1

LARINGOTRAHEOBRONHOLOGIE
Laringele este o poriune difereniat a conductului aerian, care, pe lng actul
respirator, ndeplinete i una din cele mai importante funcii ale vieii fonaie..
Filogenetic a aprut mai trziu odat cu formarea laringelui, organ situat ntre faringe i
trahee, n interiorul crui au aprut plicile vocale, care, prin micarea lor fcceau s
vibreze coloana aerian la trecereai ei prin laringe.
Iniial, laringele prezenta un organ sfincterian, care separa calea digestiv de cea
aerian. Treptat pe msura evoluiei lumii animale aprut scheletul cartilaginos, din ce n
ce mai difereniat, ca element de susinere a musculaturii aparatului vocal. Astfel dintr-un
simplu sfincter protector al cilor aeriene inferioare, laringele a devenit un organ cu o
funcie foarte difereniat. La om laringele a cptat cea mai perfect dezvoltare.
EMBRIOLOGIA LARINGELUI
Copula sau eminena hipobranhial este o formaiune romboid situat pe podeaua
faringelui primitiv ntre extremitatea anterioar (ventral) a arcurilor branhiale viscerale
2, 3, i 4. Caudal de ea apare fosa traheobranhial din care, n a 3 sptmn de via, se
dezvolt faringele primitiv, situat n partea cea mai craniala tubului traheobronic
primitiv al crui lumen apare dun luna a treia. Cartilajele laringelui se dezvolt din
arcurile branhiale: tiroidul din arcul 4, cricoidul i aritenoizii din arcul 6, epiglota din
arcul 4. Muchii laringelui se dezvolt din arcul 6 (din inelul primitiv constrictor al
faringelui).
Dimensiunea laringelui la copil este mai mic dect la adult, raportat la unitatea de
mas corporal. Aceast particularitate, alturi de abundena esutului conjunctiv lax n
subglot i tendina la spasm, explic uurina instalrii obstruciei respiratorii laringiene
la aceast vrst.
2
ANATOMIA LARINGELUI
SCHELETUL LARINGELUI.
Scheletul laringelui este format din 5 cartilaje principale, dintre care 3 snt
neperechi (cricoidul, tiroidul, epiglota) i 2 perechi, (aritenoizii i cricoizii).
Cartilajul cricoid are forma unui inel cu pecete, constituie pivotul pe care se
sprijin celelalte cartilaje.i este aezat cu inelul anterior i pecetea posterior. Suprafaa
interioar corespunde spaiului subglotic iar suprafaa extern reprezint pe prile
laterale dou faete articulare pentru coarnele inferioare ale cartilajului tiroid, iar pe
marginea superioar a pecetei, dou faete ovoide pentru articularea cu cartilajele
aritenoide.
Cartilajul tiroid, situat deasupra cricoidului, are forma unei cri deschise
posterior, constituid, prin poziia sa, un scut naintea plicilor vocale. Cartilajul tiroid este
format din dou lame patrulatere, dispuse vertical, care se unesc pe linia median,
formnd marginea sa anterioar (la brbai formeaz mrul lui Adam). n unghiul diedru
format de lamele tiroidiene se insereaz extremitatea interioar a corzilor vocale.
Marginile posterioare ale aripilor tiroidiene se prelungesc n sus cu coarnele superioare,
iar n jos cu coarnele inferioare. Acestea din urm prezint dou faete pentru articularea
cu cricoidul. Marginea superioar a tiroidului prezint pe linia median o scobitur
aezat deasupra proeminenei, pe care o formeaz marginea anterioar.
Epiglota este un fibrocartilaj aezat naintea orificiului superior al laringelui, pe
care-l nchide n timpul micrilor de deglutiie. De form ovalar, ea are o extremitate
superioar, care corespunde bazei limbii, i una inferioar, subiat i ligamentar, prin
care se fixeaz n unghiul cartilajului tiroid, imediat deasupra inseriei plicilor vocale.
Epiglota reprezint obstacolul principal pentru laringoscopia indirect, mai ales la
copii, la care fiind ngust i cu marginile recurbate spre linia median, formeaz aa
numita epiglot n omeg, form ntlnit uneori i la aduli.
Cartilagele aritenoide au forma unor piramide triunghiulare, aezate n unghiul
diedru determinat de aripile tiroidiene, pe faetele articulare de pe marginea pecetei
3
cricoidului. Baza aritenoidului prezint o faet eliptic pentru articulare cu cricoidul i
dou apofize: una anterioar sau intern, pe care se prinde plica vocal (apofiza vocal),
i una extern sau posterioar, aezat n afara cavitii laringiene (apofiza muschular),
pe care se insereaz crico-aritenoidian posterior i crico-aritenoidian lateral. Pe vrful
aritenoizilor sunt aezate cartilajele Santorini, dou mici formaiuni fr importan
practic.
Cartilajele cricoid, tiroid i aritenoizii au o structur hialin, n timp ce epiglota
este format din cartilaj elastic. Cartilajele hialine ncep s se osifice de la vrsta de 25-30
ani, iar la 65 ani osificarea este complet.
LIGAMENTELE MEMBRANARE I ARTICULAIILE LARINGELUI.
Componentele scheletului laringian sunt unite ntre ele prin formaiuni
membranoase, ligamentare i muchulare.
ntre osul hioid i marginea superioar a cartilajului tiroid se gsete membrana
tirohioidian ntrit pe marginile laterale de ligamentele tirohioidiene laterale, care
unesc coarnele superioare ale tiroidului cu coarnele mari ale hioidului. Pe feele laterale
ale acestei membrane se observ orificiile de trecere ale pachetului vascular laringian
superior i ale ramurii nervului intern al nervului laringian superior. n acest loc se face
infiltraia nervului laringian superior, pentru anestezia mucoasei laringelui. Marginea
superioar a inelului cricoidian este unit cu partea mijlocie a marginii inferioare a
tiroidului prin membrana cricotiroidian, ntrit de ligamentele cricotiroidiene median
i lateral. Fasciculele elastice ale membranei cricotiroidiene se extind spre apofizele
vocale i n sus spre partea ligamentar a plicilor vocale. Cricoidul este unit cu primul
inel traheal printr-o membran fibroelastic, numit cricotraheal. Epiglota se fixeaz cu
extremitatea distal n unghiul tiroidian deasupra inseriei plicilor vocale prin intermediul
ligamentului tiroepiglotic.
Membrana hio-epiglotic se ntinde orizontal ntrede faa anterioar a epiglotei i
faa posterioar a osului hioid. Marginile laterale ale epiglotei sunt unite cu aritenoizii
4
prin pliurile aritenoepiglotice, iar cu pereii laterali ai faringelui prin pliurile
faringoepiglotice.
Din unghiul tiroidian pornesc spre aritenoizi dou perechi de ligamente suprapuse:
ligamentele tiroaritenoidiene superioare, situate n grosimea benzilor ventriculare, i
ligamentele tiroaritenoidiene inferioare, situate n grosimea plicilor vocale. Acestea din
urm sunt mai groase i trimit, prin marginea lor extern, fibre spre marginea superioar a
cricoidului.
Coarnele inferioare ale tiroidului sunt unite cu feele laterale ale cricoidului printr-
o articulaie artrodial cu sinovial proprie. n aceast articulaie se produc micri de
basculare nainte i napoi ale tiroidului.
Baza aritenoizilor se articuleaz cu marginea superioar a cartilajului cricoid
printr-o articulaie de tipul enartrozelor, care de asemenea dispune de capsul i sinovial
proprie. n aceast articulaie se produc micri de rotaie ale aritenoidului n jurul axului
su vertical, ce asigar rotirea apofizei muschulare napoi sau nainte, iar a apofizei
vocale sau nuntru. Astfel se face c coarda vocal inserat pe apofiza vocal se
deprteaz sau se apropie de linia median i deschide sau nchide orificiul glotic. n afar
de aceast micare de rotaie mai exist i una de alunecare nuntru sau n afar a
aritenoidului pe cricoid, ce asigur astfel o apropiere spre linia median a celor doi
aritenoizi, cu ngustarea sau lrgirea spaiului interaritenoidian.
MUCHII LARINGELUI
Muchii laringelui formeaz dou grupe, (extrisec i intrisec), care din punct de
vedere funcional reprezint o singur unitate.
Muchii extriseci, reprezentai de muchii sternotiroidian, tirohioidian i
constrictorul inferior al faringelui, imprim micri ntregului laringe. Aciunea lor este
completat de ceea a muchilor omo-hioidian, sternohioidian, stilohioidian,
stilofaringian i digastric. Aceti muchi asigur poziia laringelui fa de faringe, prin
ridicarea i coborrea laringelui sau fixarea lui ntr-o anumit poziie. Muchii extriseci
5
particip la actul de deglutiie, precum i la cel de fonaie, dei n ultimul caz rolul lor
este secundar i puin evident.
Muchii intriseci au extremiti fixate pe cartilajele i ligamentele laringelui,
imprimnd acestora diferite micri. Ei acioneaz ca uniti funcionale sub form a dou
sisteme: Primul sistem, filogenetic mai vechi, are rol de a nchide laringele, evitnd
ptrunderea alimentelor n cile aeriene inferioare; Al doilea sistem, filogenetic mai tnr
este substituit funciei fonatorii.
Dup aciunea lor, muchii intriseci se mpart n trei grupe:
1. Muchi dilatatori ai orificiului glotic sau abductori ai plicilor vocale. Acetea sunt
reprezentai de muchii cricoaritenoidieni posteriori, care se insereaz pe apofiza
muscular a aritenoizilor i pe faa posterioar a cricoidului. n momentul contraciei
aceti muchi cu punct fix pe cricoid acioneaz prin rotaia aritenoidului, deplasnd
posterior apofiza muscular. n consecin apofiza vocal este tras n afar, iar plica
vocal cu care se solidarizeaz se ndeprteaz de linia median. Concomitent cu
micarea de rotaie a aritenoidului are loc nclinarea lateral a acestuia, cu lrgirea
spaiului interaritenoidian i punerea n tensiune a pliului ariepiglotic.
2. Muchii constrictori ai orificiului glotic sau adductori ai plicilor vocale.
a).Muchiul cricoaritenoidian lateral este antagonistul crico-aritenoidului posterior. El
se insereaz pe apofiza muscular a aritenoidului i pe faa extern a cricoidului. n
momentul contraciei ea punct fix pe cricoid i rotete aritenoidul astfel: apofiza
muscular este deplasat anterior, iar apofiza vocal intern, ca rezultat are loc
apropierea plicilor vocale de linia median. n aciunea sa acest muchi este sprijinit de
poriunea lateral a muchiului tiroaritenoidian, situat deasupra lui, pe faa intern a
aripii cartilajului tiroid. Prin aciunea comun a acestor muchi se produce nchiderea
glotei ligamentare, delimitat de marginile libere ale plicilor vocale.b). un alt muchi
cu aciune constrictoare este muchiul interaritenoidian, numit i ariaritenoidian sau
transvers. n structura acestui muchi se deosebesc dou poriuni: una transversal cu
fibre orizontale, situat pe faa posterioar a aritenoizilor, ce unete marginile externe
ale acestora, i cealalt oblic, care ncrucindu-se cu cea transversal unete
aritenoizii ntre ei. Prin aciunea sa muchiul interaritenoidian apropie aritenoizii unul
6
de altul, i nchiznd astfel poriunea posterioar a glotei, denumit i glota respiratorie
sau cartilaginoas, iar prin fibrele poriunii oblice, care se interptrund cele ale
muchilui ariepiglotic, asigur, strmtoarea orificiului superior al laringelui.
3. Muchii tensori ai plicilor vocale.
a). Muchiul tiroaritenoidian se insereaz anterior pe cele dou treimi inferioare ale
unghiului cartilajului tiroid, iar posterior pe apofiza vocal a aritenoidului. Este format
dintr-o poriune intern (muchiul vocal), puternic dezvoltat, de forma unei prizme
triunghiulare, situat n grosimea plicii vocale, i o poriune mijlocie, mai puin
dezvoltat (fibre tiro-epiglotice). Prin contracia muchiului tiroaritenoidian intern se
produce scurtarea lui i, prin urmare, ncordarea pliciilor vocale.
b). Muchiul cricoaritenoid unete tuberculul cricoidian cu marginea inferioar a
cartilajului tiroid. Prin contracia sa se produce deplasarea tiroidului n jos i naintea,
astfel asigurndu-se fixarea tiroidului i o mai bun ntindere a coardelor vocale.
