cu iradiere in umar, axila, reg

scapulara, brate, in cancerul bronhopulmonar (sdr. Pancoast Tobias);
- C. Circumstante de aparitie:
- Dupa frig si umezeala in afectiunile respiratorii si reumatice;
- Intensificata la presiune in locul dureros in celulita, nevralgie
intercostala, fractura costala, discopatie, sdr. Tietze;
- Dupa efort, frig, emotii in angina pectorala;
- Accentuata de ingestia alimentara in afectiunile esofagiene;
- Durere retrosternala accentuata postprandial si in decubit lateral in
hernia hiatala.
- D. Caracterul durerii:
- Ca un junghi toracic in afectiunile pleuropulmonare;
- Ca o arsura in zona zoster;
- Ca o presiune in menghina in angina pectorala.
E. Intensitatea durerii si evolutia ei:
- Se remite in aproximativ o saptamana in pneumonie;
- Ramane constanta sau se intensifica in neo pulmonar.
- F. Simptomele asociate durerii toracice: orienteaza diagnosticul
- Febra + tuse + expectoratie pneumonie;
- Febra + tuse uscata pleurezie;
- Dispneea afectiune resp sau cardiovasc;
- Hipotensiunea arteriala IMA;
- Hemoptizia TBC pulmonara, neo pulmonar, embolia pulmonara,
bronsiectazia.
- F. Mecanismele durerii toracice:
- Un mecanism direct prin iritatia nervilor peretelui toracic, pleurei,
diafragmului;
- Un mecanism indirect, reflex, cu punct de plecare organele abdominale,
pericardul, etc.

2. Dispneea
- Definitie: tulburare a respiratiei caracterizata prin modificarea
ritmului si intensitatii miscarilor respiratorii.
- ca o lipsa de aer (perceptia neplacuta a efortului respirator);
Clasificarea dispneei dupa mai multe criterii:
a. Dupa origine:
- de origine respiratorie:
-boli ale ap. Respirator:
- ale cailor resp (obstructii)
- pulmonare (emfizem, condensare pulm ca pneumonia si
cancerul, afectarea interstitiului in pn interstitiale si fibroze pulm);

- ale pleurei (pleurezii, pneumotorax, pahipleurita);

- ale cutiei toracice (deformatii, fracturi costale, paralizii
sau hernii diafragmatice).
-de origine extrarespiratorie:
- tulb neurologice ale reglarii respiratiei;
- boli cardiovasculare: IVS, boli cianogene congenitale, St
pulmonara;
- anemii;
- boli neuropsihice.
b. Dupa frecventa si amplitudinea miscarilor respiratorii deosebim:
-tahipneea: - frecventa si amplitudine mare;
- fiziologica (dupa emotii) sau patologica (pneumonia
pneumococica)
- bradipneea: - frecventa scazuta si amplitudine mare;
- fiziologica sau patologica (de tip inspirator cu insp prelungit
ca in obstr. CRS sau expirator cu expir prelungit ca in astm);
- respiratia neregulata ca:
- resp Cheyne-Stokes (o peroada de polipnee neregulata urm de o
perioada de apnee, in HT intracraniana, hemoragii cerebrale, tumori
cerebrale, AS cerebrala);
- resp. Kussmaul (resp zgomotoasa, profunda, in acidoza inclusiv
diabetica, in 4 timpi: inspir pauza- expir pauza)
- resp. Biot (misc resp periodic intrerupte de apnee timp de 5-30
sec, in septicemii, meningite).
c. Dupa cauza si mecanism:
- dispneea de tip inspirator (tulb in timpul inspirului), in caz de
rezistenta la trecerea aerului prin caile respiratorii) :
-obstructia CRS, tumori mediastinale (compresie pe CRS);
- evolueaza cu retractia in inspir a partilor depresibile ale cutiei
toracice = tiraj (p intratoracica < p atmosferica);
- vibratia produsa la trecerea coloanei de aer prin zona partial
obstruata = cornaj;
- dispneea de tip expirator (tulb in expir), dat diminuarii calibrului
bronsic si dificultatii expirarii aerului, in astm , insotita de un suerat =
wheezing;
-dispneea de tip mixt: (tulb respiratiei in ambii timpi ai acesteia) , cu
respiratie polipneica, frecventa si superficiala, ca in bronhopneumonii,
pneumonii acute.
3. Tusea
- Un act reflex, cu centrul in trunchiul cerebral, avand ca rezultat
expulzarea violenta si sonora a aerului expirat, a secretiilor patologice

sau a corpilor straini din arborele traheobronsic (mecanism de

aparare).
- Rar act voluntar.
-rar la omul sanatos (la un stimul extern);
- are semnificatie patologica (uneori simptom unic al unei boli grave, d
e neo pulmonar).
- Dupa prezenta sau absenta expectoratiei:
- Tuse umeda (productiva);
- tuse uscata (iritativa, neproductiva).
-Poate fi insotita de:
-varsatura (tuse emetizanta), in accese violente de tuse;
- sincopa, dat scaderii intoarcerii venoase la cord, in accesele
prelungite;
- pneumotorax, dat rupturii bulelor de emfizem;
- fracturi costale in tusea violenta (de obicei pe os patologic).
4. Expectoratia
- Tusea productiva are ca rezultat eliminarea expectoratiei sau sputei.
- Se colecteaza in recipiente de sticla ptr ex macro si microscopic.
- Ex macroscopic al sputei :
- Volumul;
- Proprietatile fizico-chimice (vascozitate, transparenta, culoare).
- Normal cel. Caliciforme si glandele mucoase ale tractului respirator
secreta zilnic 100 ml de mucus.
- In cazul unui proces inflamator, la niv. Mucoasei respiratorii apare un
transudat, apoi un exsudat, cu diapedeza leucocitara + suprainfectie
bacteriana, sputa peste 150ml/zi.
- Dupa aspectul macroscopic, sputa poate fi:
- seroasa, transparenta, incolora, spumoasa; sputa = transudat ca in edemul
pulmonar acut;
- mucoasa, vascoasa, albicoasa, aderenta la peretii vasului; exsudat. Format
din secretia glandelor mucoase; in traheobronsitele acute, astm;
-purulenta, opaca, vascozitate variabila, galbena sau verzuie, uneori
stratificata, cu depozite consistente, dat. Suprainfectiei bacterine; in
pneumoniile bacteriene, bronsitele cronice;
-hemoptoica, cu continut sanguinolent sau sange.
- Uneori aspectul sputei este sugestiv ptr o anumita boala. D e sputa in
jeleu de coacaze din pneumonia cu Klebsiella pneumoniae sau sputa
rosie-negricioasa din infarctul pulmonar.
- Aspectul microscopic: intereseaza: ex citologic si bacteriologic al
sputei.

- Vomica = evacuarea continutului patologic (frecvent puroi) dintr-o

cavitate din parenchimul pulmonar, cavitatea pleurala sau alt organ de
vecinatate, prin stabilirea
unei comunicatii intre acestea si o bronhie:
- anuntata de un acces puternic de tuse;
- apoi durere toracica de intensitate mare (dat efractiei peretelui
bronsic), - rezultat = expectorarea unei cantitati mari de sputa
(cateva sute de ml).
-Continutul vomicei = al colectiei eliminate:
-puroi;
- sange;
- lichid hidatic (clar, apa de stanca).
- A se diferentia de expectoratia din bronsiectazii, TBC cavitara,
actinomicoza pulmonara (expectoratie abundenta, dar fara efractia
peretelui bronsic).
- 5. Hemoptizia
-Definita printr-o expectoratie cu continut dominat de sange provenit din
sistemul vascular pulmonar.
-In hemoptizii sangele e rosu, aerat, greu coagulabil.
-Diferentiat de: sangele provenit din nas, cavitatea bucala, esofag, stomac
(aspirat si apoi expectorat).
- Evaluarea hemoptiziei:
- Marimea ei: -hemoptizii mici (cativa ml sange);
-hemoptizii mijlocii (50-200 ml sange);
-hemoptizii mari (cu modificari hemodinamice
importante).
- leziunea de origine (clinic, imagistic);
- cauza: -leziunile peretelui vascular;
-tulburarile de hemostaza.
- Cauzele hemoptiziei:
-cauze traumatice: fracturi costale, rani prin arme albe, inhalare de subst ce
lezeaza mucoasa resp, efortul intens ce poate fisura mucoasa, corpi straini
aspirati ce pot leza mucoasa bronsica;
-afectiuni inflamatorii ale ap. Respirator: laringite act, traheobronsite,
bronsiectazii, abces pulmonar, pneumonii, TBC pulm,;
-tumori: cancer bronhopulmonar, hemangioame, metastaze pulomonare;
-boli cardiovasculare: EPA, stenoza mitrala, emboliile sau trombozele
pulmonare in situ, anevrismele de aorta fisurate si rupte in arborele
traheobronsic;
-alte cauze: diatezele hemoragice, anticoagulantele, boli imune (sdr
Goodpasture), granulomatoza Wegener (angeita cu hemoptizie).

2. Explorarea directa
1.Inspectia:
a. Inspectia generala:
- Pozitia bolnavului: sugestiva ptr anumite afectiuni (pleurita, pleurezie);
- Starea generala uneori afectata;
- Faciesul caraceristic in anumite boli (vultuos in pneumonie, buhait si
infiltrat in bronsita cronica cu CPC);
- Cianoza si edemul fetei (in pelerina, in sdr mediastinale);
- Degetele hipocratice in: cancerul pulmonar, supuratiile pulmonare,
BPOC;
- Inegalitatea pupilara in sdr, Claude Bernard- Horner ce poate ap in
neo pulmonar.
b. Inspectia toracelui:
-1. modificari de ordin morfologic (cutie toracica, tegumentele toracelui,
adenopatii);
-2. inspectia dinamica (miscarile respiratorii).
-Configuratia toracelui si deformarile sale:
- torace emfizematos in butoi cu toate diametrele marite, in
emfizemul pulmonar;
- torace cifotic in morbul Pott;
- dilatarea hemitoracelui in pleurezie;
- toracele scoliotic;
- depresia unui hemitorace in atelectazie;
- Inspectia tegumentelor toracelui:
- edemul in pelerina;
- inflamatia localizata din celulita;
- eruptie veziculoasa in zona zoster;
Scaderea pilozitatii toracice din ciroza hepatica (triada
ChwostecK);
- Observarea unor adenopatii:
- Axilara in : TBC pulmonara, cancerul pulmonar, boala Hodgkin,
metastazele de la un cancer mamar;
- Laterocervicala (in aceleasi afectiuni ca si cea axilara);
- Supraclaviculara stg (Virchow Troisier) in cancerele digestive, in
sp gastric
2. Palparea
-informatii despre:
- zone sau puncte dureroase; durere accentuata la palpare in:
nevralgiile intercostale, fracturile costale (+cracmente), procese pleurale sau
pericardice; durere nemodificata in procese patologice ale organelor
intratoracice;
- caracterele unor formatiuni obsv la inspectie;

-amplitudinea si simetria miscarilor resp;

- perceperea transmiterii vibratiilor vocale la peretele toracic = freamat
pectoral;
- prezenta frecaturilor pleurale, fenomen acustic cu corespunzator
palpator.
Freamatul pectoral: Modificari patologice:
1. Accentuarea freamatului pectoral in:
- proces de condensare a parenchimului pulmonar: pneumonie, TBC
pulm, infarct pulm, scleroza pulm, tumori pulm;
- existenta in parenchimul pulm a unor cavitati mari care comunica cu
bronhiile: caverne TBC, bronsiectazii;
- zonele aflate deasupra unei colectii pleurale abundente (accentuat
compensator);
2. Diminuarea freamatului pectoral in:
- alterarea mecanismului fonatiei, in afectiuni laringiene (laringite,
tumori);
- reducerea permeabilitatii bronsice prin secretii abundente: bronsite
cronice, bronsiectazii suprainfectate;
- cand intre plaman si peretele toracic se interpune un mediu ce face
dificila propagarea vibratilor vocale: revarsat lichidian (pleurezii masive), aer
(pneumotorax), pleura ingrosata (pahipleurita).
Frecatura pleurala
- Fiziologic cele doua foite pleurale netede aluneca usor una fata de alta; cand
intre ele se depune un strat de fibrina (pleurite), suprafata foitelor devine
uscata si neregulata si intre ele se produce frecatura pleurala (ca zg produs
intre doua bucati de matase sau piele noua).
3.Percutia:
- Contraindicata in : hemoptizii, hematemeza, IMA recent;
- Normal, la percutia plamanului in zona de proiectie a plamanilor un
zg sonor netimpanic denumit sonoritate pulmonara;
- Modificari patologice ale sonoritatii pulmonare (intensitate, timbru,
tonalitate, limite):
1. diminuarea sau abolirea sonoritatii pulmonare (submatitatea si
matitatea) in:
- ingrosarea peretelui toracic (edem inflamtor, tumora, adipozitate
excesiva);
- cand intre plamani si peretele toracic se interpune un mediu care nu
contine aer: colectii lichidiene, ingrosari pleurale, tumori pleurale;
- cand parenchimul pulm nu contine aer: sdr de condensare pulmonara
tip pneumonie, EPA, infarct pulmonar, atelectazie pulmonara in care
plamanul e lipsit de aer prin obstructie bronsica sau prin compresia
exercitata de lichid pleural, tumora toracica.

