Sunteți pe pagina 1din 16

DATE GENERALE DESPRE PACIENT

Nume, prenume: Botnariuc Liviu


Vrsta: 19.01.1961; 53 de ani
Domiciliu: Chi inu, str. M. Dosoftei 14!4
Telefon
Locul e munc!"pensionat"in#ali: "#L. Lu$ten
Data cura iei: 03.10.014
I$ ANA%NE&A 'ata cura(iei)
*$ %oti#ele ares!rii 'acu+ele)
%ensiunea arteria& 'rit;
(a&)ita ii;
"en*a ia de arsur i uscciune +n nas;
,nfundarea nasu&ui;
-i)os'ie;
#inoree;
Cefaⅇ
"u.fe.ri&itate;
/ati0a.i&itate;
1ndis)o*i ie;
,$Istoricul actualei -oli
-i)ertensiunea arteria& a de.utat &ent fr 'anifestri c&inice i a fost de)istat
+n ti')u& contro&u&ui )rofi&actic anua&, cu 4!5 ani +n ur'. 2a&ori&e 'edii a&e tensiuni
arteria&e3 %4s 155''-0 i %4d 95 ''-0. 2a&oarea 'a$i' a tensiunii arteria&e
de)istat 165''-05105''-0. Medicu& de fa'i&ie a reco'andat 'odificarea sti&u&ui
de via i a )rescris trata'ent +n 'onotera)ie cu #a'i)ri& 61nhi.itor a en*i'ii de
conversie7. (acientu& su)ort .ine #a'i)ri&u& +ns a ad'inistrat 'edica'entu& doar
c+nd va&ori&e tensiunii arteria&e erau 'rite, a$+ndu!se )e 'odificarea
co')orta'entu&ui. 8& a renun at &a fu'at, a s&.it 9 90, a redus consu'u& de a&coo&, de
sare de .uctrie, a +nce)ut sa 'ear0 &a serviciu )e :os, :oac fot.a&.
"i')o'e&e i se'ne&e 0uturaiu&ui au a)rut cu *i&e +naintea adresrii &a 'edic
+n ur'a unei su)rarce&i, )acientu& fiind +'.rcat +n neconcordan cu ti')u& de afar
a )etrecut 'ai 'u&te ore +n aer &i.er.
-i)otiroidie )osto)eratorie, co')ensat 'edica'entos 64deno'ato*
'u&tinodu&ar 3 10.0137. (acientu& se af& &a eviden &a endocrino&o0 i )ri'e te
trata'ent hor'ona& de su.stitu ie. De )e data de 3.05.14 s!a decis 'a:orarea do*ei de
Levotiro$in de &a ;5 &a 100 '0. Du) aceast 'riire de do* )acientu& si'te uneori
accese de )a&)ita ii.
Mi0rena co'un. (acientu& a suferit +n co)i&rie de o neuroinfec ie. Cefa&eea a
+nce)ut s se 'anifeste +n u&ti'ii ani, cu un de.ut insidios, caracteri*at )rin durat de
4!5 ore, deseori uni&atera& &a de.ut, cu caracter )u&sati&, de intensitate 'oderat care
se a')&ific &a efort fi*ic. "e 'ai asocia* 0re uri, fonofo.ie, fotofo.ie. 4 consu&tat
neuro&o0u&, care neav+nd 'otive de )rescriere a unui trata'ent )rofi&actic, 6deorarece
1
cefa&eea a)are rar, &a 'odifcarea .rusc a condi iior 'eteo7 a reco'andat trata'ent
si')to'atic &a a)ari ia dureri&or cu )re)aratu& co'ercia& <o'i0ren 6 8r0ota'in,
Mec&o$a'in, Ca'i&afin, Cafein, (ro)i)hena*ona7. Cefa&eea cedea* du)
ad'inistrarea )re)aratu&ui, acesta e su)ortat .ine.
II$ ANA%NE&A VIE.II
/$* Coni(iile 0i moul e #ia(!$
(acientu& &ocuie te +')reun cu so ia i fiica &or +ntr!un a)arta'ent cu 3 ca'ere,
+n .&oc nou. B&ocu& se af& &a ceva de)rtare de str*i&e ora u&ui, de co&i i 0rdini e
ceea ce asi0ur un nive& de *0o'ot redus. Curtea .&ocu&ui este i&u'inat. 8$ist
)ro.a.i& ce& 'ai &ar0 acces &a trans)ort )u.&ic din tot Chi inu& i nu face dec+t 5!;
'inute )+n &a sta ie. = a .&indat de &a scara .&ocu&ui este )er'anent +nchis, acces
av+nd doar &ocatarii iar scara .&ocu&ui este i&u'inat i 'en inut +n cur enie idea&.
4)arta'entu& se af& &a eta:u& 3, fiind s)a ios i suficient i&u'inat natura&. 8ste
'o.i&at i .ine dotat cu e&ectrocasnice. De ase'enea a) ca&d, rece, e&ectricitate,
+nc&*ire autono', ca.&u %251nternet sunt )re*ente. 2ecinii sunt fa'i&ii inte&ectua&e,
&ini tite. /iica vecinu&ui de :os c+nt uneori &a )ian +ns acest &ucru nu deran:ea*,
fiindc a.ia se aude i +n )&us se res)ect ore&e de odihn a&e &ocatari&or. <i'eni nu are
c+ini sau a&te ani'a&e do'estice.
#e0i'u& a&i'entar a& )acientu&ui a fost 'odificat eficient cu a:utoru& 'edicu&ui
de fa'i&ie i a devenit unu& echi&i.rat. =neori )acientu& consu' i 'ai face a.u* de
condi'ente, de .uturi a&coo&ice, de 'urturi, de 'e*e&uri dar aceasta se +nt+')& doar
&a sr.tori. ,n rest, +n 'a:oritatea *i&e&or )acientu& consu'>
La de:un> ,')reun cu fa'i&ia 'n+nc de o.icei cerea&e inte0ra&e. (osi.i& ceai,
&a)te cu )+ine cu unt, ca cava&, uneori doar cafea.