Dup grupa de muchi, care ntr n contracie, orificiul glotic mbrac diferite forme:
CONFORMAIA INTERIOAR A LARINGELUI
Pe seciunea frontal a laringelui se constat c interiorul su este mai larg n
poriunea superioar, se ngusteaz n poriunea mijlocie i se lrgete apoi treptat spre
trahee.
Poriunea cea mai ngust a laringelui, corespunztoare plicilor vocale, se numete
glot, poriunea situat deasupra este etajul supraglotic, iar acea situat dedesubtul
plicilor vocale constituie etajul subglotic.
Regiunea glotic este delimitat de dou orizontale, una dintre care trece prin
benzile ventriculare, iar cealalt prin plicile vocale.
Aceast regiune cuprinde:
1. Plicile vocale. Formaiuni musculo-ligamentare perechi de culoare alb-sidefie,
dispuse n sens antero-posterior,care la partea anterioar se unesc n unghiul diedru al
cartilagului tiroid, formnd comisura glotic anterioar. La partea posterioar ele se
7
insereaz pe apofizele vocale ale aritenoizilor, delimitnd un spaiu numit comisura
glotic posterioar (rimula).
Prin glot se nelege deci orificiul delimitat ntre marginile libere ale corzilor
vocale.
2. Benzile ventriculare. Formaiuni lamelare perechi cu direcie antero-
posterioar, situate deasupra plicilor vocale. Faa lor posterioar corespunde vestibulului
laringelui, iar cea anterioar contribuie la formarea ventriculelor lui Morgagni.
3. Ventriculele Morgagni reprezint doi diverticuli ai cavitii laringiene, dispui
antero-posteriopr, ntre corzile vocale i benzile ventriculare.
Etajul supraglotic sau vestibulul laringian este poriunea din cavitatea laringian
situat deasupra benzilor ventriculare i care se ntinde n sus pn la nivelul orificiului
superior al laringelui.
Etajul subglotic este situat dedesubtul plicilor vocale, avnd forma de con
trunchiat, care se lrgete n jos spre trahee.
Mucoasa laringelui. Cavitatea laringelui este acoperit de o mucoas subire de
tip respirator. Histologic are structura unui epitelui cilindric, ciliat pluristratificat. Pe
poriunele laringelui solicitri mecanice mai mari, i anume pe ambele fee ale epiglotei,
pe pliurile aritenoepiglotice, pe peretele posterior al laringelui i pe marginea liber a
plicilor vocale, mucoasa este de tip pavimentos. Pe faa lingual a epiglotei, la nivelul
pliurilor aritenoepiglotice, al benzilor ventriculare i al ventriculelor Morgagni se gsete
un esut submucos lax, prezena cruia favorizeaz n anumite condiii apariia de edeme
n zonele respective cu obstrucia lumenului laringelui.
Mucoasa este prevzut cu numeroase glande acinoase, secreiile crora menin
mucoasa permanent umezit. Corionul mucoasei mai conine pe lng corpusculi limfatici
numeroi foliculi nchii, localizai mai ales n ventriculele Morgagni, unde formeaz o
adevrat amigdal.
VASCULARIZAREA LARINGELUI
Laringele este vasculaizat de urmtoarele artere:
8
- artera laringian superioar, ramur din tiroida superioar, care strbate
membrana tirohioidian i se distribuie etajului supraglotic;
- artera laringian inferioar ia natere tot din tiroidiana superioar i formeaz o
arcad cricotiroidian, o ramur a creia strbate membrana cu acelai nume i ptrunde
n spaiul subglotic;
- artera laringian posterioar, ce destind din tiroida posterioar i
vascularizeaz muchii situai pe faa posterioar a laringelui.
Venele laringelui urmeaz traectul arterelor i se revars n jugulara intern.
INERVAIA LARINGELUI
Nervii senzitivo-motorii ai laringelui provin din ganglion pneumospinal prin
nervii laringean superior i laringean inferior sau recurent.
Inervaia senzitiv a laringelui este asigurat n ntregime de nervul laringian
superior, care ea natere din partea inferioar a ganglionului plexiform. n partea
posterioar a hioidului, acest se mparte n dou ramuri: superioar sau intern care
penetreaz membrana tirohioidian, asigurnd n mucoasa etajului supraglotic, i
inferioar sau extern senzitivo-motorie, ale crei fibre motorii inerveaz muchiul
cricotiroidian (singurul muchi al laringelui care nu este inervat de ctre nervul recurent),
iar fibrele senzitive strbat membrana crico-tiroidian i se rspndesc n mucoasa
subglotic.
Inervaia motorie a celorlali muchi intriseci ai laringelui este asigurat de ctre
nervul recurent, ce se separ din trunchiul pneumogastric n dreapta la nivelul arterei
subclaviculare, i n stnga la nivelul arcului aortei. nconjurnd aceste vase i ntorcndu-
se spre trunchiul originare din nervul recurent, inerveaz muchii laringelui prin anul
format de trahee i esofag.
Traectul lung i raporturile pe care le au nervii recureni cu organele vecine
explic uurina expunerii acestor ramuri nervoase la diveri factori nocivi.
Simpaticul cervical asigur la inervaia laringelui prin fibre vasoconstrictoare i
prin fibre care regleaz tonusul plicilor vocale.
9
Nucleii vegetativi din hipotalamus, controlai de cortex, prin conexiunile pe care
le au cu centrii bulbari ai fonaiei, pot declana emisii fonatorii involuntare, de ordin
emoional sau afectiv.
FIZIOLOGIA LARINGELUI
Laringele ndeplinete urmtoarele funcii:
a) respiratorie;
b) de aprare a cilor respiratorii inferioare;
c) fonatorie.
Funcia respiratorie este de ordin mecanic i biochimic i const n reglarea
volumului de aer ce ptrunde n cile aeriene inferioare. Rolul principal n exercitarea
acestei funcii revine glozei poriunea cea mai ngust a laringelui, prin ngustarea sau
lrgirea orificiului creia se micoreaz i, respectiv, se mrete volumul de aer inspirat i
expirat de om.
Gradul de deschidere al glotei este reglat automat pe cale reflex de ctre factorii
care dirijeaz actul respirator i anume: pH-ul sngelui, rezerva alcalin, cantitatea CO
2
din snge i necesitile organismului n O
2
.
Astfel, n condiii de efort fizic sporit cresc necesitile organismului n O
2
i,
deci, crete frecvena micrilor respiratorii precum i gradul de deschidere a orificiului
glotei.
n stri patologice, care determin obstruarea glotei, se accentueaz i activitatea
musculaturii respiratorii, toracice i abdominale.
10
Funcia de protecie a cilor aeriene inferioare. ntruct laringele reprezint o
cale comun aerodigestiv este necesar de a nchide n timpul deglutiiei calea aerian
pentru a preveni ptrunderea alimentelor n organele respiratorii. nchiderea se realizeaz
prin accesiunea laringelui, determinat de contracia musculaturii faringiene. Ca urmare,
epiglota acoper vestibulul laringelui, iar alimentele trec pe prile ei laterale i ajung n
sinusurile piriforme i apoi n esofag. Rolul primordial n nchiderea cilor aeriene revine
ns constrictorilor laringelui, fenomen confirmat de faptul c n lipsa epiglotei nu
ptrund alimentele n trahee. Acest mecanism este dezlnuit de excitaiile ce vin de la
mucoasa bucofaringian, n timpul deglutiiei producndu-se contracia sinergic a
musculaturii faringelui i laringelui.
Funcia de tuse i expectoraie. Aceast funcie este dependent de funcia
respiratorie. Tusea const din urmtoarele faze succesive: inspiraia profund, nchiderea
glotei, compresiunea aerului din cutia toracic, urmate de deschiderea brusc a glotei i
de expulzia rapid a aerului, care antreneaz secreiile abundente din arborele bronic sau
trahee. Fr nchiderea glotei nu se poate realiza presiunea expiratorie puternic, necesar
pentru expulzarea secreiilor patologice. De aceea, la traheotomizai sau la cei cu dupleuri
laringiene, cu plicile vocale n poziie de abducie, eliminarea secreiilor se face cu greu.
Bifurcaia traheei sau a bronhiilor, precum i regiunea interaritenoidian sunt
zonele de unde pleac reflexele de tuse cele mai puternice.
Funcia fonatorie. Dei funcia fonatorie nu are importana vital pe care o are
funcia respiratorie i cea de protecie a laringelui, totui, datorit rolului pe care fonaia o
are n viaa social a omului, ea constituie una din funciile primordiale ale laringelui.
Centrul cortical al fonaiei are sub controlul su plicile vocale, spre care trimite
impulsuri motorii n timpul respiraiei i fonaiei. Scoara cerebral regleaz intensitatea
respiraiei n raport cu vorbirea, cntul, murmurul sau suspinul. Aceste impulsuri corticale
voluntare nu pot opri respiraia un timp prea ndelungat, cci centrii refleci bulbari intr
n aciune n mod automat.
n afara sunetelor emise de glot prin impulsuri corticale voluntare se pot produce
i sunete involuntare de ordin emoional, n timpul oftatului, suspinului sau al cscatului,
care au o origine diencefalic.
11
Formarea vocii prezint analogie cu producerea sunetelor de ctre instrumentele
muzicale de suflat, i necesit o preuen obligatorie a trei componente: fora de punere n
micare a mecanismului fonator, reprezentat de plmni i de muchii toracici; aparatul
unde se produc vibraiile sonore, constatnd din i plicile vocale; rezonatorul, reprezentat
de vestibulul laringelui, faringe, cavitatea nazal i bucal, precum i de cutia toracic. n
timpul fonaiei glota se nchide, iar muchii toracici i abdominali comprim plmnii,
ridicnd presiunea n interiorul arborelui respirator. Cnd presiunea atinge un anumit
nivel, glota se deschide, iar coloanei de aer care trece n momentul dat prin glot i se
imprim o serie de vibraii prin contracia plicilor vocale.
Laringele nu produce tonuri pure, ci un ton fundamental, nsoit de tonuri
armonice. Acest ton, denumit i un ton vocal, poate fi emis sub form de tonuri diferite de
ctre aceeai persoan prin vibraiile unuia din factorii urmtorii presiunea suflului
respirator, forma glotei i gradul de tensiune a plicilor vocale. Deci, rolul fundamental al
laringelui ca organ fonator const nu numai n producerea de sunete ci i n variere
tonalitii vocii.
Vocea se caracterizeaz prin: intensitate, nlime sau ton i tembru.
Intensitatea vocii este proporional cu amplituda vibraiilor plicilor vocale.
Intensitatea aceluiai ton crete paralel cu presiunea aerului din trahee i n raport cu
capacitatea de rezonan a ntregului aparat respirator. Amplitudinea vibraiilor plicilor
vocale crete n paralel cu intensitatea vocii, care se msoar n decibeli.
nlimea sau tonul vocii este n raport cu frecvena vibraiilor vocale, care
depinde de tensiunea plicilor vocale, lungimea, grosimea i forma lor, precum i de
presiunea coloanei de aer. Numrul tonurilor din scara muzical care pot fi emise variaz
n dependen de vrsta i sexul. La adult, acestea cuprind aproximativ dou octave, ns
la cntrei pot depi 3 octave (soprane).
La copil limitele extreme cresc o dat cu vrsta, mai ales pentru tonurile acute.
nlimea maxim este atins la vrsta de 11 ani, cnd fetele pot emite tonuri nalte. Dac
pn la pubertate exist nensemnat ntre nlimea vocii la diferen biei i fete, dar la
aceast vrst apoi cu atingerea matuiritii sexuale vocea la biei se schimb brusc,
fenomen cauzat de cretere n lungime a plicilor vocale cu aproximativ o 1/3
12
Timbrul vocii este determinat de numrul i calitatea tonurilor armonice
supraadugate tonului fundamental. Timbrul care variaz foarte mult de la individ la
individ i depinde de forma i structura ntregului aparat vocal, n special de cutia de
rezonan, precum i de sex i vrst.
Se deosebesc trei feluri de registre: unul inferior sau de torace, unul mijlociu i
unul superior sau de cap. Pentru fiecare registru exist o anumit poziie a laringelui, care
determin scurtarea sau lungirea cutiei de rezonan supraglotic.
Fonaia este influen i de factori umorali (ionii de Na, K, Ca), precum i de cei
hormonali (glanda tiroid, corticosuprarenal, gonadele), care asigur desfurarea
normal sau perturbeaz activitatea cilor nervoase motorii i a sistemului
neurovegetativ.
EXAMENUL LARINGELUI.
Examenul laringoscopic este metoda cea mai important i indispensabil pentru
stabilirea diagnosticului unei afeciuni laringiene sau ca examen complementar n alte
afeciuni de vecintate sau generale. n unele cazuri este nevoie ca acest examen s fie
completat prin inspecia i palparea extern, precum i prin examenele radiologice.
