Notiuni de embriologie, anatomie si fiziologie clinica a laringelui

LARINGOLOGIA
4.1. NOIUNI DE EMBRIOLOGIE, ANATOMIE I FIZIOLOGIE CLINIC A
LARINGELUI
4.1.1. EMBRIOLOGIE
Dezvoltarea laringelui se face din dou regiuni:
- supraglota se dezvolt din mugurele buco-faringian;
- glota i subglota din mugurele traheobronic.
Nervii arcurilor faringiene sunt ramuri ale nervului vag.
Laringele coboar de la nivelul vertebrei a 2-a cervicale la natere pn la nivelul
vertebrei a 5-a cervicale la adult.
4.1.2. NOIUNI DE ANATOMIE
Laringele este un organ tubular cu lumen reglabil, situat la extremitatea superioar a
traheei i deschis n hipofaringe.
A. Structura laringelui. Organul este compus din cartilaje, membrane i ligamente, muchi
i mucoas.

Cartilajele:
Cartilajul cricoid este de form inelar, situat chiar deasupra traheei. n partea anterioar este
puin nalt dar posterior se ridic, astfel c are aspectul unui inel cu pecete. Lumenul inelului
cricoid este esenial pentru funcia respiratorie.
Cartilajul tiroid este format din dou lame verticale care se unesc anterior realiznd aspectul
unei cri deschise posterior. Este situat deasupra cricoidului, cu care se articuleaz.
Epiglota are forma unei frunze, inserat n unghiul intern al tiroidului de unde se proiecteaz n
sus.
Cartilagiile aritenoide cu o form triunghiular sunt mobile, situate pe muchia poriunii
posterioare a pecetei cricoidului.
Cartilajele tiroid, cricoid i aritenoid sunt cartilaje hialine, iar epiglota este un cartilaj fibros.
Mai amintim cartilajele fibroelastice Santorini i Wrisberg, care nu au funcii. Calcificarea i
osificarea cartilajului tiroid ncepe la pubertate, iar a cricoidului i aritenoidului ncep puin mai
trziu.
Membranele i ligamentele interne i externe leag cartilajele ntre ele i la elementele vecine:
membrana tirohioidian , membrana cricotiroidian, etc.

Musculatura laringelui se mparte n musculatura extern i musculatura intern.

Musculatura extern leag laringele de organele nvecinate, asigur fixarea laringelui, iar
la nevoie micrile sale de ridicare i de coborre.
Musculatura intern a laringelui realizeaz o unitate funcional i servete pe de o parte
celei mai vechi funcii laringiene, funcia sfincterian ct i celeilalte funcii, cea fonatorie, mai
nou din punct de vedere filogenetic.
Muchii intrinseci sunt:
Muchii tiroaritenoidieni sau vocali. Muchii vocali proemin n lumenul laringelui, constituind
scheletul corzilor vocale.
Muchiul cricoaritenoidian posterior sau posticus este singurul muchi care deschide glota,
desprtnd corzile vocale ( micarea de abducie ). El este muchiul respirator.
Muchiul interaritenoidian, muchii cricoaritenoidian lateral i alii au rol fonator, de a nchide
spaiul glotic (adducie) i de a pune coarda vocal n tensiune.
Mucoasa laringelui este de tip respirator, cilindric ciliat, cu excepia corzilor vocale, plicilor
ariteno-epiglotice, marginii libere a epiglotei i benzilor ventriculare, unde este pavimentos
stratificat.

B. Configuraia intern
n scopuri clinice, cavitatea laringelui se mparte n trei etaje:
1. Spaiul cuprins intre corzile vocale se numete glota sau spaiul glotic. El este delimitat
de comisura anterioar (locul unde se unesc cele dou corzi vocale), marginea liber corzilor,
cartilajele aritenoide i plica interaritenoidian ( sau comisura posterioar ). Spaul glotic are o
geometrie variabil: n inspiraie forat are forma unui triunghi echilateral, n fonaie rmne ca
o fant, iar n respiraia obinuit are o form intermediar de triunghi isoscel.
2. Etajul supraglotic este format din coroana laringian sau orificiul superior al laringelui
(epiglota, plicile ariteno-epiglotice, aritenoizii), din benzile ventriculare sau falsele corzi vocale
(dou plici mucoase situate superior fa de corzile vocale) i ventriculul Morgagni ( caviti
situate sub benzile ventriculare ).
3. Etajul subglotic este format din faa inferioar a corzilor vocale i mucoasa pn la
marginea inferioar a cartilajului cricoid. La copii pn la 6-7 ani, sub mucoas se gsete un
esut celular lax, capabil s fac edem.

C. Vascularizaia i inervaia laringelui

Vascularizaia arterial : laringiana superioar i inferioar provin din tiroidiana
superioar, iar laringiana posterioar din tiroidiana inferioar.
Venele urmeaz calea arterelor i se vars n jugulara intern.
Circulaia limfatic este srac la nivelul corzilor vocale, dar este bogat n etajul
subglotic. n acest mod, exist dou reele limfatice separate, izolate de ctre spaiul glotic.
Trunchiurile colectoare supraglotice se vars n ganglionii jugularei superioare i mijlocii, iar cele
subglotice n ganglionii prelaringieni, peritraheali i apoi n ganglionii jugulari mijlocii i inferiori.
Inervaia senzitiv se asigur prin nervul laringian superior, ramur a vagului. Are dou
ramuri: una intern (superioar) care ptrunde n laringe prin membrana hiotiroidian mpreun
cu artera i vena i se distribuie la mucoasa supraglotic i glotic i una extern (inferioar)
care inerveaz motor muchiul cricotiroidian.

Inervaia motorie a celorlali muchi intrinseci este asigurat de nervii recureni, care se desprind din vag la nivelul
toracelui.
4.1.3. NOIUNI DE FIZIOLOGIE

A. Funcia respiratorie. Este funcia vital a laringelui. Ea se realizeaz prin deschiderea

spaiului glotic, care poate regla cantitatea de aer care trece prin laringe. n condiii de repaus
glota este parial deschis n inspiraie se lrgete, iar n expiraie se ngusteaz. Deschiderea
glotei n timpul respiraiei se efectueaz n mod reflex printr-o reglare chimic i fizic.
B. Funcia fonatorie este funcia social a laringelui. Ontogenetic a aprut tardiv,
dezvoltat paralel cu evoluia sistemului nervos central. Constituie elementul de baz al viei de
relaie i progresului social.
Mecanismul fonaiei continu s fie discutabil.
Teoria clasic (mio-elastic, Ewald) consider sunetul determinat de punerea n vibraie a
corzilor vocale de ctre presiunea coloanei de aer traheopulmonare.
Teoria neuro-cronaxic (Husson) consider vibraia corzilor vocale ca fiind determinat de
impulsurile nervoase centrale pe cale recurenial.
Teoria muco-ondulatorie (Perello), dup cane sunetul ar fi determinat de ondularea mucoasei
condiionat de modificrile contractile ale corzilor vocale.
Aerul toracic, sub presiunea muchilor expiratori, este mpins printre corzile vocale
apropiate i n tensiune, care prezint i micri vibratorii. Rolul cel mai important revine
mucoasei corzilor, care vibreaz i imprim curentului de aer modulaia necesar pentru
frecven i timbru. Sunetul emis de laringe este sunetul fundamental care sufer apoi modificri
importante n cavitile de rezonan supraglotice (faringe, cavitate bucal, fose nazale, sinusuri)
prin adugarea de armonice care determin timbrul propriu.
Vocea are urmtoarele caractere:

intensitatea care este proporional cu presiunea aerului din trahee i cu amplitudinea vibraiilor corzilor vocale.