La )r+n*> "e a&i'entea* &a o cantin +n ora unde nea)rat ea &a fe&u& +nt+i o
su) i fe&u& varia*. "e &i'itea* +n consu'u& finoase&or, du&ciuri&or.
La cin> De ase'enea cu toat fa'i&ia consu' ceva u or )re0tit de so ie, +n
0enera& ceva &e0u'e )re0tite )rin fier.ere. "e strduie ca cina s nu fie 'ai t+r*iu de
ora 0.
,ntre 'ese )oate s serveasc fructe, de o.icei 'ere i s consu'e !3 cafe&e.
/$, Coni(iile e munc!$
Lucrea* &a "#L Lu$en, o +ntre)rindere co'ercia&. 8ste ana:at 6 *i&e din
s)t'+n inc&usiv Du'inica, *iua de odihn fiind &uni. ?iua &ucrtoare are @ ore. "e
&ucrea* cu c&ien i diferi i se +nt+')& s se enerve*e. ,n rest, re&a ii&e cu co&e0ii sunt
)rietene ti, efu& + i res)ect an0a:a ii.
/$/ Anamne+a se1ual!
4ctivitatea se$ua& de &a 19 ani. "o ia este sin0uru& )artener. 8a este satisfcut.
<u a sufereit de .o&i venerice.

/$2 Deprineri #icioase$


(acientu& a fu'at )+n a de)istat ca are hi)ertensiune arteria&, a)ro$i'ativ vreo
10 ani, c+te 1 )achet &a *i&e. 1ndice&e )achete ani > 10A0,5B 5.
Consu' a&coo& oca*iona&, &a sr.tori i de ce&e 'ai dese ori +n cantit i
'oderate.
Consu' !3 cafe&e )e *i.
/$3 Anteceente personale$
<euroinfec ie +n co)i&rie;
4'i0da&ecto'ie &a 15 ani;
-ernie in0hina& )e drea)ta &a @ ani;
%iroidecto'ie su.tota& )e 3.10.013;
(acientu& sufer de 'i0ren, consecin a neuroinfec iei din co)i&rie;
=&cer duodena&, &oca&i*at )e )erete&e anterior a& .u&.u&ui duodena& +n
re'isiune;
<u a avut &oc contact cu .o&navi de tu.ercu&o* sau a&te .o&i infecCioase. <u
s!a de)&asat +n &oca&itCi e)ide'io&o0ice nefavora.i&e.
/$4 Anamne+a aler5olo5ic!
4&er0ii &a 'edica'ente, vaccinuri, )o&enuri, )roduse cos'etice, a&i'entare,
+nCe)turi de insecte, etc. nu )re*int.
/$6 Anamne+a ereo7colateral!
4r.ore&e 0enea&o0ic
3
Bo&i de care au suferit )rinCii Di rude&e a)ro)iate.
Bo&i ereditare sau cu )redis)o*iCie ereditar, .o&i conta0ioase. 6he'ofi&ia,
dia.etu& *aharat, tu.ercu&o*a7.
#iscuri )entru sntate
"tresu&;
Locu& de 'unc;
#es)onsa.i&itCi&e do'estice
(acientu& este res)onsa.i& s fac cu')rturi, s a:ute &a fcut ordine +n cas.
Co')ati.i&itatea 'e'.ri&or fa'i&iei
"o ii sunt ferici i +')reun, iar fa'i&ia se a)ro)ie de caracteristici&e unei fa'i&ii
conte')orane unde a'.ii 'e'.ri sunt e0a&i +n dre)turi i o.&i0a iuni. Deci*ii&e se iau
+n ur'a unor discu ii &ini tite cu ar0u'ente )ro sau contra. 4'.ii )ot 'er0e &a
co')ro'is.
Co'unicarea fa'i&ia&
%o i 'e'.rii fa'i&iei co'unic +ntre ei. Mu&te discu ii interesante au &oc &a
de:un i 'ai a&es &a cin.
1')actu& 'a&adiei asu)ra fa'i&iei
Ma&adia a avut un i')act i')ortant asu)ra fa'i&iei, ei + i sus in tat& i so u& .a
chiar +')reun a:ut &a 'odificarea sti&u&ui de via . Mai deose.it a fost i')actu& a&tei
'a&adii as)ura fa'i&iei i anu'e a adeno'ato*ei 'u&tinodu&are a 0&andei tiroide c+nd
au c*ut de acord cu acad. Eh. +.+rn de a a)&ica trata'ent chirur0ica& )entru a evita
evo&u ia s)re un carcino' tiroidian.
1')actu& fa'i&iei asu)ra .o&ii
(acientu& si'te s)ri:inu& fa'i&iei, este +ncre*ut +n )ro)rii&e for e i este o)ti'ist
+n )rivin a .o&ii.
Caracteristici&e econo'ice, cu&tura&e Di ocu)aCiona&e
/a'i&ia c+ ti0 suficient )entru trai. 4'.ii so i &ucrea*. /iica 'ai 'ic este
student, dar are i ea o .urs. /iu& 'ai 'are e cstorit, &ocuie te a)arte i are un
serviciu .un.
/$8 Anamne+a e asi5urare
4si0urarea 'edica&
4
/$9 Anamne+a psi:osocial!