3. Cresterea sonoritatii pulmonare (hipersonoritate) cand tensiunea

aerului in parenchimul pulm scade la percutie, caracteristic in emfizemul
pulmonar.
- Cand tensiunea aerului e mult mai scazuta relaxare mai accentuata a
parenchimului pulm sunet timpanic, fenomenul = skodism; apare in
vecinatatea unor procese patologice caracterizate prin reducerea cantitatii de
aer din parenchim (pneumonie lobara, colectii pleurale, pericardice, tumori
pulmonare).
4. Auscultatia:
- fiziologic: doua fenomene acustice: suflul laringotraheal (tubar fiziologic) si
murmurul vezicular.
1. Suflul laringotraheal (tubar): - un suflu aspru, puternic, cu tonalitate
ridicata (ca atunci cand suflam intr-un tub rigid), cu timpii inspirator si
expirator aproximativ egali, perceput in regiunea de proiectie pe
peretele toracic a traheii si bufurcatiilor bronhiilor mari:
- anterior deasupra sternului;
- posterior in spatiile interscapulovertebrale.
- Datorat curgerii turbulente a aerului la nivelul laringelui.
- Modificat de prezenta unei cavitati (suflu cavitar); mai intens, frecventa
joasa, rezonant, cu componenta inspiratorie mai intensa;
- Cavitatea > 6 cm suflu amforic cu intensitatea mai redusa, frecventa
inalta, tonalitate metalica, muzicala;
- In pleurezii suflu pleuretic cu tonalitate mai inalta (subtire),
indepartat, intensitate mica, componenta expiratorie mai intensa.
2. Murmurul vezicular = un zgomot aspirativ, dulce si continuu, auscultat pe
torace in afara zonelor unde se percepe suflul tubar.
- Timpul inspirator de 2-3 ori mai lung decat timpul expirator.
- Produs la nivelul bifurcatiilor bronsice si in principal la intrarea aerului
in alveolele pulmonare (comp cu respiratia unui om ce doarme cu gura
deschisa).
Modificarile patologice ale murmurului vezicular:
a. Cresterea intensitatii (murmur exagerat sau inasprit);
- in mod fiziologic la copii si la indivizii slabi cu perete toracic subtire;
- patologic in pneumonii.
b. Scaderea intensitatii murmurului vezicular (murmur diminuat):
- la obezi;
- in caz de hipoventilatie alveolara difuza: obstacole la nivelul cailor
respiratorii superioare (corpi straini, tumori), astm bronsic in criza,
emfizem pulmonar;
c. Abolirea murmurului vezicular in:
- obstacole in caile respiratorii ce suprima ventilatia unui plaman sau a
unui lob;

- revarsat pleural masiv;

- pneumotorax;
- simfiza pleurala extinsa intre palman si peretele toracic.
3. Zgomotele respiratorii supraadaugate
-In situatii patologice, iau nastere:
- in sistemul bronho-pulmonar (raluri bronsice si alveolare);
- in cavitatea pleurala (frecatura pleurala).
A. ralurile:
- Dupa caracterele acustice:
- Raluri ronflante;
- Raluri sibilante;
- Raluri subcrepitante;
- Raluri crepitante.
- In functie de caracterul acustic (ce sugereaza prezenta sau absenta
lichidului), ralurile clasificate in:
- Raluri uscate (ronflante si sibilante);
- Raluri umede (subcrepitante si crepitante).
- Dupa locul de producere:
- Raluri bronsice (ronflante, sibilante si subcrepitante);
- Raluri alveolare (crepitante).
a. Ralurile uscate
- Mecanismul de producere al ralurilor uscate: hipersecretia de mucus de la
nivelul bronsiilor ce produce stricturi ale acestora; la trecerea aerului prin
aceste stricturi se produc vibratii = raluri uscate.
- Hipersecretia de mucus se modeleaza sub forma unor filamente ce pot
fi puse in vibratie de catre colana de aer dand nastere:
- ralurilor ronflante (sforait);
- ralurilor sibilante (tiuitul vantului).
- Ralurile ronflante:
- Iau nastere in bronhiile mari;
- Cel mai sonor ral ronflant = ronchusul traheal (se aude de la
distanta, la agonici, cu reflex de tuse abolit, ce nu mai elimina
secretiile).
- Ralurile sibilante:
- Iau nastere in bronhiile de calibru mediu si mic (lumen micsorat
de secretii, edem, spasm). Dupa diametru bronhiilor unde se
produc pot fi:
- Mari (intense, tonalitate joasa);
- Mici (intensitate mica, tonalitate inalta);
- Medii (caractere intermediare).
- Prezenta sibilantelor de marimi diferite pe suprafata toracelui = aspect de
torace in porumbar.

Ronflantele si sibilantele:
- Se ausculta si in inspir si in expir;
- Se modifica cu tusea;
- in criza de astm si in bronsita obstructiva.
b. Ralurile umede:
-*Ralurile crepitante = singurele raluri alveolare.
-fenomene acustice : - de intensitate mica;
- fine si egale;
- in a II-a jumatate a inspirului;
- se aud mai bine dupa tuse, cu aceleasi caractere;
- asemanatoare cu zg produs de frecarea unei suvite de par la
ureche.
-datorate hipersecretiei vascoase de mucus ce lipeste peretii alveolari, ce se
dezlipesc brusc la sfarsitul inspirului, cand aerul patrunde in alveole.
-in pneumonia franca lobara.
-*ralurile subcrepitante
-produse ca urmare a conflictului intre coloana de aer si secretia lichida din
bronhiile de calibru mic.
-fenomene acustice:
-asemanatore unor pocnituri;
-de intensitate si tonalitate diferita;
-se aud in ambii timpi ai respiratiei;
-denumite si raluri buloase (umede)- seamana cu zg produs cand
suflam in apa prin tuburi de dimensiuni diferite.
O categorie speciala de raluri subcrepitante = cracmentele :
- raluri subcrepitante mari, asemanatoare cu trosnitura
vreascurilor uscate strivite sub picior;
- In tuberculoza pulmonara infiltrativ-cavitara, apical supraspinos
si interscapulovertebral.
B. Frecatura pleurala
- Ia nastere in cavitatea pleurala;
- Fenomen acustic:
- De intensitate variabila;
- Superficial;
- Cu o componenta inspiratorie si una expiratorie;
- Nu se modifica cu tusea, dar se intensifica la apasarea
stetoscopului pe torace;
- Apare in pleurita uscata si in pleureziile cu depunere de fibrina.
3. Explorarea paraclinica a aparatului respirator
1. Explorarea radiologica:
a. Radioscopia si radiografia pulmonara evidentiaza:

- O opacitate pulmonara in: pneumonii, pleurezii, infarct pulmonar,

atelectazie pulmonara, pahipleurita, abces pulmonar cu imagine hidroaerica,
tumora pulm, unele forme de tuberculoza pulm;
- O hiperinflatie pulmonara (cresterea diam cutiei toracice, hipertranspareta
pulmonara) in accesul de astm si emfizemul pulmonar.
b. Tomografia computerizata;
c. Bronhografia cu lipiodol (in dg bronsiectaziilor).
2. Bronhoscopia evidentiaza: inflamatia bronsica, stricturile, tumorile
bronhopulmonare (+biopsia si ex citologic).
3. Ex sputei:
- Macroscopic (aspectul sputei);
- Microscopic (analiza citologica si bacteriologica).
5. Ex lichidului pleural:
- Aspect macroscopic;
- ex. Biochimic, citologic, bacteriologic.
-*ex biochimic: -diferentierea exsudatului (reactia Rivalta pentru fibrina
pozitiva, concentratia proteinlor in lichidul pleural >3 g/dl, densitate >1016)
de transudat (Reactia Rivalta negativa, concentratia proteinelor < 3g/dl,
densitatea <1016)
- scaderea concentratiei glucozei in lichidul pleural in pleurezia
bacilara;
-*ex citologic: anumite tipuri de celule in pleurezii de anumite etiologii (de
exemplu polimorfonucleare in empiemul pleural, limfocite in pleurezia
bacilara et c);
-*ex bacteriologic: in stabilirea etiologiei.
6. Probele functionale ventilatorii: determina volumele si capacitatile
pulmonare, diferentiind disfunctile ventilatorii obstructiva, restrictiva si
mixta.
4. Principalele sidroame respiratorii:
1. Sindromul pleural
-caracterizat prin acumularea unui material biologic in cavitatea pleurala.
Simptome:
- De ordin general: astenie, inapetenta, febra, cefalee, transpiratii;
- De ordin local: junghi la baza hemitoracelui, accentuat de miscarile
respiratorii, tuse seaca.
Semne: pleurezia decelabila clinic cand cantitatea de lichid in cav pleurala >
500 ml si radiologic cand >300 ml;
a. inspectie: intarzierea sau diminuarea miscarilor respiratorii de partea
afectata;
b. palpare: limitarea sau abolirea freamatului pectoral in zona bazala a
colectiei;

-c. percutie: submatitate sau matitate toracica cu limita orizontala cand

lichidul < 1000 ml si sub forma curbei lui Damoiseau, cu vf in axila, cand
lichidul are cantitate mai mare; limita superioara a lichidului se modifica in
clinostatism.
-d. auscultatie: - murmur vezicular diminuat sau abolit in zona mata;
- la limita superioara a lichidului frecatura pleurala.
3. Paraclinic:- ex radiologic al toracelui ce evidentiaza opacitatea pleurala;
- ex lichidului pleural.
2. Sindromul de condensare pulmonara: In conditiile suprimarii continutului
aeric al plamanului ce poate fi de natura:
- inflamatorie (pneumonii);
- circulatorie (infarctul pulmonar);
- Alta cauza: scleroza, atelectazie, tumora pulmonara.
- Tipic apare in pneumonie.
Simptome: debut brutal cu frison unic, apoi ascensiune febrila, junghi toracic
submamelonar, dispnee, tuse seaca.
Semne:
a. inspectie: scadea amplitudinii miscarilor respiratorii pe hemitoracele
afectat;
b. palpare: - bronhia permeabila, creste transmiterea vibratiilor vocale si a
freamatului pectoral;
- bronhie impermeabila, freamat pectoral diminuat sau abolit.
c. percutie: submatitate sau matitate toracica;
d. auscultatie: raluri crepitante, suflu tubar patologic.
Paraclinic: ex radiologic: condensare lobara sau segmentara.
3. Sindromul mediastinal:
-Asocieri de simptome si semne care apar in urma existentei unor boli ale
unor organe din mediastin (spatiul cuprins intre cele doua pleure lateral,
plastronul sternocostal anterior si coloana vertebrala posterior).
Simptome: dispnee, tuse, disfonie, disfagie, durere toracica;
Semne:
- circulatie colaterala si staza venoasa in teritoriul v cave sup;
- cianoza la nivelul capului, toracelui superior si membrelor
superioare;
- edem in pelerina;
- semne oculare (sdr. Claude Bernard Horner);
- deformari si retractii toracice;
- pulsatii ample in furculita sternala (in ectazia de aorta);
- semne de compresiune bronsica la auscultatie.
Paraclicic: de electie metodele radiologice.

SEMIOLOGIA AFECTIUNILOR APARATULUI CARDIOVASCULAR

SEMIOLOGIA AFECTIUNILOR INIMII
Explorarea indirecta
Particularitatile anamnezei in afectiunile cardiace:
- varsta: - incidenta anumitor afectiuni mai mare la anumite varste:
- la prescolari cardiopatiile congenitale;
- la scolari si adolescenti cardiopatiile reumatismale;
- la adultii tineri HTA;
- la varstnici, AS, cardiopatia ischemica (CI), CPC.
- sexul: - stenoza mitrala mai frecventa de 5 ori la F; la B predomina leziunile
aortice;
- pana la menopauza estrogenii protejeaza sexul F fata de AS si b.
coron.
- profesia: particularitati de incidenta a bolilor cvasc: HTA si cardiopatia
ischemica sunt mai frecventa la intelectuali (stres, responsabilitate);
- Repartitie geografica a bolilor cardiovasculare:
- In tarile dezvoltate predomina HTA, cardiopatia ischemica;
- Cardiopatiile reumatismale sunt mai frecvente in tarile cu climat
umed si nivel economic scazut.
- Antecedentele heredocolaterale: cazurile de AS, HTAE, AVC, IMA, angina
pectorala;
- Antecedentele personale patologice: legatura cu boala cardiaca a
pacientului:
- RAA valvulopatiile reumatismale;
- Difteria blocul atrioventricular;
- Tifosul exantematic si febra tifoida CI;
- Virozele miocarditele virale;
- Tuberculoza pulmonara pericardita TBC.
- BPOC CPC;
- Hipertiroidism aritmii;
- Feocromocitom si hipercorticism HTA;
- Bolile renale (GNA, GNC, PNC) HTA; in evolutia GNA poate
aparea tabloul de insuficienta cardiaca;
- Diabetul zaharat I-implicatii cardiovasculare importante.
- Profilul psihologic: colericii fac frecvent HTA si AVC.
- Conditiile de viata si munca;
- alimentatia hipercalorica si hiperlipidica, stresul, consumul exagerat
de sare, alcool, cafea, fumatul asociate cu bolile cardiovasculare.