nlimea sau tonul este dependent att de frecvena vibraiilor corzilor vocale, ct i de
lungimea, grosimea i forma lor. Tonurile care pot fi emise variaz dup vrst i sex. La aduli
cuprind aproximativ dou octave muzicale, ns unii cntrei pot depi trei octave.
timbrul vocii este determinat de cutia de rezonan i de structura aparatului vocal. Se modific
cu poziia laringelui, deosebindu-se registrul grav sau de torace, superior sau de cap i mijlociu.
C. Funcia sfincterian denumit i supravital, reprezint protecia arborelui respirator
fa de ptrunderea corpilor strini. Se realizeaz prin aciunea muchilor adductori ai laringelui
care nchid glota i vestibulul laringian. Concomitent se produce i ascensiunea laringelui, iar
epiglota acoper orificiul superior al laringelui, astfel c alimentele trec prin prile lui laterale
spre esofag. Dac alimentele solide, lichide sau corpii strini ptrund intempestiv n laringe,
atunci glota se nchide, apare un reflex de tuse, senzaie de asfixie pn cnd este expulzat
corpul strin.
D. Funciile de tuse si expectoraie. Acestea se produc prin nchiderea glotei, creterea
presiunii intratoracice i apoi expulzarea brusc a aerului care, ndeprtnd corzile vocale,
antreneaz n afar i secreiile din trahee.

E. Funcia de fixare toracic. nchiderea glotei i creterea presiunii aeriene toracice n

urma unui inspir profund asigur rigiditatea necesar pentru ca membrele superioare care
execut un efort fizic mai mare s gseasc un sprijin suficient.
F. Funcia laringelui n circulaia sngelui const n asigurarea variaiilor de presiune
endotoracice, cu efect de pomp.
4.2. SINDROAMELE LARINGELUI
4.2.1. TULBURRILE DE SENSIBILITATE.
Hiperestezia mucoasei laringelui se observ n laringitele acute, nevroze, cancerofobie.
Anestezia mucoasei laringelui este rar, de cauze neurologice. Este grav, deoarece
permite ptrunderea alimentelor n cile aeriene i apariia pneumoniei de aspiraie.
Paresteziile apar mai frecvent de cauze nevrotice sau inflamatorii i nu rareori n
cancerofobie. Bolnavii cu senzaie de corp strin n laringe sau orice alt senzaie anormal,.
trebuie examinai de specialist, datorit frecvenei cu care se ntlnesc tumorile maligne ale
laringelui.
Durerile sunt determinate de traumatisme, inflamaii, tumori sau nevralgii. Sediul lor este
localizat de bolnav la nivelul cornului mare al osului hioid. Ele se accentueaz n cursul
deglutiiei i iradiaz spre urechi.
4.2.2. TUSEA
Tusea provocat de afeciunile laringiene poate fi uscat (laringite, hiperestezie, tumori)
sau umed (laringotraheobronit). Tusea ltrtoare se constat n laringita subglotic i crupul
difteric.
4.2.3. DISFONIA

Disfonia este o perturbare a sunetului fundamental emis de laringe. Se mai numete i

rgueal. Se poate prezenta sub urmtoarele forme:
fonastenia sau oboseala vocii vorbite, apare dup eforturi vocale minime, fiind consecina unei
miozite a muchiului vocal, dup laringite netratate sau suprasolicitri fonatorii;
rezastenia este oboseala vocii cntate;
rgueala este forma cea mai frecvent, vocea avnd un sunet aspru, crepitant, neclar,
insonor. Apare la bolnavii cu laringite acute i cronice, traumatisme, tumori, paralizii ale corzilor
vocale. n cancerul de laringe este lemnoas dur, progresiv;
afonia este pierderea complet a tonalitii vocale. Se constat n procese distructive ntinse ale
corzilor vocale (tuberculoz, lues, cancere) sau n cursul paraliziilor adductorilor corzilor vocale.
Afonia total (mutismul) este de natur psihogen (isterie, psihoze);
diplofonia sau vocea bitonal apare n paraliziile monolaterale ale corzilor vocale;
vocea eunucoid este caracteristic pentru tineri n perioada pubertii.
4.2.4. DISPNEEA LARINGIAN.

Sindrom major i grav, const n perturbarea funciei respiratorii a laringelui, n sensul

reducerii debitului de aer care trece prin laringe, cauza fiind de natur laringian. Acest sindrom
mai este denumit i insuficient respiratorie de tip obstructiv superior laringian.
Cauze:
Malformaii laringiene ( glot palmat, chiste juxtalaringiene)
Corpi strini laringieni
Traumatismele laringelui i sechelele acestora (fracturi cu prbuire, hematoame, arsuri,
stenoze)
Inflamaii acute (laringit acut edematoas subglotic, crupul difteric, laringitele edematoase i
cronice (sclerom, lepr, ozen).
Tumori benigne (papiloame, polipi mari) sau maligne (cancerul laringelui).
Tulburrile neuromotorii (paralizia recurenial bilateral n adducie, spasmele laringelui).
Semne clinice : Se pot instala acut sau cronic.
SEMNE MAJORE ( nu lipsesc niciodat) :
1. Bradipnee inspiratorie ( se observ la inspecia toracelui)
2. Coborrea laringelui n inspiraie.
3. Tiraj suprasternal i supraclavicular ( depresiunea n inspiraie a prilor moi amintite.)
SEMNE MINORE ( dei sunt caracteristice pot lipsi uneori):

1. Cornajul (sau stridorul) este zgomotul produs de aerul care trece prin poriunea
strmtat i este mai accentuat n inspiraie.
2. Tirajul intercostal, subcostal, substernal, iar la copilul mic chiar al sternului.
3. Tulburrile vocii i ale tusei (disfonie)
4. Poziia capului n extensie, eventual cu trunchiul ridicat i sprijinit n brae.
5. Staz a venelor cervico-faciale (vizibil mai ales la jugulara extern, care n inspiraie
devine turgescent.)
6. Pulsul paradoxal al lui Kssmaull (inversarea aritmiei respiratorii fiziologice).
7. Apnee auscultatorie, mai evident la baze ( sileniu respirator ).

Evoluie:
Faza, compensat, cnd semnele sunt cele prezentate; bolnavul este agitat, speriat, dar colorat
normal.
Faza decompensat, care se poate instala n orice moment. Debutul decompensrii este
anunat de hipercapnie (tegumente roze, calde, vasodilataie periferic, creterea presiunii
pariale a CO2), apoi de anoxie (cianoz). Respiraia devine tahipneic superficial, apare
apatie, somnolen, tahicardie i moarte prin asfixie mecanic.
Diagnosticul trebuie efectuat rapid n orice condiii. Cnd este posibil se pune i
diagnosticul etiologic, precum i al compensrii (prin examene biochimice sangvine).

Tratamentul:
ndeprtarea cauzei (cnd etiologia este cunoscut i cnd este posibil), sau tratament etiologic:
oxigenoterapie,
sedative care nu deprim centrul respirator,
intubaie oro- sau nazotraheal,
traheostomie clasic sau de extrem urgen, dup situaie
4.2.5. TRAHEOSTOMIA

Este intervenia chirurgical care creeaz un orificiu n peretele anterior al traheei

cervicale, n care se introduce canula traheal. Scopul este realizarea unei derivaii respiratorii
atunci cnd respiraia nu se mai poate efectua prin laringe. Traheostomia poate fi efectuat de
necesitate, de urgen sau de extrem urgen.