1')actu& .o&ii asu)ra strii e'oCiona&e
"tarea e'o iona& a )acientu&ui nu a suferit 'u&t. (acientu& +n trecut a activat +n
fun ie de 'edic de fa'i&ie i e a.so&ut con tient de natura afec iunii sa&e, de ceea ce
ur'ea* s fac i ce co')&ica ii ar )utea s a)ar. ,n 0enere )acientu& este o fire
o)ti'ist, vese&, 0&u'ea .
"iste'u& de su)ort
/a'i&ia, )rietenii, co&e0ii, to i sunt dis)u i s a:ute care i cu' )oaate.
Contactu& cu )rietenii Di rude&e
(acientu& co'unic i se af& +n &e0turi .une at+t cu rude&e c+t i cu )rietenii.
Boa&a a inf&uen at nese'nificativ atitudinea acestora. %iroidoto'ia su.tota& a adus
)acientu&ui 'ai 'u&t aten ie, 'ai 'u&te vi*ite din )artea acestora.
4ctivitCi&e socia&e
(acientu& :oac fot.a& de sa& cu co&e0ii de &a &ucru.
2a&ori&e Di credinCa re&i0ioas
(acientu& crede +n Du'ne*eu, dar totu i s)une c nu este un cre tin ortodo$ ca
.unica &ui care credea tot fr s! i )un +ntre.ri, dar )u in 'ai sce)tic &a une&e
&ucruri. 4ceasta de&oc nu!i s&.e te credin a +n Du'ne*eu ci din contra +n deter'in s
studie*e 'ai 'u&t s af&e 'ai 'u&te.
Descrierea unei *i&e ti)ice
De te)tarea &a ;!00.
Micu& de:un &a ;!0.
4)oi 0 'in 'er0e )e :os +n )as a&ert )+n &a serviciu.
Lucru& de &a @!5 cu )au*a de &a 1!13 +n care ia )r+n*u&.
Du) &ucru o.i nuie te s )riveasc te&evi*oru&, s citeasc o carte artistic sau
s stea )e net.
Cina &a ora 0
"o'nu& &a ora
/$*; <ntre-!ri pentru complian(!
=r'ea* )acientu& reco'andri&e 'edicu&uiF
Dac nu de ceF
(acientu& ur'ea* reco'andri&e 'edicu&ui, dar nu +n )ro)or ie de 100G,
fiindc )refer 'ai +nt+i o a.ordare ne'edica'entoas a .o&ii.
/$** Alte
(erce)erea .o&ii de ctre )acient
(referinCe&e )acientu&ui )rivind +n0ri:irea ter'ina&
(acientu& )erce)e foarte .ine .oa&a fiindc a activat de'u&t ca 'edic de fa'i&ie.
III$ STAREA PRE&ENT=
Date 5enerale:
Starea 5eneral! a .o&navu&ui este satisfctoare.
Starea e con0tiin(! c&ar, e$)resia feCei!)a&id.
5
Conforma(ia: ti) constituCiona& nor'ostenic 6 un0hiu& e)i0astra& 90H 7;
de*vo&tarea fi*ic nor'a&; >n!l(imea 1@0 c', 5reutatea 95 90. 1MCB 9,3 905'I
6)acientu& este su)ra)ondera&7; Circu'ferin a a.do'ina& 6+n )o*i ie vertica&7 101 c'
6nor'a J10 c'7.Te5umentele ? curate, de cu&oare ro*!)a&. (ie&e din :uru& ochi&or, de
)e de0ete&e de &a )icioare i '+ini , din :uru& or0ane&or 0enita&e )re*int *one de
deco&orare, viti&i0o. ='editatea Di tur0oru& )ie&ii nor'a&e. "e o.serv cicatrici,
se'ne a&e ce&or interven ii chirur0ica&e su)ortate de )acient. K cicatrice foarte fina e
&a nive&u& 0&andei tiroide, a&ta +n re0iunea in0hina& )e drea)ta. Mucoasa cavit ii
na*a&e este hi)ere'iat, con0estionat, ede'a iat cu e&i'inri sero!'ucoase. 8de'
retro'a&eo&ar, )erior.ita& a.sent. P!rul ? cu &uciu& )strat, un0hii&e nor'a&e, cu &uciu&
)strat, )u&s ca)i&ar se deter'in. .esutul celulo7aipos su.cutanat de*vo&tat
satisfctor, 0rosi'ea )&icii +n re0iunea %rau.e! 1 c', fr re0iuni de de)uneri de
0rsi'i. Capul este )ro)orCiona&, )uncte dureroase nu se deter'in. %ensiunea
intraocu&ar KD5K" ! 19519. G>tul este )ro)orCiona&. Glana tiroi! vi*ua& Di
)a&)ator nu se deter'in, )u&saCia vene&or :u0u&are nu se deter'in. Gan5lionii
limfatici 6 sternoc&eido'astoidieni, su)rac&avicu&ari, infrac&avicu&ari, a$i&ari,in0hina&i,
)o)&itei 7 )a&)ator nu se deter'in, . %u0c:ii s+nt .ine de*vo&taCi, tonusu& este nor'a&,
)uterea 'uDchi&or nor'a&, sen*aCii dureroase &i)sesc. .esutul osos ? oase&e s+nt
)ro)orCiona&e, fr defor'aCii, )ercutor )uncte dureroase nu se deter'in. ,n
articu&aCii 'o.i&itatea de)&in, fr dureri; defor'aCii, cre)itaCii nu se deter'in.
E1aminarea pe sisteme e or5ane:
Sistemul respirator
Bo&navu& acu* sen*a ia de arsur i uscciune +n nas, +nfundarea nasu&ui,
hi)os'ie, +n u&ti'a *i a strnutat des. De ase'enea cefa&ee, su.fe.ri&itate,
fati0a.i&itate,
Bo&navu& nu tuDeDte, nu are dureri toracice sau dis)nee.