- In 1965 OMS defineste factorii de risc pentru bolile cardiovasculare:

- Ereditatea;
- Stresul;
- Sedentarismul;
- Fumatul;
- Obezitatea;
- Dislipidemia.
-Riscul cardiovascular = probabilitatea absoluta de a dezvolta un eveniment
cardiovascular fatal intr-un interval de 10 ani.
- Masuri de preventie ale riscului:
- Renuntarea la fumat;
- Alimentatia sanatoasa, saraca in lipide, glucide si sare;
- Activitatea fizica;
2

- IMC sub 25 kg/m ;

- TA sub 140/90 mm Hg si sub 130/80 mm Hg la diabetici;
- Colesterol total sub 190mg/dl si sub 175 mg/dl la diabetici;
- LDL-colesterolul sub 115 mg/dl si sub 100 mg/dl la diabetici;
- Controlul glicemiei la diabetici;
- Alte masuri profialctice la categorii de persoane cu risc.
Simptomele in afectiunle cardiace:
1. Dispneea
- Principalul simptom al IVS, instalata ca urmare:
- A scaderii fortei de contractie a miocardului (in afectarea
primitiva sau secundara a miocardului, reducerea masei
ventriculare);
- Umplerii ventriculare deficitare in afectiunile cardiace cu baraj
mecanic (d e stenoza mitrala);
- Afectiuni ce evolueaza cu scurtarea diastolei (tahiaritmii).
- In aceste conditii o crestere de presiune in sistemul vascular
pulmonar transmisa in venele pulmonare staza interstitiala
pulmonara transudat alveolar si edem pulmonar acut (EPA).
- Staza pulmonara edem interstitial sau/si alveolar creste rigiditatea
pulmonara (scade complianta) cresterea efortului respirator,
fenomen resimtit ca dispnee.
- Dispneea cardiaca = o dispnee inspiratorie cu polipnee.
- Mai multe forme clinice:
- A. dispneea de efort: primul semn de insuficienta cardiaca, initial la
eforturi mari, apoi din ce in ce mai mici, in repaus continua;
- Clasificata in 4 grade dupa Asociatia de cardiologie din New York (New
York Heart Association), functie de intensitatea efortului la care se
manifesta dispneea:

- Grd I NYHA: dispnee la eforturi mari;

- Grd II HYHA: dispnee in timpul activitatii profesionale;
- Grd III NYHA: dispnee la eforturi mici, din viata curenta;
- Grd IV NYHA: dispnee in repaus.; dispneea de repaus se insoteste de
dispneea de decubit, bn doarme cu toracele mai ridicat sau sezand, ceea
ce defineste ortopneea;
B. Dispneea paroxistica datorata cresterii bruste a presiunii pulmonare
venoase;
-la eforturi mari, cand exista un baraj fix de umplere (ca in stenoza mitrala);
-Cand creste intoarcerea venoasa sistemica determianta de efort ce nu poate
fi preluata de ventriculul stg.
- Mai multe forme clinice:
- Dispneea paroxistica nocturna la cateva ore de la culcare, prin
cresterea intoarcerii venoase in decubit si prin impingerea in
sus a diafragmului in timpul somnului;
- Astmul cardiac, datorat reactivitatii bronsice crescute, cu
bronhospasm si edem al peretelui bronsic, wheezing, expir
prelungit si raluri sibilante. Spre deosebire de astmul bronsic, in
astmul cardiac exista polipnee si nu bradipnee, iar componenta
inspiratorie a dispneei e evidenta.
- Edemul pulmonar acut = forma cea mai severa de dispnee
cardiaca, ce apare:
- la cresterea brutala a solicitarii cardiace, d e tahiaritmie cu
frecventa mare
- scaderea brutala a fortei cardiace (IMA);
respiratie zgomotoasa, dispnee cu ortopnee, intensa, anxietate. Expectoratie
aerata, rozata, raluri subcrepitante care urca de la baze la vf plamanului.
2. Palpitatiile = batai de inima sensibile si incomode.
- expresia diferitelor aritmii, de cauza cardiaca sau extracardiaca
(hipertiroidie, exces de: cafea, tutun, alcool, simpaticomimetice, BPOC).
3. Durerea precordiala sau anginoasa:
- Situata retrosternal;
- Iradiaza in umarul stg, pe marginea interna a mb sup stg pana in
ultimele 2 degete;
- Declansata de efort, frig, emotii;
- Debut brusc;
- Cateva minute in angina stabila, mai mult in IMA;
- Caracter constrictiv (in gheara ca o apasare, ca o menghina);
- Dispare la incetarea efortului si la administrarea de nitroglicerina.
- Simptomele generale:
- Cianoza (prin staza pulmonara, sunt veno-arterial, staza sang
periferica, poliglobulie);

- edemul de staza, in toate formele de insuficienta cardiaca;

- paloarea (prin anemie in endocardita bacteriana subacuta, pancardita
reumatismala sau valvulopatiile evolutive, sau prin vasoconstrictie
periferica);
- Febra, in puseul de RAA, IMA, endocardita, pericardita act.
Explorarea directa
1. Inspectia
1.Inspectia regiunii cervicale anterioare
- Venele jugulare;
- Arterele carotide.
Venele jugulare profunde reflecta presiunea in atriul dr, dar nu sunt vizibile
(profunde).
Venele jugulare superficiale accesibile inspectiei;
- Turgescenta jugulara bilaterala in insuficienta cardiaca dr sau
congestiva;
- Turgescenta jugulara unilaterala compresie mediastinala (sdr
mediastinal).
- Pulsatii ample in insuficienta tricuspidiana;
- Staza din venele jugulare se evidentiaza prin refluxul hepatojugular in
insuficienta cardiaca.
Arterele carotide nu sunt vizibile.
- Se pot observa pulsatiile lor ample in anumite situatii patologice:
-dansul arterial in insuficienta aortica si bradicardiile importante.
Asimetrii ale pulsatiilor carotidiene in trombozele sau stenozele
carotidiene.
2. Inspectia regiunii precordiale
- normal, la persoanele cu perete toracic subtire socul apexian
(impulsul apexian sau bataia varfului),= proiectia pe peretele toracic
anterior a vf ventriculului stg in timpul sistolei.
- Ritmic si sincron cu bataile inimii;
- Normal situat in spatiul V intercostal stg inauntrul liniei
medioclaviculare (LMC).
- Poate fi deplasat in afectiunile cardiace (dilatari si hipertrofii
ventriculare) sau extracardiace.
- In caz de dilatatie de artera pulmonara sau aorta pulsatii ample in
spatiul II III intercostal stg, respectiv dr, parasternal.
- Bombarea regiunii precordiale cardiomegalie sau pericardita
exsudativa.
- Depresiunea permananta a zonei corespunzatoare socului apexian in
pericardita constrictiva (semnul lui Skoda).
- 2. Palparea

- Prin palpare se pot determina: socul apexian, zgomotele cardiace,

freamatele.
- 1. socul apexian normal in sp V intercostal stg pe LMC, pe o suprafata
2

de 2-3 cm .
- In conditii patologice modificari de pozitie si intensitate.
- a. Modificari de pozitie - soc apexian deplasat:
- spre dreapta, odata cu intregul mediastin, dat unor cauze
extracardice: retractii de hemitorace dr (atelectazie masiva,
fibrotorax), sdr lichidian pleural sau pneumotorax masiv stg.
- In sus, prin cauze extracardiace: cresterea volumului sau
presiunii intraabdominale (ascita, sarcina, tumori abdominale,
meteorism abdominal);
- Deplasarile spre stg si/sau in jos ale socului apexian in dilatarile
si hipertrofia ventriculilor de diverse cauze, ca si in cauzele
extracardiace ce determina deplasarea in sus si spre dr a socului
apexian.
b. Modificarile de intensitate:
- palparea socului pe o suprafata mai mare in dilatarea VS;
- intensitate mai mare in caz de torace subtire sau contractii cardiace
ample (sdr hiperkinetice, in: emotii, stari febrile, hipertiroidism, hipertrofie
ventriculara);
- socul in dom, descris de Bard = soc apexian amplu, intens, resimtit
pe o suprafata mai mare, caracteristic insuficientei aortice;
- in hipertrofia si dilatatia VD, subxifoidian se percepe o lovitura
puternica (semnul lui Harzer).
- intensitate redusa in : perete toracic gros, pericardita lichidiana,
insuficinta cardiaca (forta de contractie a inimii redusa).
- socul apexian dublu in anevrism ventricular (peretele anevrismului
expansioneaza in sistola).
2. Zgomotele cardiace palpabile cand acestea sunt f puternice sau au
frecventa joasa:
-zg I in stenoza mitrala, zg II in HTP,clacmentul de deschidere a mitralei in
stenoza mitrala, zgomotele de galop.
3. Freamatele = echivalentul palpator al suflurilor;
- sistolice (insuf mitrala, stenoza aortica, stenoza pulmonara,
insuficienta tricuspidiana, comunicarea interventriculara);
- diastolice (stenoza mitrala si exceptional insuficienta aortica)
- continue (sistolodiastolice in caz de comunicare intre cavitatile inimii
stg si ale inimii dr, cu diferente de presiune pe tot parcursul ciclului cardiac)
- Cand suflul e insotit de freamat este sigur un suflu organic.
- 4. Frecatura pericardica

- Rar palpata mezocardiac, freamat cu o componenta sistlolica si una

diastolica.
3. Percutia
- Prin percutia reg precordiale aria de proiectie a suprafetei anterioare
a inimii pe peretele toracic:
- Aria matitatii cardiace absolute unde inima vine in contact
direct cu peretele toracic; permite aprecierea cu aproximatie a
dimensiunilor cordului.
- Aria matitatii cardiace relative in zona in care inima e
acoperita de plamani.
1. Marirea ariei matitatii cardiace:
- de cauze cardiace: blolile cardiace evolueaza cu marirea ariei
matit cardiace dat maririi volumului inimii;
- de cauze extracardiace: pleurezie, tumora pulmonara stg.
2. Diminuarea sau disparitia ariei matitatii cardiace: emfizemul pulmonar,
pneumotorax, EPA.
4. Auscultatia:
- Cea mai importanta metoda de examinare a cordului.
- In timpul activitatii cardiace vibratii de intensitate si frecventa
variabile , din care doar o parte poate fi perceputa de urechea omului;
- Zgomotele cardiace (grupuri de fenomene acustice de durata
redusa sutimi de secunda);
- Sufluri cardiace (fenomene acustice ce cuprind parti mai mari
din ciclul cardiac);
- Frecatura pericardica.
1. Zonele de auscultatie a cordului:
- zona apicala (focarul mitral, zona ventriculara stg) in dreptul socului
apexian: zg I, galopul ventricular stg, suflurile valvulopatiilor mitrale;
-zona xifoidiana (focarul tricuspidian, zona ventriculara dr),
parasternal dr inferior sau in 1/3 inferioara a sternului, in dreptul sp
intercostale IV si V: zg I, galopul ventricular dr, suflurile valvulopatiilor
tricuspidiene;
- zona aortica (focarul aortic) in sp II intercostal dr, parasternal:
componenta aortica a zg II si suflurile sigmoidiene aortice, focarul lui Erb in
sp III-IV intercostal stg, parasternal, unde se percepe suflul diatolic de insuf
aortica;
- zona pulmonara (focarul pulmonar) in spatiul II intercostal stg,
parasternal (simetric cu focarul aortic): comp pulmonara a zg II, zg de ejectie
a VD, suflurile sigmoidiene pulmonare.
2. Zgomotele cardiace
- La omul sanatos: zgomotul I sau sistolic si zgomotul II sau diastolic.
- Intre zg I si zg II pauza ce reprezinta sistola;

- Intre zg II si urmatorul zg I o pauza mai lunga = diastola.

- Succesiunea ritmica a celor doua zg: un sunet tip taum ta.
- Zgomotul I:
- Sincron cu impulsul apical;
- Marcheaza inceputul sistolei ventriculare (zg sistolic);
- Datorat inchiderii valvulelor atrioventriculare;
- Maxim de intensitate in focarul mitral si tricuspidian;
Zgomotul II:
- marcheaza sfarsitul sistolei ventriculare;
- datorat inchiderii valvelor sigmoidiene aortice si pulmonare;
- are 2 componente: una precoce aortica si una tardiva pulmonara;
- are maximum de intensitate la baza inimii.
Zgomotele III si IV = zgomote fiziologice.
- Numai zg III poate fi auscultat la pers tinere cu perete toracic subtire.
- In mod normal zg IV nu se aude (se inregistreaza fonocardiografic).
- Zg III si IV = zg de umplere ventriculara.
- Zg III in protodiastola si corespunde fazei de umplere ventriculara
rapida;
- Zg IV amplasat in presistola, sincron cu sistola atriala.
- Modificari patologice ale zgomotelor cardiace I si II:
- vizeaza intensitatea, timbrul, caracterul lor unic.
- A. modificari de intensitate cele mai importante: Intereseaza ambele
zg sau doar pe unul din ele:
- Cresterea intensitatii ambelor zg: la astenici cu toracele subtire, in sdr
hiperkinetice (efort, emotii, anxietate, anemie, sarcina, febra - cand
contractiile sunt puternice);
- Scaderea intensitatii ambelor zg:
- In boli extracardiace care fac dificila transmisia la peretele
toracic (obezitate, musculatura dezvoltata, mixedem, hiperinflatia
pulm din emfizem) sau duc la suprapunerea peste zg cardiace a
unor fenomene acustice de origine pulmonara (criza de astm
bronsic, EPA);
- boli cardiace ce fac dificila transmisia la peretele toracic a zg
cardiace (pericardita lichidiana) sau evolueaza cu scaderea fortei
de contractie a cordului (IMA, criza de angor, IC, miocardite);
- Cresterea intensitatii zg I; tipic in stenoza mitrala si intermitent sub forma
de zgomot de tun in BAV grd III , atunci cand sistola ventriculara coincide cu
sistola atriala;
- Scaderea intensitatii zg I: in BAV grd I (caracterizat prin prel
intervalului PR), si in cardita reumatismala (valvulita mitrala) si
endocardita bacteriana (prin afectarea ap valvular);
- Crestarea intensitatii zg II denota:

- in zona aortica: HTA sistemica, fibrozarea valvelor sigm aortice

sau ectazia aortei;
- In zona pulmonara: HTP si ectazia arterei pulmonare.
- Scaderea intensitatii zg II: in stenozele sigm aortice sau pulmonare.
- B. Dedublarea zg cardiace = perceperea decalata, separata a celor 2
componente din care e format un zg (mitrala si tricuspidiana in cazul
zg I si aortica si pulmonara in cazul zg II):
- Dedublarea zg I; fiziologica sau patologica (contractie asincrona
a celor 2 ventricule, in BRD, extrasistolele ventriculare stg si
embolia pulm);
- Dedublarea zg II e:
- fiziologica la tineri si la cei cu perete toracic subtire; la baza
cordului, componenta aortica inaintea celei pulmonare;
- patologica , fie:
- in ordine fiziologica (comp aortica precede comp pulm mai
devreme, cu cresterea distantei in timp intre cele doua componente
in BRD, ESV stg, HTP cu sistola ventr dr prelungita sau in insuficienta
mitrala cand se scurteaza sist ventr stg);
-paradoxala (comp pulmonara precede comp aortica in BRS si
stenoza aortica cand sistola ventr stg e alungita).
3. Zgomotele cardiace supraadaugate:
- In diastola.
- Cele mai importante:
- Zgomotele de umplere ventriculara (ritmurile de galop);
- Clacmentele de deschidere a valvulelor atrioventriculare;
- Clacmentul pericardic.
a. Zgomotele de umplere ventriculara (ritmurile de galop)
-datorate aparitiei in diastola a zg III si IV in conditii patologice.
- Iau nastere in inima stg sau dr.
- Urmatoarele tipuri de galop:
- Galopul protodiastolic sau ventricular:
- dat zg III cu caracter patologic;
- in protodiastola;
- dat umplerii rapide ventriculare;
- specific ptr insuficienta cardiaca, insotit de tahicardie si scaderea
intensitatii zg cardiace;
- nu iradiaza;
- la vf in IVS si parasternal stg in spatiul IV- V in IVD la distanta de zg
II.
- Galopul presistolic sau atrial:
- dat zg IV patologic;