Indicaiile sunt:
dispneea acut sau cronic de cauz laringian
timp pregtitor sau complementar n interveniile chirurgicale pe laringe;
diminuarea spaiului mort respirator n afeciunile pulmonare grave i cnd este nevoie de
respiraie asistat pe timp mai ndelungat (pneumonii grave, tetanos, intoxicaii cu barbiturice,
plgi toracice grave, etc.)
Noiuni de anatomie i repere
Regiunea anatomic este cuprins ntre proeminena cartilajului tiroid, furculia sternal i
muchii sterno-cleidomastoidieni. Aceste elemente furnizeaz i reperele. Sub tegument se
gsete muchiul platisma i esutul celular subcutanat, apoi fascia cervical superficial, care
se dedubleaz pentru a forma tecile muchilor sternocleidomastoidieni. Pe un plan mai profund,
fascia cervical mijlocie nvelete musculatura subhioidian reprezentat la acest nivel de
muchii sternohioidieni i sternotiroidieni. Pe marginea lor intern coboar venele jugulare
anterioare. Sub planul muscular se afl istmul glandei tiroide, aezat transversal peste cartilajul
cricoid i primele inele traheale. Traheea cervical are dimensiuni variabile n funcie de poziia
capului, fiind maxim cu capul n extensie. Pe msur ce coboar spre torace, traheea se
deprteaz de planurile superficiale. Suprastemal, la copii, un timus hipertrofic se poate
interpune ntre trahee i muchii sterno-hioidieni.
Tehnica

Anestezia este local, iar n cazul bolnavilor n com, nu este necesar. Nu se

administreaz opiacee. Operatorul se aeaz n dreapta, ajutorul n stnga. Bolnavul este
aezat n decubit dorsal cu capul n extensie i cu un sac de nisip sau un sul sub umeri. Se
dezinfecteaz regiunea operatorie cu tinctur de iod i se izoleaz cu cmpuri sterile.
Instrumentele necesare sunt: bisturiu, foarfece chirurgicale, 6-10 pense hemostatice Pean,
pense anatomice i chirurgicale, sond canelat, 2 deprttoare Farabeuf, pense Pean lungi
pentru istm, deprttor Laborde, catgut, a chirurgical, port-ac i ace curbe de sutur, siring
i ace de siring, canul traheal, comprese, mee, xilin 1 % i 2 %
Operatorul prinde laringele ntre police i mediusul minii stngi, ferind astfel i pachetele
vasculo-nervoase cervicale care se gsesc sub muchii stero-cleidomastoidieni, iar indexul
fixeaz muchia cartilajului tiroid. Cu bisturiul n mna dreapt, operatorul execut o incizie
median de la cartilajul cricoid la furculia sternal. Se descoper fascia cervical superficial,
care se incizeaz pe sonda canelat. Musculatura subhioidian se dilacereaz pe linia median
i se trage lateral cu deprttoarele. Se decoleaz istmul glandei tiroide i se secioneaz
vertical ntre dou pense. Se elibereaz traheea i se introduc 3 - 4 cm 3 xilin 2% n trahee
printre dou inele traheale. Apoi se incizeaz inelele traheale 2 i 3 i se introduce deprttorul
Laborde, care ndeprteaz buzele inciziei traheale. Se face ligatura minuioas a vaselor
pensate, se leag istmul cu fir transfixiant, se introduce canula traheal care se fixeaz cu mea
trecut prin urechile canulei i se leag n jurul gtului. Sutura tegumentului cu fire puine, pentru
a preveni emfizemul subcutanat. Sub canul se introduce un ptrat de tifon secionat pn la

mijloc. Postoperator mandrenul canulei trebuie scos i curat frecvent, ntruct se obstrueaz
cu secreii bronice i poate determina asfixie.
Accidentele traheostomiei sunt frecvente : hemoragie prin lezarea vaselor mari sau a
celor tiroidiene, emfizem mediastinal cnd se ntrzie deschiderea traheei (urmat aproape
totdeauna de pneumotorace bilateral), embolie gazoas (venele cervicale nu au valve i aspir
aer cnd sunt deschise ); stop respirator n momentul deschiderii traheei, etc. Postoperator,
infecia plgii i bronita fibrinoas sunt cele mai frecvente complicaii. Mai trziu stenozele
traheale pot s ridice probleme de tratament.
Traheotomia de extrem urgen (coniotomia) se practic atunci cnd nu sunt condiii de
a executa traheostomia clasic (lips de ajutoare, instrumentar, sau de cunotine chirurgicale),
sau cnd nu avem timp pentru a o executa pe cea descris (cnd bolnavul este deja n stop
respirator). Tehnica const n incizia vertical, dar mai uor orizontal, a membranei cricotiroidiene, cu bisturiul, care strbate odat toate planurile pn la lumenul laringelui, sub corzile
vocale. Membrana crico-tiroidian se palpeaz ca o depresiune situat imediat sub muchia
cartilajului tiroid i deasupra proeminenei mai discrete a cricoidului. Se deprteaz cu lama
bisturiului sau cu o pens cele dou cartilaje i se introduce o canul sau un tub cu perete
destul de ferm pentru a nu fi deformat prin presiunea cartilajelor. Bolnavul trebuie transportat de
urgen la un spital unde se va practica traheostomia clasic, iar cea de extrem urgent trebuie
suturat.
Intubaia traheal

Este cea mai rapid metod de restabilire a cii aeriene. Se poate face transnazal sau
transoral. Este indicat ca prim timp al traheostomiei mai ales la copilul mic dar i pentru
meninerea cii aeriene atunci cnd apreciem c patologia faringo-laringian cauzatoare de
obstrucie este temporar i se poate rezolva medicamentos.
Intubaia prelungit este grevat de complicaii locale.
4.3. MALFORMAIILE LARINGELUI
Ca importan pot fi :
- incompatibile cu viaa
- compatibile dar cu dispnee sau/i disfonie
- descoperite ntmpltor.
Pot fi congenitale, aprute pe parcursul primelor luni de via (odat cu dezvoltarea
laringelui), sau dobndite, urmare a unor traumatisme sau boli urmate de sechele anatomice.
4.3.1. MALFORMAIILE CONGENITALE.

Malformaiile congenitale sunt:

Ageneziile laringo-traheo-pulmonare.
Atreziile cu imperforaie complet a laringelui.
Comunicaiile laringo-traheo-esofagiene.
Atrezia imperfect, coroana laringian poate fi redus la o fant.

Glota palmat sau diafragmul glotic se manifest ca un diafragm ce unete cele dou corzi,
lsnd un spaiu respirator redus. Este dispneizant.
Diastema laringo-traheo-esofagian, prin defect de dezvoltare a septului traheo-esofagian.

Tratamentul atreziei laringiene este traheostomia urmat de rezolvarea chirurgical. n

atrezia imperfect i glota palmat se practic dilatarea laringelui cu bronhoscopul, bujii de
material plastic i uneori procedee chirurgicale, chirurgia endoscopic i laser.
Absena epiglotei, diastema ei sau poziionarea ei posterior, modificri de form a epiglotei (n
omega).
Laringoptoza (laringele czut), marginea inferioar a cricoidului ajunge pn la manubriul
sternal.
Laringomalacia (laringe flasc congenital), clinic provoac respiraie zgomotoas (stridor
congenital), care se amplific n inspiraie, n poziie de decubit dorsal, la plns sau ipt scade
sau dispare n repaus, decubit ventral sau n somn. Nu d dispnee. La laringoscopia direct se
observ plicaturarea epiglotei n timpul inspiraiei. Etiologia este legat de hipocalcemia aprut
printr-o insuficien paratiroidian a mamei i copilului.
Se vindec spontan spre 12-18 luni prin creterea consistenei cartilajelor (n special a
epiglotei).
Excepional suntem nevoii s recurgem la traheostomie sau extirparea chirurgical a epiglotei.
Malformaiile cartilajului tiroid, acesta fiind despicat n poriunea anterioar. Corzile vocale sunt
aezate la nivele diferite i apar tulburri de fonaie.
Chistele congenitale laringiene sunt situate de obicei n valecule sau plica ariteno-epiglotic,
cnd au originea din ventriculul Morgagni. Ele se manifest clinic la cteva sptmni sau luni
de la natere, prin fenomene de dispnee.
Se rezolv prin puncie sau excizia unei pri din peretele chistului. Alteori se prefer
puncia pe cale extern.