EXAMENUL CLINIC AL LARINGELUI.
Inspecia laringelui. Pentru efectuarea acestui examen bolnavul trebuie s se afle
n poziie eznd pe scaun, cu capul dreapt n uoar extensie. Se desface cmaa sau
bluza, pentru a pune n eviden sternul inferior, osul hioid superior, marginea anterioar
a celor doi muchi sternocleidomastoidieni, lateral. O dat cu modificrile laringelui, se
noteaz i eventualele modificri ale lanurilor ganglionare cervicale. Modificarea
regiunii de proecie a laringelui poate fi cauzat de deplasarea lateral a acestuia de ctre
tumoare ce se dezvolt n vecintatea lui i l mpinge de pe linia median (tumori
chistice tiroidiene, colecii). Se pot depista i deformri sub forma de tumefieri la nivelul
su, ceea ce face s dispar reperele normale, tegumentul de nveli fiind boselat
(neoplasme laringiene exteriorizate) sau ulcerat, fistulizat cu muguri crnoi sngernd ce
proemin la nivelul unei soluii de continuitate tegumentare (pericondrite, abcese,
13
neoplasm laringian exteriorizat sau ulcerat). Alteori, regiunea respectiv poate prezenta
plgi tegumentare superficiale sau profunde, sngernde, cu eliminri de secreie
sangvinolent amestecat cu bule de aer, mrturia interesrii filierei laringiene cu plaga
respectiv accidental sau consecutiv unei tentative de sinucidere, situaii n care
tulburrile respiratorii sunt mai mari, necesitnd o terapie urgent (intubaietraheal,
eventual traheotomie).
Inspecia ariilor ganglionare se refer la cele trei lanuri ganglionare cervicale:
jugularo-carotidian, spinal i cervical profund (transvers sau retroclavicular). Tumefierea
acestora deformeaz tegumentele, pot fi induse de cauze multiple: inflamaii acute
(adenoviroze) i cronice (tuberculoza, toxoplazmoza), boli de sistem, metastaze ale unor
tumori situate n extremitatea cefalic sau la distan.
Palparea laringelui se face palpnd pe linia median elementele constitutive ale
laringelui de sus n jos, ptrunznd laringele ntre police i index, pentru feele antero-
laterale (cartilajul tiroid), bolnavul ocupnd poziia eznd n faa medicului, care
efectuiaz palparea. Pe linia median se palpeaz de sus n jos: proeminena dur a
corpului osului hioid, apoi o depresiune de circa 2 cm ce corespunde membranei
tirohioidiene, urmat de incizia tiroidian la nivelul mrului lui Adam (cu proeminena
marginii anterioare a cartilajului tiroid), o mic depresiune ce corespunde membranei
tiro-cricoidiene, limitat inferior de relieful orizontal dur al inelului cricoidian. Palparea
lateral pune n eviden coarnele mari ale osului hioid, lamele laterale ale cartilajului
tiroid i cei doi lobi laterali ai glandei tiroide, care le acoper parial. Recunoaterea
acestor elemente anatomice la palparea laringelui este dificil la aduli sau la cei cu
emfizem subcutanat, sau n procese inflamatorii acute sau leziuni tumorale neoplazice pe
cale de exteriorizare. Normal palparea laringelui este nedureroas. Dureri locale pot
aprea n caz de infecii acute locale (abcese, pericondrite laringiene, laringita
tuberculoas, artrita cricoaritenoidian sau cricotiroidian), n procese neoplazice pe cale
de exteriorizare, suprainfectare. Palparea laringelui continu cu cercetarea mobilitii
pasive a acestuia. Bolnavul terbuie s stea cu capul n semiflexie, iar medicul prinde
laringele ntre police i index i l deplasez lateral, n dreapta i stnga, moment n care
se simte, iar uneori i se aude o crepitaie, numit cracment laringian sau crepitaie
14
laringian, produs de frecarea marginilor posterioare ale lamelor cartilajului tiroid pe
sceletul coloanei cervicale. Un proces tumoral hipofaringian, retrocricoidian sau laringian
cu evoluie faringian (neoplasm faringolaringian) determin dispariia cracmentului
laringian (semnul descris de Moure). n fracturile laringelui (posttraumatice), mobilizarea
i frecarea fragmentelor fracturate ntre ele poate genera crepitaii cartilaginoase cu
valoare de diagnostic.
Palparea ariilor ganglionare cervicale prevede la palparea celor trei lanuri
ganglionare (jugulo-carotidian, spinal i cervical profund) bilateral. Se recomand ca
bolnavul s ocupe n poziia eznd pe un taburet, cu spatele la medic i capul cu brbia
uor n piept ( capul uor aplecat pentru a relaxa musculatura). Medicul palpeaz simultan
cu ambele mni, ncepnd cu lanul jugulo-carotidian, ntroducnd pulpa ultimelor patru
degete pe dup marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian de la apofiza
mastoidei pn la stern. Se continu cu palparea lanului spinal pe versantul anterior al
marginii supero-externe a trapezului i apoi cu lanul cervical transvers, ntroducnd
degetele napoia claviculei, n fosa supraclavicular. Trebuie notat dimensiunea
ganglionilor, sensibilitatea, duritatea, mobilitatea pe planurile superficiale i profunde.
Laringoscopia este metoda de examinare prin inspecie vizual a interiorului
laringelui (endolaringele) i poate fi indirect, direct, direct suspendat sub optic
mritoare (tip Kleinsasser), fibroscopia (cu aparatura tip Olimpus, Storz sau Acmi), sonda
fiind ntrodus pe nas sau pe gur.
Laringoscopia indirect este metoda cu care se ncepe ntotdeauna examenul
endolaringelui la un pacient ce a depit vrsta de 5 ani. De obicei se poate efectua fr
anestezie, la persoanele cu un reflex de vom foarte viu fiind totui necesar o anestezie
de suprafa numai orofaringian cu sol.Lidocaini 10%, spray.
Pentru efectuarea acestei investigaii se folosete o oglind de laringoscopie cu
diametrul de 2-3 cm.
Tehnica: bolnavul ocup poziia eznd pe scaunul de examinare ORL cu faa
spre medicul care st pe un taburet, avnd faa protejat de o masc i ochelari de
protecie (obligatoriu). Bolnavul este rugat s deschid gura i s proecteze limba n afar,
respirnd linitit. Medicul prinde limba bolnavului cu mna stng ntre medius i police
15
cu o compres i o trage uor n afar, iar cu mna dreapt, ine oglinda nclzit n
prealabil ( ct suport tegumentele n zona tabacherei anatomice a minii stngi a
medicului)de mner ca un stilou i o ntroduce dinainte napoi i fixat pe luiet, nclinat
la 45 pe vertical, proectnd pe ea lumina de la lampa frontal sau oglind. n oglinda
laringian apar proectate elemente anatomice vizibile prin aceast metod de examen.
Pentru un examen ORL ct mai complet se imprim oglinzii micri uoare de lateralitate
sau de nclinare i ridicare (n fa sau n spate). Vizualizarea elementelor endolaringiene
poate fi imposibil n cazul unei epiglote nclinate posterior. Traciunea anterioar a
epiglotei cu un stilet aplicat pe faa laringian a epiglotei necesit anestezia mucoasei.
Pentru a vedea mai bine comisura anterioar a plicilor vocale oglinda se nclin nainte,
iar medicul se ridic n picioare, iar pentru comisura posterioar, pacientul se ridic n
picioare, cu capul uor aplecat anterior, iar medicul st pe scaun.
n analiza imaginii laringoscopice trebuie precizat culoarea mucoasei laringiene,
morfologia fiecrui element anatomic i mobilitatea plicilor vocale i a cartilajelor
aritenoidiene.
Structurile laringiene observate n oglind au urmtoarea morfologie:
1. Vestibulul laringian cu deschiderea superioar a laringelui este format de epiglot,
aritenoizi, spaiul interaritenoidian i plicile aritenoepiglotice;
2. Epiglota se proiecteaz pe partea superioar a imaginii, este culoare roz-glbuie, de
forma unui arc ce prezint pe faa laringian o mic proeminen situat deasupra
inseriei plicilor vocale;
3. Aritenoizii se proecteaz n partea inferioar a oglinzii ca dou mici proeminene
nodulare, separate ntre ele printr-o mic depresiune lung de civa mm, numit
incizura interaritenoidian;
4. De la aritenoizi spre marginea lateral a epiglotei se observ dou repliuri numite
ariteno-epiglotice, ce separ spaiul endolaringian (vestibulul laringian) de hipofaringe
(sinusul piriform) situat lateral;
5. De la aritenoizi, anterior i medial, pornesc cele dou plici vocale sub form de benzi
albe sidefii ce se unesc la nivelul poriunii inferioare a epiglotei, formnd comisura
anterioar;
16
6. Glota este spaiul delimitat de plicile vocale i cei doi aritenoizi prin feele lor
mediane. Poriunea anterioar a acesteea poart numele de glot membranoas sau
glot ligamentar, iar poriunea posterioar de glot interaritenoidian sau rimul.
Rareori este posibil i vizualizarea etajului subglotic i a inelelor traheei.
Examenul indirectoscopic al laringelui se face cercetnd obligatoriu i funcia
respiratorie i fonatorie.
n inspiraia linitit plicile vocale sunt n abducie, glota cptnd form
triunghiular cu baza posterior. n inspiraia forat suprafaa glotei se mrete i mai mult
prin deplasarea n abducie maximal a plicilor vocale, lrgindu-se astfel baza
triunghiului.
Examenul laringian se face la rostirea de ctre pacient a vocalei e sau i,
moment n care corzile vocale devin paralele i ntr n vibaie, orificiul fiind minim.
Examenul prin oglind permite i vizualizarea elementelor anatomice de la baza
limbii i din hipofaringe.
Examenul indirectiscopic al laringelui ne informeaz despre starea funcional a
musculaturii laringiene a articulaiei cricoaritenoidiene inseria musculaturii laringiene,
cauzele morfologice i funcionale ale unor tulburri respiratorii i motorii mai grave. Din
cauza posibilitilor limitate de inspecie indirectoscopic a laringelui se recurge la
mijloace de investigaii mai sofisticate.
Laringoscopia direct este o metod de examen a laringelui prin intermediul
directoscopului ntrodus prin cavitatea bucal n laringe ce permite abordarea direct a
acestuia. Acest examen bolnavul se aeaz pe masa de examinare i i se impune o
extensie maxim a capului din articulaia atlantooccipital.
Pentru efectuarea acestui examen este obligatorie anestezia local de suprafa a
faringelui i laringelui, ideal fiind anestezia general. Ca tehnic, directoscopul inut ca
un creion n mna stng alunec pe arcada dentar superioar pe care se sprijin direct
prin intermediul unei comprese sau vat, iniial vertical, limba pacientului proectat
nafar, eventual tracionat de un ajutor, fiind inut de mner cu mna dreapt a
examinatorului. Plasat vertical n tub apare lueta, apoi ce se nclin anterior i apare
rdcina limbii i marginea liber a epiglotei, se retrage puin tubul, se coboar i se
17
ncarc epiglota pe dosul acestuia (partea superioar a tubului care acum este orizontal),
aprnd n lungul su vestibulul laringian cu corzile vocale. La o introducere mai adnc
tubul ajunge pn la comisura anterioar. Imaginea obinut n tub este real. Pentru a
vizualiza mai bine aspectele morfologice structurale laringiene, actualmente se utilizeaz
i metoda laringoscopiei directe dup tehnica Kleinsasser, care permite totodat utilizarea
opticii mritoare prin microscopul operator ORL cu distana focal de 300 sau 400 mm,
medicul avnd posibilitatea de a folosi ambele mini pentru manevre endolaringiene
(microchirurgia endolaringian). Tehnica acestui examem necesit o anestezie general.
Montarea pe microscop unei camere video permite ntegistrarea procedurii.
Fibroscopia sau examenul laringelui cu endoscopul flexibil din fibre de sticl tip
Olympus, Acmi, Storz sau Wolf permite examinrea foarte amnunit a laringelui cu
posibilitatea de punere n eviden a leziunilor laringiene i recoltarea de fragmente
bioptice. Endoscopul este ntrodus pe nas, sub anestezie local, bolnavul aflndu-se n
poziie eznd pe scaun. Conectarea la aparatura endoscopic a unei camere video
permite urmrirea procedurii de mai muli asisteni i stocarea imaginilor pe casete video.