- prin punerea in tensiune a aparatului valvular atrioventricular in timpul

sistolei atriale;
- la vf cordului, cu originea in inima stg (rar in inima dr);
- arata scaderea compliantei VS la sfarsitul diastolei, in timp ce contractia
atriala stg e normala;
- nu iradiaza.
-Galopul de sumatie:
-plasat in mijlocul diastolei;
- se percepe pe ritm tahicardic (> 120 batai/min);
- semnifica insuficienta cardiaca;
- dat tahicardiei se scurteaza diastola si umplerea ventr rapida se
suprapune peste contractia atriala galop mai intens;
b. Clacmentele de deschidere a valvulelor atrioventriculare:
- in stenoza mitrala si tricuspidiana;
- in st mitrala la vf; in st tricusp in focarul tricuspidian;
- CDM important in dg stenozei mitrale; plasat pe fonocardiograma dupa zg
II dar inainte de galopul protodiastolic; cu cat e mai aproape de zg II cu atat
stenoza e mai stansa.
c. Clacmentul pericardic (izodiastolic):
- un zg intens, ca un pocnet, situat in protodiastola;
- apare in pericardita constrictiva;
- pe toata aria cardiaca;
- coincide cu momentul umplerii ventriculare maxime;
- se explica prin stoparea brusca a umplerii ventriculare dat rezistentei
opuse de pericardul calcificat, ceea ce pune in vibratie peretii ventriculari.
3. Suflurile cardiace
- Grupuri de vibratii acustice de durata mai lunga decat zgomotele
cardiace, fenomene acustice ce se aud in intervalul dintre cele 2 zg
normale sau in locul lor.
- Caracter suflant, ca sunetul produs de foiul fierarului (Laennec).
- Datorate vibratiilor produse in interiorul inimii sau in peretii vaselor
mari cand curgerea laminara a sangelui devine turbulenta.
- au durata mai mare decat zg normale cardiace (ocupa > 1/3 din sistola
sau diastola)
- Au caracter acustic particular.
- Dupa mecanismul de prod:-Organice;
- Functionale;
- Organofunctionale;
- Anorganice (accidentale sau inocente).
- Suflurile organice sau lezionale datorate:

- afectarii aparatului valvular (valve, inel valvular, cordaje tendinoase,

pilieri);
- malformatiilor cu caracter congenital sau dobandit care transforma
curgerea laminara a sg in curgere turbulenta (stricturi fibroase sau
musculare, comunicatii anormale intre camerele inimii). Sunt insotite de
freamat;
- Suflurile functionale: dat. Unor sdr hiperkinetice, cu viteza mare de
circulatie a sangelui, ceea ce creaza turbulente sufluri plasate in
sistola;
- suflurile organofunctionale: nu e afectat aparatul valvular, se constata
doar alterarea geometriei ventriculare, inchiderea defectuoasa a
valvelor ( d e suflul sistolic de insuf mitrala functionala ce apare in
toate situatiile patologice ce duc la dilatarea ventriculului stg);
- suflurile anorganice : la tinerii sanatosi cu torace subtire, astfel incat
se percep turbulentele minore ce se produc normal in cursul revolutiei
cardiace.
- Dupa faza revolutiei cardiace in care apar: sufluri:
- Sistolice;
- Diastolice;
- Continue (apar in sistola si se continua in diastola); semnifica o
comunicare intre cavitati intre care exista un gradient de
presiune care se mentine in cea mai mare parte a ciclului
cardiac ( d e persistenta canalului arterial). A nu se confunada cu
suflurile sistolo-diastolice (dat unor remaniari importante ale
aparatului valvular, ce nu permit nici inchiderea, dar nici
deschiderea completa a orificiilor interesate conducand la o dubla
leziune valvulara (stenoza- insuficienta).
Semnificatia si mecanismul suflurilor cardiace
- Aparatul valvular normal impiedica refluxul curentului sanguin
(regurgitarea, spre inapoi) si permit fluxul spre inainte (ejectia)sangelui.
- In timpul sistolei ventrculare valvele atrioventriculare trebuie sa fie in
mod normal inchise, iar valvele sigmoidiene aortice si pulmonare
deschise, ptr a permite ejectia sangelui din ventriculul stg in aorta,
respectiv din ventriculul dr in a pulmonara.
- Daca valvele av (mitrale si tricuspidiene) nu se inchid bine in sistola,
sg regurgiteaza din ventriculul stg in atriul stg, respectiv din
ventriculul dr in atriul dr, dand nastere suflului sistolic de insuficienta
mitrala respectiv tricuspidiana.
- Tot in sistola, daca valvele sigmoidiene aortice, respectiv pulmonare nu
se deschid suficient, trecerea sangelui prin orificiul stenozat aortic
respectiv pulmonar, va duce la aparitia unui suflu sistolic de stenoza
aortica, respectiv stenoza pulmonara.

- In timpul diastolei ventriculare, valvele atrioventriculare trebuie normal

sa deschida orificiile atrioventriculare mitral si tricuspidian ptr a
permite trecerea sangelui din atrii in ventricule, in timp ce valvulele
sigmoidiene aortice si pulmonare trebuie sa inchida cele doua orificii.
- Daca in diastola, valvele av mitrale si tricuspidiene nu deschid bine
orificiile atrioventriculare, apare un suflu diastolic de stenoza mitrala,
respectiv un suflu diastolic de stenoza tricuspidiana.
- Daca in timpul diastolei valvele sigmoidiene aortice si respectiv
pulmonare nu inchid bine orificiul aortic, respectiv pulmonar, apar un
suflu diastolic de insuficicenta aortica, respectiv pulmonara.
4. Frecatura pericardica
- Fenomen acustic supraadaugat ce se petrece in pericarita fibrinoasa
(uscata).
- Prezenta depozitelor de fibrina pe suprafata foitelor pericardice
determina, la fiecare revolutie cardiaca, o frecatura care:
- se percepe in sistola si in diastola:
- Nu e sincrona cu zgomotele cardiace (ci calare pe zgomotele
cardiace);
- Comparata cu zgomotul produs de locomotiva.

Metode paraclinice de diagnostic:

- Radiografia toracica;
- Fonocardiograma;
- Electrocardiograma;
- Ecografia cardiaca;
- Cateterismul cardiac;
- Jugulograma si sfigmograma.
SEMIOLOGIA AFECTIUNILOR VASCULARE
1. Semiologia afectiunilor arteriale
Definitia arteriopatiilor: boli determinate de modificarea peretelui arterial ce
duc la diminuarea calibrului vascular pana la obstruare scaderea fluxului
sanguin in teritoriul tributar arterei ischemie modificari clinice.
Explorarea indirecta particularitati ale anamnezei
- sexul: arteriopatiile mai frecvente la sexul M si au substrat organic; la sexul
F sunt rare inainte de menopauza si au substr functional (sdr Raynaud);
- varsta: - absente la copii, rare la tineri, apar la adulti, frecvente la
varstnici;
- APP: diabetul zaharat, unele boli infectioase (rickettsiozele),
degeraturile repercusiuni asupra arterelor;
- Antecedentele toxice: - fumatul = factor de risc ptr bolile cardiovasc;

- Conditiile si stilul de viata: alim hipercalorica, stresul, sedentarismul

favorizeaza arteriopatiile.
- AHC: - suferinte arteriale in randul mb familiei pacientului, cu
predispozitie de transmisie la descendenti- AS se manifesta la mb unei
familii in aceleasi teritorii arteriale si la varste asemanatoare.
Simptomatologia afectiunilor arteriale:
-Dominata de durere:
- mecanism ischemic;
- In suferinta arteriala din arteriopatiile obliterante cronice, durerea e
de doua feluri:
1. durerea paroxistica sau intermitenta = claudicatie
intermitenta:
- apare in timpul efortului;
- cedeaza la repaus;
- reapare la reluarea efortului, dupa parcurgerea aceleiasi
distante la care a aparut initial = indice de claudicatie (cu atat mai
mic cu cat obstructia e mai mare);
- localizata in musculatura post a gambei (molet);
- poate iradia in coapsa sau picior;
- intensitate mare oprirea din mers a bolnavului;
- caracter constrictiv;
- se poate exacerba la frig (cu scurtarea indicelui de
claudicatie).
2. Durerea continua (de repaus) cand circulatia sangelui prin
artera obstruata e total compromisa.
- Dureri continue, in tot mb inferior;
- Pacientul e obligat sa stea la pat;
- Nu-si gaseste pozitia ptr a-si alina suferinta.
- Sindromul de ischemie acuta periferica:
- Apare in cazul unei embolii arteriale cu obstructia vasului (embol
plecat din inima stg ca in fibrilatia atriala, valvulopatia mitrala,
endocardita bacteriana, IMA):
- Durere f intensa instalata brusc;
- Localizata in mb inf sau sup;
- Impotenta functionala a mb respectiv;
- Racirea tegumentelor;
- Paloare cadaverica progresiva a tegumentelor;
- Disparitia pulsului arterial.
- Necesita interventie terapeutica rapida ptr prevenirea
gangrenei.
- Arterite acute instalate rapid in bolile infectioase (nu progresiv ca
in arteritele cronice obliterante).

Explorarea directa:
- Bazata pe: - inspectia arterei si a teritoriului irigat de aceasta;
- palparea arterei;
- auscultatia arterei.
1. Inspectia urmareste:
a. Modificarile de culoare a tegumnentelor zonei irigate: depind de:
grd obstructiei, starea
circulatiei colaterale, starea venelor mici.
- In repaus, daca circ colaterala e dezvoltata si eficienta tegumente
roz, ca la omul normal;
- Daca circ arteriala e f diminuata sau absenta, teg sunt palide;
- Cianoza- daca circ colaterala e lenta si venele mici sunt dilatate
paralitic.
b. Temperatura tegumentelor: - scazuta in obstructiile importante;
c. Secretia sudorala: dispare precoce in teritoriul afectat;
e. Tulburarile trofice: proportionale cu grd ischemiei;
- in fazele precoce- tulb trofice ale parului (hipopilozitate) si
unghiilor (striate, fisurate, hiperkeratoza periungheala).
- in fazele avansate tulb trofice majore + atrofie musculara si
gangrena = piciorul arterial.
Diagnosticul clinic:
- Ptr diagnostic testul de postura Ratschow ce confirma obstructia
arteriala:
- mb inf ridicate la 90 grd, cu pacientul in decubit dorsal pana la
aparitia durerii si a palorii teg;
- Apoi se coboara mb;
- de partea bolnava, recolorarea tegumentelor si umplerea venoasa
apar mai tarziu.
2. Palparea arterelor evidentiaza pulsul arterial = unda care se propaga
si se palpeaza la niv arterelor ca o consecinta activitatii cardiace.
- Pulsul depinde de :
- permeabilitatea arteriala in primul rand; in obstruciile
arteriale e diminuat sau dispare.
- Viteza de ejectie a sg in aorta;
- Volumul-bataie;
- Complianta vasculara.
3. Auscultatia: - la arterele normale nu evidentiaza fenomene acustice ptr
ca sangele are o curgere laminara.
- In caz de obstacol arterial, curgerea devine turbulenta suflu
sistolic fara a realiza o apasare a arterei cu stetoscopul;
- Suflu sistolic carotidian, sau paraombilical in stenoza arterei renale.

- Amplitudinea si durata suflului cresc proportional cu grd stenozei;

in stenozele f mari (>90-95% din lumenul arterei) suflul dispare dat
micsorarii importante a fluxului sanguin.
Tensiunea arteriala
- Reprezinta presiunea creata in artere ca urmare a activitatii
cardiace; este exercitata permanent de fluxul sanguin asupra
peretelui arterial.
- Depinde de :
- Volumul-bataie;
- Rezistenta periferica.
- Este maxima in timpul sistolei (tensiunea sistolica), si scade progresiv
inainte de sistola urmatoare cand atinge valoarea minima (tensiunea
diastolica).
1.Tensiunea sistolica depinde de:
- forta de contractie a VS (volumul-bataie);
- rezistenta elastica a vaselor mari.
- Dupa OMS, are val normala de 140 mm Hg.
2. Tensiunea diastolica depinde de rezistenta arteriolara.
- Dupa OMS are valoarea normala de 90 mm Hg.
- TA se masoara la ambele brate, cu tensiometrul, pe baza
zgomotelor lui Korotkov.
- Diferente de mai mult de 1o mm Hg intre cele doua brate = obstructie
arteriala.
- Ultima clasificare OMS si a Societatii Internationale ptr Hipertensiune;
- tensiunea optima: valori sub 120 mm Hg ptr sistolica si sub 80
mm Hg ptr diastolica;
- tensiunea normala: valori sub 130 mm Hg ptr sistolica si sub 85
mm Hg ptr diastolica;
- Cresterea TA peste valorile normale = hipertensiume arteriala; se
coreleaza cu riscul crescut ptr AVC, CI, IC si I renala.
- Hipotensiunea arteriala = scaderea TA sistolice sub 100 mm Hg si
a TA diastolice sub 60 mm Hg.
- Scaderea TA sistolice sub 80 mm Hg = starea de colaps, cu
compromiterea irigarii tesuturilor si instalarea socului circulator.
2. Semiologia afectiunilor venoase
- Simptomele si semnele bolilor venoase, in raport cu:
- Natura procesului patologic venos;
- Stadiul evolutiv al bolii.
Terminologie:
Flebita: caracterizata prin inflamatia peretelui venos.
Flebotromboza:-un tip de tromboza venoasa car prin prezenta in lumenul
venei a unui cheag aderent la peretele aproape normal al venei ;