Inspec(ia
"e o.serv hi)ere'ia i ede'a ierea 'ucoasei na*a&e. "ecre ii na*a&e seroase.
/ose&e na*a&e sunt +nfundate, )acientu& res)ir )e 0ur. %orace&e de confor'aCie
nor'a&, fr defor'aCii 0&o.a&e, sca)u&ae a&atae nu s+nt )re*ente. #etracCii )arieta&e
nu se deter'in. /ose&e su)ra! Di infra! c&avicu&are unifor'e )e a'.e&e he'itorace,
retracCia sau )roe'inenCa &or nu se deter'in. 4'.e&e he'itorace )artici) si'etric Di
unifor' +n actu& res)iratir. %i)u& res)iraCiei este a.do'ina&. MiDcri&e res)iratorii
s+nt rit'ice, frecvenCa 'iDcri&or res)iratoriie ste 05'in.
Palpa(ia
8&asticitatea torace&ui este )strat. 2i.raCii&e voca&e s+nt unifor'e )e arii&e
si'etrice a&e torace&ui.
Percu(ia
(ercuCia co')arativ
La )ercuCie sunet c&ar )u&'onar )e +ntrea0a arie )u&'onar.
Ausculta(ia
/recvenCa res)iraCiei este 05'in., core&aCia ins)ir > e$)ir este 1>1. (e +ntrea0a
arie )u&'onar auscu&tativ 3 res)iraCie ve*icu&ar.
6
Sistemul cario7#ascular
Bo&navu& acu* accese rare de )a&)ita ii.
Inspec(ia
La ins)ecCia vase&or 0+tu&ui nu se deter'in )u&saCie )ato&o0ic a artere&or
carotide, tur0escenCa vene&or :u0u&are sau )u&s venos )o*itiv.
La ins)ecCia re0iunii )recordia&e nu se deter'in .o'.are sau retracCie. Locu&
a)e$ian Di )u&saCie +n e)i0astru nu se deter'in.
Palpa(ia corului
La )a&)aCie Docu& a)e$ian situat +n s)aCiu& intercosta& st+n0 5, cu 1,5 c' 'edia&
de &inia 'edioc&avicu&ar. "u)rafaCa Docu&ui a)e$ian a)ro$i'ativ c'I, +n&Ci'ea,
)uterea Di re*istenCa +n nor'. Locu& cardiac nu se deter'in. /rea't sisto&ic Di
diasto&ic &a )a&)aCie nu se deter'in.
Percu(ia
Deter'inarea 'atitCii re&ative a cordu&ui> &i'ita drea)t se af& +n s)aCiu&
intercosta& 4 din drea)ta cu 1, c' &atera& de 'ar0inea sternu&ui; &i'ita st+n0 se af& +n
s)aCiu& intercosta& 5 st+n0 cu 1,5 c' 'edia& de &inia 'edioc&avicu&ar; &i'ita su)erioar
se af& )e &inia )arasterna& st+n0, &a nive&u& coastei 3. Di'ensiuni&e )edicu&u&ui
vascu&ar +n s)aCiu& intercosta& constituie c'. Di'ensiunea transversa& a cordu&ui
constituie ; c'. Confi0uraCia cordu&ui este nor'a&.
Ausculta(ia
,n aria 'itra& *0o'otu& 1 se auscu&t .ine, *0o'ote&e cardiace s+nt rit'ice,
sonore. ,n aria aorta& *0o'otu& se auscu&t .ine, , *0o'ote&e cardiace s+nt rit'ice,
sonore. ,n aria arterei )u&'onare *0o'otu& se auscu&t .ine, *0o'ote&e cardiace
s+nt rit'ice, sonore. La )rocesu& $ifoid 6 va&vu&a tricus)id 7 *0o'otu& 1 se auscu&t
.ine, *0o'ote&e cardiace s+nt rit'ice, sonore. ,n )unctu& Bot9in *0o'otu& se
auscu&t .ine, , *0o'ote&e cardiace s+nt rit'ice, sonore. ?0o'otu& 1 cardiac
cores)unde cu )u&su& )e artera carotid. Modificri de rit', sonoritate, dedu.&ri,
accenturi sau di'inuri a *0o'ote&or cardiace nu se deter'in.
In#esti5area #aselor san5#ine
(e artere&e radia&e )u&su& rit'ic, )&in, tensiunea Di a')&ituda +n nor', identic &a
a'.e&e '+ini, cu frecvenCa ;55'in, deficit de )u&s nu se deter'in. (u&s ca)i&ar
&i)seDte. (e artere&e fe'ura&e nu se auscu&t *0o'otu& du.&u %rau.e Di suf&u& du.&u
2ino0radov 3 Durosier. (e artere&e carotide nu se auscu&t suf&u. La e$a'inarea
vene&or 'e'.re&or inferioare nu se deter'in di&atarea varicoas, )a&)ator se0'ente
dure Di5sau dureroase nu se deter'in.
%ensiunea arteria&> .raCu& st+n0 135595 '' -0 6 134593 )este 5 'inute7
.raCu& dre)t 135595 '' -0 6135594 )este 5 'inute7
Sistemul i5esti#
Bo&navu& &a 'o'ent nu )re*int )&+n0eri. 4)etitu& este s&a., cantitatea de &ichide
consu'at nicti'era& nor'a&, de0&utiCia &i.er. "caunu& este +n 'ediu 3!4 ori )e
s)t'+n, 'ase&e feca&e de cu&oare cafenie, consistenCa o.iDnuit.