Hemangioamele congenitale laringiene sunt de tip cavernos situate mai ales infraglotic, mai
frecvente la sexul feminin i asociate cu hemangioame cutanate la jumtate din cazuri. Se
manifest prin tulburri respiratorii i uoare sngerri. Simptomele se acutizeaz cu ocazia
infeciilor respiratorii. Microlaringoscopia sub anestezie general este examenul de precizie la
care tumefacia subglotic apare de culoare albstruie cu arborizaii vasculare. Ca tratament,
dac nu survine vreo complicaie, se ateapt involuia spontan de la luna a opta pn la doi
ani. Este indicat criochirurgia i chirurgia cu laser.
Sindromul iptului de pisic ("cri du chat"), malformaie a braului scurt al cromozomului B5,
sindrom genetic complex ce se manifest cu un plns slab, asemntor mieunatului pisicii.
Laringele are un aspect rudimentar, cu defect de adducie n fonaie.
4.3.2. MALFORMAIILE DOBNDITE.
Malformaiile dobndite sunt:
LARINGOCELUL este o herniere a mucoasei ventriculului Morgagni pe ci preformate
congenital. La nivelul orificiului de comunicare al ventriculului cu cavitatea laringian trebuie s
se realizeze o nchidere sub form de ventil care permite aerului s ptrund n momentul
expiraiei forate, ns nu permite dect puin eliminarea acestuia. Poate fi:
- intern, dezvoltat mai ales n plica ariteno-epiglotic
- extern care traverseaz membrana tirohioidian exteriorizndu-se laterocervical
- mixt.
Sacul herniar uneori este plin cu aer i se mrete la tuse sau manevra Valsalva, dar de
obicei conine lichid mucos ce se infecteaz i se deschide periodic prin fistulizare n laringe.
Determin disfonie i dispnee. Diagnosticul se pune prin laringoscopie indirect i
direct. Tratamentul. Dac dispneea nu este grav poate fi de expectativ. Mai trziu, sacul

herniar va fi expus printr-o intervenie chirurgical pe cale extern i va fi extirpat. Laringocelele

mici pot fi extirpate i endoscopic.
STENOZELE LARINGIENE apar frecvent dup traumatisme mecanice cu fracturi sau luxaii,
traumatisme chirurgicale sau chimice (substane caustice, gaze de lupt). Determin tulburri
fonatorii i respiratorii importante.
n concluzie, tratamentul malformaiilor laringelui este chirurgical. Deseori suntem nevoii s
facem traheostomie, amnnd actul chirurgical reparator pentru un moment mai favorabil.
4.4. TRAUMATISMELE LARINGELUI
Traumatismele mecanice.
Traumatismele mecanice pot fi nchise sau deschise.

Traumatismele nchise pot fi contuzii i fracturi. Se ntlnesc mai frecvent la vrsta medie.
Sunt provocate de aciunea direct (cdere pe un corp dur: ghidon de biciclet, margine de
banc, lovituri cu latul palmei, spnzurare, strangulare), indirect (cdere cu capul flectat, cnd
laringele este zdrobit ntre mandibul, coloana vertebral i stern), chinte violente de tuse.
Anatomo-patologic putem ntlni contuzii cu hematom submucos, fracturi ale cartilajelor cu
prbuirea lor n lumen, cu hematom, luxaii de aritenoizi.
Semne clinice:
durere vie, uneori sincopal ( cu moarte vagal);
disfonie dureroas sau afonie;
odinofagie, disfagie;
tuse uscat;
dureri la palpare, n punct fix;
sindrom de dispnee laringian;
La laringoscopie, echimoze, hematoame obstruante, imobilizare de corzi vocale, ngustarea lumenului.

Tratament: repaus vocal absolut, antibioterapie de protecie, supravegherea respiraiei (la

nevoie traheostomie), calmarea tusei cu codein, cortizon (antiedematos), alfachimotripsin. n
caz de fracturi cu prbuiri, intervenia chirurgical se impune, fcndu-se recalibrarea laringelui
pe un mentor de plastic, ce se menine 1 - 3 luni.
Traumatismele deschise sunt plgi cervico-laringiene, se ntlnesc n accidente de
circulaie, de munc, tentative de sinucidere, agresiuni, rzboi. Plgile pot fi netede sau
anfractuoase, cu fracturi de cartilaje i eschile, zdrobiri ale laringelui, emfizem subcutanat,
leziuni asociate cervicale, toracice, craniene.
Simptomatologia este dominat de oc, dispnee i hemoragie. Disfonia, disfagia, tusea
cu espectoraie spumoas i sngernd, emfizemul cervical, completeaz tabloul clinic.
Tratament: combaterea ocului, supravegherea respiraiei (intubaie nazo-sau
orotraheal, sau prin plag, traheostomie mai ales), antibioterapie, hemostaz medicamentoas
i chirurgical, profilaxia antitetanic tratamentul chirurgical al plgii (toalet i sutur).
Leziuni secundare intubaiilor laringo-traheale.
Dup orice intubaie poate apare un edem glotic, mai des dup intubaie prelungit sau
efectuat brutal. Edemul cedeaz dup o corticoterapie intens. Dac acesta nu cedeaz se
impune reintubarea sau traheostomia.
A doua leziune a intubaiei este granulomul post-intubaie, localizat pe coarda vocal i
care necesit extirpare chirurgical sau laser.

Lovitura de bici a laringelui (coup de foudre) apare la profesionitii vocali care fac un efort
brusc n timpul fonaiei. Factorii predispozani: laringitele acute, malmenaj vocal, perioada
menstrual. Simptomele constau n disfonie accentuat care se instaleaz brusc n timpul
fonaiei. La laringoscopie se observ echimoze pe o coard vocal, dar poate fi i o ruptur a
muchiului vocal, n care caz vocea nu mai revine la normal. Tratamentul const n repaus
vocal, aerosoli calzi i tratament foniatric.
Arsurile laringelui se produc prin contactul mucoasei cu lichide sau vapori fierbini
(combustii), sau cu substane corozive. Semnele clinice sunt dominate de durere, spasme
laringiene cu dispnee consecutiv, tuse chintoas, odinofagie, disfagie. Cnd apare edemul
dispneea se poate permanentiza. La laringoscopie se observ congestie difuz, edem, ulceraii
sngernde sau acoperite cu false membrane. Evoluia este uneori spre stenoze
laringiene. Tratamentul const n repaus vocal calmarea tusei i durerii, instilaii sau aerosoli cu
adrenalin, cortizon, alimentaie lichid, uneori suntem obligai a recurge la alimentaia
parenteral sau pe sond alimentar nazogastric. Dac dispneea se accentueaz recurgem la
traheostomie.
Traumatismele laringelui prin iradiere

Majoritatea leziunilor apar dup radioterapia cancerului laringian. Pot fi :

primare: -radiomucita, acut, edematoas i flegmonoas; -radiodermite
secundare : -radiomucita subacut i condrita.
tardive: endarterita cu edem cronic i condro-necroza.
4.5. CORPII STRINI LARINGIENI

Se pot ntlni o mare varietate de corpi strini: semine de dovleac, oase de pete sau de
pasre, ace, cuie, etc., toate avnd o form care s determine agarea lor n anfractuozitile
mucoasei laringiene. Se pot localiza la coroana laringian (epiglot, valecule, repliuri aritenoepiglotice) i atunci i denumim "corpi strini prin deglutiie", sau n endolaringe (vestibul,
ventriculi, glot sau subglotic), cnd poart numele de "corpi strini prin aspiraie".
Semnele clinice:
dispnee imediat ce poate deveni rapid letal, altminteri spasmele i tusea se amelioreaz dup
20 - 30 de minute, rmnnd un fond dispneic ntretiat de perioade de spasm;
disfonie relativ;
disfagie cu odinofagie localizat la baza limbii.
Tratamentul, const n asigurarea respiraiei, eventual prin traheostomie, oxigen, calmarea durerii i a tusei.
Medicul specialist face extracia corpului strin pe ci naturale, prin laringoscopie.