- se datoreaza alterarii coagularii si stazei si nu inflamatiei peretelui

venos, situatie care caractrizeaza tromboflebita.
- Situatii patologice cu risc trombogen:
- Traumatismele (bazin), fracturi, interventiile chirurgicale;
- Nasterea si lehuzia;
- Obezitatea;
- Insuficienta cardiaca, neoplaziile, hemopatiile maligne.
-Varicele = dilatatii venoase permanente ale venelor superficiale (in sp in
teritoriul safenei interne si externe) sau profunde (varicele esofagiene,
varicocelul).
-varicele superficiale frecvente la sexul F, in sp dupa menopauza.
Manifestari generale: - prezente in tromboflebite:
-febra;
- tahicardia progresiva (pulsul catarator al lui Mahler)
- anxietatea (anunta embolia pulmonara).
Manifestari locale:
1. Durerea elementul clinic fundamental:
- spontana, ca o senzatie de greutate la niv mb inf;
- provocata (semnul lui Homans durere in molet, la flexia
dorsala a piciorului pe gamba);
- paresteziile;
Examenul obiectiv:
- Accesibile doar venele superficiale;
- Inspectia si palparea;
- Se evidentiaza:
- cordonul venos = dur si sensibil in tromboflebitele superficiale;
- edemul : - caracter inflamator in tromboflebitele superficiale;
- caracter de staza in tromboflebitele profunde.
- turgescenta jugulara + refluxul hepatojugular - dat cresterii presiunii
venoase si stazei in ICD;
- circulatia colaterala venoasa datorata unui obstacol in intoarcerea
sangelui in:
- obstructia venei porte ( sindromul HTP): circulatie colaterala
abdominala, de tip porto-cav, cu:
-circulatie periombilicala in cap de meduza;
- splenomegalie;
- varice esofagiene (EDS);
- dilatari ale vaselor hemoroidale;
- obstructia venei cave inf (sdr cav inferior) dat trombozei sau
compresiunii extrinseci a venei cave inf, cu:
- edem al mb inf, peretelui abdominal, regiunii lombare;

- venectazii in tesutul celular subcutanat pe flancurile

abdominale; respectand epigastrul (circ colat tip cavo-cav);
- obstructia venei cave superioare (sindromul cav superior) cu:
-edem in pelerina;
- venectazii cefalotoracice;
- cianoza de tip periferic cu aceeasi topografie.

3. Sindromul insuficientei cardiace

Definitie:un sindrom clinico-functional ce reuneste un ansamblu de
manifestari cardiace si extracardiace, datorate scaderii fortei de
contractie a miocardului.
- Apare cand inima nu mai este capabila sa asigure un debit cardiac
adecvat nevoilor organismului.
- Poate evolua acut sau cronic.
- Dupa ventriculul afectat:
- Insuficienta ventriculara stg (IVS);
- insuficienta ventriculara dreapta (IVD);
- Insuficienta cardiaca globala (congestiva).
Insuficienta ventriculara stanga
- O forma acuta si o forma cronica.
- Forma acuta:
- caracterizata prin dispnee paroxistica pana la forma extrema
de EPA;
- Se datoreaza deficitului de pompa al VS cu staza pulmonara
(p in capilarul pulm>p oncotica);
- Forma cronica:
- Debut lent cu tuse si dispnee de efort, astenie si palpitatii;
- Obiectiv:
- Semnele bolii de baza;
- Cord marit;
- Galop ventricular stg;
- Suflu sistolic apical de insuficienta mitrala functionala;
-simptome si semne extracardiace:
- ortopneea;
- posibil respiratia Cheyne-Stokes;
- scaderea presiunii pulsului;
- staza pulmonara cu tuse si raluri subcrepitante fine la baza
hemitoracelor ce urca spre vf in EPA.
Insuficienta ventriculara dreapta
- Datorita deficitului contractil al VD apare staza in marea circulatie.

- O forma acuta si o forma cronica.

Forma acuta
- Apara in embolia pulmonara- tablou clinic de cord pulmonar acut:
- junghi toracic;
- dispnee;
- semne de insuficienta cardiaca dreapta.
Forma cronica: cand IVD e secundara unei afectiuni bronhopulmonare
cronice, sub forma tabloului de cord pulmonar cronic:
- subiectiv: - hepatalgie (dat hepatomegaliei congestive);
- simptome ale bolii de baza (dispnee, tuse,
expectoratie).
- obiectiv: - semne cardiace: - marirea inimii drepte;
- tahicardia;
- galop ventricular dr;
- suflu pansistolic tricuspidian (de insuf.
Tricusp.function.)
-semne extracardiace: - cianoza generalizata;
- turgescenta jugulara;
- hepatomegalia;
- refluxul hepatojugular;
- edemul de staza in partile declive;
- hidrotorax drept;
- ascita;
- oliguria si nicturia (dat stazei in circulatia renala).
Insuficienta cardiaca globala
- IVS atrage duap sine in timp, IVD cu realizarea insuficientei
cardiace globale (ICG).
- Invers, IVD atrage dupa sine IVS si ICG.
- ICG evolueaza in timp cu predominanta decompensarii unuia
dintre ventriculi.
- Rezumand:
- semnele fundamentale extracardiace ale insuficientei cardiace
sunt:
- dispneea;
- cianoza;
- Semnele cardiace fundamentale sunt:
- Cardiomegalia:
- tahicardia;
- ritmul de galop ventricular.
SEMIOLOGIA AFECTIUNILOR APARATULUI DIGESTIV
Explorarea indirecta
Particularitati ale anamnezei in bolile aparatului digestiv:

- varsta: - la copii frecventa crescuta a apendicitei acute;

- la adulti frecventa crescuta a ulcerului duodenal;
- la batrani creste frecventa neoplasmelor.
- AHC: caracterul ereditar al anumitor boli:
- sindroamele de malabsorbtie (deficite enzimatice transmise);
- agregarea familiala a polipozei colonice.
APP: informatii pretioase ptr stabilirea diagnosticului:
- interventiile chirurgicale pe abdomen pot favoriza ocluzia
intestinala;
- infectia cronica cu Helicobacter pylori = factor de risc ptr
neoplasmul gastric.
- afectiunile reumatismale tratate cu AINS favorizeaza ulcerul
gastric si duodenal.
- tratamentul cu medicamente hepatotoxice (tuberculostatice,
anticonvulsivante) duc la hepatite medicamentoase.
- transfuziile de sange pot sugera dg de hepatita cronica virala;
- incidenta crescuta a infectiei cronice cu virus hepatitic B se
suprapune peste incidenta crescuta a carcinomului hepatocelular in zona
Asia- Pacific.
-Coditiile de munca si viata: sedentarismul, fumatul, stresul, mai ales
alimentatia sunt legate de patologia digestiva:
- stresul si alimentatia cu mese putine, la ore inadecvate, cu
alimente care stimuleaza secretia acida gastrica, consumul de alcool si
fumatul favorizeaza ulcerul gastric si duodenal;
- consumul excesiv de alcool favorizeaza pancreatita cronica si
ciroza hepatica;
- alimentatia bogata in carne si grasimi si saraca in fibre fav
constipatia si cancerul de colon;
- consumul excesiv de peste afumat in tarile asiatice fav cancerul
de stomac;
- activitatea in sectorul sanitar (chirurgie, laborator) favorizeaza
infectia cu virusuri hepatitice transmise parenteral (B, C, D).
Simptomele in bolile digestive:
1. Durerea abdominala de doua tipuri: parietala si viscerala.
1. Durerea parietala: indica afectarea peretelui abdominal.
-Caractere:
- e bine localizata;
- e provocata la palparea regiunii afectate.
- Cauze: zona zoster abdominala, abcesele sau flegmoanele parietale,
hematoamele .

- Durerea violenta localizata intr-o regiune herniara, insotita de

varsaturi, oprirea tranzitului ptr materii fecale si gaze = hernie
incarcerata sau strangulata; la palpare formatiune tumorala dureroasa si ireductibila.
2. Durerea viscerala are urmatoarele caractere:
- e difuza si greu de localizat;
- iradieri variate, functie de organul interesat: in regiunea lombara,
umar, baza hemitoracelui, hipogastru.
- Colica = termenul ce descrie o durere violenta, persitenta,
provocata de contractura spastica a musculaturii netede a unui
organ cavitar.
- Durerea viscerala poate interesa mai multe organe:
- localizata la niv stomacului situata in epigastru si insotita de
varsaturi alimentare si acide;
-in ulcerul duodenal ca o crampa in epigastru si iradiata in
hipocondrul dr sau post, uneori cu car de foame dureroasa ce apare
postprandial la 2-3 ore, calmata de alimente sau medicamente alcaline;
-in ulcerul gastric durerea e accentuata de ingestia de alimente si e
calmata de varsatura, in special in localizarile antropilorice ale ulcerului.
- colica biliara durere cu max de intensitate in hipocondrul dr, cu
iradiere lombara si in umarul dr,
+ varsaturi bilioase, dupa consumul de alimente grase si prajite;
febra, icter sau subicter.
- Punct colecistic adesea sensibil la palpare, se poate palpa vezica
sensibila. Se dat cel mai frecvent litiazei biliare.
-colica apendiculara: - durere localizata initial periombilical, apoi in
fosa iliaca dr, iradiata posibil epigastric.
- torsiunea de ovar, cu durere violenta in fosa iliaca respectiva;
- durerea testiculara resimtita in scrot, cu iradiere in hipogastru si
catre lombe;
- In pneumonia bazala si IMA durerea poate fi resimtita in
abdomenul superior.
- Afectiuni generale ce evolueaza cu durere abdominala: porfiria
acuta intermitenta, intoxicatia cu plumb, tabesul, cetoacidoza
diabetica.
- 2. Modificari ale apetitului:
- Foamea = nevoia imperioasa de a manca, fara preferinta pentru un
anumit aliment;
- Apetitul = dorinta de a consuma un anumit aliment, independenta
de nevoia fiziologica de a se alimenta.
- In majoritatea bolilor digestive apetitul este diminuat (inapetenta,
hiporexie, sau anorexie). Exceptie, ulcerul duodenal, in care
apetitul este exagerat (hiperorexie), dat foamei dureroase).

Anorexie selectiva ptr carne in cancerul gastric;

Intoleranta ptr grasimi in afectiunile biliare (pt le evita).
3. Disfagia:
Definita prin dificultatea de a inghiti.
Odinofagia = durere la deglutitie
globus histericus = senzatia de nod in gat, legat de starea
emotionala.

Cauzele disfagiei:
- orofaringiana: lez ale cavitatii bucale, lez neurologice ce tulbura
motilitatea faringiana, afectarea musculaturii liguale sau faringiene
(miastenia gravis, sclerodrmie, amiloidoza), imobilizarea laringelui in
cancerul de laringe, tiroidian, afectiuni cicatriceale.
- esofagiana: disfagie initial fata de alimentele solide, apoi lichide,
apoi totala;
Are drept cauze: stenozele esofagiene (din cancerul esofagian- intai
odinofagie si apoi disfagie, tumorile benigne si compresiunile extrinseci),
esofagita de reflux, achalazie, diverticulii esofagieni.
- Uneori disfagia e insotita de regurgitatie = eliminarea pe cale orala de
alimente sau secretii digestive.
4. Pirozisul:
- Reprezinta senzatia de durere cu car de arsura localizata
retrosternal sau epigastric.
- Se explica prin iritatia mucoasei esofagului, spasm esofagian,
nelegata de aciditatea gastrica (apare si in aclorhidrie).
- Cele mai frecvente cauze: hernia hiatala, refluxul gastroesofagian
cu esofagita de reflux, ulcerul esofagian.
- 5. Greata si varsaturile:
- Greata = o tulburare neurovegetativa de stimulare vagala, car prin
senzatie de voma iminenta, eructatii, transpiratie, neliniste si vertij.
- Apare in afectiuni digestive si extradigestive.
- Poate sau nu sa fie insotita de varsatura.
Varsaturile: = act reflex ce consta in miscari antiperistaltice ale
stomacului si duodenului, cu constrictia concomitenta a muschilor
peretelui abdominal, contractia pilorului si relaxarea cardiei, avand ca
rezultat evacuarea continutului gastric.
- Dupa continut, pot fi:
- Alimentare (alimente);
- Bilioase (bila);
- Poracee (continut intestinal);
- Fecaloide (in ocluzia intestinala si fistula gastrocolica).

- Cand sunt abundente, se insotesc de deshidratare.

- In majoritatea afectiunilor digestive sunt precedate de greata.
- Caracter particular in stenoza pilorica: abundente, matinale, cu
miros de fermentatie, contin resturi ale alimentelor consumate la
cina.
- Varsaturi de cauza extradigestiva:
- De cauza neuropsihica: afectiuni labirintice, boli cerebrale,
HT intracraniana, tumorile cerebrale, in care varsatura nu e
insotita de greata;
- boli endocrine: hipertiroidism, hipo si hiperparatiroidism, b
Addison
- Sarcina;
- IRC in stadiul de uremie;
- Rinofaringite (secretiile por declansa varsaturi)
- Unele medicamente: digitala, aminofilinul, opiaceele.
6. Hemoragia digestiva:
- Sangerarile de la nivelul tubului digestiv se manifesta sub diverse
forme:
- 1. hematemeza = eliminarea prin varsatura a sangelui provenit din
tubul digestiv superior. - - Poate fi:
- Cu sange rosu, nedigerat (hemoragia masiva, prin efractia
varicelor esofagiene in ciroza hepatica);
- Contine sange partial digerat, transformat in hematina, sub
actiunea acidului clorhidric din sucul gastric, cand sangele
stagneaza in stomac (in zat de cafea);
- 2. melena = eliminarea, adesea imperioasa, a unor scaune negre,
lucioase, neformate si moi, comparate cu pacura, ce stimuleaza
peristaltismul intestinal.
- Poate fi vazuta in hemoragii provenite din tubul digestiv superior,
dar si din partea dr a colonului.
- A se diferentia de scaunul de culoare inchisa ce apare dupa
consumul unor anumite alimente (spanac, coacaze, afine), sau
medicamente (carbune medicinal, preparate de fier sau bismut).
- Hematemeza e urmata totdeauna de melena, dar melena nu
presupune obligatoriu si hematemeza.
- Melena si hematemeza sunt cunoscute sub numele de hemoragie
digestiva superioara (din tubul digestiv superior, deasupra
unghiului lui Treitz).
- Daca HDS e importanta, apar semne generale: paloare,
transpiratii, vertij, lipotimie, hipotensiune arteriala, colaps prin soc
hipovolemic

- .Este o urgenta medico-chirurgicala.