Inspec(ia
;
Cavitatea .uca& fr 'iros fetid, 'ucoasa de cu&oare ro*, fr u&ceraCii. Li'.a
de cu&oare ro*, u'ed, cu de)uneri a&.icioase, fr u&ceraCii. Ein0ii&e de cu&oare ro*,
fr u&ceraCii sau )orCiuni necroti*ate, he'ora0ii. DinCii 3 toCi dinCii s+nt )er'anenCi,
)rote*e dentare nu s+nt. 2&u& )a&atin de cu&oare ro*, fr u&ceraCii, tonsi&e&e )a&atine 3
ro*, nu s+nt hi)ere'iate fr adi)o*itCi. /or'a a.do'enu&ui 3 o.iDnuit, a.do'enu&
este si'etric, )artici) +n actu& de res)iraCie. Co&atera&e venoase 6 ca)u& 'edu*ei 7nu
sunt )re*ente. ,n re0iunea in0hina& )e drea)ta se o.serv o cicatrice fin, +n ur'a
hernioto'iei.
Palpa(ia
(a&)aCia su)erficia&
4.do'enu& este su)&u, indo&or. (rotecCie 'uscu&ar Di hernii 6 a&e &iniei
a&.e,u'.i&ica&e, in0hina&e 7 nu se deter'in.
(a&)aCia )rofund du) K.ra*Cov 3 "tra:esco
Co&onu& si0'oid &a )a&)are ci&indric, 'oa&e, 'o.i&, cu su)rafaCa neted,
nedureros. Cecu& ci&indric, indo&or, 'oa&e, cu su)rafaC neted. "ectoru& te'ina& a&
i&eonu&ui ci&indric, indo&or, 'oa&e, cu su)rafaC neted. Co&onu& ascendent ci&indric,
indo&or, 'oa&e, cu su)rafaC neted, )uCin 'o.i&.
Co&onu& descendent ci&indric, indo&or, 'oa&e, cu su)rafaC neted, )uCin 'o.i&.
Percu(ia
La )ercuCie se deter'in sunet ti')anic +n toate re0iuni&e a.do'enu&ui. ,n
cavitatea a.do'ina& nu se deter'in &ichid &i.er sau +nca)su&at.
Ausculta(ia
La auscu&taCie se deter'in 0ar0ui'entu& intestina&. /rotaCie )eritonea& nu se
auscu&t.
Pancreasul
(a&)ator nu se deter'in.
Splina
1ns)ecCia
La ins)ecCie nu se deter'in )roe'inenC +n hi)ocondru& st+n0.
Percu(ia
Di'ensiuni&e s)&inei 3 &on0itudina& a)ro$i'ativ 5 c', transversa& a)ro$i'ativ
3 c'.
Palpa(ia
")&ina nu se )a&)ea*
Ausculta(ia
<u se deter'in suf&u.
@icatul 0i #e+ica -iliar!
Inspec(ia
(roe'inenC sau )u&saCie +n re.ordu& costa& dre)t Di hi)ocondru& dre)t nu se
deter'in.
Percu(ia
Di'ensiuni&e ficatu&ui du) Cur&ov> +ntre )unctu& 1 Di 3 6 c'; +ntre )unctu& 3
Di 4 3 5 c'; +ntre )unctu& 3 Di 5 3 4c'.
Palpa(ia
@
/icatu& &a 'ar0inea re.ordu&ui costa&, cu su)rafaCa neted, consistenCa 'oa&e,
nedureros.
Ausculta(ia
La auscu&taCie suf&u nu se detr'in.
Sistemul uro75enital
Dureri +n re0iunea &o'.ar &i)sesc. 8de'e a&e feCei Di )&eoa)e&or &i)sesc.
MicCiunea &i.er, indo&or. Diure*a nocturn> ce& 'u&t o dat.
Inspec(ia
8de'e a&e feCei Di )&eoa)e&or nu s+nt. La ins)ecCia re0iunii &o'.are erite' Di
tu'efiere nu se deter'in.
Palpa(ia
La )a&)aCia .i'anua& rinichii nu se deter'in, sen*aCii dureroase &i)sesc.
Percu(ia
"i')to'u& Mordani ne0ativ.
Ausculta(ia
"uf&u nu se deter'in )e artere&e rena&e.
Sistemul enocrin
Inspec(ia
Nesutu& ce&u&o!adi)os su.cutanat este re)arti*at unifor' ti) 'ascu&in.
-i)er)i0'entaCii, hi)ertriho* sau cderea )ru&ui nu se deter'in.
Inspec(ia 5lanei tiroie
La ins)ecCie nu se deter'in, se o.serv o cicatrice fin +n ur'a tiroidoto'iei
su.tota&e. Defor'ri a&e &arin0e&ui nu sunt, de0&utiCia este &i.er.
Palpa(ia
(a&)ator 0&anda tiroid nu se deter'in.
Ausculta(ia
Deasu)ra tiroidei suf&uri nu se deter'in.
Sistemul ner#os
"tarea )sihic este nor'a&, dis)o*iCia .un. #eacCia foto'otorie direct Di
reci)roc nor'a&. Dureri )e )arcursu& nervi&or, s)as'e, )areste*ii nu se deter'in.
,n )o*iCia #o'.er0 reacCia 'otorie nor'a&, tre'oru& '+ini&or, nista0'us nu se
deter'in. "ensi.i&itatea su)erficia& i )rofund nea&terat. #ef&e$e&e osteotendinoase
'oderate.
IV$ DIAGNASTICBL PRE&B%PTIV 'ar5umentare)
-i)ertensiune arteria& de 0r. 1
Din ana'ne* af&' c )acientu& a de)istat -i)ertensiunea arteria& +n ur' cu
4!5 ani +n ur'a unui contro& )rofi&actic, anua& &a 'edicu& de fa'i&ie. Boa&a a de.utat
&ent, asi')to'atic. 4na'ne*a eredo!co&atera& a0ravat, 'a'a )acientu&ui suferind de
hi)ertensiune esen ia&. 2a&ori&e tensiunii arteria&e sisto&ice i diasto&ice 'surate
9
re)etat +n condi ii standard se +ncadrea* +n cate0orii diferite 6%4s B 135''-0 3
nor'a& +na&t, iar %4d B 95 ''-0 ! -i)ertensiune de 0rad 17, deci se va a)&ica
cate0oria 'ai +na&t )entru cuantificarea riscu&ui cardiovascu&ar tota&, )entru deci*ia de
trata'ent i esti'area eficien ei trata'entu&ui.