EXAMENUL FUNCIONAL AL LARINGELUI
Acest examen ne informeaz despre participarea diferitelor elemente structurale
ale laringelui la ndeplinirea funciilor sale. i se excut concomitent cu studiul
morfologic al endolaringelui prin oglinda de indirectiscopie, bolnavul fiind rugat s
execute anumite acte funcionale. Astfel, pentru aprecierea funciei respiratorii bolnavul
este rugat s respire ritmic, normal i linitit, apoi forat (maximum de deschidere a
orificiului glotic). Paralizia recurent unilateral va duce la deschiderea glotei pe partea
sntoas, plica vocal pe partea bolnav rmnnd complet imobil pe linia median sau
uor paramedian.. Aceai imagine se opine i n anchiloza cricoaritenoidian unilateral,
numai c n acest caz tonicitatea musculaturii plicii vocale i volumul acestea sunt n
limitele normale, spre deosebire de paralizia recurenial, n care coarda paralizat este
hipotrofic i hipoton, fluturnd ca un drapel n vnt sub influena curentului de aer
respirator.
18
EXAMENUL FUNCIEI FONATORII
Se face prin indirectoscopie bolnav fiind rugat s emit vocalele E i I,
moment n care corzile vocale se apropie i vestibulul laringian se deschide larg. Orice
tulburare n acolarea corect a plicilor vocale n fonaie va produce o alterare a acestea.
Tulburrile funciei fonatorii la cntrei nu pot fi decelate cu ochiul liber, de aceea se
recurge la examenul laringostroboscopic.
Laringostroboscopia se bazeaz pe efectul stroboscopic descoperit de Platan i
Stampfar n 1873, care au artat c un corp aflat n micare (oscilaie) fiind iluminat cu o
surs de lumin intermitent a crei frecven (pulsaie) este egal cu multiplul frecvenei
micrii din cmpul respectiv, va prea imobil. Examenul laringelui n fonaie se face cu o
surs de lumin intermitent pulsatil (lampa stroboscopic), ce este reflectat de oglinda
frontal n laringe. Aparatele moderne permit dirijarea frecvenei luminii stroboscopice
fie automat de ctre sunetul laringian emis de pacient, cules de un microfon ce regleaz
frecvena luminii lmpii stroboscopice. n cazul cntreilor dirijarea se efectuiaz prin
emisia unui ton din generatorul de tonuri al i imitarea lui de ctre bolnav.
Un laringe normal, care foneaz cu frecvena luminii stroboscopice sau cu un
multiplu al acesteia, va aprea imobil, ntocmai ca oglinda unui lac.n momentul n care
exist o asimetrie funcional, hemilaringele sntos va fi imobil, iar cel bolnav (plica
vocal pe partea bolnav) va executa micri oscilatorii, vermiculare cu o amplitudine i
frecven cu att mai mare cu ct abaterea vibraiei sale de la frecvena luminii
stroboscopice este mai mare.
Laringostroboscopia permite decelarea tulburrilor funcionale laringiene pe care
ochiul examinatorului nu le poate sesiza la lumina obinuit.
Pentru studii mai aprofundate ale funciei fonatorii a laringelui se mai folosesc:
1. Dispozitivul de transiluminare a glotei prin diafanoscopie (metoda Solnnenson);
2. Glotografia;
3. Electromiografia laringian;
4. nregistrarea i analiza sunetului prin metoda sonografiei;
19
5. Echografia, cineradiografia, televideocinegrafia.
Bilanul acustic al vocii se caracterizeaz prin intensitate, exprimat n decibeli,
vocea normal avnd 20-30dB n conversaie, 10 dB n oapt i 60-70 dB strigat; ea se
distribue proporional cu presiunea aerului subglotic. nlimea depinde de fora
fenomenului vocal, se msoar n hertzi. nlimea se caracterizeaz n cazul vocii, prin
frecvena fundamental dependent de gradul de tensiune al corzilor vocale n fonaie i
de mrimea poriunii subglotice (iptul copilului are 300-400 Hz, vocea la persoana
adult 250Hz, la pubertate ea coboar cu o octav la biat i cu o treime la fete). Timbrul
este calitatea ce deosebete dou sunete cu aceeai intensitate i frecven (nlime),
depinde de numrul, intensitatea i repartiia armonicilor sunetului fundamental, de
modul de instalare i epuizare (transmitere i stingere) denumit obinuit timbrul vocii.
Timbrul este clar, dac densitatea relativ a armonicilor este produs n acute i stins,
dac acesta este produs n frecvene grave. Timbrul vocii umane se formeaz din
transformarea vibraiei eseniale laringiene (timbrul laringian sau sunetul pramar
laringian) prin sistemul rezonatorilor supraglotici.
Analiza spectral a sunetului se face prin dou metode:
1. Analizatorul frecvenei n timp real analizeaz emisia sonor ntre 80-8000 Hz cu filtre
din 45 n 45 Hz i analizatorul funcional n timp real n care toate frecvenele dintr-o
vocal emis sunt expuse simultan pe un osciloscop catodic.
2. Metoda transformrii a lui Fourier. Nivelul de nlime sau fonare se face prin
detectarea frecvenei fundamentale, analiznd un fragment din vocea de conversaie.
Peste ea se extrage valoarea mijlocie a frecvenei fundamentale a vocii optite, uzual,
care poate fi modificat n acute sau grave.
EXAMENUL FUNCIEI RESPIRATORII
Spirometria n condiii de repaus i dup un efort controlat permite aprecierea pe
baza calculului parametrilor ventilatori (capacitatea vital, VEMS) a eficienei respiraiei
raport la valorile standart pentru nlime, greutate, sex. Cunoscnd importana presiunii
20
subglotice ca valoare absolut i ca durat n timp pentru emiterea sunetului laringian
fundamental, urmrirea funciei respiratorii este obligatorie.
Pletismografia corporal permite msurarea presiunii subglotice, a debitului
respirator i a presiunii venoase. Bolnavul se plaseaz ntr.un cheson cu volumul de
aproape 1000 litri, care se nchide cu o u de sticl. i i se prinde nasul cu o pens, el
fiind nevoit s inspir i expir prin intermediul unei piese bucale ntr-o pung de aer
prevzut cu un captator de debit. Aerul din pung are o umiditate normal i temperatura
de 36C. Variaiile de presiune ale chesonului, secundare fluctuaiilor de presiune bucal,
permit s se calculeze volumul pulmonar al subiectului. Prin nregistrarea continu a
debitului inspirator i expirator se poate determina volumul curent. Rezistena respiratorie
dedus din cea inspiratorie i cea expiratorie permite evaluarea unei stenoze respiratorii.
Ea este invers proporional cu puterea a 4-a a razei cilor aeriene. Pletismografic se mai
determin i tulburrile ventilatorii n formele stenozate.
Examenul parametrilor fonoventilatori (eficiena fonaiei i a respiraiei): n
fonaie debitul ventilator este mic, astfel nct presiunea intratoracic este practic egal cu
presiunea subglotic. Admind c unda sonor n interiorul traheei este plin, este posibil
s se calculeze efectul fonator cu ajutorul impendanei.
INVESTIGAIILE PARACLINICE ALE LARINGELUI
Radiografia simpl a laringelui n incidena de fa nu ne d imagini clare,
deoarece structurile se suprapun pe coloana cervical. Incidena de profil ne pune n
eviden modificrile de transparen la nivelul laringelui.
Radiografia cu substane de contrast permite vizualizarea sinusurilor piriforme i
evidenierea structurilor endolaringiene pe care aceasta se muleaz.
Tomografia laringelui n plan vertical, cu seciuni succesive care ncep de la 2 cm
de la marginea anterioar a cartilajului tiroid. Pe seciunile tomografice se obine
imaginea de clepsidr a endolaringelui, precum i modificrile eventuale ale acestuia,
consecine a proceselor patologice endolaringiene. De asemenea se pun n eviden clar
sinusurile piriforme. Manevra este practic imposibil la bolnavii traheotomizai.
21
Tomografia computerizat cervical este o metod modern de investigaie n care
rezultatul tomografiei este prelucrat de ctre computer, seciunile de aceast dat se fac n
plan orizontal. Pentru laringe seciunile se fac din 5 n 5 mm. Metoda permite evaluarea
extensiei la cartilaj, n zona preepiglotic, spaiul paraglotic i subglotic a tumorilor
maligne.
Substana de contrast (Odiston) ajut la detectarea ganglionilor limfatici i a
metastazelor tumorilor maligne. Interpretarea imaginilor presupune cunoaterea perfect a
anatomiei regiunilor.
Imagistica prin rezonan magnetic simpl sau cu substan de contrast (
Gadolinium) ctig din ce n ce mai mult teren.
Biopsia laringian este o metod de investigaie obligatorie n procesele tumorale
laringiene. Se execut n marea majoritate a cazurilor sub anestezie local, ca excepie
sub anestezie general, sau prin laringoscopie suspendat sub microscop (tehnica
Kleinsasser). Cnd nu se poate efectua pe ci normale se recurge la tirotomia exploratorie
cu recoltarea de fragmente bioptice i examen histopatologic (extemporaneu sau clasic).
Examenul citologic al secreiilor patologice se face microscopic pe frotiu.
Puncia ganglionar cervical.
PATOLOGIA LARINGELUI
SINDROAMELE LARINGELUI: se prezint prin disfonie, dispnee, disfagie,
dureri, tuse. Interpretarea just a simptomelor permite, chiar din timpul interogatorilui, a
conclude asupra sediului i felului afeciunii. Acest fapt este important, mai ales la copii,
la care medicul practician ntmpin dificulti n practicarea examenului laringian.
a. sindromul vocal sau disfonic const n modificarea intensitii vocii caracterizeaz
afeciunile laringelui i se poate prezenta sub urmtoarele forme:
fonastenia sau oboseala vocii vorbite dup eforturi vocale minime, fiind
consecina unei miozite a muchiului vocal, dup laringite netratate sau
supraeforturilor fonatorii;
rezastenia este oboseala vocii la cnt;
22
rgueala este forma cea mai frecvent, vocea avnd un sunet aspru, crepitat
neclar, insonor. Se observ la bolnavii cu laringite acute i cronice, tumori,
traumatisme, paralizii ale corzilor vocale;
afonia este pierderea complet a tonalitii vocale. Se constat la procesele
difuze (tbc., luies, cancer) sau n paralizia adductorilor corzilor vocale. Afonia
total (mutismul) este de natur psihogen (isterie, psihoze, etc.);
diplofonia sau vocea bitonal este datorit unei interferene vibratorii ntre cele
dou corzi vocale, observnduse n paraliziile monolaterale ale corzilor vocale;
vocea eunucoid este caracteristic pentru tinerii la pubertate.
b. sindromul de obstrucie laringian sau dispneic este un ansamblu de simptoame
generale i locale, consecutive unui obstacol n calea trecerii aerului prin spaiul glotic.
Dispneea sau jena respiratorie se poate instala lent sau brusc i are predominen
inspiratorie. Dispneea laringian se manifest prin creterea ritmului i profunzimea
respiraiei, coborrea laringelui la inspir, tiraj suprasternal, supraclavicular i
intercostal. Concomitent apare stridorul laringian sau cornajul, zgomot caracteristic
determinat de trecerea aerului prin cavitea stenozat n timpul inspirului. Bolnavul cu
dispnee laringian st ridicat i cu capul n extensie pe spate, staz venoas, pulul
paradoxal ( scderea pulsului pn la dispariie n inspiraie), apneea auscultatorie
(dispariia murmurului vezicular la bazele toracelui).
c. durerea laringian - este de obicei permanent cnd apare, fiind excerbat de fonaie
(fonodinie) sau deglutiie (odinofagie). Ea este rezultatul unui proces inflamator, la
nivelul laringelui, epiglotei sau feei posterioare a aritenoizilor, apare n laringitele
edematoase, n cancerul laringian, pericondrita larinian abcedant, traumatisme
laringiene.
d. tusea este produs n mod reflex, prin diversele excitaii ale mucoasei, datorite
proceselor inflamatorii, secreiilor, artritelor cricoaritenoidiene, n general prin
procesele localizate pe peretele posterior al laringelui, care este una din regiunile
tusigene reflexe cele mai importante. Se deosebete o tuse uscat, care apare n
laringitele atrofice, n corpii strini, n tumorile pediculate; tuse umed, nsoit de
expectoraie din procesele inflamatoare catarale laringo-traheo-bronice. Tusea
23
ltrtoare cu crize spasmodice ale laringelui este caracteristic pentru laringita
subglotic.
Cele mai grave afeciuni (mai ales n perioada copilriei), ce solicit adesea
intervenii de urgen, intereseaz laringele i prelungirea sa - arborele traheobronic.