- Cauze: ulcerul gastric si duodenal, ciroza hepatica cu varice
esofagiene, ulcerele de stres, gastrita eroziva, cancerul gastric.
- Diagnosticul etiologic se stabileste prin EDS si ex radiologic al
tubului digestiv.
- 3. Rectoragia = eliminarea prin anus de sange rosu, nedigerat,
provenit din segmentele inferioare ale tubului digestiv (jumatatea
stg a colonului).
- Cauze: neoplasmul de colon, rectocolita ulcerohemoragica,
polipoza si diverticuloza sigmodiana, neoplasmul rectal, hemoroizi,
fistule si fisuri anale.
- 4. Enteroragia = definita prin prezenta de sange rosu in rect,
amstecat cu chim intestinal, cu aspect de zeama de carne. Sange
provenit din intestinul subtire.
- 5. Hematochezia = eliminarea anala de sange nedigerat, fara alte
elemente care sa precizeze originea sangerarii.
- 6. Hemoragia oculta digestiva: eliminarile de sange, in cantitate
mica, prin scaun, inaparente macroscopic. Se evidentiaza prin
reactii chimice ptr fier (reactia Addler).
- Cauze: ulcerul florid, tumorile ulcerate ale tubului digestiv, hernia
hiatala.
- 7. Tulburarile tranzitului intestinal:
- Sunt diareea si constipatia.
- Normal, la obiceiurile alimentare din tara noastra, un scaun pe zi,
solid, cilindric, de culoare bruna, greutate 150-300 mg/zi.
- Tot normala si situatia in care o persoana ce consuma mai multe
fibre are 2-3 scaune/zi iar o persoana ce nu consuma fibre are un
scaun la 2 zile (mini 3/saptamana).
1. Diareea
- Sindrom caracterizat prin eliminarea de scaune moi, neformate,
uneori apoase, de obicei imperioase, multiple, uneori insotite de
colici intestinale.
- 2 forme: acuta si cronica.
- Diareea acuta :
- Se instaleaza brusc;
- Evolutie de cateva zile;
- in bolile infectioase bacteriene (salmonele, shigele, coli) sau virale (d
e virusurile Echo)
- insotita de varsaturi adesea, cu posibila deshidratare.
- Diareea cronica:
- sindrom cu evolutie prelungita;

- scaune moi, neformate, in numar relativ redus;

- fara deshidratarea bn.
- intalnita in afectiunile biliare, pancreatitele cr, RCUH, sindr de
malabsorbtie, colonul iritabil (in care diareea poate alterna cu scaunul
normal sau chiar cu constipatia).
2. Constipatia:
- Sindrom provocat de incetinirea tranzitului intestinal, caracterizat prin:
ritm redus al scaunelor, scaun cu volum redus si consistenta crescuta,
frecvent scaun in scibale.
- Mai multe forme:
- Constipatia cronica primara: caracteristica omului civilizatiei
actuale, ca o consecinta a modului de viata: sedentarism, scaderea
consumului de fibre vegetale;
- Constipatia ambientala: reflex in conditiile schimbarii ambientului
obisnuit, in calatorii cu conditii igienice neadecvate;
- Constipatia secundara:
- consecinta unor afectiuni digestive: neo stenozant al rectului si
sigmoidului, afectiuni rectale si anale (fisuri, fistule, hemoroizi);
- postmedicamentos: abuz de antispastice, unele antiacide;
- afectiuni neurologice: leziuni medulare, scleroza multipla, tabes;
- afectiuni endocrine si metabolice: hipotiroidism, hipercalcemie,
porfirie, hipopotasemie;
- intoxicatia cu plumb;
- afectiuni congenitale (mega si dolicocolonul);
- leziuni extracolice cu compresiuni colice (sarcina, cancer genital, de
stomac, de intestin).
8. Meteorismul sau flatulenta:
- Reprezinta distensia abdominala prin acumulare de aer in stomac
sau intestin, ce determina senzatie de tensiune in abdomen (de
balonare), urmata sau nu de eliminarea de gaze pe cale anala.
- Cauze: aerofagie, tulburari nevrotice, exagerat de consumul de
alimente fermentescibile.
Explorarea directa:
1. Inspectia abdomenului:
- Se urmaresc urmatoarele aspecte:
1. Forma si volumul abdomenului:
a. Bombarea abdomenului:
- Bombarea abdomenului in totalitate, simetrica in: obezitate, sarcina
avansata, edem generalizat, ascita (abdomenul de batracian),
meteorism abdominal;
- Bombarea segmentara a abdomenului:
- bombarea epigastrului in: stenoza pilorica, dilatatia acuta de
stomac, tumori gastrice, tumori pancreatice, ale lobului stg hepatic;

- bombarea hipocondrului dr in: hepatomegaliile enorme (chist

hidatic voluminos, cancer hepatic primitiv sau metastatic, ciroza
hepatica, limfom, hepatomegalia de staza din IC):
- bombarea hipocondrului stg in: splenomegalie (boli infectioase
si parazitare, anemii hemolitice, congestia splenica din ciroza, proliferari
maligne in leucemii, limfoame hodgkiniene si non hodgkiniene, boli
metabolice ca amiloidoza);
- bombarea regiunii ombilicale in hernia ombilicala.
- Mai pot da deformari abdominale localizate:
- herniile (inghinale, supraombilicale);
- eventratiile (aparitia subcutanata a viscerelor din cav peritoneala
prin zone slabe parietale, ca urmare a interventiilor chirurgicale sau rani
vindecate defectuos);
- dehiscenta sau diastaza muschilor drepti abdominali = deformare
nepermanenta a peretelui abdominal, ce apare la ridicarea din clino- in
ortostatism; consta in indepartarea dreptilor abdominali de linia alba, cu
aparitia unei proeminente prelungite supraombilicale, in cursul acestui
efort.
- tumorile subcutanate (lipoamele).
b. Excavarea abdomenului:
- excavarea in totalitate a abdomenului: in starile de denutritie
severe ce apar in stenozele esofagiene sau pilorice, neoplasme, colica
saturnina;
- excavarea partiala a abdomenului: in partea superioara, vizibila in
ortostatism, la multiparele cu visceroptoza.
2. Pozitia si aspectul cicatricei ombilicale:
- normal, la jumatatea distantei apendice xifoid simfiza pubiana,
usor deprimata.
- Lipseste in excizia ombilicala;
- Infundata cand abd e bombat in totalitate;
- Poate bomba in ascita abundenta.
3. Aspectul tegumentelor abdomenului:
- Modificari de culoare, cicatrice, vergeturi, eruptii, circulatie
colaterala.
- Echimoze cu importanta diagnostica mare:
- echimoza periombilicala = semnul lui Cullen: in hemoragiile
intraperitoneale (sarcina extrauterina rupta, pancreatita act hemoragica);
-echimoza situata pe fancuri = semnul Gray-Turner, semnifica o
hemoragie retroperitoneala.
- Vergeturile in cazul cresterii rapide si masive in greutate, in etajul
abd inferior. In sdr Cushing (rosii-violacee) si in alte situatii
(obezitate- albe-sidefii).

- Circulatia colaterala de aspect porto-cav sau cavo-cav indicand

obstructii pe vena porta, respectiv cava inf.
- Eruptii, d e eruptia veziculoasa cu dispozitie metamerica din zona
zoster.
4. Pulsatiile la nivelul abdomenului:
- pulsatiile aortei abdominale - la indivizii slabi .
- miscarile peristaltice: - nu sunt vizibile normal;
- se obsv in situatii patologice: stenoza pilorica (epigatru
si hipoc dr), ocluzia intestinala la debut (in mezogastru), pe traiectul
colonului, in cazul instalarii unui obstacol in calea bolului fecal.
5. Miscarile respiratorii abdominale:
- La normal, abdomenul participa la miscarile respiratorii prin
bombare inspiratorie.
- Reducerea sau lipsa misc resp denota un proces inflamator
subdiafragmatic: abces subfrenic, peritonita acuta, mai rar in
meteorism sau ascita.
- Respiratia paradoxala, cu retractia abdomenului in inspir, in
paralizia de nerv frenic.
2. Palparea abdomenului:
- Unimanual sau bimanual;
- Palpare superficiala si palpare profunda.
- 1. palparea superficiala: exploreaza peretele abdominal si ne ofera
informatii despre: tegumente, tesutul celular subcutanat, planul
muscular (tonusul muscular),
- Normal peretele abdominal e elastic, tonic, nedureros.
- Uneori evidentiem durerea provocata in suferinta unui organ
abdominal, asociind la palparea superficiala si
- 2. palparea profunda (are ca obiect organele abdominale). Se
descriu:
- Semnul lui Blumberg;
- Semnul lui Murphy ce pune in evidenta suferinta vezicii
biliare (plasam mana dr in reg subhepatica, in inspir profund
durerea apare sau se intensifica la comprimarea vezicii intre
mana dr a e xaminatorului si diafragmul ce coboara cu
inspirul)
- Tot la palparea profunda:
- Apararea musculara = contractura musculaturii abd, ce nu
permite palparea abdomenului, deoarece aceasta devine f
dureroasa. Aspect de abdomen de lemn, in peritonita act;
- Impastarea = senzatie specifica, asemanatoare cu cea
perceputa la modelarea plastilinei sau aluatului, ce apare in
caz de edem al peretelui abd. Rezistenta pastoasa =

senzatia care asociaza rezistenta la palpare cu impastarea,

intalnita in reactiile inflam peritoneale cu edem parietal.
- semnul valului combina palparea cu percutia si e pozitiv in ascita.
- tumora abdominala = masa detectabila la palpare, cu urmatoarele
caractere: pozitie anatomica, forma, contur (net sau difuz), consistenta
(elastica, dura sau moale), sensibilitate, mobilitate, putand sa fie animata
de miscarile respiratorii sau pulsatiile vasculare;
- punctele herniare se palpeaza ptr a evidentia: hernia inghinala,
femurala, ombilicala ce nu se pot observa la inspectie.
3. Percutia abdomenului:
- Prin percutie evidentiem si delimitam:
- organele parenchimatoase;
- ascita;
- eventuale formatiuni tumorale.
-Situatii patologice:
- hipersonoritatea in: aerogastrie si aerocolie, dialtatia acuta de
stomac, ocluzie intestinala, meteorism abdominal, pneumoperitoneu (in
perforatia de organ cavitar);
- matitea si submatitatea:
- cand intestinele sunt goale (inanitie) sau pline cu materii fecale
(constipatie, megadolicocolon);
- asupra unor formatiuni abdominale voluminoase lipsite de
continut aerian, ce vin in contact cu peretele abdominal (tumori cu
continut solid sau lichid);
- sarcina avansata; - ascita; - retentia de urina; hepatosplenomegalie;
- peritonita TBC.
4. Auscultatia abdomenului:
- Normal zgomote hidroaerice neregulate ce traduc peristaltica
intestinala.
- In situatii patologice zgomote cu caractere acustice deosebite:
- In ocluzia intestinala la niv ansei situate deasupra
obstacolului un zgomot regulat, inalt, cu tonalitate muzicala;
- In anevrismul aortei abd un suflu sistolic intens;
- In boala Cruveilhier Baumgarten un suflu asupra venei
ombilicale dilatate.
Metode paraclinice :
1. Metode radiologice:
- radioscopia abdominala fara substanta de contrast (pe gol):
-imagini aerice subdiafragmatice in perforatia de viscer cavitar;
- imagini hidroaerice in ocluzia intestinala.

- Ex radiologic al tubului digestiv cu sulfat de bariu: radioscopia

esogastroduodenala, irigografia si irigoscopia;
- colecistografia, rar folosita azi.
2. Metode imagistice performante: ecografia abdominala, ex CT, RMN;
3. Endoscopia superioara si inferioara;
4. Studiul secretiei gatrice;
5. Ex coprologic (chimic, bacteriologic, parazitologic);
6. Ex cu radioizotopi (scintigrama hepatosplenica);
7. Paracenteza si ex lichidului de ascita (chimic, citologic, bacteriologic);
8. Teste functionale hepatice:
- sindromul citolitic (TGO si TGP);
- sindromul excretobiliar (bilirubina serica, fosfataza alcalina,
gammaglutamiltransferaza);
- sindromul hepatopriv (albumina serica, factorii de coagulare timpul
Quick, colesterolul esterificat);
- sindromul inflamator mezenchimal: electroforeza,
imunoelectroforeza;
9. punctia-biopsie de organ (ficat, splina) si biopsia de mucoasa
intestinala, gastrica.