La locul accidentului oricine poate recurge la manevra Heimlich (apsarea brusc i

puternic a epigastrului victimei), care are drept scop ridicarea diafragmului ce va comprima
aerul din plmni producndu-se o hiperpresiune care va arunca corpul strin din laringe.
4.6. LARINGITELE
4.6.1. LARINGITELE ACUTE NESPECIFICE
4.6.1.1. LARINGITA CATARAL ACUT.
Etiopatogenie. Apare n cadrul inflamailor acute ale aparatului respirator, determinat de
viroze. Participarea microbian este secundar, prin exacerbarea virulenei germenilor. Factorii

favorizani: fumatul, consumul de alcool, noxele profesionale (fum, praf, gaze toxice), frigul i
umezeala, aerul supranclzit, sonda de intubaie, afeciunile hepatice sau renale, inflamaiile
rinosinuzale, adenoiditele, eforturile vocale.
Anatomo-patologic: Hiperemie a mucoasei, transsudat submucos, exudat mucos i
muco-purulent.
Simptomatologie: Hiperestezie, tuse, disfonie. Uneori febr, frison, mialgii. Semnul
principal este disfonia, care dispare n maximum 14 zile. La examenul obiectiv se observ
congestia difuz a mucoasei, secreii glbui, uneori mici sufuziuni sangvine.
Complicaii:
fonastenie datorit miozitei muchiului vocal;
flegmon, edem, pericondrit, artrit crico-aritenoidian.

Tratament: repaus vocal absolut, antitermice, alimentaie dietetic (fr condimente,

cald), aer umed, comprese calde, inhalaii, calmarea tusei. La copii, la bolnavii febrili sau la
ameninarea unei complicaii, se recomand antibiotice.
4.6.1.2. LARINGITELE ACUTE NESPECIFICE ALE COPILULUI.
Laringita acut edematoas subglotic a copilului.
Apare de obicei sub vrsta de 5 - 6 ani. Are un caracter sever datorit dimensiunilor
reduse ale laringelui la aceast vrst i a existenei n regiunea subglotic a unui esut celular
lax care dispare mai trziu. Etiologia este reprezentat de mixovirusuri: gripal, paragripale,
rujeolic, etc., la care se adaug flora saprofit microbian. Factorii favorizani: adenoidite,
varicel, tuse convulsiv, spasmofilie, frig, umezeal.
Simptome: boala se instaleaz brusc sau treptat, cu dispnee nsoit de toate semnele
descrise. Vocea este ns clar, fa de o tuse ltrtoare, rguit. Evoluia este de obicei spre
vindecare n 7-10 zile, dar multe cazuri prezint agravarea dispneei i evoluie natural spre
moarte. Nu rareori copii fac i complicaii bronhopulmonare.
Tratamentul este complex i necesit a fi efectuat n condiii de spitalizare: camer cald
i umed, comprese calde cervicale, pulverizaii i aerosoli cu efedrin i hidrocortizon, oxigen.
Se calmeaz tusea. Tratamentul cel mai important const n administrarea de hidrocortizon
hemisuccinat (sau similare) n doze de minimum 10 mg/kgcorp/24 ore, plus antibiotice. Dac
dispneea se accentueaz i apar semne de decompensare respiratorie, se face intubaie nazotraheal cu sonda de polivinil, iar dac dup 3 - 4 zile copilul nu poate fi detubat, se practic
traheostomie. Dac nu sunt condiii de intubaie, se face direct traheostomie.

Laringita striduloas
Este datorat unei discrete inflamaii laringiene, peste care se adaug spasm. Cauza o
constituie rinitele i adenoiditele copilului, secreiile se scurg n cursul nopii n laringe, determin
iritarea acestuia i apariia unui spasm glotic. Criza dramatic se manifest n plin noapte,
dup care se relaxeaz musculatura adductorie laringian i respiraia se normalizeaz. Copilul
i
recapt
cunotina. Diagnosticul se
stabilete
de
obicei
pe
baza
anamnezei. Tratamentul const n tratarea infeciilor nazale i faringiene, calciu, vitamine. n
criz copilul se va stropi cu ap rece pe fa, de jos n sus, n aa fel nct s ajung cteva
picturi n fosele nazale, ceea ce determin n mod reflex cedarea spasmului laringian.
Laringo-traheo-bronita sufocant a copilului mic (Chevalier Jackson).

Este determinat de virusuri ( mixo-virusuri, adenovirusuri, virusul respirator sinciial),

apare la copilul mic de 1 - 2 ani. Mucoasa arborelui respirator este edemaiat, congestiv, cu
exudat purulent fibrinos, care determin formarea de dopuri i atelectazie. Simptomatologia este
dominat de starea grav, cu febr, dispnee, adinamie, tuse cu expectoraie dificil. Boala
evolueaz spre exitus, prognosticul fiind rezervat. Tratamentul se face cu doze mari de
antibiotice, cortizon, oxigen, enzime proteolitice, aspiraii bronice.
4.6.2. LARINGITELE ACUTE SPECIFICE
Laringita difteric sau crupul difteric, apare n cadrul difteriei (infecia cu Corynebacterium
difteriae-Bacilul Klebs-Loeffler), cu simptome laringiene, la nceput disfonie, apoi cu dispnee
inspiratorie, tiraj, cornaj. Moartea se produce prin asfixie sau sincop toxic. La palpare se
constat adenopatie cervical, iar laringoscopic se pot vedea false membrane
obstruante. Tratamentul va viza dezobstruarea laringelui prin extragerea falselor membrane,
oxigen, seroterapie, antibiotice, anatoxin, dar intubarea nazotraheal sau traheostomia este de
cele mai multe ori necesara.
Laringita gripal. Pe fondul simptomatologic al gripei, cu febr, mialgii, rinit, faringit,
poate apare o laringit cu aspect cataral. La copil realizeaz o laringit edematoas subglotic.
Laringita rujeolic poate fi cataral sau edematoas subglotic.
Varicela determin vezicule, apoi
membranoase. Evoluia este benign.

ulceraii

superficiale

acoperite

cu

depozite

Tusea convulsiv d leziuni catarale, cu sufuziuni sanguine, din cauza eforturilor de tuse.
Disfonia restant poate fi de lung durat.
Herpesul se manifest cu vezicule ce se sparg i las leziuni rotunde. n herpesul zoster,
leziunile sunt unilaterale i sunt nsoite de dureri persistente.
Laringitele reumatismale pot s survin n reumatismul acut, cu inflamaia unei corzi
vocale ( monocordit) sau a unei articulaii crico-aritenoidiene (artrit). i poliartrita reumatoid
determin artrite cu repercusiuni asupra motilitii corzilor vocale.
4.6.3. LARINGITELE EDEMATOASE
Se grupeaz sub aceast denumire n special laringitele acute determinate de germenii
microbieni piogeni. Tot n acest capitol au fost ncadrate leziunile edematoase care apar dup
radioterapie, edemul alergic sau cel din uremie. Germenii microbieni ptrund prin leziuni
provocate de corpii strini (oase, ace, proteze dentare, etc.), procese ulcerative n laringitele
banale, postoperator sau hematogen. esutul celular de pe faa lingual a epiglotei, pliurile
ariteno-epiglotice, aritenoizii, sunt locurile unde se localizeaz edemul cu predilecie.
Simptome: starea general alterat, febr, senzaie de corp strin, odinofagie, otalgie
reflex, tuse uscat. Apoi se instaleaz disfonia, mai trziu dispneea, ce poate necesita
traheostomie. Laringoscopic se constat o mucoas roie, edemaiat, uneori cu aspect
gelatinos, lumenul laringelui mai mult sau mai puin redus.
Forme clinice.