Laringotraheobronhopatiile, numeroase i variate, se pot clasifica n: malformaii,
traumatisme corpi strini, afeciuni inflamatorii, stenoze cicatriceale, tumori, tulburri
nervoase.
MALFORMAIILE LARINGOTRAHEOBRONICE
Malformaiile laringotraheobronice pot fi congenitale i dobndite ; cele
dobndite se ntlnesc destul de rar. De aceea ne vom referi doar la malformaiile
congenitale.
Prezena evaginaiei ventrale a intestinului embrionar, laringele i arborele
traheobronic se dezvolt din cele trei poriuni ale acestuia, i anume: laringele din
poriunea anterioar, traheea din cea mijlocie i bronhiile (mpreun cu alveolele
pulmonare) din poriunea posterioar. n cursul dezvoltrii intrauterine conductul
laringotraheobronic poate suferi o serie de tulburri sau de ntrzieri n dezvoltare, care
pot da natere la diverse malformaii congenitale. Cteva din aceste malformaii
(nlocuirea conductului aerian cu un cordon fibros, imperforaia laringian, comunicrile
laringo-traheoesofagiene) fiind teratologice, incompatibile cu viaa, le vom enuna doar.
Alte malformaii mai puin accentuate dect acestea, dei determin tulburri respiratorii
grave, permit totui supraveuirea dac snd diagnosticate i tratate imediat dup natere.
Din acest grup fac parte ntr malformaiile accentuate ale epiglotei, diafragma complet
a glotei i chisturile preepiglotice sau cele ale vestibulului laringian. Cele mai multe
malformaii mbrac ns forme anatomo-clinice mai uoare, astfel nct snt depistate
mai ttziu, n cursul vieii. Unele din ele snt descoperite ntmpltor cu ocazia unei
laringoscopii (dedublri ale epiglotei sau ale plicilor vocale, diafragme pariale, etc),
24
altele prin manifestrile clinice pe care le determin n urma dezvoltrii lor treptate n
decursul anilor (chisturi, laringocele, etc.).
Printre anomaliile ce apar pe parcursul vieii vom meniona i tulburrile
morfofuncionale de ordin endocrin. Astfel, la brbai se observ laringe de tip infantil cu
voce eunucoid, iar la femei dup climacterium laringe de tip masculin, cu voce de
bariton.
Vom descrie doar acele malformaii congenitale care permit supraveuirea
copilului i a cror remediere este de competena laringologului.
Laringomalacia sau stridorul congenital (laringe flasc congenital).
Acest sindrom apare la nou-nscui sau n primele sptmni de la natere,i se
caracterizeaz clinic printr-un stridor (respiraie zgomotoas) inspirator. Se observ aa
numit laringomalacie, din a crei cauz, n timpul inspiraiei se produce o aspiraie a
pereilor laringelui, n special a epiglotei, astfel nct lumenul cilor aeriene este mai mult
sau mai puin ngustat.
Etiologia este complex. Astfel de tulburri funcionale cu lipsa de consisten a
cartilajelor laringiene se observ la copiii rahitici (hipocalcemie) ale cror mame au
suferit n timpul sarcinii de pe urma unei boli, n caz de alimentaie lactat excesiv i
prelungit, ncondiii de via (fr aer i fr soare suficient), aceast caren umoral
joac indiscutabil un rol important n producerea i persistena laringotraheomalaciei.
Aceast malformaie pote fi provocat i de o spasmofilie laringian consecutiv tot
rahitismului.
Tabloul clinic este dominat de prezena permanent a stridorului, zgomot de
cornaj cronic, manifestat de la natere sau aprut n primele sptmn de via. Stridorul,
cel mai des inspirator, este de tonalitate grav, i se poate compara cu codcodcitul unui
cuco nfuriat, imit un orcit de broasc n inspir. Se manifest permanent sau prin
accese intermitente, favorizate de strile de ajitaie ale sugarului i nu este nsoit de alt
tulburare; vocea clar, nu prezint tiraj sau cianoz, deglutiia este normal. Stridorul
scade n timpul somnului i se accentuiaz cu ocazia plnsului, ipetelor sau a oricrei
iritaii. Laringoscopia direct indic anomalia laringelui de tip infantil (exagerat infantil),
care se manifest prin diverse anomalii de form i mrime ale epiglotei (alungit, n
25
form de cilindru) i cutelor aritenoepiglotice a cror flacciditate le face ca s se retrag
n timpul inspiraiei n comisura anterior a orificiului glotic.
Evoluia afeciunii este n genere benign. Prezint pericol nu stridorul, ci
complicaiile grave care pot surveni n urma infeciilor acute ale cilor respiratorii.
Diagnosticul este intuit dup aceste semne caracteristice, ns poate fi precizat
numai prin laringoscopia direct. Diagnosticul diferenial se face cu pseudocrupul, cu
laringotraheobronitele virale timpurii, abces retrofaringian, corpii strini, eredoluesul,
papilomul laringian.
Tratamentul laringomalaciei congenitale const n primul rnd n asigurarea unor
condiii de via ct mai igienice (aer curat, soare, micare, alimentaie raional), evitarea
contactului cu copiii sau adulii purttori de infecii ale cilor respiratorii. Se
administreaz calciu, vitamina D, alptare matern, raze ultraviolete.
Prognosticul este n general favorabil. Dispare ntre al doilea i al cincilea an de
via.
Diafragmele congenitale ale laringelui (glota palmat) apar ca urmare a unei
ntrzieri n dezvoltarea laringelui, cu prezena unui diafragm de esut fibros acoperit cu
epiteliu, situat n jumtatea anterioar a glotei; diafragmul complet este incompatibil cu
viaa.
Evoluia clinic este n funcie de mrimea diafragmului, gravitatea obstacolului
laringian variind de la obstrucie neglijabil, descopirit ntmpltor, la disfonie, stridor
inspirator, dispnee inspiratorie. Laringoscopia direct vizualizeaz obstacolul
(diafragmul) la comisura anterioar
Tratamentul n formele uoare nu este necesar. Traheotomia se indic n cazurile
de insuficien respiratorie, excizia diafragmului trebuie amnat ct mai mult posibil
(pn la dezvoltarea complet a laringelui). Se las obligatoriu n laringe un tutore de
form triunghiular la comisura anterioar pe care s se fac epitelizarea.
STENOZELE LARINGELUI
Definiie. Clasificarea stenozelor. Stenozele acute. Laringotraheobronita striduloas la
copii. Etiopatogenie, clasificare, tabloul clinic i evoluia laringotraheobronitei
26
striduloase la copii, difteriei, edemului Kwinke, epiglotitei. Diagnosticul i tratamentul
contemporan. Profilaxia.
Stenoza laringelui este un ansamblu de simptoame generale i locale, cauzate de
un obstacol n calea trecerii aerului prin orificiul glotic.
Etiopatogenie: la nou-nscut stenoza poate fi produs de inundaia laringelui cu
lichid amniotic sau cu secreii vaginale, de traumatismul obstetrical, malformaiile
congenitale; la copilul mic, de rnd cu malformaiile congenitale, poate aprea spasmul
glotic, precum i laringitele edematoase subglotice, corpii strini, papilomatoza
laringelui, traumatismele accidentale (chimice i mecanice) i sechelele lor, tumori
(adenoame, chisturi), edemul alergic, paralizia muchilor abductori ai plicilor vocale i
compresiile din afar a laringelui.
Stenoza laringelui poate fi fulminant, acut, subacut sau cronic. Simptomul
principal - dispneea inspiratorie, - se instaleaz brusc sau progresiv.
Criza acut de dispnee este brutal i dramatic, fiind de obicei declanat prin
supraadugarea unui spasm la o leziune organic existent (inflamaie sau tumoare) sau la
ptrunderea unui corp strin.
Laringita acut subglotic la copii. Din cauza dimensiunilor reduse ale laringelui
inflamaiile acute pot s determine la copii mai mici de 6-7 ani, ngustarea lui i tulburri
respiratorii grave. Prin prezena esutului lax submucos n regiunea subglotic se ajunge
la edeme inflamatorii, asocierea la care a spasmelor glotice reflexe duce la crize de
dispnee. Aproximativ 85-95( din cazurile de dispnee laringian acut la copii se datoreaz
laringitei subglotice.
Etiologie. Se ntlnete mai ales la vrsta de 1-3 ani. Dup statistica clinicii
pediatrice a spitslului clinic republican de copii, 13,3( din cazuri erau sugari, 73,4( ntre 1
i 3 ani, 13,3( peste 3 ani. Dup formele patomorfologice - 40,0( forma cataral, 51,6(
forma infiltrativ edematoas, 8,4( supurativ fibrinoas, nu s-a nregistrat nici un copil cu
forma necrotic. Cu gradul de stenoz I - 27,4(, gradul II - 50,5(, gradul III - 22,1(.
Afeciunea se observ aproape exclusiv n anotimpul rece, mai ales ntre lunile
noiembrie i aprilie. Laringita subglotic este consecutiv rinofaringitelor sau
adenoiditelor acute, gripei, rujeolei i, mai rar, varicelei, tusei convulsive, etc. Boala se
27
constat ndeosebi la copii cu diateze exudative, carene vitaminice, spasmofilie, sau la
cei alptai artificial.
Agenii patogeni nu snt specifici, ns simptomele de obicei snt tipice. n general,
este vorba de copii aparent sntoi nainte de criz sau care prezentaser numai o rinit
sau adenoidit. n cursul nopii, se trezesc cu o criz de sufocare, nsoit de dispnee
grav cu cornaj, tiraj suprasternal, supraclavicular, intercostal, cu stare de agitaie motorie
i cianoza feei. Concomotent, prezint i o tus uscat, aspr, ltrtoare.
Asocierea dintre tusea rguit i vocea clar are aproape valoare patogmonic n
diagnosticul laringitei subglotice.
Epiglotita acut. Este o form de laringit edematoas septic acut n care
fenomenele inflamatorii influeneaz cu precdere mucoasa epiglotei n special n zonele
slab aderente: faa lingval a epiglotei, plicile ariepiglotice. Poate evolua spre o suprafa
circumscris (abces) sau spre una difuz a esuturilor celulare endo sau chiar
periamigdaliene (flegmon al laringelui). Ulterior se formeaz pe fonul inflamator
microabcese, care pot s se deschid spontan. Acestea se observ mai ales consecutiv
abcesului periamigdalian sau ligual, plgilor penetrante infectate, dup corpi strini i
uneori dup laringitele gripale grave. Ca ageni patogeni se gsesc streptococi, stafilococi,
iar n formele gangrenoase se asociaz i anaerobi.
Simptomele de obicei, snt similare din laringita edematoas septic, tabloul clinic
este ns mai marcat, prin febra ridicat, frisoane i starea septic. Disfagia i otalgia
reflex snt insuportabile, iar tusea este dureroas. Tulburrile respiratorii snt variabile,
n raport cu gradul de edem colateral, care nsoete supuraia.
Laringoscopic, se constat la nceput aspecte asemntoare celor din laringita
edematoas, iar mai trziu se observ, n unele regiuni, prin transparena mucoasei, zone
glbui, tranante fa de coloraia roie din jur i care traduc supuraia subiacent. Uneori
se constat fistuluzri spontane sau infiltraii dure difuze.
De cele mai multe ori supuraiile se produc n valecule, pe faa lingual a
epiglotei, i, mai rar, n pliurile aritenoepiglotice sau vestibulul laringian. La palpare, se
evideniaz adenopatie cervical. Palparea extern a laringelui determin exacerbarea
durerilor.
28
Dac nu se intervine precoce printr-un tratament adecvat, pot aprea complicaii
mai grave: pericondrit, celulit cervical i mediastinal, tromboflebit jugular i
septicemie, bronhopneumonii i supuraii pulmonare prin aspiraie de puroi.
Diagnostic. Acesta se stabilete uor dup evoluie, aspect laringoscopic, durerile
la palparea laringelui. n perioada incipient, confuzia cu laringita edematoas nu poate fi
evitat.
Tratamentul const n internarea n spital pentru supraveghere, antibioterapie
masiv, perfuzii, intubaie nazotraheal, la nevoe traheotomie. Iar cnd supuraia a
colectat se fac incizii cu bisturiul laringian. Este preferabil ca intervenia s se execute
prin directoscopie, n poziie culcat, iar puroiul s fie imediat aspirat. Inciziile nu trebuie
s fie profunde, spre a nu leza pericondrul, deoarece pericondrita este mai redutabi prin
evoluie i consecine.
Prognosticul este rezervat, datorit complicaiilor grave, care agraveaz aceast
afeciune.