SEMIOLOGIA AFECTIUNILOR APARATULUI EXCRETOR

Explorarea indirecta
Particularitatile anamnezei in bolile aparatului excretor:
- Particularitati de incidenta si evolutie ale diferitelor boli in functie
de:
- varsta si sex:
- incidenta crescuta a glomerulonefritei acute la copil;
- litiaza renala are frecventa crescuta la orice varsta, dar incidenta
e mai mare la barbati, peste 50 de ani;
- la batrani incidenta crescuta a adenomului de prostata;
- PNA mai frecventa la femei pana la 50 de ani, cu incidenta
egalizata pe sexe dupa 50 de ani (dat cresterii frecventei factorului
favorizant = adenomul de prostata la barbatii peste 50 de ani);
-AHC - factorul ereditar in:
- rinichii polichistici, malformatiile renale, tubulopatii congentale,
sindr. Fanconi
- APP:
- evidentierea antecedentelor de faringita act streptococica in
cazul GNA;
- Pt cu TBC pulmonara pot face si TBC renala;

- Pt consumatori cr de fenacetina fac nefropatie fenacetinica;

- constipatia cr favorizeaza PNA si acutizarile PNC.
- Conditiile de mediu:
- expunerea la frig si umezeala fav GNA;
- efortul fizic sustinut poate declansa IRA functionala;
- expunerea la metale grele fav sdr nefrotic;
- alimentatia cu anumite alimente favorizeaza anumite tipuri de
litiaza renala (d e lactatele fav litiaza cu saruri de calciu, ceaiul si
ciocolata ce contin purine litiaza urica, spanacul si rosiile litiaza oxalica).
Simptomatologia bolilor aparatului excretor:
1. Simptome generale: astenia, febra, greata, halena amoniacala. In
IRC pot aparea simptome de afectare a multiple organe.
2. Simptome de ordin local:
a. Durerea lombara:
- Unilaterala sau bilaterala;
- Usoara, =surda, sau violenta
- Sindromul dureros caracteristic = colica renala. Definita ca:
- durere unilaterala violenta cu sediul lombar;
- iradiata in flancul abdominal, fosa iliaca, hipogastru, organele
genitale externe, baza coapsei.
- insotita de: tulburari de mictiune, greturi si varsaturi, meteorism
abdominal, oprirea tranzitului ptr. materii fecale si gaze, uneori anurie
reflexa.
- Cauza caracteristica a colicii renale = litiaza renala, colica apare la
angajarea unui calcul in ureter, asociata cu hematuria.
- Percutia lombei suferinde cu marginea cubitala a mainii (a puctului
costo-vertebral) declanseaza o durere violenta = semnul lui
Giordano.
- Dureri lombare de intensitate variabila pot aparea si in alte afectiuni
urinare:
- unilaterale: TBC renala, neoplasmul renal, flegmonul perinefretic,
pionefroza si hidronefroza, unele pielonefrite acute sau cronice acutizate;
- bilaterala: GNA, unele nefropatii interstitiale.
b. Modificarile diurezei
- Diureza = cantitatea de urina formata si eliminata intr-un interval de
timp (de regula 24 h).
- Normal diureza = 1-1,5 l/zi, in functie de aportul de lichide si
eliminarile extraurinare (cutanate, digestive).
- Reglata de osmolaritatea mediului extracelular, prin intermediul:
- declansarii senzatiei de sete;
- hormonului antidiuretic (ADH) ce determina eliminarea de lichide.
-Centrul de reglare in hipotalamus.
-Densitatea urinara normala: 1003 -1031. Ea e modificata de:

- proteinurie (creste cu 0,001 ptr fiecare 3,3 g% proteine peste

concentratia de 7);
-glicozurie (densitatea urinara creste cu 0,001 ptr fiecare 2,5g
glucoza).
- Variatiile diurezei si densitatii urinare exprima functia tubilor renal
(reabsorbtie si secretie), functie exprimata prin capacitatea de
concentrare a urinei.
- Diureza si densitatea urinara pot prezenta modificari patologice:
- poliuria = cresterea diurezei > 2l/zi. Apare: dupa ingestia crescuta
de lichide, diabetul insipid si zaharat, in faza poliurica a IRC sau
IRA, dupa diuretice;
- Oliguria si anuria = scaderi patologice ale diurezei: oliguria < 500
ml/zi, anuria < 150-200 ml/zi. Pot aparea: dupa ingestia scazuta de
lichide, pierderi crescute lichidiene, sau sunt simptomatice in IRA
sau faza terminala a IRC;
- Hipostenuria = imposibilitatea concentrarii normale a urinei de
catre rinichi. Evidentiata prin proba de concentratie: dupa golirea
matinala a vezicii, pt e supus unei restrictii hidrice (aport = cel mult
500 ml apa) timp de 24 h. Se colecteaza urina la interval de 6 ore
(4 probe). Normal cel putin una dintre probe trebuie sa ajunga la
densitatea de cel putin 1017. Urina cu densitate sub 1017 este
caracteristica hipostenuriei;
- Izostenuria = elimirarea unei urini cu densitate constanta, indiferent
de val diurezei, in jur de 1011( densitatea ultrafiltratului glomerular,
egala cu a plasmei). Denota afecarea grava a functiilor tubulare.
- Subizostenuria = o eliminare urinara cu densitate sub 1011, in
conditiile unei oligurii; semnifica o afectare renala grava.
3. Modificarile mictiunii
- Mictiunea = un act reflex cortical: distensia peretilor vezicii cale
parasimpatica centrul mictiunii din maduva sacrata cale
eferenta parasimpatica relaxarea sfincterului intern al vezicii si
contractia peretelui vezical cu eliminarea urinei.
- act sub control cortical sfincterul extern vezical poate fi relaxat
doar volitional.
- normal, mictiunea = act nedureros, fara efort, cu frecventa de 3-4
ori/24 h, cu raport nictemeral de 3/1 zi/noapte.
- Modificarile patologice ale mictiunii
- disuria = mictiunea efectuata cu efort. Cauze: afectiunile prostatei
(cele mai frecvente) la barbat si vezica neurogena la femeie;
- mictiunea intrerupta = caracteristica calculului vezical;
- polakiuria = cresterea frecventei mictiunilor, evidenta in timpul noptii,
cu reducerea proportionala a cantitatii de urina eliminata cu fiecare
mictiune; fara durere sau efort la mictiune si poliurie.

Denota reducerea capacitatii vezicale sau intoleranta acesteia la

umplere.
Apare in: cistita, adenom de prostata, tumora vezicala, tumora pelvina,
sdr de vezica iritabila, litiaza vezicala;
- mictiunea dureroasa = durere sau usturime la urinat.
Durerea pe tot parcursul sau la sfarsitul mictiunii = inflamatia vezicii.
Durerea la inceputul mictiunii = afectiunea colului vezical.
Senzatia de arsura la urinat in uretrite si prostatite;
- mictiunea imperioasa = senzatia de a urina imediat;
- tenesmele vezicale = senzatia falsa de mictiune, dureroasa,
imperioasa, eventual cu eliminarea catorva picaturi de urina;
- nicturia = inversarea raportului nictemeral al diurezei; in: IRC, HTA,
IC, perioada de resorbtie a edemelor, dupa diuretice;
- retentia de urina = imposibilitatea de golire a vezicii. Exista retentie
acuta de urina si retentie cronica de urina.
Retentia acuta de urina = oprirea brusca a mictiunilor + tenesme
vezicale (de regula). Caracteristic = globul vezical, formatiune tumorala
hipogastrica ferma, ce dispare dupa sondajul vezical si eliminarea urinei;
Retentia cronica de urina = instalata progresiv, precedata de o perioada
de disurie si polakiurie.
Retentia urinara e mai frecventa la barbat (adenomul si cancerul de
prostata, stricturile uretrale, disectazia de col vezical). Mai apare in
afectiunile medulare ce perturba reflexul mictiunii.
- incontinenta urinara = pierderea involuntara de urina, dat
incapacitatii partiale sau totale de control asupra sfincterului vezical;
Mai multe forme de incontinenta urinara:
- incontinenta urinara adevarata = pierderea completa a controlului
sfincterian, cu scurgerea continua de urina; cauze: malformatie
vezicoureterala, malformatii sau leziuni neurologice.
- incontinenta de efort = pierderea involuntara de urina cand creste
presiunea intraabdominala (efort, tuse, stranut, ras), in cazul rupturii de
perineu cu afectarea sfincterului vezical, sarcinii cu presiune asupra
veziciii urinare, dupa operatia de adenom de prostata cu afectarea
sfincterelor, pe cale neurologica la varstnici.
- enurezisul = pierderea involuntara, nocturna de urina; fiziologic
pana la 2-4 ani (imaturitatea centrilor sacrati de control a mictiunii). La
copiii peste aceasta varsta si la adulti = defect de dezvoltare a acestor
centri. Insotit uneori de spina bifida (anomalie vertebro- medulara).
Exporarea directa
Rinichiul = organ profund, retroperitoneal, greu accesibil examinarii.
Inspectia
La niv regiunii lombare se pot observa:

- Modificari ale tegumentelor regiunii: edem discret, eritem lombar,

ce insotesc flegmonul perinefretic.
- Bombarea regiunii lombare in situatii patologice ca tumorile
renale, hematomul perirenal.
- Palparea
- Normal rinichii nu se palpeaza,
- Devin palpabili in situatii patologice:
- ptoza renala, in sp a rinichiului dr;
- nefromegalia in: tumora renala, rinichii polichistici, hidronefroza,
hidropionefroza.
-palpare mono sau bimanuala. Rinichiul patologic isi patreaza contactul
lombar, ceea ce il deosebeste de hepatomegalie, splenomegalie etc
- in ptoza renala, rinichiul e normal de volum si mobil.
-in nefromegalii, volumul rinichiului e mare, unilateral in tumora renala si
hidronefroza, bilateral in boala polichistica renala. Rinichiul poate fi
imobil, dureros, cu suprafata neregulata, boselata si isi pastreaza
contactului lomb.
Percutia:
- Cel mai important semn obtinut la percutia reg lombare = semnul
lui Giordano : lovind lomba corespunzatoare rinichiului afectat cu
marginea cubitala a mainii, bolnavul resimte durere in lomba
percutata.
Auscultatia:
In stenoza arterei renale, la auscultatia regiunii lombare sau a zonei
periombilicale se percepe un suflu sistolic.
Explorarea paraclinica a aparatului excretor:
Procedee imagistice moderne:
- Informatii privind morfologia si functia renala.
- Se folosesc:
- radiografia renala pe gol;
- urografia intravenoasa;
- ex CT;
- ex RMN;
- echografia renala;
- scintigrafia renala.
Examenul sumar de urina:
- Importanta diagnostica deosebita
1.Aspectul urinei
-normal: limpede, cu culoare variabila de la galben deschis la galben
rosietic, in functie de concentratia urinei.
-poate fi tulbure in caz de infectie urinara sau albuminurie.
-coloratia rosie apare in caz de:
- hematurie = sange prezent in urina, culoare rosie opaca;

- colurie = prezenta componentelor bilei in urina; colorata ca berea

neagra, spumoasa, transparenta;
- in porfirie urina contine produsi rezultati din metabolismul hemului ;
culoare rosie transparenta;
- dupa medicamente ca rifampicina, culoare rosie transparenta;
- urina transparenta si decolorata in IRC asociata cu oligurie si in
poliuriile importante.
2. Constante biochimice:
- pH-ul urinei: variaza larg, intre 3,8 si 7,4 (rol important in
mentinerea echilibrului acidobazic);
- Densitatea (discutata la modificarile diurezei).
3. Sedimentul urinar:
- Analizat dpdv calitativ si cantitativ.
- A. Dpdv calitativ: in sedimentul obtinut prin centrifugare se
observa:
- hematii (normal: 1-2/camp sau mmc);
- leucocite (normal: 2-3/camp sau mmc);
- celule epiteliale;
- cristale, care cand sunt abundente indica litiaza urinara: oxalati,
fosfati, carbonati, acid uric,
- diferiti cilindri: hialini, granulosi, hematici, leucocitari.
B. Dpdv cantitativ, sedimentul se analizeaza prin pb Addis- Hamburger.
Putem astfel sa apreciem prezenta:
- hematiilor (N pana la 1000/minut);
- leucocitelor (N pana la 2000/minut);
- cilindrilor (N pana la 20 cilindri/minut).
4. Examenul bacteriologic al urinei:
- Normal urina e sterila;
- se poate infecta cu flora saprofita din uretra (la urocultura nr
coloniilor microbiene<1000/ml);
- In infectiile urinare nr coloniilor microbiene >100 000/ml
(bacteriurie semnificativa);
- Antibiograma (testarea sensibilitatii germenilor la antibiotice).
5. Proteinuria
- Fiziologic: pana la 150mg/24 h.
- Patologica peste aceasta valoare.
- Proteinuria masiva, peste 3,5 g/zi, defineste sindromul nefrotic.
- Diferentierea proteinelor urinare (albumine, globuline,
imunoglobuline): prin electroforeza si imunoelectroforeza.
- Dpdv patogenic, proteinuriile se clasifica in:
- prerenale, prin prezenta in sange a unor cantitati mari de proteine
cu greutate moleculara mica, ce strabat filtrul renal si se elimina prin
urina (hemoglobina, mioglobina, proteina Bence-Jones).