#init acut .ana&.
4cu*e&e )acientu&ui cu referire &a ci&e res)iratorii su)erioare se +')art +n
s)ecifice i nes)ecifice. Ce&e s)ecifice sunt> sen*a ia de arsur i uscciune +n nas,
+nfundarea nasu&ui, hi)os'ie, secre ii nasa&e sero!'ucoase, strnuta. Ce&e nes)ecifice
sunt si')to'e&e i se'ne&e 0enera&e a&e unui sdr. to$i!infec ios ne)ronun at>
sufe.ri&itate, cefa&ee, fati0a.i&itate, indis)o*i ie. De ase'enea va&oare i')ortant
)entru dia0nostic are istoricu& actua&ei .o&i, )acientu& ne!a re&atat c cu *i&e +n ur'a a
fost nevoit s se af&e 'ai 'u&te ore +n aer &i.er, fiind +'.rcat necores)un*tor
condi ii&or 'eteo. 4)osi s)re sear au a)rut de:a )ri'e&e se'ne i si')to'e. 4 doua
*i a fost nevoit s 'ear0 &a serviciu, fr sa +ntre)rind careva 'suri de trata'ent.
(acientu& nu!i a&er0ic. 4na'ne*a ne su0erea* dia0nosticu& de rinit acut .ana&. La
e$a'enu& c&inic 'odificri )ato&o0ice a&e ci&or res)iratorii inferioare i a&e )&'+ni&or
nu au fost dece&ate. (e aria &arin0e&ui, traheei se auscu&t suf&u &arin0o!trahea& iar )e
arii&e )u&'onare 'ur'ur ve*icu&ar, suf&uri )ato&o0ice nu se de)istea*. De:a chiar +n
ur'a e$a'enu&ui c&inic se )oate de confir'at dia0nosticu& de rinit acut .ana&.
-i)otiroidie )osto)eratorie, co')ensat 'edica'entos 64deno'ato*
'u&tinodu&ar 3 10.0137. (acientu& se af& &a eviden &a endocrino&o0 i )ri'e te
trata'ent hor'ona& de su.stitu ie. De )e data de 3.05.14 s!a decis 'a:orarea do*ei de
Levotiro$in de &a ;5 &a 100 '0. (rintre reac ii&e adverse a&e Levotiro$inei se inc&ude i
tahicardia. (osi.i& accese&e rare de )a&)ita ii s fie 0enerate de cre terea do*ei
'edica'entu&ui.
V$ PLANBL ECA%IN=RILAR PARACLINICE
-i)ertensiunea arteria& necesit, du) (rotoco&u& C&inic <a iona&, anu'ite
investi0a ii care au sco)u& de a deter'ina afectarea or0ane&or int +n -%4 i a
condi ii&or c&inice asociate. 4ceasta &a r+ndu& &or tre.uie )entru ca&cu&are riscu&ui
cardiovascu&ar tota& 6 ta.e&u& "CK#8 a& "ociet ii 8uro)ene de Cardi&o0ie 0037 i
)entru deter'inarea riscu&ui adi iona& individua& )entru )acientu& cu -%4. ,n
conc&u*ie, 'ana0e'entu& -%4 va de)inde de va&ori&e tensiunii arteria&e i riscu& &a
care este su)us )acientu&.
1nvesti0a ii&e o.&i0atorii 6de rutin7>
E&ice'ia a :eun 3 )entru a e$c&ude dia.etu& *aharat;
Co&estero&u& tota& seric 3 factor de risc in scoru& "CK#8
%ri0&iceride&e serice a :eun;
4cid uric seric 3 func ia rena&;
Creatinina serica 3 func ia rena&;
-e'o0&o.ina i he'atocritu&;
10
4na&i*e urinare 6 co')&etate )rin 'icroa&.u'inurie )rin di)stic9 i
e$a'enu& 'icrosco)ic7
8&ectrocardio0ra'a 3 se'ne de hi)ertrofie a ventrico&u&ui st+n0;
,n &e0tur cu 'rirea do*ei de Levotiro$in i a)ari ia accese&or rare de
)a&)ita ii se indic>
%"- seric )entru a eviden ia cantitatea de hor'oni tiroidieni +n s+n0e;
Ca seric 3 )entru a a:usta necesit i&e de Ca, +n &e0tur cu tiroidoto'ia
su.tota&
VI$ RE&BLTATELE ECA%IN=RILAR PARACLINICE ;/$*;$,;*2
E&ice'ia a :eun 3 3,4 mmol"l; 6factor de risc7
Co&estero&u& tota& seric 3 3,; mmol"l; 6 factor de risc7
%ri0&iceride&e serice a :eun 3 0,49 ''o& 5&;
4cid uric seric 3 313,;
Creatinina seric 3 @6,9 ''o&5&
-e'o0&o.ina 3 14,@ 05d&;
-e'atocritu& 3 43 G;
4na&i*e urinare
4s)ect 3 &ichid c&ar, 0a&.en )ai, 'iros aro'atic;
4cid ascor.ic 3 a.sent;
Cor)i cetonici 3 a.sen i
Densitatea ! 1015;
E&uco*a 3 4.sent;
-e'atii 4.sente;
Leucocite 3 a.sente;
<itri i 3 a.sen i;
)-! 4,9;
(i0'en i .i&iari 3 a.sen i;
(roteine 3 a.sente;
Ci&indri &eucocitari 3 a.sen i;
Ci&indri eritrocitari 3 a.sen i;
8&ectrocardio0ra'a 3 #it' sinusa&, /recven a contrac ii&or cardiace ;55'in, 4$a
e&ectric a cordu&ui o.&ic, "e'ne de hi)ertrofia ventrico&u&ui st+n0 a.sente 3 1ndice&e
"o9o&oO PLQon 35 ''.