Pericondrita i condrita laringelui. Etiologie.Infecia scheletului laringian este o
consecin laringiene. Un rol important l au plgile penetrante, fracturile i hematoamele
infectate secundar. Pericondrita se constat mai frecvent dup ulceraii neoplazice,
luietice sau tuberculoase, prin care agenii piogeni ptrund n profunzime. n unele cazuri,
pericondrita este secundar interveniilor pe laringe, dup intubaii sau sonde esofagiene.
O meniune special merit pericondrita dup iradiaii prin raze X sau radium, mai ales n
cancerele ulcerate.
Simptome. Durerile, disfagia,disfonia i tulburrile respiratorii snt de intensitate diferit,
n raport cu factorul determinant. Ele snt mai accentuate n formele acute i mai atenuate
n cele consecutive proceselor cronice, n care leziunile progreseaz mai lent i cu stare
subfebril. Pericondrita difuz, care se observ mai rar, are un caracter grav, evolund cu
febr ridicat i alterare profund a strii generale, cu edem i stenoza laringelui, precum
i cu o infiltraie profund a esuturilor cervicale perilaringiene. Aceast form evolueaz
cu o stare toxic i sfrete deobicei letal, nefiind influenat nici prin antibioterapie
modern.
29
Laringoscopic, se constat o tumefiere accentuat edematoas, difuz sau limitat mai
mult la nivelul cartilajului afectat. Afectarea cricoidului se manifest prin ngustarea
spaiului subglotic i edem al sinusurilor piriforme, a aritenoidului, prin limitarea
micrilor corzilor vocale, tumefierea i dispariia conturului normal, iar afectarea
tiroidului se manifest prin infiltrarea regiunii cervicale, corespunztoare feelor
anterolaterale ale acestuia.
n caz de fistulizri, se elimin prin compresiune secreii purulente, iar explorarea
cu stiletul butonat depisteaz zone de cartilaj denudat, necrozat, i sechestre libere.
Cazurile care se vindec se soldeaz cu deformarea i prbuirea pereilor, cu
cicatrice, care ngusteaz sau stenozeaz lumenul laringelui. Formele limitate la aritenoid
determin anchiloza articulaiei, cu fixarea corzilor vocale, care poate fi cu o paralizie
recurenial.
Diagnostic. Pericondrita incipient este greu de difereniat de laringita edematoas septic
i de flegmonul laringian, dar poate fi mai uor sesizat n procesele ulcerative.
Tumefierea regiunii cervicale, prezena fistulelor i a sechestrelor snt indicii sigure de
pericondrit sau condrit.
Laringita difteric. Mult temutul "crup" de odinioar - dei astzi extrem de rar i de
obicei mai puin grav ca n trecut (datorit vaccino-, sero- i antibioterapiei sistematice) -
este nc o boal care trebuie s rein atenia deosebit a pediatrului i a
laringopediatrului.
Etiopatogenie i anatomie patologic. Agentul patogen al laringotraheobronhitei difterice
este bacilul Loeffler, locarizarea laringian i traheobronic poate fi primar sau
secundar unei rinofaringite difterice. Factorii favorizani snt, pe lng extinderea de la
nas i faringe, contactul direct cu un bolnav de difterie sau cu un purttor sntos de bacili
Loeffler, absena vaccinrii i revaccinrii cu anatoxin difteric a copilului, Precum i
vrsta ntre 2-5 ani (n care receptivitatea este maxim).
Bacilul difteric determin la nceput o imflamaie necaracteristic, apoi se
formeaz pseudomembrane, formate prin ulceraia straturilor superficiale ale epiteliului,
30
din depozite fibrinoase, bacterii. Uneori, toxina difteric genereaz leziuni
ulceronecrotice.
Pseudomembranele snt consistente, de culoare galben verzie, fiind mai aderente
n regiunea peretelui posterior i pe corzile vocale.
Tabloul clinic. Debutul este insidios, cu stare subfebril, paloare, adinamie, congestie
faringian, uoar rinit i laringit cataral. Cazurile de crup, consecutiv unei angine
difterice, se caracterizeaz printr-o agravare a strii generale, creterea febrei, apariia
tusei i a disfoniei.
Se pot deosebi trei stadii clinice:
Stadiul disfonic, cu rgueal, tuse uscat i ltrtoare la nceput, iar dup 1-2 zile, afonie
complet.
Stadiul dispneic se instaleaz o dat cu afonia. Apar treptat stridorul laringian, crizele
spazmodice ale glotei care treptat devin mai frecvente i chiar continue. Acestea sntr
nsoite de tiraj la nceput suprasternal, apoi substernal, supraclavicular, intercostal.
Bolnavul este anoxic, cu facies teros, buzele cianotice, venele cervicale
turgescente. Membrele snt reci i corpul n ntregime este acoperit de sudori reci. Pulsul
este filiform i frecvent, iar zgomotele cardiace snt slabe i surde. Copilul st n ezut, cu
capul dat pe spate, n continu agitaie i nelinite motorie.
Stadiul terminal se caracterizeaz prin fenomene de anoxie i sincop cardiac toxic.
Bolnavul este inert, nu mai reacioneaz i se perde prin intoxicaia centrelori bulbari.
La examenul laringoscopic se observ iniial o congestie difuz i depozite subiri
albicioase care se transform apoi n pseudomembrane murdare, cenuii sau verzui,
aderente de perei sau proeminnd n lumenul laringelui i traheei. Pe suprafaa mucoasei,
n zonele unde particolele au fost expulzate prin tuse sau n cursul directoscopiei, se
observ ulceraii superficiale sngernde. Uneori, se constat un edem al vestibulului
laringian, care maschez falsele membrane situate subglotic i n trahee, iar alteori se
constat numai un edem subglotic. Rareori se gsesc leziuni ulceronecrotice care pot s
genereze ulterior cicatrice stenozante.
n unele cazuri, se ntlnesc localizri primitive traheobronhiale care pot fi
confundate cu traheobronhita dispneizant sau cu bronhopneumonia.
31
Diagnosticul. n cazurile cu angin difteric concomitent sau care a precedat laringita,
diagnosticul de crup difteric se stabilete uor. n caz de difterie laringian sau
traheobronhial primitiv, natura bolii poate fi intuit numai dac copilul provine dintrun
mediu unde a existat o epidemie sau este suspect ca purttor de bacili difterici.
Diagnosticul diferenial se face cu laringita acut banal, laringotraheobronhita
gripal, cu stridorul congenital, laringospasmul, corpii strini laringotraheali, abcesul
retrofaringian, arsurile chimice, papilomatoza laringelui, edemul alergic.
Chiar n cazurile cnd nu se obine un rezultat pozitiv imediat, se poate ncepe
seroterapia.
Tratamentul este urgent i complex. El cuprinde:
seroterapia antidifteric se instituie imediat n doze mari (3 000 u/kilocorp), n injecii
simultane subcutanate i intramusculare, care se pot repeta n ziua urmtoare;
antibioterapie pentru a preveni infeciile asociate, corticosteroizi, analeptice, vitamine.
microclimat adecvat, prin atmosfer saturat cu vapori, aerozoli cu soluii alcaline,
uleiuri eterice, soluie de tripsin;
oxigenoterapie de la nceput, prin masc sau mai bine cu un cort aezat deasupra
patului;
aspiraia secreiilor cu o sond;
intubaia;
n cazurile mai grave, cu false membrane bronhotraheale se execut traheotomia.
Prognosticul. Este sever, mai ales la copiii sub 2 ani, viaa fiind periclitat prin
extinderea afeciunii spre bronhii. Chiar la copiii mai mari i la aduli, prognosticul
rmne rezervat n cazurile hipertoxice (moarte subit prin miocardit toxic). n afar de
pericolele imediate, mai trziu pot aprea paralizii ale vlului palatin, oculare (tulburri de
acomodare), paralizii ale membrelor.
Stenozele cronice ale laringelui.
Actualitatea problemei stenozele cronice. Clasificarea i cauzele stenozelor.
Patogenia contemporan. Diagnosticul. Tratamentul. Profilaxie.
32
Stenozele cicatriceale ale laringelui. Definiie. Prin stenoza cicatriceal se nelege
ngustarea permanent a cavitii laringiene, determinat de cicatrice vicioase,
consecutive unor procese inflamatorii, traumatice, etc.
Cnd stenoza este complet poart numele de atrezie laringian. Adeseori stenoza
cuprinde i poriunea superioar a traheei, devenind astfel laringotraheal.
Etiopatogenie. Afeciunile nsoite de procese ulcerative, pericondrit i condrit,
deformri ale scheletului laringian, artritele cu anchiloz cricoaritenoidian, precum i
inflamaiile cronice hipertrofice se pot solda cu strmtarea lumenului laringelui.
Factorii care determin stenoze cicatriceale se pot mpri n trei categorii:
1. traumatisme accidentale sau operatorii;
pericondrita i condrita consecutiv plgilor deschise, corpilor strini sau
ingestii de substane caustice snt urmate uneori de necroze cartilaginoase;
tirotomiile i laringectomiile pariale;
interveniile de urgen n cazurile de asfixie: traheotomia superioar,
conicotomia;
leziunile produse n momentul intubaiei sau ulterior, prin meninerea tubului
mai mult de 24-48 ore, genereaz ulceraii i cicatrice stenozante;
interveniile endolaringiene (instrumentale sau cauterizrile) se pot solda i ele
cu stenoze cicatriceale;
iradiaiile masive cu raze R(entgen sau cu radium, snt nsoite uneori de
stenozarea laringelui.
2. afeciuni inflamatorii cronice, proliferative sau ulcerative;
sifilisul teriar, tuberculoza, forma productiv sau ulcero-proliferativ,
scleromul cilor aeriene, lupusul vulgaris.
3. afeciuni inflamatorii;
stenozele cronice cicatriceale consecutive bolilor infecioase se ntlnesc foarte
rar: dup crup difteric, febr tifoid, rugeol, grip, scarlatin.
Anatomie patologic. Stenozele se produc n regiunile cele mai nguste ale laringelui, mai
cu seam la nivelul corzilor vocale i ale spaiului subglotic. Acestea apar mai uor la
copii, al cror laringe are dimensiuni reduse.
33
Stenozele cronice pot s mbrace diverse forme. Deseori se constat leziuni
proliferative care se transform apoi ntr-un esut conjunctiv fibros. n cazurile cnd exist
i alterri ale scheletului cartilaginos se asociaz i o prbuire a pereilor, astfel nct
retracia cicatriceal poate fi foarte accentuat. n cazuri mai uoare se constat numai
fixarea corzilor vocale n poziii vicioase, prin membrane fibroase sau prin anchiloze
cricoaritenoidiene.
Dup stingerea procesului inflamator, la nivelul regiunilor, unde au existat leziuni
proliferative sau ulceronecrotice, ncep s apar procese de reparaie, prin fibroblati i
apoi prin fibre de esut conjunctiv dens. Cu ct distruciile au fost mai profunde, cu att i
esutul conjunctiv este mai ntins.
n unele cazuri, inflamaiile cronice pot genera stenoze cicatriceale, fr s fi
existat ulceraii.
Dup sediul i gradul leziunilor care au precedat apariia stenozei, se pot observa
formaiuni membranoase sau stenoze tubulare, care se ntind din vestibulul laringian pn
la nivelul traheei, exist i anchiloza cricoaritenoidian, cu imobilizarea corzilor vocale,
care contribuie, de asemenea, la accentuarea tulburrilor respiratorii i fonatorii. n mod
excepional, se pot produce atrezii complete ale cavitii laringiene, prin formarea unui
esut cicatriceal calos, care ocup att spaiul glotic, ct i poriunea superioar a traheei.
Simptoame i evoluie clinic. Cicatricele mici i superficiale de la nivelul epiglotei sau
din vestibulul laringian rmn deseori asimptomatice. Dac stenoza nu este prea
accentuate , atunci apar tulburri respiratorii numai la efort.
n formele severe apare dispnee grav de tip laringian. Intensitatea ei depinde de
gradul de ngustare a lumenului laringian i de rapiditatea cu care s-a instalat stenoza.
Dac bolnavul este traheotomizat, dispneea apare atunci cnd obstrum canula.
n cazul cnd stenoza se instaleaz treptat, bolnavul se obinuiete cu insuficiena
de aer, putnd suporta ngustarea destul de accentuat a cilor respiratorii.
Respiraia este astmatiform i nsoit deseori de stridor laringian la inspiraie.
Acest zgomot se poate percepe bine i prin auscultaie.