- renale, in nefropatii organice si functionale ca: GNA si GNC, sdr

nefrotic, nefropatii tubulare, insuficienta cardiaca, tromboza venei renale;
- postrenale, datorate unor infectii sau sangerari la nivelul cailor
urinare, in asociatie cu proteinuria si hematuria. In: pielite, cistite, TBC
renala, tumori renale si ale cailor urinare, litiaza urinara.
6. Hematuria
-Definita prin eliminarea in urina a hematiilor in numar crescut.
-Dupa nr hematiilor eliminate in urina se descriu:
- hematurii macroscopice urina rosie si opaca. Daca urina se
pastreaza in recipientul in care a fost colectata, devine brunanegricioasa.
In urina se pierd cel putin 15 mg sange/100 ml urina.
- hematuria microscopica invizibila cu ochiul liber, se obsv doar la
analiza sedimentului urinar. Nr de hematii in urina depaseste 1-2/camp
(mmc). Nr de hematii in urina poate depasi aceasta valoare, fara
semnificatie patologica; in efort intens, stari febrile, deshidratare.
- Hematuria are semnificatie patologica in diferite situatii:
- Pentru orientarea semnificatiei hematuriei macroscopice, se
efectueaza proba celor 3 pahare: bn, in cursul aceleiasi mictiuni,
urineaza in 3 pahare la rand. Acestea se observa:
- daca hematuria este initiala (doar in primul pahar), are origine
subvezicala, la nivelul uretrei.
- daca hematuria este terminala (apare numai in ultimul pahar), indica
leziunile trigonului vezical.
- daca hematuria este totala (apare in toate cele 3 pahare), are
originea la nivel renal, ureteral sau vezical (cistite hemoragice, tumori
vezicale). Poate avea si cauza generala, in afectiuni hemoragipare.
Prezenta cilindrilor hematici confirma originea parenchimatoasa renala a
hematuriei.
7. Leucocituria
- Definita prin prezenta leucocitelor in urina; apare in infectiile
bacteriene ale cailor urinare sau deschise in caile urinare.
- Normal, se elimina urinar 5-6 leucocite/mmc, echivalentul a 6000
leucocite/minut.
- Leucocitele pot fi izolate sau grupate si degradate, caz in care nr
leucocitelor eliminate urinar depaseste 10 000/minut, ceea ce
caracterizeaza piuria macroscopica (puroi in urina).
- Piuria macroscopica e caracterizata prin urina tulbure, care nu se
clarifica la adaugarea de acizi sau la incalzirea eprubetei (spre
deosebire de cristaluria cu urati, fosfati si carbonati, in care urina
este tulbure dar devine clara la adaugarea de acid sau la incalzire).
8. Cilindruria

- Definita prin prezenta cilindrilor in urina, in primul rand a cilindrilor

hialini, (aparuti prin coagularea proteinei Tamm-Horsfall in tubii
distali si colectori). Aceasta proteina constituie componentul proteic
principal al sedimentului urinar normal, ce contine 20 cilindri/minut
si se secreta in cantitate de 50-75mg/zi.
- Cilindrii sunt de mai multe feluri:
- cilindrii hialini- insotesc proteinuria;
- cilindrii epiteliali rezultatul descuamarilor celulelor tubilor distali;
- cilindrii hematici formati ca urmare a aglutinarii hematiilor pe
marginea cilindrilor hialini in hematuriile cu origine glomerulara;
- cilindrii leucocitari- apar prin aglutinarea leucocitelor in afectiunile
tubulointerstitiale;
- cilindrii granulosi se formeaza in urma degenerescentei
elementelor celulare incluse in cilindrii hialini si semnifica o afectiune
parenchimatoasa importanta.
9. Cristaluria
- Semnifica prezenta diferitelor cristale in urina: cristale de acid uric
si urati, oxalat de calciu, fosfati amoniaco-magnezieni, carbonat de
calciu. Semnifica litiaza urinara.
- Determinarea concentratiei sanguine a principalilor produsi de
catabolism proteic
- Principalii produsi de catabolism proteic: ureea, creatinina, acidul
uric.
- Concentratia lor serica creste in insuficienta renala, neexistand
insa un paralelism intre concentratia lor si gradul insuficientei
renale.
1.Ureea: concentratie serica normala = 20-40 mg/dl.
- Filtrata glomerular si reabsorbita tubular.
- Principalul produs al catabolismului proteic. Formarea sa in
organism e influentata de factori diversi: aportul alimentar de
proteine, aportul caloric, interventia hormonilor tiroidieni,
somatotrop, corticosuprarenali.
- Catabolismul proteic poate fi influentat de: traumatisme, arsuri,
interventii chirurgicale, infectii si intoxicatii severe, traume psihice.
2.Creatinina serica: cel mai fidel indicator al functiei renale intre produsii
catabolismului proteic (conc sa sanguina relativ independenta de aportul
alimentar protidic si faza anabolica si catabolica a metabolismului
proteic).
- Concentratie serica normala:0,6-1,3 mg/dl.
- Clearence-ul creatininei endogene: normal 91-130 ml/minut;
indicator fidel al functiei de filtrare glomerulara.
- 3. Acidul uric: concentratie serica normala = 2,5 -8 mg/dl la barbat
si 1,5-6 mg/dl la femeie.

- -produs final al metabolismului purinelor care se elimina urinar

- Primul dintre catabolitii protidici care creste in insuficienta renala.
- Determinarea constantelor echilibrului acidobazic si a ionogramei
sanguine
- 1.pH-ul sanguin: valori constante de 7,3-7,4, prin mecanisme
fizico-chimice (sisteme tampon) si prin interventia activitatii
diferitelor organe: rinichi, piele, plaman, intestin, ficat.
- Bolile rinichiului evolueaza cu acidoza metabolica datorita scaderii
filtrarii glomerulare (cu cresterea anionilor sulfat si fosfat) si perturbarii
functiei tubulare renale in formarea bicarbonatilor si eliminarea ionilor de
hidrogen.
-Rinichiul rol important in mentinerea concentratiei diversilor ioni: Na
(142 mEq%), K (5mEq%), calciu (5 mEq%), Mg (3 mEq%), Cl (103
mEq%), bicarbonat (27 mEq%), sulfat (1 mEq%), fosfat (2 mEq%).
-Importanta diagnostica a ionogramei sanguine si urinare.
Sindromul insuficientei renale acute si cronice
Sindromul insuficientei renale acute (IRA):
- IRA e det de suprimarea brusca, completa, a functiilor renale.
- Caracterizata prin manifestari clinice, humorale si urinare ce se
instaleaza acut pe un rinichi anterior sanatos.
- Caracterisica cea mai importanta: scaderea debitului urinar sub
500 ml/24 h + modificari biologice complexe: cresterea ureei
sanguine si importante tulburari hidroelectrolitice.
- Se clasifica in:
- IRA functionala datorata unor tulburari hemodinamice si
hidroelectrolitice ce compromit functia rinichiului anterior sanatos;
- IRA secundara unor leziuni anterioare instalarii oligoanuriei: GNA,
intoxicatii acute, litiaza renala.
Sindromul insuficientei renale cronice:
- Definit ca un ansamblu de simptome, semne si modificari biologice
care se datoreaza bolilor renale cu evolutie lent progresiva,
consecutiv reducerii importante a nr. de nerfroni.
- Consecinta: alterarea profunda a homeostaziilor, cu lezarea
generalizata a functiilor celulare, avand ca expresie finala
sindromul uremic:
- deshidratare;
- retentie azotata (uree>200-400 mg/dl si creatinina > 10 mg/dl);
- scaderea rezervei alcaline si acidoza metabolica decompensata;
- manifestari clinice ce indica suferinta tuturor organelor.
- In lipsa dializei, bolnavul decedeaza in 7-10 zile.
- Principalele cauze ale IRC:
- Glomerulonefritele cronice si rapid progresiva;
- Nefropatiile interstitiale;

- Rinichii polichistici;
- Bolile metabolice.
SEMIOLOGIA AFECTIUNILOR SANGELUI SI ORGANELOR
HEMATOPOETICE
Seria eritrocitara:
-La subiectul normal:
6

- Nr de eritrocite (E) = 4,5 5,9 x 10 /mmc la barbat si 4-5,2 x 10

/mmc la femeie (adulti);
- hematocritul (Ht) = 41-53% la barbat si 36-46% la femeie (adulti);
- Hemoglobina (Hb) = 13,5-17,5g/dl la barbat si 12-16g/dl la femeie
(adulti);
- Indicii eritrocitari se calculeaza astfel:
6
- Volumul eritrocitar mediu (VEM): Htx10/Ex10 ; valori
normale: 90 8 micr c;
6

- Hemoglobina eritrocitara medie (HEM): Hbx10/Ex10 ; valori

normale; 30 3 pg;
- Concentratia eritrocitara medie in hemoglobina (CHEM):
Hbx10/Ht; valori normale: 33 2%.
Anemiile:
- Boli ale sangelui caracterizate prin scaderea concentratiei Hb
functionale totale.
- Insotite de modificari morfologice ale hematiilor.
- Dpdv functional, dat reducerii transportorului de oxigen, apar
tulburari ale functiei respiratorii fenomene hipoxice si trofice.
- Principalele cauze ale anemiilor:
1. productia deficitara de hematii la nivelul maduvei:
- afectiuni medulare ca infiltratie, fibroza, aplazie;
- deficitul de fier;
- scaderea stimularii maduvei in inflamatii, defecte metabolice, boli
renale.
2. defecte de maturare a hematiilor (eritropoeza ineficienta) in:
- defecte citoplasmatice ca: deficienta de fier, talasemia, anemia
sideroblastica;
- defecte nucleare ca: deficitul de folati, deficitul de vit B12,
toxicitate medicamentoasa (citostatice) si anemia refractara.
3. scaderea duratei de viata a hematiilor pierderi de sange sau
hemoliza exagerata.
Simptomele comune ale anemiilor:

- Sunt expresia lipsei de oxigen ce devine manifesta la efort si se

exprima prin:
- modificari la nivelul SNC: ameteli, cefalee, oboseala, irascibilitate
sau somnolenta, modificari de reflexe, ataxie;
- modificari ale functiei respiratorii si circulatorii: tahipnee,
tahicardie, dispnee, palpitatii, dureri precordiale de tip coronarian.
- La ex obiectiv:
- paloarea tegumentelor;
- la nivelul cavitatii bucale:paloarea mucoasei jugale si a gingiilor,
atrofia difuza a mucoasei bucale in anemiile feriprive, cu leziuni ale
mucoasei limbii, glosita Hunter in anemia Biermer (limba lucioasa,
depapilata);
- hepatosplenomegalia mai ales in anemiile hemolitice;
- sufluri sistolice apicale ce dispar odata cu corectarea anemiei.
Ptr diagnosticul paraclinic:
- evaluarea eritrocitelor: nr de eritrocite, Hb, Ht, indicii eritrocitari;
- evaluarea seriei leucocitare: formula leucocitara, aprecierea
diferentierii celulare si segmentarii nucleare a neutrofilelor;
- evaluarea seriei trombocitare: nr de trombocite;
- aprecierea morfologiei celulare: marimea celulelor, continutul in
hemoglobina, prezenta anizocitozei (inegalitatea marimii), poikilocitozei
(inomogenitatea formei) eritrocitelor;
- sideremia (concentratia sanguina a fierului);
- ex. maduvei osoase: celularitate, morfologie, coloratii ptr fier.
Poliglobuliile:
-Se definesc prin cresterea nr eritrocitelor circulante peste limita normala.
- Se clasifica in:
- simptomatice sau relative, in hemoconcentratia prin deshidratare;
- policitemia primara sau policitemia verra sau boala lui Vaquez, o
tulburare idiopatica mieloproliferativa cronica car prin cresterea Hb si a nr
de eritrocite;
- policitemiile secundare care apar in situatiile in care creste
concentratia eritropoetinei (ce stimuleaza formarea eritrocitelor):
- in hipoxiile cronice: altitudine, boli pulmonare, intoxicatia cu
monoxid de carbon, hemoglobinopatii cu afinitate scazuta ptr oxigen;
- producere exagerata de eritropoetina: chisturi renale,
stenoza arterei renale, tumori cu producere ectopica de eritropoetina.
- Simptomatologia poliglobuliilor: absenta sau caracterizata prin
simpt. dat hipervascozitatii sangelui si trombozelor: ischemie
digitala, tromboza venelor suprahepatice, (sdr Budd-Chiari), semne
neurologice ca vertij, cefalee, tinitus, tulb vizuale, HTA.
- Ex obiectiv: cianoza, hepatosplenomegalie (in special in policitemia
verra), semne de cord pulmonar, dat HTP.

- Dg paraclinic: masurarea masei eritrocitare, dozarea eritropoetinei

serice, masurarea saturarii in oxigen a sangelui arterial, al niv
carboxihemoglobinei, ex CT ptr diverse tumori ce ar putea secreta
eritropoetina.
Seria leucocitara
3
- Nr normal de leucocite = 4,3-10,8x10 /mmc
- Formula leucocitara normala:
- neutrofile: 45-74%;
- limfocite:16-45%;
- monocite:4-10%;
- eosinofile: 0-7%;
- bazofile: 0-2%.
- Scaderea nr de leucocite = leucopenie.
- Cresterea nr de leucocite = leucocitoza.
- Tulburarile seriei leucocitare pot fi:
- benigne: d e infectii;
- maligne: d e leucemii.
- Tulburarile seriei leucocitare vizeaza:
- modificarea nr de leucocite;
- modificari ale functiilor acestora.
Caracterul malign sau benign al tulburarii se apreciaza in functie de
contextul clinic si evolutia ulterioara a pacientului.
- Simptomele si semnele din tulb seriei leucocitare sunt variate si
necaracteristice bolii.
- Simptome: febra, astenia, cefaleea, curbatura, durerile
osteoarticulare, durerile abdominale, pruritul.
- Semne:
- Paloarea: dat anemiei insotitoare;
- Manifestarile hemoragice, frecvente in leucemia act;
- Nodulii subcutanati;
- manifestari nervoase si senzoriale:
- sdr meningeal in leucemia act dat hemoragiei
cerebromeningee;
- retinita ce da tulburari de vedere in hemopatiile maligne;
- manifestati pleuropulmonare: pneumonii, pleurezii;
- adenopatii;
- hepatomegalia;
- splenomegalia;
- deformari si fracturi osoase.
Diagnostcul paraclinic:
- numaratoarea leucocitelor circulante;
- formula leucocitara;
- examenul maduvei hematopoetice;

- biopsia ganglionara;
- metode imunohistochimice.
EXAMENUL SANULUI
- Se face prin inspectie si palpare.
LA FEMEI: modificari ale tegumentelor sanului, prezenta unor secretii
mamelonare, formatiuni tumorale:
- O zona scuamoasa la niv mamelonului sau areolei: o forma
speciala de neoplasm, boala lui Paget.
- Hiperpigmentarea areolei mamare: in sarcina;
- Secretia sanguinolenta la niv mamelonului = cancer de san;
secetia purulenta = o infectie; secretia lactata in perioada
postnatala = o afectiune endocrina.
- Edemul pielii sanului in coaja de portocala= cancer mamar cu
obstructie limfatica;
- Retractia unui segment al sanului = cancer mamar;
- Un nodul la palparea sanului are semnificatie de:
- Chist;
- Tumora benigna (fibroadenom): mobila, nedureroasa, bine
delimitata, de consistenta ferma.
- Cancer de san: prost delimitata, forma neregulata, ferma,
nedureroasa, uneori aderenta si insotita de adenopatie
axilara.
- LA BARBAT: marirea de volum a sanului prin exces de tesut
gras in obezitate sau exces de tesut mamar = ginecomastie
- Ginecomastia in:
- adm terapeutica de estrogeni;
- Ciroza hepatica, prin exces de estrogeni secretati de glanda
suprarenala si insuficient inactivati de ficatul bolnav;
- Tumori suprarenale ce secreta estrogeni;
- Tratament cu spironolactona sau digitala (structura
asemanatoare cu steroizii);
- Rar, cancer de san.