%"- seric 3 0,61 '=15& 6 interva& de referin 0,1;!4,057;
Ca seric 3 , ''o&5& 6va&ori nor'a&e ,15!,5@7;
De:a av+nd re*u&tate&e )arac&inice este necesar de ca&cu&at>
#iscu& cardiovascu&ar tota& 6 ta.e&u& "CK#8 a& "ociet ii 8uro)ene de
Cardio&o0ie 0037 > Criterii 3 .r.at, 5 de ani. <efu'tor, %4s 3 135 '' -0,
Co&estero&u& tota& 5,0 ''o&5&. Confor' ta.e&u&ui riscu& este G. Deci riscul ca +n
11
ur'torii 10 ani s de*vo&te un eveni'ent cardiovascu&ar 'a:or 3 fata& i non! fata&
este mic, de doar G.
Ca&cu&area riscu&ui adi iona& )entru )acien ii cu hi)ertensiune arteria&>
Criterii>
1. /actori de risc>
<ive&u& tensiunii arteria&e diasto&ice;
Dis&i)ide'ia 3 co&estero&u& tota& R 4,9 ''o& 5& 65,0''o&5&7;
E&ice'ia a :eun 5,6!6,9''o&5& 6 &a )acient 5,6 ''o&5&7;
. "e'ne de afectare su.c&inic a or0ane&or int 3 a.sente;
3. Dia.et *aharat 3 a.sent;
4. 4fec iune cardiovascu&ar sau rena& constituit 3 condi ii c&inice asociate 3
a.sente;
Confor' ta.e&u&ui stratificarea riscu&ui +n cuantificarea )ro0nosticu&ui
)acientu&ui cu hi)ertensiune arteria& 3 riscul pacientului este ai ional moerat$
Confor' acestei ta.e&e riscu& de a de*vo&ta un eveni'ent cardiovascu&ar +n ur'torii
10 ani este stratificat +n 4 cate0orii 6 risc 'ic, 'oderat, +na&t i foarte +na&t7 %er'enu&
Radi iona&R indic fa)tu& c )entru toate cate0orii&e riscu& este 'ai 'are dec+t 'edia.
VII$ DIAGNASTICBL DI@EREN.IAL AL DALII DE DA&=
-i)ertensiunea arteria& esen ia& tre.uie diferen iat de hi)ertensiunea arteria&
secundar, +n favoarea u&ti'ei )&edea*>
4ntecedente eredoco&atera&e de .oa& rena& 6rinichi )o&ichistic7;
Boa& rena&, infec ie a tractu&ui urinar, he'aturie, a.u* de ana&0e*ice
6 afec iune rena& arenchi'atoas7;
1n0estie de 'edica'ente5su.stan e> contrace)tive ora&e, car.eno$o&on,
)icturi na*a&e, cocain, a'feta'ine, steroi*i, antiinf&a'atorii non!steroidiene,
eritro)oietin, cic&os)orin;
8)isoade de trans)ira ie, cefa&ee, an$ietate, )a&)ita ii 6 feocro'ocito'7;
8)isoade de s&.iciune 'uscu&ar i tetanie 6a&dosteronis'7.
VIII$ DIAGNASTICBL CLINIC$ SINTE&A DIAGNASTIC=$
#init acut .ana&;
-i)ertensiune arteria& de 0radu& 1, risc adi iona& 'oderat. 1nsuficien cardiac
0r. 1 6<S-47;
-i)otiroidie )osto)eratorie, co')ensat 'edica'entos 64deno'ato*
'u&tinodu&ar 3 10.0137.
Mi0ren co'un.
=&cer duodena& +n re'isiune.
IC$ TRATA%ENTBL$ SINTE&A TERAPEBTIC=
(acientu& sufer de 'ai 'u&te afec iuni dintre care doar una acut i restu&
cronice. %rata'entu& va fi unu& te')orar )entru rinita acut, unu& de durat
nedeter'intat )entru hi)ertensiune arteria& i )entru starea de hi)otiroidis'
)ostiroidoto'ie su.tota& i unu& e)isodic )entru 'i0ren.
1
(entru rinit acut>
)rescrie' vasoconstrictoare )entru decon0estionarea 'ucoasei na*a&e, ca s
se resta.i&easc )er'ea.i&itatea ci&or na*a&e ! o$i'eta*o&in !3 )icturi +n fiecare
'eat na*a& de !3 ori )e *i, su. 5 *i&e.
,nva ' cu' corect se face toa&eta cavit ii nasa&e, nri&e se suf& )e r+nd.
Dac sunt cruste, atunci e&e se +'oaie cu un ta')on de vat u'e*it, u&terior se suf&
nasu&.
4eroso&tera)ia cu euca&i)t, cu conifere &a fe& su. 5 *i&e.
Dac )acientu& va o.serva shi'.area secre ii&or +n 'uco 3 )uru&ente atunci
va ad'inistra &oca& un anti.iotic> .io)aro$ 6 su.stan a activ fu*afun0in; fra'icetin
3 din 0ru)a a'ino0&oco*ide&or 7 1 3 )icturi de 3 3 4 ori )e *i inrana*a&, ti') de 5!;
*i&e.