Inflamaiile catarale acute supraadugate, excitaiile psihice sau eforturile fizice
mresc tulburrile respiratorii se dezechilibreaz mecanismul de compensare. Trecerea de
34
la respiraia linitit la o criz brusc de asfixie se produce deseori surprinztor de repede.
Bolnavii, care la nceput snt anxioi din cauza acestor agravri, se obinuiesc treptat cu
ele.
Stenozele accentuate produc ns nu numai incapacitate de munc, ci i tulburri
pulmonare sau cardiace, care merg pn la decompensare.
Aspectele laringoscopice snt foarte variate, prezentndu-se sub form de
membrane, fixarea i imobilitatea corzilor vocale, aderene cicatriceale, pn la modificri
complete ale formaiunilor endolaringiene, transformate ntr-un bloc cicatriceal. Deseori
este imponsibil de a se descoperi lumenul prin care se face aceast respiraie precar.
Tulburrile fonatorii snt prezente de cele mai multe ori. Ele pot s varieze de la
rgueal pn la afonie, n raport cu modificrile anatomice i gradul de mobilitate a
corzilor vocale. Att timp ct mai persist un lumen laringian ct de redus, vocea optit
nc este posibil i chear traheotomizaii se pot face nelei, dac-i obstruiaz canula.
Diagnostic. Din anamnez deseori se poate deduce etiologia afeciunii, iar prin
laringoscopie se stabilete existena stenozei laringiene. Dac la examenul
rinofaringoscopic se constat leziuni similare i n aceste regiuni, atunci se poate
identifica cu uurin natura luietic, lupic sau scleromatoas a stenozei laringiene.
Examenul clinic, precum i aprecierea capacitii funcionale pulmonare snt
indispensabile pentru stabilirea conduitei terapeutice.
Radiografia i tomografia laringelui snt necesare spre a preciza extinderea
leziunilor spre partea inferioar, deoarece, prin examenul laringoscopic, nu se poate
controla dect partea superioar a stenozei.
Prin laringoscopia direct se poate face cateterisme, care ne ajut s stabilim
consistena i ntinderea leziunilor, fixarea sau mobilitatea aritenoizilor, traectul
lumenului laringian, precum i existena eventual a unei atrezii complete.
Prin endoscopie se mai pot constata existena de muguri proliferativi, traiecte
fistuloase sau procesele de pericondrit, care demonstreaz persistena inflamaiei.
La traheotomizai, dup ndeprtarea canulei, se pot executa prin stom examene
retrograde optice. Acestea pot evidenia, locul i ntinderea leziunilor, pintenul
supracanular, granulaiile proliferative, situaia spaiului subglotic.
35
Procesele plecate de la cricoid, limitate subglotic, al cror diagnostic se face foarte
greu prin toate acestea exploarri, pot fi mai bine precizate prin tomografii.
Prognosticul stenozelor cicatriceale ale laringelui este totdeauna rezervat, att din
punct de vedere vital, ct i funcional. Acesta depinde de gradul i sediul leziunilor,de
vrsta bolnavilor i de starea lor general.
Stenozele tubulare sau cele asociate cu distrucii ale scheletului cartilaginos, pun
probleme terapeutice mai dificile dect cele membranoase sau cele limitate.
La copii, prognosticul este grevat att din cauza dificultilor de tratament, mai
mari ca la aduli, ct i de faptul c lipsa de funcionare a laringelui determin o ntrziere
n creterea lui sau chiar persistena tipului infantil.
La btrni i cardiaci, prognosticul este totdeauna sever.
Stenoza cronic produce adeseori alterri pulmonare grave, emfizem, supuraii i
broniectazii.
Tratamentul stenozelor cronice cicatriceale ale laringelui i traheei este dificil i
ndelungat, necesitnd a fi individualizat dup particularitile i evoluia fiecrui caz, i
are drept scop principal recuperarea funciei respiratorii prin repermeabilizarea
conductului aerian i, paralel, reabilitarea funciei vocale. Metodele de permeabilizare a
laringelui difer cu natura leziunilor.
nainte de a ncepe orice tratament endolaringian, trebuie s se prentmpine
pericolul de asfixie imitent care amenin pe aceti bolnavi, executnd traheotomia.
n stenozele constituite, conduita ulterioar depinde de gradul i sediul leziunilor
cicatriceale.
Membranele cicatriceale situate ntre corzile vocale sau diafragmele subglotice
pot fi secionate instrumental sau aplicarea energiei Laser chirurgical. De multe ori, aceste
intervenii trebuie completate cu dilataii intermitente, spre a evita refacerea cicatricelor.
Stenozele cronice tubulare, cu denivelarea arhitectonicii endolaringiene i
endotraheale i cu lumen filiform, necesit manipulaii mult mai complicate, tratamentul
lor fiind foarte lung i delicat i posibil numai la pacieni traheotomizai. Stenozele
laringelui pot fi tratate pe cile naturale sau prin laringofisur. Pe cile naturale, prin
36
controlul endoscopic, se pot efectua dilataii ale lumenului laringian i intervenii
chirurgicale asupra esutului cicatriceal.
Dilataiile laringelui, practicate cu delicatee i cu mult rbdare, constituie
metoda de elecie, putnd fi folosite cu succes chiar n cazuri care iniial ar prea
incurabile. Durata lor fiind aproximativ 2-3 ani i se ncep dup stingerea complet a
oricrui proces inflamator endolaringian.
n prima perioad se recomand dilataii continue, schimbndu-se dilatatorul la 2-
3 sptmni, doar pentru al steriliza sau pentru al nlocui de calibru mai mare.
n perioada a doua a tratamentului se practic dilataii discontinuie, inndu-se
zilnic cte 30 min. n lumenul laringelui.
A treea perioad, de consolidare a rezultatelor obinute n primele dou perioade,
const n examinri efectuate la 1-2 luni. Numai cnd vom fi convini c lumenul
laringelui a rmas permeabil i de dimensiuni normale, iar corzile vocale i-au reluat
mobilitatea, pacientul se decanuleaz i se nchide stoma traheal.
Rezultatele tratamentului depind de ingeniozitatea i tehnicitatea chirurgului i
solicit mult rbdare din partea bolnavului.
Profilaxie. Tulburrile funciuonale, care in pe loc ntregul proces de dezvoltare
fizic i intelectual a copilului, obligndul s stea mai mult n spital dect s frecventeze
coala, care dau stenozele laringelui, precum i dificultile, neplcerile i nesigurana
rezultatelor terapeutice, cea mai bun metod de combatere a acestei foarte grave
afeciuni const n profilaxia ei. Prevenirea stenozelor cicatriceale ale laringelui trebuie
ncepute nc de la natere, prin pzirea copilului de inflamaia cilor aeriene superioare
i de traumatisme accidentale.
Spre a evita apariia stricturilor sau a limita pe ct posibil ntinderea lor se va face
tratamentul raional al proceselor proliferative, ulceronecrotice, att local ct i prin
asocierea timpurie a antibioticelor.
Avnd n vedere consecinele nefaste ale laringotomiei intercricotiroidiene sau ale
traheotomiei superioare, n toate cazurile, n care o stenoz acut a impus o astfel de
intervenie, trebuie s se practice, ct mai timpuriu, o traheotomie joas, corect, iar
laringo- sau traheostoma incorect trebuie suplimat imediat.
37
PRALIZII NEUROGENE ALE LARINGELUI.
Definiie. Prin paralizii laringiene nervoase se subnelege tulburrile funcionale
manifestate prin scderea sau lipsa mobilitii corzilor vocale, provocate de leziuni ale
cilor nervoase ale laringelui. Ele pot fi clasificate astfel: a)simple, atunci cnd ating
numai cile motorii ale laringelui; b)asociate, atunci cnd se asociaz i leziuni ale altor
nervi cranieni; c)unilaterale, incomplete i complete; d) bilaterale, incomplete i
complete.
Etiologie. Cauzele paraliziilor laringiene snt comune tuturor acestor forme clinice
i dup localizarea leziunilor la nivelul diverselor pri ale cilor nervoase se pot deosebi:
paralizii de origine cortical, de origine bulbar i periferice.
Paralizii laringiene de origine cortical nu se cunosc n clinic, dei se tie sigur c
musculatura laringian posed o inervaie cortical bilateral. Localizarea acestor centri
nu a fost nc bine precizat.
Paraliziile laringiene de origine bulbar se observ n numeroase afeciuni, care
determin leziuni ale nucleilor bulbari ai pneumospinalului (nucleul dorsal i nucleul
ambuguu) sau a cilor lui centrale. Aceste afeciuni snt: scleroz multipl, paralizia
bulbar, siringobulbia, scleroza lateral amiotrofic, hemoragii sau tromboze ale arterei
cerebeloase postero-inferioare, abcese, tumori, gome sifilitice sau tuberculoase. De cele
mai multe ori, tulburrile motorii snt asociate cu tulburri de sensibilitate, precum i cu
alte simptome neurologice caracteristice pentru fiecare din aceste afeciuni. n astfel de
cazuri se observ deseori i o hemiplegie velopalatin. Hemiplegiile laringiene asociate
au adeseori o origine bulbar.
Paraliziile laringiene de origine periferic snt cele mai fregvent observate n practic.
Aceasta se lmurete prin traectul lung de la baza craniului i pn la torace, prin
raporturile importante pe care le contract, ei snt expuse la numeroi factori nocivi de
ordin toxic, inflamator, traumatic sau prin compresiuni.
a) nevrite toxice: un rol important l au luesul, tuberculoza, n care apar n primul rnd
paralizii lae recurentului stng i n al doilea rnd dereglri laringiene;
38
b) infecii acute: difteria, gripa, reumatismul, malaria, febra tifoid, , iar n ultimul timp
se semnaleaz mai frecvent infeciile virotice;
c) intoxicaii: cu plumb, arsenic, fosfor, opiu, iodur de potasiu, belladon, alcool, tutun,
sau de natur endogen n diabet;
d) compresiuni sau alterarea nervului prin procese patologice de vecintate, situate la
diverse niveluri. La baza craniului, trunchiul pneumospinalului poate fi alterat prin
fracturi, osteite, tumori sau adenopatii canceroase, flebite ale venei jugulare interne,
abcese retrofaringiene. De obicei exist n aceste cazuri paralizii asociate i ale altor
nervi cranieni (gloso-faringian, hipoglos, spinal i ale simpaticului cervical). Afeciuni
ale esofagului: corpi strini, diverticuli, periesofagit, perforaii prin corpi strini sau
n cursul manevrelor endoscopice, cancerul esofagului, care joac un rol foarte
important n producerea paraliziilor recureniale. Afeciuni tiroidiene: cancerul
tiroidian produce cam a treia parte din toate paraliziile recureniale. La nivelul
toracelui: cancerul esofagului, anevrism aortic, anevrismele trunchiului brahiocefalic,
arterei subclaviculare. Afeciuni cardiace: boala mitral, pericarditele, asistolia.
Afeciuni ale mediastinului anterior: pahipleurite apicale, cancerul i tuberculoza
pulmonar, pneumotoraxul, adenopatii peritraheale i peribronhiale, tumori benigne i
maligne.
e) cauzele traumatice: traumatismele accidentale produc mai rar paralizii recureniale,
traumatismele operatorii, n cursul interveniilor pentru gu, pe esofag, frenic sau pe
ganglionii limfatici jugulo-carotidieni
n toate paralizile periferice, nervul recurent stng este atins mai frecvent, datorit
traectului su mai lung. Frecvena paraliziilor monolaterale este mult mai mare dect al
celor bilaterale.
SIMPTOAME. Tulburrile funcionale din paraliziile recureniale se manifest
mai ales sub form de disfonie i tulburri respiratori, a crr form i intensitate depinde
de poziia corzilor vocale i de faptul c leziunea este mono- sau bilateral.
a) Paralizia adductorilor (paralizie n poziie intermediar a corzilor vocale) se manifest
prin lipsa micrilor de nchidere a glotei. Poate fi complet i incomplet, mono- sau
bilateral. n paralizia incomplet este alterat numai funcia muchiului
39
cricoaritenoidian lateral, n timp ce funcia muchilor interaritenoidieni este pstrat,
datorit inervaiei lor bilaterale. n paraliziile complete lipsete i funcia muchiului
interaritenoidian. La laringoscopie se constat aezarea corzii vocale n poziie
intermediar, poziie n care rmne imobil att n timpul fonaiei, cnd ar trebui s se
apropie de linia median, ct i n timpul respiraiei profunde, cnd ar trebui s se
deplaseze mai mult n afar. n paralizia incomplet se observ numai o micare de
apropiere a aritenoidului, fr ca s se produc ns i o deplasare a corzii vocale spre
linia median. n paralizia complet, coarda vocal se prezint sub aspectul cadaveric.