ABCESUL I FLEGMONUL LARINGELUI (EPIGLOTITA) se manifest cu febr ridicat, stare

septic, disfagie dureroas, adenopatie latero-cervical , local un edem rou al epiglotei, ce se
poate extinde la plicile ariteno-epiglotice i s determine obstrucia laringelui. Dup 3 - 4 zile se
deschide spontan n valecule. Se poate complica cu tromboflebite, pericondrite, celulite
cervicale. Tratamentul const n supravegherea spitaliceasc, antibiotice i deschiderea
chirurgical a coleciei.
PERICONDRITA I CONDRITA apar dup epiglotit, intervenii chirurgicale, radioterapie,
intubaii prelungite. Tumefacia este extern (se evideniaz la palpare ) i intern ( se vede la
laringoscopie). Tratamentul se face cu antibiotice, cortizon, antiinflamatorii, i chirurgical de
drenaj i chiuretare. Deseori se vindec cu sechele importante (stenoze laringiene).
ARTRITELE se manifest prin disfonie dureroas. Pot s survin n cursul laringitelor
banale, reumatism, septicemii.
4.6.4. LARINGITELE CRONICE BANALE

Etiopatogenia laringitelor cronice banale este divers:

infecii descendente (rinite cronice, sinuzite, adenoidite, ozena);
infecii ascendente (bronite, supuraii bronho-pulmonare);
insuficiena respiratorie nazal ce oblig la respiraie bucal (deviaie de sept, polipoza nazal,
alergia);
factori de micro i macroclimat (cldur sau frig excesive, noxe profesionale, fumatul);
obiceiuri alimentare duntoare (prea rece, condimente n exces, alcool);
malmenajul vocal (folosirea excesiv a vocii strigate sau cntate, cntatul intr-un registru
impropriu, etc.)
factori endogeni (hepatici, renali, reumatism, gut, etc.)
Anatomopatologie. Se pot ntlni forme diferite:
laringitele catarale: congestia mucoasei, infiltraie n corion
laringitele cronice hipertrofice: hiperplazia epitelial cu sau fr keratinizare
leucoplazii: parakeratoz cu acantoz moderat sau hiperacantoz (stare precanceroas).
Simptome : semnul dominant este disfonia, determinat de ngroarea marginii libere a
corzilor vocale i a prezenei secreiilor. Bolnavii se mai plng de tuse i hemaj, oboseal
fonatorie (fonastenie). Examenul laringoscopic descoper imagini diferite, n funcie de formele
clinic (catarale, hipertrofice i atrofice, corzile vocale apar roz-pal):
Eversiunea ventricular, n care mucoasa ventriculului prolabeaz n lumen.

Laringita pseudo-mixomatoas apare la marii fumtori, cu edem gelatinos cronic pe corzi sub
form de depozite.
Pachidermia roie se prezint ca o ngroare difuz sau n insule a mucoasei laringiene, cu o
culoare roie; este o stare precanceroas.
Leucoplazia este o stare precanceroas important, apare sub forma unor plci de culoare
albicioas la nivelul corzilor vocale; uneori se dezvolt pe suprafaa leucoplazic formaiuni
exofitice (keratoz exofitic). Histopatologic prezint urmtoarele forme:
leucoplazia fr displazie epitelial (hiperplazia epiteliului cu cheratinizare superficial)
leucoplazie cu displazie epitelial, care are trei grade:
- gradul I - crete numrul celulelor displazice din stratul bazal
- gradul II - celulele displazice apar n stratul spinos.
- gradul III - displazia cuprinde toate straturile epiteliului.

Ulcerul de contact se prezint ca o granulaie pe partea aritenoidian a unei corzi vocale, iar de partea opus apare
o ulceraie.

Granulomul postanestezic survine dup intubaii, mai ales prelungite, ca o granulaie n

comisura posterioar, subglotic.
Nodulii vocali apar ca dou mici proeminene, simetrice, pe marginea liber a corzilor, la unirea
treimii anterioare cu treimea posterioar. Survin la cntrei care i folosesc abuziv laringele.
Edemul Reinke - apare la nivelul corzilor vocale i se ntlnete mai ales la profesionitii vocali,
cntrei i marii fumtori.
Ozena laringian (laringitis sicca) este o extindere a ozenei nazofaringiene. Determin o atrofie
a mucoasei, secreiile uscate se adun subglotic i amenin viaa prin obstrucie.
Laringita cronic hiperkinetic apare la copii, datorit folosirii excesive a laringelui: hiperkinezie.
Laringita profesional survine la persoane obligate s vorbeasc sau s cnte mult (actori,
cadre didactice, muncitori n mediu cu zgomot, etc.).
Prognosticul: cu excepia strilor precanceroase, prognosticul "quo ad vitam" este bun. Prognosticul "quo ad
functionem" este ns mai puin bun.
Tratamentul

dispensarizarea bolnavilor
eliminarea cauzelor
local se fac inhalaii, aerosoli, pulverizaii cu antiinflamatoare (cortizon), tripsin, ape sulfuroase,
vitamina A; tratament chirurgical pentru majoritatea lor;
tratament foniatric pentru corectarea viciilor de emisie vocal, repaus vocal
microlaringoscopia i biopsia vor fi efectuate la cazurile dubioase.
4.6.5. LARINGITELE CRONICE SPECIFICE
LARINGITELE TUBERCULOASE se datoresc localizrii bacilului Koch la nivelul laringelui.
Lupusul descinde n laringe din fosele nazale i faringe. Determin leziuni distructive,
indolore.
Tuberculoza teriar survine la bolnavii cu tuberculoz pulmonar, infectia se face prin
sputa bacilifer. Poate prezenta mai multe aspecte clinice: monocordita care apare ca o
inflamaie a unei singure corzi vocale, tuberculoza interaritenoidian cu leziuni hipertrofice n
comisura posterioar,tuberculomul care este o form productiv ce imit o tumor, forma
ulcerovegetant care produce distrugeri importante. Tuberculoza laringian teriar este
dureroas, mucoasa este palid, bacilul Koch prezent n sput. Diagnosticul se pune pe
examenul radiologic pulmonar, biopsia din mucoasa laringian. Tratamentul este cel al
tuberculozei pulmonare.
SARCOIDOZA LARINGIAN (Besnier-Boeck-Schaumann) - disfonie i senzaie de iritaie
laringian cauzate de depozitele sarcoidozice n laringe. Pentru diagnostic se face biopsie din
laringe i prescalenic.
SIFILISUL LARINGIAN: formele secundare sunt asemntoare cu cele faringiene, se
manifest cu plci mucoase. Sifilisul teriar poate fi gomos sau sclero-gomos, determin leziuni
distructive importante i cicatrici stenozante.
SCLEROMUL LARINGEAN I LEPRA sunt propagate din fosele nazale; n laringe determin
leziuni obstructive localizate subglotic. Ambele beneficiaz de tratament cu rifampicin.
PEMFIGUSUL I ERITEMUL MULTIFORM produc bule ce se sparg i las eroziuni dureroase,
mai ales la nivelul epiglotei. n absena leziunilor cutanate, diagnosticul se pune bioptic.