(entru hi)ertensiunea arteria&>
1. ,ncura:' )acientu& s 'en in i s res)ecte schi'.ri&e sti&u&ui de via >
" reduc din 0reutate. " se strduie ca 1MC s a:un0 de &a 9,3 su. 5
905'I;
&i'itarea consu'u&ui de a&coo& J 3 do*e standard5*i 6o do* standard se
a&coo& se e0a&ea* &a 10 '& etano& 96H;
sa fac e$erci iu fi*ic aero.i T de 30 'in5*i 'ers ra)id, dar nu 'ai )u in de 3
ori )e s)t'+n; fa)tu& ca 'er0e )e :os &a seviciu i c :oac din c+nd +n c+nd fot.a& cu
co&e0ii tre.uie continuat;
s reduc a)ortu& de sare de .uctrie su. 6 05*i 6echiva&ent ,4 0 <a7;
s creasc a)ortu& de fructe i &e0u'e 6 500 05*i +n 'edie7 i scderea
a)ortu&ui de 0rsi'i saturate 6ani'a&iere7 i tota&e;
'ana0e'entu& stresu&ui;
. %era)ie far'aco&o0ic>
4d'inistr' inhi.itoru& en*i'ei de conversie #a'i)ri& c+te 1 )asti& de 5
'0 seara, )e un ter'en ne'&i'itat, dar ne strdui' s convin0e' )acientu& s
ad'inistre*e re0u&at 'edica'entu& ci nu e)isodic cu' se trata )+n &a 'o'ent.
" ! a indicat cardio'a0ni& 6acid aceti&sa&ici&ic7 100 '0 di'inea a, )e o
)erioad nedeter'inat.
<.B.U 4ici nu sunt deacord +n tota&itate din 'otive>
Confor' )rotoco&u&ui c&inic na iona& fiecrui )acient care are 50 i 'ai 'u&t
i o tensiune arteria& contro&at &a nive&u& V 150590 '' -0, &e*iune a or0anu&ui 3
int, dia.et *aharat sau un risc cardiovascu&ar +na&t i foarte +na&t )entru un ter'en de
10 ani, se reco'and acid aceti& sa&ici&ic ;5 '0 )e *i. Deci )acientu& nostru are doar
-i)ertensiune contro&at de 0r 1 i v+rsta )este 50, +n rest nici dia.et *aharat, nici 4K
6afec iuni a&e or0ane&or int7, nici risc +na&t dar +n schi'. are +n ana'ne* u&cer
duodena& i resi'te ac iunea ne0ativa a acestui 'edica'ent. Deci se )oate de )us &a
c+ntar .eneficiu& i riscu& acestui 'edica'ent.
(acientu& 'ai sufer de 'i0ren i ad'inistrea* &a a)ari ia dureri&or cu
)re)aratu& co'ercia& <o'i0ren 6 8r0ota'in, Mec&o$a'in, Ca'i&afin, Cafein,
(ro)i)hena*ona7. 8u consider c se )oate de ad'inistrat )entru +n &oc de 18C4 un
13
.eta! adreno.&ocant de e$e')&u ateno&o& c+te 100 '0 o dat )e *i de )referin
di'inea a +n ti')u& 'esei sau du) astfe& )e &+n0 trata'entu& hi)ertensiunii arteria&e
vo' face i )rofi&a$ia 'i0renei 6eficien +n 60 G ca*uri7. (&us &a asta ateno&o&u& va
atenua arit'ii&e )rovocate de ad'inistrarea &evotiro$inei.
(entru hi)otiroidie )osto)eratorie >
Levotiro$in 100 '0 o dat +n *i, di'inea a cu :u'tate or +nainte de 'as,
dac )entru trata'entu& -i)ertensiunii arteria&e se va fo&osi .eta 3 adreno.&acantu&
4teno&o& sau se va trece +na)oi ;5 '0 *i&nic ti') +nde&un0at dac -%4 se tratea* cu
inhi.itoru& en*i'ei de conversie #a'i)ri&.
1 %a.. Ca D3 seara 3 )eriodic 6)este o s)t'+n7 ti') +nde&un0at.

C$ PRANASTIC
,n ca*u& +n care -%4 i factorii de risc sunt contro&a i si0ur, )ronosticu& este .un.
CI$ VI&ITA REPETAT= 7 ata
Descrierea evo&uCiei si')to'e&or c&inice cu focusarea asu)ra
siste'u&ui afectat.
/actorii .io&o0ici, )siho&o0ici Di socia&i care inf&uenCea* evo&uCia .o&ii
8va&uarea eficacitCii trata'entu&ui6te&or7, interacCiunii
'edica'entoase, reacCii&or adverse
8fectuarea sinte*ei dia0nostice Di ierarhi*rii tuturor .o&i&or
8fectuarea sinte*ei tera)eutice
14
Ministerul Sntaii al Republicii Moldova
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
" Nicolae Testimianu "
Catedra de otorinolaringologie
Eef e cater!
$:$0$m$,profesor uni#ersitar,
G:enaie Curocic:in
Conuc!torul 5rupei, conf$ uni#ersitar: I5nat Roica
<u'e&e, )renu'e&e .o&navu&ui! Dotnariuc Li#iu
Dia0nosticu& C&inic! Hipertensiune arterial de gradul I, risc
adi ional moderat. Insuficien cardiac gr. I (NYHA);
Co')&icaCii!Fr complicaii.
Bo&i associate
#init acut .ana&;
-i)otiroidie )osto)eratorie, co')ensat 'edica'entos 64deno'ato*
'u&tinodu&ar 3 10.0137.
Mi0ren co'un.
=&cer duodena& +n re'isiune.
Curator,studentu&>
Ciu-uc Anrian
4nu& 2,
15
Eru)a *3;3
ChiDinu 014
16