Aritenoidul se coboar i basculeaz anterior n cavitatea laringian, asimetria
orificiului glotic se constat mai bine la fonaie. La paralizie bilateral, orificiul glotic
este simetric ns n timpul fonaiei rmne deschis, fonaia este imposibil prin lipsa
de alipire a corzilor vocale. Ca semne funcionale, disfonia este simptomul cel mai
important, n paraliziile monolateral vocea este rguit, n cea bilateral nu are nici o
tonalitate, avnd caracterul unui optit slab. deasemenea tusea este lipsit de sonoritate,
expectoraia este dificil din cauza nenchiderii glotei n timpul tusei. Respiraia este n
general puin tulburat, bolnavul nu poate face eforturi fizice, n timpul somnului este
sforitoare, datorit flacciditii corzilor vocale.
b) Paralizia abductorilor (paralizie n poziie paramedian sau median a corzilor
vocale) i se manifest prin lipsa de ndeprtare a uneea sau a ambilor corzi vocale de
la linia median. Mecanismul de deschidere a glotei lipsete prin absena impulsurilor
motorii la nivelul muchiului crico-aritenoid posterior (numit posticus), el nu mai trage
ndrt apofiza muscular a aritenoidului i n consecin coarda vocal nu se
deprteaz de la linia median. Antagonistul su, muchiul crico-aritenoid lateral,
devenit preponderent, apropie i menine coarda vocal pe linia median. Paralizia
unilateral a abductorilor este mult mai frecvent dect cea bilateral i se produce mai
frecvent n timpul operaiei la gu. Vocea este aproape normal din cauza poziiei
mediane sau paramediane a corzii vocale paralizate, orificiul glotic nchiznduse prin
apropierea corzii vocale sntoase. Respiraia nu este alterat pentru c jumtatea
normal este suficient pentru o respiraie linitit. Numai la eforturi se constat o
insuficien respiratorie. Paralizia bilateral a abductorilor este mult mai rar dect
40
cea monolateral i foarte rar nraport cu celelalte afeciuni generale. La laringoscopie
se observ c orificiul glotic este nchis, iar corzile vocale care snt apropiate nu las
ntre ele dect un spaiu foarte ngust. n timpul inspirului, ele rmn imobile n aceast
poziie, iar uneori face impresia c spaiul glotic se strmteaz i mai mult prin
aspirarea marginilor corzilor vocale. Vocea este deobicei normal, fiind uneori uor
alterat. Fonaia este ntrerupt de frecvente inspiruri puternice, striduloase. Semnul
cel mai caracteristic este dispneea accentuat i exist pericolul asfixiei imitente.
Respiraia este striduloas,stridorul laringian i dispneea fiind fiind mai marcate n
cursul nopii, iar zgomotul produs poate fi auzit pn la camerele vecine. n cursul
eforturilor fizice, prin procese inflamatorii, prin acumularea de secreii (dificulti n
expectoraie), se poate produce o decompensare a respiraiei cu asfixie brusc.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical al sindromului de obstrucie laringian este indicat fie de
gravitatea fenomenelor dispneice, fie de natura afeciunii dispneizate, care nu poate fi
rezolvat doar prin tratamentul medical. n primul caz, trebuie instituit tratamentul de
urgen, care const n traheotomie sau intubaia prelungit, iar n al doilea caz un
tratament de oportunitate care difer cu leziunea obstruant.
Traheotomia - una din puinile operaii, datele despre care parvin din antichitate.
Hipocrate recomanda ntroducerea stomei n trahee pentru nlturarea insuficienei
respiratorii - manevr ajuns la perfecie n anesteziologia contemporan. Prima
intervenie chirurgical de deschiderea lumenului traheei prin incizia peretelui ei a fost
efectuat de Asclepiat (sec.II pn la Hristos). E de specificat c indicaiile pentru aceast
operaie erau la fel ca acelor contemporane - proces inflamator n cavitatea bucal i
laringe, nsoit de asfixie. n sec. II d.H. astfel de operaie a fost descris de Gallen. Prima
relatare despre traheotomie i aparine lui Fabricius, care pentru extragerea unui corp
strin, prin incizia traheei a ntrodus un tub de argint. n anul 1675 s-a propus prototipul
troacarului contemporan, numit n acele timpuri bronhotom. Dup perforarea traheei cu
el, se extrgea stiletul i tubul cav se transforma ntr-un canal, prin care ptrundea aerul i
se numea - canul respiratorie.
41
Sfritul sec.XVIII, ncep. sec.XIX - perioad, cnd traheotomia devine o metod
recunoscut pretutindeni i pe larg aplicat, n majoritatea cazurilor salvnd bolnavii de la
asfixie. n acest sens traheotomia se folosete cu succes pn n prezent.
Dezvoltarea rapid a anesteziologiei, apariia anumitor endoscoape, n special
bronhoscoape respiratorii, endolaringiene, traheale, manipulatoare Laser, i a diferitor
substane medicamentoase, care posed aciune antiedemic puternic ( de exemplu
administrarea intravenoas a prednizolonului - efectul apare foarte repede, uneori
momentan, ceea ce a permis unor autori de a ntroduce noiunea de traheotomie
medicamentoas), ntr-o msur oarecare au redus indicaiile ctre traheotomie, i nu
mai mult traheotomia fiind de urgen sau de necesitate, rmne i va fi n viitorul
apropiat una din operaiile vitale.
Traheotomia este operaia de deschidere a traheei cervicale cu fixarea peretelui anterior al
acestea la piele (traheostomie) i ntroducerea unei canule ce menine deschis traheea.
Intervenia urmrete realizarea unei noi ci de acces a aerului n cile aeriene inferioare,
ocolind cile superioare (nasul, faringele, laringele).
n funcie de timpul necesar realizrii acestei noi ci de respiraie, se descriu
traheotomia de urgen i traheotomia de necesitate, dar nu se exclude posibilitatea de
trecere de la o categorie la alta. n afar de manifestrile clinice a bolii, care snt indicaii
pentru operaie, snt att de multiple, c deseori numai cunotinele profunde, experiena
clinic i intuiia pot permite n fiecare caz concret a alege o singur soluie corect.
Traheotomia de urgen aste indicat pentru nlturarea complet sau parial a
impermiabilitii buco-faringo-laringiene, a primelor semiinele traheale, care provoac
sufocare sau insuficien respiratorie acut, care se manifest prin respiraie stenotic sau
chiar apnoe, cianoz, tiraj (retracia foselor jugulare, supraclaviculare i intercostale),
uneori cu activitate motorie necoordonat, cu ncordarea brusc a muchilor respiratori.
Indicaiile traheotomiei :
1. Laringita acut edematoas subglotic, laringodifteria, laringita flegmonoas,
laringotraheobronita supraacut, abcesul retrofaringian, flegmonul bazei limbii;
2. Corpii strini laringieni, traumatismele laringelui;
3. Edem laringian alergic;
42
4. Arsuri faringolaringiene cu substane corozive;
5. Stenozele laringiene cronice: inflamatorii (tuberculoza, sifilis, sclerom, pericondrit),
mecanice (malformaii congenitale, dup intubaia prelungit),;
6. Tumori faringiene sau laringiene care i mresc volumul gradat i ajung s obstrueze
glota;
7. Sindroame de origine nervoas: paralizii recureniale (sindromul Gerhardt),
botulusmul, poliomielita, tifosul, encefalita, accidente postoperatorii cu edem sau
hematom intracranian n interveniile neurichirurgicale;
8. Ca tip preliminar n interveniile pe laringe: tirotomia, laringectomia total, corpi
strini traheobronici;
9. Pentru corectarea mecanic a tulburrilor ventilatorii la bolnavii comatoi ce necesit o
asistare prelungit a respiraiei, permiind o ventilaie mai eficient, prin diminuarea
spaiului mort reprezentat de cile respiratorii superioare i, totodat, permite o
aspirare a secreiilor traheobronice care pot bloca arborele respirator;
10.Intubaia nereuit a laringelui din cauza anchilozei, scoliozei, arteozei sau
osteohondrozei poriunii cervicale a coloanei vertrebale, gt scurt.
Cele enumerate mai sus, desigur, nu cuprind toate situaiile posibile clinice, care
necesit traheotomie. Totul depinde de nelepciunea, competena i precauia medicului
care ia hotrre n necesitatea traheotomiei. Operaia de traheotomie nu are
contraindicaii. Pentru practicarea corect a interveniei pe trahee se impune cunoaterea
unor elemente de anatomie a acesteea.
n funcie de nivelul la care se face incizia peretelui anterior traheal, traheotomiile
se mpart n: nalt (superioar, deasupra istmului glandei tiroide i se practic mai des la
aduli) - inelul1-2, mijlocie (medie, cu incizia istmului glandei tiroide) - inelul 3-4; i
joas (inferioar, sun istmul glandei tiroide i se practic mai frecvent la copii) - inelul 5-
6.
Incidene intraoperatorii:
1. Hemoragie abundent datorit deschiderii unor vase importante cu traect anormal sau
lezrii glandei tiroide;
43
2. Ptrunderea sngelui n trahee cu ocazia deschiderii traheei, care poate produce asfixia
bolnavului. Necesit aspiraia continu a sngelui de ctre ajutor;
3. Strpungerea cu bisturiul a peretelui posterior al traheei i crearea unei fistule
esotraheale, cu aspirarea alimentelor n timpul deglutiiei i apariia complicaiilor
bronhopulmonare de tip aspirativ;
4. Negsirea traheei la sugar, motiv pentru care se recomand traheotomia pe tubul
endoscopic, iar la aduli, prin deplasarea traheei de ctre o tumoare tiroidian sau
adenopatie cervical;
5. Incizia lateral a peretelui traheal, care ngreuiaz ntroducerea canulei traheale sau
favorizeaz ieirea sa din trahee;
6. n cursul traheotomiilor inferioare, alunecarea canulei n esuturile pretraheale,
favoriznd apariia emfizemului, pneumatoraxului sau pneumomediastenit i
reinstalarea tulburrilor respiratorii;
7. Seciunea inelului cricoidian.
Incidente postoperatorii:
1. Hemoragia pe canul i pericanular indic la o hemostaz insuficient i necesit
explorarea plgii, completarea hemostazei i aspirarea sngelui din trahee;
2. Expulzarea canulei ntr-un acces de tuse dac nu a fost bine fixat;
3. Rentroducerea canulei pe cale fals, peritraheal;
4. Obstrucia canulei ci snge i secreii;
5. Emfizemul subcutanat, pneumotoraxul, pneumomediastinul, mediastinit,
bronhopneumonia.
ngrijirea postoperatorie a bolnavului traheostomizat const n:
1. Repaus la pat n poziie semieznd;
2. Umidifierea aerului din camer;
3. Supravegherea respiraiei i a permeabilitii lumenului traheal. Este obligatoriu ca
traheotomizatul s nu stea singur, ci va sta cu ali bolnavi sau cu nsoitor;
4. Canula interioar se cur de cte ori este nevoie;
5. La nevoie se aspir secreiile de pe canula traheal cu o sond moale, steril ataat la
un aspirator electric;
44
6. Administrarea de antibiotice pentru prevenirea complicaiilor infecioase
traheobronice.
Intubaia laringotraheal prelungit - metod terapeutic mai simpl ca execuie
i mai puin riscant - poate nlocui cu succes traheotomia (ori de cte ori exist
posibilitatea efecturii ei n condiii bune). Indicat n primul rnd n sindromul acut de
obstrucie laringian sau n episoadele de decompensare ale unei insuficiene respiratorii
laringiene cronice, intubaia (de preferin nazotraheal pentru a permite alimentarea)
trebuie efectuat la momentul potrivit (la apariia primelor semne de hipercapnie, naintea
decompensrii), snt necesare: personal calificat, sonde flexibile din material plastic
(tubul Portex de dimensiuni corespunztoare), posibiliti de laringoscopie direct. Dup
intubaie, se vor asigura o camer linitit cu microclimat optim (aier curat i uor
umidificat la temperatura de 20-22(C) i o permanent supraveghere de persoane
competente care s poat interveni, n cel mai scurt timp i n cele mai bune condiii, n
detubare sau obstruarea sondei. Respectnduse o riguroas asepsie, se pot ntroduce pe
sond antibiotice, chimotripsin, sau hidrocortison, dup aspirarea secreiilor. Pe cale
general, se administreaz - dup caz - antibiotice, corticosteroizi, sedative. Dac totul a
decurs bine dup 3-4 zile pacientul poate fi detubat sau dac starea bolnavului nu se
amelioreaz n aceeai tremeni se efectuiaz traheotomia.