4.7. TULBURRILE MOTORII ALE LARINGELUI

4.7.1. TULBURRILE NEUROPATICE.

MONOPLEGIA RECURENIAL. Nervii recureni pot suferi trei feluri de leziuni: nevrite,
compresiune extern i seciune. Etiologia monoplegiei poate fi traumatic accidental,
iatrogen (chirurgia glandei tiroide, a esofagului, traheei, marilor vase, cord), compresiuni prin
tumori mediastinale, tiroidiene, esofagiene, adenopatii hilare sau cervicale, anevrisme (aort sau
subclavie), decompensri cardiace cu hipertrofia cordului, leziuni pulmonare i pleurale apicale
drepte, etc. Clinic bolnavul prezint disfonie dac coarda este fixat n abducie (voce bitonal),
sau prezint disfonie doar la vocea cntat, cnd crete nlimea sunetului (dac coarda este
fixat n adducie). La laringoscopie, coarda vocal paralizat este imobil, atrofiat, mai scurt
i denivelat fa de cea opus, cu aritenoidul basculat nainte. Diagnosticul trebuie s fac
ancheta epidemiologic, iar tratamentul se rezum la exerciii vocale, rareori este necesar
mpingerea chirurgical a corzii paralizate spre linia median (injectare de silicon n grosimea
corzii).
DIPLEGIA RECURENIAL recunoate ca etiologie sifilisul nervos, polioencefalitele virale,
poliomielita ascendent, encefalitele din febra tifoid, difterie, accidente vasculare bulbare,
saturnism, scleroza lateral amiotrofic, siringobulbia, sindromul Arnold-Chiari, cancerul tiroidei,
esofagului, adenopatii hilare n cancerul pulmonar, limfosarcomul mediastinal, chirurgia glandei
tiroide sau a esofagului, traumatisme obstetricale etc.
Clinic se deosebesc trei forme:
diplegie n adducie ( sindrom Gerhardt), cu glota redus la o fant ce permite o voce bun, dar
o respiraie defectuoas ( dispnee ) care necesit de regul traheostomie. Dac etiologia este
benign, dup stabilizarea leziunilor ( 6 luni ), se pot executa intervenii de ndeprtare a unei
corzi vocale ( cordopexie);
diplegie n abducie ( sindrom Ziemssen), ofer o respiraie normal i o fonaie nul. Riscul
major const n frecventele aspiraii alimentare ce duc la pneumonii letale;
diplegie n poziie intermediar, rar.
Tratamentul este etiologic, iar atunci cnd este posibil, are anse maxime de rezolvare.
4.7.2. TULBURRILE MIOPATICE
Sunt tulburri de motilitate ale unuia sau mai multor perechi de muchi laringieni
intrinseci. Apar n reumatism, dup eforturi vocale mari, n urma laringitelor acute. Provoac
disfonie de diferite grade. Aspectul laringelui este diferit, n funcie de muchiul afectat, dar toate
determin insuficien glotic n fonaie, cu disfonie. Tratamentul este etiologic, foniatric,
tonifiant, faradizri, ionizri.
4.7.3. HEMIPLEGIILE LARINGIENE ASOCIATE

Etiologia poate fi variat:

Afeciuni exo i bazocraniene: cancer de rinofaringe extins la gaura rupt posterioar sau
adenopatie metastatic la acest nivel; cancerul urechii medii, parotidei; tumora glomusului de
jugular; tumori nervoase parafaringiene; tumorile bazei craniului; traumatisme cervicale i ale
bazei craniului; polinevrite inflamatorii sau toxice.

Afeciuni meningo-radiculare: meningitele bazale (TBC, sifilis, pneumococice) poliradiculonevrite

Guillain-Barre, zona zoster, extensia posterioar a tumorilor unghiului ponto-cerebelos.
Leziuni bulbare: leziuni vasculare (sindrom Wallenberg), inflamatorii (poliomielita acut
anterioar), siringobulbie, tumori ale bulbului, cerebelului sau ventriculului IV.
Manifestrile clinice:
Sindromul Avellis, cu paralizia hemivlului i hemilaringelui ( X i XI bulbar-nucleul intern al n.
spinal ); devierea vlului de partea sntoas i imobilitatea corzii vocale.
Sindromul Schmidt are semnele precedentului, dar se adaug spinalul (XI-nucleul spinal intern
i extern), cu paralizia sternocleido-mastoidianului i trapezului, bolnavul ine capul rotat cu
brbia de partea bolnav i nu poate ridica umrul sau braul mai sus de umr
Sindromul Jackson adaug la precedentele i paralizia hipoglosului ( XII), cu devierea limbii de
partea paralizat cnd este proiectat afar.
Sindromul Vernet ( de gaur rupt posterioar), adaug la sindromul Schmidt paralizia
glossofaringianului (IX-X-XI); bolnavul prezint semnul "perdelei" (devierea peretelui posterior al
faringelui n timpul contraciei provocat de atingerea cu apstorul de limb, dinspre partea
paralizat spre cea sntoas. Este un sindrom frecvent.
Sindromul Collet-Sicard asociaz la precedentul i paralizia hipoglosului.
Sindromul Villaret asociaz la precedentul i paralizia simpaticului cervical (cu sindrom ClaudeBernard-Horner: exoftalmie, mioz i micorarea fantei palpebrale).
4.7.4. SPASMELE LARINGELUI

Sunt contracturi de durat mai lung sau mai scurt a tuturor muchilor intrinseci (spasm
glotic).Clinic se manifest cu oprirea trecerii aerului prin laringe. Bolnavul este agitat, devine
cianotic, iar dac spasmul dureaz, i pierde cunotina. Uneori este letal, alteori se relaxeaz
nainte de oprirea excursiilor toracice i bolnavul i revine. Etiologia recunoate o iritare a
fibrelor motorii sau un reflex. Apare n inflamaii, corpi strini, adenoiditele copilului (laringita
striduloas), teren spasmofilic. Dac spasmul se prelungete, poate fi nsoit de convulsii.
Laringoscopia este contraindicat, ea poate descoperi un laringe nchis. Tratamentul spasmelor
laringelui este etiologic. Uneori instilarea de ap rece n fosa nazal l face s cedeze. n caz de
moarte iminent, traheostomia de extrem urgen i respiraia artificial gur la sond sau
canul poate salva bolnavul.
4.8. TUMORILE LARINGELUI
4.8.1. TUMORILE BENIGNE ALE LARINGELUI.
Sunt destul de numeroase i variate. Le vom expune pe cele care se ntlnesc mai des.
l. POLIPUL LARINGIAN este o tumor conjunctiv, un angiofibrom care apare cu predilecie
la persoanele care ip. Clinic se manifest prin disfonie permanent sau intermitent. La
examenul laringoscopic se observ o tumoret roie sau roie-violacee, pediculat sau sesil pe
marginea liber a corzilor vocale, de dimensiuni ce nu ntrec pe cea a unui bob de piper. Riscul
de malignizare este redus. Tratamentul este chirurgical, de extirpare prin laringoscopie, urmat
de examen histopatologic.
2. PAPILOMUL LARINGIAN este o tumor cu structur epitelial, centrat de un schelet
conjunctiv. Se deosebesc dou forme clinice diferite:

- Papilomatoza copilului are o etiologie virotic. Este benign, dar cu evoluie clinic
grav. Mai frecvent ntre 2 i 8 ani, debuteaz cu o disfonie permanent i progresiv, pentru
ca dup un interval de cteva sptmni sau luni, s apar i dispneea, progresiv,
permanent, determinnd n final asfixia mecanic. La examenul laringoscopic se observ mase
muriforme, roiatice, diseminate, ce se pot localiza oriunde pe suprafaa mucoasei
laringiene. Tratamentul const n extirparea maselor papilomatoase, preferabil sub anestezie
general. Distrugerea papiloamelor cu laser CO2 este metoda cea mai eficace. De obicei
recidiveaz i sunt necesare edine repetate. La pubertate se rresc i dispar, dei se ntlnesc
i cazuri identice la adult.
- Papilomul adultului este localizat numai la nivelul corzilor vocale i este unic sau n
numr redus. Recidivele sunt mai rare, reprezint ns o stare precanceroas important. La
laringoscopie apare ca o mas muriform pe o coard vocal ce are mobilitatea pstrat.
Necesit extirpare i examen histopatologic pentru a stabili benignitatea tumorii. Bolnavii cu
papilom trebuie dispensarizai.
4.8.2. CANCERUL LARINGELUI

Este o tumor frecvent, reprezentnd 50 % din cancerele O.R.L. i 3 % din tumorile

maligne.
Etiologia este necunoscut; factorii favorizani ar fi urmtorii:
fumatul (peste 200.000 igarete fumate);
alcoolul;
atmosfera poluat (praf cu crom);
strile precanceroase (leucoplazia, pachidermia,papilomul adultului);
sexul masculin;
vrsta peste 40 de ani.
Histopatologic macroscopic, tumora poate fi infiltrant, vegetant sau ulcerat. ntlnim
ns forme infiltro-vegetante sau infiltro-ulcerate. Microscopic este vorba aproape ntotdeauna
de carcinoame spinocelulare.
Clinic: Simptomatologia de debut este totdeauna exclusiv local. Bolnavul se plnge
uneori de o disfonie cronic, progresiv, neinflenat de diferite tratamente, alteori de o dispnee
care se instaleaz lent i este i ea progresiv. Sunt bolnavi care declar odinofagia ca primul
semn subiectiv, cu clasica iradiere n urechi. Disfagia i tusea seac nsoesc semnele
precedente. Mai trziu, difonia i dispneea sunt prezente amndou, apare durerea, adenopatia
laterocervical. Pot s apar fistule cutanate. Sialoreea, halena fetid, sunt frecvente. Bolnavul
moare prin asfixie, sau dac s-a fcut traheostomie, moare prin hemoragie: caexie, sau
metastaze pulmonare.
Examenul obiectiv va descoperi aspecte variabile, n funcie de locul de debut al tumorii i
stadiul clinic.
Forme anatomo-clinice

Cancerul corzii vocale (cancerul glotic) apare cu disfonie i este infiltro-vegetant.

Laringoscopic se vede ca o tumor sesil pe o coarb vocal, n treimea medie sau anterioar.
La nceput coarda i pstreaz mobilitatea, apoi se infiltreaz i devine fix. Cancerul glotic se
extinde la coarda opus prin comisura anterioar, apoi subglotic. Metastazele ganglionare sunt
tardive.

Cancerul vestibulo-epiglotic (supraglotic) este mut clinic o perioad destul de lung, apoi
determin disfonie i odinofagie. Este infiltro-ulcerat, prinde epiglota i benzile ventriculare. Se
extinde anterior spre spatiile extralaringiene, spre baza limbii, glot i subglotic. Regiunea
supraglotic este foarte bogat n vase limfatice i adenopatia este frecvent i precoce (40 % ).
Cancerul transglotic, este un cancer glotic care invadeaz ventriculul, banda ventricular
(i spaiul subglotic) i n care punctul de plecare nu poate fi recunoscut. Adenopatie metastatic
frecvent (40 %)
Cancerul subglotic, mai rar ca precedentele, este infiltrativ, determin dispnee prim
imobilizarea corzilor, uneori nainte de a se putea vedea tumora. Se extinde la corzi i spre
trahee. Adenopatia nu este rar (20%).
Cancerul faringo-laringian este o form mai tardiv, cnd un cancer de pe un versant al
plicii ariteno-epiglotice a cuprins ambele organe. Se manifest prin odinofagie, apoi determin
disfonie, dispnee, disfagie. Adenopatia este precoce i frecvent. Diagnosticul se pune
totdeauna prin biopsie i examen histopatologic. Bilanul leziunilor se face prin laringoscopie,
radiografii, tomografii, tomografie computerizat, esofagoscopie, radiografie pulmonar,
palparea ganglionilor, limfografie, etc.Tratamentul: exist 4 metode de terapie n scop curativ:
chirurgical, radioterapeutic, chimioterapic i imunologic.
Tratamentul chirurgical.
Cnd tumora se descoper ntr-un stadiu incipient, extirparea unor anumite poriuni ale laringelui poate vindeca
boala i poate pstra parial funcia organului. Aceste intervenii numite pariale pot fi fcute n plan vertical (pentru
etajul glotic i subglotic), cordectomia (extirparea unei corzi vocale), laringectomia fronto-lateral (se extirp o
coard i puin din cea opus). Pentru etajul supraglotic, laringectomiile pariale sunt n plan orizontal:
epiglotectomia, laringectomia parial orizontal supraglotic. Aceste procedee au nenumrate variante tehnice.
Cnd tumora este mai mare, laringectomia trebuie s fie total, bolnavul rmnnd cu traheostom permanent. O
serie de tehnici chirurgicale moderne caut s pstreze respiraia pe ci naturale i parial fonaia, sunt aanumitele laringectomii reconstructive. n cazul funciei fonatorii pierdute, bolnavii beneficiaz de nvarea
erigmofoniei n coli speciale, obinnd o voce inteligibil (bolnavul nghite aer i l eructeaz controlat, zgomotul
produs la gura esofagului este modulat n faringe i cavitatea bucal). Adenopatia se extirp chirurgical, fcndu-se
evidarea ganglionar cervical (neck dissection).

Rezultatele globale ale chirurgiei cancerului laringian sunt de 60 % supravieuiri la 5 ani.

Pentru formele incipiente, rezultatele pot fi spectaculoase (95% n cordectomii).
Cnd tumora nu mai este extirpabil chirurgical, sau cnd bolnavul refuz tratamentul, se poate face traheostomia,
cu scop paliativ.

Tratamentul radiologic se face actualmente cu energie nalt (telecobaltoterapie, betatron

etc.). Rezultatele sale sunt superpozabile cu cele chirurgicale pentru tumorile de dimensiuni
reduse ( T1 i T2). Infecia, pericondrita, volum tumoral mare, radiorezistena unor forme,
reprezint contraindicaii pentru radioterapie. Radioterapia i chirurgia se completeaz reciproc
n tratamentul cancerului de laringe: este indicat radioterapie postoperatorie la aproape toi
bolnavii, iar tumorile nevindecate prin radioterapie pot fi extirpate chirurgical. Cele mai bune
rezultate se obin prin colaborarea ntre oncolog i chirurg i stabilirea pentru fiecare caz n parte
a tratamentului care prezint cele mai multe anse.
Chimioterapia este pentru moment adjuvant, ea singur nu poate asigura vindecarea.
Este util uneori preoperator sau n caz de recidive. Chimioterapia nainte de iradiere poate
crete rspunsul tumorii la tratament.
Imunoterapia rmne pentru moment o sperana.
Prognosticul general al cancerului de laringe depinde de precocitatea aplicrii tratamentului i de
contiinciozitatea cu care bolnavul se prezint la controale postoperatorii sau postradioterapeutice.

Reintegrarea social. Pacientul i familia lui vor primi informaii complete nainte de
operaie privitor la sechelele funcionale postoperatorii. Este necesar postoperator o ngrijire
medical i psihologic.
Rolul medicului de medicin general const n trimiterea la specialist a oricrei disfonii
ce dureaz mai mult de o lun, mai ales dac este vorba despre un brbat fumtor peste 40 de
ani, de a face educaie sanitar contra fumatului, de a trimite la control bolnavii tratai.